universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
UTILIDAD DEL “SCORE MAMÀ” EN EL HOSPITAL “DRA
MATILDE HIDALGO DE PROCEL Y CENTRO DE SALUD N.-10;
ENERO 2015 A SEPTIEMBRE 2016.
AUTORA: VICTORIA MICHELLE CASTILLO ORTIZ
TUTOR: DR. ECUADOR MONTENEGRO MORAN
GUAYAQUIL, MAYO 2017
I
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. VICTORIA MICHELLE
CASTILLO ORTIZ, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina, como
requisito parcial para optar el título de MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
II
II
Guayaquil, 9 de Mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
Habiendo sido nombrado Dr. ECUADOR MONTENEGRO MORAN, tutor del
trabajo de titulación UTILIDAD DEL “SCORE MAMÀ” EN EL HOSPITAL
“DRA MATILDE HIDALGO DE PROCEL Y CENTRO DE SALUD N.-10;
ENERO 2015 A SEPTIEMBRE 2016, certifico que el presente trabajo de
titulación, elaborado por VICTORIA MICHELLE CASTILLO ORTIZ con C.I. No.
0930573969, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la
obtención del título de MÉDICO, en la Carrera de Medicina, ha sido REVISADO
Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
___________________________________________
DR. ECUADOR MONTENEGRO MORAN
C.I. No. 0912668357
III
III
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, VICTORIA MICHELLE CASTILLO ORTIZ con C.I. No. 0930573969, certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “UTILIDAD
DEL “SCORE MAMÀ” EN EL HOSPITAL “DRA MATILDE HIDALGO DE
PROCEL Y CENTRO DE SALUD N.-10; ENERO 2015 A SEPTIEMBRE 2016.”
son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como
fuera pertinente
__________________________________________
VICTORIA MICHELLE CASTILLO ORTIZ
C.I. No. 0930573969
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las
instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos,
universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los
conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de
investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros
análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva
para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
IV
IV
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de titulación con mucho afecto a la memoria de mi abuelita por su
amor incondicional, paciencia, comprensión y sobre todo a Dios por estar a mi lado en
mis días más difíciles, por no dejarme caer en aquellos momentos cuando pensé que no
lo lograría y hoy estoy cumplimiento mi sueño, lo cual me llena de enorme satisfacción
al culminar esta etapa de mi vida.
V
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por haberme dado a una madre maravillosa , Pepita Segunda Ortiz
Rodríguez, a quien no encuentro forma de agradecer todo lo que ha hecho por mí, por la
oportunidad de existir, por su apoyo incondicional, por su ejemplo, amor y confianza. El
logro hoy alcanzado es también de ella, resultado de su esfuerzo, sacrificio y el tiempo
invertido en mí.
A mi abuelita Zenobia Rodríguez que desde el cielo cuida de todos, mi tía Verónica Ortiz,
mis primas hermanas Allison y Ashley, y a mi novio Juan Carlos Altamirano, que me
han brindado su apoyo en todo momento para mi formación como ser humano y
profesional.
A mi tutor el Dr. Ecuador Montenegro Moran por aceptarme para realizar este trabajo de
titulación bajo su dirección, su apoyo y confianza en mi labor y su capacidad para guiar
mis ideas.
Quiero expresar también mi más sincera gratitud a la Dra. Gisella Ruiz, por su importante
aporte y colaboración activa en mi formación académica, humana y en el desarrollo de
éste trabajo, debo enfatizar por encima de todo, su disponibilidad y paciencia.
VI
VI
Título: UTILIDAD DEL “SCORE MAMÀ” EN EL HOSPITAL “DRA MATILDE
HIDALGO DE PROCEL Y CENTRO DE SALUD N.-10; ENERO 2015 A
SEPTIEMBRE 2016.
Autor: Victoria Castillo Ortiz Tutor: Dr. Ecuador Montenegro Moran
RESUMEN
La mortalidad materna no es solo un problema de salud pública involucra a la sociedad,
era necesario realizar un protocolo que permita accionar de manera oportuna ante las
emergencias obstétricas. Se realizó una investigación de tipo observacional, descriptivo
con una muestra de 2533 embarazadas a las cuales se le aplico el Score Mama en el
Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel y Centro de Salud N10, con el
objetivo de determinar la utilidad del Score mama, mediante la aplicación de esta
herramienta en las unidades de salud, basada en las constantes vitales de la paciente, nivel
de consciencia y determinación de proteinuria. El 75.68% de las pacientes obtuvieron una
puntuación de cero considerándose sanas, mientras que el 24.32% fueron las que
presentaron puntuaciones de 3 a 5 categorizándose como alto riesgo. En el Centro de
Salud el 45.4% evidenciaron alto riesgo, al finalizar nuestro estudio y analizar las cifras
de pacientes a las cuales no se les realizo el SCORE MAMA, su implementación es útil
al 100% tomando en consideración que ninguna de las pacientes que obtuvieron
puntuaciones altas en la escala fallecieron, se optimizo la atención, y se realizaron los
protocolos para cada situación, los Trastornos Hipertensivos es la principal causa de
riesgo para muerte materna con el 38.8%, al ser intervenida a tiempo decrece su
incidencia. Se concluye afirmando que el Score Mama produce un impacto positivo en la
salud de las gestantes y del bebé, fortaleciendo los conocimientos del personal de salud.
Palabras claves: score mama, mortalidad materna, embarazo, riesgo obstétrico
VII
VII
Author: Victoria Castillo Ortiz
Tutor: Dr. Ecuador Montenegro Moran
SUMMARY
Maternal mortality is not only a public health problem involving the society, it was
necessary to make a protocol that allows to act in a timely manner before the obstetric
emergencies. An observational, descriptive study was carried out with a sample of 2533
pregnant women to whom the Mama Score was applied at the Matilde Hidalgo de Procel
Maternal and Child Hospital and the N10 Health Center, in order to determine the utility
of the Score breast, by applying this tool in health units, based on the patient's vital signs,
level of consciousness and determination of proteinuria. 75.68% of patients obtained a
score of zero considered healthy, while 24.32% were those who presented scores of 3 to
5 categorized as high risk. At the Health Center, 45.4% showed a high risk, at the end of
our study and analyze the numbers of patients to whom the SCORE MAMA was not
performed, its implementation is useful to 100% taking into consideration that none of
the patients who obtained High scores on the scale died, attention was optimized, and
protocols were performed for each situation, Hypertensive Disorders is the main cause of
risk for maternal death with 38.8%, being intervened in time decreases its incidence. It is
concluded that the Score Mama has a positive impact on the health of pregnant women
and the baby, strengthening the knowledge of health personnel.
Key words: breast score, maternal mortality, pregnancy, obstetric risk
VIII
VIII
DEDICATORIA .......................................................................................................................... IV
AGRADECIMIENTO .................................................................................................................. V
RESUMEN .................................................................................................................................. VI
SUMMARY ................................................................................................................................ VII
GLOSARIO .................................................................................................................................. X
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................................. XI
INTRODUCCIÓN .........................................................................................................................1
CAPITULO I .................................................................................................................................3
1. EL PROBLEMA ................................................................................................................3
1.1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................3
1.1.2 JUSTIFICACIÓN .........................................................................................................3
1.1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................4
1.1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..........................................................................4
1.1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .........................................................................4
1.2 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................................4
1.2.1 VARIABLE DEPENDIENTE ......................................................................................4
1.2.2 VARIABLE INDEPENDIENTE ..................................................................................4
1.2.3 VARIABLES INTERVINIENTE .................................................................................4
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ..................................................................4
1.3.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................4
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................5
CAPITULO II ................................................................................................................................6
2. MARCO TEÓRICO ...........................................................................................................6
2.1 GENERALIDADES ........................................................................................................6
2.1.1 SCORE MAMÁ ......................................................................................................... 11
2.1.2 SEÑALES DE RIESGO OBSTÉTRICO .................................................................. 13
2.1.3 SISTEMA DE ACTIVACIÓN DE LOS CLAVES. .................................................. 13
CAPITULO III ............................................................................................................................ 18
3. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... 18
3.1 TIPO DE INVESTIGACION ....................................................................................... 18
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................................... 18
IX
IX
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................... 18
3.4 VIABILIDAD ............................................................................................................... 18
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN / CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................... 19
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................................... 20
3.7 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS ........................................... 21
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................ 22
3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS ........................................................................... 23
3.10 MARCO LEGAL ........................................................................................................ 23
3.10 RECURSOS FÍSICOS ............................................................................................... 24
3.11 RECURSOS HUMANOS .......................................................................................... 24
3.12 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ......................... 24
CAPITULO IV............................................................................................................................ 25
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................... 25
4.1 RESULTADOS ............................................................................................................. 25
4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................................. 32
CAPITULO V ............................................................................................................................. 34
5.1 CONCLUSIONES ............................................................................................................ 34
CAPITULO VI............................................................................................................................ 35
6.1 RECOMENDACIONES ................................................................................................... 35
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 36
X
X
GLOSARIO
CHOQUE SÉPTICO ..................................................................................... 20, 21, 52, 53
CIANOSIS ...................................................................................................................... 25
CLAVES ..................................................................................................................... 8, 26
ECLAMPSIA ...................................................................................................... 18, 19, 26
EMERGENCIA OBSTÉTRICA ............................................................................... 13, 24
GESTACIÓN .......................................................................................... 18, 19, 21, 43, 49
HEMORRAGIA .......................................................................... 20, 24, 39, 42, 48, 51, 52
INCIDENCIA ........................................................................................... 6, 13, 21, 23, 48
INMUNOGENÉTICA .................................................................................................... 19
MORTALIDAD MATERNA ......................................................................................... 22
PERFUSIÓN TISULAR ................................................................................................. 25
SCORE MAMA .............................................................................................................. 24
SCORE MAMÁ .............................................................................................................. 23
SEPSIS ...................................................................... 20, 21, 24, 25, 39, 42, 46, 48, 52, 53
TROMBOCITOPENIA .................................................................................................. 25
XI
XI
ÍNDICE DE GRÁFICOS
TABLA N. 1. CORRELACIÓN DE PACIENTES SANAS Y DE ALTO RIESGO A LAS
QUE SE LES APLICO EL SCORE MAMA .................................................................. 26
TABLA 2 CUADRO DE CORRELACIÓN DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
CATALOGADAS POR EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL MATILDE HIDALGO
DE PROCEL Y CENTRO DE SALUD N.-10. .............................................................. 27
TABLA 34 VALORACIÓN DEL SCORE MAMA EN LA PRIMERA CONSULTA
SEGÚN LOS TRIMESTRES DE GESTACIÓN ........................................................... 28
TABLA 5. RELACIÓN DE LOS CONTROLES PRENATALES Y EL RIESGO
OBSTÉTRICO ................................................................................................................ 29
TABLA 6 MORTALIDAD MATERNA EN PACIENTES CON RIESGO
OBSTÉTRICO QUE SE LES APLICO EL SCORE MAMA ........................................ 30
1
INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna es un grave problema de salud pública en el mundo y
Ecuador, en la década de los 90 el índice de mortalidad materna de nuestro país fue de
153,9 por cada 100.000 nacimientos, por esta razón nos sumamos al cumplimiento de los
Objetivos del Milenio dispuestos por la Organización de las Naciones Unidas en lo que
respecta a salud materna señala, la reducción de la mortalidad materna en tres cuartas
partes, entre 1990 y 2015. Existen diversos factores que incrementan el riesgo obstétrico
en las gestantes, encabezando la lista, la desinformación por parte de la paciente y sus
familiares sobre las señales de peligro durante el embarazo.
A nivel mundial, es causa de preocupación por esta razón varios países
implementan programas y estrategias para reducir considerablemente la morbimortalidad
materna, España considera que la atención multidisciplinaria a las gestantes previene la
MM, por su parte México promueve la captación temprana de las pacientes antes de la
semana 14 los controles prenatales mensuales son la herramienta principal para evaluar a
las gestantes, Colombia cuenta con la estrategia “Camino a la supervivencia”, efectuando
un tamizaje precoz de las embarazadas, valorando los factores de riesgo tanto intrínsecos
como extrínsecos.
En el Ecuador a partir del 2014 la Gerencia de Disminución de Muerte Materna
del Ministerio de Salud Pública trabaja en el control de la salud materna, comprometido
a reducir la mortalidad materna ha implementado planes y políticas con el Plan Nacional
de Reducción Acelerada de Muerte Materna, en la que la reducción de la mortalidad
materna y perinatal es considerada una prioridad a nivel nacional y se refleja en las metas
3 y 4 del objetivo 3 del Plan Nacional del Buen Vivir que es el documento que guía el
hacer de las políticas públicas del Ecuador. En las normas técnicas administrativas de
emergencia del Hospital General de Chone, se registra la aplicación del Score Mama a
partir de Enero del 2015, facilitando la categorización y puntuación adecuada de las
gestantes en base al riesgo obstétrico. El Score Mama es una herramienta que nos permite
el tamizaje adecuando de las embarazadas, su usa optimiza el accionar médico. Se
promueve la estrategia de un “Ecuador sin muertes maternas”, en el Acuerdo Ministerial
00005284, Dispone la obligatoriedad de las capacitaciones en línea “Ecuador sin Muerte
2
Materna”; en agosto del 215, mientras que en el Hospital Materno Infantil “Dra. Matilde
Hidalgo de Procel”, la capacitación a los profesionales de la salud previa utilización del
Score Mama se llevó a cabo en Julio del 2016, continuando la socialización en las demás
unidades operativas.
El propósito de este estudio es determinar la utilidad del Score Mama, valorando
de manera óptima los parámetros que engloba para una correcta categorización de las
gestantes en base al riesgo obstétrico reduciendo la mortalidad materna.
El estudio es de enfoque cualitativo, diseño no experimental, de corte transversal,
el método a emplear es observacional y analítico.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La desinformación de las señales de riesgo, dificultad de traslado y en ciertas
ocasiones falta de insumos, recursos y personal capacitado para atender una emergencia
obstétrica pueden producir la muerte de las gestantes, la incidencia de mortalidad
materna en nuestro país ha ido decreciendo en los últimos años, a pesar de esfuerzos de
los sistemas de salud, las embarazadas continúan perdiendo la vida a falta de un tamizaje
y correcta categorización del riesgo obstétrico. La incidencia de muertes maternas tiene
una distribución mundial diversa que refleja las diferencias socioeconómicas de los
países. Cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres por complicaciones
relacionadas con el embarazo o el parto, prácticamente todas estas muertes se originan en
países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado. El 99% de las
muertes maternas que se registran en el mundo afectan a los países en desarrollo. En el
2012, Ecuador tuvo 204 muertes maternas para el 2014 esta cifra se redujo a 166 según
datos de la Bases de datos de defunciones generales, años 1990-2014, esto evidencia que
es evitable que las gestantes perezcan en el trascurso de un proceso fisiológico como es
el embarazo y el parto.
1.1.2 JUSTIFICACIÓN
La investigación tiene como propósito fomentar la importancia de utilizar el score
mama y los beneficios al aplicar esta herramienta en gestantes, se demostrara que su
implementación oportuna en los controles prenatales permite una categorización
adecuada de las embarazadas con la finalidad de prevenir y reducir considerablemente
la mortalidad materna. La ejecución de este proyecto es factible ya que soy alumna del
séptimo nivel e interna de la carrera de Medicina, realice y aprobé la rotación de Gineco–
obstetricia, tengo la asesoría de profesionales de la salud, el tiempo estimado para el
cumplimiento del mismo es de 4 meses y el acceso a la información requerida para la
elaboración de la investigación es posible a través de los autorizaciones correspondientes
de las entidades donde se efectúa esta trabajo.
4
1.1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Falta de reconocimiento e información de los signos de alarma que pueden
provocar muerte materna, en las gestantes del Hospital “Dra. Matilde Hidalgo de Procel”
y el Centro de Salud N.- 10, área gineco obstetricia, en el periodo enero 2015 a septiembre
2016.
1.1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo influye la utilidad del Score Mama en los controles prenatales en el
Hospital “Dra. Matilde Hidalgo de Procel” y el Centro de Salud N.- 10 para reducir la
mortalidad materna en el periodo enero 2015 a septiembre 2016?
1.1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿El Score Mama reduce la mortalidad materna?
2. ¿Cuáles son los beneficios de utilizar el Score Mama?
3. ¿De qué manera influye la socialización generalizada de información sobre la
importancia de los controles prenatales en las embarazadas?
1.2 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
1.2.1 VARIABLE DEPENDIENTE
Mortalidad materna
1.2.2 VARIABLE INDEPENDIENTE
La utilidad del score mamá
1.2.3 VARIABLES INTERVINIENTE
Edad
Controles prenatales
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad del “score mama” en el Hospital “Dra. Matilde Hidalgo de
Procel y Centro de Salud n.-10; enero 2015 a septiembre 2016.
5
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer la efectividad del SCORE MAMA en mujeres gestantes que acuden al
Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel y Centro de Salud N.- 10 como
alternativa para identificar oportunamente riesgo obstétrico y evitar muerte materna.
Evaluar el manejo eficaz de los controles prenatales en las gestantes mediante el
uso del Score Mama.
Correlacionar la morbimortalidad materna antes y después de la aplicación del
Score Mama.
6
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 GENERALIDADES
La Organización Mundial de la Salud define la mortalidad materna como “la
muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o dentro de los 42 días después de su
terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o
puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales. Cada día mueren en todo el
mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto.
Para finales de 2015 habrán muerto unas 303 000 mujeres durante el embarazo y el parto
o después de ellos. Prácticamente todas estas muertes se producen en países de ingresos
bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado. (Organizacion Mundial de la Salud ,
2015). Cada minuto de cada día en algún lugar del mundo una mujer fenece a causa de
complicaciones que surgen durante el embarazo y el parto, la mayor parte de estas muertes
son previsibles. (E Rodriguez, 2012)
La mejora de la salud materna era uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) adoptados por la comunidad internacional en el año 2000. Con respecto
al ODM5, los países se comprometieron a reducir la mortalidad materna en un 75% entre
1990 y 2015. Desde 1990, el número de muertes maternas ha disminuido en un 43%.
Desde 1990, la tasa de mortalidad materna ha disminuido en un 45% a nivel mundial y la
mayor parte de esta reducción ocurrió a partir del año 2000. En Asia meridional, la tasa
de mortalidad materna disminuyó en un 64% entre 1990 y 2013, y en África subsahariana
cayó en un 49%. Más del 71% de los nacimientos en todo el mundo fueron atendidos en
2014 por personal de salud capacitado, lo que significa un aumento a partir del 59% de
1990. En África septentrional, la proporción de mujeres embarazadas que ha recibido
cuatro o más visitas prenatales se incrementó del 50% al 89% entre 1990 y 2014.
(Organizacion de las Naciones Unidas, 2015)
El informe de la mortalidad materna para el período 1990-2010 elaborado por
UNICEF, UNFPA y The World Bank señaló que globalmente al 2010 se registró un
descenso mundial del 47%; que la mortalidad materna en países en desarrollo
(240/100.000 nacidos vivos) es quince veces superior a la de países desarrollados
7
(16/100.000 nacidos vivos); que tan solo 10 países han cumplido al 2010 el objetivo de
reducir en 75% o más la mortalidad materna y estos son: Estonia (95%), Maldivas (93%),
Bielorrusia (88%), Rumania (84%), Bután (82%), Guinea Ecuatorial (81%), Irán (81%),
Lituania (78%), Nepal (78%) y Vietnam (76%), y que aún persisten 40 países con
mortalidad materna igual o superior a 300/100.000 nacidos vivos, y que Latinoamérica y
el Caribe tiene una mortalidad materna promedio al 2010 de 80/100.000 nacidos vivos,
con una disminución del 41% para el período 1990-2010. (Donoso, 2015)
Al ver que es viable acelerar el descenso, los países han atendido una nueva meta
para reducir aún más la mortalidad materna. Una de las metas del Objetivo de Desarrollo
Sostenible 3 consiste en reducir la RMM mundial a menos de 70 por 100 000 nacidos
vivos y alcanzar que ningún país tenga una mortalidad materna que supere el doble de la
media mundial. (Organizacion Mundial de la Salud , 2015). Los signos y síntomas de
alarma por los que una gestante, en caso de presentarlos, debe acudir inmediatamente a
un hospital o centro de salud más cercano son los siguientes: cefalea o acufenos, visión
borrosa con puntos de lucecitas, náuseas y vómitos frecuentes, depreciación o ausencia
de movimientos del feto, palidez, edema en extremidades inferiores, pérdida de líquido o
sangre vía vaginal, entre otros, como fiebre y las contracciones uterinas de 3 a 5 minutos
de duración antes de las 37 semanas. (Ticona-Rebagliati, 2014).
Muchas mujeres mueren de complicaciones que se producen durante el embarazo
y el parto o después de ellos. La mayoría de esas complicaciones aparecen durante la
gestación y la totalidad son prevenibles o tratables; otras pueden estar presentes desde
antes del embarazo, pero se agravan con la gestación, primordialmente si no se tratan
como parte de la asistencia sanitaria a la mujer. Las principales complicaciones, causantes
del 75% de las muertes maternas, son: las hemorragias graves (en su mayoría tras el
parto); las infecciones (generalmente tras el parto); la hipertensión gestacional
(preeclampsia y eclampsia); complicaciones en el parto; los abortos peligrosos. Las
demás están relacionadas a enfermedades como el paludismo o la infección por VIH en
el embarazo o producidas por las mismas. (Organizacion Mundial de la Salud , 2015).
La principal causa relacionada a mortalidad materna fue la pre eclampsia severa,
seguida por complicaciones hemorrágicas, causas infecciosas y complicaciones de
enfermedades agravadas por la gestación. Las pacientes manifestaron dificultades en el
8
proceso de atención durante la gestación relacionadas con falta de búsqueda de la atención
o difícil acceso geográfico. (J Rojas, 2011)
Los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones más habituales
del embarazo y son responsables de un significativo porcentaje de morbimortalidad tanto
materna, especialmente en las zonas de insuficientes recursos. La preeclampsia-eclampsia
es una de las primeras causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial. Los
trastornos hipertensivos gestacionales son multisistémicos y de origen desconocida; se
definen por una atribuible placentación anómala, con hipoxia/isquemia placentaria,
disfunción del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición
inmunogenética, con una inadecuada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica. La
enfermedad se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema materno y del
lecho placentario, debido a un desbalance de los factores que promueven la normal
angiogénesis a favor de factores antiangiogénicos. Estos factores están presentes en
exceso en la circulación de pacientes varias semanas antes de la aparición de las primeras
manifestaciones clínicas con evidencia de alteraciones metabólicas e inmunogenéticas.
La definición de la OMS respecto a hipertensión arterial (HTA) aplica también para la
gestante: tensión arterial (TA) igual o mayor a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de
diastólica, registrada en dos tomas separadas por lo menos por cuatro a seis horas.
(Ministerio de Salud Publica, 2013).
Los trastornos hipertensivos son un conjunto de desórdenes que acontecen
durante la gestación se clasifican en 6 clases: preeclampsia leve, preeclampsia severa,
eclampsia, Hipertensión Arterial Crónica (HAC), HAC más preeclampsia sobre agregada
e hipertensión gestacional. Existen causas de peligro materno que muestran la necesidad
de desarrollar atención cercana de la embarazada durante los controles prenatales y
casualmente practicar detecciones tempranas de trastornos hipertensivos estos se
relacionan con una complejidad de componentes genéticos, inmunológicos, raciales,
sociales, ambientales y nutricionales, entre ellos se encuentran: ser primigesta, bajo nivel
educativo, antecedente de preeclampsia en el embarazo anterior, historia familiar de
preeclampsia, embarazo multifetal, obesidad, diabetes y otros, estos factores se deben
detectar tempranamente para prevenir complicaciones. (Alejandro Enrique Bojórquez
Gutiérrez, 2013)
9
La hemorragia es una de las mayores causas previsibles de muerte materna en el mundo
y en ellas están incluidas las hemorragias anteparto, intraparto y postparto. En países
desarrollados, la principal causa es la hemorragia postparto, que afecta cerca de 1% de
las mujeres embarazadas; con tasas totales que van de 290 a 450. En países más
desarrollados como Francia, la tasa de muerte materna es más baja, pero está estancada
en torno de 10 por cada 100.000 nacimientos, y la hemorragia es todavía una de las
principales causas observadas. En los Estados Unidos, tasas recientes informan 13,3 a 24
por cada 100.000 nacimientos vivos, con una tendencia creciente de muertes relacionadas
a hemorragia postparto. En Brasil, ha sido informada de 52 a 75; datos publicados en
2007 sugieren que 23% de las muertes maternas fueron debidas a enfermedades
hipertensivas y 8% debidas a hemorragia. Entre las principales causas de hemorragia
tenemos: aborto, desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa, ruptura del
útero, trauma, coagulopatía, y hemorragia de postparto. Esta última es considerada
prevenible con soporte obstétrico adecuado. (Maria de Lourdes de Souza, 2013) La
hemorragia posparto se define como la pérdida de sangre que supera los 500 mL en un
parto vaginal y que supera 1.000 mL en un parto por cesárea. Para fines clínicos, toda
pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe
considerarse una HPP. A menudo, los cálculos clínicos de la pérdida de sangre no son
precisos. (Guias de Practica Clinica , 2013).
Los embarazos complicados con sepsis severa y choque séptico se relacionan a
tasas más altas de labor de parto prematura, infección fetal y parto pretérmino. La
aparición de la sepsis en el embarazo puede ser insidiosa y las pacientes pueden verse
capciosamente bien antes de deteriorarse rápidamente con el desarrollo de un choque
séptico, síndrome de disfunción orgánica múltiple o la muerte. Como consecuencia de la
modificación normal de la fisiología y la poca frecuencia de choque séptico durante el
embarazo, la tipificación precisa de las pacientes en riesgo de deterioro es dificultosa.
(John R. Barton, 2012)
La sepsis es una condición clínica frecuente y mortal. Junto con el choque séptico
(CHS) representa la complicación más grave de los procesos infecciosos. El CHS ocurre
en cerca del 40% de los pacientes con sepsis. Entre los pacientes hospitalizados en
unidades de cuidados intensivos, la sepsis es la causa más frecuente de muerte. La sepsis
10
y el CHS en pacientes obstétricas no son muy frecuente, debido a que las mujeres
embarazadas suelen ser jóvenes y habitualmente sin enfermedades de fondo; no obstante,
la gestación en sí tiene el riesgo de complicaciones infecciosas. En estas pacientes, los
síntomas de la sepsis en su fase inicial suelen ser inespecíficos, lo cual puede ocasionar
retraso en el diagnóstico y a su vez en el tratamiento, cuyas consecuencias pueden ser
fatales. Se considera que la mortalidad por sepsis durante el embarazo ha sido
subestimada. En pacientes obstétricas se han informado casos de bacteriemia, sepsis y
choque séptico del 0 al 12%. En relación con el CHS en el embarazo, se ha descrito una
incidencia de 0.002 a 0.01% en todos los partos.4 Una revisión realizada por la OMS
respecto a la incidencia de sepsis en embarazadas estimó dicha incidencia en 0.96 a 7.1
por cada 1,000 mujeres gestantes entre los15 a 49 años, y una mortalidad de 0.01 al 28.5
por 100,000 embarazadas de 15 a 49 años. (Nares-Torices, 2013). La sepsis y el choque
séptico durante el embarazo pueden ser resultado tanto de factores obstétricos como no
obstétricos, así como de condiciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio.
La sepsis en las mujeres embarazadas, principalmente, es el resultado de infecciones
pélvicas, como corioamnionitis, endometritis, infección en la herida quirúrgica, aborto
séptico o infecciones del tracto urinario. (Miguel A. Nares-Torices, 2013).
El cuidado de la paciente obstétrica séptica requiere de un equipo
multidisciplinario con experiencia en obstetricia, medicina materno-fetal, cuidados
intensivos, enfermedades infecciosas, anestesia y farmacología. La coordinación de la
atención y la buena comunicación entre los miembros del equipo es esencial. El
pronóstico de recuperación del shock séptico en la paciente grávida parece favorable, y
el riesgo de defunción es mucho menor cuando se compara con la de una población no
obstétrica. Esto se ha atribuido a la falta de factores asociados subyacentes como
padecimientos co-mórbidas, grupos de edad más jóvenes, sanas, el sitio potencial de la
infección como la pelvis puede ser más susceptible a intervención médica y quirúrgica y
con el tratamiento adecuado tienen un curso menos mórbido de la enfermedad. (Mejía
Monroy A, 2013) .
La Mortalidad Materna debida a complicaciones en el embarazo, parto y
puerperio, todavía es alta y aun constituye una de las mayores inequidades en nuestro
país, es una tragedia evitable. Cada muerte materna debilita la estructura social en general.
11
No por casualidad el objetivo de su reducción ha sido considerado como prioritario en la
mayor parte de resoluciones y planes globales y nacionales. ( Sistema de Vigilancia
epidemiológica , 2013). El Hospital General de Chone en las normas administrativas
generales del servicio de emergencia realiza atención a las gestantes con categorización
y puntuación del Score Mama. (Gestion de Calidad Hospital General de Chone, 2015)
En México, la razón de mortalidad materna (RMM: número de muertes maternas
por 100 000 nacidos vivos) ha disminuido de manera importante en las últimas décadas,
de 530 defunciones maternas en 1940 a 56 por cada 100 000 nacidos vivos en 2010. El
acceso a cuidados médicos profesionales durante el embarazo, parto y posparto,
principalmente durante las complicaciones obstétricas, es considerado la piedra angular
para prevenir la muerte materna en la propuesta de la OMS. (Gonzaga-Soriano, 2014)
En Colombia el método utilizado con el propósito de evaluar y lograr
mejoramiento en la atención d la paciente gestante “camino para la supervivencia” (CS),
adoptado por la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. El CS se basa en
el supuesto de que para reducir la mortalidad materna extrema no es suficiente que los
servicios de salud funcionen eficientemente sino en las barreras que generan retrasos a
las pacientes para poder acceder a ellos. Es claro que para disminuir la mortalidad materna
se deben focalizar las intervenciones en la categoría de MME; sin embargo, la incidencia
de MME en Colombia está en ascenso con 14.010 casos para Noviembre de 2015.
(Acelas-Granados, 2016).
2.1.1 SCORE MAMÁ
El Score mamá es una herramienta de puntuación para detección de riesgo, que se
aplica al primer contacto en emergencias obstétricas, en todos los niveles de atención.
Los indicadores fisiológicos que valora el Score Mama son: temperatura, tensión arterial,
frecuencia respiratoria, pulso, saturación de oxígeno, estado de conciencia, proteinuria.
El propósito es clasificar la gravedad de las pacientes, y precisar la acción necesaria y
oportuna para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva.
La puntuación de “0” Como estado normal y “3” Como puntuación de máximo riesgo. 24
Puntaje 2 a 5: 1er nivel: comunicar a Director de la unidad y éste al Director Distrital. 2do
nivel: Comunicar al Director del Hospital. Puntaje > 5: 1er y 2do nivel: comunicar al
Director de la unidad y éste al Director Distrital o a la Coordinación Zonal (según sea el
12
caso). Cada signo vital, tiene una puntación asignada que va de 0 a 3 a la izquierda y
derecha respectivamente. Dependiendo de la variabilidad de los signos vitales se les ha
asignado un puntaje altamente sensible para detectar a tiempo las gestantes o mujeres
posparto con riesgos de morbilidad. El puntaje se conjetura dependiendo del valor en el
signo vital obtenido en la toma de signos vitales de la mujer embarazada o posparto.
La categorización del riesgo obstétrico y el Score Mama se complementan, el
objetivo es evitar muertes maternas mediante la identificación oportuna de riesgo
materno, el traslado inmediato y manejo oportuno y de calidad. La mejora de la atención
oportuna incluye las claves y kits de la emergencia obstétrica son: clave roja (kit de
hemorragia), clave azul (kit de hipertensión) y clave amarilla (kit de sepsis). Esta
estrategia fortalece el trabajo en equipo frente a una emergencia obstétrica, basado en un
trabajo coordinado, estandarización de protocolos y capacitaciones continuas basadas en
simulaciones y simulacros. (Subsecretaria de Provisión de Servicios de Salud, 2015).
Dependiendo de la variabilidad de los signos vitales se les ha asignado un puntaje
altamente sensible para detectar a tiempo las gestantes o mujeres posparto con riesgos de
morbilidad. (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2016).
El manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo con criterio de severidad
en establecimientos de salud del primer nivel tipo C y hospitales se realiza a través de la
activación la realiza el primer profesional de salud que tiene contacto con la mujer que
presenta un trastorno hipertensivo del embarazo con criterio de severidad. Esta activación
de la clave azul puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los pasillos, quirófanos,
sala de labor de parto, sala de posparto, hospitalización o en cualquier otro servicio en
donde se encuentre la paciente gestante o puérpera, por lo tanto se debe definir un
mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo que garantice que sea
escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, por
lo que se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre. Los signos de severidad en una
gestante con trastornos hipertensivo son: TA sistólica ≥ 160 y / o TA diastólica ≥ 110 mm
Hg que debe confirmarse en otra toma con una diferencia de por lo menos 15 minutos
con o sin afectación de órgano blanco: alteraciones hepáticas (aumento de transaminasas,
epigastralgia persistente, náuseas, vómitos, dolor en el cuadrante superior del abdomen).,
alteraciones hematológicas (Trombocitopenia < 150.000/mm3), hemólisis, coagulación
13
Intravascular Diseminada , alteraciones de función renal (Creatinina sérica > 0,8 mg /dL).,
alteraciones neurológicas (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, hiperexcitabilidad
psicomotriz, alteración del sensorio, confusión, alteraciones visuales (visión borrosa,
escotomas centellantes, diplopía, fotofobia), desprendimiento de placenta y cianosis.
La clave roja se activara ante signos de shock y/o cálculo de sangrado superior a
1000ml, todo el equipo de salud que atiende a la paciente obstétrica debe estar
familiarizado con los signos clínicos de shock hemorrágico. La activación oportuna de
la clave amarilla permite el reconocimiento temprano de la sepsis es de suma importancia
porque la resucitación agresiva para restauran y mantener la perfusión tisular dentro de
las primeras 6 horas, mejora significativamente la supervivencia. Las metas e la
reanimación: presión arterial media > 65mmHG, gasto urinario > 0.5 ML/KG/HORA y
saturación por oximetría > o igual a 70% - PVC 8 a 12 (mmHg). (Ministerio de Salud
Pública del Ecuador, 2016)
El Score Mama es un instrumento de vital importancia que debe ser implementado
a nivel mundial, se debe socializar para reducir la mortalidad materna, es un tamizaje
sencillo pero sumamente útil y practico que nos permite valorar a las gestantes de manera
óptima y categorizar su riesgo obstétrico. Lamentablemente su aplicación se inició desde
los últimos meses en los lugares en los que se realiza este estudio. (Castillo, 2016).
2.1.2 SEÑALES DE RIESGO OBSTÉTRICO
Si durante el embarazo se evidencia alguno de los siguientes síntomas y signos, la gestante
y la comunidad debe saber que su vida y la del bebé pueden estar en peligro; es necesario
que acudan de inmediato al servicio de emergencias más cercano: 1.-Sangrado vaginal.
2.-Dolor intenso en el vientre. 3.-Salida de líquido por la vagina antes de la fecha de parto.
4.-Dolor de cabeza. 5.-Zumbido en los oídos. 6.-Mareos. 7.-Convulsiones. 8.-Falta de
movimientos del bebé. 9.-Disuria. 10.-Parto demorado. 11.-Fiebre. 12. - Mala
presentación del bebe.
2.1.3 SISTEMA DE ACTIVACIÓN DE LOS CLAVES.
De acuerdo con el nivel de resolución de cada unidad operativa: - Unidades tipo C y
Hospitales, mínimo 3 profesionales (útero, cabeza y brazos) - Unidades tipo A, B y
14
puestos de salud, mínimo 2 profesionales (útero y brazos). (Ministerio de Salud Pública
del Ecuador, 2016).
2.1.3.1 Clave azul.
UNIDADES TIPO C – HOSPITALES 2do y 3er NIVEL: Preeclampsia severa,
Eclampsia, Hellp.
Contenido del KIT AZUL.
- Catéter venoso periférico (2 Unid).
- Catéter intravenoso periférico N°14G, 16G Y 18G (2 unid c/u).
- Cánula de Guedel tamaño 5, 6,7 (1 unidad).
- Guantes quirúrgicos N° 6,5, 7, 7,5 (4 Unid).
- Catéter urinario uretral N°14 y 16 (1 Unid).
- Frasco de muestra para orina (1 unidad).
- Jeringa 10ml N° 21G (4 Unid).
- Jeringa 5 ml N° 21G (4 Unid). 38
- Mascarilla de oxígeno (1).
- Tensiómetro (1).
- Tubos tapa rojo, celeste y lila (3 de cada uno)
- Formularios: Pedidos de sangre, Código Azul, pedidos de laboratorio, Esparadrapo,
marcador, algoritmos.
Medicamentos: Sulfato de magnesio 20 % (13 amp) (*). Nifedipino 10 mg. (Tabí 3 Unid).
Hidralazina 20mg (1 amp), Gluconato de Calcio 10%, 10ml (1 amp), ClNa al 0,9%, 100ml
(1), 500ml (1). MSP, (2015, p.36) 1.3.2.3.
2.1.3.2 Clave Amarilla
UNIDADES TIPO C – HOSPITALES 2do y 3er NIVEL: Choque Séptico
15
Contenido del KIT AMARILLO.
- Cloruro de sodio al 0.9%, 1000ml (2).
- Equipo de Venoclisis (2).
- Microgotero (1).
- Catéter intravenoso periférico No 14 y 16 (2 Unid).
- Guantes quirúrgicos 4 Unid. - Sonda Foley No 14 o16 (1 Unid).
- Bolsa Recolectora de orina (1).
- Jeringa 10 cc con aguja N° 21 (4 Unid).
- Jeringa 5 cc con aguja N° 21 (4 Unid).
- Mascarilla de oxígeno (1).
- Tensiómetro (1)
. - Esparadrapo, marcador.
- Tubos rojo, azul y lila (3 de cada uno).
- Formularios: Pedidos de sangre, Código Amarillo, pedidos de laboratorio, algoritmos.
- Medicamentos: Ampicilina 1gr sólido parenteral (2), Gentamicina 160 mg líquido
parenteral (2), Oxitocina 10 UI líquido parenteral (4). Ranitidina 50 mg líquido parenteral
(1), Paracetamol 500mg líquido parenteral (1), Furosemida 20 mg líquido parenteral (1),
Ceftriaxona 1gr sólido parenteral (1), Clindamicina 600 mg líquido parenteral (2),
Metronidazol 500 mg líquido parenteral (1). MSP, (2015, p.42)
2.1.3.3 Clave roja.
UNIDADES TIPO C – HOSPITALES 2do y 3er Nivel: Hemorragia obstétrica que causa
inestabilidad hemodinámica o signos de choque.
Contenido del KIT ROJO.
- Bolsa para drenaje urinario simple, Adulto (1).
16
- Bolsa retrosacal 2000ml (2).
- Catéter urinario uretral N° 14 (2).
- Condón masculino (3).
- Sutura trenzada seda para Balón de compresión (2).
- Equipo de sutura de cuello uterino (pendiente).
- Pinza Aro reutilizable estéril (2).
- Termómetro (digital) (1).
- Jeringuilla de 1cc, 5cc, 10 cc, 20cc (4 c/u).
- Cánula Nasal de Oxígeno, adulto (1). 3
7 - Mascarilla de oxígeno (1).
- Equipo de venoclisis (2).
- Catéter intravenoso periférico N. 14G, 16G, y 18G (2 de cada uno).
- Pares de guantes quirúrgicos N°6,5, 7, 7,5 (4).
- Catéter venoso infusión rápida, 7 Fr, 1umen, 5cm, set (1).
- Oxímetro de pulso (1).
- Tensiómetro (1).
- Tubos tapa rojo, celeste, lila (3 de cada uno).
- Formularios: Pedidos de sangres, código rojo, pedidos de laboratorio, algoritmos.
- Equipo de sutura de cuello uterino (2). MSP, (2015, p.31)
- Medicamentos: Oxitocina (5 ampollas), Misoprostol 200mg (4tabletas),
Metilergometrina (1 ampollas), Lactato Ringer 1000cc (3 fundas), Cloruro de sodio al
0,9% 500cc (4 fundas). Balón de bakri o de compresión
17
El mecanismo principal es compresión interna. La presión hidrostática ocluye la pared
uterina pero no debe exceder de la presión arterial para evitar necrosis uterina. El
resultado neto es reducir el sangrado capilar y venoso del endometrio y del sitio de
inserción placentaria.
18
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 TIPO DE INVESTIGACION
El trabajo es de enfoque cualitativo, diseño no experimental, de corte transversal,
el método de investigación es observacional y descriptivo. Descriptivo: Se aportaron
datos estadísticos obtenidos de las historias clínicas de pacientes que presentaron riesgo
obstétrico. Observacional: se utilizaron las variables ya establecidas en este estudio para
analizar a las pacientes.
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital “Matilde Hidalgo de Procel” está ubicada en Ecuador, Zonal 8,
provincia del Guayas, cantón Guayaquil, en el sector del Guasmo Sur; en la Av-12-S-E
entre 54CS-E Fernando López Lara Calle 54B y Segunda Peatonal. El Centro De Salud
N° 10 está ubicado en Ecuador, Zonal 8, provincia del Guayas, cantón Guayaquil, en el
sector Centro Sur, en la Avenida Machala y Camilo Destruje.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 UNIVERSO
Todas pacientes atendidas en la Hospital Materno Infantil “Matilde Hidalgo de
Procel” y pacientes del Centro de Salud N° 10, en el área de Gineco Obstetricia en el
periodo enero 2015 a septiembre 2016. Total 15544.
3.3.2 MUESTRA
Todas las gestantes atendidas en el Hospital Materno Infantil “Matilde Hidalgo
de Procel” y Centro de Salud N° 10 en el área de Gineco Obstetricia, a las cuales se les
realizo el Score Mama. Total 2533.
3.4 VIABILIDAD
El estudio es viable porque soy alumna del séptimo nivel e interna de la carrera
de Medicina, realice y aprobé la rotación de Gineco–obstetricia, existe la autorización
correspondiente del área de estadística de ambas entidades, además de la aprobación del
tema por parte de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Guayaquil. El
trabajo reúne características, condiciones técnicas y operativas que aseguran el
19
cumplimiento de sus metas y objetivos. Los pacientes que acuden al Centro de Salud y
al Hospital Matilde Hidalgo de Procel son numerosos por la atención gratuita cubierta por
el Estado lo cual asegura la casuística adecuada.
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN / CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
3.51 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Mujeres embarazadas
Embarazadas con rango de edad 15 – 45 años
Pacientes con control prenatal más de 3.
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Mujeres no embarazadas
Mujeres atendidas por otra patología
Mujeres a las cuales no se les aplico el Score Mama.
20
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
V.
Dependiente:
Mortalidad
materna
La muerte de
una mujer
durante su
embarazo,
parto, o dentro
de los 42 días
después de su
terminación
Trastornos
hipertensivos
Hemorragia
postparto
Sepsis
Muerte materna Hospital
Materno
Infantil
“Matilde
Hidalgo de
Procel”
V.
Independiente:
La utilidad del
score mama
Instrumento de
puntuación
para detección
de riesgo, que
se aplica al
primer contacto
en emergencias
obstétricas.
Categoría de las
pacientes
Tamizaje de 0-5 Historia
clínica
V.
Interviniente:
Control
prenatal
Edad
Valoración
constante del
estado de la
gestante.
Más de 5
Menos de 5
Regulares
Irregulares
Historia
clínica
Tiempo que ha
vivido una
persona u otro
ser vivo.
Primigestas
Multíparas
15 a 45 años Historia
clínica
21
3.7 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS
INSTRUMENTO DEFINICIÓN INDICADOR FUENTE
Formulario de
censo
Proceso total de
recolectar,
compilar, evaluar,
analizar y publicar
o diseminar en
cualquier otra
forma la
información.
Edad
Causas de
mortalidad materna
Historias clínicas
Análisis
documental
Es una operación
intelectual que da
lugar a un
subproducto o
documento
secundario que
actúa como
intermediario o
instrumento de
búsqueda obligado
entre el documento
original y el usuario
que solicita
información.
Ficha de registro de
datos
Historias clínicas
22
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividades Jul
2016
Ago
2016
Sep
2016
Oct
2016
Nov
2016
Dic
2016
Ene
2017
Feb
2017
Mar
2017
Abril
2017
Mayo
2017
Selección del
tema X
Planteamiento
del problema X
Establecimiento
de objetivos X X
Presentación
del
anteproyecto
X
Corrección del
anteproyecto X X
Aprobación del
anteproyecto X
Aplicación de
los
instrumentos de
recolección de
datos
X X
Tabulación y
análisis de datos X X
Conclusiones
finales
X
Presentación
del trabajo de
titulación
X
Sustentación X
23
3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS
Este trabajo se llevó a cabo en base a los principios de beneficencia, no
maleficencia, autonomía y justifica que la bioética promueve. Para avalar la protección
de los principios de la ética, el presente tratado se realizó un escrupuloso respeto de las
normas de Buenas Prácticas de Investigación contenidas en el Código Internacional
Armonizado de la Organización Mundial de la Salud, pues es compromiso del médico
proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la
intimidad y la confidencialidad de la información personal de las personas que participan
en investigación, los cuales se garantizaron en el presente estudio.
3.10 MARCO LEGAL
La Constitución de la República, en su articulado, indica lo siguiente:
Art.- 3 son deberes primordiales del Estado garantiza sin discriminación alguna el
efectivo goce de los derechos establecidos en dicha Norma Suprema, y en los
instrumentos internacionales, en particular la educación, la salud, la alimentación, la
seguridad social y el agua para sus habitantes; Art 32.- “La salud es un derecho que
garantiza el Estado , cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos
el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad
social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantiza este
derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y
el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de
promoción y atención integral de salud sexual y salud reproductiva. La presentación de
los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad,
interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de
género y generacional.”
El Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017 contempla en: Objetivo 3: “Mejorar la
Calidad de Vida”, que incluye como política nacional la promoción de los derechos
sexuales y reproductivos, el fortalecimiento de acciones y servicios para garantizar este
derecho y mejorar las prestaciones en la calidad de los servicios de salud”; La Ley
Orgánica de Salud en su Artículo 4 indica que: “La autoridad sanitaria nacional es el
Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de
rectoría en salud; así como la responsabilidad 6 de la aplicación, control y vigilancia del
24
cumplimiento de esta ley; y, las normas que dicte para su plena vigilancia será
obligatorias.” (Asamblea Nacional Constituyente de Ecuador de, 2008)
3.10 RECURSOS FÍSICOS
Computadora portátil HP
Impresora Epson L355
Hojas de papel Bond tamaño A4
Bolígrafos
Base estadística del Hospital “Matilde Hidalgo de Procel” y del Centro de Salud N.-10.
Base estadísticas del INEC.
3.11 RECURSOS HUMANOS
La investigadora
El tutor
Profesionales de la salud del Hospital Matilde Hidalgo de Procel y del Centro de Salud
N° 10.
3.12 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Se realiza la interpretación de los resultados de la investigación mediante la
observación indirecta, a través de las historias clínicas de los pacientes que cumplían con
los criterios de inclusión. Se obtiene el universo mediante la recolección de datos, que se
realiza de forma personal y manual en el área de estadísticas de ambas unidades de salud.
Se recoge la información y se la coloca en una plantilla de Microsoft Excel para
su ordenamiento y clasificación. Se verifican las tabulaciones y gráficos, donde
posteriormente se realiza el análisis de los mismos, mediante el cual se elaboran las
recomendaciones y conclusiones de la investigación.
25
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
La muestra del estudio pertenece a las gestantes que se les aplico el Score Mama
al primer contacto en la atención medica en ambas unidades de salud, que corresponden
a 2.500 pacientes en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel . El 75.68%
de las pacientes obtuvieron una puntuación de cero y se las catalogo como normales,
mientras tanto 24.32% de las gestantes presentaron puntaciones de 3 y se las categorizo
de máximo riesgo. Las gestantes del Centro de Salud N.- 10 consideradas en la
investigación fueron 33 pacientes, 54.5% no evidenciaron señales de alarma o riesgo
obstétrico, en contraste el 45.4% que tras la aplicación del Score Mama se ubicaron como
gestantes de alto riesgo.
Las pacientes categorizadas de alto riesgo en el Hospital Matilde Hidalgo de
Procel fueron tabuladas en base a la complicación que presentaron, 38.8% con trastornos
hipertensivos, 34.2% hemorragia postparto y 26.9% con sepsis. Se demostró que ninguna
de estas pacientes tuvo como desenlace la muerte, fueron atendidas en el periodo
requerido de esta manera recalco la utilidad del Score Mama en estas unidades de salud
al reducir la mortalidad materna. El 84% de las pacientes viven en el área urbana y el 16
% en zonas rurales. El 61.10% de las pacientes incluidas en este estudio son multíparas
y el 38.9% son primigestas. En lo que respecta a la formación educativa el 33.6% de ellas
tenían educación básica, el 54.6% habían concluido el bachillerato y el 10.3% cuenta con
estudios superiores.
26
TABLA N. 1. Correlación de pacientes sanas y de alto riesgo a las que se les aplico el
Score Mama
Elaborada por: Victoria Castillo Ortiz
Fuente: Datos de la base estadística del Hospital Matilde Hidalgo de Procel y Centro de
Salud N.-10.
Análisis: Se investigaron a las pacientes en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo
de Procel. El 75.68% obtuvieron una puntuación de cero y se las catalogo como sanas,
mientras tanto 24.32% presentaron puntaciones de 3 y 5, se las categorizo de máximo
riesgo. En el Centro de Salud N.- 10, 54.5% no evidenciaron señales de alarma o riesgo
obstétrico, en contraste el 45.4% que tras la aplicación del Score Mama se ubicaron como
gestantes de alto riesgo.
CORRELACIÓN DE PACIENTES SANAS Y DE ALTO
RIESGO A LAS QUE SE LES APLICO EL SCORE MAMA
UNIDAD DE SALUD PACIENTES SANAS PACIENTES DE
ALTO RIESGO
TOTAL
HOSPITAL
MATILDE HIDALGO
DE PROCEL
75.68% 24.32% 100%
CENTRO DE SALUD
N.-10 54.5% 45.4% 100%
27
Tabla 2 Cuadro de correlación de complicaciones obstétricas catalogadas por el Hospital
Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel y Centro de Salud N.-10.
COMPLICACIONES HOSPITAL MATILDE
HIDALGO DE PROCEL
CENTRO DE SALUD
N.-10
HEMORRAGIA
POSPARTO 34.2 %
- TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS 38.8%
SEPSIS 26.9%
BAJO RIESGO -
54.5%
ALTO RIESGO 45.4%
TOTAL 100% 100%
Elaborada por: Victoria Castillo Ortiz
Fuente: Datos de la base estadística del Hospital Matilde Hidalgo de Procel
Análisis: Las pacientes categorizadas de alto riesgo en el Hospital Matilde Hidalgo de
Procel fueron tabuladas en base a la complicación que presentaron, 38.8% con trastornos
hipertensivos, 34.2% hemorragia postparto y 26.9% con sepsis. Se evidencia que los
trastornos hipertensivos encabezan la lista esto concuerda con la literatura médica
expuesta. No se puede hacer una categorización global entre ambas entidades debido a la
inexistencia de una estándar general, por ende el centro de salud las clasifica en pacientes
de bajo riesgo que equivale al 54.5% y a las de alto riesgo con 45.4%.
28
Tabla 34 Valoración del Score Mama en la primera consulta según los trimestres de
gestación
VALORACIÓN DEL SCORE MAMA SEGÚN LOS TRIMESTRES DE
GESTACIÓN
Centro de
Salud N.-10
Primer
trimestre
Segundo
Trimestre
Tercer
Trimestre
Total
15 Pacientes 20% 46.6% 33.3% 100%
Elaborada por: Victoria Castillo Ortiz
Fuente: Datos de la base estadística del Centro de Salud N.-10
Análisis: una vez valoradas con el Score Mama, el índice de pacientes con alto riesgo fue
mayor en aquellas que cursaban el segundo trimestre de gestación con 47%, no se logró
enumerar las causas exactas debido a la falta de datos en las historias clínicas.
20%
47%
33%
CLASIFICACIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LOS TRIMESTRES DE GESTACIÓN
1er trim.
2º trim.
3er trim.
29
Tabla 5. Relación de los Controles Prenatales y el riesgo obstétrico
Relación de los Controles Prenatales y el riesgo obstétrico
Unidad de
salud
Pacientes con
riesgo
obstétrico
Controles
prenatales
Menos de 5
Controles
prenatales
Más de 5
Total
Hospital
Matilde
Hidalgo de
Procel
608 45.8% 54.1% 100%
Centro de
Salud N.-10
15 40% 60% 100%
Elaborada por: Victoria Castillo Ortiz
Fuente: Datos de la base estadística del Centro de Salud N.-10 y Hospital Matilde Hidalgo
de Procel
Análisis: los controles prenatales en las gestantes son de vital importancia el 54.10% de
pacientes atendidas en el Hospital Matilde Hidalgo de Procel se realizaron más de cinco
controles y el 60% de las usuarios del Centro de Salud N.-10 cumplieron con la
recomendación de realizar más de 5 controles prenatales para un continuo monitoreo de
la madre y él bebé.
45.80%40%
54.10%60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hospital Matilde Hidalgo deProcel
Centro de Salud N.-10
RELACIÓN DE LOS CONTROLES PRENATALES Y EL RIESGO
OBSTÉTRICO
CONTROLES PRENATALES MENOSDE 5
CONTROLES PRENATALES MAS DE5
30
Tabla 6 Mortalidad materna en pacientes con riesgo obstétrico que se les aplico el Score
Mama
Unidad Hospitalaria Morbilidad Mortalidad
Hospital Matilde Hidalgo
de Procel
24. 32% 0%
Centro de Salud N.-10 45.4% 0%
Elaborada por: Victoria Castillo Ortiz
Fuente: Datos de la base estadística del Centro de Salud N.-10 y Hospital Matilde Hidalgo
de Procel
Análisis: se demuestra la utilidad del Score Mama en estas unidades de salud, a través del
rápido accionar en las diferentes emergencias o complicaciones obstétricas donde se
obtiene un porcentaje de muerte materna de 0%, a pesar del riesgo obstétrico que las
pacientes padecían, ninguna de ellas perdió la vida.
31
TABLA 6 Cuadro de correlación de las edades de gestantes atendidas en el Hospital
Matilde Hidalgo de Procel y Centro de Salud a las cuales se les aplico el Score Mama
EDAD HOSPITAL MATILDE
HIDALGO DE PROCEL
CENTRO DE SALUD
N.-10
MENOS DE 15 AÑOS 14.93 % 6.25 %
16 – 25 AÑOS 34.24% 47.75 %
26 – 35 AÑOS 29.16 % 31.25 %
36 – 45 AÑOS 16.84 % 12.5 %
MÁS DE 46 AÑOS 4.8 % 6.25 %
TOTAL 100 % 100%
Elaborada por: Victoria Castillo Ortiz
Fuente: Datos de la base estadística del Centro de Salud N.-10 y Hospital Matilde Hidalgo
de Procel
Análisis: se considera que las mujeres con rango de edad de 16 a 25 años son las que
presentan mayor porcentaje de embarazos que equivale al 34.24 % en el Hospital Matilde
Hidalgo de Procel, mientras que en el Centro de Salud N.-10 las embarazadas que
acudieron su edad comprende a 16-25 años que corresponde al 47.75%.
32
4.2 DISCUSIÓN
Según Donoso, la mortalidad materna aqueja a todos los países a nivel mundial,
la lucha constante para erradicarla por parte de diversas organizaciones ha causado un
impacto positivo en diversos lugares en Estonia se redujo al 95%, Irán con el 81%,
Vietnam con 76% y en Latinoamérica y el Caribe presentan una disminución del 41%.
En nuestro país la razón de mortalidad materna también disminuyo en los últimos años
según datos del INEC en el 2014 esta fue de 49.16% en comparación al 2012 que
corresponde al 59.9%.
Según Ticona-Regagliati las principales causas de muerte materna encabezando
la lista son las hemorragias posparto, los trastornos hipertensivos y la sepsis, los datos
analizados en este trabajo concuerdan con dicha clasificación la cantidad de pacientes
atendidas por sangrado posparto fue mayor a aquellas que presentaron otra patología.
En otros países de América también cuentan con protocolos para salvaguardar la
vida de la madre y el niño, México evalúa en los controles prenatales a las gestantes a
través del acceso a cuidados médicos especializados, por su parte Colombia fomenta el
programa Camino para la supervivencia y no solo se enfoca en los servicios de salud
abarca además factores socioeconómicos que se vinculan a la paciente, Ecuador no
contaba con una escala o herramienta que permita prever las emergencias obstétricas lo
que producía un aumento en la muerte de nuestras mujeres, actualmente el Score Mama
permite actuar de manera oportuna al momento de atender a una gestante que presente
signos de alarma.
Una vez realizado este estudio en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de
Procel y Centro de Salud N10 durante el periodo Enero del 2015 a Septiembre del 2016
determinamos que la edad de mayor presentación y reporte de casos con complicaciones
posparto fue entre los 15-30 años.
De los resultados obtenidos en esta investigación, se puede deducir que las
diversas demoras que existían en el sistema de salud y la falta de organización al momento
de ofrecer una atención a las gestantes, conlleva al padecimiento de complicaciones en
dichas pacientes, el riesgo de muerte materna era alto debido a la inexistencia de un
protocolo oportuno y certero, y a la ausencia de una red de apoyo a nivel de la comunidad
33
con el fin de garantizar un control prenatal en las mujeres. La aplicación del Score Mama
en nuestro sistema de salud permite el tamizaje precoz de las embarazas cuya finalidad
principal es salvaguardar la vida de la madre y del producto. La adecuada difusión de la
información a la comunidad consolidara el bienestar general de la población.
Las limitaciones que se evidenciaron en la realización de este trabajo fue la
incorrecta categorización de las pacientes previo a la utilización del Score Mama y la
inexactitud de información en las historias clínicas, esto me impulsa a fomentar el
correcto llenado de un documento tan importante y legal como es la historia clínica. En
cuanto a las variables intervinientes las gestantes más propensas a ser consideradas
pacientes de alto son aquellas cuya edad se encuentra en la escala de 15-30 años esto nos
indica que la morbimortalidad materna es complementa previsible si se fomenta la
educación en nuestra población. De los datos obtenidos, se puede concluir que el Score
Mama es un instrumento que se debió haber efectuado desde hace mucho y así se hubiesen
evitado el alto índice de muerte materna en la historia de nuestro sistema de salud.
34
CAPITULO V
5.1 CONCLUSIONES
1. Las pacientes que presentaron morbilidad materna eran previamente sanas en su
mayoría, los trastornos hipertensivos es la patología que más afecta a nuestras
mujeres. La sepsis de origen obstétrico es la causa más letal pero su incidencia es
baja en relación a la hemorragia posparto.
2. La aplicación del Score Mama beneficia no solo a las gestantes, sino también al
personal de salud encargado de la atención primaria, se realiza desde el primer
contacto con la embarazada, y evitamos la congestión de los niveles de atención
superiores, si realizamos una categorización eficaz de las pacientes.
3. La utilidad del Score Mama fue comprobada al 100% al concluir este estudio
debido a que ninguna de las pacientes con riesgo materno falleció, fueron
atendidas dentro del tiempo esperado y se le aplico el protocolo especializado.
4. En el periodo de estudio las mujeres que fueron incluidas en su mayoría
desconocían las señales de peligro. La mayoría de las pacientes no tuvieron los
controles prenatales suficientes para prevenir complicaciones en su embarazo.
5. Este trabajo de investigación es uno de los primeros en abarcar la importancia que
representa una herramienta tan sencilla de utilizar en nuestras pacientes como es
el Score Mama, esperando sirva de guía para la elaboración de nuevos proyectos.
Finalmente esperamos haber cumplido con las expectativas de hacer un excelente
estudio de actualización médica con respecto al tema.
35
CAPITULO VI
6.1 RECOMENDACIONES
1. Los profesionales de salud, debemos de priorizar la prevención y la
sensibilización de las gestantes, fundamentalmente sobre la importancia de la
atención prenatal y la identificación precoz de las señales de alarma, utilizando
los diferentes medios de comunicación.
2. Vigilancia del Ministerio de Salud a las entidades de salud involucradas con el fin
de garantizar el cumplimiento de los protocolos y de la atención oportuna y de
calidad.
3. Fortalecer y concientizar en cada atención prenatal la importancia del
reconocimiento de las señales de alarma durante la gestación, con el propósito de
que asistan prontamente al establecimiento de salud, si presentan una señal de
alarma durante el embarazo y así prevenir futuras complicaciones que pueden
llevar a la paciente a una mortalidad materna.
4. La investigación lograda puede servir de base para la ejecución de otros estudios
de investigación relacionados al tema, puesto que no existen estudios locales que
nos reporten datos actuales al respecto.
36
BIBLIOGRAFÍA
1. Sistema de Vigilancia epidemiológica . (2013, Enero 21). LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL ECUADOR
AÑOS 2002 AL 2011. Retrieved Septiembre 18, 2016, from
http://instituciones.msp.gob.ec/images/Documentos/Ministerio/MUERTE%20M
ATERNA/1_Analisis_Situacion_MM_12Enero2013.pdf
2. Acelas-Granados, D. F. (2016). Factores de riesgo para morbilidad materna
extrema en gestantes sin demora en la atención médica según la estrategia camino
para la supervivencia. REV CHIL OBSTET GINECOL, 81(3), 181 - 188.
3. Alejandro Enrique Bojórquez Gutiérrez, B. A. (2013, Enero - Junio ).
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO EN LA SALA DE
LABOR Y PARTO DEL HOSPITAL ESCUELA. Rev. Fac. Cienc. Méd. -
Universidad Autonoma de Honduras , 10(1), 30-35.
4. Asamblea Nacional Constituyente de Ecuador de, 2. (2008). Constitucion de la
Republica del Ecuador. Quito: Editorial Juridica del Ecuador.
5. Donoso, E. (2015). Tras el cumplimiento del 5° Objetivo del Milenio: mortalidad
materna en Chile, 2012. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 80(1), 7-11.
6. E Rodriguez, L. R. (2012). Efecto de una intervención comunitaria para mejorar
conocimientos sobre signos de alarma de complicaciones a ternas en mujeres
mayas de Yucatán, ensayo controlado, aleatorizado. Revista de Investigacion
Clinica, 154-163.
7. Gestion de Calidad Hospital General de Chone. (2015, Enero 15). Hospital
General de Chone. Retrieved Septiembre 18, 2016, from NORMAS
ADMINISTRATIVAS GENERALES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA:
http://hospitalgeneralchone.gob.ec/wp-content/uploads/2014/09/NORMAS-DE-
ATENCION-EN-EL-SERVICIO-DE-EMRGENCIAS-2015-.pdf
8. Gonzaga-Soriano, M. R. (2014, Enero). Atención prenatal y mortalidad materna
hospitalaria en Tijuana, Baja California. Retrieved Septiembre 10, 2016, from
37
Salud Pública de México:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-
36342014000100005
9. Guias de Practica Clinica . (2013, Agosto 5). Prevención diagnóstico y
tratamiento de la hemorragia posparto. (M. d. Publica, Editor) Retrieved
Septiembre 18, 2016, from http://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2014/05/Guía-de-hemorragia-postparto.pdf
10. J Rojas, M. C. (2011, Junio ). Morbilidad materna extrema en cuidades intensivos
obstetricos. Revista Colombiana de Ginecologia y Obstetricia, 62.
11. John R. Barton, M. y. (2012). Sepsis Severa y Choque Séptico durante el
Embarazo. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 1-10.
12. Maria de Lourdes de Souza, R. L. (2013, Mayo). Mortalidad materna en Brasil
debida a hemorragia. (U. F. Saúde, Ed.) Rev. Latino-Am. Enfermagem, 21(3), 2-
5.
13. Mejía Monroy A, M. A. (2013). SEPSIS Y EMBARAZO. Guía Clínica de la
Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, 1-5.
14. Miguel A. Nares-Torices, *. J.-P.-A.-T.-C.-C.-D. (2013, Septiembre 27). Manejo
de sepsis y choque séptico en el embarazo. Perinatología y reproducción humana,
27(4), 248-261.
15. Ministerio de Salud Publica. (2013, Octubre 16). Trastornos hipertensivos del
embarazo Guía de Práctica Clínica. Retrieved Septiembre 18, 2016, from
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_de_trastornos_hipertens
ivos.pdf
16. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2016). Score Mamáa, Claves y D.E.R.
obstétricos. Quito : Gerencia Institucional de Implementación de Salud Pública.
17. Nares-Torices, M. A. (2013, Septiembre 27). Manejo de sepsis y choque séptico
en el embarazo. PERINATOLOGÍA Y REPRODUCCION HUMANA, 27(4), 248-
261.
38
18. Organizacion de las Naciones Unidas. (2015, Diciembre).
http://www.un.org/es/millenniumgoals/. Retrieved from Naciones Unidas:
http://www.un.org/es/millenniumgoals/
19. Organizacion de las Naciones Unidas. (2015, Diciembre). Objetivos de
Desarrollo del Milenio Informe 2015. Retrieved from
http://www.un.org/es/millenniumgoals/pdf/2015/mdg-report-2015_spanish.pdf
20. Organizacion Mundial de la Salud . (2015, Noviembre). www.who.int. Retrieved
from Organizacion Mundial de la Salud :
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/
21. Subsecretaria de Provisión de Servicios de Salud, G. I. (2015, Octubre).
ESTRATEGIA ALERTA MATERNA. Retrieved Septiembre 18, 2016, from
http://www.paho.org/clap/index.php?option=com_docman&view=download&ca
tegory_slug=documentos-de-noticias&alias=473-implementacion-planes-de-
reduccion-de-la-morbi-mortalidad-materna-ecuador&Itemid=219&lang=es
22. Ticona-Rebagliati, D. (2014). Conocimientos y prácticas sobre signos de alarma
de las gestantes atendidas en el Hospital Nacional Docente Madre- Niño San
Bartolomé, Lima, Perú. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 60(2),
123-130.
ANEXOS
ESCALA VALORATIVA DEL SCORE MAMA
