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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TÍTULO
RELACIÓN ENTRE EL IMC Y LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
TRABAJO DE TITULACIÓN DE PREGRADO PARA OPTAR POR EL GRADO
DE MÉDICO
PREGRADISTA:
BRIONES OLLAGUE CHRISTIAN EFRÉN
NOMBRE DEL TUTOR:
DR. MIGUEL TAYUPANTA ALBÁN
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2018
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
RELACION ENTRE EL IMC Y LAS COMPLICACIONES CRONICAS
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
AUTOR: CHRISTIAN BRIONES OLLAGUE
TUTOR: MIGUEL TAYUPANTA ALBÁN
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2018
I
ANEXO 10
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: RELACIÓN ENTRE EL IMC Y LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.
AUTOR(ES) BRIONES OLLAGUE CHRISTIAN EFRÉN
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Dr. COELLO CUNTÓ RAFAEL ANTONIO – Dr. TAYUPANTA
ALBAN MIGUEL ANDERSON
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: CARRERA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS
CLAVES/
KEYWORDS:
Diabetes Mellitus, Factores de riesgo; Índice de masa corporal,
sobrepeso, obesidad, Complicaciones crónicas, control metabólico
II
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): Las complicaciones que con mayor frecuencia pueden
presentar los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 son de orden o
macrovascular. Existe una estrecha relación entre el mal manejo de estos pacientes y la
presencia de estas complicaciones. El índice de masa corporal es un parámetro de medida
para valorar el estadio metabólico del paciente, y se correlaciona de manera directamente
proporcional con las comorbilidades citadas. OBJETIVO: Encontrar la relación existente entre
el índice de masa corporal (IMC) y las complicaciones crónicas en los pacientes atendidos en
el Hospital Universitario de Guayaquil durante el año 2017. RESULTADOS: El 60,7% de
pacientes estudiados (n=201) corresponde al sexo masculino, y, el mayor porcentaje de
pacientes (29,35%) se encontraba entre los 41 y 50 años. El promedio de edad fue de 53
años +/- 13. Las características de la población estudiada fueron: malnutrición por exceso
(84.58%), que se puede clasificar en sobrepeso (24,82%) y obesidad (49.76%). Alteraciones
en la hemoglobina glucosilada se presentaron en un 51%. 69,65% recibe como tratamiento
Antidiabéticos orales (ADO), las complicaciones crónicas más comunes en la población
estudiada fueron la nefropatía diabética detectada por la presencia de microalbuminuria
(26,37%), seguida de las retinopatías (19,90%) y las coronariopatías (17,41%).
ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 042478904 -
0986265893 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Teléfono: 0422390311 E-mail: www.ug.edu.ec
III
AGRADECIMIENTO
A Dios por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e
iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a personas que han sido mi
soporte y compañía durante todo este periodo de estudio.
Agradecer hoy y siempre a mis padres Jorge Briones y Ramona Ollague que
siempre se han procurado por mi bienestar, a mis hermanos Ana maría, Jorge, y
John por toda la ayuda durante en este largo proceso..
Al Dr. Rafael Coello Cuntó, ha quien considero como un padre, mi eterno
agradecimiento por haberme brindado su ayuda de manera incondicional desde el
inicio de mi formación académica.
Mis amigos Carlos, Danny, José V, Roger, José P, José M que fueron parte de
toda una travesía gracias por bríndame su apoyo en todo momento.
A todas aquellas personas que conocí en las aula agradecerles por soportarme y
brindarme su ayuda cuando más la necesitaba.
Finalmente agradezco a mi compañera, amiga y novia Carolina Paredes Puga que
estuvo a mi lado en los momentos más oscuros de mi etapa y que siempre me
daba luz y esperanza para seguir adelante.
IV
ANEXO 12
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Unidad de Titulación
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, CHRISTIAN EFREN BRIONES OLLAGUE CI. 0922650148 , certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “RELACION ENTRE EL IMC Y
LAS COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2“son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el
uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente.
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro
Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de
educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades,
escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios
superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales
como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos académicos, u otros análogos, sin
perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a
los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
Alumno
Christian Efrén Briones Ollague
CI: 0922650148
V
ÍNDICE DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
INDICE DE CONTENIDO
1. PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.4 JUSTIFICACIÓN
1.5 DELIMITACIÓN
1.6 VARIABLES.
1.7 HIPÓTESIS
2.- MARCO TEORICO
2.1.- OBJETO DEL ESTUDIO
2.2.- REFERENTES INVESTIGATIVOS
2.3.- MARCO LEGAL
3.- MARCO METODOLOGICO
3.1.- CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.- VIABILIDAD
3.4.- DEFINICION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
3.5.- TIPO DE INVESTIGACION
3.6.- RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.7.- INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA
3.8.- METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
3.9.- CONSIDERACIONES BIOETICAS
4.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.- BIBLIOGRAFIA
VI
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1………………………………………………………………….. PAG 10
TABLA 2………………………………………………………………….. PAG 17
TABLA 3………………………………………………………………….. PAG 17
TABLA 4………………………………………………………………….. PAG 31
TABLA 5………………………………………………………………….. PAG 37
TABLA 6………………………………………………………………….. PAG 58
TABLA 7………………………………………………………………….. PAG 80
VII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRAFICO 1………………………………………………………………….. PAG 2
GRAFICO 2………………………………………………………………….. PAG 19
GRAFICO 3………………………………………………………………….. PAG 24
GRAFICO 4………………………………………………………………….. PAG 63
GRAFICO 5………………………………………………………………….. PAG 75
GRAFICO 6………………………………………………………………….. PAG 76
GRAFICO 7………………………………………………………………….. PAG 77
GRAFICO 8………………………………………………………………….. PAG 77
GRAFICO 9………………………………………………………………….. PAG 78
GRAFICO 10…………………………………………………………………. PAG 79
GRAFICO 11…………………………………………………………………. PAG 79
GRAFICO 12…………………………………………………………………. PAG 80
GRAFICO 13…………………………………………………………………. PAG 82
VIII
INDICE DE APENDICE O ANEXOS
ANEXO 10………………………………………………………………….. I
ANEXO 11………………………………………………………………….. II
ANEXO 12………………………………………………………………….. III
ANEXO 6………………………………………………………………….…IV
ANEXO 4………………………………………………………………….…V
AGRADECIMIENTO………………………………………………………..III
ANEXO 13…………………………………………………………………. IX
ANEXO 15…………………………………………………………………. X
IX
ANEXO 13
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Unidad de Titulación
“RELACIÓN ENTRE EL IMC Y LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2”
Autor: Christian Briones Ollague Tutor: Miguel Tayupanta Albán
Las complicaciones que con mayor frecuencia pueden presentar los pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 son de orden o macrovascular. Existe una
estrecha relación entre el mal manejo de estos pacientes y la presencia de estas
complicaciones. El índice de masa corporal es un parámetro de medida para
valorar el estadio metabólico del paciente, y se correlaciona de manera
directamente proporcional con las comorbilidades citadas. OBJETIVO: Encontrar
la relación existente entre el índice de masa corporal (IMC) y las complicaciones
crónicas en los pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil
durante el año 2017. RESULTADOS: El 60,7% de pacientes estudiados (n=201)
corresponde al sexo masculino, y, el mayor porcentaje de pacientes (29,35%) se
encontraba entre los 41 y 50 años. El promedio de edad fue de 53 años +/- 13.
Las características de la población estudiada fueron: malnutrición por exceso
(84.58%), que se puede clasificar en sobrepeso (24,82%) y obesidad (49.76%).
Alteraciones en la hemoglobina glucosilada se presentaron en un 51%. 69,65%
recibe como tratamiento Antidiabéticos orales (ADO), las complicaciones crónicas
más comunes en la población estudiada fueron la nefropatía diabética detectada
por la presencia de microalbuminuria (26,37%), seguida de las retinopatías
(19,90%) y las coronariopatías (17,41%).
PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, Factores de riesgo; Índice de masa
corporal, sobrepeso, obesidad, Complicaciones crónicas, control metabólico.
X
ANEXO 15
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Unidad de Titulación
ABSTRACT
"RELATIONSHIP BETWEEN THE BMI AND THE CHRONIC COMPLICATIONS
OF THE DIABETES MELLITUS TYPE 2"
Author: Christian Briones Ollague Advisor: Miguel Tayupanta Albán
The complications may occur more frequently diagnosed patients with type 2
diabetes mellitus are of small blood vessels or large blood vessels. There is a
relationship between the mismanagement of these patients and the presence of
these complications. The body mass index is a measurement parameter to assess
the metabolic stage of the patient and correlates directly proportional to the
comorbidities listed. OBJECTIVE: To find the relationship between body mass
index (BMI) and the increasing number of chronic complications in patients with
type 2 diabetes mellitus treated at General Attention at Hospital Universitario
during 2017. RESULTS: 60.7% of patients (n = 201) were males, and the highest
percentage of patients (29.35%) were between 41 and 50 years. The average age
was 53 years + / - 13. The characteristics of most of the study population were
overweight was (84.58%), which can be classified as overweight (24.82%) and
obesity (49.76%). 69.65% received as oral antidiabetic treatment (ADO), or chronic
complications most common comorbidities in the study population were diabetic
nephropathy detected by the presence of microalbuminuria (26,37%), followed by
retinopathy (19.90%) and coronary artery disease (17.41%).
KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Risk factors, body mass index, overweight,
obesity, chronic complications, metabolic control.
- 1 -
INTRODUCCIÓN
En el momento actual no existe alguna región en el mundo que no se vea afectada
por el problema de la Diabetes Mellitus1-2. Hoy en día existen 383 millones de
personas con diabetes2 y la proyección para el año 2025 será de 333 millones, es
decir un incremento de la enfermedad de alrededor del 70%3-4. En la actualidad de
habla que entre un 2 al 5% de la población mundial presenta diabetes mellitus tipo
29. La diabetes como tal causó 5,1 millones de muertes en 2014, lo que se traduce
en que cada 6 segundos muere una persona debido a la diabetes2. Uno de los
datos llamativos en la revisión bibliográfica encontrados, es el de una importante
proporción de personas con diabetes mellitus no diagnosticada antes del
desarrollo del estudio: 32% en hombres y 25% en mujeres según el reporte de
Aschner en la república de Colombia. Según los informes del Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (INEC), es la segunda causa de muerte en el Ecuador, la
cuarta en el sexo masculino y la primera en el sexo femenino. En nuestro país, la
prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 e de 4.1 a 5%. La incidencia anual es de
115.19 casos/100.000 habitantes2, y las complicaciones que con mayor frecuencia
pueden presentar estos pacientes son retinopatía, nefropatía y neuropatía, lo cual
a su vez generan incremento en el costo de la atención médica. Esta investigación
se enfoca a caracterizar clínico – epidemiológicamente los pacientes
diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2, en el Hospital Universitario de
Guayaquil, por el servicio de consulta externa, durante un año, en el período de
enero a diciembre del 2017. Para realizar esta empresa es importante tener una
idea global de la magnitud de la enfermedad, su impacto socioeconómico y las
características clínicas en los pacientes atendidos en el citado nosocomio, como
también precisar la frecuencia de sus complicaciones, tanto agudas, pero
principalmente crónicas, para así poder intervenir adecuada y oportunamente
sobre ellas. La instauración y posterior aplicación de un programa de
- 2 -
reconocimiento temprano de la enfermedad (atención primaria) como de las
complicaciones (atenciones secundaria y terciaria), por parte de las instituciones
de salud tanto pública como privada, en un formato estandarizado y aplicado
estrictamente, que tenga como finalidad evitarlas o minimizarlas al máximo, es un
plan posible de emprender en beneficio del paciente diabético, el mismo que debe
aceptar la incurabilidad de esta enfermedad, aprender a vivir con ella y la
gravedad que conlleva el permitir que se desencadenen las complicaciones.
- 3 -
CAPÍTULO 1: El PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En mi experiencia durante el internado rotativo en el Hospital Universitario pude
recopilar la información referida a diabetes mellitus tipo 2 - enfermedad metabólica
con consecuencias catastróficas a nivel humano (como patología) y económico
(como factor multiplicador de los gastos estatales en los servicios de salud) - y a
las principales complicaciones crónicas de la misma (nefropatía, retinopatía, entre
otras) relacionada a un factor de riesgo latente en nuestra población general a
nivel nacional, como lo es el índice de masa corporal, punto clave como factor
modificable dentro de la terapéutica utilizada para el manejo de este problema
metabólico.
La incidencia de alteraciones del IMC según la escala SEEDO y los datos
estadísticos nacionales es considerable y tiende al aumento, de la misma manera
aumenta la prevalencia de DM2, de manera direccional y paralela al incremento
del IMC.
Basado en esto mi proyecto tiene como finalidad establecer esta relación existente
entre las complicaciones crónicas y el IMC, en paciente atendidos en la institución,
con el objetivo de establecer medidas para evitar en un futuro que estos mismos
pacientes, sin un adecuado control metabólico, se transformen en portadores de
diferentes entidades patológicas, producto de la evolución en el tiempo de la
diabetes mellitus.
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA:
Durante la elaboración de este material investigativo, el análisis puntual de los
datos clínicos de los pacientes se puede dar cuenta que, en este universo
seleccionado de pacientes, existe una relación directamente proporcional entre
una alteración en su índice de masa corporal (IMC) y la presencia de
- 4 -
complicaciones definidas como crónicas en los pacientes que padecen diabetes
mellitus tipo 2, tales como pueden ser estas a nivel microangiopático como a nivel
macrovascular.
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1: OBJETIVO GENERAL
Determinar la relación existente entre el IMC y las complicaciones crónicas de la
diabetes mellitus en pacientes atendidos en el Hospital Universitario
diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2.
1.3.2: OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Diabetes mellitus 2 diagnosticada
Mal control metabólico (IMC
> 25)
Complicaciones crónicas DM2
Microvasculares
Macrovasculares
- 5 -
- Determinar el porcentaje de alteraciones en el IMC en pacientes
diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2.
- Determinar la prevalencia de las complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus en la población a estudiar.
1.4 JUSTIFICACION:
Según la Asociación Latinoamericana de la Diabetes, el crecimiento poblacional
en América Latina es alrededor del 14% en los próximos 10 años, mientras que el
crecimiento de la población diabética será alrededor del 25% en el mismo período
de tiempo, lo cual es mucho mayor que el citado crecimiento poblacional. guía
ALAD Basándonos en los reportes del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
(INEC), la Diabetes Mellitus es la segunda causa de muerte en el Ecuador,
mostrando diferencias en cuanto a género se refiere, puesto que es la primera en
mujeres y la cuarta en hombres. En Ecuador, la prevalencia de diabetes mellitus
tipo 2 e de 4.1 a 5%. La incidencia/año es de 115.19 casos/100.000 habitantes, y
las complicaciones que con mayor frecuencia pueden presentar estos pacientes
son retinopatía, nefropatía y neuropatía, lo cual a su vez generan incremento en el
costo de la atención médica. La diabetes es la causa más común de enfermedad
renal crónica. Se estima que en el mundo alrededor de 100 mil diabéticos están
recibiendo algún tipo de terapia de reemplazo renal. El pronóstico es muy pobre
con una mortalidad mayor de 50 % cuando existe asociación de nefropatía. Esta
investigación se enfoca a determinar uno de los factores modificables en la
diabetes mellitus tipo 2, en el incremento de las complicaciones crónicas propias
de la enfermedad. El propósito de la investigación, fue tomar conciencia tanto por
parte de la población diabética, cuanto por el personal médico y la población en
general sobre la importancia de modificar el estilo de vida como piedra angular en
la prevención de las complicaciones crónicas, mediante la intervención eficiente y
oportuna, en estos pacientes en sus hábitos, y la corrección de factores de riesgo,
con la única finalidad de que se prevean medidas tendientes a evitar las
complicaciones microvasculares o macrovasculares, dadas por la toxicidad propia
- 6 -
de los estados hiperglucémicos sostenidos, cuyo compromiso desencadena el
deterioro de los órganos de la economía humana, desencadenando retinopatía,
nefropatía, neuropatía, y predisponiendo a la enfermedad cardiovascular, principal
causa de muerte del paciente diabético.
1.5 DELIMITACIÓN DEL TRABAJO
1.5.1 UNIVERSO
El universo de esta investigación estará formado por todos los Pacientes
atendidos por la consulta externa con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 en el
Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición, en el período 2017.
1.5.2 MUESTRA
La muestra es igual al Universo según Criterios de Inclusión y Exclusión.
1.5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes de cualquier edad y cualquier sexo atendidos por la consulta externa,
durante el año 2017.
1.5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con Historias clínicas que no contengan datos de filiación o datos
necesarios para el estudio.
1.6 DETERMINACION DE LAS VARIABLES:
VARIABLES
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
ESCALA DE
MEDICIÓN
INDICADOR
VARIABLE
DEPENDIENTE
ÍNDICE DE
MASA
CORPORAL
Relación existente
entre el peso en
kilogramos sobre
la talla expresada
en metros al
cuadrado.
Valores por
debajo de 20 o
por encima de 25
Desnutrición
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad grado I
Obesidad grado II
IMC expresado
cualitativamente
según la escala
citada
- 7 -
VARIABLES
INDEPENDIENT
ES
FACTORES DE
RIESGO
DEMOGRÁFICO
S
EDAD
Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento a la
fecha
Grupos etarios de
las pacientes
según rangos de
10 años.
.
Menos de 20
años
20-29 años
30-39 años
40-49 años
50-59 años
Mas de 60 años
% de pacientes
por rango edad
SEXO Variable biológica
y genética que
divide a los seres
humanos en dos
posibilidades
solamente: mujer
es - hombre.
División del
género humano
en dos grupos:
mujer o hombre.
Masculino
Femenino
% de pacientes
estratificados
según sexo
TIEMPO DE
EVOLUCIÓN
DE LA DT2
Período de tiempo
que transcurre
entre el inicio y
fecha actual de
una enfermedad
Periodo de
tiempo entre el
diagnóstico y
fecha actual de la
DMT2
Menos de 1 año
2-5 Años
6-9 Años
Más de 10 años
% de pacientes
estratificados
según tiempo
de evolución
COMPLICACI
ONES
CRÓNICAS
DE LA DMT2
Fenómeno que
sobreviene en el
curso de un
proceso salud-
enfermedad en el
tiempo.
Eventos no
esperados
durante el curso
evolutivo de la
DMT2
Sí
No
En base a las
complicaciones
% de
complicaciones
según tipo de
complicación
TIPO DE
TRATAMIENT
O
Método o forma
de tratar o curas
una patología
determinada.
Método o forma
de tratar la DMT2
Dieta
ADO (anti
diabéticos orales)
ADO + insulina
Insulina
% de pacientes
según tipo de
tratamiento.
1.7 HIPÓTESIS
El índice de masa corporal (IMC) esta dentro de los factores modificables de la
diabetes, se halla este índice, que nos denota si un paciente se encuentra
normopeso, con sobrepeso y algún grado de obesidad, siendo estos dos últimos
indicadores de una mayor frecuencia de complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus con respecto a quienes se mantienen normopeso.
- 8 -
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1: OBJETIVOS DEL ESTUDIO
La Diabetes Mellitus es definida como una patología de orden metabólico, crónico
que se caracteriza por hiperglicemia sostenida, como consecuencia de una
alteración en la secreción y/o acción de la insulina1.
Si vamos a referirnos a la diabetes mellitus, resulta interesante recordar que, hasta
el año 1921, los diabéticos que hoy llamamos de tipo 1 morían de cetoacidosis,
complicación aguda de esta enfermedad1, a las pocas horas del diagnóstico,
aunque unos pocos sobrevivían un poco más con desnutrición y debilidad
progresivas, hasta morir 1-2 años después en caquexia extrema1. Debemos
recordar que en esos años la expectativa de vida al nacer de gran parte de la
población mundial era de poco más de 40 años, de modo que muy pocas
personas llegaban a tener lo que hoy se conoce como Diabetes tipo 2,
enfermedad metabólica que generalmente comienza después la cuarta década de
la vida. Con el aumento de la esperanza de vida, que actualmente oscila en los 70
– 75 años, en gran parte debido a los tratamientos basados en la insulina,
empieza la así llamada “epidemia global” de Diabetes Mellitus, que hoy afecta a
100-120 millones de personas en el mundo1. La emergencia de las complicaciones
crónicas de la Diabetes, que antes de 1940 no se conocían, simplemente porque
los diabéticos no vivían el tiempo suficiente para desarrollarlas. Estas
complicaciones crónicas, que comenzaron a conocerse 20 años después del
descubrimiento de la insulina (1921), emergieron como una “nueva” amenaza para
la calidad de vida de los diabéticos, y constituyen hoy día problemas mayores de
salud pública a nivel mundial1–2-3 .
Entre las décadas de 1940 y 1970, se sabía que las complicaciones crónicas
existían, y que aparecían varios años después del diagnóstico de la Diabetes1.
Inicialmente, los médicos las consideraron, con criterio algo fatalista2, como parte
- 9 -
de la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, en la década de los años 70
comenzaron a aparecer diversos estudios retrospectivos que correlacionaban la
severidad de las complicaciones, con la mala calidad del control glicémico de los
diabéticos1.
Finalmente, en 1993 quedó demostrado que el control estricto de la glicemia en
diabéticos era capaz de reducir drásticamente la aparición de complicaciones
crónicas: retinopatía, nefropatía y neuropatía1-2-3.
El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)1-3 mostró que, en gran
parte, la fisiopatología de las tres complicaciones crónicas de la Diabetes tiene un
punto en común para el origen de la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía: la
hiperglicemia. Es la sumatoria de las elevaciones de la glicemia la que, a través de
los años, va desencadenando procesos bioquímicos y físico-químicos en los
tejidos, los que finalmente se manifiestan como los síntomas y signos clásicos de
las complicaciones. El estudio DCCT también demostró los enormes beneficios del
buen control de la glicemia: reducción en la aparición de neuropatía (en 76%),
nefropatía (en 56%) y neuropatía (en 60%)1. Se demostró también que, mientras
más cercana a lo normal se mantiene la glicemia y la hemoglobina glucosilada,
mayor es el beneficio en la reducción de complicaciones.
Los criterios modernos de la asociación de diabetes americana (ADA) en conjunto
con personal de la organización mundial de la salud han hecho una manera más
rápida y fácil de detectar los trastornos en la intolerancia a los hidratos de
carbonos
Se incluye en esta nueva clasificación el término “normoglucemia” que con la DM2
se podría caracterizar por la presencia del síndrome metabólico. Este síndrome se
caracteriza por la aparición de una serie de problemas metabólicos comunes en
forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, como manifestaciones de
un estado de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser genético o adquirido
in útero3.
- 10 -
Se podría tener resistencia a la insulina por factores externos que están en
relación con hábitos poco saludables como el cigarrillo, sedentarismo y la
obesidad con predominio abdominal.
Tabla 1: Prevalencia de DM2 en algunos estudios con base poblacional de
Latinoamérica, utilizando criterios de la OMS de 1985. Fuente: Sociedad
Latinoamerica de Diabetes
2.2: REFERENTES INVESTIGATIVOS
Como entidad que afecta un porcentaje considerable de la población,
representando un problema personal y de salud pública de enormes proporciones,
por los gastos que implica a nivel estatal el mantenimiento de personas que la
padecen, que incluso en edades productivas son razón de gastos y no fuente de
producción.
Se estima que el crecimiento en lo que respecta a población en América Latina es
alrededor del 14% en la última década3, mientras que el crecimiento de la
- 11 -
población diabética será alrededor del 25% en el mismo período de tiempo3, lo
cual si comparamos datos es mucho mayor que el citado crecimiento poblacional.
Según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), es la causa de
muerte en el Ecuador como patología no traumática, la primera en mujeres y la
cuarta en hombres. Las complicaciones que con mayor frecuencia pueden
presentar estos pacientes son de orden microvascular (retinopatía, nefropatía y
neuropatía) o macrosvascular (enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o
vascular periférica).
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS
El término diabetes mellitus como ya lo hemos citado anteriormente, describe un
trastorno de naturaleza metabólica y que responde a diversas etiologías (ver más
adelante en el trabajo investigativo), caracterizado por hiperglucemia crónica con
disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta
de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.
Los criterios establecidos para diagnosticar diabetes mellitus son:
1. Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso
que sea igual o superior a 200 mg/dl. El término casual podemos definirlo
como “cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde
la última comida”. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria,
polidipsia y pérdida inexplicable de peso3-5.
2. Glucemia en ayunas medidas en plasma venoso que sea igual o mayor a
126 mg/dl. En ayunas se refiere a abstenerse de beber o ingerir alimentos
calóricos por lo menos 8 horas
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl
(11.1 mmol/l) 2 horas posterior de una carga de glucosa durante una TTOG
(test o prueba de tolerancia oral a la glucosa) 2-3-5.
- 12 -
Para diagnosticar una persona asintomática se debe tener por lo menos un
resultado adicional a la glicemia que sea mayor o igual a los literales descritos 2 y
3.
. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable
hacer controles periódicos hasta que se aclare la situación. En estas
circunstancias el clínico debe tener en consideración factores adicionales como
edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisión
diagnóstica o terapéutica2-3. A continuación se presenta un algoritmo básico de
diagnóstico de los trastornos del metabolismo de los carbohidratos, donde está
incluida la diabetes mellitus (ADA 2009)
Gráfico 1: Diagnóstico de la Diabetes Mellitus. Fuente: Asociación Americana de la
Diabetes (ADA).
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CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
Los criterios modernos para el diagnóstico y la clasificación de la diabetes mellitus
(DM) fueros casi desarrollados casi de manera sincrónica por expertos de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) y por una junta de asesores de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) al igual que lo hicieran para la definición
de la misma.
Esta clasificación de la diabetes mellitus está orientada en su origen y las
características fisiopatológicas, a mas que se se agrega la posibilidad de describir
las etapas de la historia natural en la que la persona se encuentra.-5.
Así, es que se presentan 4 grupos de esta entidad:
1. Diabetes mellitus tipo 1
2. Diabetes mellitus tipo 2
3. Diabetes mellitus gestacional
4. Otros tipos de Diabetes Mellitus
Vale bien aclarar y recalcar ciertos detalles sobre la terminología: con bastante
frecuencia las personas con diabetes mellitus tipo 2 llegan a requerir insulina en
alguna etapa de su vida, generalmente en la evolución crónica de la patología y/o
en malos controles de la misma, y por otro lado, algunos diabetes mellitus tipo 1
pueden progresar lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir
insulina en su esquema terapéutico3-6. Por ello se eliminaron los términos no
insulino e insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de diabetes
mellitus3. Los otros tipos de diabetes mellitus, descritos más adelante, y que
corresponden de un 2 a 5% del total de diabetes2-3-6 y son un variado número de
entidades que no responden a ninguno de los grupos etiológicos y fisiopatológicos
mencionados anteriormente, pero que desembocan en una alteración del
metabolismo de los hidratos de carbono.
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La definición conocida como “prediabetes” ha servido para ubicar a personas que
no cumplen los criterios requeridos para el diagnóstico de diabetes, pero
resultados se muestran alterados en las pruebas diagnósticas4. Estas personas
tienen un riesgo mayor que el de la población normal de desarrollar diabetes y
también se encuentran más propensos en tener un evento cardiovascular cuando
se comparan con las personas que tienen la glucemia normal, especialmente si
tienen también otros componentes del síndrome metabólico3. Algunos expertos en
este tema prefieren el término "disglucemia" o inclusive el más descriptivo de
"alteración en la regulación de la glucosa"3.
El requisito “prediabética” es más conocida como la intolerancia a la glucosa (ITG)
que se diagnóstica mediante una PTOG. Las personas con ITG tienen un riesgo
más elevado de desarrollar diabetes y su impacto depende de cierta manera de
las características étnicas y ambientales de la población. Actualmente también se
reconoce la glucemia de ayuno alterada (con siglas GAA) como otra condición
prediabética3-6. Según las guías, los criterios para el diagnóstico de GAA tienen la
sensibilidad y la especificidad necesarias para incluir en este grupo también a las
personas con ITG, por lo que se hace innecesario practicar una PTOG6. Sin
embargo, la OMS y la ALAD recomiendan que toda persona diagnosticada con
GAA se le practique además una PTOG para establecer si ya tiene ITG o inclusive
diabetes mellitus3-4. Según nuestra investigación conforme avanzábamos en este
proyecto, lo último nos parece más aplicado a la práctica, basándonos en que las
personas con ITG probablemente se encuentran en una etapa más avanzada de
lo que la ALAD denomina prediabetes, tienen mayor riesgo cardiovascular (la
glucemia post-carga de glucosa es un mejor predictor del riesgo cardiovascular en
estados prediabéticos) y forman un grupo en el que podemos prevenir la aparición
de diabetes. Todavía no está claro si esto se puede extrapolar a las personas con
GAA. La presencia de GAA e ITG confieren a la persona un riesgo todavía mayor
de desarrollar diabetes que si se presentaran alguna de estas entidades de
manera aislada.
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DIABETES MELLITUS DE TIPO 1
En la DM1 las células beta, las encargadas de producir la insulina se destruyen, lo
que conduce a la deficiencia absoluta de la misma. Generalmente, sus primeras
manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la
función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el
paciente sobreviva3. Afecta entre el 5% al 10% de la población diabética total1-3 y
su diagnóstico se suele realizar antes de la tercera década de la vida.
Dicho esto, cabe mencionar que hay una variante de presentación de la diabetes
de lenta progresión y que en estadios iniciales puede no necesitar insulina y tiene
la tendencia de aparecer los primeros años de la vida adulta3-4-6. A este grupo
pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune
latente del adulto (LADA)3.
Cabe mencionar que existe una variante de diabetes tipo 1 que necesita insulina
en forma temporal y no está mediada por autoinmunidad.. Por consiguiente,
cuando es factible determinar anticuerpos como anticélulas de islotes (ACI), anti-
GAD65, antitirosina, antiinsulina fosfatasa (IA-)3; su detección permite subdividir la
DM1 en:
A. Autoinmune (con la presencia de los citados anticuerpos anti células beta)
B. Idiopática (sin la presencia de anticuerpos)
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Enfocaremos con más detalle este grupo de la diabetes mellitus más adelante,
incluyendo su etiopatogenia y fisiopatología, por ser el eje sobre el cual rota este
trabajo investigativo.
OTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS
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Se definen así a un gran número de entidades y procesos patológicos, algunos
mal definidos, que no responden de manera etiológica y fisiopatológica a los tipos
1, 2 y gestacional de la diabetes mellitus.
La Asociación Americana de la Diabetes (ADA) y la Asociación Latinoamericana
de la Diabetes (ALAD) basándose en las normas y tratados de la primera y la
OMS, establecen como otros tipos de diabetes mellitus los siguientes:
Patrón
fisiopatológico.
Abarca
Defectos genéticos
de la
función de la célula
beta
HNF-4alfa (antes MODY 1), cromosoma 7,
glucoquinasa (antes MODY 2), HNF-1alfa (antes MODY
3), Defectos del cromosoma 20, cromosoma 12, del
DNA mitocondrial y otros
Defectos genéticos
en
la acción de la
insulina
Leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall,
Resistencia a la insulina tipo A, diabetes lipoatrófica y
otros
Enfermedades del
páncreas exocrino
fibrosis quística, pancreatectomía, trauma del páncreas,
pancreatitis, neoplasia del páncreas, fibrocalculosa
hemocromatosis, pancreatopatía y otros
Endocrinopatías Acromegalia y trastornos de la hormona del
crecimiento, feocromocitoma, síndrome de Cushing,
hipertiroidismo, glucagenoma, somatostinoma,
aldosteronoma y otros
Inducida por drogas
o
Químicos
glucocorticoides, fenitoína, pentamidina, tiazidas,
hormonas tiroideas, diazóxido, Vacor, agonistas
betaadrenérgicos, ácido nicotínico, alfa-interferón y
otros
Infecciones Citomegalovirus, rubéola congénita, y otros
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Formas poco
comunes
de diabetes mediada
inmunológicamente
Síndrome del "hombre rígido" ("stiff-man syndrome"),
anticuerpos contra el receptor de la insulina y otros
Síndromes genéticos
en ocasiones
asociados con
diabetes
Corea de Huntington, distrofia miotónica, Síndrome de
Prader Willi, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich,
síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, Síndrome
de Down, síndrome de Lawrence Moon Beidel, porfiria,
y otros
Tabla 2: Otros tipos de diabetes aceptados por la Asociación Latinoamericana de
la Diabetes Mellitus y la Asociación Americana de la Diabetes.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Término de definición establecida como las alteraciones del metabolismo de los
carbohidratos que cursan durante el período de gestación materno, pero que aún
no posee criterios concluyentes por falta de acuerdo entre la ADA, la OMS y los
expertos en el tema.
Criterios OMS Criterios de
ALAD
Criterios de
O’Sullivan y
Mahan
Glicemia en
ayunas
≥105 ≥105 ≥126
TTOG 1era hora ≥190
TTOG 2da hora ≥140 ≥140 ≥165
TTOG 3ra hora ≥145
Tabla 3: Criterios de O’Sullivan y Mahan, de la OMS y la ALAD respecto a los
valores de glucemia y tolerancia oral de la glucosa (TTOG) respecto a la diabetes
mellitus gestacional, tomadas de sus respectivos tratados.
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DIABETES MELLITUS TIPO 2
Es el tipo más frecuente. Su característica es tener un mecanismo fisiopatológico
complejo, así como diversos factores desencadenantes, predisponentes y
condicionantes, cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina
y una utilización pobre o deficiente a nivel periférico por los tejidos de glucosa.2-4
La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico multifactorial1-2-3-4. Se
caracteriza como ya ha sido citado por hiperglicemia crónica, resistencia a la
insulina y/o un defecto en la secreción de insulina. La prevalencia de DM2 está
aumentando en todo el mundo en gran parte debido al incremento de la obesidad
y a la alta frecuencia de sedentarismo en la población. Los aspectos exactos que
implican al desarrollo de la resistencia a la insulina y la disfunción final de la célula
β pancreática no se han definido completamente3-4. La evidencia actual se ha
enfocado en cuatro grandes polos de investigación: a) resistencia a la insulina e
inflamación; b) gluco-lipotoxicidad y disfunción de la célula β; c) disfunción
mitocondrial; d) plasticidad celular y memoria metabólica4.
ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS
Esta en absoluto consentimiento la relación a conocer que la alteración del
metabolismo de la glucosa se relacione a dos eventos perfectamente
identificables: la deficiente acción de la insulina, la deficiente secreción de la
hormona o un efecto combinado de estas dos características. En la DM2 se
acepta como evento primario en su desarrollo a la resistencia insulínica (RI) en los
tejidos periféricos y como evento secundario, pero no menos importante, a los
defectos asociados a una deficiencia relativa de secreción de la hormona4-5-6. La
RI puede presentar una buena asociación desde el punto de vista de los
marcadores genéticos (algunas alteraciones genéticas reconocidas como el
síndrome de Rabson-Mendenhall, Leuprechaunismo y otras entidades, donde la
alteración a nivel del receptor es evidente)3-4. Sin embargo, en la mayoría de los
casos habituales como en los sujetos con historia familiar de RI, dicho defecto
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genético obedece a mecanismos no tan claros asociados a predisposición
genética en la que se han logrado identificar algunos genes de riesgo (genes
candidatos) que podrían condicionar parcialmente el fenotipo del individuo con RI4.
Desde la perspectiva del mecanismo fisiopatológico, en la DM2 es factible
distinguir tres fases bien definidas:
a) Aparición de un estado de RI periférica a la insulina, generalmente asociada
a valores de normoglucemia.
b) Una segunda fase asociada a una RI más marcada a nivel de tejidos
periféricos (músculo, tejido adiposo) donde existe una sobreproducción de
insulina que no alcanza a controlar la homeostasis de glucosa
(hiperglucemia postprandial)
c) Una fase final, asociada a una declinación en el funcionamiento de las
células beta pancreáticas, donde disminuye la síntesis de la hormona (los
eventos asociados están en plena discusión, uno de ellos es apoptosis por
lipotoxicidad y/o gluco) presentándose la hiperglucemia en ayuno,
fenómeno que se traduce como la totalidad del fenotipo DM2.
Gráfico 2: Predisposición genética para desarrollar DM2; genes asociados a RI y
Obesidad; genes asociados a disfunción β pancreática
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FACTORES ASOCIADOS A LA DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA BETA
La disminución en el número de células ß pancreáticas funcionales es uno de los
principales factores contribuyentes en la fisiopatología de la DM21-2-4. En relacion,
hay opiniones divididas en correrelación a la contribución relativa de una
disminución en la masa de células ß contra un defecto intrínseco en la maquinaria
secretoria4-6. Entre los factores causales, claramente existe una multiplicidad de
eventos y mecanismos que regulan procesos muchas veces inseparables tales
como la proliferación celular y la apoptosis de la célula ß. Durante muchos años, la
contribución de la reducción en la masa de células ß en el desarrollo de la DM2
fue muy controversial4. Recientemente, varias publicaciones han confirmado de
forma convincente esta hipótesis como factor etiológico y resaltando que este
sería un mecanismo frecuente en la declinación y fracaso de la célula ß para
producir suficiente insulina. Sin embargo, a pesar de que esta destrucción de la
célula ß es un factor etiológico importante en el desarrollo y la progresión de la
enfermedad, no es menos cierto que también hay evidencia concreta que indica
que existe un defecto secretorio intrínseco3-4.
Las rutas que regulan la cantidad de células ß son en particular con aquellos
factores de regulación funcional y adaptación metabólica, por lo cual se podría
hablar de vías reguladoras comunes para dos procesos que se creían disociados
(proliferación-apoptosis). Cuando la aglutinación predominante y las vías
intracelulares activadas, algunos mecamismo pueden ser deletéreos de la masa
de células ß o podrían proceder como protectores o inhibidores de la función ß
celular. Lo anterior nos indica que el fracaso de la célula ß en la DM2 es
semejante a una ecuación multifactorial, con un resultado en conjunto negativo.
De este modo, sólo en una minoría de pacientes diabéticos existiría un solo factor
etiológico subyacente al fracaso de la célula ß4.
Glucotoxicidad versus lipotoxicidad
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Ambos términos reflejan dos de las principales hipótesis que se han asociado a la
etiopatogenia de la DM24. El modelo más clásico y probablemente más citado en
la literatura corresponde al efecto glucotóxico el cual considera a la hiperglicemia
como el factor primario generado por una causal común de RI asociada a la
obesidad y la pérdida progresiva de la funcionalidad de la célula beta pancreática.
Desde esta perspectiva, la DM2 correspondería a una enfermedad del
metabolismo de la glucosa que es controlada desde el ángulo de la hiperglicemia.
Esta presunción ha sido revisada en los dos últimos años bajo el concepto de
“memoria metabólica4” donde se le entrega a la hiperglicemia y a metabolismo
mitocondrial un papel central en las complicaciones asociadas a la enfermedad.
Una segunda teoría es que se ha observado un importante aumento en los últimos
años corresponde a la perspectiva de la lipotoxicidad, la cual considera a la
hiperglicemia, a la RI y a la disfunción beta pancreática como secundaria frente a
efecto agresor que tendrían los lípidos, la lipotoxicidad y el depósito ectópico de
grasa. Uno de los principales apoyos que encuentra esta hipótesis deriva de los
estudios asociados a las nuevas cirugías como el “banding” gástrico, donde la
corrección del peso y la sobrecarga lipídica ha llegado a generar una remisión de
hasta el 70% de la diabetes en pacientes sometidos a este tratamiento4. examene
recientes han demostrado que el almacenamiento ectópica de lípidos en los islotes
del páncreas puede provocar destrucción por lipotoxicidad de las células beta y
precipitar la hiperglicemia, lo que llegaría a la prueba final de la consistencia de la
teoría lipocéntrica.
A pesar de que ambas hipótesis son fidedignas, hay evidencia que sigue
apoyando la presencia de ambos mecanismos, la mayor dificultad de ambas
visiones ha sido aislar el efecto, dado que en la gran mayoría de los pacientes con
DM2 suele presentarse el efecto gluco y lipotóxico casi en forma simultánea4. La
certeza hasta la actualidad indica que los dos procesos son muy relevantes, que la
lipotoxicidad tendría un papel más preponderante en la RI y que la glucotoxicidad
sería un factor netamente importante en la disfunción de la célula beta.
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Disfunción mitocondrial
Aunque la mitocondria usa la fosforilación oxidativa para convertir las calorías
provenientes de la dieta en energía utilizable, va generando especies oxígeno
reactivas (EOR) como un subproducto tóxico. En la DM2, el incremento del flujo de
ácidos grasos libres en la mitocondria incrementa la producción de EOR, las
cuales a su vez interfieren con la señalización de la insulina4-6.
En individuos con un defecto parcial en fosforilación oxidativa, la capacidad de
utilización energética de las células para obtener ATP se ve reducida. Al ingerir
una dieta altamente calórica, los individuos con un defecto parcial en la
fosforilación oxidativa sobrecargan sus mitocondrias con excesivas calorías,
hiperpolarizando su potencial de membrana, y bloqueando la utilización tisular de
glucosa. La glucosa no se metaboliza permanece en torrente sangre, esta provoca
una alteración en la señalización a nivel de las células β para secretar insulina. El
estrés oxidativo crónico mitocondrial en los tejidos periféricos subsecuentemente
daña la retina, células vasculares endoteliales, neuronas periféricas y los nefrones
del riñón, lo que da lugar a las secuelas clínicas de la etapa final de la diabetes.
Esta disfunción mitocondrial crónica podría explicar gran parte de los cuadros
clínicos de la DM24.
Existe un importante gen mitocondrial, conocido como mitofusina 24, que ha sido
relacionado a la DM2. La sobreexpresión de mitofusina 2 aumenta la oxidación de
sustratos y el potencial de membrana mitocondrial, así como la expresión de
complejos de la cadena respiratoria. La expresión, tanto de la proteína como del
mensajero de mitofusina 2, está reprimida en el músculo esquelético de los
pacientes en situación de obesidad o de DM2, es decir, los pacientes con DM2
tienen menor cantidad de mitofusina 2 en la musculatura estriada esquelética4. El
estudio de la proteína “in vitro” en células musculares de roedores, demostró que
la represión de esta proteína era capaz de afectar a distintos parámetros
metabólicos, como por ejemplo la oxidación de sustratos, la glucosa, el consumo
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de oxígeno y el potencial de membrana mitocondrial4, por lo que estos cambios en
la expresión de la mitofusina alterarían la función de la cadena respiratoria y de la
actividad enzimática de tales complejos. Esto implica que, en casos de obesidad y
RI, además de haber parámetros alterados como la glucosa y los niveles de
insulina, bioquímicamente también lo están estos parámetros del músculo
esquelético; la expresión de estos complejos está reprimida y la actividad
enzimática de los complejos de la cadena, disminuida, fenómeno conocido como
disfunción mitocondrial, que es clave para entender las bases fisiopatológicas de la
diabetes mellitus.
Plasticidad de la célula beta
Otro aspecto que ha generado un importante foco de discusión en los últimos años
tiene relación con la capacidad o incapacidad que tendría la célula β pancreática
para responder con mayor o menor eficiencia a los cambios ambientales (glucosa,
lípidos, radicales libres)4-6. En este contexto aparece la definición de “plasticidad”,
término al que hacen referencia Del Prato y Whismer en el año 2004, en su texto
Diabetes y Obesidad metabólica. La plasticidad tiene que ver con la adaptabilidad
de esta célula para responder a los cambios del ambiente metabólico (estrés,
inflamación y adipocitoquinas entre otros). Esta plasticidad celular es el resultado
de dos mecanismos celulares habituales como son el equilibrio entre expansión e
involución celular. El primero de ellos se basa en tres eventos perfectamente
definidos como son: la replicación, la hipertrofia y la neogénesis. Los mecanismos
de involución celular están asociados a procesos tales como: apoptosis, atrofia y
necrosis. La homeostasis que se genera entre estos dos procesos permite
mantener un control entre proliferación y muerte celular. En el caso de la DM2 se
ha establecido con bastante claridad que la hiperglicemia es un factor
preponderante en desviar este equilibrio de la idealidad.
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Gráfico 3: Plasticidad de la célula β pancreática en respuesta a los aumentos de
glucosa plasmática. FUENTE: Revista Médica Clínica CONDES, 2009
Memoria metabólica
El término memoria metabólica se acuña en la literatura a partir del año 2007,
luego de una serie de estudios amplios que establecieron el papel del control
intensivo temprano de la glucemia en la reducción del riesgo de complicaciones
micro y macrovasculares de la diabetes3-4-6. Si bien, los datos epidemiológicos y
prospectivos respaldan la existencia de una influencia a largo plazo del control
metabólico inicial sobre la evolución clínica posterior, este fenómeno denominado
"memoria metabólica" apunta a los mecanismos de “imprinting” que podría
condicionar por ejemplo la hiperglicemia4. Los posibles mecanismos para la
propagación de esta "memoria" están asociados a la glucosilación no enzimática
de proteínas y lípidos celulares, y el exceso de especies reactivas del oxígeno
(EOR) y de nitrógeno, particularmente aquellas originadas en las proteínas
mitocondriales glucosiladas, que actúan de forma coordinada entre sí para
mantener las señales de estrés. Además, la aparición de esta "memoria
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metabólica" sugiere la necesidad de un tratamiento enérgico temprano destinado a
"normalizar" el control metabólico para reducir los efectos nocivos de las proteínas
glucosiladas y disminuir las especies reactivas4-6, las cuales tienen un impacto
directo sobre el DNA mitocondrial generando cambios epigenéticos que se podrían
perpetuar en generaciones futuras.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS
DE LA DIABETES MELLITUS
Habiendo analizado las principales vías etiopatogénicas de la diabetes mellitus, es
menester analizar que ocurre a ulterior una vez establecida la totalidad de
alteraciones del metabolismo de los carbohidratos. En general, se aceptan tres
vías metabólicas1-2-3 a través de las cuales la hiperglicemia lleva, a través de los
años, a las complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes:
1) Aumento de la actividad de la Aldosa Reductasa
2) Aumento del Diacilglicerol (DAG) y de la actividad de la b2 - Proteín
Quinasa-C
3) Aceleración de la glucosilación no enzimática de proteínas.
Aumento de la Actividad de la Enzima Aldosa-Reductasa: La Aldosa-Reductasa
Es una enzima que cataliza la reducción de hexosas, como la glucosa, a sorbitol2.
La Aldosa-Reductasa está presente en el ojo (epitelio corneal, cristalino y pericitos
retinales), riñón (podocitos, células mesangiales, epitelio tubular), y nervio
periférico (axones y células de Schwann).
Cada vez que hay hiperglicemia, la Aldosa Reductasa transforma a la glucosa en
sorbitol2-3, y este último es metabolizado a fructosa a través de la Sorbitol-
Deshidrogenasa. En este proceso ocurren cuatro fenómenos:
1) producción de sorbitol
2) producción de fructosa
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3) disminución del NADPH
4) aumento del NADH.
El sorbitol mismo aumenta la presión osmótica intracelular3-4, y dañaría a los
tejidos por edema celular. Pero también, particularmente en las fibras nerviosas, el
aumento del sorbitol bloquea el contratransportador Na+ /Mioinositol, haciendo
disminuir el mioinositol y los fosfoinositósidos intracelulares, lo que causa una
depleción de diacilglicerol. En el nervio, la disminución del diacilglicerol (DAG)
frena la actividad de la ATPasa Na+ / K+, causando mayor edema axonal2-3-4. La
disminución del diacilglicerol ocurre exclusivamente en la neuropatía, pero no en la
retinopatía ni en la nefropatía diabéticas, donde el diacilglicerol en realidad
aumenta2-3.
El aumento de la fructosa causa fructosilación de las proteínas, un fenómeno muy
similar a la glucosilación. El consumo de NADPH favorece por un lado el estrés
oxidativo, al disminuir el cociente glutatión reducido / oxidado. Más adelante, en la
sección de glucosilación proteica, aparece que el estrés oxidativo acelera la
glucosilación. El aumento de la actividad de la ciclooxigenasa, también favorece la
producción de PGE2 , sumándose a uno de los efectos de la activación de la b2 -
Protein Kinasa C2-3. La baja del NADPH también aumenta la actividad de la vía de
las pentosas, activando a su vez a la b2 - Proteín Kinasa C.1
Finalmente, el aumento del NADH favorece la síntesis de diacilglicerol (DAG), lo
que ocurre en la retinopatía y en la nefropatía, pero no en la neuropatía, como
decíamos más arriba. El aumento del DAG también activa a la b2 -Proteín Kinasa
C.1
En resumen, la activación de la Aldosa Reductasa no sólo produce daño celular
por sí misma, sino que aumenta el daño producido por los otros dos mecanismos
que veremos luego, - la activación de la b2 -Proteín Kinasa C y la glucosilación
proteica1-2.
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Aumento del Diacilglicerol (DAG) y de la Actividad de la b2 -Proteín Kinasa C:
Este mecanismo ocurre en la retinopatía y la nefropatía, pero, como decíamos
antes, no es válido para lo que sucede en la neuropatía, ya que en este último
caso el DAG está disminuido1-2-3
La Protein Kinasa C es miembro de una familia de enzimas que tienen en común
el ser capaces de fosforilar las proteínas responsables de la transducción de
señales intracelulares. La isoforma b2 -Proteín Kinasa C aumenta su actividad en
las células endoteliales de retina y riñón2-3, cuando éstas son expuestas a la
hiperglicemia. Esta activación de la b2 -Proteín Kinasa C ocurre porque la
hiperglicemia produce un aumento en la síntesis de novo de diacilglicerol (DAG),
que es un potente estimulador de esta enzima3. Este aumento en la síntesis de
diacilglicerol a partir de hiperglicemia ocurre gracias a una activación en la vía de
las pentosas, y a una mayor oferta de dihidroxiacetonfosfato (DHAP)3.
La b2 -Proteín Kinasa C, a su vez, activa a la Fosfolipasa A2, aumentando así la
producción de prostaglandina PGE2 y de Tromboxano A22-3. Estos últimos
mediadores modifican drásticamente la permeabilidad endotelial y la respuesta a
la Angiotensina II en el músculo liso vascular1
Precisamente, los cambios en la permeabilidad endotelial y en la respuesta
vasoconstrictora a la Angiotensina II son importantísimos en la génesis de la
retinopatía y la nefropatía diabéticas1.
Glucosilación No Enzimática de Proteínas:
La glucosa se combina con los residuos amino de las proteínas, formando
inicialmente una base de Schiff, la cual posteriormente se reordena, formando el
así llamado Producto Amadori1.
El producto Amadori demora horas o días en producirse, y la reacción inversa es
muy lenta. Precisamente, la “Hemoglobina Glucosilada”1-2-3 que es un índice de
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calidad de control glicémico, es un producto Amadori de glucosa y hemoglobina1.
En proteínas de larga vida, y en el curso de meses y años, el producto Amadori se
reordena para formar compuestos de ketoaldehido que son mucho más estables
(irreversibles)1. Se forman así los ‘AGE’ (Productos de Glucosilación Avanzada),
que son proteínas que sufren una serie de cambios a consecuencia de este
proceso: (a) formación de puentes anormales entre péptidos, (b) alteración de la
estructura secundaria y terciaria y (c) alteraciones funcionales.
Entre las alteraciones funcionales de las proteínas se destaca el cambio en la
permeabilidad de las membranas basales, fenómeno muy importante en la
génesis de la retinopatía y la nefropatía diabética. La glucosilación del colágeno
hace que ligamentos, cápsulas y aponeurosis pierdan elasticidad.1
En este punto, cabe recordar que, especialmente en condiciones de hiperglicemia,
la glucosa puede también sufrir un proceso de “autooxidación” intracelular en
presencia de un metal de transición, generando radicales libres y ketoaldehido1-2-3.
El mismo ketoaldehido actúa como propagador en la transformación de producto
Amadori en AGE. De este modo, la autooxidación de la glucosa acelera aún más
la glucosilación no enzimática de proteínas.
En resumen, la hiperglicemia hace que la glucosa se combine con las proteínas en
un proceso que puede producir cambios irreversibles en la estructura y función de
estas moléculas1-2. También la autooxidación de la glucosa, que no sólo genera
radicales libres oxidantes, es capaz de acelerar aún más el proceso de
glucosilación avanzada, al transformar a la glucosa en un ketoaldehido1.
FACTORES DE RIESGO
Se conocen como factores de riesgo todos aquellos procesos morbosos o
entidades patológicas bien definidas que pueden llevar a desencadenar un
determinado evento, en este caso la diabetes mellitus.
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Loa factores de riesgo aceptados por la OMS, ADA, ALAD y organismos
especializados para la DM2 son:
Edad mayores de 40 años
Alteraciones en el IMC (en cualquiera de sus grados, guardando una
relación directa entre el IMC y el desarrollo evolutivo de la DM2).
Familiares primer y segundo grado con antecedentes de diabetes mellitus
(padres, abuelos, hijos)
Hipertensión Arterial (con o sin desarrollo de síndrome metabólico)
Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl. (actualmente se agrupan todas las
dislipidemias)
HDL < 40 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa (ITG) o Glucemia alterada en ayunas (GAA) es
decir, estadios de Pre-Diabetes como lo mencionamos anteriormente)
Perímetro abdominal > 102 cm (90 cm) en hombres y > 88 cm en mujeres.
Sedentarismo.
Tabaquismo.
Haber desarrollado diabetes gestacional.
Niños macrosómicos.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Son ampliamente conocidos los factores de riesgo de la diabetes mellitus, y como
concierne a este estudio, vamos a enfocarnos a uno en particular, el índice de
masa corporal (IMC en español, BMI en inglés)8
La asociación entre diabetes Mellitus, sus complicaciones crónicas y obesidad es
conocida desde hace mucho tiempo y estudiada ampliamente. Para determinar si
un paciente se encuentra en sobrepeso, u obesidad, se utiliza un índice
ampliamente usado en a nivel médico, el índice de masa corporal o también
llamado índice de Quetelet.5
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Este índice es el primer paso para conocer el estado nutricional de cualquier
persona. Su cálculo arroja como resultado un valor que indica si la persona de la
cual se habla se encuentra por debajo, dentro o excedida del peso establecido
como normal para su tamaño físico.
La ecuación matemática que permite obtener su valor es la siguiente:
IMC = peso actual expresado en Kg / (altura expresada en metros2)3-6-8
Según la OMS, en la clasificación de sobrepeso y obesidad aplicable tanto a
hombres como mujeres en edad adulta propuesto por el comité de expertos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), el punto de corte para definir la
obesidad es de un valor de IMC = 30 kg/m2, limitando el rango para la normalidad
a valores de IMC entre 18,5 – 24,9 kg/m2, y el de sobrepeso a valores de IMC
entre 25 – 29,9 kg/m28
Sin embargo el último consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la
Obesidad (SEEDO 2007), presenta dos diferencias capitales con respecto a la
clasificación de la OMS. Por una parte, el amplio rango que abarca el sobrepeso
en la que está incluida una gran parte de la población adulta, y que posee una
gran importancia en la estrategia global de la lucha contra la obesidad, lo divide en
dos categorías, calificando al sobrepeso de grado II como preobesidad. Una
segunda diferencia es la introducción de un nuevo grado de obesidad (obesidad
grado IV u obesidad extrema) para aquellos pacientes con un IMC = 50 kg/m2 y
que son tributarios de indicaciones especiales en la elección del procedimiento de
cirugía bariátrica aconsejable.
Categoría Relación Kg/m2
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5 – 24,9
Sobrepeso grado I 25 – 26,9
Sobrepeso grado II (Preobesidad) 27 – 29,9
- 31 -
Obesidad grado I 30 – 34,9
Obesidad grado II 35 – 39,9
Obesidad grado III (mórbida) 40 – 49,9
Obesidad grado IV (extrema) > 50
Tabla 4: Escala propuesta por la SEEDO para la clasificación del sobrepeso y la
obesidad. Fuente: SEEDO 2007
De acuerdo con estudios recientes, el índice de masa corporal del adulto debe ser
complementado con el cálculo de la distribución de grasa en el cuerpo, calculado a
partir de la proporción cintura/cadera8. Por esta razón, a continuación se
presentan las fórmulas para efectuar ambos cálculos:
Para saber ante qué tipo de obesidad nos encontramos, hay que dividir el
perímetro de la cintura por el perímetro de la cadera. En la mujer, cuando es
superior a 0,8 (Seedo 2007) y en el varón cuando es superior a 1, se considera
obesidad de tipo androide8.
Con el cálculo de la circunferencia de la cintura podemos establecer la obesidad
de mayor riesgo, ya que los datos referidos a la circunferencia de la cintura de la
población permiten estimar parámetros de riesgo a partir de 95 cm en varones y
82 cm en mujeres, y riesgo muy elevado a partir de 102 cm en varones y 90 cm en
mujeres8.
Tomando algunos parámetros tenemos que:
a. Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana,
abdominovisceral): el exceso de grasa se localiza preferentemente en la cara, el
tórax y el abdomen. Este tipo de obesidad se asocia a un mayor riesgo de
dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular y de mortalidad en general.
b. Obesidad ginecoide o periférica (en forma de pera, femoroglutea): la grasa se
acumula básicamente en la cadera y muslos. Este tipo de distribución se relaciona
- 32 -
principalmente con problemas de retorno venoso en las extremidades inferiores
(varices) y con artrosis de rodilla (gonartrosis).
c. Obesidad de distribución homogénea: es aquella en la que el exceso de grasa
no predomina en ninguna zona del cuerpo.
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS
La DM provoca un deterioro del sistema vascular que termina siendo la principal
causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes que la presentan. Este deterioro
vascular engloba la alteración de los lechos capilares por activación de vías
metabólicas alternas, causante de las complicaciones microvasculares3-5-6, y la
aceleración del proceso aterotrombótico, que ocasiona las complicaciones
macrovasculares3. Las principales manifestaciones de las alteraciones
microvasculares relacionadas con la DM son la retinopatía, la nefropatía y la
neuropatía2-3 mientras que las principales complicaciones macrovasculares son la
cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular
periférica2
RETINOPATÍA DIABÉTICA: Las complicaciones oftalmológicas son de alta
prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20 y 80% las
padecen a lo largo de la evolución de la enfermedad, además de que la diabetes
es la segunda causa de ceguera en el mundo4. Además de la retinopatía, los
pacientes con diabetes mellitus pueden presentar cataratas, glaucoma y
alteraciones corneanas2-3-4
Según la Asociación Latinoamericana de la Diabetes, la retinopatía diabética tiene
los siguientes estados:
Retinopatía no proliferativa (basal): hallazgo de microaneurismas y
hemorragias (puntos rojos) y/o exudados duros. Poner especial atención a
los exudados circinados cercanos a la mácula porque sugieren presencia
de maculopatía.
- 33 -
Retinopatía prepoliferativa: presencia de áreas isquémicas (exudados
algodonosos, zonas no perfundidas visibles mediante
angiofluoresceinografía, etcétera).
Retinopatía proliferativa: presencia de vasos de neoformación en cualquier
sitio de la retina, hemorragias prerretinianas, aparición de tejido fibroso,
rubéosis del iris.
Maculopatía: presencia de edema macular que puede no ser visible con la
oftalmoscopia de rutina. Es una de las causas de pérdida rápida de
agudeza visual.
La OMS define como etapas clínicas terminales la presencia de compromiso
significativo de la agudeza visual, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina
y amaurosis, y queda establecido que el examen indispensable para la
valoración de la retinopatía es el fondo de ojo.
NEFROPATÍA DIABÉTICA: La nefropatía puede estar presente en el 10 al 25% de
los pacientes con DM2 al momento del diagnóstico4.
Aunque existen cambios precoces relacionados con la hiperglucemia sostenida
como es el estadio de hiperfiltración glomerular, el riesgo de desarrollar
enfermedad renal crónica en grado de insuficiencia renal (etapa 5 según The
Kidney Foundation, 2012) solamente se manifiesto significativo cuando se
empieza a detectar en la orina la presencia constante de albúmina en cantidades
significativas que se pueden medir mediante métodos de inmunoensayo pero
todavía no son detectables con los métodos químicos para medir proteinuria. Por
este motivo a dichas cantidades de albúmina en la orina se les denomina
microalbuminuria. Un 20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a
nefropatía clínica y de éstos un 20% llega a insuficiencia renal terminal al cabo de
20 años3-4. Por lo que el control de microalbuminuria se vuelve esencial en los
pacientes diabéticos.
- 34 -
NEUROPATÍA DIABÉTICA: La neuropatía diabética es la complicación más
frecuente y precoz de la diabetes. A pesar de ello suele ser la más tardíamente
diagnosticada. Su prevalencia es difícil de establecer debido a la ausencia de
criterios diagnósticos unificados, a la multiplicidad de métodos diagnósticos y a la
heterogeneidad de las formas clínicas. Su evolución y gravedad se correlacionan
con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico4. Existe la
posibilidad de que una persona con DM2 padezca otros síndromes neurológicos
distintos a aquellos causados por la diabetes, por lo que el clínico debe estar
atento al diagnóstico diferencial.
Los criterios para establecer el diagnóstico de la neuropatía periférica (NP) según
a ALAD incluyen:
• Síntomas y signos típicos
• Disminución de los umbrales de sensibilidad distal y simétrica (táctil,
térmica, vibratoria y dolorosa) en forma simétrica
• Disminución de los reflejos tendinosos distales en forma simétrica
• Disminución de la fuerza muscular distal y simétrica (es tardía)
• Alteraciones de los estudios electrofisiológicos
La NP puede presentarse como un proceso doloroso agudo o crónico y/o como un
proceso indoloro, que en su etapa final lleva a complicaciones como úlcera del pie
(ver capítulo sobre pie diabético), deformidades (por ejemplo, el pie de Charcot) y
amputaciones no traumáticas4. La forma más común es la dolorosa crónica, con
disestesias que empeoran de noche (sensación de hormigueo, agujas,
quemaduras, punzadas, etcétera) y pueden remitir espontáneamente por largos
períodos. Algunos pacientes descompensados pueden presentar una forma
dolorosa aguda, aun al comienzo del tratamiento, con hiperestesias difusas y
pérdida de peso en algunos casos2-4. La mayoría de los pacientes con neuropatía
desarrollan pérdida progresiva de la sensibilidad que puede cursar sin dolor,
- 35 -
apenas con una sensación de adormecimiento, entumecimiento o frialdad y que
puede originar lesiones del pie que pasan inadvertidas2-4
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: La enfermedad vascular aterosclerótica de
los grandes vasos no es específica de la diabetes mellitus. Afecta principalmente a
los vasos coronarios, cerebrovasculares y de las extremidades inferiores. La lesión
anatomopatólogica no es en nada diferente a las lesiones ateroscleróticas que
aparecen en individuos no diabéticos. ADA-AED Sin embargo, los pacientes con
diabetes mellitus parecen tener cierta predisposición a una forma más extensa y
grave de aterosclerosis, siguiendo un curso más activo, lo que ha sido
especialmente apreciado en las arterias coronarias6 quizás debido a la
hiperglicemia sostenida, el daño endotelial y la dislipidemia5-6 Un hombre con
diabetes tiene el doble de riesgo de enfermedad coronaria y si es mujer, puede
llegar a tener un riesgo hasta cinco veces más alto. Además, la supervivencia
después de un evento coronario se reduce significativamente en las personas con
diabetes. La enfermedad coronaria en estos pacientes suele ser prematura,
adelantándose hasta en 10 años. Se transforma en vital el control de estos
pacientes mediante las pruebas de valoración cardiovascular, como son los
marcadores serológicos y el trazado electrocardiográfico. AED
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA: La célula endotelial poco a poco ha ido
ganando espacio en los modelos de investigación de la enfermedad vascular
pasando a ser desde un simple endotelio que separa la sangre de los tejidos
circundantes a ser el principal responsable, por su disfunción, de la mayoría de los
fenómenos relacionados con la enfermedad arterioesclerótica y sus
consecuencias2-4 Los fenómenos fisiopatológicos que se producen en la
disfunción endotelial en el contexto de la diabetes se resumen en los siguientes
eventos:
• Alteración en la biodisponibilidad del óxido nítrico.
• Aumento en la producción de vasoconstrictores.
- 36 -
• Alteración en la función del músculo liso vascular.
• Expresión anormal de receptores de membrana que aumentan la
• Adhesión y migración celular y estimulan la agregación plaquetaria.
• Aparición de fenómenos inflamatorios en la pared vascular4-5
Estas alteraciones pueden presentarse principalmente en el paciente diabético
como enfermedad carotídea, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedades
vasculares oclusivas de las extremidades inferiores, donde se expresa el conocido
pie diabético5, mismo que lejos de ser una manifestación, se trata como una
entidad nosocomial en sí, teniendo afección microvascular, macrovascular y
neuropática1-2-3-4
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
El número de fármacos y estrategias para el tratamiento de la diabetes mellitus se
encuentra en franca expansión10-11-12, aunque no de forma proporcional al
crecimiento de la población diabética, lo que obliga al equipo de salud a considerar
diversos factores para la toma de decisión y la elección terapéutica: intensidad de
la hiperglucemia, antigüedad presunta de la enfermedad, presencia de
comorbilidades y de complicaciones crónicas, riesgo de hipoglucemia, efectos
colaterales, costos y posibilidad de adhesión al tratamiento y preferencias del
paciente12 figuran como cuestiones a tener en cuenta para decidir una terapéutica
adecuada.
Se debe hacer énfasis que los cambios en el estilo de vida: alimentación
adecuada y actividad física, se instituyen antes del inicio de la farmacoterapia3-6-10-
12 y nunca los medicamentos deben sustituir a las medidas no farmacológicas. En
casos de reciente diagnóstico y con un compromiso metabólico moderado, cuando
los cambios en el estilo de vida fracasan para lograr los objetivos de control
glucémico, se necesita el tratamiento con agentes farmacológicos10-11-12. Por otro
lado, en situaciones de hiperglucemia sostenida o de compromiso clínico por la
diabetes se impone el agregado de fármacos en un tiempo mínimo. En la medida
- 37 -
que la severidad de la circunstancia lo merezca, se considerará incluso la inclusión
de insulina6-10-12, en administración de base combinada o no con agentes orales o
en insulinoterapia intensificada.
Cualquiera sea la estrategia seleccionada, se tendrá que alcanzar el objetivo de
glucemia medido por hemoglobina glucosilada, dentro de un período de 3 a 6
meses6-10-11-12.
HbA1c (%) Gluc. preprandial
(mg/dl)
Gluc. postprandial
(mg/dl)
ADA - 2011 <7 90-130 <180
IDF- 2005 <6 <110 <145
CDA - 2008 <7 90-126 90-180
Tabla 5: Objetivos del control glucémico en la diabetes mellitus tipo 2 según los
diferentes organismos especializados.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA.
La terapia nutricional es una parte fundamental del tratamiento integral y del
autocuidado de la DM10-12. Los objetivos de la terapia nutricional del paciente
diabético son:
1. Mantener o mejorar la calidad de vida y la salud metabólica y nutricional.
2. Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.
3. Tratar las comorbilidades y trastornos asociados.
La terapia nutricional puede reducir la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el 1,0
a 2,0%12, en una proporción que es igual o mayor que algunos fármacos
antidiabéticos, efecto que se acentúa cuando se usa con otras estrategias en el
cuidado de la diabetes.
Se estima que el 80% de la población con DM2 tiene sobrepeso u obesidad3-4-6-10.
El riesgo de muerte por todas causas, cardiovasculares y algunas formas de
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cáncer, aumenta con el excesivo contenido de grasa corporal, predominantemente
abdominal3-6-8-12.
La pérdida de peso aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la captación
periférica de glucosa y disminuye su producción hepática, con lo que desciende la
glucemia en ayunas y postprandial. Por ello la pérdida de peso es un objetivo
terapéutico importante para individuos diabéticos con sobrepeso u obesidad5-6-10-
12.
Un problema adicional para el cumplimiento del plan de alimentación es el grado
de cumplimiento terapéutico del paciente a la prescripción12. En ese sentido, el
trabajo del equipo de salud (médico, nutricionista-dietista o licenciado en Nutrición,
educador en diabetes) suele jugar un papel destacado en la educación, el
entrenamiento, la motivación y el reforzamiento para el cumplimiento y sostén en
el tiempo de las indicaciones.
La educación nutricional es igualmente efectiva en forma grupal o individual. Se ha
demostrado la eficacia de estas medidas para lograr cambios alimentarios
duraderos. Las personas con diabetes deben seguir un plan de alimentación
individualizado que se ajuste a la edad, necesidades biológicas, a patologías
concomitantes, cultura, estilo de vida, posibilidades económicas, actividad habitual
y preferencias personales12. Esto incluye consumo de variedad de alimentos de
los 5 grupos principales (vegetales y frutas, cereales, leche y derivados, carnes,
aceites y azúcares), asegurando un adecuado ingreso de carbohidratos, proteínas,
ácidos grasos esenciales, vitaminas, minerales y de fibra dietaria.
Se denomina fibra a compuestos de origen vegetal constituidos por
macromoléculas no digeribles debido a que las enzimas del intestino no pueden
hidrolizar. Se clasifica según el grado de solubilidad en:
a) Fibra insoluble: forma con el agua mezclas de baja viscosidad. Dentro de
estas se encuentran la celulosa, la mayoría de las hemicelulosas y la lignina
- 39 -
(los cereales son especialmente ricos en fibras insolubles, salvado de
trigo)12.
b) Fibra soluble: forma mezclas de consistencia viscosa cuyo grado depende
de la fuente de vegetal o fruta utilizado. Dentro de estas se encuentran la
pectina en las frutas y vegetales, especialmente naranjas, manzanas y
zanahoria. También se encuentran en las hojuelas del salvado de avena, la
cebada y las legumbres12.
La fibra soluble mejora el control de la glucosa en sangre, más que las insolubles.
Los posibles factores implicados son: retraso del vaciamiento gástrico y
atrapamiento de los carbohidratos que reducirían su absorción y, por lo tanto,
disminuyen el nivel de glucemia.
Requerimientos nutricionales de los pacientes diabéticos para lograr un óptimo
control metabólico:
Se mide mediante el Valor Calórico Total (VCT), que se define como la cantidad
adecuada de nutrientes para un buen control metabólico5-6-12
Hidratos de Carbono: 50-55% del VCT, en lo posible aquellos con bajos índice
glucémico y carga glucémica en alimentos ricos en fibras solubles e insolubles
Proteínas: 1 g/kg de peso teórico/día ó 10-15% del VCT.
Grasas: 30 a 35% del VCT (como en la población general), distribuida en:
a. Menos de 7% de grasas saturadas.
b. Menos de 10% de grasas poliinsaturadas.
c. Completar con grasas monoinsaturadas.
d. Disminuir a menos del 1% los ácidos grasos trans (margarina, frituras,
galletas dulces y saladas hechas con aceite vegetal)10-12
Se intentará lograr una relación entre omega 3 y omega 6 de 5:110-12 con el
incremento de consumo de pescado de agua fría. El uso de aceites de pescado en
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las comidas de las personas con DM2 (3-18 g/día) disminuye el nivel de
triglicéridos e incrementa el c-HDL12.
Fibra: más de 5 g/día. Tener en cuenta aporte calórico 10 a 13 g cada 1000 cal, 25
g/2000 calorías. Los alimentos deberían tener un índice gramo/caloría elevado
para aumentar la saciedad, desalentar el sobreconsumo y lograr un peso
saludable12. Se prefiere alcanzar dicha cifra con el plan alimentario pues se
produce un mejor efecto metabólico. Si no se logra, se pueden utilizar
suplementos de fibra
Edulcorantes: La FDA ha aprobado el acesulfame potasio, aspartame, sacarina,
neotame y sucralosa, además, los ciclamatos5-6-12. Todos han mostrado seguridad
cuando se usan en personas con diabetes. Por otro lado, no se demostró la
seguridad de los edulcorantes durante el embarazo. Sin embargo, se acepta el
consumo de acesulfame potasio, aspartame y sucralosa dentro de límites
considerados de ingesta diaria, en cambio, se sugiere no utilizar sacarina ni
ciclamatos durante el embarazo y la lactancia.
Vitaminas y minerales: En una alimentación completa y balanceada son
suficientes. No existen evidencias de que la administración de suplementos con
vitaminas y minerales a los pacientes diabéticos produzca efectos favorables.
Tampoco ha mostrado beneficios el agregado de antioxidantes como vitaminas E,
C y beta carotenos5-10-11-12.
Alcohol: Se tiene que desalentar su consumo o limitarlo al 5-10% del VCT, sin que
exceda los 30 g/día (2 ingestas diarias). Ejemplo de 1 ingesta: 200 mL de cerveza,
75-100 mL de vino ó 25 mL de alcoholes destilados; equivalen a 10-15 g/día de
alcohol12.
ADAPTACIÓN A COMORBILIDADES
Hipertensión arterial
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La asociación entre estos 2 problemas de salud pública mundial no es buena, por
lo que se tiene que tener un control de ambas entidades riguroso5-7-9. Se debe
restringir la ingesta de sodio a menos de 2,4 g diarios12 (6 g de cloruro de sodio) y
asegurar el aporte de potasio, magnesio y calcio con vegetales y frutas.
Insuficiencia renal crónica
a. Carbohidratos (% de calorías).................50-60
b. Proteínas........................................... 0,8 g/kg teórico/d
c. Grasas total (% de calorías)................... <30
d. Grasas saturadas (% de calorías)............<10
e. Colesterol (mg/d) .....................................<200
f. Sodio (g/d).................................................<2,3
g. Fósforo (g/d)
o Estadio 1-2......................................1,7
o Estadio 3-4......................................0,8-1,0
h. Potasio (g/d)
o Estadio 1-2......................................>4
o Estadio 3-4......................................2,4
Obesidad
Para la pérdida de peso, tanto las dietas restringidas en carbohidratos como en
grasas pueden ser efectivas en el largo plazo. En este caso se sugiere tener en
cuenta que:
La cantidad mínima de carbohidratos digeribles es de 130 g/día10-12.
Esta cantidad proporciona una adecuada cantidad de glucosa como
fuente de energía para el SNC sin necesidad de síntesis de glucosa a
partir de las proteínas o grasas ingeridas (gluconeogénesis).
Si la dieta hipocalórica es restringida en carbohidratos y se compensa el
VCT con grasas y proteínas, se debe vigilar el perfil de lípidos y la
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función renal12. Asimismo, hay que ajustar la terapéutica farmacológica
según la necesidad de cada paciente
Si la dieta hipocalórica es restringida en grasas y se compensa el VCT
con carbohidratos, se debe considerar el eventual efecto desfavorable
de un índice glucémico elevado y un probable incremento en los
triglicéridos10-12
ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIOS
Diversos estudios epidemiológicos indican que las personas que mantienen una
forma de vida activa tienen menos probabilidades de desarrollar alteraciones en la
tolerancia a la glucosa y DM23-6-7-10. Más aún, se halló que el efecto protector del
ejercicio fue mayor para aquellos individuos que llevaban en sí más susceptibilidad
y riesgo de desarrollar la DM.
Se demostró que la realización de ejercicios regulares, incluso en personas
adultas mayores, produce una reducción de la resistencia a la insulina y la DM2.
Suelen revelar una mejor tolerancia a la glucosa y una respuesta de insulina más
baja que los sujetos sedentarios de la misma edad. Asimismo, el mantenimiento
de actividad física regular es el mejor predictor del mantenimiento de la pérdida de
peso6-9-10-12.
El ejercicio integrado a planes de cambios en el estilo de vida ha sido eficaz para
evitar o retardar el inicio de diabetes en personas con tolerancia a la glucosa
alterada.
En la indicación del ejercicio tienen importancia el tipo, el tiempo de realización, la
intensidad y la gradualidad con la que esta se adecua a cada individuo y luego se
va acrecentando en la medida que la condición del diabético lo permite.
El médico de cualquier nivel de atención es quien debe indicar por escrito, el plan
de actividad física12. Debe incluir 150 minutos semanales de ejercicios de
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intensidad moderada a intensa en forma gradual y progresiva, de tipo aeróbica (50
al 70% de la frecuencia cardíaca máxima) 12
En ausencia de contraindicaciones (por ejemplo: hipertensión arterial, retinopatía
proliferativa activa, etc.) se pueden indicar ejercicios de resistencia en grupos
musculares mayores (brazos, hombros, piernas) 12
Se incorporará al profesor de educación física, en lo posible, con un desempeño
similar al del licenciado en Nutrición en la realización del plan alimentario10-12.
Ejercicios en presencia de complicaciones de la Diabetes y según su medicación
- Retinopatía: los ejercicios vigorosos aeróbicos y los de resistencia están
contraindicados12 en presencia de retinopatía proliferativa y no proliferativa
severa.
- Neuropatía periférica: los ejercicios de impacto no deben realizarse en
pacientes con marcada hipoestesia y en el pie de Charcot12. En estos casos
se sugiere natación, bicicleta, ejercicios de miembros superiores, etc.
- Neuropatía autonómica cardíaca: se manifiesta por hipotensión postural,
taquicardia persistente sin adaptación al esfuerzo y se asocia a alto riesgo
de eventos cardiovasculares. Estos pacientes deben ser profundamente
evaluados previo a iniciar actividad física leve a moderada6-10-12.
- Albuminuria y nefropatía: la actividad física puede aumentar
transitoriamente la proteinuria pero no hay evidencia de que acelere la
progresión, por lo que no existen restricciones12.
- Insulina o drogas insulinosecretagogos: los pacientes medicados con
insulina, sulfonilureas y meglitinidas podrían desarrollar hipoglucemias
durante y luego del ejercicio. Ante una glucemia menor a 100 mg/dl previo
al ejercicio el paciente debe ingerir 20 g de hidratos de carbono simples11-12.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Obesidad: En la obesidad se puede indicar farmacoterapia en personas:
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- Con Índice de Masa Corporal (IMC) ≥30 kg/m2 sin comorbilidades o
factores de riesgo.
- Con IMC ≥27 kg/m2 con comorbilidades o factores de riesgo.
Se puede iniciar el tratamiento cuando fracasa la terapia nutricional y/o la actividad
física y/o se consigue una pérdida del 5 al 10% del peso inicial, o bien una vez que
se alcanza el objetivo, pero no se pueda mantener el peso corporal11.
El orlistat es la droga eficaz en obesos con DM2, ya que mejoran el control
glucémico y metabólico y producen cambios favorables en los niveles de lípidos.
La sibutramina, otro medicamento que se usó en cuadros de obesidad y diabetes
asociados, se retiró del mercado en el año 201012.
Generalidades del tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus.
Al prescribir alguna o algunas de las drogas que se describirán a continuación, se
deberá considerar:
- Las características fisiopatológicas y clínicas de cada paciente en particular
y el estadio evolutivo de su enfermedad.
- Que cuando se necesite combinar dos o más drogas para obtener las
metas de control metabólico, se deben asociar preferentemente drogas con
mecanismos de acción farmacológica complementarios3-6-11.
- El efecto reductor sobre la glucemia (expresado por los niveles de HbA1c)
independientemente del mecanismo de acción de cada droga, la eficacia
del fármaco aumenta en relación directamente proporcional al valor inicial
de la HbA1c: cuanto más alto sea el nivel de HbA1c al comenzar (“en la
base”), mayor será el efecto reductor que se observe3-11-12.
- Que el tiempo necesario para determinar la eficacia de cada droga varía
según su clase y forma farmacéutica6-11.
- Que las metas terapéuticas, generalmente, se logran con dosis
submáximas de la mayoría de las drogas12.
- 45 -
- Que salvo algunas sulfonilureas y la metformina, las drogas utilizadas para
el tratamiento de la DM2 tienen un costo elevado12 y pueden no tener
cobertura total por parte de las entidades de financiamiento de la salud.
Ante la falta de evidencia de la relación costo-efectividad de algunas de las
drogas analizadas, en el momento de la prescripción, uno de los criterios
para considerar será la accesibilidad al medicamento al paciente al que
esté dirigido6-12.
DROGAS INMUNOSENSIBILIZADORAS.
Metformina: La metformina es un potente agente insulinosensibilizador que actúa
primariamente por disminución en la producción hepática de glucosa y
adicionalmente mejora la sensibilidad periférica a la insulina.
Disminuye el 35-40% la gluconeogénesis hepática12 y también la glucogenólisis.
Este efecto se traduce sobre todo en la reducción de la concentración de la
glucosa plasmática de ayunas. A nivel molecular, la metformina activa la AMP-
quinasa, enzima presente en el hepatocito, la célula muscular esquelética, el
adipocito, la célula-β pancreática y el cardiomiocito11-12. Mejora además la
utilización periférica de glucosa en el 18-22% sobre la base de tres mecanismos,
en los que aumenta:
- La captación periférica de glucosa a nivel del tejido muscular esquelético en
aproximadamente el 15%, como consecuencia de la translocación del
GLUT-4 desde el citosol a la membrana plasmática11-12, aunque también
mejora la fosforilación del complejo IRS del receptor de insulina.
- El metabolismo no oxidativo de la glucosa (síntesis de glucógeno).
- El metabolismo oxidativo de la glucosa (glucólisis).
- Complementariamente la expresión del gen de GLP-1.
Eficacia
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Reduce la A1c entre el 1,5% y el 2%10-11-12 (aunque depende del valor inicial de la
HbA1c). Disminuye los niveles circulantes de insulina. Por su mecanismo de
acción, no genera hipoglucemia ni aumento de peso. Reduce los niveles
circulantes de ácidos grasos libres y de triglicéridos.
Efectos sobre la masa y función de las células-β
La metformina disminuye la lipo y glucotoxicidad sobre el islote pancreático y
mejora, secundariamente, la función de las células-β pancreáticas.
Dosis
Se recomienda comenzar con una dosis baja (500/850 mg) 1 ó 2 veces por día
con las comidas principales10-11-12 (almuerzo y/o cena). Después de 5-7 días, si no
hay síntomas gastrointestinales, se aumenta a 850 ó 1000 mg después del
desayuno y la cena12. Si aparecen efectos gastrointestinales, se regresa a la dosis
anterior y se aumenta nuevamente luego de unos días o se cambia a la forma de
liberación prolongada que se ofrece en concentraciones de 500, 750 y 1000 mg12.
La dosis máxima efectiva es de 2000 mg3-6-11-12. Existe solo un aumento ligero de
la eficacia con una dosis de 2500 mg diarios.
Seguridad y efectos adversos
Los efectos adversos gastrointestinales son los más frecuentes6-12. Consisten en
náuseas, diarrea, anorexia, molestia abdominal y sabor metálico. Ocurren en el
10% de los casos. En una cuarta parte de ellos, obliga a suspender el tratamiento.
Los efectos gastrointestinales no son dosis-dependientes por encima de 1000
mg/día.
Su uso está contraindicado en las siguientes circunstancias:
- Compromiso renal: creatinina plasmática >1,5 mg/dl en hombres o >1,4
mg/dl en mujeres6-12.
- 47 -
- Toda situación que lleve rápidamente a la hipoxia tisular, como la
insuficiencia cardíaca, la insuficiencia respiratoria y la sepsis12.
- Insuficiencia hepática, incluyendo la hepatopatía alcohólica. Si bien la
metformina no tiene metabolización hepática, puede aumentar la
concentración plasmática de ácido láctico12.
- El abuso de alcohol, porque puede provocar toxicidad hepática aguda12.
Cabe consignar que la acidosis láctica es una complicación extremadamente rara
(menos de 1 caso por cada 100.000 pacientes tratados) pero potencialmente fatal.
Contraindicaciones transitorias:
- Administración intravenosa de agentes de contraste radiográficos.
- Cirugía programada de mediana/alta complejidad.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
La mayoría de los efectos sobre el aparato cardiovascular se deben a propiedades
intrínsecas de la metformina: no dependen de la dosis y en gran parte no son
secundarios a su efecto antihiperglucemiante. Se reconoce:
- La mejoría
a. Del perfil lipídico con descenso de la concentración de triglicéridos, de
ácidos grasos libres, de c-LDL, c-VLDL, colesterol total y elevación del c-
HDL.
b. De la fibrinólisis y la disminución de la hipercoagulabilidad por descenso del
PAI-1 (activador tisular de plasminógeno) y de la agregación y adhesión
plaquetaria.
c. De la función diastólica.
d. De la función endotelial.
e. De marcadores de inflamación.
- La disminución (modesta) de la presión arterial.
- 48 -
Recomendaciones
Se debería iniciar con metformina en conjunto con cambios de estilo de vida
particularmente en casos en que se comprueba una prolongada evolución o un
ompromiso moderado del estado metabólico y/o clínico.
- Se podría comenzar luego de que no se logren las metas de control de
glucemia, con el plan de alimentación, el ejercicio y la pérdida de peso,
particularmente en casos de leve compromiso clínico y/o metabólico6-10.
- Se utilizará como monodroga o en combinacióncon sulfonilureas, incretinas
(análogos y agonistas de GLP1), incretinas inhibidoras de DPP-4,
meglitinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de α-glucosidasa, insulina y
análogos de insulina11
Tiazolidinedionas (TZD o glitazonas)
Modo de acción.
Ejercen su acción como agonistas de los receptores nucleares PPAR-γ que
regulan la transcripción génica3-12. Los receptores PPAR-γ se encuentran
predominantemente en adipocitos, por lo que estos fármacos regulan la
adipogénesis y secundariamente el metabolismo de lípidos y de glucosa
generando una disminución en la concentración de ácidos grasos libres y glucosa
circulantes. Por su modo de acción, mejoran la sensibilidad periférica a la insulina
y en menor escala, reducen la producción hepática de glucosa12.
También existen receptores PPAR-γ en otros lugares de la economía humana,
como el endotelio vascular, macrófagos, células espumosas (donde ejercen
actividad antiinflamatoria), en células-β pancreáticas, mama, colon y próstata12.
Eficacia
Cuando se emplean en monoterapia, las TZD producen una reducción promedio
de la HbA1c del 0,5-1,5%. Reducen los niveles circulantes de insulina11-12, de
- 49 -
ácidos grasos libres, de marcadores, de inflamación vascular (como la PCR y la
interleuquina-6) y aumentan los niveles circulantes de adiponectina12.
Efectos sobre la masa de las células-β
Algunos datos provenientes de experiencias en animales sugieren una protección
potencial del islote cuando se las compara con los secretagogos del grupo de las
sulfonilureas12. No se ha demostrado este efecto en seres humanos.
Dosis
- Pioglitazona: 15, 30, o 45 mg, 1 vez/día. Dosis máxima: 45 mg/día. No
requiere ajuste en caso de insuficiencia renal o en ancianos.
- Rosiglitazona: dosis inicial 4 mg 1 vez/día; incrementar al cabo de 12
semanas. Dosis máxima: 8 mg.
Seguridad y tolerabilidad
Tanto la pioglitazona como la rosiglitazona aumentan el riesgo de insuficiencia
cardíaca (riesgo relativo aproximado de 212)
Efectos adversos:
- Aumento de peso (aunque se produce por diferenciación de adipocitos y
expansión de la masa adipocitaria).
- Edema leve o moderado.
- Anemia.
- Incremento del riesgo de fracturas sobre todo en las extremidades y con
mayor frecuencia en el género
- Edema de mácula y cataratas.
La pioglitazona y la rosiglitazona están contraindicadas formalmente en:
- Insuficiencia cardíaca grados III y IV.
- 50 -
- Enfermedad hepática activa (transaminasas séricas >2,5 veces el límite
superior normal).
- Edema severo.
- En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y/o antecedentes de
fracturas.
- Embarazo y lactancia.
- En población pediátrica.
Dadas las controversias antes citadas, la FDA recomendó que el uso de
rosiglitazona sea solo cuando no se pueda utilizar otro agente oral para la
diabetes6. No se requiere de ajuste en las dosis de TZD en caso de insuficiencia
renal o en ancianos.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico3-12 (aumento de
c-HDL y descenso de TG). Estos efectos se producen a través de la activación del
receptor hepático PPAR-α. Además disminuyen el estado inflamatorio vascular y
reducen levemente la presión arterial sistólica (2 a 3 mmHg). Se cree también que
ambas drogas tendrían efectos favorables en pacientes con esteatosis hepática.
Indicaciones:
- Cuando las metas de tratamiento no se alcanzan con cambios de estilo de
vida solos o asociados a la metformina.
- En monoterapia en casos de intolerancia a la metformina
Segretagogos
Sulfonilureas
Modo de acción
- 51 -
Aumentan la secreción de insulina mediante un mecanismo por el que se unen a
receptores específicos en la célula-β denominados SUR11, pero que no utiliza la
metabolización de la glucosa. No modifican la sensibilidad de los tejidos a la
insulina en seres humanos12, ni en animales pancreatectomizados. Para cada
sulfonialurea se deberá considerar su vida media y modalidad de administración.
Eficacia
Como se mencionó anteriormente en este trabajo investigativo, el descenso de la
hemoglobina glucosilada inducido por diferentes drogas está condicionado por su
nivel inicial3-6-7, en consecuencia el correspondiente a las SU tiene un amplio
rango (0,9 al 2,5%) con una media de 1,5%, empleadas en monoterapia12, la
disminución de la glucemia es relativamente rápida en comparación con otros
fármacos y, como acontece con otras drogas, su eficacia tiende a reducirse con el
tiempo de tratamiento.
Efectos sobre la masa y función de las células-β
No hay evidencia de que las sulfonilúreas aceleren el deterioro progresivo de la
masa y función de las células-β12. En algunos ensayos clínicos se ha observado
que algunas SU incrementan el cociente proinsulina/insulina, que es un marcador
de exigencia funcional (“estrés”) de las células-β11-12.
Dosis recomendadas
- Clorpropamida hasta 500 mg.
- Glibenclamida hasta 15 mg.
- Gliclazida (formulación habitual) dosis máxima 320 mg y en la de liberación
modificada, hasta 120 mg (4 comprimidos de 30 mg).
- Glimepirida tiene como dosis máxima 8 mg.
- Glipizida puede indicarse hasta 15 mg/día.
- 52 -
Las únicas que se administran en una sola toma diaria son la clorpropamida y la
gliclazida de liberación modificada12. Las demás se deben ingerir antes de las
comidas principales.
Seguridad y efectos adversos
Las SU estimulan la secreción de insulina independientemente de los valores de
glucemia6-12, por lo que su administración aumenta el riesgo de hipoglucemias. La
vida media de las SU no es uniforme y la frecuencia de hipoglucemias es mayor
con las de vida media prolongada, por lo que se debe evitar el empleo de estas
últimas en personas de edad avanzada o con insuficiencia renal o hepática. La
vida media de la clorpropamida es la de mayor duración entre las SU
disponibles12, se elimina por vía renal y presenta la mayor frecuencia de
hipoglucemias por lo que hay que evitar su uso en ancianos y personas con
descenso del clearance de creatinina. En este grupo de pacientes, la aparición de
hipoglucemia es menor con glipizida, que tiene una vida media más corta (1-5 h).
Otra consecuencia del uso de la SU es el aumento de peso11-12 (promedio de 2
kg).
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
No existe evidencia de efecto sobre el perfil lipídico o presión arterial. A través de
ensayos clínicos prospectivos multicéntricos aleatorizados no se confirmó el
resultado de un estudio observacional retrospectivo que describió el aumento del
riesgo cardiovascular12
Meglitidinas
Modo de acción
Las meglitinidas (o análogos de la meglitinida) son la repaglinida y nateglinida,
aumentan la secreción de insulina por un mecanismo similar al de las SU, por lo
cual no tendría fundamento farmacológico su asociación con SU11-12. Su vida
- 53 -
media es más corta que la de las SU y se deben administrar a intervalos menores
y próximas a las comidas principales11. Si se omite una comida, se debe evitar la
toma de la meglitinida. No afectan la insulinorresistencia.
Eficacia
Las meglitinidas disminuyen los valores de HbA1c en el 0,5-1,5%12. En
monoterapia, la nateglinida es menos eficaz para descender la HbA1c.
Efectos sobre la masa y función de las células-β
No hay evidencia ni estudios concluyentes de que modifiquen el deterioro
progresivo de la masa y función de las células-β12
Dosis recomendadas
Las dosis aceptadas por la ADA para repaglinida son entre 0,5 y 4 mg antes de
cada una de las comidas principales10-11-12 (12 mg/día) y para la nateglinida: hasta
120 mg antes de cada comida11-12 (360 mg/día).
Seguridad y efectos adversos
Su efecto hipoglucemiante es más breve que el de las SU12. El aumento de peso
es similar al inducido por las sulfonilureas, aunque hay que citar que la frecuencia
de hipoglucemia es menor que con estas. En pacientes con insuficiencia renal es
preferible utilizar repaglinida.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
No existe evidencia de que las meglitinidas modifiquen el perfil lipídico o la presión
arterial.
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados
Las meglitinidas se indican cuando las metas de tratamiento no se alcanzan
empleando cambios de estilo de vida, como único tratamiento o en asociación a
- 54 -
metformina o tiazolidinedionas. Por su rápido inicio y su vida media corta, se
adecua para su uso principalmente de la glucemia prandial12. Esto puede ocurrir
temprana o tardíamente en la evolución de la enfermedad.
Agonistas y/o análogos del receptor de Glucagon Like Peptide-1 (GLP-1)
Modo de acción.
Estimula los receptores de GLP-1 y aumenta sus niveles circulantes y/o restablece
la acción reducida del GLP-1 que se describe en pacientes con DM23-6-12. Estimula
la secreción de insulina, con un efecto dependiente de la concentración de glucosa
en sangre, por lo que el riesgo de hipoglucemia es bajo (acción normoglucemiante
“glucosa-dependiente”). Se han descripto los siguientes efectos adicionales:
disminución de la secreción de glucagón11, retardo del vaciamiento gástrico e
inhibición del apetito a nivel central12. Todo esto favorece el control metabólico y la
pérdida de peso.
Eficacia
Al igual que otras drogas, su efecto sobre la HbA1c depende de su valor inicial10 y
se estima que disminuye entre el 0,5% y el 1%. Algo similar ocurre con el
descenso de peso. En promedio se considera una disminución de 5 kg en un
año12.
Efectos sobre la masa y función de las células-β
En un estudio no controlado con placebo y en administración conjunta con
metformina se mantuvo el control eficaz de la HbA1c durante 3 años. En modelos
animales o cultivos de islotes humanos (in vitro) disminuyen la tasa de apoptosis12
y consecuentemente la supervivencia de las células-β. Este no se ha reproducido
en humanos.
Dosis recomendadas
- 55 -
La exenatida se inicia con 2 inyecciones diarias de 5 mcg, 60 minutos antes de las
comidas principales. Luego de 1 mes12, se puede incrementar sobre la base de la
respuesta clínica (eficacia y tolerabilidad) a 10 mcg, 2 veces por día.
Seguridad y efectos adversos
La exenatida promueve el desarrollo de anticuerpos, aunque se desconoce su
transcendencia clínica. Se han descripto casos de pancreatitis aguda. Sin
embargo, el riesgo de pancreatitis sería similar al registrado con glibenclamida,
metformina e inhibidores de la DPP4.
Tiene bajo riesgo de hipoglucemia11. No se ha establecido la seguridad de esta
droga en el largo plazo. Al inicio del tratamiento, hasta en el 40% de casos puede
provocar náuseas, vómitos y diarrea, que en general ceden al discontinuar el
tratamiento.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
- Perfil lipídico. Se han descrito efectos favorables sobre los niveles
circulantes de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos12.
- Presión arterial. Varios estudios sugieren que son capaces de disminuir la
presión arterial sistólica y diastólica10.
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados
Se indican cuando las metas de tratamiento no se alcanzan después de haber
empleado cambios de estilo de vida asociados a metformina, TZD y/o
sulfonilureas/glinidas). Esto puede ocurrir temprana o tardíamente12 en la
evolución de la enfermedad.
Inhibidores de la enzima dipeptidil-peptidasa-4, DPP4
Modo de acción.
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Incrementan la secreción de insulina en forma dependiente de glucosa e inhiben la
secreción inadecuada de glucagón6-12. Estos efectos se producen por aumento de
los niveles circulantes de GLP-1 y del glucose dependent insulinotropic peptide
(GIP), ya que frenan su degradación pues bloquean la enzima dipeptidil-peptidasa
4 (DPP 4) restableciendo así los niveles y/o acción reducida de GLP-1 y/o GIP
descripta en personas con DM2.
Eficacia
En promedio, disminuyen los valores de HbA1c en el 0,5-0,8%. Tienen efecto
neutro sobre el peso corporal12. Su eficacia metabólica y seguridad se han
estudiado hasta 2 años.
Efectos sobre la masa y función de las células-β
Estudios en cultivos celulares y modelos animales muestran un aumento de la
supervivencia de las células-β, pero esto no se ha comprobado en seres
humanos12.
Dosis recomendadas
- Sitagliptina: 100 mg una vez por día.
- Vildagliptina: 50 mg, 2 veces por día.
- Saxaglitptina; 5 mg una vez por día.
Seguridad y efectos adversos
Su efecto reductor de la glucemia depende de la concentración de glucosa en
sangre, por lo que el riesgo de hipoglucemia es bajo (acción “glucosa-
dependiente”). Su administración se acompaña de incremento del riesgo de
infecciones del tracto respiratorio superior y de infecciones urinarias3-6-10-12.
- 57 -
La sitagliptina puede utilizarse en pacientes con deterioro de la función renal
(clearance de creatinina <50 ml/min.), pero se debe reducir a la mitad la dosis
habitual. No hay datos referidos a vildagliptina.
Se debe solicitar hepatograma cada 3 meses cuando se usa vildagliptina por su
metabolización hepática. No se ha establecido la seguridad de estas drogas en el
largo plazo.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo)
Parecen modificar modestamente el perfil lipídico, con reducción de triglicéridos
posprandiales. Reducen de manera leve la presión arterial12. Tienen efecto neutro
sobre el peso corporal.
Etapa evolutiva de la enfermedad en la que están indicados
Se indican cuando las metas de tratamiento no se alcanzan al utilizar cambios de
estilo de vida, solo o asociado a metformina, TZD y/o sulfonilureas/meglitinidas).
Esto puede ocurrir temprana o tardíamente en la evolución de la enfermedad.
Inhibidores de la α-glucosidasa
Modo de acción.
Su efecto sobre la glucemia se debe a que disminuyen la absorción de glucosa
porque inhiben la enzima α-glucosidasa intestinal6-10-12. En consecuencia, se
retarda la digestión de los polisacáridos por lo que afecta especialmente la
glucemia durante el período prandial. No existe evidencia de que actúen
directamente sobre la secreción de insulina o la insulinorresistencia.
Eficacia
Disminuyen los valores de HbA1c en el 0,5-0,8%. Como ha sido mencionado
anteriormente esto depende de los valores iniciales12 de HbA1c.
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Efectos sobre la masa y función de las células-β
No existe evidencia de que modifiquen el deterioro progresivo de la masa y
función de las células-β.
Dosis recomendada
Acarbosa: 50 a 100 mg hasta 3 veces por día, antes de las comidas6-12.
Seguridad y efectos adversos
Su administración se acompaña de intolerancia gástrica, meteorismo y diarrea11.
Para minimizar efectos adversos se recomienda iniciar la terapia con 50 mg antes
de las comidas principales y aumentar progresivamente según necesidad y
tolerancia, hasta alcanzar la dosis máxima, que es de 100 mg12, 3 veces por día.
Factores de riesgo cardiovascular (cambios significativos a largo plazo).
No modifica el perfil lipídico, la presión arterial ni el peso corporal.
Se indican cuando objetivos terapéuticos no se alcanzan empleando cambios de
estilo de vida solos o asociados a metformina12. Esto puede ocurrir temprana o
tardíamente en la evolución de la enfermedad.
Metformina Sulfonil
ureas
Glinidas Inhibidores
glucosidasa
Glitazonas Incretin
miméticos
Mortalidad Si No No No No No
Comp.
Macro
vasculares
Si No No No No No
Comp.
Micro
vasculares
No Si No No No No
Tabla 6: Comparativa entre los antidiabéticos orales. Fuente: Grupo de Diabetes
SAMFyC
- 59 -
INSULINOTERAPIA
Según la ADA, ALAD y la SAD, la insulinoterapia se indica en las siguientes
situaciones clínicas:
- Como tratamiento inicial en pacientes de reciente diagnóstico que
presentan signos y síntomas de descompensación metabólica moderada a
severa3-6 (adelgazamiento, cetosis, enfermedades intercurrentes) y
glucemias superiores a 240 mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor al 9%.
- En pacientes con tratamiento adecuado (ejercicio, dieta y agentes orales).
- La insulinoterapia transitoria está indicada en las siguientes situaciones
clínicas:
- En pacientes con hiperglucemia sintomática aun con niveles glucémicos y
de HbA1c menores a los mencionados.
- Personas con DM2 que presenten descompensación glucémica severa por
una situación médica o una enfermedad intercurrente.
La evolución del estado clínico o la afección intercurrente determinará la
transitoriedad del tratamiento, como: embarazo, cirugías, infecciones graves,
fármacos hiperglucemiantes, traumatismo graves, quemaduras, pacientes críticos
en cuidados intensivos, desnutrición, alimentación por vías de excepción, infarto
de miocardio, ACV10-11 y estado en el que persisten signos de catabolismo.
En las siguientes condiciones clínicas la insulinoterapia está indicada en forma
definitiva:
- Mal control metabólico sostenido a pesar del tratamiento instituido (no se
logran los objetivos de glucemia ni de HbA1c).
- Insuficiencia renal crónica.
- Presencia de comorbilidades que limiten el uso de los agentes orales
(insuficiencia hepática e insuficiencia cardíaca clases funcionales grados III
y IV de la American Heart Association) 10.
- 60 -
- Toxicidad, alergia o contraindicaciones de fármacos insulinosecretagogos e
insulinosensibilizadores.
- Diabetes del adulto de lento comienzo6-10-12
Para la insulinización basal es recomendable iniciar con insulina NPH, salvo que
existan condiciones o situaciones que determinen la indicación de análogos de
acción prolongada.
Los pacientes que presentan hipoglucemias frecuentes con la utilización correcta
de insulinas humanas se benefician con el uso de análogos de acción
prolongada10, ya que la evidencia demuestra menor frecuencia y severidad de
hipoglucemias, principalmente nocturnas.
Con relación al peso, existen estudios que muestran menor aumento de peso con
la insulina detemir en comparación con insulina NPH o glargina. Sin embargo, en
este aspecto no serían concluyentes11 las comparaciones entre detemir y glargina.
No existe un grupo de pacientes específico en los que esté contraindicado el uso
de análogos. La contraindicación puede ser individual ante situaciones puntuales
tales como reacciones alérgicas.
Los costos de adquisición son mayores, pero las evidencias relacionadas con
costo-efectividad del uso de análogos no son concluyentes, por lo que se estima
conveniente precisar las situaciones en las que se utilicen3.
ESQUEMAS DE INSULINIZACIÓN
Cuando se inicia un tratamiento con insulina basal, se recomienda mantener la
terapia con agentes orales. Sin embargo, se debe evaluar la necesidad de
permanecer con los fármacos secretagogos y, en casos que se tenga que
continuar, se sugiere disminuir su dosis y ajustar el monitoreo glucémico por el
riesgo de hipoglucemias.
- 61 -
El comienzo de la insulinoterapia en pacientes con DM2 se puede realizar con una
inyección de insulina NPH antes de dormir10 (con el recaudo de que el horario
elegido sea siempre el mismo).
En ciertos pacientes también se puede iniciar con un análogo de acción
prolongada, en el mismo horario. Se debe medir la glucemia en ayunas todos los
días para ajustar la dosis de insulina. La dosis inicial propuesta es de 0,2 U/kg de
peso actual6-10 o directamente de 10 unidades10.
El régimen de insulina se realizará acorde con las características individuales de
cada paciente, considerando hábitos de vida (alimentarios, laborales, situaciones
sociales específicas, etc.). El objetivo de glucemia matinal será de 80-130 mg/dL6.
Se debe mantener el monitoreo glucémico matinal diario. Si luego de tres
controles sucesivos se registra una glucemia >130 mg/dl en alguno de ellos, se
aumentará en 2 U la dosis de insulina basal. Si se registran glucemias superiores
a 180 mg/dl6, el aumento de la dosis puede llegar a 4 U (según la magnitud de la
hiperglucemia).
En caso de uso del análogo detemir, se sugiere la modificación de 3 UI por vez.
En caso de producirse hipoglucemias o glucemias de ayuno inferiores a 80 mg/dl,
se disminuye la insulina hasta 4 unidades, o el 10% de la dosis si la cantidad de
insulina basal fuera superior a 60 U. Si las glucemias se mantienen entre 80 y 130
mg/dl, se sugiere no modificar la dosis de insulina.
Si luego de 3 meses la HbA1c es menor del 7%, se continúa con el tratamiento
instaurado3-6-10-11. Si no se logra el objetivo glucémico con una sola dosis basal de
insulina, la elección del tipo y la estrategia para la aplicación de insulina
dependerá del momento del día en el que, de acuerdo con el monitoreo de la
glucemia, se registre el mayor descontrol metabólico10-11.
Por ejemplo, si se registran glucemias posprandiales elevadas, se recomienda el
uso de insulina regular o análogos de acción rápida, pudiéndose comenzar con 4
- 62 -
U y ajustar la dosis de a 1-2 U cada tres días, acorde con el resultado del
automonitoreo glucémico.
Si se detectan hiperglucemias previas a las comidas principales sin glucemias
posprandiales altas, se podrá considerar una segunda dosis de insulina basal en
caso que use NPH u otra estrategia de ajuste de la insulina basal.
La ADA recomienda el uso análogos premezclados en la DM2 cuando:
- Se necesite o se lleve un tratamiento ordenado, con poca variación en el
modo de vida y escasa flexibilidad.
- El paciente tiene dificultades para preparar mezclas de insulinas en la
jeringa.
- Se requiere de precisión y comodidad en la combinación de insulinas
intermedia y de acción rápida.
La clase de premezcla que se elija para cada paciente puede provocar dificultades
para titular las dosis, ya que el ajuste de un tipo de insulina implica el cambio
simultáneo de la otra. No se recomienda la asociación de insulina con
tiazolidinedionas10 porque se acentúa el riesgo de edemas y esto es de particular
cuidado en diabéticos con insuficiencia cardíaca.
TIPOS DE INSULINA
INSULINAS HUMANAS BIOSINTÉTICAS
• Insulina soluble, regular o rápida:
• Insulina isofónica: Es la insulina NPH.
ANÁLOGOS DE INSULINA
De acción ultrarrápida: la insulina lispro, la insulina aspart.
Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) e Insulina Aspart Retardada:
- 63 -
De acción prolongada: la insulina glargina y la insulina detemir.
Gráfico 4: Esquema terapéutico propuesto por la Asociación Americana de la
Diabetes. FUENTE: ADA 2008.
- 64 -
2.3 MARCO LEGAL
Para realizar el estudio planteado en este proyecto se tendrán en cuenta los
principios éticos que rigen la investigación, la deontología médica; y las leyes de la
República del Ecuador. El estudio que se realizará no transgrede los derechos de
las pacientes, debido a que en ningún momento viola su privacidad o aplica
tratamiento alguno, ya que es un estudio de tipo observacional. Se contará
además con la autorización de la dirección de Docencia del Hospital Universitario
de Guayaquil.
Se citan los artículos de la Constitución de la República y leyes que amparan la
salud.
Sección cuarta De la salud
Art. 42.- El Estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección,
por medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua potable
y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y
comunitario, y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de
salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y
eficiencia.
Art. 43.- Los programas y acciones de salud pública serán gratuitos para todos.
Los servicios públicos de atención médica lo serán para las personas que los
necesiten. Por ningún motivo se negará la atención de emergencia en los
establecimientos públicos o privados. El Estado promoverá la cultura por la salud y
la vida, con énfasis en la educación alimentaria y nutricional de madres y niños, y
en la salud sexual y reproductiva, mediante la participación de la sociedad y la
colaboración de los medios de comunicación social. Adoptará programas
tendientes a eliminar el alcoholismo y otras toxicomanías.
Art. 44.- El Estado formulará la política nacional de salud y vigilará su aplicación;
controlará el funcionamiento de las entidades del sector; reconocerá, respetará y
- 65 -
promoverá el desarrollo de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio
será regulado por la ley, e impulsará el avance científico-tecnológico en el área de
la salud, con sujeción a principios bioéticos.
Art. 46.- El financiamiento de las entidades públicas del sistema nacional de salud
provendrá de aportes obligatorios, suficientes y oportunos del Presupuesto
General del Estado, de personas que ocupen sus servicios y que tengan
capacidad de contribución económica y de otras fuentes que señale la ley. La
asignación fiscal para salud pública se incrementará anualmente en el mismo
porcentaje en que aumenten los ingresos corrientes totales del presupuesto del
gobierno central. No habrá reducciones presupuestarias en esta materia.
Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación
académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación
científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los
saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del país,
en relación con los objetivos del régimen de desarrollo.
Ley Orgánica de Educación superior (LOES)
Art. 8.- Serán Fines de la Educación Superior. - La educación superior tendrá los
siguientes fines:
f) Fomentar y ejecutar programas de investigación de carácter científico,
tecnológico y pedagógico que coadyuven al mejoramiento y protección del
ambiente y promuevan el desarrollo sustentable nacional;
Art. 144.- Tesis Digitalizadas. - Todas las instituciones de educación superior
estarán obligadas a entregar las tesis que se elaboren para la obtención de títulos
académicos de grado y posgrado en formato digital para ser integradas al Sistema
Nacional de Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión
pública respetando los derechos de autor.
- 66 -
Para realizar el estudio planteado en este Anteproyecto se tendrán en cuenta los
principios éticos que rigen la investigación, la deontología médica; y las leyes de la
República del Ecuador. El estudio que se realizará no transgrede los derechos de
las pacientes, debido a que en ningún momento viola su privacidad o aplica
tratamiento alguno, ya que es un estudio de tipo observacional. Se contará
además con la autorización del Departamento de Docencia e Investigación del
Hospital Naval de Guayaquil.
- 67 -
CAPÍTULO III: MARCO METODOLOGICO
Se realizará un estudio transversal y descriptivo. La unidad de análisis será las
historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (CIE-
10 E11) y se recolectarán los datos mediante un formulario previamente elaborado
por el autor y revisado por el tutor del estudio. Se definirá como alteración del IMC
a todos aquellos valores que no sean definidos como normopeso según las
definiciones actuales propuestas por la SEEDO 2007, es decir, todos aquellos
índices que por sus valores se agrupen en desnutrición, sobrepeso con sus
diferentes grados y obesidad con sus diferentes grados. Se analizarán las
características como edad, sexo, el tiempo de evolución de la diabetes mellitus, la
presencia y tipo de complicaciones, así como el tratamiento antidiabético
administrado. Se tomará como positiva la presencia de una complicación,
basándonos en el marco teórico ya descrito: nefropatía será diagnosticada si
existe presencia de microalbuminuria en valores anómalos, según el rango que
considerado por la ALAD, retinopatía si existe alteraciones determinadas con un
examen fondo de ojo, neuropatía si existe alguna alteración sensitivo – motora
según los criterios de la ALAD expuestos anteriormente, coronariopatía si existe
alguna alteración isquémica actual o anterior diagnosticada por las pruebas de
esfuerzo y electrocardiografía y enfermedad vascular periférica si existe
alteraciones de la vasculatura diagnosticada con Ecografía doppler.
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Guayaquil, oficialmente Santiago de Guayaquil, es la ciudad más poblada y más
grande de la República del Ecuador. El área urbana de Guayaquil se alinea entre
las ciudades más grandes de América Latina. Es además un importante centro de
comercio con influencia a nivel regional en el ámbito comercial, de finanzas,
político, cultural, y de entretenimiento. La ciudad es la cabecera cantonal del
cantón homónimo y la capital de la provincia del Guayas. Localizada en la costa
del Pacífico en la región litoral de Ecuador, el este de la ciudad está a orillas del
- 68 -
río Guayas, a unos 20 kilómetros de su desembocadura en el Océano Pacífico,
mientras está rodeada por el Estero Salado en su parte suroccidental y el inicio de
la cordillera Chongón - Colonche en el noroeste, una cadena de montañas de
media altitud.
La ciudad se divide en 16 parroquias urbanas, aunque dentro de una nueva
administración municipal, su organización consiste en 74 sectores. Es la ciudad
con mayor densidad de población en el Ecuador, con un total de 2.526.927
habitantes en su aglomeración urbana según el último censo en el 2010 -
incluyendo la población urbana de Guayaquil, la población urbana de Durán y la
parroquia samborondeña de La Puntilla (excluyendo la parroquia dauleña de La
Aurora)-. Actualmente la ciudad de Guayaquil tiene una población flotante con la
que alcanza los 2.634.016 dentro de su área metropolitana de habitantes, teniendo
en cuenta una tasa anual promedio de crecimiento poblacional de 2,70%. La
ciudad de Guayaquil está compuesta de 344,5 km² de superficie, de los cuales
316,42 km², equivalentes al 91,9% del total, pertenecen a la tierra firme (suelo);
mientras que los restantes 28,08 km², equivalentes al 8,1%, pertenecen a los
cuerpos de agua que comprenden a ríos y esteros.
La Ciudad de Guayaquil está dividida por sectores. La ciudad del nuevo siglo ha
cambiado, nuevas construcciones, ciudadelas, barrios, han dado origen a
numerosas calles que forman parte del Guayaquil actual, la ciudad está divida en
cuatro cuadrantes desde los ejes de las interjecciones Avenida Quito y Boulevard
9 de Octubre, lo que lo constituye el punto cero que divide a la ciudad en Noreste,
Noroeste, Sureste, y Suroeste.
El Hospital Universitario de Guayaquil durante el proceso investigativo, fue un
hospital de segundo nivel de especialidades, perteneciente al sistema Nacional de
Salud vigente, ubicado en el km 23 de la vía Perimetral (noroeste de la ciudad),
atiende a personas civiles sin exclusión alguna. Tiene una capacidad de 100
- 69 -
camas, servicios auxiliares, unidad de cuidados intensivos, departamento de
imágenes, de laboratorio clínico y especialidades médicas.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
El universo de esta investigación estará formado por todos los Pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos en el Servicio de Endocrinología,
Metabolismo y Nutrición, en el período 2.017.
3.2.2 MUESTRA
La muestra es igual al Universo según Criterios de Inclusión y Exclusión.
3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes de cualquier edad y cualquier sexo que a la fecha sean
ciudadanos ecuatorianos.
Pacientes que hayan sido atendidos por el servicio de Endocrinología,
Metabolismo y Nutrición, durante el año 2017 en el hospital Universitario.
3.2.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no tengan en su historia clínica datos de filiación o los datos
necesarios para el estudio.
Pacientes que hayan sido atendidos por otros servicios diferentes al
servicio de consulta externa
3.3 VIABILIDAD
Para el presente proyecto se cuenta con el apoyo del Departamento de Estadística
del Hospital Universitario de Guayaquil, más la colaboración y supervisión del
catedrático universitario Dr. Miguel Tayupanta, profesor principal en la Escuela de
Medicina. Se cuenta con el acceso permitido a la base de datos física del citado
- 70 -
hospital, con capacidad de revisión de las fichas clínicas de los pacientes
necesarios para la recopilación de datos, y disponibilidad completa de revisión
bibliográfica en textos y fuentes en línea, lo que nos da la viabilidad en la
realización del proyecto en sus diferentes etapas investigativas.
3.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
En el desarrollo de la investigación se combina la inducción, deducción y análisis,
apoyándose en los postulados que determinan la investigación descriptiva y
explicativa, siendo la secuencia transversal y el tiempo retrospectivo.
Se establecerán criterios previos de investigación para el análisis de los datos. Se
considerarán los grupos etarios con diferencia de 10 años en cada uno, buscando
con ello el mejor análisis por edades de la población. La estadificación usada para
encasillar los resultados del IMC será la propuesta por la Sociedad Española para
el estudio de la obesidad SEEDO 2007, que es el actualmente propuesto como
estándar para el estudio de las alteraciones nutricionales con relación talla/peso.
Se considerarán valores normales a los resultados de laboratorio obtenidos bajo
los siguientes rangos:
Glicemia: será el valor registrado en la última consulta, obtenida por
venopunción, y cuyos valores normales estarán entre 65 – 99 mg/dl.
Hemoglobina glucosilada: será el valor registrado en la última consulta,
obtenida por venopunción, y su valor normal estará entre 4,5 a 7.
Colesterol: será el valor registrado en la última consulta, obtenida por
venopunción, su valor normal estará por debajo de 200 mg/dl.
Triglicéridos: será el valor registrado en la última consulta, obtenida por
venopunción, su valor normal será por debajo de 150 mg/dl.
Proteinuria: Se medirá este indicador en vista del insuficiente recaudo de
microalbuminuria, que sería más específico. Su valor normal es menor a
300 mg/L.
- 71 -
Se considerarán comorbilidades a todas aquellas patologías con asociación
metabólica que cursen concomitantemente con la diabetes mellitus y guarden
relación con ella. Aquí se agrupan la hipertensión arterial (no relacionada a causa
secundaria determinable ajena a una base metabólica) como las afecciones
microvasculares y macrovasculares, de las cuales se hace un repaso en el marco
teórico.
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se realizará un estudio descriptivo, retrospectivo, de cohorte transversal, no
experimental
3.6 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.6.1 HUMANOS
En la investigación participarán el autor del estudio, con la colaboración del
departamento de estadística y laboratorio clínico del Hospital Universitario de
Guayaquil. Constará con la supervisión del Dr. Miguel Tayupanta, catedrático
titular de la Universidad de Guayaquil y personal afín al autor con conocimientos
de estadística que puedan prestar su ayuda para el proyecto investigativo y serán
citados en agradecimientos.
3.6.2 FÍSICOS (EQUIPOS E INSTRUMENTOS A UTILIZAR)
Libros, folletos, computador, internet, impresora, archivos estadísticos del Hospital
Universitario junto a las historias clínicas y ficha de investigación (recolección de
datos) que será elaborada por el autor.
3.7 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS
Se establecerá la relación existente entre las alteraciones del IMC según la escala
SEEDO 2007, con la presencia de complicaciones crónicas de la diabetes mellitus
tipo 2 (CIE-10 E11) en la muestra del estudio. Se evaluará la asociación existente
- 72 -
la presencia o no de alguna complicación crónica con un IMC sobre el valor
normal. Se utilizará el programa Microsoft Excel 2010 en donde se elaborará una
base de datos, con sus filtros respectivos y se realizarán tablas simples, cruce de
variables teniendo como eje el IMC y gráficos para el análisis de los resultados de
estudio. Se emplearán medidas de resumen para analizar los datos obtenidos
como porcentajes y números absolutos. Como medida de asociación entre
variables, se aplicará el método Odds Ratio para determinar la relación existente
entre las variables según los resultados encontrados, y el grado de riesgo/
protección que podían brindar las diferentes variables.
3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se emplearán medidas de resumen para analizar los datos obtenidos como
porcentajes y números absolutos. Como medida de asociación entre variables, se
aplicará el método Odds Ratio para determinar la relación existente entre las
variables según los resultados encontrados, y el grado de riesgo/ protección que
podían brindar las diferentes variables.
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Principio de autonomía
El principio ético de autonomía se refiere al respeto por los derechos de cada
persona a tomar sus propias decisiones. En el campo de la investigación clínica, el
principio de autonomía se concreta con la obtención de un consentimiento
informado, comprensivo, competente y voluntario de la persona que va a participar
en una investigación. El proceso de consentimiento en investigación clínica es un
ejercicio de elección inteligente que hace la persona basada en información
suficiente y comprensible.
En términos generales, el consentimiento informado es obligatorio, siempre que
vaya a existir algún tipo de intervención biomédica o psicosocial en el individuo,
que pueda variar el desenlace de un fenómeno dado y/o siempre que vaya a
- 73 -
existir un contacto prospectivo entre el investigador y la persona, para efectos
propios de la investigación. Es deseable, que los comités de ética de la
investigación en cada centro o país, suministren a los investigadores una guía de
los aspectos básicos que deben incluirse en formulario de consentimiento
informado.
Principio de beneficencia/ No maleficencia
Este principio debe entenderse como la obligación de no hacer daño a las
personas que participan en una investigación, en el terreno práctico tratando de
maximizar todos los posibles beneficios y previendo las acciones necesarias para
minimizar los eventuales riesgos. En la correcta aplicación del principio de
beneficencia en la vida práctica, es de máxima relevancia la evaluación
riesgo/beneficio que de manera obligatoria debe hacer un comité ético-científico
independiente basado en la revisión del protocolo de investigación antes de su
ejecución.
El comité de ética de la investigación debe asegurarse de identificar los
potenciales riesgos del estudio y de que existen todas las medidas necesarias
para minimizarlos. También debe reconocer los potenciales beneficios para los
participantes, y que existen las medidas para incrementarlos en lo posible. En una
tercera dimensión debe también evaluar que los potenciales beneficios para
pacientes futuros y para la sociedad, son proporcionales o sobrepasan los riesgos
del estudio.
Principio de Justicia
Este principio se fundamenta en la equidad de la distribución de los riesgos y
beneficios de la investigación.
La aplicación concreta del principio de justicia tiene que ver directamente con los
criterios de selección de las personas que van a participar en una investigación, en
dos niveles: individual y social. La justicia individual en la selección de los
- 74 -
participantes implica que el investigador es equitativo en ofrecer a cada persona
las mismas posibilidades de riesgo o beneficio, independientemente de su
condición social, étnica o de género.
La aplicación del principio de justicia en el nivel social se refiere a la distinción que
debe hacerse de grupos de personas particularmente vulnerables como
prisioneros, enfermos mentales, minorías étnicas, niños, mujeres embarazadas,
enfermos terminales, en los cuáles los estudios de investigación deben conducirse
solamente en situaciones seleccionadas.
Estas poblaciones vulnerables, dado su estatus de dependencia o su capacidad
comprometida para consentir libremente, deben ser protegidas del peligro de ser
involucrados en estudios de investigación, por el solo hecho de conveniencia
administrativa o porque son fáciles de manipular como resultado de su
enfermedad o condición socioeconómica.
La aplicación del principio de justicia en el nivel social ha sido motivo de una
intensa transformación en las últimas décadas, ya que la exclusión de ciertas
poblaciones de estudios de investigación tales como niños, mujeres embarazadas
y algunas minorías étnicas, ha generado un efecto negativo para ellas, ya que no
se genera la información médica necesaria para la aplicación de muchos avances
terapéuticos en esos grupos particulares.
Partiendo de estos tres principios básicos, a comienzos del presente siglo, se
establecieron siete criterios que se consideran ampliamente como necesarios y
suficientes para que la investigación biomédica sea éticamente correcta.
- 75 -
CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
De enero a Diciembre del año 2017, se atendieron en el Servicio de consulta
externa del Hospital Universitario un total de 424 pacientes con Diagnóstico de
Diabetes Mellitus (CIE 10 E10 – E11, se excluyeron los demás códigos por no
tener referencia en el departamento de estadística y existir un subregistro del
código O24, diabetes gestacional). De éstos en total el 88% tenían diagnóstico de
DM tipo 2 y el 12% DM tipo 1.
Gráfico 5: Relación entre DM tipo 1 y tipo 2 en la población estudiada. Los otros
tipos de diabetes según el CIE-10 se encuentran subdiagnosticados en esta
institución.
.
9%
91%
0%
SERVICIO ACTIVO PORCENTAJE TIPO DIABETES
DIABETES INSULO DEPENDIENTE DIABETES NO INSULINO DEPENDIENTE OTRAS DIABETES
- 76 -
En relación con el sexo, el 61% de pacientes estudiados según los criterios
preestablecidos (n=201) corresponde al sexo femenino, como se aprecia en la
siguiente imagen
Gráfico 6: Comparativa entre los sexos femenino (rojo) y masculino (azul) en la
población estudiada.
Considerando los rangos de edad se estableció que el mayor porcentaje de
pacientes (29,35%) se encontraba entre los 41 y 50 años, seguido del grupo de 51
a 60 años con un porcentaje del 23,38%. El promedio de edad fue de 52 años +/-
13,29. Más del 50% de la población estudiada se encuentra entre la 4ta y 6ta
década de la vida, lo que concuerda con los datos estadísticos propios de la
Asociación Latinoamericada de Diabetes y la Asociación Americana de Diabetes.
Se evidencia un aumento porcentaje importante que va más allá de los 70 años
(29,86%) siendo excepcional en población menor a 20 años (2,49%).
39%
61%
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
- 77 -
Gráfico 7: Categorización de la muestra estudiada por grupos etarios. Se
evidencia claramente la dominancia de la 4ta – 5ta década de la vida, con más del
53,73% de población total (40 – 60 años)
Gráfico 8: Categorización de los pacientes según la SEEDO, basándonos en su
IMC
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
MENOR20
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 MAYOR70
0,50 1,99
14,93
29,35
23,38 22,89
6,97
EDAD
15%
12%
23%
35%
13%2%
CATEGORIZACIÓN SEGÚN IMC
NORMOPESO
SOBREPESO I
SOBREPESO II
OBESIDAD I
OBESIDAD II
OBESIDAD III
- 78 -
Respecto al IMC del grupo estudiado, en total el 84.58% se encontraba en un
estado de malnutrición por exceso, en sobrepeso un 34,82% y obesidad un
49,76%. Ningún paciente diabético estudiado presentó bajo peso según IMC y
apenas un 15,42% de la población estudiada presentó peso normal.
Se muestran en el gráfico los diferentes porcentajes que obtuvo cada una de las
categorías SEEDO, donde se evidencia que la mayoría (34,83%) se encuentran
en obesidad grado I, seguido del sobrepeso grado II o también llamado
preobesidad (23,38%).
Cabe resaltar que en la población estudiada (n=201), el mayor porcentaje de
pacientes estudiados (69,65%) recibe como tratamientos antidiabéticos orales
(ADO). En cuanto al uso de insulina podemos observar que sólo un 10,45% del
total de pacientes lo utiliza.
Gráfico 9: Comparación entre los diferentes tipos de tratamiento recibido por la
población estudiada.
DIETA
ADO
ADO+INSULINA
INSULINA
16,92
69,65
2,99
10,45
TRATAMIENTO
- 79 -
Como parámetro de evaluación metabólica, se toma la hemoglobina glucosilada,
proteína globular presente en los eritrocitos que nos da una idea clara del manejo
del paciente diabético por su afinidad a la glucosa, por un tiempo de vida
aproximado a la vida media del eritrocito (120 días)
Gráfico 10: Hemoglobina glucosilada: Se evidencia que un 51% de los pacientes
estudiados (n=201) presentaba niveles elevados según los parámetros
establecidos por la AAD y la ALAD.
51%49%
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
ALTERACION
NO ALTERACION
17,41 19,90 16,92 7,96 26,37
COMPLICACIONES CRÓNICAS DIABETES MELLITUS
- 80 -
Gráfico 11: Prevalencia de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus en
la muestra seleccionada del Hospital Universitario.
Según el gráfico 8, las complicaciones o comorbilidades más comunes en la
población estudiada fueron la nefropatía diabética (26,37%), seguido de las
retinopatías (19,90%).
Se calculó la correlación lineal entre la hemoglobina glucosilada y las
complicaciones mencionadas.
Gráfico 12: Relación IMC y HBA1C
El coeficiente de correlación encontrado fue de 0,19 (en positivo). Igualmente se
establece la relación entre el IMC y las complicaciones estudiadas.
RELACIÓN IMC - COMPLICACIONES CRÓNICAS
IMC E
CV
RD EVP ND NFD TOTAL TOTAL
Pcts
%
NORMOPESO 2 6 4 2 3 10 31 32.25
SOBREPESO I 4 5 2 1 3 11 23 47.82
SOBREPESO II 8 7 10 5 12 24 47 51.06
y = 0,0105x + 8,02R² = 0,0073
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
0 20 40 60 80
HB
A1C
IMC
IMC - HB A1C
IMC - HB A1C
Lineal (IMC - HB A1C)
- 81 -
OBESIDAD I 12 12 16 6 17 37 70 52.85
OBESIDAD II 8 6 1 1 6 19 26 73.07
OBESIDAD III 0 1 1 1 1 4 4 100,00
Tabla 7: Relación existente entre las diversas categorías SEEDO del IMC con la
presencia de complicaciones crónicas.
En la Tabla 8 se enumeran las categorías de las alteraciones del IMC según
SEEDO con el respectivo número y porcentaje de complicaciones crónicas
presentadas. Nótese como en relación porcentual estrictamente hablando, la
frecuencia de complicaciones crónicas va aumentando conforme aumenta la
relación talla/peso establecida en el IMC.
4.2 DISCUSIÓN
Las enfermedades metabólicas son un creciente problema de salud pública por la
importancia que tiene tanto en el bienestar de los individuos, como la sobrecarga
que genera en los sistemas sanitarios en cualquier economía del planeta, tanto
debido a gastos como a la reducción de la población activa laboralmente. Entre las
características epidemiológicas destacadas en nuestro estudio se observa un mal
control metabólico en los pacientes con DM2 por motivos que deberían ser
analizados y estudiados en futuros estudios. Sin embargo, considerando que la
diabetes mellitus es una enfermedad crónica que requiere asistencia médica
continuada y educación de autocontrol constante y apoyo a los pacientes, se
puede establecer que una de las principales razones podría deberse a la falta de
constancia en la asistencia a los controles médicos y poco seguimiento a las
recomendaciones médicas en cuando a alimentación, actividad física y adherencia
al tratamiento, todas estas razones deberían ser estudiadas en un futuro para
establecer intervenciones que reduzcan las complicaciones agudas y el riesgo de
complicaciones a largo plazo.
- 82 -
Una vez recopilados los datos, analizados y obtenido los resultados presentados,
es importante observar que existe cierto grado de diferencia con las estadísticas
nacionales y regionales, estas pequeñas variaciones son posible se deban a la
población estudiada, puesto que estamos analizando personal militar activo que
están en su tercera o quinta década de la vida. Es una regla completamente
aceptada que el tiempo de evolución de la diabetes condiciona la aparición de las
complicaciones crónicas, por eso el objetivo de este estudio se encasilla en la
presencia de estas comorbilidades en una muestra de población con
características sociodesmográficas similares, donde el 29,35% de la población
cursa entre los 40 y 50 años, y el 43,78% de la población tiene entre 5 y 9 años de
diagnóstico de la enfermedad, y el 35,82% cursa entre su primero y cuarto año,
como lo demuestra el gráfico inferior.
Gráfico 13: Tiempo de diagnóstico de la Diabetes Mellitus
En este estudio, la población analizada fue predominantemente del sexo
femenino, debido a como se ha citado anteriormente, a que las endocrinopatías se
asocian más a mujeres que a varones. Según los resultados obtenidos, la diabetes
mellitus tipo 2 en nuestra población se asoció con un índice de masa corporal
1 A 4 ÑOS 10 AÑOS O MAS 5 A 9 AÑOS MENOS DE 1AÑO
35,82
14,93
43,78
5,47
TIEMPO DE DIAGNÓSTICO
- 83 -
aumentado, es decir, la mayor parte de pacientes (84,58%) correspondían a las
categorías de sobrepeso y obesidad, lo que se corresponde con lo observado en
otros estudios, en los cuales el aumento del IMC forma un factor de riesgo
fundamental en la aparición de diabetes mellitus y sus complicaciones, así como
también su coexistencia y falta de control repercuten directamente en el mal
control metabólico observado en nuestros pacientes.
Respecto al nivel de hemoglobina glucosilada, el 51% de los pacientes
presentaron niveles superiores a los usados como referencia, lo cual podría
asociarse a malos hábitos alimentarios y a poca adherencia actividad física como
denominador común en la población nacional, aspectos importantes que deberían
ser investigados en un próximo estudio.
En relación con las complicaciones crónicas o comorbilidades asociadas a la DM
tipo 2, al realizar el análisis de las mismas, se observó que el 26,37% de la
población presentaba como complicación la nefropatía en algún grado evolutivo,
detectada por la presencia de microalbuminuria en niveles patológicos según el
reporte de laboratorio y los esquemas aceptados. Cabe señalar que en estos
pacientes no se hallaba alguna enfermedad renal concomitante que pudiera elevar
los niveles de albúmina en orina y alterar el resultado. Según la guía ALAD la
microalbuminuria es la primera manifestación de la nefropatía subclínica, luego, un
20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a enfermedad renal con
reducción de la velocidad de filtración glomerular y de éstos un 20% llega a
enfermedad renal en grado de insuficiencia al cabo de 15 - 20 años, lo cual
representa un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes y una alta carga
económica en los servicios sanitarios. En nuestro país la nefropatía diabética es
la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes que inician
terapias de sustitución renal. La segunda complicación crónica en orden de
frecuencia en nuestro estudio fue una alteración microvascular, la retinopatía,
existente en algún grado y diagnosticada con parámetros clínicos, de imágenes o
laboratorio (19,90%). Otro dato importante que citar es que la neuropatía se ha
- 84 -
presentado solamente en un 7,96% de la población estudiada, lo que hace
referencia a la guía ALAD, cuando menciona la neuropatía como la complicación
crónica más frecuente, pero la menos diagnosticada por falta de uniformidad en
los criterios clínicos.
Estableciendo la correlación IMC – Complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus, nos damos cuenta de que la mayor frecuencia de estas comorbilidades
está presente en pacientes con obesidad, siendo total (100%) para la obesidad
grado III, 73,07% para grado II y 52,85% para el grado I. Los pacientes
Normopeso presentaron un 32,25% de complicaciones crónicas, por lo que se
debe analizar otros factores teniendo en cuenta el origen multicausal de esta
enfermedad metabólica. Por lo menos en lo que respecta a la obesidad grados II y
III se debería realizar un estudio más amplio puesto a que fue analizado un
número reducido de pacientes que sólo nos da una aproximación, pero nos orienta
a determinar la relación directamente proporcional existente entre las
altercaciones de los niveles del IMC y la aparición de complicaciones
microvascular y macrovasculares de la diabetes mellitus, dejando claro que es tan
sólo un parámetro de control y un orientador etiopatogénico de las comorbilidades,
nunca un factor pronóstico exacto puesto que juegan un sinnúmero de variables
en la diabetes mellitus, incluido patrones modificables como el dietético y no
modificables como el sexo y edad.
- 85 -
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
La mayoría de los pacientes analizados fueron de sexo femenino, respetando la
prevalencia de las endocrinopatías que son más comunes en las mujeres.
Se manifiesta con mayor frecuencia en el grupo etario comprendido entre los 41 a
50 años, seguido por el grupo comprendido entre las edades de 51 a 60 años, que
es donde se agrupa el 52.73% del total de la muestra.
La mayoría de los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tienen menos de
10 años de diagnóstico de la enfermedad, con el 43,78% de 5 a 9 años.
El IMC promedio de nuestra muestra es 30.03% lo que lo ubica en una obesidad
grado I, lo que guarda relación con los valores hallados, sobre todo un importante
34,83% en obesidad grado I y un 23,38% en sobrepeso grado II
El 51% de los pacientes estudiados presentó niveles por sobre los considerados
normales en lo que respecta a la hemoglobina glucosilada, correlacionándose con
un riesgo moderado de complicaciones crónicas, y guardando relación directa con
el IMC presente en la muestra.
Las complicaciones microangiopáticas existentes en el presente estudio son en
orden de prevalencia: nefropatía diabética 26,37%, retinopatía diabética 19,90 %,
neuropatía diabética 7,96%.
Las complicaciones macroangiopáticas en nuestro estudio son: coronariopatías:
17.41% y enfermedades vasculares periféricas (incluido el pie diabético) 16,92%
Existe una relación directamente proporcional entre el IMC y la presencia de
complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, el 100% de los pacientes con
obesidad grado III presenta alguna complicación microangiopática o
macrovascular, el 73,07% de los pacientes con obesidad grado II presentan dichas
- 86 -
complicaciones, y así sucesivamente, encontrándonos con un 32,25% de
pacientes normopeso según su índice de Quetelet, que presentan dichas
comorbilidades, lo que habría que investigar en otros estudios, para examinar
individualmente y de manera colectiva los demás factores implicados en la
aparición de estas patologías.
5.2 RECOMENDACIONES
Un sinnúmero de estudios han sido relatados sobre la presencia de
complicaciones crónicas de la diabetes mellitus y la relación existente con los
factores de riesgo modificables que esta presenta. Todos concuerdan que existe
un trazado directamente proporcional entre ambos fenómenos, lo cual se
corrobora en nuestro estudio que buscando una población con características
similares demostró lo expuesto con tan sólo un factor en particular. Es por ello por
lo que en todo paciente con diabetes tipo 2 al diagnóstico, se debe hacer una
búsqueda minuciosa potenciales comorbilidades que acompañan a esta
enfermedad en su evolución, puesto que aún en con poco tiempo de evolución y
mal control dietético - metabólico se pueden presentar complicaciones a nivel
macro y microangiopático. En conclusión, los resultados de este estudio nos
conducen a plantear estrategias educativas y de seguimiento para el control
adecuado de los pacientes empezando por promover e incentivar a los mismos
para que acudan a sus controles periódicos y tenga hábitos saludables como
actividad física permanente y alimentación adecuada.
Uno de los principales pilares en los que se debe enfocar es en que los pacientes
hagan una congruente y eficaz relación entre la actividad físico – laboral de oficina
y escritorio, puesto que el sedentarismo es una de las piedras bases para la
alteración del IMC, con el consecuente aumento de peso hasta los niveles
patológicos, como ha quedado evidenciado en el estudio.
Establecer nuevos y mejorar los procesos educativos existentes,
fundamentándose en impulsar programas dirigidos en forma integral a la
- 87 -
población, familiares, allegados, al paciente mismo y a todos los actores
involucrados, sean del personal de salud o no, que propicien la aceptación de la
enfermedad, que vivirán con ella el resto de su vida y por ende el tomar conciencia
acerca de la gravedad que implica el no prevenir las complicaciones crónicas,
mediante los cambios de estilos de vida, el reconocimiento y corrección en forma
precoz, de factores de riesgo, que incidan en el incremento de las complicaciones
crónicas de la diabetes mellitus tipo 2.
Patrocinar los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del servicio de Consulta
Externa del Hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil, Provincia del
Guayas, acciones orientadas a prevenir las complicaciones crónicas de esta
enfermedad, en relación con el control adecuado y efectivo de la gestión de la
atención primaria en salud, con la necesaria toma de medidas internas
relacionadas con los recursos, la organización, la competencia y cultura
institucional, además de agilitar la formulación y aplicación de políticas locales,
permitiendo la participación del tercer sector o aliados estratégicos con la
cogestión y corresponsabilidad social.
La prevención de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus es una
estrategia multidisciplinaria que debe ser analizada por un equipo médico para
cada caso en particular, con recomendaciones específicas de los médicos
especialistas que en cada área competan.
Perseverar en la actividad investigativa dentro de los sistemas de pregrado,
postgrado y convencionales, con la finalidad da a crear lineamientos que se
constituyan en alternativas viables, en la prevención de las complicaciones
crónicas del paciente con diabetes mellitus tipo 2, o en su defecto, en mejorar las
condiciones de estos.
- 88 -
CAPÍTULO VI: BIBLIOGRAFÍA
1. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus: Apuntes de fisiopatología
en sistemas, Pontificia Universidad Católica de Chile, año 2014,(en línea)
disponible en www.medicina.uc.cl
2. Protocolos Diabetes Mellitus tipo 2, Sociedad Española de Medicina Interna
SEMI, Revista clínica española año 2013, Abad Pérez y coles, pág. 101 –
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3. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2, Asociación Latinoamericana de la Diabetes Mellitus, año 2016, pag 9
– 63
4. Epidemiología y Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2, Francisco
Pérez, Laboratorio de Genómica Nutricional. Departamento de Nutrición.
Universidad de Chile, Revista de Medicina Clínica CONDES, año 2013,
pág. 565 – 571.
5. Definición, diagnóstico y clasificación de la Diabetes Mellitus y sus
complicaciones. Organización Mundial de la salud OMS (World Health
Organization WHO); Report of a WHO; Génova, 2015 NCD/NCS Pág.: 92 -
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classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. USA. 31(1): 2017.
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Mellitus, American association of clinical endocrinologists: Endocrine
Practice. USA. 1: 34-35. Marzo - Abril, 2015.
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www.saludmed.com
9. Ministerio de Salud Pública del Ecuador MSP: Protocolos Clínicos y
Terapéuticos para la atención de las Enfermedades Crónicas no
- 89 -
transmisibles (diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión
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10. Tratamiento de la diabetes mellitus, Información terapéutica del Sistema
Nacional de Salud, Alfaro y coles, España año 2013 (en línea) disponible en
www.msc.es/farmacia/infmed
11. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2, Grupo de Diabetes
SAMFyC, Martín Manzano y Luque Romero, Octubre 2016.
12. Guía del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, Sociedad Argentina de
Diabetes, Vol. 44 - Nº 5, Argentina 2015.
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