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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICINA
TEMA:
“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA
POSTPARTO”
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE
MEDICO GENERAL
AUTOR: ERIKA ALEXANDRA COELLO LÓPEZ
TUTOR: DRA. BLANCA ANDRADE BURGOS
GUAYAQUIL – ECUADOR
2018-2019
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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE MEDICINA
DIRECTIVOS
DR. CESAR BRAVO BERMEO, MSc DR. JORGE CARVAJAL ANDRADE
DECANO VICE-DECANO
DR. WALTER SALGADO SALGUERO AB. CARMEN MORAN FLORES, MSC.
GESTOR(A) DE CARRERA SECRETARIA
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
Guayaquil, 30 de marzo 2019
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSTPARTO” ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MATILDE HIDALGO PROCEL EN EL ÁREA DE GINECO-OBSTETRICIA EN EL PERIODO DE ENERO DEL 2018-2019
AUTOR(ES) (Apellidos/nombres): Erika Alexandra Coello López
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (Apellidos/nombres):
Dra. Blanca Andrade Burgos
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias medicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: Médico General
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
RESUMEN/ABSTRACT. La Hemorragia Postparto es la principal complicación obstétrica del trabajo de parto y de las cesáreas en el mundo, se entiende como hemorragia postparto a la pérdida de contenido hemático mayor a 500 ml posterior a un trabajo de parto vaginal y más de 1000 ml de sangre posterior a una cesárea. Esta investigación se llevó a cabo en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo De Procel, en un periodo de enero 2018- 2019, el cual se encuentra enfocado en un universo formado por pacientes que fueron atendidas por emergencia, sala de labor de parto, sala de parto esta muestra que se conformó por pacientes que realizaron hemorragias postparto independientemente del tiempo de labor de parto, tamaño del feto, estado nutricional de la paciente y etiología de la misma. El presente trabajo de titulación está enfocado en dar a conocer las diferentes etiologías que provocan esta complicación obstétrica, que es la Segunda causa más frecuente de Muerte Materna en el Ecuador en el año 2018, así como analizar los diferentes protocolos de manejo que se realizan en dichas hemorragias.
ADJUNTO
PDF:
SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
E-mail:
CONTACTO CON
LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de
Ciencias Médicas – Escuela de Medicina Teléfono: 0422390311
E-mail: www.ug.edu.ec
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LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA
EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, Erika Alexandra Coello López con C.I. No.: 1206439182,certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSTPARTO
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MATILDE HIDALGO PROCEL EN EL ÁREA
DE GINECO-OBSTETRICIA EN EL PERIODO DE ENERO DEL 2018-2019” es
de mi absoluta propiedad y responsabilidad y según el Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con
fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente.
Erika Alexandra Coello López
C.I. No.: 1206439182
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DEDICATORIA
A mis padres, Ricardo y Fátima
y a mi hermano, Ricardo.
Erika Alexandra Coello López
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AGRADECIMIENTO
PRIMERO ME GUSTARÍA AGRADECER A MI TUTORA DE TESIS
DRA. BLANCA ANDRADE BURGOS POR SU TIEMPO, ESFUERZO Y
DEDICACIÓN.
TAMBIÉN AGRADECER AL HOSPITAL DRA. MATILDE HIDALGO
DE PROCEL, DONDE ME BRINDARON LOS DATOS ESTADÍSTICOS PARA
REALIZAR ESTE TRABAJO DE TITULACIÓN CON ÉXITO.
Y, POR ÚLTIMO, A TODOS AQUELLOS QUE APORTARON
POSITIVAMENTE CON ESTE TRABAJO DE TITULACIÓN.
Erika Alexandra Coello López
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“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSTPARTO
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MATILDE HIDALGO PROCEL EN EL ÁREA
DE GINECO-OBSTETRICIA EN EL PERIODO DE ENERO DEL 2018-2019”
AUTOR: Erika Alexandra Coello López TUTOR: Dra. Blanca Andrade Burgos
RESUMEN
La Hemorragia Postparto es la principal complicación obstétrica del trabajo de
parto y de las cesáreas en el mundo, se entiende como hemorragia postparto a
la pérdida de contenido hemático mayor a 500 ml posterior a un trabajo de parto
vaginal y más de 1000 ml de sangre posterior a una cesárea. Esta investigación
se llevó a cabo en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo De Procel, en un
periodo de enero 2018- 2019, el cual se encuentra enfocado en un universo
formado por pacientes que fueron atendidas por emergencia, sala de labor de
parto, sala de parto esta muestra que se conformó por pacientes que realizaron
hemorragias postparto independientemente del tiempo de labor de parto,
tamaño del feto, estado nutricional de la paciente y etiología de la misma. El
presente trabajo de titulación está enfocado en dar a conocer las diferentes
etiologías que provocan esta complicación obstétrica, que es la Segunda causa
más frecuente de Muerte Materna en el Ecuador en el año 2018, así como
analizar los diferentes protocolos de manejo que se realizan en dichas
hemorragias.
PALABRAS CLAVES: complicaciones, hemorragia, shock, restos placentarios.
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"RISK FACTORS ASSOCIATED WITH POSTPARTUM HEMORRHAGE ATTENDED AT THE MATILDE HIDALGO PROCEL HOSPITAL IN THE AREA OF GINECO-OBSTETRICIA IN THE JANUARY PERIOD OF 2018-2019"
AUTHOR: Erika Alexandra Coello López TUTOR: Dra. Blanca Andrade Burgos
ASBTRACT
Postpartum Hemorrhage is the main obstetric complication of labor and
cesarean sections in the world, it is understood as postpartum hemorrhage to
the loss of blood content greater than 500 ml after a vaginal labor and more than
1000 ml of posterior blood to a cesarean section. This research was carried out
in the Matilde Hidalgo De Procel Maternal and Child Hospital, in a period of
January 2018-2019, which is focused on a universe formed by patients who
were attended by emergency, delivery room, room This sample was born by
patients who performed postpartum haemorrhages regardless of the time of
labor, the size of the fetus, the nutritional status of the patient and its etiology.
The present titration work is focused on making known the different etiologies
that cause this obstetric complication, which is the second most frequent cause
of Maternal Death in Ecuador in 2018, as well as analyzing the different
management protocols that are carried out in said hemorrhages.
KEY WORDS: complications, hemorrhage, shock, placental remains.
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INDICE DE CONTENIDO
Contenido Pág.
Caratula
Hoja de calificación i
Repositorio nacional en ciencia y tecnología ii
Certificación del tutor revisor iii
Licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines no académico
iv
Certificado porcentaje de similitud v
Certificado del tutor VI
Dedicatoria vii
Agradecimiento viii
Resumen ix
Abstract x
Í ndice de contenido xi
Índice de tablas xiv
Índice de figuras xv
Índice de apéndices o anexos xvi
Resumen xvii
Abstract xv
Introduccion 1
Capitulo I El Problema 3
Planteamiento Del Problema 3
Formulacion y Sistematización 5
Objetivos de la investigación 3
Objetivo General 6
Objetivos Especificos 6
Justificacion Del Problema 6
Delimitación del Problema 7
Variables 8
Variables Independientes 8
Variables Dependientes 8
Variables Intervenientes 8
Hipotesis 8
Operacionalidad de las variables 9
CAPITULO II Marco Metodológico 10
Objeto de estudio (Teoría general ) 12
Clasificacion De La Hp 12
Fisiopatologia De La Hp 13
Factores de riesgo del sangrado 14
Métodos de cuantificación de perdida 17
Pruebas de laboratorio 18
Diagnostico 18
Tratamiento farmacológico 20
xiii
Tratamiento quirúrgico 22
Referentes investigativos 22
Histerectomía 23
Técnicas compresivas o técnicas de capitonaje 23
Referentes investigativos (referentes empíricos) 24
Marco Legal 26
CAPITULO III marco metodológico 28
Caracterización de la zona de trabajo 28
Universo 28
muestra 28
Criterios de inclusión 29
Criterios de exclusión 29
Viabilidad 29
Definición de las variables 29
Tipo de investigación 26
Recursos humanos y físicos 26
Resultados y discusión 30
Instrumento de la evaluación o recolección data 31
Metodología para el análisis de los resultados 31
Cronograma de actividades 32
Tabulación de datos 33
Capitulo IV Conclusiones y Recomendaciones 38
Capítulo V Bibliografía 41
Anexos 43
xiv
ÍNDICE DE TABLA
Tabla Nº 1 Operacionalizacion de las variables 9 Tabla Nº 2 diagnostico 20 Tabla Nº 3 Nomenclatura de ecuación de encuesta. 29 Tabla Nº 4 Cronograma de actividades 32 Tabla Nº 5 Distribución del total de 100 pacientes puérperas que
presentaron hemorragia posparto según la edad 33
Tabla Nº 6 Distribución del total de 100 pacientes puérperas que presentaron hemorragia posparto según vía de terminación del embarazo.
34
Tabla Nº 7 Distribución del total de 100 pacientes puérperas que presentaron hemorragia posparto según su causa desencadenante.
35
Tabla Nº 8 Relación paridad y desarrollo de hemorragia posparto.
36
Tabla Nº 9 Medidas de manejo para una paciente con hemorragia posparto
37
xv
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura Nº 1 Metodos de cuantificacion de perdida sanguinea 17 Figura Nº 1 Medición directa mediante distintos dispositivos 18
xvi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Grafico Nº 1 Distribución del total de 100 pacientes puérperas que presentaron hemorragia posparto según la edad.
33
Grafico Nº 2 Distribución del total de 100 pacientes puérperas que presentaron hemorragia posparto según vía de terminación del embarazo.
34
Grafico Nº 3 Distribución del total de 100 pacientes puérperas que presentaron hemorragia posparto según su causa desencadenante.
35
Grafico Nº 4 Relación paridad y desarrollo de hemorragia posparto.
36
Grafico Nº 5 Medidas de manejo para una paciente con hemorragia posparto
37
1
Introducción
La hemorragia postparto es una de las principales causas de muerte
maternas en el mundo y una de las más temidas, también es capaz de
provocar complicaciones en la mujer. Se define como hemorragia postparto
a la pérdida sanguínea mayor a 500 ml en un parto vía vaginal y a una
pérdida de más de 1000 ml en una intervención quirúrgica, para prevenir y
controlas estas hemorragias postparto se han elaborado múltiples guías de
manejo, protocolos de acción, estudios de los factores de riesgo, se han
tenido acceso a todo los métodos terapéuticos, profesionales capacitados,
condiciones nutricionales de las mujeres y por último el correcto acceso a los
servicios de salud primarios calificados, aquellos que tienen la
responsabilidad de vigilar un correcto periodo de gestación y puerperio. (1)
A nivel mundial las hemorragias postparto ocupan el primer lugar
dentro de las causas de muertes maternas, teniendo un total de 25% de
muertes maternas producidas por esta entidad, independientemente del nivel
de desarrollo o del acceso a mayores recursos en cada País, cabe destacar
que el 99% de estas muertes maternas producidas por hemorragias
postparto ocurrieron en aquellos países en vías de desarrollo.
En países en desarrollo y en países económicamente desarrollados,
la hemorragia postparto (HPP) es una de las principales causas de
mortalidad y morbilidad materna severa. Aproximadamente 14 millones de
mujeres sufren hemorragia post-parto anualmente. A nivel mundial, ocurren
cada año 529.000 muertes relacionadas con el embarazo. La hemorragia
postparto contribuye con 25-30% de estas muertes en los países en
desarrollo. . (1)
En consecuencia, la hemorragia severa es la causa principal de
mortalidad materna en el mundo. Los determinantes y los factores de riesgo
de HPP han sido estudiados para identificar a las mujeres embarazadas con
riesgo aumentado. Los libros de texto de obstetricia enumeran diversos
predisponentes, sin indicar su importancia o frecuencia relativa. Varios
2
artículos han citado determinantes de hemorragia post-parto. De acuerdo
con estos estudios, la hemorragia post-parto en partos vaginales es más
común en: 1) nulíparas; 2) multíparas; 3) trabajo de parto prolongado o
conducido; 4) pre-eclampsia; 5) realización de episiotomía; 6) embarazo
múltiple; 7) parto con fórceps o vaccum; 8) raza asiática o hispánica; y 9)
placenta retenida.
Una limitación importante de la mayoría de los estudios publicados es
que basaron sus estudios en la estimación visual de la pérdida de sangre
registrada en las historias clínicas para identificar la hemorragia post-parto,
un método que se ha demostrado tiene una inexactitud considerable.
También es importante considerar que en nuestra región (América Latina y
el Caribe) solo se ha publicado un estudio observacional que ha tratado este
tema. . (1)
La incidencia es mucho mayor en países pobres como el nuestro
dónde la gran parte de las mujeres tiene un pobre estado de salud, sumado
a ello no tiene acceso a un parto asistido por personal capacitado o la falta
de conocimiento de la población rural sobre las consecuencias de no llevar
un control y asistencia médica durante el embarazo (UNICEF, 2010).
La hemorragia postparto es la primera causa de muerte registrada por
el ministerio de salud (MINSA) en los últimos diez años, en el 2017 se
registraron 97 Muertes Maternas, y 27 de ellas fueron por Hemorragia
Postparto, una condición prevenible si la mujer recibe una buena atención
prenatal y su parto es atendido en una unidad de salud bien equipada y
preparada para tratar esta complicación. (1)
3
Capítulo I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Como ya está mencionado anteriormente la hemorragia postparto
constituye una de las principales causas de mortalidad materna en todo el
mundo, la misma que es más frecuente en países en vías de desarrollo, ya
que por ser países con déficits económicos, laborables, sociales y de salud
es más alta la incidencia de esta patología. Se define como hemorragia
postparto a la pérdida hemática de más de 500 ml en un parto vaginal normal
y a más de 1000 ml de perdida hemática en cesáreas.
En todo el mundo, se estima que la hemorragia postparto severa se
presenta en alrededor del 11% de las mujeres que tiene parto de un nacido
vivo. Según la OMS, más de medio millón de mujeres muere cada año por
complicaciones asociadas al embarazo y parto, HPP es causa de mortalidad
entre un 25 y 60% en distintos países. Se cree que la incidencia es mucho
mayor en los países en vías de desarrollo, donde gran parte de las mujeres
no tiene la posibilidad de tener acceso a un parto asistido por personal
capacitado y donde la conducta activa en el alumbramiento puede no ser la
práctica de rutina. (2)
Se estima que alrededor de 14 millones de mujeres sufren pérdida de
sangre severa después del parto, y que el 1% de éstas muere como
consecuencia. Un 12% adicional sobrevive con anemia severa. Las secuelas
adversas de la hemorragia postparto a menudo se ven agravadas en los
países de bajos recursos por la anemia preexistente y el VIH/SIDA, lo que
significa que incluso cantidades menores de pérdida de sangre pueden ser
fatales.
El informe de investigaciones confidenciales sobre muertes maternas
del Reino Unido proporcionó una tasa de mortalidad materna inferior a 1.0
por cada 100 000 debido a hemorragia postparto. Durante los años 2000 a
4
2002, hubo 10 muertes maternas por hemorragia postparto en un total de
261 muertes maternas. El informe de investigaciones confidenciales sobre
muertes maternas de Sudáfrica indicó que la hemorragia postparto fue la
tercera causa más frecuente de muerte, y que fue responsable de 313
muertes en un total de 3406 en los años 2014 a 2016. xii 17 El informe de
Sudáfrica, que describe las muertes en las instituciones de salud, demuestra
que la mayoría de las muertes debido a hemorragia postparto (40%) tiene
lugar en instituciones de nivel primario, como clínicas u hospitales de distrito.
En el informe, los factores relacionados con la comunidad y el
paciente, la falta de transporte de emergencia, la falta de personal
debidamente capacitado, la falta de sangre para transfusiones y el
tratamiento estándar estuvieron incluidos entre los factores evitables. Un
estudio de mortalidad materna basado en la comunidad y realizado en
Zimbabwe demostró que la hemorragia obstétrica fue la causa principal de
mortalidad materna en un área rural en comparación con un área urbana. En
el mismo estudio, se halló que el 50% de las mujeres que morían de
hemorragia postparto no tuvieron acceso a ningún tratamiento antes de su
muerte; es decir, que murieron en sus casas, camino a o entre las
instituciones. En estados unidos mueren de 7 a 10 mujeres por cada 100.000
nacidos vivos y tan solo el 8% de estas es por complicaciones de
hemorragias post parto. (3)
En el Ecuador durante el año 2015 se registraron 208 muertes
maternas y 657 presentaron complicaciones siendo la incidencia de
hemorragia post parto del 14.9% La organización panamericana de la salud
estima que al año mueren 515.000 madres a causa de complicaciones en el
embarazo y puerperio de las cuales el 99% proviene de países en vías de
desarrollo y el 1 al 3% de estas mujeres mueren en las 4 primeras horas En
todo el mundo el índice de complicaciones de hemorragias post parto tiene
una distribución desigual. (4)
5
El Hospital Matilde Hidalgo De Procel en la ciudad de Guayaquil, no
está exento de esta situación a pesar de que consta con un correcto manejo
hospitalario normativo en base de protocolos del Ministerio de Salud Pública,
actualizaciones médicas continuas y preparación de los profesionales que
laboran en este hospital.
En esta unidad de Salud, se han observados este tipo de
complicaciones postparto inmediatos, sin que existan un análisis estadístico
sobre la frecuencia de estos casos, debido a esto es necesario plantear una
propuesta de investigación y control que nos permita de forma documentada
establecer la frecuencia e identificar los factores de riesgo asociados que
causan dicha complicación.
1.2 FORMULACION Y SISTEMATIZACIÓN
1.2.1 Formulación
¿Cuál es la incidencia de los factores de riesgos en la hemorragia
postparto en el Hospital Matilde Hidalgo Procel en el área de Gineco-
Obstetricia en el periodo de enero del 2018-2019?
1.2.2 Sistematización
• ¿Cuál es el porcentaje de gestantes que poseen conocimiento
sobre los factores de riesgo de la Hemorragia postparto y sus
complicaciones?
• ¿Cuáles son las complicaciones más graves que presentaron
las pacientes durante su Hospitalización?
• ¿Los hospitales están correctamente capacitados para el
manejo de las Hemorragias Postparto?
• ¿Cuál es el periodo ideal de tiempo de Hospitalización en
pacientes con Hemorragia Postparto?
• ¿Cuál es el periodo más sensible de la etapa del Puerperio
Inmediato, en la cual se producen con mayor frecuencia la
Hemorragia Postparto?
6
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de Hemorragia Postparto mediante
los datos de estadística de las historias clínicas de mujeres atendidas en el
Hospital Matilde Hidalgo Procel en el área de Gineco-Obstetricia en el
periodo de enero del 2018-2019 con el fin de contribuir a la disminución de
las tasas de Morbimortalidad materna.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.3.2.1 Determinar la frecuencia de la Hemorragia Postparto en
las pacientes Atendida en el Hospital Matilde Hidalgo
Procel.
1.3.2.2 Analizar las diferentes etiologías, que provocan la
Hemorragia Postparto.
1.3.2.3 Establecer el tratamiento más eficaz que se podría
aplicar en las Hemorragias Postparto.
1.3.2.4 Comparar los diferentes protocolos de acción, según el
nivel de complejidad Hospitalaria.
1.3.2.5 Definir el tiempo ideal de Hospitalización en puérperas
que han realizado Hemorragia Postparto.
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
Según el Sistema de vigilancia epidemiológica de la Muerte Materna del MSP,
la hemorragia postparto es la segunda causa más frecuente de Muerte Materna
en el año 2018 con un 14,94%, cifra que solo es superada por las Enfermedades
Hipertensivas con un 20,78%, las provincias que más cantidad de muertes
maternas tienen son: Guayas (53), Pichincha (17), Chimborazo (10), Manabí
(10). Esta entidad se produce generalmente luego de 2 horas post
alumbramiento, este periodo es crítico e importante, con un gran riesgo de
complicaciones que pueden ser fatales para la mujer. (5)
7
Esta investigación se realizará debido a la necesidad de reconocer cuales son
las principales etiologías asociadas a la Hemorragia Postparto y cuál es la
frecuencia de dichos casos en la ciudad Guayaquil, pese a que la incidencia de
mortalidad no es tan alta en el Ecuador, es de mucha importancia para dar a
conocer la frecuencia de los casos de hemorragia postparto, factores de riesgo
y causas que predisponen a este cuadro clínico.
Para así poder establecer los parámetros mínimos que garanticen un
tratamiento de calidad, para el desarrollo de actividades y procedimientos e
intervenciones durante el proceso de parto y postparto, con el propósito de tratar
de dar respuesta a esta problemática de salud, social que se presenta en
mujeres atendidas en dicho hospital.
1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA
Se investigará la incidencia de las hemorragias postparto producidas en
las pacientes del Hospital Matilde Hidalgo de Procel, en el periodo de Enero del
2018- a Enero del 2019, se investigarán a las diferentes pacientes a través de la
Historia Clínica, los Antecedentes Patológicos Personales, la evolución del
trabajo de parto, las cantidades descritas de pérdida hemática, momentos en los
que se presenta la hemorragia ya sea en el Puerperio Inmediato o en el
Puerperio tardío, datos que serán proporcionados por dicho hospital descrito
previamente.
• Campo: Salud pública.
• Área: Gineco-Obstetricia
• Aspecto: hemorragias postparto
• Tema: Factores de riesgo asociados a la hemorragia
postparto.
• Lugar: Hospital Matilde Hidalgo Procel
• Período: enero 2018 – 2019
8
1.6 VARIABLES
Gracias a la colaboración del servicio de Gineco- Obstetricia del
Hospital Matilde Hidalgo Procel, el personal y los jefes de servicio a cargo
del acceso a la información de Historias Clínicas, las diferentes variables que
se investigarán serán.
1.6.1 INDEPENDIENTES:
Hemorragias postparto
1.6.2 DEPENDIENTE:
Tiempo alargado de Trabajo de Parto
Embarazos Múltiples
Traumatismos en Gestante
1.6.3 INTERVENIENTES
Edad de la Paciente
Tamaño del Producto
Antecedentes Gineco- Obstétrico previos
1.7 HIPOTESIS
Existe una tendencia al incremento de los partos hemorragia postparto en
las mujeres, asociada a factores de riesgos como edad, número de gestas,
diabetes gestacional e hipertensión gestacional, embarazo múltiple) en las
pacientes atendidas en el área de Gineco-Obstetricia del Hospital Matilde
Hidalgo Procel, enero 2018-2019
9
1.8 OPERACIONALIDAD DE LAS VARIABLES
TABLA 1
Fuente: Universidad estatal de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas Elaborado por: Erika Alexandra Coello López
Variable dependiente
Definición Indicadores Escala valorativa Fuente
Hemorragia posparto
Perdida sanguínea mayor a 500ml que se producen en el posparto inmediato y mayor a 1000 ml después de una cesárea
Después del parto después de la cesárea
Si / no Historia clínica
Variable independiente Etiologías sangrado posparto
Causas por las cuales se produce la complicación del puerperio sea inmediato o tardío
Anomalías uterinas productos retenidos de la concepción agresiones del tracto genital y coagulopatías
1.hipotonia uterina 2.restos ovulares 3. Desgarros 4. Inversión uterina 5. Coagulopatías primarias 6. Coagulopatias secundarias
Historia clínica
Factores de riesgo
Situaciones que predisponen al desarrollo de un puerperio complicado
La multiparidad es el factor de riesgo más común
1.edad 2. Gestas 3. Paridad 4. Cesáreas
Historia clínica
Variable independiente Medidas no farmacológicas
Procedimientos no farmacológicos usados para el manejo del sangrado posparto
Nivel de uso para el manejo del sangrado posparto
Masaje uterino laparotomía exploratoria histerectomía
Historia clínica
Medidas farmacológicas
Fármacos que recibe una paciente durante el iii periodo del parto
Nivel de uso para el manejo del sangrado posparto
Soluciones parenterales, ergonómica,
Historia clínica
10
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 CAMPO DE INVESTIGACIÓN (TEORÍAS SUSTANTIVAS)
La hemorragia posparto es un sangrado excesivo que se produce luego
del parto. Se presenta en entre el uno y el cinco por ciento de las mujeres con
hemorragia posparto, y es más frecuente en partos por cesárea. La hemorragia
puede producirse antes o después de la expulsión de la placenta. La pérdida de
sangre promedio luego de un parto simple por vía vaginal es de
aproximadamente 500 ml (o alrededor de la mitad de un cuarto de galón). La
pérdida de sangre promedio luego de un parto por cesárea es de
aproximadamente 1000 ml (o un cuarto de galón). La mayoría de las hemorragias
posparto ocurren inmediatamente después del parto, pero también pueden
producirse posteriormente. (6)
La Hemorragia del parto y/o postparto es una de las principales y más
importantes emergencias obstétricas, siendo la principal causa de ingreso a
unidades de cuidados intensivos de las pacientes embarazadas y puérperas
recientes. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS) son activos en promover la prevención
de la morbimortalidad materno-fetal secundaria a hemorragias postparto. Para
ello se han elaborado guías de acción, protocolos de estudio de factores de
riesgo y consentimientos informados, todos basados en medicina basada en la
evidencia y considerando las opiniones de expertos. El acceso a métodos
diagnósticos, elementos terapéuticos, personal médico capacitado, condiciones
nutricionales y de salud de la población y acceso a centros de salud calificados,
varía según el país en que nos encontremos.
Las hemorragias postparto constituyen aún una importante causa de
Mortalidad Materna (MM). Según la OMS, el 2015 las hemorragias graves
ocuparon el primer lugar dentro de las causas de MM a nivel mundial, dando
cuenta de un 25% de las muertes maternas totales, independiente del nivel de
desarrollo y/o ingreso per cápita de cada país. Si bien el 99% de estas muertes
ocurrieron en países en vías de desarrollo, es importante destacar la importancia
11
de esta complicación, tanto por su magnitud como por la existencia actualmente
de herramientas disponibles para evitar o disminuir al mínimo su ocurrencia. Por
otra parte, según la FIGO la tasa de mortalidad materna por hemorragias
postparto, que varía de 30% a tasas superiores al 50% en diferentes países o
comunidades, da también cuenta de esta realidad. La meta planteada al 2015 es
reducir en 75% la mortalidad materna por hemorragia postparto con medidas de
prevención y tratamiento adecuadas. (7)
En Chile, entre 2015 y 2017 la hemorragia en el postparto ocupó el quinto
lugar como causa de MM, con una razón de 0.8 por cada 100.000 nacidos vivos,
de una razón total de 17.8 por cada 100.000 nacidos vivos en ese período, cifras
que se asemejan bastante a aquellas observadas en países desarrollados.
El objetivo de esta revisión es mostrar la realidad de Chile, su inserción
en el continente y el resto del mundo, analizar las etiologías más frecuentes,
definir los medios con los que cuenta el país para su diagnóstico y eventual
prevención, mostrar cuáles son las medidas terapéuticas a nuestro alcance y
enfatizar la importancia de la acción multidisciplinaria e idealmente en base a
protocolos de acción ante estos eventos. (8)
El artículo analiza la Inercia Uterina, los mecanismos de diagnóstico y
prevención, las medidas terapéuticas tanto farmacológicas como quirúrgicas,
conservadoras y activas y el rol de la radiología intervencionista como
complemento de la terapia. Se efectúa también un análisis de la Placentación
Anormal, los medios diagnósticos con que se cuenta, el rol de la Resonancia
Nuclear Magnética (RNM) en el diagnóstico de esta patología, los mecanismos
complementarios a la cirugía a los que podemos acceder, recalcando el
posicionamiento de la radiología intervencionista dentro de ellos y la importancia
de agotar las medidas profilácticas y de estabilización materna previa ante la
certidumbre de requerir una cesárea-histerectomía. (8)
12
2.2 OBJETO DE ESTUDIO (TEORÍA GENERAL)
2.2.1 Introducción
Hemorragia Postparto, pérdida hemática de más de 500 cc en partos
vaginales y de más de 1000 cc en cesáreas se produce generalmente en
pacientes que han cursado con trabajos de parto prolongados, productos
macroscópicos, episiotomías, tetanización del músculo uterino. Esta hemorragia
se la considera como una emergencia obstétrica la cual necesita manejo
inmediatamente y efectivamente para reducir el riesgo de mortalidad y
morbilidad.
Incidencia de la Hemorragia Postparto, en pacientes atendidos en la
Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, las cuales realizaron hemorragias
postparto inmediatas o tardías. Si bien los factores de riesgo son un indicio para
permanecer alertas o vigilantes a una Hemorragia Postparto, en realidad una
pequeña proporción de mujeres son las que experimentaran una Hemorragia
Postparto. (9)
La pérdida hemática suele pasar desapercibida en algunos casos, lo que
retrasa las medidas de manejo activas para detener el sangrado. Él diagnostico
está basado en los signos y síntomas que se producen en la mujer, debido a la
pérdida hemática excesiva y a la inestabilidad hemodinámica. La complicación
principal debido a la demora o ineficiencia del manejo de esta hemorragia, es
principalmente un cuadro de Hipovolemia que puede llegar a ser mortal, otra
complicación que se diagnostica tardíamente es el Síndrome de Sheehan,
patología que define como una necrosis hipofisaria postparto provocado por un
colapso circulatorio intenso. (9)
2.2.2 CLASIFICACIÓN Las Hemorragias postparto se clasificarán en:
2.2.2.1. PRIMARIAS: Es aquella patología que ocurre dentro de las primeras 24 horas
postparto, aproximadamente el 80% de las HPP inmediatas obedecen a la
Hipodinamia Uterina también llamada atonía uterina, generalmente las
13
hemorragias primarias siempre serán las más mortales y descompensadoras
de la paciente.
2.2.2.2 SECUNDARIAS: Aquella hemorragia que se produce entre las 24
horas y hasta las 12 semanas posteriores al parto generalmente se
relacionan con infecciones y con restos placentarios en cavidad
uterina, generalmente en las hemorragias secundarias se produce una
hemorragia en menor cantidad que en las hemorragias primarias. (10)
2.2.3 FISIOPATOLOGÍA
La pérdida de sangre de un útero grávido luego de un parto vaginal puede
oscilar entre 400 y 500cc generalmente, existen distintas etiologías que se
detallarán posteriormente los cuales indicarán la rapidez y la cantidad de
contenido hemático que podría perder la paciente, factor muy importante debido
a que se debe empezar rápidamente el protocolo de hemorragia obstétrica,
tratando de minimizar la hemorragia y evitando así la exanguinación de la
paciente.
Fisiológicamente después del alumbramiento el útero se contrae debido
a las bandas musculares que se encuentran en disposición verticales y
horizontales, dichas bandas se contraen luego del alumbramiento lo que permite
que se ocluyan los vasos sanguíneos, previniendo así la hemorragia.
Este mecanismo de contracción uterina denominado ligadura de PINARD,
en la cual se forma un globo de seguridad que garantiza la correcta hemostasia,
sumado a la formación de coágulos y a la agregación plaquetaria que son los
principales mecanismos de hemostasia después del parto, de esta manera el
útero se contrae inmediatamente y si luego se produce una hemorragia, lo más
probable es que el origen del sangrado sea localizado en el tracto vaginal. (11)
14
2.2.4 FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO
2.2.4.1 Factores Ante parto:
✓ Edad de la Gestante > de 35 años
✓ Etnia Asiática
✓ Edad Gestacional al momento del parto
✓ Nuliparidad
✓ Mujer Multípara > de 5 partos
✓ Gestación Múltiple
✓ Cesáreas anteriores
✓ Anemias gestacionales
✓ Historia previa de Hemorragia Postparto
✓ Placenta previa
2.2.4.2 Factores Durante el Parto
✓ Partos Prolongados
✓ Inducción con Oxitocina
✓ Parto precipitado
✓ Aplicación de Instrumental, por distocias
✓ Agotamiento y deshidratación materna, debido a trabajo de
parto prolongado
✓ Corioamnionitis
✓ Coagulación Intravascular
Las principales etiologías de la hemorragia postparto, se reducen a una
regla de las 4 T, en dos tercios de los casos generalmente no se encuentra
ningún factor de riesgo, las 4 T serán. (12)
• Tono
• Tejido
• Trauma
• Trombina
15
Como alteración de las 4T, tenemos a la alteración del tono muscular
del útero, que es la más frecuente de las T, presentándose en un 80% en los
casos de hemorragia, produce un fracaso de la contracción uterina y produce
también una retracción de las fibras del músculo uterino lo que conduce a
una hemorragia severa y rápida, son diversas las patologías que pueden
provocar una sobre distención muscular y una pérdida del tono muscular
uterina como:
• Infecciones uterinas, como las que son provocadas por la
Ruptura Prematura de Membranas prolongada y por la fiebre
• Alteraciones uterinas (Anatómica -Funcionales), ocasionado
por anomalías uterinas, placenta previa, fibrosis uterina.
• Músculo Uterino exhausto, provocado por partos precipitados,
partos prolongados, alta paridad.
• Útero sobre distendido, esto podría estar provocado debido a
las gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomías
fetales.
• Uso excesivo de los agentes uterotónicos, lo que provoca
cansancio de las fibras musculares y la posterior tetanización
de los mismos.
En este tipo de pérdida del tono muscular, se producirá un sangrado
indoloro, profuso junto a la palpación del útero en total atonía o en mediana
atonía. (13)
La siguiente causa que conforman las 4T, es la Retención de Tejidos
o restos en cavidad uterina que impide que él útero se contraiga eficazmente
lo cual producirá un retraso de la involución uterina, la primera manifestación
clínica será la falta de diversos cotiledones durante la revisión placentaria o
la ausencia del desprendimiento fisiológico normal de la paciente y se
producirá por:
• Alumbramientos incompletos, que ocasionan una retención de restos en
cavidad uterina.
• La inserción de una placenta anómala también predispone a una retención
de tejido en cavidad uterina, las inserciones anómalas son provocadas
debido a cicatrices uterinas previas.
16
• Retención de cotiledones o placenta subceturiata, provocado por la
multiparidad.
• Retención de coágulos que generalmente se presenta en los casos de
atonía uterina.
El acretismo placentario, donde los vasos sanguíneos y las vellosidades coriales
de la placenta penetran anómalamente desde el miometrio hasta la capa serosa
en algunas ocasiones, se encontrará dividido en:
✓ Placenta ácreta, donde las vellosidades se insertan
directamente en el miometrio por defecto en el desarrollo de la
decidua basal y fallo de la membrana de Nitabush.
✓ Placenta Increta, las vellosidades penetran hasta el interior
del miometrio.
✓ Placenta Pércreta, en la cual las vellosidades penetrarán
hasta la serosa peritoneal o incluso llegan hasta la cavidad
abdominal e invade órganos vecinos como la vejiga. (14)
Como tercera causa de las 4 T, tenemos al trauma genital, causadas por
partos instrumentados o por desgarros espontáneos durante la expulsión del
feto, se caracterizan por una hemorragia en menor cantidad, en presencia de un
útero contraído, los traumas también pueden ocurrir debido al excesivo uso de
fármacos uterotónicos.
• Las laceraciones de cérvix, vagina o periné causadas por los partos
instrumentados y por partos precipitados.
• La prolongación de una histerotomía en las cesáreas, debido a la dificultad
que provoca la mal posición del feto, productos que se encuentran en un
plano avanzado de Hodge o los fetos encajados en la pelvis, que por una
causa distinta no ha podido descender.
• Las cesáreas previas, que dejan una cicatriz uterina previa son causales
de roturas uterinas, las mismas que podrían llegar a ser fatales debido a
la pérdida de sangre repentina y excesiva que sucede.
17
• Las pacientes con una gran multiparidad, exceso de tracción del cordón
umbilical y pacientes con placenta fúndica, tienen el riesgo de provocar
una inversión uterina, la cual se reconoce debido a la no palpación del
fondo uterino y a la presencia de una masa a nivel cervical. (15)
Como cuarta y última causa de las 4T tenemos a las Anomalías de la
coagulación ya sean adquiridas o de nacimiento.
• Las anomalías pre-existentes o de nacimiento involucra a la
Hemofilia y a la Enfermedad de Von Willebrand.
• Como última causa de anomalías de la coagulación tenemos a
los fármacos anticoagulantes administrados a la madre o las
transfusiones continuas de elementos de sangre.
• Los trastornos de la coagulación adquiridos, son aquellos en
los cuales el paciente ha tenido una excelente salud, pero por
factores externos o sobre agregados causan una disfunción de
la cascada de la coagulación, plaquetas y tiempos de
coagulación, estas enfermedades son: La Púrpura
Trombocitopénica Idiopática, el síndrome de HELLP, la
Coagulación intravascular diseminada. (16)
2.2.5 MÉTODOS DE CUANTIFICACION DE PERDIDA SANGUINEA
Figura 1 https://www.google.Consenso_HPP_SOGIBA_2018.
18
Es uno de los métodos más simples y ampliamente usado para la
cuantificación de la pérdida sanguínea, realizado simplemente mediante la
visualización del sangrado y la estimación de pérdidas. (17)
2.2.6 MEDICION DIRECTA MEDIANTE DISTINTOS DISPOSITIVOS
Aquellas que sirven para la medición métrica del sangrado, si la
colocación de esta bolsa es correcta, la medición del sangrado será exacto
y precisa.
Figura 2 https://www.google.Consenso_HPP_SOGIBA_2018.
2.2.7 PRUEBAS DE LABORATORIO
La determinación de los niveles de Hemoglobina y Hematocrito son
considerados exámenes básicos durante el manejo de la hemorragia, pero
no son útiles en las medidas terapéuticas, ya que su interpretación está
influenciada por la rapidez de la perdida sanguínea y reposición de volumen
durante la resolución del cuadro clínico. (18)
2.2.8 DIAGNOSTICO
Uno de los principales pilares para el manejo correcto de las Hemorragias
Obstétricas, es un diagnóstico precoz de la complicación. El retraso del
diagnóstico, permite un tratamiento enlentecido de la patología, lo que aumenta
el riesgo de Muerte Materna.
19
La hemorragia puede dividirse en cuatro grupos dependiendo del volumen
de la perdida hemática, una pérdida hemática de 1000 cc raramente provoca una
manifestación clínica, relacionado a síntomas de Shock Hipovolémico, excepto
a algunas palpitaciones o una leve taquicardia.
Una pérdida hemática de más de 1500 ml se denomina leve, quienes la
padecen empezarán a tener síntomas específicos, siendo uno de los principales
síntomas la taquicardia, le siguen un aumento de la frecuencia respiratoria e
hipotensión, si la hemorragia es grave la frecuencia respiratoria es el doble de lo
normal, sensación de frío, extremidades frías y piel frío. (19)
En las hemorragias obstétricas graves, en las que el déficit de sangre
sobrepasa el 35-40%, estas pacientes entran en un estado de shock profundo y
con frecuencia no poseen una presión sanguínea estable, existe la ausencia de
un pulso periférico y la presencia de anuria o oliguria. Como última etapa en el
Shock, se evidencian los síntomas de déficit neurológicos que varían de la
confusión hasta el coma.
Es muy fácil realizar un enfoque teniendo en cuenta la nemotécnica de las
4T, así como tener las causas principales de la hemorragia postparto, la
hemorragia uterina postparto debería ser obvio, si las hemorragias persisten
mientras el útero se mantiene firme y bien contraído lo más probable es que las
hemorragias provengan de desgarros, la evidencia de sangre roja y brillante
confirma el diagnóstico de un desgarro, con la ayuda de una inspección
cuidadosa de la vagina, útero y cuello del útero para saber exactamente de
donde proviene el sangrado. Generalmente durante el periodo postparto se debe
realizar un control rítmico de los signos vitales, cada 30 minutos o cada 15
minutos, también un correcto control de loquios a las pacientes en periodo
postparto. (20)
20
Tabla # 2 Diagnostico
2.2.9 TRATAMIENTO
2.2.9.1 Prevención de la Hemorragia Postparto
El Tratamiento de esta patología se debe caracterizar por la
efectividad y rapidez del protocolo de tratamiento, aquel que es un sistema
organizado escalonado que empieza descartando las posibles causas de
la hemorragia, el punto clave de éxito es la instauración de los fármacos
uterotónicos y la instauración simultanea del Masaje Uterino. (21)
Entre los fármacos usados para el tratamiento de la hemorragia
postparto, se mencionan dos rutas farmacológicas.
CLASE #1
CLASE #2 CLASE#3 CLASE#4
Pérdida sanguínea
(ml) 500-1000 ml
1000-1500ml
1500-2000 ml
Más de 2000 ml
Porcentaje de volemia
perdido 15 15-30 30-40 Más de 40
Frecuencia Cardiaca
Menor a 100 lpm 100- 120
lpm 120-140 lpm
Más de 140 lpm
Presión Arterial
Sistólica Normotensa 90-80 80-60 Menos 50
Frecuencia respiratoria
14-20 20-30 Mayor 30 Mayor a 35
Producción de Orina
Más de 30 ml 20- 30 ml Menos de 30
ml Anuria
Estado de la Mujer
Ligeramente ansiosa y mareada
Mareada, sensación
de debilidad, pálida,
sudorosa
Agitada, confusa
Letárgica
21
2.2.9.2 Fármacos Uterotónicos. - Fármacos que están destinados para
lograr la contracción eficaz del útero, en los cuales se incluye a:
• Oxitocina. - Es el fármaco de elección y se lo utiliza como la principal
línea de tratamiento en la hemorragia postparto, ya que su uso es eficaz
y está comprobado que causa menos efectos colaterales indeseables
en la paciente, debido a que este fármaco posee una vida media corta,
se lo empleará en el paciente mediante una infusión continua de 40 UI
en un suero de 500 ML a un ritmo de 10 UI por hora o 125 ML en una
hora, este fármaco posee efectos secundarios que están vinculados a
la administración rápida del fármaco, los efectos secundarios que
podrían ocurrir son náuseas, vómitos e hipotensión. (22)
• Metilergometrima.- Fármaco que suele administrarse por vía IM pero
también suele administrarse por vía IV o intramiometrial, la dosis en la
que será administrada va desde 0,1 – 0,2 mg, esta dosis puede
repetirse a las 2 y 4 horas la acción de este fármaco se caracteriza por
lograr una contracción tónica del útero, tanto del fondo como del
segmento inferior del mismo, este medicamento no debe ser
administrado en pacientes con restos de placenta retenido en el útero,
entre sus efectos secundarios resalta la Hipertensión arterial,
vasoespasmo, náuseas, vómitos y mareos. (23)
• Misoprostol.- Es un análogo sintético de la prostaglandinas E-1, este se
usa en mujeres donde la postaglandinas están contraindicadas debido
a enfermedades de base, como en la Hipertensión arterial, ya que no
presenta reacciones generales, para un tratamiento efectivo de la HPP
se deberá administrar de 600 – 800 mcg VO sublingual o dosis de 600
– 1000 mcg por vía rectal. La administración del fármaco por vía rectal
será más ventajosa debido a que existirá una acción prolongada en
comparación a la administración por vía Oral, el uso del Misoprostol
está vinculado con los efectos colaterales como náuseas, vómitos,
diarreas y pirexia. (24)
22
2.2.9.3 Tratamiento Quirúrgico. –
El tratamiento Quirúrgico está indicado cuando existe una hemorragia
refractaria al tratamiento conservador, la histerectomía sigue siendo la última
opción de tratamiento, este se debe individualizar en función de:
• Riesgo Vital de la Mujer
• Disponibilidad de Embolización
• Experiencia del personal responsable
• Deseo de fertilidad posterior de la mujer (25)
2.2.9.4 Taponamiento Intrauterino
Método eficaz, rápido y poco costoso, que consiste en la
utilización de sondas Foley, balón esofágico de Sengstaken o en el
balón urológico de Rusch, pero el dispositivo especialmente diseñado
para el taponamiento intrauterino es la sonda Bakri, su mecanismo
de acción se basa en el incremento de la presión intraluminal en las
paredes del útero y, por lo tanto, sobre la musculatura intrauterina.
Esta presión intraluminal impide el constante flujo sanguíneo hasta
que los mecanismos hemostáticos actúen y contengan
definitivamente la hemorragia. (26)
23
Tras la colocación del balón intrauterino, se realiza la comprobación
del cese del sangrado de manera definitiva, se esperará entre 6- 8 horas para
proceder a retirarlo, pudiendo mantenerse durante 24 horas máximo dentro
del útero, si aun así persiste el sangrado vaginal, se revalorará la correcta
colocación del balón y se planteará intervenciones quirúrgicas inmediatas.
2.2.9.5 HISTERECTOMÍA.
La histerectomía usada como tratamiento quirúrgico de última línea, se
realiza aproximadamente 1 en cada 1000 partos, este procedimiento quirúrgico
debe efectuarse luego del fracaso de técnicas conservadoras y dejando
correctamente documentado el intento de detener el sangrado uterino mediante
estas técnicas, sin embargo existen casos en los que la histerectomía debería
ser la principal línea de tratamiento, como en la placeta ácreta, especialmente si
la mujer tiene una multiparidad y ha manifestado su deseo de evitar una
maternidad futura. (27)
La realización de esta técnica quirúrgica es similar a la de una histerectomía
programada en una paciente con otro tipo de patología, pero se diferencian
debido a la emergencia obstétrica en la que se encuentra y a que el flujo
sanguíneo de esta cirugía será mayor y los errores serán menos aceptables en
este caso, durante una histerectomía de emergencia debido a la abundante
cantidad de sangre dentro de la cavidad, será más probable la lesión de
estructuras subyacentes como la vejiga, uréteres etc. En la histerectomía de
emergencia cabe recalcar que los tejidos de encontrarán engrosados,
edematosos lo cual puede ocasionar que los vasos sanguíneos ligados en el
interior de pedículos gruesos, se deslicen y se retraigan lo que ocasionará una
hemorragia masiva mortal. (28)
2.2.10 TECNICAS COMPRESIVAS O TECNICAS DE CAPITONAJE
Estas técnicas conservadoras de fácil aplicación, con el objetivo principal de
conseguir el contacto intrauterino y compresión de las paredes anteriores y
posteriores del útero, si tras estas pruebas de compresión el sangrado sigue su
curso es muy probable que la hemorragia no ceda tampoco a las suturas
compresivas, por lo que la mujer no será candidata a esta técnica, en este tipo
24
de técnicas siempre se utilizará materiales reabsorbibles los cuales en caso de
tener efectividad impedirán la realización de una histerectomía de emergencia.
Sutura B- Lynch.- Esta técnica se realiza mediante varios puntos que
atraviesan las paredes uterinas y cuando se ligan producen la ligadura de las
arterias uterinas, paredes uterinas y así detienen el sangrado, esta técnica tiene
una gran aceptación alrededor del mundo debido a que se la considera segura y
no implicaba morbilidad significativa, sin embargo se han reportado casos en los
cuales las pacientes sometidas a este tipo de técnica posteriormente
presentaron necrosis uterina graves e infecciones. (26)
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS (REFERENTES EMPÍRICOS)
La Hemorragia Postparto (HPP) se define como la pérdida de contenido
hemático mayor a 500 cc en un parto vaginal normal y la pérdida de 1000 cc en
cesáreas dentro de las 24 horas del nacimiento (Primaria o Precoz), luego de las
24 horas – 6 semanas (Secundaria – Tardía) , se produce aproximadamente en
el 5% de los partos, esta patología es a nivel mundial la primera causa de muerte
materna registrada según la OMS, en el Ecuador según el Ministerio de Salud
Pública ocupa el segundo lugar como causa de muerte materna, siendo
reconocida como primera causa de Muerte Materna la Hipertensión en gestantes
o en pacientes que cursan el puerperio. (28)
También se define como una pérdida hemática excesiva que puede
comprometer hemodinámicamente el estado general de salud de una paciente,
de igual manera cuantificar dichas hemorragias se ven obstaculizadas por la
tendencia de subestimar la cantidad visual del sangrado, por lo cual es necesario
recurrir a herramientas de diagnósticos accesorias que nos permitirán valorar
cuantitativamente la verdadera cantidad de sangre perdida por la paciente, se
medirá la cantidad de Hematocrito > al 10 % o la pérdida de 2 g/dl del valor de
la Hemoglobina, también cabe recalcar que la aparición de signos vitales
alterados nos llevarán al diagnóstico oportuno de un cuadro de hipovolemia
producido por la hemorragia como la palpitaciones, taquicardia, mareos,
hipotensión, debilidad, sudoración, palidez dificultad respiratoria, anuria. (27)
25
Fisiológicamente la gestante que se encuentra en un estado de
hipercoagulabilidad materna, con aumento de trombocitopoyesis y los factores
de coagulación, junto a los factores de fibrinólisis disminuidos, esto asegura que
la mujer tenga una adecuada circulación útero-placentaria, también protege a la
mujer de las pérdidas hemáticas durante el parto, ya que se encuentra
garantizado una hemostasia rápida y eficaz en las zonas de del lecho
placentario, es decir donde normalmente se encuentra adosada la placenta, las
mujeres gestantes son capaces de presentar hemorragia sin ningún tipo de
síntoma, hasta que haya perdido el 30% del total del volumen sanguíneo. (25)
2.3.1 Hemorragia Postparto: Factores de riesgo asociados y modelo
predictivo del riesgo de sangrado excesivo Postparto (Tesis de Ana
Rubio Álvarez- 2018), trabajo que se enfoca en identificar cual es el
procedimiento durante el parto que ocasiona mayor incidencia de
hemorragia postparto, tiene como conclusiones, una vez investigado
los demás factores de riesgo que la episiotomía tiene una alta
incidencia de realizar hemorragia postparto, por lo cual se aconseja
la disminución de este procedimiento como una medida eficaz de
prevención de mayores pérdidas hemáticas innecesarias
2.3.2 Hemorragia Postparto: Factores de riesgo asociados y modelo
predictivo del riesgo de sangrado excesivo Postparto (Tesis de Ana Rubio
Álvarez- 2018), trabajo que se enfoca en identificar cual es el
procedimiento durante el parto que ocasiona mayor incidencia de
hemorragia postparto, tiene como conclusiones, una vez investigado los
demás factores de riesgo que la episiotomía tiene una alta incidencia de
realizar hemorragia postparto, por lo cual se aconseja la disminución de
este procedimiento como una medida eficaz de prevención de mayores
pérdidas hemáticas innecesarias
2.3.3 Factores de Riesgo para el desarrollo de desgarro perineal severo
(Tesis de Olguín Moya, Yulissa Bettina. Trujillo. Perú- 2018) trabajo de
titulación que analiza los factores de riesgo que provocan un desgarro
perineal, los mismos que también influyen directamente en la probabilidad
26
de que la mujer realice atonía uterina, lo que desencadenará la
Hemorragia Postparto, la cual es considerada como una Urgencia
Obstétrica.
2.3.4 Incidence and risk factors for Postpartum hemorrhage among transvaginal
deliveries at tertiary perinatal medical facility in Japan (Research Article,
Plos- One, Tatsuya Fukami, Hidenobu Koga, Maki Goto, Miho Ando-
January 9 2019). (25)
2.4 MARCO LEGAL
Art. 32, Constitución de la República del Ecuador - La salud es
un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de
otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la
cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que
sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas
económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso
permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de
promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La
prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad,
universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,
precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. (29)
Código orgánico de la salud
Art.4.- La salud es un derecho que garantiza el Estado. El ejercicio pleno
del Derecho a la salud consiste en el acceso en igualdad de oportunidades a una
atención integral, mediante servicios de salud que respondan de manera
oportuna y con calidad a las necesidades y demandas de la población en los
diferentes niveles del sistema de salud, así como de acciones en otros ámbitos
del área social que protejan la salud colectiva. El Estado garantizará este
derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y
ambientales.
27
Art.5.- Toda persona que acuda a recibir atención en un establecimiento
de salud público o privado, de cualquier nivel, tiene derecho a:
a) Que se respete su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad; su
cultura, sus prácticas y usos culturales;
b) A ser atendido con dignidad y tratado con respeto, esmero y
cortesía;
c) A conocer todo lo relativo a su enfermedad en cuanto a su
diagnóstico, tratamiento, gravedad, evolución y pronóstico;
d) A acceder a medicamentos de calidad, debidamente autorizados
por las autoridades competentes y a conocer los posibles
efectos colaterales derivados de su utilización.
e) A que sus exámenes diagnósticos y terapéuticos, estudios de
laboratorio y los equipos utilizados cuenten con el debido control
de calidad; del mismo modo tienen derecho al acceso a los
resultados. (30)
“Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización
se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir”.
En este artículo, se establece las garantías que el estado, otorga a sus
habitantes para asegurar un buen vivir, por ello se enfoca especialmente al
derecho a la salud, siendo prioridad antes los otros derechos, por medio de la
aplicación de programas sin exclusión de salud sexual, integral, y reproductiva.
La prestación de servicios de salud es equitativo, universal, solidario,
intercultural, eficiente y eficaz. El estado también establece la finalidad del
sistema de educación superior, según el Título VII Régimen del Buen Vivir.
Capítulo Primero, Inclusión y equidad, en su Sección Primera Educación; y
Sección segunda Salud, de la Constitución Nacional De La República Del
Ecuador. . (30)
28
CAPITULO III
3. MARCO METODOLOGICO
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El presente trabajo tiene un enfoque que es cuantitativo, prospectivo cáncer
de colon, tipo observacional y analítica para determinar los factores de riesgos
de las hemorragias post parto de mujeres atendidas en el hospital Matilde
Hidalgo Procel en el área de Gineco-Obstetricia en el periodo de enero del 2018-
2019 correspondiente al tercer nivel de atención de salud que pertenece a
Ministerio De Salud Pública, distrito de salud 09D01 puna; Estuario del Rio
Guayas; Ximena 1 parroquia, ubicado en el sur de la Ciudad de Guayaquil,
exactamente en el Guasmo Sur en las calles Olfa Bucaram y 29 de mayo.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 Universo
El universo o también denominado población es un conjunto de elementos
con las mismas características, o una misma definición (32). Para el presente
estudio se consideró al Universo constituido por 100 puérperas atendidas en el
Hospital Matilde Hidalgo de Procel las mismas a las que, previo estudio de su
Historia clínica fue incluidas en esta investigación.
3.2.2 Muestra
La muestra es un subconjunto de la población que reúnen las características
específicas que investigador requiere estudiar (32). La muestra en esta
investigación es igual al universo, considerando los criterios de inclusión al
estudio previamente ya mencionados. Para determinar la muestra se utilizará la
siguiente ecuación:
𝒏 =𝒁𝟐 ∗ 𝑷 ∗ 𝑸 ∗ 𝑵
𝒆𝟐 (𝑵 − 𝟏) + 𝒁𝟐 ∗ 𝑷 ∗ 𝑸 =
𝟏𝟐𝟔, 𝟔𝟓𝟑𝟏
𝟏, 𝟒𝟕𝟐𝟕= 𝟗𝟗, 𝟖𝟗𝟑 ≈ 𝟏𝟎𝟎
29
Tabla 3 Nomenclatura de ecuación de encuesta.
NOMENCLATURA SIGNIFICADO VALOR EQUIVALENCIA
N Población 430
P Probabilidad de éxito 50.00% 0.50
Q Probabilidad de
fracaso 50.00% 0.50
E Margen de error 5.00% 0.05
Z Nivel de Confianza 1.96
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.3.1 Criterios de Inclusión
Todas las pacientes con puerperio complicado con sangrado mayor o
igual a los 500 ml.
3.3.2 Criterios de Exclusión
Paciente con embarazo no resuelto
Pacientes con sangrado postparto menores a 500 ml
Pacientes con Puerperio normal
3.4 VIABILIDAD
El presente trabajo de estudio es viable porque se desarrollará en el área de
oncología del Hospital Matilde Hidalgo Procel, siendo un Hospital de tercer nivel,
y contar con personal calificado, especialistas, doctores, enfermeros, personal
de estadística, se puede analizar la información de las historias clínicas de las
pacientes para llegar a un análisis de los factores de riesgo asociados a la
hemorragia postparto.
3.5 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
La Operacionalización de las variables del estudio permite establecer la
relación entre ellas; La variable dependiente hemorragia postparto y la variable
30
independiente factores de riesgos, el análisis basado en las variables tiene como
objetico determinar los factores de riesgo de Hemorragia Postparto mediante los
datos de estadística de las historias clínicas de mujeres atendidas en el Hospital
Matilde Hidalgo Procel en el área de Gineco-Obstetricia en el periodo de enero
del 2018-2019 con el fin de contribuir a la disminución de las tasas de
Morbimortalidad materna.
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio es de tipo analítico y retrospectivo. En él se reconocerá
en las historias clínicas permitidas por el Matilde Hidalgo Procel, de la ciudad de
Guayaquil, de enero 2018-2019; en la cual se determinará los factores asociados
a las hemorragias postparto de pacientes atendidas en la mencionada unidad
médica.
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.7.1 Recursos Humanos
• El Docente tutor encargado de orientar y guiar la investigación con
discernimientos satisfactorios a la necesidad académica y dar un aporte
científico de gran relevancia.
• Los estudiantes investigadores que en todo momento tuvieron
predisposición en tiempo y responsabilidad para realizar la investigación
• Personal del área de oncología del Hospital Matilde Hidalgo Procel de
Guayaquil.
3.7.2 Recursos Físicos
• Ficha de Anamnesis
• Computadora
• Impresora
• Cartuchos de tinta
• Registro de pacientes atendidos
• Internet
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• Hojas de papel bond
• Bolígrafos
• Cámara digital
• Pen drive
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA
La presente investigación se desarrollará bajo la vigilancia e indicación de la
tutora asignada Dra. Blanca Andrade Burgos, orientando el proceso de
desarrollo del trabajo de titulación, desde la admisión de la propuesta, y
desarrollo de la tesis. La información de la base de datos obtenidos con permiso
del Hospital Matilde Hidalgo Procel, a estos datos se le aplicó los criterios de
inclusión y exclusión.
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
La metodología a emplearse será de enfoque cualitativo y cuantitativo, con
un diseño de investigación no experimental, de corte transversal, los métodos de
investigación empíricos donde se aplicarán la observación y la medición. Las
hemorragias postparto manifiestan un cuadro clínico de signos y síntomas que
permitan orientar mejor el diagnóstico de las pacientes puérperas y el tratamiento
oportuno para reducir la mortalidad.
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tabla 4 Cronograma de actividades.
ACTIVIDADES MESES
Noviembre Diciembre Enero Febrero marzo
Designación Del Tutor
Elaboración De La Propuesta
Aprobación De La Propuesta
Recolección De La Información
Elaboración Del Primer Capitulo
Elaboración Del Segundo Capitulo
Elaboración Del Tercer Capitulo
Elaboración Del Cuarto Capitulo
Elaboración Del Quinto Capitulo
Presentación Del 100% De La Tesis
Revisión de los trabajos de titulación
Sustentación Fuente: Datos Universidad de Guayaquil, Autoras: Erika Alexandra Coello López.
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4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Tabla 5. Distribución del total de 100 pacientes puérperas que
presentaron hemorragia posparto según la edad.
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
15-19 AÑOS 18 18%
20-29 AÑOS 47 47%
30-39 AÑOS 23 23%
> 40 AÑOS 12 12%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas Matilde Hidalgo Procel en el periodo enero 2018-2019.
ELABORADO: Erika Alexandra Coello López.
Grafica 1. Distribución por porcentajes del total de 100 pacientes
puérperas que presentaron hemorragia posparto según la edad.
Análisis: En el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Porcel se
analizaron un total de 100 historias clínicas de puérperas que fueron atendidas
en esta casa de salud donde se evidencio que el 47% de casos de sangrado
posparto registrados están en la edad de 20 a 29 años, así mismo hacemos
contraste con el 12% de casos de esta patología que se presentaron en mujeres
por encima de los 40 años de edad.
15-19 AÑOS
20-29 AÑOS
30-39 AÑOS
> 40 AÑOS
EDAD DE MUJERES CON HEMORRAGIA POSPARTO
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4.2 Tabla 6. Distribución del total de 100 pacientes puérperas que presentaron
hemorragia posparto según vía de terminación del embarazo.
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
RESOLUCION POR PARTO 75 75%
RESOLUCION POR CESAREA 25 25%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas Matilde Hidalgo Procel en el periodo enero 2018-2019.
ELABORADO: Erika Alexandra Coello López.
Grafica 2. Distribución porcentual del total de 100 pacientes
puérperas que presentaron hemorragia posparto según vía de terminación
del embarazo.
Análisis: Una vez analizadas las edades más comunes de presentación de
hemorragia posparto procedemos a determinar estadísticamente cual vía de
término del embarazo es la que se vincularía más al desarrollo de esta patología;
los resultados fueron que el 75% de los partos realizados y atendidos tuvieron como
parte de su evolución el desarrollo de una hemorragia posparto en comparación al
25 % de mujeres a las cuales se les practico cesárea segmentaria.
RESOLUCION POR PARTO
75%
RESOLUCION POR CESAREA 25%
HEMORRAGIA POSPARTO Y VIA DE TERMINO DEL EMBARAZO
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4.3 Tabla 7. Distribución del total de 100 pacientes puérperas que
presentaron hemorragia posparto según su causa desencadenante.
CAUSAS
HEMORRAGIA POSPARTO
FRECUENCIA PORCENTAJE
ANOMALIAS UTERINAS 63 63%
RETENCION DE TEJIDOS DE LA
CONCEPCION
13 13%
AGRESIONES DEL TRACTO
GENITAL
18 18%
COAGULOPATIAS 6 6%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas Matilde Hidalgo Procel en el periodo enero 2018-2019.
ELABORADO: Erika Alexandra Coello López.
Grafico 3. Distribución del total de 100 pacientes puérperas que
presentaron hemorragia posparto según su causa desencadenante.
Análisis: Del total de casos analizados en esta investigación se determinó que el 63% de las hemorragias posparto que se presentaron se debieron a algún tipo de anomalía uterina, como lo es la hipotonía , mientras que el 18% se produjeron debido a desgarros genitales ; si relacionamos estos datos obtenidos con lo que se menciona en la literatura verificamos que coincide esta información y precisamente las anomalías de tipo uterina son causantes de puerperio anormal en las mujeres después de habérseles realizado cesárea segmentaria , mientras que los desgarros genitales más se apegan al puerperio patológico en mujeres a las que se realizó parto vaginal.
ANOMALIAS UTERINAS
RETENCION DE TEJIDOS DE LA CONCEPCION
AGRESIONES DEL TRACTO GENITAL
COAGULOPATIAS
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO
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4.4 Tabla 8. Relación paridad y desarrollo de hemorragia posparto.
PARIDAD FRECUENCI
A
PORCENTAJ
E
PRIMIPARA 20 20%
MULTIPARA 35 35%
GRAN MULTIPARA 45 45%
TOTAL 100 100%
Fuente: Historias Clínicas Matilde Hidalgo Procel en el periodo enero 2018-2019.
ELABORADO: Erika Alexandra Coello López
Grafica 4. Representación estadística de la relación entre paridad y
desarrollo de hemorragia posparto.
Análisis:
Del total de casos analizados en esta investigación se determinó que el 45% de las
hemorragias posparto que se presentaron se debieron a que las pacientes eran
gran multípara, mientras que el 35% se produjeron debido a mujeres multíparas
relacionamos estos datos obtenidos con lo que se menciona en la literatura
verificamos que coincide esta información y precisamente las anomalías de tipo
paridad son causantes de las hemorragias post parto en las mujeres
PRIMIPARA
MULTIPARA
GRAN MULTIPARA
PARIDAD Y HEMORRAGIA POSPARTO
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4.5 Tabla 9. Medidas de manejo para una paciente con hemorragia
posparto
MEDIDAS DE
MANEJO
DETALLE PORCENTAJE
MEDIDAS
FARMACOLOGICAS
OXITOCINA 45%
MISOPROSTOL 25%
ERGONOVINA 30%
MEDIDAS NO
FARMACOLOGICAS
MASAJE
UTERINO
48%
LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
40%
HSTERECTOMIA 12%
Fuente: Historias Clínicas Matilde Hidalgo Procel en el periodo enero 2018-2019.
ELABORADO: Erika Alexandra Coello López
Grafica 4-5. Medidas de manejo más empleadas en las 100 pacientes con
hemorragia posparto
48%
40%
12%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
MASAJE UTERINO
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
HSTERECTOMIA
MED
IDA
S N
O F
AR
MA
CO
LOG
ICA
S
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
45%
25%
30%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
OXITOCINA
MISOPROSTOL
ERGONOVINA
MED
IDA
S FA
RM
AC
OLO
GIC
AS
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
38
Dentro de nuestro estudio podemos evidenciar que el manejo que se le
da a una hemorragia posparto , sea cual sea la causa de origen o los factores
de riesgo va a ser el abordaje farmacológico y dentro de este el empleo de
múltiples sustancias en las cuales la mayor empleada quizás por su
disponibilidad y seguridad es la oxitocina con un 45% seguida de la ergonovina
con 30% mientras que dentro de las opciones analizadas como manejo no
farmacológico está el masaje uterino como una opción cuando más que todo
hablamos de una hemorragia posparto en el puerperio inmediato , el uso de la
laparotomía está indicado y se lo ha realizado a las pacientes que pese al
tratamiento farmacológico no han visto mejoría o a las que han presentado el
sangrado posparto en el puerperio tardío a causa de retención de restos
placentarios.
39
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 Discusión
Fueron un total de 150 carpetas de pacientes puérperas las que se revisaron
en el Hospital Matilde Hidalgo De Procel, analizando profundamente su historia
clínica, donde se evidencia que el 37% de las pacientes presentó una hemorragia
postparto, casos que se encuentran registrados frecuentemente en la edad de 20 a
30 años, así mismo existen casos en los cuales la hemorragia postparto se ha
producido entre los 30 a 35 años de edad.
Una vez analizadas las edades con más prevalencia de hemorragia postparto,
también se analizó cuál fue la vía de terminación del parto ya sea vaginal o por
cesárea, la cual luego de ser analizada minuciosamente reveló que, los partos por
vía vaginal son aquellos con más probabilidades de realizar una hemorragia
postparto, debido al gran traumatismo que se presenta y al exceso de trabajo del
músculo uterino, lo cual en la terminación vía cesárea no se produce, ya que el
producto es extraído rápidamente y sin traumatismo del canal vaginal, no obstante
la terminación por trabajo de parto también se coloca como un factor de alto riesgo
en hemorragia, debido a las múltiples capas diseccionadas durante una
histerotomía en la cesárea y a la friabilidad del tejido uterino.
Por otra parte, en el total de casos analizados en esta investigación se
determinó que la mayor parte de las Hemorragias Postparto, se producen debido a
las anomalías del músculo uterino, como la atonía que se produce debido a un
exceso de trabajo en el musculo uterino o a la sobre distención del mismo, la
segunda causa más frecuente de las hemorragias postparto se debe a los
desgarros vaginales en el periodo expulsivo y también se lo puede asociar a la
práctica de la episiotomía, debido al alto índice de hemorragia postparto posterior
a dicho procedimiento, ya sea debido al gran traumatismo que produce o a la
reparación ineficiente del mismo, lo que ocasionará hemorragias intermitentes.
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4.2 Conclusiones
Con lo que respecta al manejo que se le da a una hemorragia postparto,
sin importar la etiología del mismo, los factores de riesgo etc., el abordaje de
esta complicación se realizará por dos métodos muy bien explicados
anteriormente y estos son, farmacológicos y quirúrgicos, el método
farmacológico se emplea según la disponibilidad del fármaco siendo la más
empleada la Oxitocina, seguida de la ergonovina y como último el misoprostol.
Cabe recalcar, que todos estos fármacos mencionados anteriormente,
se le indicará a la paciente luego de un correcto manejo de la 3era etapa del
parto, la cual se realiza principalmente en base al masaje uterino por un tiempo
prolongado, cuando este manejo falla es cuando entra en acción los escalones
farmacológicos que se pueden prescribir en esta patología.
4.3 Recomendaciones
Mediante este estudio pudimos dar a conocer información actualizada y
detallada de los pacientes diagnosticados con hemorragia postparto.
Se recomienda la fomentación hacia el personal de la unidad de ginecología
ya que, mediante la caracterización de los pacientes sospechosos con factores
predeterminantes podrá ser evaluado y diagnosticado de manera más oportuna, así
podremos iniciar el tratamiento mucho más temprano evitando futuras
complicaciones que provoquen a los pacientes tener una mayor estancia
hospitalaria.
Tener normas para identificar en cada paciente los factores de riesgo
asociados a hemorragia que pueden presentar, previos a la labor del parto y
anticipar posibles medidas para prevenirlos.
Socializar el resultado del estudio a las autoridades de la institución para
41
sistematizar el uso de fundas retrosacrales para cuantificar el volumen del
sangrado, de tal manera que no se subestime el mismo.
La importancia de conocer el valor de hemoglobina previo al parto, ya que
en pacientes anémicos deberíamos tomar medidas para evitar al máximo el
sangrado, reconociendo que son pacientes cuyo estado hemodinámico se
comporta diferente al de pacientes sin anemia.
En caso de presentar pacientes con múltiples factores asociados a
hemorragias, tomar medidas previas como venoclisis en cuanto se produce el
alumbramiento, masaje uterino y administración sistemática de uterotonicos
profilácticos a más del manejo activo, sin esperar que la paciente presente
hemorragia y justificar el uso de medicamentos.
42
CAPITULO V
5. BIBLIOGRAFIA
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