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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TÍTULO

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA TRANSFORMACIÓN

HEMORRÁGICA EN LOS EVENTOS

CEREBROVASCULARES DE TIPO ISQUÉMICO.

AUTORES: GIGI MARLENE HERNÁNDEZ DUARTE.

JORGE LUIS BRITO COELLO.

TUTOR: DR ANTONIO ROMERO VARGAS.

REVISOR: DR HÉCTOR RAMIREZ PATIÑO.

GUAYAQUIL-ECUADOR.

MAYO 2019

II

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

TÍTULO

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA TRANFORMACIÓN

HEMORRÁGICA EN LOS EVENTOS CEREBROVASCULARES DE TIPO ISQUÉMICO.

AUTORES: GIGI MARLENE HERNÁNDEZ DUARTE.

JORGE LUIS BRITO COELLO.

TUTOR: DR ANTONIO ROMERO VARGAS.

REVISOR: DR HÉCTOR RAMIREZ PATIÑO.

GUAYAQUIL-ECUADOR.

MAYO 2019

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA/CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

iv

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA EN LOS EVENTOS

CEREBROVASCULARES DE TIPO ISQUÉMICO.

AUTOR(ES) GIGI MARLENE HERNÁNDEZ DUARTE Y JORGE LUIS BRITO COELLO

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR. HÉCTOR RAMÍREZ, DR. ROMERO VARGAS

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:

GRADO OBTENIDO: MÉDICO

ÁREAS TEMÁTICAS: NEUROLOGÍA

PALABRAS

CLAVES/

KEYWORDS:

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, FACTORES DE RIESGO, REPERFUSION, TRANSFORMACION HEMORRAGICA

RESUMEN/ABSTRACT:

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las poblaciones

occidentales y en cerca de la mitad de los sobrevivientes no se espera recuperar la independencia de las

discapacidades severas. Esto equivale a una inmensa carga financiera para los sistemas de salud en todo el mundo.

Por lo tanto, se requiere más educación para informar a los individuos sobre los riesgos para promover estrategias de

prevención secundaria en las generaciones futuras. El objetivo es determinar la prevalencia de la transformación

hemorrágica en pacientes con enfermedad cerebrovascular. El método que se realizó fue: descriptivo , transversal ,

retrospectivo en donde se analizaron 53 expedientes de pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular

complicada con un sangrado donde se encontró que el grupo de 61 años tuvo una incidencia de transformación

hemorrágica de 16,66%; el 11,99% de los pacientes presentaron diabetes mellitus como comorbilidad asociada; sin

embargo no se debe despreciar la importancia del tabaquismo, alcoholismo y la fibrilación auricular; así mismo se

identificó que el 25,99% de los pacientes eran mestizos.

ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0979763887

E-mail: gmhd29hotmail.com

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Ab. Carmen Morán Flores

Teléfono:0991256566

E-mail:[email protected]

ANEXO 10



v

Guayaquil,2 de mayo del 2019.

CERTIFICACIÓN DEL REVISOR

Habiendo sido nombrado DR HÉCTOR RAMÍREZ PATIÑO, revisor del

trabajo de titulación, FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA

TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA EN LOS EVENTOS

CEREBROVASCULARES DE TIPO ISQUÉMICO. Certifico que el

presente trabajo de titulación, elaborado por Gigi Marlene Hernández

Duarte con C.I. 0931463269 y Jorge Luis Brito Coello con C.I.

0940277890 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial

para la obtención del título de MÉDICO en la Carrera de Medicina en la

Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en

todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

DR. HÉCTOR RAMÍREZ PATIÑO

C.I 0904878394.

ANEXO 11



vi

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES ACADÉMICOS.

Yo, GIGI MARLENE HERNÁNDEZ DUARTE y JORGE LUIS BRITO COELLO con C.I. No. 0931463269 Y C.I. No. 0940277890

respectivamente, certifico que el contenido desarrollado en éste trabajo de titulación es, ´´FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA EN LOS EVENTOS CEREBROVASCULARES DE TIPO ISQUÉMICO´´ son de mi absoluta

propiedad y responsabilidad y según el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.

GIGI MARLENE HERNANDEZ DUARTE C.I. No. 0931463269

JORGE LUIS BRITO COELLO

C.I. No. 0940277890

ANEXO 12

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN

(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las

instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros

educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos,

de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su

actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o

innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de

dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el

establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

obra con fines académicos.



vii

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado DR. ANTONIO ROMERO VARGAS, MSc, tutor del

trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido

elaborado por Gigi Marlene Hernández Duarte C.I. 0931463269 y Jorge Luis

Brito Coello. C.I. 0940277890. Con mi respectiva supervisión como

requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO.

Se informa que el trabajo de titulación “FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE

LA TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA EN LOS EVENTOS

CEREBROVASCULARES DE TIPO ISQUÉMICO”. Ha sido orientado durante

todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio (indicar el nombre del

programa antiplagio empleado) quedando el 3% de coincidencia.

.

https://secure.urkund.com/view/47742280-385654-585206

DR. ANTONIO ROMERO VARGAS, MSc

C.I. 0901939231

ANEXO 6

https://secure.urkund.com/view/47742280-385654-585206



viii

DR. WALTER SALGADO

DIRECTOR DE LA CARRERA/ESCUELA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS_


CIUDAD.-GUAYAQUIL

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente de la REVISIÓN FINAL del Trabajo de Titulación

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA EN LOS

EVENTOS CEREBROVASCULARES TIPO ISQUÉMICO de los estudiantes GIGI MARLENE

HERNANDEZ DUARTE con CI.0931463269 Y JORGE LUIS BRITO COELLO con CI.0940277890.

Las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los

parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos:

Cumplimiento de requisitos de forma:

● El título tiene un máximo de 13 palabras. ● La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida. o El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad. ● La investigación es pertinente con la línea y Sublínea de investigación de la carrera. ● Los soportes teóricos son de máximo 5 años. ● La propuesta presentada es pertinente. Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:

● El trabajo es el resultado de una investigación. ● El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. ● El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. ● El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración

del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de

investigación cumple con los requisitos exigidos.

Una vez concluida esta revisión, considero que los estudiantes GIGI MARLENE HERNANDEZ

DUARTE Y JORGE LUIS BRITO COELLO están aptos para continuar el proceso de titulación.

Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes.

Atentamente,

DR. HÉCTOR RAMÍREZ PATIÑO

C.I 0904878394

ANEXO 7



ix

Guayaquil, 08 de Marzo del 2019.

Señor Doctor

Walter Salgado

DIRECTOR (E) DE LA ESCUELA DE MEDICINA.

FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS.


Ciudad.-

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación

“FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA EN

LOS EVENTOS CEREBROVASCULARES DE TIPO ISQUÉMICO”. Del los estudiantes

Gigi Marlene Hernández Duarte C.I. 0931463269 y Jorge Luis Brito Coello. C.I.

0940277890., indicando ha (n) cumplido con todos los parámetros establecidos en la

normativa vigente:

● El trabajo es el resultado de una investigación.

● El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

● El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

● El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del

trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de

trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que los estudiantes están

aptos para continuar con el proceso de revisión final.

Atentamente.

DR. ANTONIO ROMERO VARGAS, Msc

C.I. 0901939231



x

Agradecimiento:

Quiero empezar el agradecimiento diferente, recordando mi trayecto

durante la vida Universitaria, para mí es indispensable hacerlo para darme

cuenta que nadie llega a la meta solo.

Durante mi vida universitaria me di cuenta que no basta el sueño inocente

de ser doctora que tenía de pequeña sino que para llevarlo a la realidad

tendría que pasar una cascada de retos y afrontar adversidades que en

ese entonces no me los imaginaba. En primer año me topé con un nuevo

sistema de educación al q no estaba acostumbrada y me tocó lidiar con

personas de diferentes ideologías y moral. La verdad me costó mucho

adaptarme al estrés diario, al ritmo de vida en donde casi no veía a mi

familia y a mis amigos ni que se diga. Puedo recalcar que durante este

caminar no todo fue poco agradable sino que conocí personas con muy

valiosa experiencia y personalidad inspiradora, por lo que es menester

expresar mi agradecimiento eterno a los siguientes distinguidos Doctores

que he tenido el privilegio de tener como maestros durante mi formación

profesional y que han tenido la pasión por enseñar y la lucha incansable

de tener cambios de mejora en la educación: DR SEGUNDO GARZÓN,

DR VICENTE ESPINOZA, DR MAURICIO CASTRO, DR TEODORO

ZULOAGA, DR JERÓNIMO CASSANELLO, DR Y AMIGO WASHINGTON

VACA QUE EN PAZ DESCANSE, DR CAMILO MORÁN, DR MIGUEL

SORIA, DRA JUDITH AGUILAR. ¡GRACIAS POR DEJAR SU HUELLA!

A mis padres WASHINGTON HERNÁNDEZ CASTRO y MARLENE DUARTE MACÍAS gracias por luchar conmigo, por ser mi fuente inagotable de amor, protección y refugio. Mi Abuelita JULIA MACÍAS CASTRO gracias por tus oraciones, por tu amor y por consentirme desde muy pequeña, sé que este anhelo cumplido y logro es tuyo también. A mis hermanos WASHINGTON HERNÁNDEZ DUARTE y GINGER HERNÁNDEZ DUARTE, gracias por su apoyo incondicional y a pesar de todo por ese lazo de amor y confraternidad inquebrantable. A mis amigos, gracias por alegrar mis días con sus ocurrencias, por los días de fiesta o celebración cuando pasábamos materias difíciles, gracias



xi

por q en ustedes siempre encontré una mano extendida presta a ayudar en los momentos más difíciles. Finalizo con un agradecimiento muy especial no menos importante hacia DIOS por la vida, por las oportunidades, gracias porque tu amor y misericordia han sido nuevas cada mañana y me han llenado de fe y esperanza a pesar de vientos reacios.



xii

ÍNDICE.

ANEXO 10 ……………………………………………………………………………IV

ANEXO 11…………………………………………………………………………….V

ANEXO12…………………………………………………………………………….VI

ANEXO 6……………………………………………………………………………..VII

ANEXO4 .…………………………………………………………………………….VIII

ANEXO 7…………………………………………………………………………….. IX

AGRADECIMIENTO………………………………………………………………… X

ANEXO 13..……………………………………………………………………………XI

ANEXO 14………………………………………………………………………….... XII

INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1

CAPITULO I

1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 PROBLEMA …………………………………………………………………………………………………………….. 5

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA …………………………………………………………………………….. 9

1.3 OBJETIVOS .…………………………………………………………………………………………………………...10

1.4 JUSTIFICACION……………………………………………………………………………………………………….10

1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA Y POBLACION/MUESTRA ……………………………………. 12

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO



xiii

2.1 OBJETO DE ESTUDIO ................................................................... 144

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION ........................................................ 155

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS. ................................................... 30

2.4 VARIABLES……………………………………………………………….33

CAPÍTULO III:

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1 METODOLOGIA ...................................................................................................... 34

3.2 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ...................................................... 35

3.3 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ………………………………………………………. 37

ANALISIS DE LOS RESULTADOS ......................................................... 38

CAPITULO IV

4. DISCUSION Y RESULTADOS …………………………………………………………………………. 53

CAPITULO V

5.1 CONCLUSIONES ……………………………………………………………………………………………………. 56

5.2 RECOMENDACIONES ……………………………………………………………………………………………. 58

ANEXO DE FICHA INVESTIGATIVA ………………………………………………………………………………. 61

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 63



xiv

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de los pacientes con enfermedad cerebrovascular de

tipo isquémico de acuerdo a la edad………………………………………..38

Tabla 2. Distribución de los casos de transformación hemorrágica

encontrados en el periodo previamente establecido………………………40

Tabla 3. Distribución de las principales comorbilidades encontradas en los

pacientes con transformación hemorrágica del ECV………………………42

Tabla 4. Distribución de los factores de riesgos encontrados en los

pacientes con transformación hemorrágica del ECV.……………………. 43

Tabla 5. Distribución del numero de casos de transformación hemorrágica

de un ECV isquémico de acuerdo a la etnia .…………………………….. 45

Tabla 6. Nivel de conciencia del paciente previo a la transformación

hemorrágica medido por la aplicación de la Escala de coma de

Glasgow………………………………………………………………………...46

Tabla 7. Distribución de los pacientes con ECV isquémico que sufren

transformación hemorrágica de acuerdo al sexo…………………………..48

Tabla 8. Distribución de los pacientes con transformación hemorrágica de

acuerdo al tiempo de realización de la TAC

cerebral…………………………………………………………………………49

Tabla 9. Distribución de los pacientes de acuerdo al tiempo de llegada al

hospital………………………………………………………………………… 52



xv

INDICE DE GRÁFICOS

Grafico 1. Representación esquemática de la distribución de los pacientes

con enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico de acuerdo a la

edad……………………………………………………………………………..38

Grafico 2. Representación esquemática de la distribución de los casos de

transformación hemorrágica encontrados en el periodo previamente

establecido……………………………………………………………………. 40

Grafico 3. Representación esquemática de la distribución de las

principales comorbilidades encontradas en los pacientes con

transformación hemorrágica del ECV……………………………………….42

Grafico 4. Representación esquemática de la distribución de los factores

de riesgos encontrados en los pacientes con transformación hemorrágica

del ECV

…………………………………………………………………………………. 43

Grafico 5. Representación esquemática del nivel de conciencia del

paciente previo a la transformación hemorrágica medido por la aplicación

de la Escala de coma de Glasgow…………………………………………. 46


con ECV isquémico que sufren transformación hemorrágica de acuerdo al

sexo………………………………………………………………………….... 48


con transformación hemorrágica de acuerdo al tiempo de realización de la

TAC

cerebral……………………………………………………………………….. 49


de acuerdo al tiempo de llegada al hospital……………………………… 52



xvi

“Factores epidemiológicos de la transformación hemorrágica en los

eventos cerebrovasculares de tipo isquémico”.

RESUMEN

La transformación hemorrágica es una de las complicaciones más

temidas del evento cerebrovascular isquémico, que es una de las

principales causas de discapacidad y de mortalidad a nivel mundial. Por

lo anteriormente mencionado es necesario definir las estrategias de

prevención primaria y secundaria para disminuir los factores de riesgo y

comorbilidades involucrados en la transformación hemorrágica de un

evento cerebrovascular isquémico. En las poblaciones occidentales y

cerca de la mitad de los sobrevivientes no se espera recuperar la

independencia de las discapacidades severas, esto equivale a una

inmensa carga financiera para los sistemas de salud en todo el mundo.

Por lo tanto, se requiere más educación para informar a los individuos

sobre los factores de riesgos promoviendo estrategias de prevención

primaria y secundaria en las generaciones futuras. El objetivo es

determinar los factores epidemiológicos de la transformación hemorrágica

de los eventos cerebrovasculares de tipo isquémico. La metodología

utilizada para este trabajo fue de enfoque cuantitativo, descriptivo,

transversal , retrospectivo no experimental en donde se analizaron 150

historias clínicas de pacientes con diagnóstico de enfermedad

cerebrovascular de tipo isquémico y 53 tuvieron transformación

hemorrágica donde se encontró que el grupo etáreo de 71 a 75 años tuvo

una prevalencia de transformación hemorrágica de 33,33% seguido por el

grupo de 61 a 70 años con un prevalencia de 13,33% porcentaje que

coincide con la literatura mundial la cual expone que la transformación

hemorrágica es una complicación frecuente en personas longevas.

PALABRAS CLAVE: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR,

FACTORES DE RIESGO, REPERFUSIÓN, TRANSFORMACIÓN

HEMORRÁGICA, ISQUEMIA.

ANEXO 13



XI

“EPIDEMIOLOGICAL FACTORS OF THE HEMORRÁGICA

TRANSFORMATION IN THE CEREBROVASCULAR EVENTS OF

ISCHEMIC TYPE”.

ABSTRACT

The hemorrhagic transformation is one of the most feared complications of the ischemic cerebrovascular event, which is one of the main causes of disability and mortality worldwide. Therefore, it is necessary to define primary prevention strategies to reduce the risk factors and comorbidities involved in the hemorrhagic transformation of an ischemic cerebrovascular event. In western populations and about half of survivors, the independence of severe disabilities is not expected to be regained, this amounts to an immense financial burden for health systems throughout the world. Therefore, more education is required to inform individuals about the risk factors to promote primary prevention strategies in future generations. The objective is to determine the epidemiological factors of the haemorrhagic transformation of cerebrovascular events of the ischemic type. The methodology used for this study was a quantitative, descriptive, cross-sectional, non-experimental retrospective approach in which 150 medical records of patients with a diagnosis of ischemic cerebrovascular disease and 53 had hemorrhagic transformation where it was found that the age group of 71 to 75 years had a prevalence of hemorrhagic transformation of 33.33% followed by the group of 61 to 70 years with a prevalence of 13.33%, which coincides with the world literature, which states that hemorrhagic transformation is a frequent complication in long-lived people.

KEYWORDS: CEREBROVASCULAR DISEASE, RISK FACTORS, REPERFUSION, HEMORRHAGE TRANSFORMATION, ISCHEMIA.

ANEXO 14

1

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebrovasculares (ECV) es considerada la segunda

causa de muerte en todo el mundo después de la enfermedad isquémica

del corazón y la tercera causa después de las enfermedades neoplásicas.

En el 2015 se registró aproximadamente 6,24 millones de muertes con

predominio del sexo masculino y edad de más de 60 años, en donde el

riesgo es proporcional a la edad, sin embargo no se excluye una

población de menor edad. Debido a los esfuerzos de países del primer

mundo por mejorar las expectativas de supervivencia de la población se

piensa que exista un incremento de incidencia de esta enfermedad y sus

complicaciones. Según la OMS la enfermedad cerebrovascular hoy en

día representa un serio problema de salud pública tanto en países

desarrollados como en vías de desarrollo ya que es considerada como

una de las principales enfermedades no trasmisibles de alta tasa de

mortalidad y de discapacidad en grupos etáreos más vulnerable.

Uruguay ocupa el primer lugar en mortalidad por enfermedad

cerebrovascular en América Latina y el Caribe con una tasa 85 por

100.000 habitantes. Las enfermedades cerebrovasculares en el Ecuador

durante los últimos 25 años ocupa el primer puesto de las enfermedades

no transmisibles con el 6,7% de tasa de mortalidad.

De manera general las enfermedades cerebrovasculares se van a

clasificar tomando en cuenta la fisiopatología en ECV hemorrágicas y

ECV isquémicos. El tipo clínico isquémico representa cerca del 85% de

las formas de presentación de un evento cerebrovascular, el origen puede

2

ser por ateromas de grasas que corresponde al 2 % y que se presentan

en patologías como dislipidemias, diabetes mellitus tipo II e hipertensión

arterial. El origen cardioembólico es la causa más frecuente de ECV

isquémico y corresponde cerca del 39% entre las patologías causantes

tenemos a la fibrilación auricular, estenosis mitral, fiebre reumática, y los

infartos agudos de miocardio antiguos que hayan provocado discinesia y

acinesias del musculo cardiaco. La fisiopatología de estas comorbilidades

y factores de riesgos asociados se basa en la pérdida del flujo laminar a

un flujo turbulento por causa de una placa ateromatosa lipídica en la

pared del vaso sanguíneo o por la estasis sanguínea con la formación

posterior de émbolos que viajan por la circulación obstruyendo arterias

de cualquier calibre provocando la interrupción abrupta de oxígeno en el

tejido cerebral. Dentro de la enfermedad cerebrovascular isquémica la

transformación hemorrágica (TH) representa una complicación

relativamente frecuente con alta tasa de mortalidad y peor pronóstico.

Según estudios europeos la presencia de trasformación hemorrágica va

de 2% al 30 % donde exponen que éste amplio rango de porcentaje

depende de la condición clínica del paciente y el lugar del estudio. Este

mismo estudio estableció que los ECV isquémicos con reperfusión de

más de 4,5h, infartos malignos de más de 15mm de territorio vascular, o

que ocupe más de 1/3 del tejido cerebral desviando la línea

interhemisférica y de origen cardioembólico se asocia a un mayor riesgo

de TH. Entre otros tenemos factores de riesgo no modificables como

edad, sexo , etnia y genética así como factores de riesgo modificables

como hipertensión arterial, alcohol, tabaco, sedentarismo, dislipidemias,

diabetes mellitus, el uso indiscriminado de anticoagulantes orales,

antiagregantes plaquetarios y trombolíticos sin embargo se ha encontrado

resultados de pacientes que no han sido sometidos a tratamiento

fibrinolítico o trombolíticos alrededor del 8,5%. La relación entre un ECV

isquémico y hemorrágico durante su patogenia ocurre cuando el émbolo

se lisa de manera total o parcial permitiendo a partir de esta situación

3

clínica la reperfusión de la zona isquémica y la salida de sangre al tejido

isquémico a través de las arterias lesionadas que se encuentran con

mayor permeabilidad capilar por la liberación de mediadores

inflamatorios y en segundo lugar cuando se produce un mal control de la

reperfusión por trombólisis ; se han descrito eventos menos frecuentes

que intervienen en la transformación hemorrágica como la ruptura brusca

de una arteria en la zona isquémica generándose entonces una

hemorragia intrainfarto ya sea por la formación de aneurismas ,

microaneurismas o por crisis hipertensiva.

En la actualidad entre los tratamiento de una hemorragia intracraneal

tenemos a los invasivos como la angiografía intervencionista/cateterismo

y drenaje quirúrgico, como no invasivos tenemos a fármacos

trombolíticos. El estudio NINDS relaciona el grado de déficit neurológico

con el riesgo de transformación hemorrágica utilizando el rt-PA, a pesar

de tener beneficios el uso de este trombolítico, se menciona que según

sea mayor el grado de déficit neurológico aumenta el riesgo de estar ante

la presencia de una transformación hemorrágica después del evento

cerebrovascular isquémico por lo que el rt-PA se lo podría elegir con más

certeza en el déficit neurológico leve por lo que es necesario e importante

utilizar la escala de Glasgow y la escala NIHSS. En la práctica clínica

diaria resulta realmente complicado poder discernir entre un evento puro

isquémico de uno hemorrágico asociado, la diferencia del uno versus del

otro lo impone la tomografía con sus hallazgos.

Nuestro trabajo tiene un enfoque cuantitativo, descriptivo, transversal ,

retrospectivo no experimental que nos ayudara a determinar el número

real de casos de enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico en los

4

pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón que evolucionan hacia

presentaciones hemorrágicas durante el periodo 2016-2018, tomando en

cuenta que es de vital importancia conocer la fisiopatología,

comportamiento clínico, comorbilidades y factores de riesgo,

responsables de perpetuar dicha injuria cerebral, también enfatizamos al

ardúo trabajo de prevención primaria y secundaria para que de esta

manera se pueda mejorar el pronóstico y la tasa de mortalidad en estos

pacientes, capacitados para brindar tratamiento oportuno que proteja el

tejido cerebral de los efectos deletéreos de la isquemia, recordando en

todo momento que el tiempo es cerebro.

.

5

CAPITULO I

1. PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En Estados Unidos (EEUU) la ECV representa alrededor del 77% de la

mortalidad, estudios demuestran una reducción de su prevalencia desde

el año 2000, probablemente a causa de políticas gubernamentales

dirigidas al control de los factores de riesgo para el desarrollo de ECV.

En Venezuela, México y Ecuador la tendencia no sigue el mismo patrón,

pues muestra un aumento en los últimos 50 años. En países de primer

mundo, los mayores influyentes son: la expectativa de vida, calidad de

vida y el nivel de educación, dado que actúan directamente sobre la

eficacia de la prevención primaria y secundaria. Diferente es en los países

del tercer mundo, donde el principal predictor es el nivel socioeconómico.

Entre las causas de transformación hemorrágica de un evento

cerebrovascular isquémico tenemos los factores de riesgo modificables y

no modificables; entre los no modificables tenemos la edad, el sexo, la

raza y la parte hereditaria mientras que entre los modificables tenemos a

la hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, sedentarismo,

alcoholismo, tabaquismo, dislipidemias como la hipercolesterolemia e

hipertrigliceridemia, la dieta rica en grasas, azucares y sal. Estudios

europeos y norteamericanos describen que el riesgo de padecer una

enfermedad cerebrovascular isquémica es proporcional a la edad, que

aumenta más en presencia de comorbilidades y factores de riesgo; el

denominador común de ambas condiciones es el envejecimiento que

causa la edad en el endotelio vascular, predisponiendo al individuo al

proceso de arterioesclerosis y/o ateroesclerosis la cual ayuda a la

6

preparación de un terreno fértil para la adquisición de este tipo de

patologías.

En los estudios Interstroke e Interheart menciona la relación de la

hipertensión arterial y la diabetes mellitus con el desarrollo de la

enfermedad cerebrovascular isquémica, evidenciaron que estas dos

enfermedades se consideran las principales comorbilidades que

aumentan hasta en un 50% el riesgo de adquirir alguna forma clínica de

enfermedad cerebrovascular, el mecanismo común es la disfunción del

endotelio vascular. En la hipertensión arterial se traduce en un

desbalance entre las sustancias vasodilatadores y vasoconstrictores del

endotelio vascular con dependencia a favor de esta última que genera

hiperactividad simpática y la pérdida de elasticidad con aumento del

grosor en la pared arterial que reduce la luz vascular, haciendo más

estrechas las arterias aumentando la resistencia periférica y por ende la

presión arterial. En el caso de la diabetes mellitus a más de ocasionar los

cambios ya descritos se le ha atribuido también esta enfermedad el hecho

de ser aterogénico, esto quiere decir que ayuda en la progresión de

placas ateromatosas que a larga data originan oclusión de grandes,

medianos y pequeños vasos sanguíneos.

La hipertensión arterial mal controlada o crisis hipertensiva se ha

relacionado más con eventos hemorrágicos mientras que la diabetes con

eventos isquémicos. Es necesario monitorizar continuamente al paciente

que este cursando con un cuadro isquémico agudo más el riesgo

inminente de transformación hemorrágica dentro de las primeras 24 a 48

horas con especial vigilancia en parámetros clínicos como presión arterial

porque si se manejan cifras tensionales elevadas existirá mayor riesgo de

sangrado y si se produce cifras tensionales muy bajas, aumenta el

territorio isquémico y consigo también el riesgo de hemorragia sin

embargo existe controversia en definir los valores de tensión arterial

optimas en ésta situación clínica; si no se indica trombólisis, no se

7

recomienda el control de la hipertensión porque se considera un

mecanismo compensatorio propio de la isquemia al menos que supere

cifras diastólicas de 120mmHg o sistólicas de 220mmHg se debe iniciar el

tratamiento con a)Labetalol 10 a 20 mg IV en 1 a 2 minutos,

b)Nitropusiato o Nicardipina en infusión, 5 mg/h, incrementar 2.5 mg/h en

intervalos de 5 a 15 minutos. Otras guías recomiendan tratamiento si la

presión diastólica supera los 110mmHg o la sistólica los 185mmHg

evitando la reducción brusca de la presión arterial con el uso de

antihipertensivos de efecto inmediato como nifedipino sublingual. En el

caso de la diabetes estudios demuestran que la hiperglicemia aumenta el

edema perilesional, tamaño del territorio infartado aumentando el riesgo

de hemorragia intracraneal.

La importancia del hábito alcohólico es incierta porque en la actualidad

aún no se obtienen estudios de corte específicos. Los estudios de

evidencia en relación del alcohol con los ecv de tipo isquémico varían de

acuerdo al tipo de alcohol, cantidad, frecuencia, tiempo de inicio y edad

del paciente. En un estudio prospectivo de 9 años realizado en China, se

observó que personas que consumían más de 21 bebidas alcohólicas a la

semana tenían mayor riesgo de cualquier tipo de ECV, versus aquellos

que bebían solo 6 bebidas a la semana. En un estudio Australiano se

revisó el tipo de bebida alcohólica y el riesgo de hemorragia cerebral en

donde el vino protegía contra la hemorragia cerebral en comparación con

otros tipos de bebidas, también se mencionaba que el uso de alcohol a

dosis menor a 15 gramos al día había demostrado ser protector

cardiovascular. Otro estudio de pubmed del año 2014 mostró que el

consumo de 151-300 gr y más de 300 gr de alcohol en la semana

aumentaba el riesgo de ECV principalmente de tipo cardioembólico y

criptogénico.

Los estudios más recientes sugieren relación entre ACV y lípidos

especialmente con colesterol de baja densidad con cifras mayores de 220

8

mg/dl que desempeñan un rol patogénico en la enfermedad coronaria y

cerebrovascular.

A nivel social los adultos mayores son un grupo etáreo muy vulnerable y

discriminado debido al conocido síndrome geriátrico que se caracteriza

por deterioro cognitivo, debilidad, pérdida de peso motivo por el cual se

vuelven personas hipoactivas y sedentarias, uno de los factores de riesgo

modificables presentes en los eventos cerebrovasculares por lo que se

aconseja la inclusión y participación activa de estas personas en la

sociedad. Está demostrado que el contraresto del sedentarismo con el

ejercicio físico y actividades contribuye a disminuir la agregación

plaquetaria, incrementa la sensibilidad periférica a la Insulina, reduce

peso, disminuye los niveles promedios de PAM (presión arterial media) y

aumentan las concentraciones de HDL (colesterol protector).

El tabaco como factor de riesgo considerable en los ECV incrementa la

agregación plaquetaria, eleva las cifras del hematocrito y los niveles de

fibrinógeno. Disminuye además los niveles de la HDL, lo cual aumenta la

ateroesclerosis y la trombosis intravascular.

La economía de un país es un factor exponencial que puede originar

repercusiones favorable o no favorable en sus habitantes, en relación a

nuestro tema la exposición a déficits nutricionales a temprana edad

provoca fisiopatológicamente cambios endoteliales, mayor actividad del

sistema renina- angiotensina y alteraciones en el metabolismo que

predisponen precozmente a hipertensión y diabetes, sumado a la poca

adherencia al tratamiento una vez que se presentan o la poco eficacia en

la prevención primaria y secundaria.

Otro factor que también ha sido considerado de vital importancia es el

tiempo en el que se produce la reperfusión con la administración del

activador tisular de plasminógeno (ACTILYSE), según el estudio ECASS

9

III se sabe que su administración es de 0,9 mg/kg, siendo la dosis

máxima 90 mg ; el 10% de la dosis total se administra en bolo durante un

minuto, el resto de la dosis se administra en infusión continua durante una

hora, que no debe pasar de las 3 a 4,5 horas luego del inicio de los

síntomas. Según un estudio publicado por Intramed en el año 2015 por

cada 15 minutos que se retrasa la intervención dos por cada 100

pacientes obtendrán menores resultados en comparación a los que si lo

adquieren, al mismo tiempo se comprobó que la reperfusión constituye un

arma de dos filos ya que puede ser de ayuda al paciente que está dentro

de la ventana terapéutica o puede ser fulminante si se la utiliza fuera de

tiempo aumentando el riesgo de transformación hemorrágica. Cuando el

medico no trata de dilucidar el tiempo exacto del inicio de síntomas del

paciente ya sea por no haber realizado una correcta anamnesis, por las

variaciones de tiempo que puedan sufrir los pacientes o familiares en el

momento de la interrogación o aumento de dosis podríamos considerar la

transformación hemorrágica iatrogénica.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores de riesgo modificables que contribuirían a

disminuir la incidencia de transformación hemorrágica de ecv de tipo

isquémico?

¿Cuáles son los factores de riesgo más frecuentes que se presentan en la

transformación hemorrágica?

¿Cómo influye la edad y el género de los pacientes en la transformación

hemorrágica de un ECV isquémico?

¿Cómo se relacionan la variante clínica del ECV isquémico, con el grado de deterioro del paciente en el desarrollo de una transformación hemorrágica?

10

1.3 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar los factores epidemiológicos de la transformación hemorrágica

en los eventos cerebrovasculares de tipo isquémico en pacientes del

hospital Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2016- 2018.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Establecer y explicar los factores de riesgo asociados con la

transformación hemorrágica del evento cerebrovascular isquémico.

● Relacionar la prevalencia de la transformación hemorrágica que

tiene un evento isquémico cerebral en relación a la edad y género

de los pacientes.

● Analizar el deterioro neurológico del paciente con el riesgo de

transformación hemorrágica.

1.4 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA DEL TEMA.

En el Ecuador los resultados que muestra el INEC del año 2017

comunican que el mayor número de defunciones se presenta en personas

de más de 65 años de sexo masculino, información que coincide con la

literatura mundial, y que la principal causa de muerte son las

enfermedades cardiovasculares con una prevalencia del 10,7% seguida

por la diabetes mellitus con 7,1% y las enfermedades cerebrovasculares

que se encuentran en el tercer puesto con el 6,2%. Aunque los eventos

cerebrovasculares no sea la principal causa de mortalidad en nuestro

país va precedido por un grupo de enfermedades que se relaciona

íntimamente con la evolución de un ecv isquémico a transformación

hemorrágica.

11

El ecv isquémico , es una enfermedad heterogénea con una incidencia

que va en aumento en nuestro país debido a la aparición más temprana

de los factores de riesgos modificables como por ejemplo el consumo de

alcohol y tabaco en preadolescentes , la carga nutricional no adecuada en

hogares que aumenta el sobrepeso y la obesidad en niños escolares .

En países con per capita alta existe una mejora en las tasas de

esperanza de vida en las personas debido al avance científico y

tecnológico, dirigiendo un estudio a más de la mortalidad, hacia el

envejecimiento poblacional y al uso de más de un fármaco en estos

pacientes. La polifarmacia se debe a las enfermedades degenerativas

crónicas no transmisibles propias en adultos mayores teniendo riesgo de

interacciones medicamentosas o efectos adversos pudiendo agravar el

estado clínico que presenten estos pacientes. Aunque en nuestro país no

haya aun indicios de aumento en la edad promedio de vida lo cierto es

que también existe un proceso rápido degenerativo en nuestro organismo

interno debido a la calidad de vida que nos proporciona el sistema de

salud como país subdesarrollado o tanto en países desarrollados como

en vías de desarrollado por adoptar hábitos tóxicos que aceleren el

envejecimiento, que se relacionen con arteriosclerosis.

Estudios europeos y norteamericanos describen que el riesgo de padecer

una enfermedad cerebrovascular isquémica es proporcional a la edad que

aumenta mucho más cuando existen comorbilidades y factores de riesgo

asociados. El consumo indiscriminado o crónico de antiagregantes

plaquetarios y ACO en un ecv de tipo isquémico predispone al desarrollo

de la transformación hemorrágica.

Muy aparte de las cifras anteriormente mencionadas consideramos

importante la realización de este tema porque se han realizado varios

estudios a nivel nacional e internacional que describen el comportamiento

clínico y epidemiológico de los eventos cerebrovasculares con sus

factores de riesgo como tal, sin embargo en la literatura nacional es

12

realmente pobre la información que hable sobre la transformación

hemorrágica de un evento cerebrovascular isquémico como complicación

importante que duplica la tasa de morbimortalidad de este tipo de ECV y

ya sea la posibilidad de no haber sido documentado no significa que es

una entidad poco frecuente.

Se quiere proponer con este estudio a más de determinar los factores

epidemiológicos de la transformación hemorrágica de los eventos

cerebrovasculares de tipo isquémico, es también realizar una

actualización del tema para que el médico general que se encuentre en

las áreas de urgencia/emergencia en hospitales de segundo y tercer nivel

o médicos de primer contacto, que se encuentren en centros de salud

brindando atención primaria, puedan identificar los factores de riesgos

asociados anteriormente descritos y brindar una atención, diagnóstico y

tratamiento oportuno referente al tema.

La OMS enfatiza que los eventos cerebrovasculares y sus complicaciones

son prevenibles y que en muchos países, la falta de datos sobre el

accidente cerebrovascular constituye un obstáculo para la coordinación

eficaz de la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de los mismos.

Considerando los cambios demográficos futuros, se necesitan

urgentemente estrategias eficaces para reducir la carga futura de eventos

cerebrovasculares y garantizar los recursos de salud adecuados.

1.5 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.

Naturaleza: Científica - Medicina humana.

Área: Salud

Campo: NEUROLOGIA - Emergencia

13

Ubicación Temporoespacial: Estudio realizado en el Hospital Abel

Gilbert Pontón en el periodo comprendido entre 2016 a 2018.

POBLACION Y MUESTRA.

La población del estudio está conformada por los 150 pacientes

ingresados en el Hospital Abel Gilbert Pontón con diagnóstico de Evento

Cerebrovascular de tipo isquémico, mientras que la muestra la conforman

53 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y que se

complicaron desarrollando sangrados intracraneales a partir de un infarto

cerebral.

14

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO

2.1 OBJETO DE ESTUDIO

En el mundo nos enfrentamos hoy en día a un problema social donde

tiene protagonismo las enfermedades cerebrovasculares al igual que el

resto de enfermedades cardiovasculares como la cardiopatía isquémica y

la enfermedad vascular periférica; a pesar que se mantengan estables las

tasas de incidencia se sabe que las tasas de mortalidad han disminuido y

las de supervivencia han aumentado a costas de que se han elevado de

manera equitativa y a la par con la tasa de discapacidad. La mayor parte

de la carga mundial de enfermedad cerebrovascular en términos de

muertes y de discapacidad proviene de los países de bajos recursos y de

las formas hemorrágicas de estas ECV.

Probablemente, la reducción en las tasas de mortalidad obedezcan a que

en la actualidad existe las estrategias de prevención primaria sobre aquel

paciente con factores de riesgo y que lo hace un potencial candidato para

desarrollar este tipo de enfermedad, sin embargo a veces esto puede

escapar de las manos, haciendo referencia en el paciente que ya debuta

clínicamente con un ECV isquémico y que por desconocimiento o retraso

tanto en el diagnostico como en el manejo del evento agudo, el cual debe

ser riguroso tomando en cuenta que tiene un tiempo máximo de 6 horas

para reperfundir el tejido isquémico así como de variables vitales como la

presión arterial, glicemia caso contrario se desarrollaran complicaciones

como la transformación hemorrágica, a partir de ahí entonces decimos

que el pronóstico y evolución de ese paciente cambia por completo y

tiende a ser ominoso.

15

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION.

Definicion Enfermedad Cerebrovascular

Para la Organización Mundial de la Salud las enfermedades

cerebrovasculares en la actualidad representan serios problemas de

salud pública , por su constante crecimiento epidemiológico y afectar cada

vez a personas más jóvenes , a partir de esto propone la siguiente

definición : Se conoce como enfermedad cerebrovascular a toda perdida

brusca y repentina de la función cerebral con un cuadro clínico que tienen

un tiempo de duración mayor a las 24 horas o que van a ocasionar la

muerte de la persona sin otra causa aparente que un origen vascular . 12

La enfermedad cerebrovascular representa la tercera causa de muerte en

los países industrializados, aunque esta cifra puede aumentar en países

pobres y en vías de desarrollo, en los cuales las tasas de morbilidad

traducida por el grado de discapacidad que genera, así como de

mortalidad incrementan por circunstancias como la inseguridad

alimentaria, el sedentarismo y la falta de recursos para el establecimiento

de tratamientos oportunos y con unidades de stroke disponibles. 12

Todo evento cerebrovascular demanda una atención oportuna al igual

que los procesos isquémicos del corazón , algunos declaran que debe ser

en las primeras 6 horas después de ocurrido el evento sin embargo existe

divergencia de criterio ya que se establece que en el caso del tejido

cerebral , este tiene un periodo de ventana donde se puede actuar para

revertir el daño isquémico de hasta tres horas y que posterior a esto el

daño histológico se perpetua y hace que la zona de penumbra isquémica

aumente de tamaño ; el problema de la extensión no solo se va

acompañar con una reagudización de los síntomas de focalización

neurológica sino que así mismo aumenta el riesgo de producir sangrado ,

de ahí el término de “transformación hemorrágica”. Por ende uno de los

marcadores precoces que se debe salvaguardar mediante un manejo

clínico primario oportuno basado en la reperfusión y trombólisis es el

aporte de oxígeno.

16

TERRITORIOS VASCULARES

La circulación cerebral está dada principalmente por la circulación anterior

la cual la va determinar la arteria carótida interna mientras que la

circulación posterior la va a dar la arteria basilar

La arteria carótida interna a su vez al internarse en el cráneo se divide en

las siguientes ramas:

Arteria cerebral anterior: Esta rama es la encargada de proporcionar la

circulación de la región medial y orbitaria del lóbulo frontal, el área

perforada anterior, la cara medial del lóbulo parietal, rostrum y cuerpo

calloso, septum pellucidum, la parte rostral y caudal del núcleo caudado,

brazo anterior y rodilla de la capsula interna y el putamen.

Arteria cerebral media: Es la arteria cerebral que se encuentra implicada

en el desarrollo de la mayor parte eventos cerebrovasculares, se sabe

que es la encargada de proporcionar la circulación a la porción lateral de

los giros orbitarios, lóbulo temporal, parietal y frontal. Finalmente durante

su paso por el cráneo se ramifica dando origen a las arterias laterales y

arterias medias las cuales irrigan el área lateral del globus palidus, el

putamen y la región adyacente de la capsula interna.

Arteria cerebral posterior: Esta arteria se une a las ramas posteriores

de la arteria basilar. Da irrigación a la rodilla y el tercio anterior del brazo

posterior de la cápsula interna, la porción rostral del tálamo, y a las

paredes del tercer ventrículo.

17

FISIOPATOLOGIA.

La fisiopatología de un ECV también denominado ictus inicia cuando

existe una disminución brusca y repentina del flujo sanguíneo cerebral

hacia una zona en particular, esta disminución puede ser causada por la

presencia de un trombo o de un embolo en el caso de los eventos

isquémicos o por el aumento de la permeabilidad de un vaso sanguíneo

producto de una disrupción en el para los eventos hemorrágicos. 12

Evidentemente, los síntomas que se manifiestan variarán según el área

irrigada por el vaso afectado, pudiendo revertirse total o parcialmente si

se recupera el flujo de forma temprana. En caso contrario, el cese del

aporte sanguíneo desencadena una serie de eventos bioquímicos,

conocidos como la cascada isquémica, que llevan a la muerte celular y a

la aparición de una zona infartada, que de ser extensa o afectar a áreas

clave del cerebro puede comprometer la vida del paciente. 12

A partir de la disminución del aporte sanguíneo tenemos que se produce

depleción de los niveles de oxígeno no solo a las neuronas sino también a

componentes como la glía tenemos que la isquemia cerebral es un

fenómeno complejo y dinámico en la que desde estos primeros cambios

se inicia el metabolismo anaerobio con disminución en la formación de

ATP y produciendo la acumulación tanto de ácido láctico como de

radicales libres , los que a su vez generan mayor excitotoxicidad y

muerte neuronal ; no solo se produce la depleción de moléculas como el

oxígeno así también de sustancias como la glucosa , la excitotoxicidad se

traduce con mayor liberación de neurotransmisores excitatorios como el

nmetilD aspartato , los cuales al unirse con su receptor específico genera

la entrada de sodio y calcio al interior de la célula induciendo mayor

permeabilidad en ellas así como la despolarización de las neuronas , esta

condición se manifiesta clínicamente con edema celular . 12

El edema citotoxico a su vez conlleva a un aumento en la permeabilidad

de la membrana celular de las neuronas y de la barrera hematoencefalica

18

(BHE) , posterior a esto se produce la activación de enzimas como las

caspasas , metaloproteinasas las cuales van a inducir apoptosis neuronal,

mayor fuga capilar y disminución del ph intracelular ; estos cambios a

nivel neuronal por el contrario estas proteinasas en la BHE actúan

degradando los componentes de la lámina basal endotelial y produciendo

la lisis de los componentes proteicos de la unión estrecha endotelial. 12

Mientras más inflamación exista a nivel neuronal, esto determinado por el

aumento de la permeabilidad en sus membranas elementos como la

microglía y los astrocitos favorecerán el reclutamiento de más células y

sustancias inflamatorias como la IL 6-10, óxido nítrico, FNT alfa , IGF-1.

Algo que es preciso conocer dentro de la fisiopatología de este tipo de

enfermedades son términos como penumbra isquémica y que las

dimensiones de esta así como el deterioro progresivo clínico del paciente

va depender de la presencia de circulación colateral a nivel de la zona

donde se produjo la isquemia y de la intervención oportuna dentro de las

primeras 6 horas de ocurrido el cuadro para revertir dicha disminución del

aporte sanguíneo y de un buen control de la presión arterial ; se conoce

como penumbra isquémica ya que en esta zona aún existe un flujo

sanguíneo residual y un sustrato energético disminuido pero recuperable ,

sino hay intervención este progresara a la apoptosis . Alrededor de la

penumbra isquémica se encuentra una zona la cual tiene un flujo

sanguíneo 30 a 50% menor del basal que no progresara ni generara

muerte celular .12

La transformación hemorrágica de un evento cerebrovascular isquémico

es una complicación importante y a su vez representa la mayor parte de

la mortalidad asociada con la terapia de reperfusión aguda. 9 Esta ultima

aseveracion hace referencia a que cuando existe una restauracion del

flujo sanguineo el daño no progresa pero cuando se hace en demasia

este igual condicionara la activacion de la cascada isquemica

favoreciendo las lesiones por reperfusion. El sustrato fisiopatologico

clave y del que parte la transformacion evolutiva de isquemica a

19

hemorragica junto con las lesiones por reperfusion radica en el daño

precoz de la permeabiliad de la barrera hematoencefalica , en donde la

causa bioquimica radica en la degradacion de los componentes de la

lamina basal endotelial por sustancias como las metaloproteinasas . 10

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

La enfermedad cerebrovascular se divide en dos grandes grupos como

son los eventos isquemicos y los eventos hemorragicos ; a su vez los

eventos isquemicos se dividen en cerebral , retiniano , medular mientras

que los hemorragicos en intraparenquimatosa y subaracnoidea.

La clasificación de TOAST, es la más utilizada, y define 5 grupos, que a

continuación se detallan: a) Ateroesclerosis de grandes vasos. Es el

mecanismo más frecuente. La Ateroesclerosis extracraneal afecta

principalmente la bifurcación carotídea, la porción proximal de la carótida

interna y el origen de las arterias vertebrales. El infarto cerebral (IC)

secundario a ateroesclerosis es el resultado de la oclusión trombótica

(aterotrombosis) o tromboembólica (embolismo arteria-arteria) de los

vasos . Debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo vascular y

puede confirmarse a través de Doppler carotideo, angioresonancia

(AIRM) o angiotomografía (ATC) y en algunos casos con angiografía

cerebral. Los siguientes hallazgos apoyan ateroesclerosis: a) estenosis

sintomática > 50% en una de las principales arterias cerebrales, b) IC

mayor de 1.5 cm, y c) exclusión de otras etiologías probables. b)

Cardioembolismo. Se debe a la oclusión de una arteria cerebral por un

embolo originado a partir del corazón. Se caracteriza por: a) signos

neurológicos de aparición súbita con déficit máximo al inicio (sin

progresión de síntomas y mejoría espontánea), b) IC múltiples en

diferentes territorios arteriales, c) IC superficial, cortical o con

transformación hemorrágica (por recanalización), d) fuente

cardioembólica y e) ausencia de otras causas posibles de IC. Las

enfermedades cardíacas embolígenas, se catalogan como de alto

(embolismo > 6% por año) y bajo riesgo (< 1% anual). Es de especial

20

importancia la fibrilación auricular no valvular debido a su alta frecuencia.

Es un fuerte predictor de infarto cerebral y de recurrencia, algunos

estudios muestran que es la principal causa de embolismo cardiaco, lo

que explica más de 75,000 casos de IC por año con alto riesgo de

recurrencia temprana. c) Enfermedad de pequeño vaso cerebral. El infarto

lacunar (IL) es un IC menor de 15 mm de diámetro, localizado en el

territorio irrigado por una arteriola. Explica alrededor del 25% de los IC,

son más frecuentes en hispanoamericanos y pueden asociarse con

demencia vascular. Ocurren principalmente en las arterias

lenticuloestriadas y tálamo perforantes. Aunque se han descrito por lo

menos síndromes lacunares, los 5 más frecuentes son: hemiparesia

motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, disartria-

mano torpe y hemiparesia atáxica16. Los principales factores de riesgo

asociados a IL son hipertensión arterial (HAS) y diabetes mellitus.Los

hallazgos que apoyan la enfermedad de pequeño vaso son: a) síndrome

lacunar, b) historia de diabetes o HAS, c) IC menor de 1.5 cm localizado

en estructuras profundas y, c) exclusión de otras causas. d) Otras causas.

Se presentan principalmente en menores de 45 años, aunque no son

exclusivas de éste grupo. Las más frecuentes son vasculopatías no

ateroesclerosas como; disección arterial cervico-cerebral (DACC),

fibrodisplasia muscular, enfermedad de Takayasu, vasculitis del sistema

nervioso central (SNC) y enfermedad de Moya-Moya.De ellas, la más

frecuente en nuestro medio es la DACC que representa hasta 25% de los

IC en menores de 45 años. Se produce por desgarro de la pared arterial,

dando lugar a la formación de un hematoma intramural. Puede

manifestarse con síntomas locales, IC o ser asintomática. La displasia

fibromuscular,la vasculitis del sistema nervioso central, las trombofilias

(deficiencia de proteína C, S, y de antitrombina III) y el síndrome

antifosfolípidos son menos frecuentes, pero deben investigarse en sujetos

jóvenes, sin causa evidente del IC. e) Etiología no determinada. Incluye

los IC con más de una etiología posible o aquellos en los que a pesar de

21

una evaluación completa, no se puede determinar la causa, o que tienen

una evaluación incompleta. 10

FACTORES DE RIESGO

Tanto las enfermedades cerebrovasculares como las otras enfermedades

vasculares como la cardiopatia isquemica y la enfermedad vascular

periferica comparten factores de riesgo en comun , los cuales pueden ser

clasificados en modificables y no modificables; a continuación se los

nombra.11

Factores No Modificables : Edad , raza y el sexo .

Factores Modificables: Hipertension arterial , Diabetes Mellitus tipo II,

Obesidad – Sobrepeso , Sedentarismo , Alcoholismo , Tabaquismo ,

Inseguridad alimentaria, consumo de anticoagulantes orales como

warfarina,dislipidemias.

El Interstroke Study estableció que la hipertensión arterial representaba la

principal morbilidad y factor de riesgo para el desarrollo de todos los tipos

de ECV y que a su vez este constituía un factor predisponente tanto para

las personas mayores de 45 años como las menores a este rango de

edad. Dentro de este mismo estudio se determinó que tanto el sexo como

la edad también constituían factores de riesgo no modificables para el

desarrollo de cualquier forma de enfermedad cerebrovascular. En cuanto

a la prevalencia de los factores de riesgo para ECV suele diferir

dependiendo del sexo. En cuanto a la fisiopatología el 32 % de las ECV

fue de tipo isquémico, y de este grupo el 34,8% se dio en varones, el

65,2% en mujeres y la mayoría de los pacientes (42,86%) se encontraban

en el grupo de edad entre 40-45 años. Así mismo otras morbilidades que

demostraron una asociación positiva para el desarrollo de enfermedad

cerebrovascular fue la obesidad y la diabetes mellitus, por ende, estas

tres variables son factores de riesgo que aumentan la posibilidad de

desarrollar un ECV en el adulto y adulto joven y son de carácter

multifactorial. Finalmente tenemos que el desarrollo de estas morbilidades

constituye un círculo vicioso en donde la obesidad predispone la aparición

22

de hipertensión arterial y de diabetes mellitus; de ahí que se debe

implementar medidas para corregir la obesidad. 15

Cuadro Clínico

Los síntomas típicos de un ACV incluyen: debilidad súbita unilateral,

entumecimiento o pérdida de la visión; diplopía; alteración del habla;

ataxia y vértigo no ortostático. Los síntomas asociados (por ej., cefalea)

suelen reflejar la causa o las consecuencias del ACV. Los síntomas

atípicos son el vértigo aislado, la ceguera binocular, la amnesia, la

anosognosia, la disartria, la disfagia, el estridor, el acento extranjero o la

cefalea; el hemibalismo; el síndrome de la mano ajena, confusión y

alteraciones de la conciencia. 15

Síntomas y signos según la localización : El cuadro clínico está

determinado por la localización y el tamaño de la lesión cerebral.

Dependiendo del territorio arterial afectado, los síntomas serán distintos.

Asimismo, los infartos secundarios a trombosis venosa cerebral tendrán

una traducción clínica distinta según la zona cerebral involucrada. A

continuación describiremos los cuadros clínicos resultantes de la

afectación de grandes vasos.

Arteria carótida interna : La oclusión de la arteria carótida interna en el

cuello no produce ningún cuadro clínico característico. En presencia de

un adecuado flujo colateral intracraneal, la oclusión de esta arteria puede

no producir ningún síntoma o signo. Si este flujo no es adecuado, puede

producirse desde un AIT a un gran infarto del hemisferio ipsilateral. El

mecanismo puede ser hemodinámico si la circulación colateral es pobre,

por embolismo arterio-arterial o por propagación u oclusión embólica

distal. El cuadro neurológico puede variar desde la monoparesia a la

hemiparesia con o sin defecto homónimo en la visión, deterioro del habla

o lenguaje, diversas variedades de agnosia y defectos sensitivos desde

parcial hasta total. Generalmente, el territorio afectado será el de la arteria

cerebral media, pues el territorio de la arteria cerebral anterior puede

23

recibir perfusión colateral a través de la comunicante anterior. Aunque la

amaurosis fugax está comúnmente asociada con estenosis u oclusión de

la arteria carótida interna, la ceguera monocular permanente raramente

tiene este origen. Otros cuadros menos frecuentes asociados a afectación

carotídea interna son: síncopes ortostáticos, atrofia óptica y retiniana y

claudicación mandibular.

Arteria cerebral media La arteria cerebral media comienza en la

bifurcación de la arteria carótida interna. La oclusión de la primera porción

de la arteria cerebral media (segmento M1) casi siempre produce déficit

neurológico. La mayoría de las oclusiones aquí son debidas a émbolos,

aunque también puede existir una estenosis ateromatosa. Dado que la

oclusión es distal al polígono de Willis, la única posibilidad de circulación

colateral se restringe al flujo anastomótico desde las arterias cerebrales

anterior y posterior en la superficie cerebral; cuando esto falla, la oclusión

del segmento M1 origina un déficit grave que incluye hemiplejía,

hemihipoestesia, hemianopsia homónima, paresia de la mirada

contralateral y, si el infarto es en el hemisferio dominante, afasia. Sin

embargo, la oclusión del tronco de la arteria cerebral media puede

originar primariamente un déficit motor debido a la afectación aislada del

territorio profundo, que ocurre cuando existe una adecuada perfusión

colateral en la superficie cerebral. Si el coágulo ocluyente se rompe y

migra distalmente, se pueden ocluir las ramas y producirse síndromes

parciales en función de la zona dañada.

Arteria cerebral anterior : La obstrucción proximal suele ser bien

tolerada, ya que se puede recibir flujo colateral a través de la arteria

comunicante anterior si está permeable. La obstrucción distal

comúnmente va asociada a debilidad del miembro inferior opuesto,

generalmente más importante en su parte distal y a veces asociada con

debilidad de los músculos proximales de la extremidad superior. La

afectación sensitiva de la misma área puede acompañar a la paresia.

24

También pueden aparecer apraxia, fundamentalmente de la marcha,

apatía, desviación oculocefálica, trastornos del comportamiento, paratonía

contralateral, reflejos de liberación frontal e incontinencia urinaria. 15

Sistema vertebrobasilar : El sistema vertebrobasilar irriga el cerebelo,

bulbo, protuberancia, mesencéfalo, tálamo, lóbulo occipital, e incluso

porciones de las uniones temporoccipital y parietoccipital. Singularizamos

tres grandes vasos: Arteria vertebral: la estenosis grave u oclusión de la

arteria subclavia izquierda proximal al origen de la arteria vertebral puede

causar un flujo sanguíneo invertido en la misma. Esto generalmente no

causa síntomas, salvo cuando se ejercita el miembro superior

correspondiente, pues en ocasiones se producen cuadros de isquemia

vertebrobasilar (síndrome del robo de subclavia). Cuando una de las

arterias vertebrales está atrésica o finaliza en la arteria cerebelosa

posteroinferior y la otra arteria vertebral se ocluye, puede haber un infarto

del tronco del encéfalo. La oclusión de una arteria vertebral o de la arteria

cerebelosa posteroinferior puede producir un infarto bulbar lateral; este

síndrome se caracteriza por el comienzo súbito de vértigo grave,

náuseas, vómitos, disfagia, ataxia cerebelosa ipsilateral, síndrome de

Horner ipsilateral, y descenso de la discriminación de dolor y temperatura

en la hemicara ipsilateral y el hemicuerpo contralateral. 16

Arteria basilar: la oclusión de la arteria basilar puede producir infarto del

tronco del encéfalo o a veces un AIT o, raramente, no ocasionar

síntomas. Generalmente la oclusión o estenosis importante de la arteria

basilar genera signos de deterioro troncoencefálico bilateral, mientras que

los síndromes debidos a la estenosis u oclusión de una rama afectan a

estructuras sólo de un lado del tronco del encéfalo. Además de las

grandes ramas circunferenciales que van al cerebelo, la arteria basilar

tiene muchas ramas cortas que irrigan el tronco del encéfalo. Los

síndromes que originan la afectación de estas ramas pueden ser alternos,

esto es, afectar motora o sensitivamente un lado de la cara y el

25

hemicuerpo contralateral. El vértigo puede ser un síntoma prominente y el

nistagmo es un hallazgo frecuente. Son muy típicos los síndromes del top

de la arteria basilar, que se producen cuando se ocluye la parte distal de

la misma, originando un cuadro muy grave por infarto de todos los

territorios distales y el de trombosis de la basilar, que es típicamente

progresivo y de mal pronóstico. 16

Arteria cerebral posterior: La arteria basilar finaliza en dos arterias

cerebrales posteriores. La oclusión es frecuentemente debida a émbolos

y la mayoría produce un defecto visual homolateral, generalmente

hemianópsico o cuadrantonópsico. Otros trastornos visuales, más

complejos, que puede producir son: palinopsia, poliopía, metamorfopsia,

visión telescópica, prosopoagnosia, etc. Hay problemas adicionales, como

la dislexia y la discalculia, que ocurren debido a la afectación del

hemisferio dominante. La afectación del hemisferio no dominante puede

producir un síndrome parietal. En el infarto talámico puede ocurrir un

déficit hemisensorial y, ocasionalmente, llevar a un síndrome talámico.

Cuando ambas arterias cerebrales posteriores están ocluidas, se produce

la ceguera cortical y frecuentemente alteraciones del comportamiento.

DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico de un evento cerebrovascular se caracteriza por

debilidad súbita unilateral , disminución de la agudeza visual , diplopía,

ataxia , disartria y vértigo no ortostático sin embargo también existen

manifestaciones atípicas , las cuales van a ser más evidentes en los

pacientes ancianos y los cuales son : el vértigo aislado , la ceguera

binocular, disfagia , disartria , amnesia, estridor , anosognosia y cefalea ;

así mismo se consideran presentación atípicas de ECV el hemibalismo; el

síndrome de la mano ajena, confusión y alteraciones de la conciencia.16

TRANSFORMACION HEMORRAGICA DE UN ECV ISQUEMICO

La transformación hemorrágica puede ocurrir ante dos situaciones claras ,

la primera y quizás la más frecuentes es cuando en un ECV isquémico

26

producido por un origen embolico se rompe de manera total o parcial

permitiendo a partir de aquí la reperfusión de la zona isquémica y la salida

de sangre al tejido isquémico a través de las arterias lesionadas y con

mayor permeabilidad capilar y en segundo lugar cuando se produce un

mal control de la reperfusión y trombólisis ; se han descrito eventos

menos frecuentes que intervienen en la transformación hemorrágica como

la ruptura brusca de una arteria en la zona isquémica generándose

entonces una hemorragia intrainfarto. 3

ABORDAJE DEL PACIENTE CON ECV ISQUEMICO Y

TRANSFORMACION HEMORRAGICA

Cuando tenemos un paciente con alta sospecha de evento

cerebrovascular isquémico debemos tomar en cuenta las siguientes

estrategias terapéuticas: 16

Monitorización continua de los signos vitales

Proteger la vía aérea y garantizar oxigenoterapia

Realice aspiración de secreciones traqueobronquiales si fuese

necesario

Control minucioso de la glicemia

No se debe suministrar tratamiento antihipertensivo si se tiene un valor

de presión arterial media mayor de 120 mmhg; se sabe que un buen

manejo de la presión arterial ayuda a evitar el edema cerebral y la

transformación hemorrágica. En los casos que se amerite el uso de

antihipertensivos se lo puede realizar con drogas titulables como el

nitroprusiato, nitroglicerina o drogas no titulables como el labetalol. Así

mismo se debe evitar la hipotensión arterial ya que esto se asocia a un

incremento de la zona isquémica.

En cuanto al control de los valores de glucosa en sangre, está

indicado la monitorización para evitar la hiperglicemia,

independientemente si el paciente es diabético o no ; de ahí que

constituye un predictor independiente de pobre resultado neurológico.

27

No existe evidencia que sustente el uso de infusiones de insulina o

glucosa si el paciente no presenta una alteración de este parámetro.

La administración de rTPA debe ser en las primeras tres horas de

ocurrido el evento sin embargo al igual que los problemas coronarios

se le da un tiempo máximo de 6 horas, más de este tiempo el costo

beneficio es nulo. La dosis debe ser 0,9 mg/kg.

Está contraindicado el uso de alteplase concomitantemente con

antitrombóticos para limitar la transformación hemorrágica.

Se recomienda el uso de antiagregantes como el ácido acetilsalicílico

en dosis de 300 mg desde el inicio del ictus, en cambio está

contraindicado cuando se sospecha de un cuadro hemorrágico.La

administración de anticoagulantes no está recomendada de forma

rutinaria durante la fase aguda del ictus.

Se debe valorar mediante Glasgow o NIHHS la respuesta neurológica

para la detección precoz de complicaciones. Así mismo para evitar el

desarrollo de edema cerebral y su inmediata traducción clínica como

es la hipertensión endocraneana se deben implementar medidas como

elevación de la cabecera a 30 grados, evitar la infusión de soluciones

hipoosmolares, evitar la hipertermia.22

Tomando en cuenta que las crisis convulsivas representan el 5% de

las complicaciones de un ECV isquémico estas deben ir encaminadas

a la prevención secundaria, por lo tanto, no está indicado la

administración de fármacos antiepilépticos en la profilaxis primaria.

Entre los factores que han demostrado asociarse a una transformación

hemorrágica están:

La demora de la terapia trombolítica.

Edad avanzada.

Dosis altas de rTPA.

Presencia de hipertensión diastólica.

Gravedad y extensión del infarto.

28

Signos precoces de isquémica superiores al 30% del hemisferio

cerebral en la TAC de ingreso.

FACTORES PRONÓSTICOS DE ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

Edad

Componente verbal de la escala de Glasgow

Grado de discapacidad a los 3 y 12 meses después del ECV

Subtipo clínico

ECV recurrente

PREVENCION ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

La prevención de los eventos cerebrovasculares isquémicos están

dirigidos a mantener la estabilidad de la placa, es decir influir en la

estabilización de la enfermedad ateroesclerótica ; dentro de la prevención

hay que identificar y dominar dos términos como son la prevención

primaria y la secundaria ; la prevención primaria hace referencia a los

cuidados y las estrategias que se debe implementar en aquel paciente

con factores de riesgo y que no ha presentado un cuadro de ECV

mientras que la prevención secundaria hace referencia por el contrario al

uso de terapias específicas para que el paciente con eventos

cerebrovasculares anteriores no desarrollo uno nuevamente. 23

En vista que nos enfrentamos a un gran número de pacientes que cada

día se diagnostican con ECV isquémico se torna mandatorio el desarrollo

de nuevos tratamientos, entre los que están la trombólisis con alteplasa,

este fármaco está asociado con mejores resultados clínicos, mejor

pronóstico y mejoría notable de la calidad de vida, por lo tanto se debe

hacer énfasis en explotar más los conocimientos sobre el tema para de

esta manera aportar la mejor evidencia científica en los protocolos de

manejo para que estos a su vez nos sirvan de referencia para la toma de

decisiones. 17

La terapia trombolítica tiene un periodo de ventana para administrarse

hasta dentro de las primeras 6 horas luego de iniciado el cuadro , cuando

29

se cumple con este tiempo se está disminuyendo enormemente la tasa de

morbilidad y mortalidad sin embargo hay otros estudios donde demandan

que el tiempo en el que se debe trombolisar era hasta en las primeras 4,5

horas, 19 sin embargo se sabe que las personas tratadas dentro de las

primeras tres horas son las que obtienen resultados sustancialmente

mayores y que a su vez la trombólisis intravenosa respecto a su

homónimo que son las terapias de reperfusión son las que mejores

resultados basados en evidencia han demostrado y que representan el

mayor ejemplo de la relación riesgo- beneficio. 20

NUEVOS ESTUDIOS DEL TEMA BASADOS EN EVIDENCIA

El signo del cepillo de pincel valorado en la RMN 3-T T2 observada en

pacientes con enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico puede

predecir el desarrollo de transformación hemorrágica en pacientes con

ECV agudo tratados con activador del plasminógeno tisular administrado

por vía intravenosa. Este signo consiste en la ampliación de las venas

medulares en la RMN ponderada y está producido por una oclusión

importante de una arteria cerebral. 7

Se realizo un estudio para determinar el potencial de la recuperación de la

inversión atenuada por el líquido FLAIR como biomarcador precoz para

predecir el resultado de un accidente cerebrovascular agudo despues de

la trombolisis arterial despues de administrar activador del plasminogeno

tisular por via intravenosa. De los 57 pacientes que se estudiaron

tenemos que el 56,1% tuvieron lesiones hiperintensas FLAIR , a su vez el

grupo con FHL negativo tenia una edad promedio de 69.1 ± 12.1 años y el

grupo con FHL positivo 67.3 ± 11.0 años ; para ambos grupos la

hipertensión arterial fue el factor de riesgo vascular más común, el

accidente cerebrovascular cardioembólico fue la variante clinica mas

comun de presentacion asi como la arteria cerebral media distal fue el

sitio más común de oclusión. La incidencia de transformación

hemorrágica sintomática fue del 4,0% en el grupo FHL negativo y del

9,4% en el grupo FHL positivo (p = 0,62). 8

30

Se estableció un estudio publicado por PubMed con la finalidad de hacer

una valoración tanto pre como pos tratamiento en pacientes con ECV

agudo isquémico que recibieron activador del plasminógeno tisular y

evolucionaron posteriormente a formas clínicas hemorrágica como la

hemorragia intracraneal e intraparenquimatosa. El total de pacientes

estudiados fueron 75, de los cuales 28 experimentaron hemorragia

intracraneal, a su vez dentro de este grupo están 19 pacientes que fueron

clasificados como infarto hemorrágico y 9 como hematoma

intraparenquimatoso. Para valorar la permeabilidad de la barrera

hematoencefálica se valoró el grado de fuga del contraste, en donde se

diferenciaron 3 grupos el primero que fue el que no tuvo hemorragia con

una puntuación de 17 +/- 8,8%, el segundo grupo que equivale a los que

presentaron infarto hemorrágico con una puntuación de 19,4+/- 4% y

finalmente el tercer grupo que lo comprendieron los pacientes con

sangrado intraparenquimatoso con una puntuación de 24,6 +/- 4,5%. 10

Con el proposito de estudiar la relacion en la puntuacion de la escala

THRIVE y el desarrollo de hemorragia intracraneal despues del

tratamiento con activador del plasminogeno tisular ; se llego a la

conclusion que la puntuación THRIVE predice el riesgo de desarrollo de

una hemorragia intracraneal en los pacientes que recibieron activador del

plasminogeno por via intravenosa . 11

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS.

Se realizó un estudio en el año 2017 publicado por Researchegate , el

cual pretendía evaluar los predictores clínicos de transformación

hemorrágica en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico

no lacunar, se trabajó con un total de 747 pacientes ; la edad promedio

fue de 77 ± 11 años y el 61% de los pacientes correspondían al sexo

femenino. Entre los resultados encontrados tenemos que los factores

predictores para este caso es la edad superior a los 80 años, la presión

de pulso por encima de 60 milímetros de mercurio al ingreso del hospital,

la enfermedad renal crónica y el antecedente de fibrilación auricular y de

31

manera general cuanto más grave y acentuada sea la enfermedad

cardiovascular y cada una de sus comorbilidades tenemos que mayor

riesgo de sangrado del tejido isquémico va a existir. 4

Se realizo un estudio retrospectivo monocentrico que pretendia analizar el

impacto clinico y los factores predictores de las hemorragias

intracraneales tras terapia revascularizadora mediante trombolisis

intravenosa o tratamiento endovascular , el total de pacientes estudiados

fueron 235 ; de los 183 pacientes , 57 desarrollaron hemorragia

intracraneal , tenemos que la trombolisis intravenosa asociada con

tratamiento endovascular se asociaron a mayor riesgo de HIC ; a su vez

se identificaron otros factores que aumentan este riesgo como es la

oclusion de la arteria carotida interna terminal y la mayor edad del

paciente.5

Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de analizar las

características de la resonancia magnética con la frecuencia de la

transformación hemorrágica que sufre un ECV isquémico, así como los

factores de riesgo para este. Se trabajó con un total de 87 pacientes a los

cuales se les hizo la RMN en las primeras 24 horas de iniciado el cuadro

clínico ; luego de esto se realizaron exámenes de seguimiento de 3 días

a 2 semanas después del inicio o cuando las condiciones de los pacientes

empeoraron en 3 días ; la incidencia de transformación hemorrágica fue

del 19,5% lo que equivale a 17 pacientes de los 87 con los que se trabajó

, entre los hallazgos de la neuroimagen que sirvieron de predictores de la

TH estuvieron las anomalías venosas , la difusión aparente relativa y el

tamaño del infarto. 6

En un estudio realizado por Palacios en el periodo 2012-2013 en un total

de 157 pacientes predominó el sexo femenino con 58%, en cuanto a los

factores de riesgo que se estudiaron el resultado fue el siguiente:

Hipertensión arterial 70.1%, diabetes mellitus 16,6%, dislipidemias 14%,

enfermedad carotídea 2%, enfermedad vertebrobasilar 1,3%, patología de

válvula de causa reumática 1,3%, detección de defecto en el septum

32

interauricular 1,3%, y diagnóstico de enfermedad autoinmune 2%.

También se incluyó si existía la presencia o ausencia de antecedentes

familiares de ECV, se le realizó este interrogatorio a 140 pacientes

resultando que solo 2,1%refieron de antecedentes familiares. 21

En el Policlínico Marta Abreu se realizó un estudio descriptivo

retrospectivo enero de 2015 a julio de 2017 en el periodo comprendido de

Enero de 2015 a Julio de 2017 con el fin de estudiar los factores de riesgo

para el desarrollo de enfermedades cerebrovasculares , se trabajó con

una muestra de 152 pacientes ; la edad en donde se detectaron mayor

número de casos fue entre los 60 a 69 años con el 48%, el sexo

masculino fue el más afectado con el 31,6% de los casos , la hipertensión

arterial fue el principal factor de riesgo o morbilidad asociada con el

desarrollo de este tipo de enfermedades con el 78,3% y finalmente dentro

de las formas clínicas tenemos que la enfermedad cerebrovascular

isquémica se detectó en el 51,3% de los casos.

En el Hospital Abel Gilbert Pontón durante el periodo comprendido entre

2014 a 2015 se realizó un estudio para determinar la prevalencia del

accidente cerebrovascular isquémico y sus complicaciones en pacientes

mayores de 60 años de edad. Los resultados obtenidos fueron el 33,5%

fueron mayores de 80 años, la edad media de 84,4 +/- 4.4, entre los

factores de riesgo aislados con mayor frecuencia fueron la hipertensión

arterial en el 82,7%, dislipidemia en el 40,2% y fibrilación auricular en el

24,6%; finalmente en cuanto al subtipo de ECV tenemos que el más

prevalente fue la enfermedad de pequeñas arterias en el 41,7% de los

casos , el evento cardioembólico en el 19,7%. 14

Durante el periodo enero 2007 diciembre 2016 en el Hospital

Metropolitano se estableció un estudio descriptivo, transversal y

observacional en donde se incluyó un total de 246 pacientes con una

media de 69 años de los cuales 137 fueron mujeres y 109 fueron varones.

Entre los factores de riesgo que se identificaron estuvo la hipertensión

arterial, la obesidad, la fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular

33

previa. Los factores que influyeron sobre la escala NIHSS fueron la edad,

el antecedente previo de ECV y la hipertensión arterial mientras que

sobre la escala Rankin los factores que incidieron son la edad, la

hipertensión arterial, el antecedente previo de ECV, insuficiencia cardiaca

congestiva, fibrilación auricular, ser ex fumador así como la hiperlipidemia

y la diabetes mellitus. 24

En el intento de asociar la hiperglucemia e hiperuricemia en el momento

del ingreso como factores de mal pronóstico en pacientes con ECV

isquémico en el Hospital Metropolitano en el periodo comprendido entre

Enero 2007 – Diciembre 2016 en donde se incluyeron 218 pacientes de

los cuales 117 eran mujeres 101 eran varones , el 66% eran mayores de

66 años, la prevalencia de hiperuricemia fue del 11,1% mientras que la

hiperglicemia fue de 55,4% y en cuanto a comorbilidades el 19,7% tenían

diabetes mellitus asociada. Así mismo se asoció la hiperglicemia a mayor

gravedad de déficit neurológico relacionada con la transformación

hemorrágica, mayor discapacidad funcional y mayores tasas de

mortalidad. 25

2.4 VARIABLES.

2.4.1 Variable dependiente: Corresponde a la complicación de un ecv

isquémico en donde tenemos a la transformación hemorrágica, tiempo de

realización de la TAC:6-36h o hasta más de 48h y tiempo de llegada al

hospital tenemos en rango de horas desde 2 a 24 h.

2.4.2 Variable independiente: Corresponde a la enfermedad

cerebrovascular isquémica que incluye como indicadores: hipertensión

arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, fiebre reumática, estenosis

mitral, dislipidemias, consumo de anticoagulantes orales, tabaquismo,

alcoholismo.

2.4.3 Variables intervinientes: Corresponde a los factores

sociodemográficos entre estos tenemos a la etnia, mestiza y negra. En

cuanto a la edad tenemos como edad promedio de 35 años hasta los

75años.

34

CAPÍTULO III:

3. MARCO METODOLÓGICO

METODOLOGIA

La presente investigación tiene un enfoque cuantitativo, descriptivo de

tipo transversal, retrospectivo, no experimental en donde se trabajará con

todos los pacientes que tuvieron en un tiempo determinado diagnóstico de

enfermedad cerebrovascular isquémica que progresaron posteriormente

hacia uno de naturaleza hemorrágica.

El propósito de esta investigación es realizar una actualización clínico

epidemiológica sobre el tema en donde se aborde cada una de las

variables que incidan sobre él y a partir de esto tener un panorama claro

al menos si tomamos en cuenta que la trasformación hemorrágica de un

ECV depende mucho con el tipo de manejo que se le dé al paciente en

cuanto a la monitorización principalmente de sus constantes vitales y que

al igual que los otros problemas cardiovasculares también comparten los

mismos factores de riesgo.

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

Lugar : Hospital Abel Gilbert Pontón

Ubicación : 29 y Galápagos

Zonal : Coordinación zonal 8

Provincia : Guayas

Cantón : Guayaquil

POBLACION Y MUESTRA

La población del estudio está conformada por los 150 pacientes

ingresados en el Hospital Abel Gilbert Pontón con diagnóstico de Evento

35

Cerebrovascular de tipo isquémico, mientras que la muestra la conforman

53 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y que se

complicaron desarrollando sangrados intracraneales a partir de un infarto

cerebral.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con diagnóstico de ECV isquémico confirmado por

tomografía en el periodo 2016-2018.

Pacientes en los que se haya identificado los primeros cambios de

transformación hemorrágica en la tomografía.

Pacientes que cuenten con su carpeta de historia clínica completa.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

Pacientes cuyas historias clínicas, al momento de revisión, se

encuentren incompletas.

Pacientes que al momento del ingreso hospitalario hayan sido

diagnosticados de evento cerebrovascular hemorrágico puro.

Pacientes con evento cerebrovascular isquémico en los que no se

haya realizado aun la tomografía cerebral para confirmar la

complicación hemorrágica.

VIABILIDAD

La realización de este proyecto de investigación resulta favorable debido

a que se cuenta con un grupo considerable de casos de pacientes con

enfermedad cerebrovascular isquémica que durante su evolución clínica

han progresado hacia una presentación hemorrágica, además que al

mismo tiempo se cuenta con la aprobación del tema de manos de la

Universidad y que para el acceso de la información de las fichas de

historia clínica también se cuenta con la aprobación del área de docencia

36

del hospital con lo que el departamento de estadística nos facilita el

acceso a dicha información.

Este enfoque investigativo permitirá desarrollar el tema en todo su

esplendor a manera de redacción en donde se mencione toda la

información actualizada y basada en evidencia existente sobre el tema

como criterios diagnósticos , definiciones , factores de riesgo y abordaje

terapéutico ; esto con la finalidad de demostrar que en primera instancia

las enfermedades cerebrovasculares en nuestro país son bastante

prevalentes y que estas tienen alto riesgo de complicarse en cualquier

momento del curso clínico cuando no existe un reconocimiento e

intervención terapéutica precoz .

Por medio de la aplicación de este se realizara la revisión de las fichas de

historia clínica de los pacientes con enfermedad cerebrovascular

isquémica que progresaron hacia una presentación hemorrágica , con el

propósito de poder reconocer y estudiar en ellos los posibles factores que

pudieron participar en el desarrollo de este tipo de complicación ,

tomando en cuenta que los ECV al igual que el resto de enfermedades

vasculares como la cardiopatía isquémica comparten factores de riesgo

en común , a su vez con los resultados que se obtengan de dicha

evaluación se procederá a contrastarlos con otros estudios descritos en la

literatura médica para evidenciar si estos se apegan en materia

epidemiológica y clínica al mismo tiempo que valora si las opciones de

tratamiento dictadas en esta casa de salud de igual manera se apega a

los protocolizado a nivel internacional , todo esto con el fin de abatir las

cifras ominosas de la transformación hemorrágica de un ictus.

37

TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Se procedió a realizar previamente la estructuración de una ficha de

recolección de datos en la cual se valoren las variables de mayor

trascendencia en los pacientes con enfermedad cerebrovascular que

sufrieron transformación hemorrágica , posterior a esto se pedirá la

respectiva autorización de parte de la directiva del Hospital para poder

acceder a la información de las historias clínicas y se procederá al

respectivo llenado , una vez analizadas estas variables se procederá a

tabularlas para posterior a esto proseguir con la representación

estadística , misma que no puede ir sin una interpretación y comparación

con otros estudios basados en evidencia , de esta manera se estaría

verificando que nuestros resultados no difieren mucho del

comportamiento clínico y epidemiológico internacional.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEPENDIENTE DEFINICION INDICADORESCALA

VALORATIVATIPO DE VARIABLE FUENTE

TIEMPO

REALIZACION DE LA

TAC

1. 6 HORAS

2. 12 HORAS

3.16 HORAS

4.24 HORAS

5.36 HORAS

6. 48 HORAS

CUANTITATIVA DE

INTERVALO

TIEMPO LLEGADA AL

HOSPITAL

2 a 4 HORAS

4 a 6 HORAS

8 a 12 HORAS

12 a 24 HORAS

CUANTITATIVA DE

INTERVALO

VARIABLE INDEPENDIENTE DEFINICION INDICADORESCALA

VALORATIVATIPO DE VARIABLE FUENTE

FACTORES DE

RIESGO

1. OBESIDAD

2. HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

3. TABAQUISMO

4. CONSUMO DE

ACO(WARFARINA)

5. DISLIPIDEMIA

CUANTITATIVA DE

INTERVALO

HISTORIA

CLINICA

VARIABLE INTERVINIENTE DEFINICION INDICADOR ESCALA VALORATIVA TIPO DE VARIABLE FUENTE

EDAD

35 – 40 AÑOS

41 - 45 AÑOS

46 -50 AÑOS

51-60 AÑOS

61-63 AÑOS

63-66 AÑOS

67-70 AÑOS

71-75 AÑOS

CUANTITATIVA DE

INTERVALO

HISTORIA

CLINICA

EVENTO CEREBRO

VASCULAR ISQUEMICO

COMORBILIDADES

1. ESTENOSIS MITRAL

2. DIABETES MELLITUS

TIPO II

3. FIEBRE REUMÁTICA

4.

CARDIOPATÍA"FIBRILACIÓ

N AURICULAR"

CUANTITATIVA DE

INTERVALO

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

HISTORIA

CLINICA

FORMA CLINICA DE UNA

ENFERMEDAD QUE SE

PRESENTA EN EL

TRANSCURSO DE LA MISMA

COMO PRODUCTO DE UN

MAL MANEJO MEDICO

TERAPEUTICO O POR UN

MAL CONTROL DE LOS

FACTORES DE RIESGO

PATOLOGIA

CARDIOVASCULAR DE

COMPROMISO

NEUROLOGICO QUE

GENERA ALTAS TASAS DE

MORTALIDAD Y

DISCAPACIDAD

TRABSFORMACION

HEMORRAGICA

CUANTITATIVA DE

INTERVALO

HISTORIA

CLINICA

MESTIZA

NEGRARAZA

EL CONCEPTO PROCEDE

DE UN VOCABLO GRIEGO

COMPUESTO QUE PUEDE

TRADUCIRSE COMO "

DESCRIPCION DEL

PUEBLO". ESTA DISCIPLINA

ESTUDIA EL TAMAÑO, LA

ESTRATIFICACION Y EL

DESARROLLO DE UNA

COLECTIVIDAD, DESDE UNA

PERSPECTIVA

CUANTITATIVA.

FACTORES DEMOGRAFICOS

HISTORIA

CLINICA

38

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Tabla 1. Distribución de los pacientes con enfermedad cerebrovascular de

tipo isquémico de acuerdo a la edad.

Grafico 1. Representación esquemática de la distribución del número de

casos con enfermedad cerebrovascular isquémica de acuerdo a la edad.

EDAD PACIENTES CON ECV ISQUEMICO

35- 40 AÑOS

41-45 AÑOS

46- 50 AÑOS

51-60 AÑOS

61-63 AÑOS

63-66 AÑOS

67-70 AÑOS

71-75 AÑOS

Fuente: Historias clínicas.

Rango de edad Número de

pacientes

Porcentaje

35- 40 AÑOS 8 5,33%

41-45 AÑOS 19 12,66%

46- 50 AÑOS 13 8,66%

51-60 AÑOS 18 12%

61-63 AÑOS 10 6,66%

63-66 AÑOS 12 8%

67-70 AÑOS 20 13,33%

71-75 AÑOS 50 33,33%

TOTAL 150 100%

39

Análisis:

El grupo de 71-75 años tuvo una prevalencia de ECV isquémico

de 33,33%.

El grupo de 67-70 años tuvo una prevalencia de ECV isquémico de

13,33%.

Los pacientes de 63-66 años con esta forma de ECV representaron

el 8%.

Los pacientes de 61-63 años con ECV isquémico representaron el

6,66%.

Los pacientes de 46-50 años con esta patología representaron el

8,66%.

El grupo de 51 a 60 años tuvo una prevalencia de ECV isquémico

de 12%.

El grupo de 41 a 45 años tuvo una prevalencia de ECV isquémico

de 12,66%.

El grupo de 35 a 40 años tuvo una incidencia de transformación

hemorrágica de 0,66%.

40

Tabla 2. Distribución de los casos de transformación hemorrágica

encontrados en el periodo previamente establecido.

RANGO EDAD PACIENTES

CON TRANSFORMACION

HEMORRAGICA

NUMERO DE

PACIENTES PORCENTAJE

35- 40 AÑOS 1 0,66%

41-45 AÑOS 2 1,33%

46- 50 AÑOS 3 1,99%

51-60 AÑOS 5 3,33%

61-63 AÑOS 8 5,33%

63-66 AÑOS 9 5,99%

67-70 AÑOS 12 7,99%

71-75 AÑOS 13 8,66%

Total 53 35,33%

Grafico 2. Representación esquemática de los casos de presentación

hemorrágica presentados en el periodo previamente establecido

Fuente: Historias Clínicas.

41

Análisis:

El grupo de 71-75 años años tuvo una incidencia de transformación


El grupo de 67-70 años tuvo una incidencia de transformación


Los pacientes de 63-66 años con transformación hemorrágica

representaron el 5,99%.

Los pacientes de 61-63 años con transformación hemorrágica

representaron el 5,33%.



Los pacientes de 46-50 años con esta complicación representaron

el 1,99%.





42

Tabla 3. Distribución de las principales comorbilidades encontradas en los

pacientes con transformación hemorrágica del ECV

COMORBILIDADES NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

ESTENOSIS MITRAL. 8 5,33%

DIABETES MELLITUS TIPO II. 23 43,39%

ENFERMEDAD REUMÁTICA. 5 3,33%

CARDIOPATÍA FIBRILACIÓN

AURICULAR. 17 32,07%

TOTAL 53 100%

Grafico 3. Representación esquemática de las principales

comorbilidades encontradas en los pacientes con transformación

hemorrágica.

. Análisis:

El 43,39% de los pacientes presentaron diabetes mellitus como

comorbilidad asociada.

El 32,07% de los pacientes con transformación hemorrágica tenían

asociado fibrilación auricular.

43

La estenosis mitral estuvo asociada en el 5,33% de los casos.

El 3,33% de los pacientes presentaron fiebre reumática.

Tabla 4. Factores de riesgo en los pacientes con transformación

hemorrágica

FACTORES DE RIESGO NUMERO DE


HIPERTENSIÓN ARTERIAL 14 9,33%

TABAQUISMO 9 5,99%

ALCOHOLISMO 7 4,66%

DISLIPIDEMIA 11 7,33%

CONSUMO

ANTICOAGULANTES(WARFARINA) 12 7,99%

TOTAL 53 100%

Grafico 4. Representación estadística de los factores de riesgo en los

pacientes con transformación hemorrágica.

FACTORES DE RIESGO

HIPERTENSIONARTERIAL

TABAQUISMO

ALCOHOLISMO

DISLIPIDEMIA

CONSUMOANTICOAGULANTES

44

Fuente: Historias Clínicas

Análisis:

El 9,33 % de los pacientes presentaron hipertensión arterial como

factor de riesgo.

El 7,99% de los pacientes con transformación hemorrágica tenían

asociado consumo de anticoagulantes como factor de riesgo.

Los pacientes que presentaban dislipidemia como factor de riesgo

representaron el 7,33% de los casos.

El 5,99 % de los pacientes presentaron tabaquismo .

El 4,66% referían consumo de alcohol.

45

Tabla 5.Distribución del número de casos de transformación hemorrágica

de un ECV isquémico de acuerdo a la etnia.

Grafico 5. Representación esquemática de los casos de transformación

hemorrágica de un ECV isquémico de acuerdo a la etnia.

ETNIA EN PACIENTES CON TRANSFORMACION HEMORRAGICA

MESTIZA NEGRA


Análisis:

EL 31,31% de los pacientes que desarrollaron esta complicación

fueron de etnia mestiza.

El 3,99% de los pacientes con transformación hemorrágica fueron

de etnia negra.

ETNIA NUMERO FRECUENCIA

MESTIZA 47 31,31%

NEGRA 6 3,99%

TOTAL 53 35,33%

46

Tabla 6. Nivel de conciencia del paciente previo a la transformación

hemorrágica medido por la aplicación de la Escala de coma de Glasgow.

PUNTAJE ESCALA

GLASGOW PREVIO A LA

TRANSFORMACION

NUMERO FRECUENCIA

13- 15 PUNTOS 28 18,66%

11-12 PUNTOS 17 11,33%

8-10 PUNTOS 6 3,99%

MENOS DE 7 PUNTOS 2 1,33%

TOTAL 53 35,33%

Grafico 7. Representación esquemática del puntaje en la Escala de

Glasgow previo a la transformación hemorrágica.

PUNTAJE ESCALA GLASGOW PREVIO A LA TRANSFORMACION HEMORRAGICA

13- 15 PUNTOS 11-12 PUNTOS 8-10 PUNTOS MENOS DE 7 PUNTOS


.

47

Análisis:

Los pacientes con una puntuación en la escala de Glasgow de 13 a

15 puntos en los pacientes antes que desarrollen la transformación

hemorrágica fue del 18,66%.



hemorrágica fue del 11,33 %.



hemorrágica fue del 3,99%.

Los pacientes con una puntuación en la escala de Glasgow de

menos a 7 puntos en los pacientes antes que desarrollen la

transformación hemorrágica fue del 1,33 %.

48

Tabla 7. Distribución de los pacientes con ECV isquémico que sufren

transformación hemorrágica de acuerdo al sexo.

TRANSFORMACIÓN

HEMORRAGICA Y SEXO

NUMERO FRECUENCIA

SEXO MASCULINO 32 21,33%

SEXO FEMENINO 21 13,99%

TOTAL 53 35,33%

Grafico 7. Representación esquemática de la distribución de acuerdo al

sexo de los pacientes con ECV isquémico que progresan a un cuadro

hemorrágico.

TRANSFORMACION HEMORRAGICA Y SEXO

SEXO MASCULINO

SEXO FEMENINO


Análisis:

El 21,33% de los pacientes que se complicaron con una

transformación hemorrágica fueron del sexo masculino.

Mientras que el 13,99% de las pacientes fueron del sexo femenino.

49

Tabla 8. Distribución de los pacientes con transformación hemorrágica de

acuerdo al tiempo de realización de la TAC cerebral.

TIEMPO REALIZACION DE LA

TAC

NUMERO DE


6 HORAS 1 0,66%

12 HORAS 8 5,33%

16 HORAS 5 3,33%

24 HORAS 7 4,66%

36 HORAS 18 11,99%

48 HORAS 14 9,33%

TOTAL 53 35,33%


con transformación hemorrágica de acuerdo al tiempo de solicitud de la

TAC cerebral.

50

Fuente : Historia Clínica.

Análisis:

La realización de la tomografía cerebral a las 48 horas se presentó

en el 9,33% de los casos.

La realización de la tomografía cerebral de 36 horas estuvo

presente en el 11,99% de los casos.

La demora de 24 horas en la realización de la tomografía cerebral

fue de 4,66%.

La realización de la tomografía cerebral a las 16 horas se presentó

en el 3,33%.

La realización de la tomografía a las 12 horas se presentó en el

5,33%.

La realización de la tomografía cerebral a las 6 horas tuvo una tasa

de 0,66%.

51

Tabla 9. Distribución de los pacientes de acuerdo al tiempo de llegada al

hospital

TIEMPO LLEGADA AL

HOSPITAL

NUMERO DE


2 a 4 HORAS 6 3,99%

4 a 6 HORAS 10 6,66%

8 a 12 HORAS 25 16,66%

12 a 24 HORAS 12 7,99%

TOTAL 53 35,33%

Grafico 9. Representación esquemática de los pacientes con

transformación hemorrágica del ECV isquémico de acuerdo al tiempo de

llegada al hospital.

Fuente: Historia clínica

52

Análisis:

El 16,66% de los pacientes que desarrollaron transformación

hemorrágica llegaron al hospital a las 8 - 12 horas.

El 7,99% de los pacientes que desarrollaron transformación

hemorrágica llegaron al hospital a las 12 - 24 horas.

El 6,66 % de los pacientes que presentaron este tipo de

complicación neurovascular acudieron al hospital al cabo de 4 - 6

horas.

Finalmente el 3,99% de los pacientes acudieron al hospital dentro

de las primeras 2 - 4 horas de instaurado el cuadro clínico.

53

CAPITULO IV

4. DISCUSIÓN Y RESULTADOS.

Factores de riesgo no modificable:

En los resultados de nuestro estudio obtuvimos que el mayor porcentaje

fue en las edades de 71 a 75 años con el 8,66% en donde se puede

evidenciar que la prevalencia de la transformación hemorrágica aumenta

de frecuencia a mayor edad. Respecto al sexo fue más frecuente el sexo

masculino con el 21% porcentaje que evidencia las guías de stroke que

los varones siempre tienen más predisposición para desarrollar

problemas cardiovasculares y cerebrovasculares.

La etnia como tal representa un factor demográfico realmente importante,

ya que algunas enfermedades pueden seguir un curso mucho más grave

en determinadas etnias, tal es el caso de la etnia negra, en la que se

encuentran formas más graves y recurrentes de hipertensión arterial, que

como se ha dicho en apartados anteriores junto con la diabetes mellitus

representan en la actualidad las dos comorbilidades más frecuentes

ligadas al desarrollo de los problemas cardiovasculares y

cerebrovasculares , en este caso el ECV isquémico con su complicación

que es la transformación hemorrágica no sería la excepción. En nuestro

estudio no coincidió la prevalencia de la raza negra ya que la raza

mestiza obtuvo el primer puesto con un porcentaje de 31,31% propio de

un país latinoamericano de indígenas colonizado por europeos.

Todos estos datos mencionados que obtuvimos coincide con el estudio de

Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes

Cerebrovasculares (National Institute of Neurological Disorders and

Stroke, NINDS).

54

Comorbilidades y factores de riesgo modificables:

Cuando hablamos de comorbilidades y factores de riesgo tenemos que

son condicionantes que influyen en la aparición de una enfermedad así

como en el desarrollo de sus complicaciones, en este caso se ha

evidenciado que las dos patologías que en la actualidad están vinculadas

íntimamente al desarrollo no solo de enfermedad cerebrovascular sino

también de otros tipos de problemas cardiovasculares son la hipertensión

arterial y la diabetes mellitus, en el caso de nuestro estudio resulto ser la

diabetes mellitus con el 43,39% seguido de problemas cardiovasculares

como son las arritmias y particularmente la fibrilación auricular con

32,07% y así como la estenosis mitral con un 5,33%, en tanto los dos

factores de riesgo modificables de mayor proporción fueron el tabaquismo

con el 11,99% y en segundo lugar la hipertensión arterial con el 9,33% y

en menor proporción estuvo el alcoholismo.

En el Hospital Abel Gilbert Pontón durante el periodo comprendido entre

2014 a 2015 se realizó un estudio para determinar la prevalencia del

accidente cerebrovascular isquémico y sus complicaciones en pacientes

mayores de 60 años de edad. Los resultados obtenidos entre los factores

de riesgo con mayor frecuencia fueron la hipertensión arterial en el

82,7%, dislipidemia en el 40,2% y fibrilación auricular en el 24,6%;, el

evento cardioembólico en el 19,7%.

Escala de Glasgow.

La escala de coma de Glasgow se aplica a todo paciente con un nivel de

conciencia alterado, en este caso los pacientes que desarrollaron

transformación hemorrágica posteriormente no sería la excepción, sin

embargo se evidencia que pese a tener un compromiso orgánico estos

mantienen un nivel de conciencia aceptable, no dependiente de

ventilación asistida ya que la mayoría de los casos fueron infartos de

tamaño pequeño a mediano originados por la obstrucción de arterias de

pequeño y mediano calibre que no comprometieron los centros

principales de la vida como es el centro respiratorio en la protuberancia

bulbar hecho que coincide con un estudio realizado en el HAGP en el

periodo 2014- 2015 el cual reporta que en cuanto al subtipo de ECV

55

tenemos que el más prevalente fue la enfermedad de pequeñas arterias

en el 41,7% de los casos.

Tiempo de llegada al hospital

En nuestro estudio respecto a la llegada del paciente al hospital

obtuvimos que el tiempo más prevalente de llegada fue el rango de 8 a

12 horas con un porcentaje de 16,66 %. Como estudio retrospectivo

tuvimos limitación para esclarecer las causas pero deducimos por las

referencias de la OMS que es por la falta de conocimiento de la

población acerca de la enfermedad para que ellos puedan identificar

síntomas de riesgo en ecv de tipo isquémico, por la condición socio

económico y por el mal manejo de ambulancias en la fase

prehospitalaria.

Tiempo de realización de TAC

A partir de los resultados expuestos tenemos que en la mayoría de los pacientes que desarrollaron esta complicación tenemos que se les practico TAC en el 11,99% de los casos, lo cual según las guías de STROKE están indicadas en realizarse dentro de los primeros 20 a 60 minutos de la llegada al hospital en al menos 50% de los pacientes que puedan ser candidatos a alteplase y/o trombectomía mecánica.

Sin embargo, en pacientes entre 6 y 24 horas de la aparición de los síntomas, se pueden considerar otros estudios de resonancia magnética para valorar la selección de pacientes elegibles para trombectomía considerando si aún hay tejido neuronal salvable . Esto es parte de lo que demostró el estudio DAWN.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706442

56

CAPITULO V

5.1 CONCLUSIONES

La transformación hemorrágica en los eventos cerebrovasculares

isquémicos es una complicación altamente prevenible sin son

reconocidas y abordadas oportunamente, por eso consideramos de gran

ayuda capacitar al médico general que se encuentra en áreas de

emergencias o en centros de salud brindando atención primaria, para que

puedan reconocer factores de riesgo de un ecv isquémico y de su

complicación a transformación hemorrágica.

Cabe recalcar que uno de los factores de riesgo modificable que tuvo

mayor prevalencia fue el consumo de anticoagulantes previos o de

consumo crónico frecuentemente en pacientes que padecían de

enfermedades cardiovasculares como las arritmias y defecto de aparato

valvular. Queremos enfatizar que la polifarmacia es un tema que se

encuentra en boga y relacionado con nuestro tema, debido que existe

mayor prevalencia en personas mayores de 65 años con el riesgo de

efectos adversos que puedan vulnerar aún más la vida mediante

interacciones medicamentosas que pueden propiciar complicaciones

como es en el caso de nuestro estudio con el tratamiento del activador de

plasminógeno más el consumo previo de warfarina realizan sinergia de

su acción aumentando el riesgo de sangrado después de un evento

cerebrovascular isquémico .

La población requiere más educación brindada por parte de los galenos

para informar a los individuos sobre los factores de riesgos, signos y

síntomas de importancia que pueden preveer o ser propios de un evento

cerebrovascular isquémico agudo, ya que lo que también se desea

conseguir es el periodo de ventana óptimo para la reevascularización con

rtpa sin riesgo de hemorragia, y solo podrá ser realidad si los pacientes o

57

familiares después de identificar síntomas se acerquen lo más pronto

posible a una institución médica en donde reciban la atención que se

requiere o derivación a un centro de especialidad.

Las dislipidemias que incluyeron los niveles de colesterol LDL>200mg/dl y

triglicéridos >150 mg/dl, obtuvo el tercer lugar de prevalencia, se estima

que aproximadamente el 80% de los episodios de accidente

cerebrovascular podrían reducirse haciendo modificaciones simples en el

estilo de vida.

Consideramos en este estudio que es un tema con un amplio abanico

para otros estudios pertinentes e interesantes respecto al seguimiento de

estos pacientes después del alta, grado de discapacidad que obtuvieron

después de la transformación hemorrágica medida por la escala de

rankin, la tasa de mortalidad fuera y dentro del hospital con las posibles

complicaciones adquiridas durante su estadio de hospitalización que

pueden colocar al médico en una trivial decisión en el momento del

tratamiento por eso junto a la prevención primaria y secundaria se

recomienda el estricto cuidado profiláctico en estos pacientes que se

estima que puedan tener un estadio largo hospitalario.

58

5.2 RECOMENDACIONES

● Fomentar la educación médica continua del personal de salud del

Hospital Abel Gilbert Pontón como parte del manejo integral de

pacientes con evento cerebrovascular isquémico para que se

permitan tomar decisiones oportunas reduciendo el riesgo del

evento cerebrovascular y de evolución desfavorable.

● Arraigar en la mente de los profesionales de salud y de la

población que los eventos cerebrovasculares son una emergencia

médica que no se debe de escatimar en tiempo y que se debe de

considerar de alto riesgo durante la atención al igual que un

politraumatizado o un infarto agudo de miocardio.

● Recordar siempre que el tiempo es cerebro, esto haciendo

referencia a la instauración precoz del tratamiento dentro de las

primeras 3 a 4,5h horas de instaurado el cuadro y así evitar el

crecimiento de la zona isquémica, al evitar que aumente del

tamaño se está disminuyendo el riesgo de conversión hemorrágica.

● Enfatizamos enérgicamente instaurar como estrategia

prehospitalaria un código ictus, cuyo objetivo es facilitar el acceso

para que así el tratamiento de tev sea realizado en el menor tiempo

posible en el centro hospitalario más adecuado, en función de las

necesidades de cuidados tal como los estudios ECASS III.

● .Como estrategia hospitalaria enfatizamos el manejo

multidisciplinario, la total adhesión al protocolo y las pautas de cuidado

como:

Actuación según recomendaciones ABC.

Control de signos de vitales especialmente la presión arterial

Monitorización cardíaca.(ekg y ecocardiograma)

59

Vía intravenosa en el brazo no parético.

Mantener la SaO2 > 92%.

Descartar hipoglucemia/hiperglicemia.

Nada por via oral.

Alerta al sistema de emergencias.

Traslado al hospital adecuado de tercer nivel.

No Administrar excesivo fluidos.

● En el area hospitalaria también recomendamos una infraestructura

adecuada para eventos cerebrovasculares agudos de tipo

isquémico para un cuidado y monitorizacion continua y eficiente ya

que está comprobado que éstas son medidas de neuroprotección

que disminuye potencialmente el riesgo del daño neuronal y por

ende la conversion a transformación hemorrágica en estos

pacientes.

Recomendamos e incentivamos a seguir realizando estudios que

determinen la tasa de mortalidad y de sobrevida de los pacientes

que evolucionan a transformacion hemorragica en nuestro pais

junto al seguimiento despues del alta valorando el tipo de

rehabilitacion que se les brinda y el efecto que tiene sobre la

calidad de vida de estos pacientes.

60

Hipócrates (468 ac), a quien se atribuye el conocido juramento que

lleva su nombre, describió enfermedades asociadas al

envejecimiento y propuso un régimen de dieta y ejercicios para

alcanzar una larga vida a partir de este enunciado que tuvo su

origen siglos atrás, buscamos que se mejore mediante el apoyo

gubernamental el primer escalón de prevención como lo es la

prevención primaria ya que estamos convencidos por experiencias

de países vecinos que podemos reducir la tasa de prevalencia,

mortalidad y discapacidad que puede conllevar la transformación

hemorrágica de un ecv, sin duda alguna es uno de los mayores

retos el trabajar con la mente, hábitos y costumbre de toda una

población pero seguramente de grandes resultados.

Las guías de stroke recomiendan neurólogos en la atención

inmediata de estos eventos agudos pero por la situación

económica y falencias administrativas del país éste parámetro no

se cumple porque contamos con pocos especialistas o pocos

contratos a los mismos, por lo que continuando la misma situación

actualmente, reiteramos enfocar nuestros esfuerzos en capacitar a

los médicos generales contratados en el área de emergencia o de

atención primaria.

61

ANEXOS

FICHA RECOLECCION DATOS

SEXO : MASCULINO FEMENINO

EDAD:

35 – 40 años

41 – 45 años

46 – 50 años

51 – 60 años

61 – 63 años

63 – 66 años

67 – 70 años

71 – 75 años

ETNIA:

Mestiza Negra

FACTORES DE RIESGO

Hipertensión arterial

Tabaquismo

Alcoholismo

Consumo de antiagregantes plaquetarios

Consumo de ACO

Dislipidemias

62

COMORBILIDADES ASOCIADAS

Estenosis mitral

Diabetes mellitus

Fibrilación auricular

Fiebre reumatica

Escala de Glasgow:

Menos de 7ptos

8 a 10 ptos

11 a 12 ptos

13 a 15 ptos

Tiempo realización de la TAC

6 horas

12 horas

16 horas

24 horas

36 horas

48 horas

63

Bibliografía 1. Jauch EC, S. J. Guidelines for the early management of patients with acute

ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American

Heart Association. Association. Stroke, 2013; 870-947.

2. Hankey, G. J. ACV: diagnóstico y tratamiento actualizado. The Lancet.,2016; 1-9.

3. Dianarelys Villafuerte Delgado, O. Y. Transformación hemorrágica en el infarto

cerebral. Rev. Finlay, (Oct-Dic 2016); 1-12.

4. Natalia R Balian, M. C. Predictores clínicos de transformación hemorrágica en

accidente cerebrovascular isquémico no lacunar. Researchgate,2017;100-104.

5. P.B. García Jurado, E. R.-R. Incidencia, pronóstico y predicción de la

transformación hemorrágica tras el tratamiento revascularizador del ictus.

Elsevier ,2018; 1-13.

6. Liu, C. D. Características de la imagen de la RM que predicen la transformación

hemorrágica en el infarto cerebral agudo: un estudio multimodal.

Neuroradiology,2015; 1145-1152.

7. Terasawa Y 1, Y. N. Signo de pincel en la RMN 3-T T2 * ponderada como un

predictor potencial de transformación hemorrágica después de la terapia con

activador de plasminógeno tisular. PubMed,2014; 274 - 276.

8. Chung JW 1, K. K. Validación de las lesiones hiperintensas de FLAIR como

biomarcadores de imágenes para predecir el resultado de un accidente

cerebrovascular agudo después de la trombolisis intraarterial después del

activador del plasminógeno del tejido intravenoso. PubMed, 2013; 461- 468.

9. Flint AC 1, G. R., & ., L. i.-p. The THRIVE score predicts symptomatic

intracerebral hemorrhage after intravenous tPA administration in SITS-MOST.

PubMed,2014; 705- 710.

10. Leigh R, J. S., & ., S. y. Pretratamiento daño de la barrera hematoencefálica y

postratamiento hemorragia intracraneal en pacientes que reciben un activador

de plasminógeno de tipo tisular intravenoso. PubMed,2014; 2030- 2035.

11. Susan C. Fagan, P. A. Recomendaciones para la investigación preclínica en la

transformación hemorrágica. PubMed,2015; 1572-1579.

12. Alba Fernanda Ruiz-Mejía, G. E.-R.-. Ataque cerebrovascular isquémico:

fisiopatología desde el sistema biomédico y su equivalente en la medicina

tradicional china. Rev. Fac. Med, 2017; 137 - 144.

64

13. Antonio Arauz, A. R. Enfermedad vascular cerebral. Revista de la Facultad de

Medicina de la UNAM , 2013; 11-21.

14. ANTONIO, M. D. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO Y SUS

COMPLICACIONES EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS EN EL PERIODO 2014-

2015 EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTON; 2016

Recuperado el 2 de Febrero de 2019, de

http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/18082/1/tesis%20gregorio.pdf

15. Hankey, G. J. Accidente cerebrovascular : Diagnostico y tratamiento actualizado.

The Lancet, 2016.

16. Romero L, C. Y. Factores asociados a enferemedad cerebrovascular en adultos

jóvenes. Revista Médico Científica., 2013; 39-48.

17. González Ayala, C. L. (13 de Diciembre de 2018). Trombolisis con alteplasa

dentro de las primeras 4,5 horas de inicio de los síntomas de ECV isquémico, en

pacientes adultos mayores de 18 años admitidos en el Hospital Metropolitano

de Quito desde 01 Enero del 2007 hasta 31 Diciembre del 2016. Obtenido de

http://repositorio.puce.edu.ec/bitstream/handle/22000/15738/TESIS%20EFICA

CIA%20DE%20TRATAMIENTO%20ALTEPLASA%20EN%20HOSPITAL%20METROP

OLITANO.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

18. Sacco, R., Kasner, S., Broderick, J. An Updated Definition of Stroke for the 21st

Century. Aha journal, 2013; 44, 2064-2089. Recuperado de

http://stroke.ahajournals.org/content/44/7/2064

19. Tsivgouli, G., Allema, J., Katsanos, A.Comparative efficacy of different acute

reperfusion therapies for acute ischemic stroke: a comprehensive benefit–risk

analysis of clinical trials. Brain and Behavior, 2014; 4(6), 789–797. Recuperado

de 82 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4178251/pdf/brb30004-

0789.pdf

20. Wardlaw, J., Murray V., Berge, E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. The

Cochrane Collaboration, 2014, 7 (CD000213), 1-108. Recuperado de

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000213.pub3/epdf/st

andard

21. Yeo, L., Paliwal, P., Teoh, H. Timing of recanalization after intravenous

thrombolysis and funtional outcomes after acute ischemic stroke. JAMA,2013;

70(3), 253-358. Recuperado de

http://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/1476563

22. Pérez, E., Carvajal, N Ferrer. (2018). Factores de riesgo asociados a la

enfermedad cerebrovascular en pacientes del Policlínico “Marta Abre. Acta

http://stroke.ahajournals.org/content/44/7/2064

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4178251/pdf/brb30004-%200789.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4178251/pdf/brb30004-%200789.pdf

http://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/1476563

65

Médica del Centro, 2018; 12 (2), 148-155. Recuperado de

http://www.medigraphic.com/pdfs/medicadelcentro/mec-2018/mec182e.pdf

23. Smith, E., MD, Saposnik, G., MD, MSc, Jan Biessels, G. Prevention of Stroke in

Patients With Silent Cerebrovascular Disease. Stroke, 2017; 48 (0), e44- 85 e71.

Recuperado de

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000116

24. Muñoz Ontaneda, T. F. (10 de Diciembre de 2018). Hiperglicemia e

hiperuricemia al ingreso como factor de mal pronóstico en pacientes con

enfermedad cerebro vascular isquémica en el hospital metropolitano, durante el

periodo enero 2007 - diciembre 2016. Recuperado el 10 de Febrero de 2019, de

http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/15739

25. Arnao, V., Acciarresi, M., Cittadini, E., & Caso, V. (2016). Stroke incidence,

prevalence and mortality in women worldwide. International Journal of Stroke,

11(3), 287–301. https://doi.org/10.1177/1747493016632245

26. Bevers, M. B., Vaishnav, N. H., Pham, L., Battey, T. W. K., & Kimberly, W. T.

(2017). Hyperglycemia is associated with more severe cytotoxic injury after

stroke. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism, 37(7), 2577–2583.

https://doi.org/10.1177/0271678X16671730

27. Borden, W. B., Bravata, D. M., Dai, S., Gillespie, C., Hailpern, S. M., Heit, J. A., …

Judith, H. (2017). Heart Disease and Stroke Statistics—2013 Update:

Circulation., 127(1), 498. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31828124ad.Heart

28. Dieplinger, B., Bocksrucker, C., Egger, M., Eggers, C., Haltmayer, M., & Mueller,

T. (2017). Prognostic value of inflammatory and cardiovascular biomarkers for

prediction of 90-day all-cause mortality after acute ischemic stroke-results from

the Linz stroke unit study. Clinical Chemistry, 63(6), 1101–1109.

https://doi.org/10.1373/clinchem.2016.269969

29. El-Koussy, M., Schroth, G., Brekenfeld, C., & Arnold, M. (2014). Imaging of acute

ischemic stroke. European Neurology, 72(5–6), 309–316.

https://doi.org/10.1159/000362719

30. J. F., & Tawk, R. G. (2018). Diagnosis and Management of Acute Ischemic Stroke.

Mayo Clinic Proceedings, 93(4), 523–538.

https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.02.013

http://www.medigraphic.com/pdfs/medicadelcentro/mec-2018/mec182e.pdf

http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/15739

https://doi.org/10.1177/1747493016632245

https://doi.org/10.1177/0271678X16671730

https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31828124ad.Heart

https://doi.org/10.1159/000362719

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