universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...

1 ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFANTIL,

CARACTERIZACION CLINICA, LABORATORIO, ESTUDIOS A

REALIZAR EN HOSPITAL GENERAL LIBORIO PANCHANA

SOTOMAYOR PERIODO 2014 – 2015 “

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO

PARA OPTAR EL GRADO DE MÉDICO

Autor: ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

Tutor:

DRA. JESSICA ROSALES FLOREANO

GUAYAQUIL-ECUADOR

2015-2016

I ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL


ESCUELA DE MEDICINA

ESTE TRABAJO DE GRADUACIÓN CUYA AUTORÍA

CORRESPONDE A ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE,

HA SIDO APROBADO, LUEGO DE SU DEFENSA PÚBLICA, EN LA FORMA

PRESENTE POR EL TRIBUNAL EXAMINADOR DE GRADO NOMINADO POR

LA ESCUELA DE MEDICINA COMO REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR POR

EL GRADO DE MÉDICO

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

III ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

DEDICATORIA

Este proyecto está dedicada a mis abuelos Juan y Carmen, a mi madre Zoila, a mi

esposa Liliana y a mis hijos David y Thiago, pilares fundamentales en mi vida, ya que

siempre estuvieron impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y

porque el orgullo que sienten por mí, fue lo que me hizo ir hasta el final. Su tenacidad y

lucha insaciable, han hecho de ellos el gran ejemplo a seguir y destacar, no solo para mí,

sino para mi familia.

IV ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

AGRADECIMIENTO

A Dios por ser mi creador, el amigo que nunca falla y la luz que guía mi camino. A mis

abuelos, quienes fueron como padres, a mi madre, esposa e hijos, quienes a lo largo de

mi vida, han velado por mi bienestar y educación, siendo mi apoyo en todo momento.

Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba, sin dudar ni un solo

momento, en mi inteligencia y capacidad. Es por ellos que soy, lo que soy ahora.

Gracias a todos.

V ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO

“ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFANTIL,

CARACTERIZACION CLINICA,LABORATORIO,ESTUDIOS A

REALIZAR EN EL HOSPITAL GENERAL LIBORIO PANCHANA

SOTOMAYOR PERIODO 2014 – 2015 “

AUTOR/ ES: ORLANDO

FELICIANO REMACHE NEGRETE

REVISORES:

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL

FACULTAD:

CIENCIAS MEDICAS

CARRERA: MEDICINA

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 47

ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD

PALABRAS CLAVE: Diarrea aguda, Gastroenteritis.

RESUMEN

La enfermedad diarreica aguda constituye una de las consultas más frecuentes en los servicios

de la consulta externa, urgencias y consultorios médicos. Es por lo tanto importante conocer los

aspectos relevantes de la enfermedad diarreica aguda como son: epidemiologia, etiología,

fisiopatología, diagnóstico, y prevención.

Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):NO

ADJUNTO PDF: SI NO

VI ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

RESUMEN

El presente trabajo se realizó en el Hospital General Liborio Panchana Sotomayor, en el

periodo 2014- 2015.

La enfermedad diarreica aguda constituye una de las consultas más frecuentes en los

servicios de la consulta externa, urgencias y consultorios médicos. Es por lo tanto

importante conocer los aspectos relevantes de la enfermedad diarreica aguda como son:

epidemiologia, etiología, fisiopatología, diagnóstico, y prevención.

En la actualidad la EDA continúa siendo un problema importante de Salud Pública por

ser una de las principales causas de muerte en menores de 5 años, por el elevado

número de casos que se presentan anualmente y por los gastos que genera el tratamiento

médico general o específico de los enfermos.

La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisión, a través de

ingestión de agua o alimentos contaminados por desechos humanos, como consecuencia

de sistemas inadecuados de evacuación o por la presencia también en agua o alimentos

de residuos de heces de animales domésticos o salvajes.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad diarreica aguda, diarrea,gastroenteritis.

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

TELÉFONO:

0980714291

E-MAIL:

[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

NOMBRE: : UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL


TELÉFONO: 042281148

E-MAIL: WWW.UG.EDU.EC

IX ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

ABSTRACT

This work was performed at the General Hospital Liborio Panchana Sotomayor, in

the period 2014- 2015.

Acute diarrheal disease is one of the most frequent consultations in outpatient

services, emergency and medical offices. It is therefore important to know the

relevant aspects of acute diarrheal disease such as: epidemiology, etiology,

pathophysiology, diagnosis, and prevention.

Today the EDA remains an important public health problem as one of the leading

causes of death in children under 5 years by the high number of cases that occur

annually in the costs generated by general or specific medical treatment of patients.

Most infectious diarrheas are acquired by transmission, through ingestion of

contaminated water or human waste, due to inadequate drainage systems or the

presence also in water or food waste faeces of domestic animals or wild food .

KEYWORDS: acute diarrheal disease, diarrhea, gastroenteritis.

X ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

CONTENIDO

Contenido

INTRODUCCION…………………………………………………………………………………………………………..1

CAPITULO I ................................................................................................. 2

1.1 EL PROBLEMA .......................................................................................................................2

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................................2

1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ......................................................................................3

1.4 JUSTIFICACION ...................................................................................................................3

1.6 OBJETIVO GENERAL:.......................................................................................................3

1.7 OBJETIVOS ESPECIFICOS: ...............................................................................................3

CAPITULO II ................................................................................................ 4

2.1 MARCO TEORICO .................................................................................................................4

CAPITULO III ............................................................................................. 17

3.1 MATERIALES Y METODOS: .......................................................................................... 17

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................ 17

3.3 VIABILIDAD ....................................................................................................................... 17

3.4 VARIABLES ........................................................................................................................ 18

3.5 CRITERIOS DE INCLUSION ................................................................................................. 19

3.6 CRITERIOS DE EXCLUSION ................................................................................................ 19

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 19

3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................................... 19

3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS ......................................................................................... 20

3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ................................................................................... 20

3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Y RECOLECCION ...................................................... 20

3.12 METODOLOGIA .............................................................................................................. 20

CAPÍTULO IV ............................................................................................. 22

4.1 RESULTADOS ..................................................................................................................... 22

CAPÍTULO V .............................................................................................. 30

XI ORLANDO FELICIANO REMACHE NEGRETE

5.1 DISCUSION ........................................................................................................................ 30

CAPÍTULO VI ............................................................................................. 31

6.1 CONCLUSION ..................................................................................................................... 31

6.2 RECOMENDACIÓN ........................................................................................................... 31

Bibliografía .............................................................................................. 33

1

Introducción

La diarrea es una alteración en el movimiento característico del intestino con un

incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una

disminución de la consistencia: líquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los

movimientos intestinales igual o mayor a tres evacuaciones en un día. La diarrea

infecciosa es debida a una etiología viral, bacteriana y parasitaria; se asocia

frecuentemente con síntomas de náuseas, vómito y cólico abdominal.

ETIOLOGIA

virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del 70 al 80% de

casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado.

Las intervenciones destinadas a prevenir las enfermedades diarreicas, en particular el

acceso al agua potable, el acceso a buenos sistemas de saneamiento y el lavado de las

manos con jabón permiten reducir el riesgo de enfermedad.

Hay tres tipos clínicos de enfermedades diarreicas:

la diarrea acuosa aguda, que dura varias horas o días, y comprende el cólera;

la diarrea con sangre aguda, también llamada diarrea disentérica o disentería; y

la diarrea persistente, que dura 14 días o más.

La diarrea causada por infecciones es frecuente en países en desarrollo, donde los niños

menores de tres años sufren, de promedio, tres episodios de diarrea al año misma que

priva al niño de nutrientes necesarios para su crecimiento.

La amenaza más grave de las enfermedades diarreicas es la deshidratación.

Durante un episodio de diarrea, se pierde agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y

bicarbonato).


CAPITULO I

1.1 EL PROBLEMA

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Según la OMS en el año 2012, las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa

de muerte de niños menores de cinco años. Son enfermedades prevenibles y tratables.

(OMS, Enfermedades Diarreicas, 2012)

Las enfermedades diarreicas matan a 760.000 niños menores de cinco años cada año.

Una proporción significativa de ellas se puede prevenir mediante el acceso al agua

potable y a servicios adecuados de saneamiento e higiene.

En el Ecuador la mortalidad por EDA en EL 2012 en menores de 1 año es de 123,3%

por 100000 nacidos vivos y de 21,17% por 100000 habitantes en niños de 1 a 4 años.

En el año 2013, según el INEC, la mortalidad infantil fue de 21,65 muertes por 1.000

niños menores de cinco años.

La prevalencia de la Enfermedad Diarreica Aguda en menores de cinco años se

mantiene en el 25%.

La enfermedad diarreica aguda tiene una alta incidencia en el Ecuador, al ser un país

multicultural, multiétnico y en donde la población infantil es alta y vive en condiciones

deficientes de vivienda, servicios básicos y servicios de salud. (INEC, 2012)

Datos de la Dirección Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud del

Ecuador:

1. Nueve de cada 10 niños recibieron medicación para tratar la enfermedad diarreica.

2. Casi 38% recibió antibióticos sin razón.

3. El 65% recibió anti diarreicos (no se debe hacer).

4. El 35% recibió remedios caseros. (MSP, Dirección nacional de Epidemiología, 2013)


1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA

Campo: Salud infantil . Área: Consulta externa y emergencia Pediatria

Tema: “ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFANTIL

,CARACTERIZACION CLINICA,LABORATORIO,ESTUDIOS A REALIZAR

EN HOSPITAL GENERAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR PERIODO

2014 – 2015 “

1.4 JUSTIFICACION

La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una

estrategia elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las

Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que fue presentada en 1996 como la

principal estrategia para mejorar la salud en la niñez.

La aplicación de la estrategia AIEPI mejora los conocimientos y prácticas de la familia

para el tratamiento y cuidado en el hogar, de las distintas enfermedades que se

presentan, es muy importante porque de esta manera la madre y la familia sabrán cómo

actuar y qué acciones tomar en caso de que su niño presente una de las enfermedades

contempladas en AIEPI, van a poder dar los primeros cuidados que el niño necesita

antes de llegar a la casa de salud más cercana.

OBJETIVO GENERAL:

Conocer las diversas causas que ocasionan la EDA, las edades de mayor

incidencia y el tratamiento que se les brinda a cada una de ellas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Identificar las causas que producen EDA en el estudio del año 2014 – 2015

Establecer los factores de riesgo que intervienen en el EDA.


CAPITULO II

2.1 MARCO TEORICO

Las enfermedades diarreicas agudas son enfermedades que atacan el intestino de los

niños, producidas por diferentes microorganismos, siendo la diarrea el signo más

común; puede definirse como un cambio súbito en el patrón de evacuación normal del

individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminución en la consistencia

de las deposiciones.

El término diarrea aguda (DeWitt, 1990)2 deriva del griego “día”, a través, y “Rhien”,

fluir, y alude a deposiciones anormalmente frecuentes y líquidas.

DEFINICION

La enfermedad diarreica aguda se puede definir fisiológicamente como un síndrome

clínico de etiología diversa que se acompaña de la expulsión frecuente de heces, 3 o más

en 24 horas, de menor consistencia de lo normal y a menudo se asocia a otros signos y

síntomas como vómitos, nauseas, fiebre, dolor abdominal y anorexia.

En países desarrollados como Estados Unidos de América se estiman entre 211 a 375

millones de episodios de diarrea aguda en un año. Informes de la OMS sostienen que 52

millones de personas murieron en 1995 debido a enfermedades infecciosas; de ellas, la

diarrea aguda fue la causa más común de mortalidad infantil (Cordeiro Pinto, 2013).

La diarrea se caracteriza por ser evacuaciones con mayor frecuencia, con menor

consistencia y aumento de volumen, que provoca pérdida de líquido y sales para el buen

funcionamiento del aparato digestivo; para ser considerada aguda su aparición debe

tener menos de tres semanas.

En países subdesarrollados la alta mortalidad por diarrea aguda se suele asociar a

malnutrición constituyendo un verdadero problema de salud pública. hay alrededor de

dos mil millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año y 1.9

millones de niños menores de 5 años de edad fallecen a causa de diarrea anualmente, en


especial en los países en desarrollo. Esto asciende a 18% de todas las muertes de niños

menores de cinco años, y significa que más de 5.000 niños mueren cada día como

resultado de enfermedades diarreicas. De todas las muertes infantiles provocadas por la

diarrea, 78% ocurren en África y el sudeste Asiático.

Cada niño menor de 5 años de edad presenta un promedio de tres episodios anuales de

diarrea aguda. A nivel mundial, en este grupo etario, la diarrea aguda es la segunda

ausa de muerte, después de la neumonía, y tanto la incidencia como el riesgo de

mortalidad por patología diarreica son mayores entre los niños de este grupo etario,

particularmente en menores de 1 año luego de lo cual las cifras van disminuyendo

progresivamente.


FACTORES DE RIESGO

Desnutrición

Insalubridad en viviendas.

Pobreza.

Analfabetismo

Poca colaboración de los padres.

Vacunación incompleta

ETIOLOGIA

La enfermedad diarreica aguda es de naturaleza infecciosa, cuya vía de contagio es fecal

oral; es provocada por virus, parásitos o bacterias; son causadas por infecciones, alergia

alimentaria, trastornos absorción digestión, ingesta de fármacos, intoxicación de metales

pesados.

La causa más importante y frecuente de EDA es la infección entero- cólica con

respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros síntomas

moderados y otros asintomáticos.

El consumo de agua y alimentos contaminados con heces fecales es causa de

infecciones digestivas de origen viral, bacteriano y parasitario; la diarrea también puede

estar producida por intoxicaciones, fármacos, mal nutrición, por impactación fecal.

En cuanto a los niños/as menores de cinco años esta enfermedad digestiva está

relacionada con una inadecuada alimentación principalmente en los primeros meses de

edad, la lactancia artificial se ha constituido en una causa muy determinante para su

proliferación, debido primero a que no aporta con la cantidad necesaria y suficiente de

nutrientes que el organismo del niño necesita en ésta época, segundo la higiene que se

practica no es la adecuada, tal es el caso del uso de biberones sin esterilizar y expuestos

a la contaminación del ambiente.


ETIOLOGIA DE EDA


EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA

La enfermedad diarreica aguda continúa siendo una de las primeras causas de

morbilidad y mortalidad en los menores de cinco años.

La diarrea es más frecuente en zonas donde no hay o se manipula inadecuadamente el

agua potable, no hay alcantarillado, ni eliminación apropiada de excretas, hay

problemas de nutrición, no se efectúa la lactancia materna y existe escasa cobertura en

vacunación.

La Organización Panamericana de la Salud, estima que todos los años, medio millón de

niños y niñas mueren aproximadamente antes de alcanzar los cinco años de edad, se

estima que alrededor del 27% de éstas muertes se deben a enfermedades infecciosas y a

trastornos nutricionales, como es el caso de las enfermedades diarreicas.

Según datos del INEC en el 2012 en la Sierra Ecuatoriana se registran un gran

porcentaje de infantes muertos a causa de las enfermedades diarreicas agudas,

principalmente en las provincias de Imbabura, Cotopaxi y Chimborazo, donde se sitúa

una mayor parte de la población de Ecuador de raza indígena con una economía de

hogar muy limitada.


CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA

A la diarrea se le puede clasificar tomando en cuenta:

a. El tiempo de duración.

a 30 días.

b. Las características físicas de la diarrea.

líquido

sin sangre; que puede ir asociado con vómitos, fiebre y disminución de apetito.

con heces líquida y con

sangre; acompañada de fiebre elevada, mal estado general, cólicos y pujos.

los casos

la muerte. Se contrae mediante la ingestión de una dosis infecciosa de Vibrio Cholerae.

Mecanismos patogénicos

Virus

Los rotavirus se replican dentro de las células epiteliales maduras que cubren la

porción superior de las vellosidades intestinales, causando destrucción celular y

acortamiento de las vellosidades. Sin embargo no resulta afectada toda la

superficie de la mucosa, ya que las lesiones se producen en mosaico, dejando

áreas de mucosa, donde las vellosidades están destruidas, rodeadas por áreas de

mucosa con vellosidades normales. Las células de las criptas cuya función es la

secreción del líquido intestinal no son atacadas. El daño a las vellosidades puede

causar disminución de las disacaridasas, provocando disminución temporal de la

absorción de los disacáridos de la dieta, en especial lactosa.

Bacterias

Para que las bacterias puedan multiplicarse deben primero adherirse a la mucosa

intestinal para evitar ser barridas por los movimientos peristálticos. Se adhieren

por medio de antígenos superficiales semejantes a pelos, denominados fibrillas o

pili, que se unen a los receptores específicos en la mucosa intestinal.

Bacterias como Vibrio cholera 01 y 0139 y Escherichia coli enterotoxigénica y algunas

otras bacterias, producen enterotoxinas que alteran la función de las células


intestinales. Las toxinas reducen la absorción de sodio en las vellosidades y

aumentan la secreción de cloro en las criptas, causando secreción de agua y

electrolitos y algunas otras como la Shigella, E. Coli enteroinvasora, C. Jejuni y

Salmonella pueden causar disentería por invasión y destrucción de las células

epiteliales de la mucosa intestinal. Este daño ocurre principalmente en el colon y

la parte distal de íleon.

Protozoos

Giardia lamblia y Criptosporidium se adhieren a la mucosa del epitelio del intestino

delgado causando acortamiento de las vellosidades intestinales y la Entamoeba

histolytica causa diarrea invadiendo las células epiteliales del colon o íleon distal

causando microabscesos y úlceras. Esto ocurre solamente cuando la infección

intestinal es por una cepa patógena de Entamoeba histolytica. En

aproximadamente 90% de los casos de infección intestinal por este patógeno, las

cepas no son virulentas. En tales casos no hay invasión a la mucosa y no se

presentan síntomas, aunque se identifiquen quistes y trofozoítos de Entamoeba

histolytica en las heces.

2. Enteropatógenos causantes de la diarrea

a) Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) - Se caracteriza por la producción de

toxinas, que inducen la secreción de agua electrólitos en el lumen intestinal, no

daña el borde de cepillo y no invade el epitelio.

Existen dos enterotoxinas producidas por ETEC: (LT) lábil al calor y es similar a la

toxina del Vibrio Cholerae , y (ST) estable al calor que estimula la secreción de

cloruro a las criptas.

b) Escherichia coli enteropatogenica (EPEC) - Induce una lesión característica en

los enterocitos del borde de cepillo con la formación de una proyección a la cual la

bacteria esta adherida lo que facilita el paso de toxinas a las células epiteliales. El

daño producido a las células del borde de cepillo explican las alteraciones a la

digestión de los disacáridos; en un estudio realizado en Brasil se demostró que la

EPEC puede producir mala absorción de la glucosa que es un componente de las

SRO y de la lactosa .

c) Shigella - Es la causa más importante de disentería, también puede causar diarrea

líquida que en general precede a disentería. La transmisión se da ruta fecaloral y

requiere de pequeñas dosis infectivas, la Shigella penetra al epitelio colónico y

produce la destrucción de las microvellosidades, al llegar al citoplasma la toxina se

sintetiza haciendo que la infección se extienda, la cual es una influencia negativa en

el estado nutricional de los niños y es un importante contribuidor a la aparición de


la desnutrición. Actualmente existe una resistencia múltiple a los antimicrobianos

más empleados como ampicilina, y la trimetroprim-sulfametoxazol

d) Campilobacter yeyuni - Este enteropatógeno causa diarrea principalmente en

niños menores de un año en los países en desarrollo, se disemina por el contacto

con heces de animales (pollo y perro) o al consumir alimentos como leche o agua

contaminada. Invade la mucosa y produce una toxina similar a la del cólera. Los

episodios tardan usualmente de 2 a 5 días y generalmente no son graves.

e) Vibrio Cholerae - El Vibrio Cholerae es la causa principal del cólera (biotipo El

Tor y clásico), es una bacteria no invasora, es medida por la enterotoxina del cólera

que produce gran secreción de agua y electrólitos en el intestino delgado. La diarrea

puede ser muy grave, conduciendo a deshidratación, colapso y muerte en muy

pocas horas si el agua y los electrólitos perdidos no se reponen. En Guatemala el

cólera se mantuvo endémico en 1998 y las principales fuentes de infección fueron

los alimentos contaminados elaborados por vendedores ambulantes

f) Salmonella - Produce diarrea líquida y disentería, se origina por la ingestión de

alimentos procedentes de animales infectados, o bien de alimentos de origen

animal, contaminados durante su procesamiento. Entre las complicaciones se puede

mencionar la perforación y hemorragia intestinal

g ) Rotavirus - Es la causa más común de diarrea grave y mortal en los niños pequeños

en el mundo entero. La mayoría de las infecciones primarias por rotavirus están

asociadas con diarreas agudas que pueden conducir a la deshidratación y,

ocasionalmente a la muerte. Usualmente solo la primera infección con rotavirus causa

una enfermedad importante y se transmite via ano-mano-boca. En algunos países se

observan mayores porcentajes de pacientes con rotavirus en la época fría.

h) Cryptosporidium - Causa de diarrea en niños menores de un año y en pacientes

inmunodeficientes. Se adhiere al epitelio y puede penetrar algunos enterocitos. La

vía más importante es el contacto de persona a persona. La diarrea en general es

leve y de corta duración; sin embargo los pacientes inmunodeficientes como los

desnutridos o los que sufren de SIDA tienen diarreas graves y de larga duración. En

estas personas Cryptosporidium es una causa importante de diarrea persistente y de

daño al estado nutricional.


Complicaciones de la Diarrea

Todos los efectos de la diarrea líquida se deben a la pérdida de agua y electrólitos, en las

heces líquidas. Cuando hay vómitos se pierden cantidades adicionales de agua y

electrólitos. Estas pérdidas causan deshidratación (por la pérdida de agua, cloro y

sodio), acidosis (por la pérdida de bicarbonato), y disminución de potasio. Entre éstas la

deshidratación es la más peligrosa porque puede disminuir el volumen sanguíneo

(hipovolemia), o causar colapso cardiovascular y muerte si no se trata inmediatamente.

El daño a la mucosa intestinal causado por la diarrea puede ser variable, dependiendo de

la duración de ésta y de la presencia de desnutrición. Algunos estudios han demostrado

alteraciones en la actividad de oligosacaridasas en niños normales, con varios grados de

atrofia intestinal, también puede presentarse intolerancia a la lactosa, debido a que la

actividad de la lactasa es la más vulnerable a las lesiones de la mucosa ya que toma más

tiempo en recuperarse. La intolerancia a la glucosa puede presentarse raras veces pero

es transitoria. La intolerancia que pudiera presentarse puede resultar en un deterioro

grave del estado nutricional por la persistencia de la diarrea.

Diagnóstico de la Diarrea

1. Manifestaciones Clínicas

En la historia clínica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duración de la

enfermedad, características de las deposiciones (volumen, consistencia, color, olor,

cuerpos extraños, fenómenos que acompañan a las deposiciones), frecuencia de

evacuaciones durante las 24 horas previas, duración de la diarrea; presencia y frecuencia

de vómitos; presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de

recibir alimentos y líquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos, etc.

En el examen físico, debe valorarse el estado febril o séptico, el grado de

deshidratación, el peristaltismo y la existencia de peritonismo o distensión abdominal.

Mediante el tacto rectal se valorarán el aspecto de las heces y la presencia de sangre,

moco y otros productos patológicos (26, 43, 49)

2. Pruebas de Laboratorio

Habitualmente se toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de

rotavirus, por ser éste el patógeno más frecuentemente asociado a diarrea aguda en

niños hospitalizados.

En ciertas ocasiones será necesario recurrir al aislamiento de enteropatógenos mediante

coprocultivo (por ejemplo cuando existe síndrome disentérico o diarrea acuosa con

ausencia de rotavirus), o a examenes parasitológicos fecales.


Ciertos exámenes complementarios ayudan a evaluar globalmente al paciente o a

caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados será útil recurrir a

exámenes bioquímicos, como electrolitos del plasma, gases de sangre, etc.

Todos los exámenes de heces se deben complementar con el pH de heces y sustancias

reductoras fecales, dado que cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de

hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que

no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono especialmente de lactosa. En

diarreas de curso inhabitual (duración mayor de 7 días, por ejemplo), en desnutridos

graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar pruebas de pH y

sustancias reductoras fecales como criterio para la toma de decisiones.

El pH de las heces que normalmente es > 6.0, disminuye por la fermentación bacteriana

de las proteínas y los hidratos de carbono no absorbidos en el colon, sin embargo otros

autores indican que en lactantes que reciben leche materna se encuentran valores de pH

entre 4.6 y 6.0, en los alimentados artificiales entre 5.5 y 8.5; en niños mayores sanos

oscila entre 6.5 y 7.5.

En la enfermedad diarreica se ha reportado el pH ácido de las heces en presencia de

virus y campylobacter, mientras que hay una reacción alcalina cuando el agente es

Shigella, Salmonella o E. Coli

.3. Alteraciones en Absorción Intestinal de Nutrientes Causada por Diarrea

La mala absorción se define como la deficiencia del conducto digestivo que le impide

absorber uno o más nutrientes de la comida ingerida. Los efectos de la mala absorción

corresponden a las fases intraluminal y mucosa de la digestión. En la diarrea se ven

afectadas ambas partes, ya que al aumentar la motilidad intestinal las enzimas y

secreciones pueden no tener el tiempo suficiente de actuar y la mucosa se ve afectada

por cambios morfológicos en ésta.

Durante la fase aguda de la diarrea se disminuye la absorción de nutrientes en un 30%

siendo mayor la dificultad para absorber grasas y proteínas que para absorber

carbohidratos.

El impedimento puede ser mayor en los niños desnutridos con diarrea persistente,

reflejando un daño más extenso a la mucosa intestinal. La causa de la disminución

temporal en la absorción de nutrientes se debe a: daño a las células epiteliales

absorbentes de las vellosidades intestinales, lo que reduce la superficie de absorción del

intestino; deficiencia de disacaridasas, debido a la menor producción de enzimas por las

microvellosidades intestinales dañadas. Cuando esta situación es más grave, puede

causar mala absorción de disacáridos, especialmente de lactosa; menor concentración

intestinal de ácidos biliares, los cuales son necesarios para la absorción de grasas;

tránsito rápido de los alimentos por el intestino, dejando mayor tiempo para la digestión

y absorción intestinal.


Tratamiento de la Diarrea Aguda

1. Terapia de rehidratación

Las pérdidas de líquidos pueden reemplazarse oral o intravenosamente, ésta última

sólo se utiliza en casos de deshidratación grave o cuando el cuadro se agudiza en el

curso de la terapia de rehidratación oral.

2. Terapia de rehidratación oral (TRO)

Se basa en el principio que la absorción intestinal de sodio se aumenta por la

absorción activa de ciertas moléculas alimenticias, como la glucosa o de los l-

aminoácidos. Este mecanismo de absorción del sodio permanece funcionando

durante las diarreas de diferentes etiologías. Por lo tanto si los pacientes con diarrea

beben una solución isotónica con sal, que no contenga una fuente de glucosa o

aminoácidos, el sodio no se absorbe y el líquido permanece en el intestino,

añadiéndose al volumen de evacuaciones excretadas por el paciente.

Cuando se administra una solución isotónica de glucosa y sal, se absorbe la glucosa

unida al sodio, lo que se acompaña de la absorción de agua y otros electrólitos. Este

proceso puede corregir el déficit existente de agua y electrólitos y reemplazar las

pérdidas fecales en la mayoría de pacientes con diarrea, sin importar su causa o la

edad del paciente.

La TRO puede ser preparada con sales de rehidratación oral (SRO) o con recetas

caseras apropiadas, las cuales son llamadas soluciones caseras recomendadas

(SCR), entre las que se incluyen el agua de arroz, soluciones de sal y azúcar,

soluciones a base de cereales, sopas y papillas.

Dentro de los líquidos caseros, los más eficaces son los que contienen almidón, como

los cereales cocidos porque su osmolalidad es más baja; durante la digestión en el

intestino, el almidón se convierte a glucosa, lo cual se absorbe prontamente. Por lo

tanto, la osmolalidad del líquido en el intestino permanece en un nivel seguro (menor de

300 mosm/l) . Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de líquidos de

la que reciben usualmente para reemplazar lo que se pierde en las heces diarreicas y

vómitos. La mayoría de las veces, la deshidratación puede prevenirse si al inicio de la

diarrea se administran líquidos adecuados en volumen suficiente. La regla general es

darle todo el líquido que desee y continuar usando la TRO hasta que cese la diarrea.

Una guía general para saber cuanto suero oral u otro líquido debe darse en el hogar

después de cada evacuación diarreica. Puede darse más en caso que el niño lo desee


Tratamiento farmacológico

La diarrea es un mecanismo de defensa del organismo ante un agente agresor. A través

de las evacuaciones, el intestino expulsa gran cantidad de bacterias o virus. Por esta

razón no se considera conveniente el uso de inhibidores de la motilidad intestinal, como

los anticolinérgicos derivados del opio, o compuestos químicos como el difenoxilato y

la loperamida . El uso de antibióticos en el tratamiento de las diarreas de etiología no

determinada debe quedar sujeto a los casos en que se sospeche disentería por Shigella,

Sin embargo, los antibióticos no son útiles en pacientes con una gastroenteritis simple,

ni sirven para que los portadores asintomáticos queden rápidamente limpios. De hecho

los antibióticos pueden favorecer y prolongar el estado de portador de la salmonelosis.

El surgimiento de microorganismos resistentes a los fármacos puede guardar relación

con el empleo indiscriminado de antibióticos, por lo que debe desaconsejarse


CAPITULO III

3.1 MATERIALES Y METODOS:

Los materiales a utilizar en este proceso investigativo tenemos: Historias clínicas de

pacientes del Hospital Liborio Panchana Sotomayor

Se realiza un estudio prospectivo y lineal de los pacientes ingresados con el diagnóstico

de Pancreatitis aguda en el período comprendido enero 2014 – diciembre 2015.

Se clasificaron los pacientes según la fase evolutiva de la enfermedad siendo tratados,

en cada caso.

Toda la información se recolectó en planillas creadas para la investigación agrupándose

los resultados en Tablas y Gráficos para su mejor comprensión. A cada paciente se le

realizó el estudio necesario para su tratamiento.

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

Pacientes en el servicio de Consulta externa, Emergencia, hospitalización en pediatría

del Hospital Liborio Panchana Sotomayor.

El periodo de reclutamiento fue del 1 de enero de 2014 y al 31 de diciembre del 2015.

3.3 VIABILIDAD

La viabilidad de este proyecto es efectiva debido a la capacidad del investigador y del

empeño que ha puesto por la realización de este trabajo investigativo, además se cuenta

con el suficiente material, método, información y ayuda profesional por parte de los

docentes, para poder llevarlo a cabo.


3.4 VARIABLES

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

NOMBRE DEFINICION MEDIDA TIPO DE

VARIABLE

EDAD

Cantidad de años que un

ser ha vivido desde su

nacimiento

0 meses a 5 años.

Cuantitativa

SEXO

Condición orgánica que

define al ser humano en

masculino y femenino.

Masculino.

Femenino.

Cualitativa

ETIOLOGIA

Parte de la medicina que

estudia el origen o las

causas de las

enfermedades.

principalmente

especies de

rotavirus, son

responsables del 70

al 80% de casos de

diarrea infecciosa

en el mundo

desarrollado.

Cualitativa

COMPLICACIONES

Aspecto negativo que se

suma a un estado de

cosas no resueltas,

haciendo que el cuadro

sea más crítico.

Deshidratación

Muerte

Cualitativa

MORTALIDAD

Personas que fallecen

respecto a una causa. Si

cuantitativo


3.5 CRITERIOS DE INCLUSION

Todos las historias clínicas de pacientes pediátricos de 0 meses a 5 años con

diagnóstico definitivo de gastroenteritis aguda, que fueron atendidos por consulta

externa y hospitalizados emergencia y cirugía del Hospital “ Liborio Panchana

Sotomayor” durante el periodo Enero 2014 -Diciembre 2015.

3.6 CRITERIOS DE EXCLUSION

• Historias clínicas incompletas

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Estudio comparativo observacional retrospectivo.

3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY

REUNION CON EL TUTOR x X

PLANTEAMIENTO DEL PROYECTÓ X

ELABORACION DE CAPITULO 1 x X

ELABORACION DE CAPITULO 2 X


APROBACION DEL PROYECTO X

REVISION BIBLIOGRAFICA x X

RECOLECCION DE DATOS X

EJECUCION DEL TRABAJO DE TITULACION

X

ESTRUCTURACION DEL DISEÑO INVESTIGATIVO

X

ELABORACION DEL CAPITULO 4 X X

ELABORACION DEL CAPITULO 5 X


PRESENTACION DEL TRABAJO DE TITULACION

X


3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS

Solicitamos el consentimiento informado para así poder acceder a las historias clínicas

de los pacientes requeridos para el estudio y a la base de datos del servicio de consulta

externa y hospitalización del área de pediatría para efecto de este proyecto

investigativo, en la base de datos estadísticos del Hospital Liborio Panchana Sotomayor,

con previa explicación amplia y detallada del mismo.

3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

Los recursos humanos fueron todas las personas que de alguna u otra forma

contribuyeron a la elaboración de este proyecto; personal altamente calificado,

certificado, desinteresado y prestos a servir de guía, dirección y asesorando en buena

forma, una correcta conducción de esta investigación.

Los recursos físicos que se utilizaron en este proyecto investigativo fueron:

-Computador Portátil HP

-Impresora de tinta continúa CANON

-Libros, Artículos, Revistas, Historias clínicas, Documentación respectiva

-Transporte Vehicular.

3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Y RECOLECCION

Se emplearon las inscripciones o registros clínicos de los pacientes reclutados a estudiar

en un año calendario, procesando toda la información obtenida en ordenadores

computarizados, utilizando los programas estandarizados sofisticados básicos para la

recopilación de los antecedentes, mediante: Microsoft Word, Microsoft Excel, SPSS,

como procesadores recolectores y tabuladores de la información detallada, exponiendo

los productos finales alcanzados en tablas, barras y gráficos.

3.12 METODOLOGIA

El método utilizado en esta investigación fue descriptivo retrospectivo y se examinó la

relación individual entre cada variable.


Las estadísticas se realizaron utilizando el programa SPSS versión 18, donde se

demostró la validez de los datos donde se valoró la matriz, como los valores son

superiores a 0.3 se puede considerar que la matriz es adecuada para el análisis de

factores.


CAPÍTULO IV

4.1 RESULTADOS

El estudio fue realizado en el Hospital Liborio Panchana Sotomayor en el área de

consulta externa, hospitalización y emergencia, donde se estudiaron 985 pacientes de

ambos sexos, de los cuales 250 tuvieron Diarrea aguda, la mayoría fueron de género

Femenino, el grupo etario de mayor frecuencia fue de 1 - 3 años.

Distribución según sexo de pacientes con diarrea aguda en el Hospital

“Liborio Panchana Sotomayor”.

(TABLA 1)

SEXO

NIÑAS 150 60 %

NIÑOS 100 40 %

TOTAL 250 100%

(GRAFICO 1 )

Fuente: Servicio de Pediatría “Hospital Liborio Panchana Sotomayor”, 2014 – 2015.

0

50

100

150

200

250

300

NIÑAS NIÑOS TOTAL

60 %

40 %

100 %


Distribución según grupo etario de pacientes con diarrea aguda Hospital


(TABLA 2)

DISTRIBUCION SEGÚN EDAD

GRUPO ETARIO CASOS TOTAL

0 a 6 meses 148 59,2 %

7 a 12 meses 57 22,8 %

1 a 3 años 25 10 %

4 a 5 años 20 8 %

TOTAL 250 100 %

(GRAFICO 2)

Fuente: Servicio de Pediatría “Hospital Liborio Panchana Sotomayor”, 2014 – 2015

Se pudo evidenciar que la edad más propensa a sufrir de diarreas es la edad de 0 a 6 meses con

un 59,2 % , seguida de los niños de 7 a 12 meses con 22,8 %.

0

50

100

150

200

250

0 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 5 años TOTAL

10 %

59.2 %

22,8 %

8 %

100 %


Distribución según la clínica acompañada de la diarrea aguda Hospital “Liborio

Panchana Sotomayor”.

”.

(TABLA 3)

SINTOMAS AL INGRESO HOSPITALARIO

CASOS PORCENTAJE

Diarrea + fiebre. 105 42 %

Diarrea +Dolor abdominal. 70 28 %

Diarrea + Deshidratación. 50 20 %

Diarrea + Vómitos. 25 10 %

TOTAL 250 100 %

(GRAFICO 3)


La fiebre fue el acompañante mas frecuente de la diarrea en 42 %, seguido del dolor

abdominal 28 % y la deshidratación en 20 %.

0

50

100

150

200

250

300

Diarrea + fiebre. Diarrea +Dolorabdominal.

Diarrea +Deshidratación.

Diarrea +Vómitos.

TOTAL

42 %

100 %

10 % 20 %

28 %


Distribución según EXAMENES a realizar en la diarrea aguda Hospital


(TABLA 4)

EXAMENES REALIZO DIO DIAGNOSTICO PORCENTAJE

SEROLOGIA ROTAVIRUS SI 105 43 %

CONTAJE DE LEUCOSITOS

FECALES SI 85 34 %

COPROANALITICA SI 55 22%

COPROCULTIVO SI 5 2 %

TOTAL 250 100 %

(GRAFICO 4)

Fuente: Servicio de Pediatría “Hospital Liborio Panchana Sotomayor”, 2014 – 2015

Mediante exámenes de Laboratorio se realizó y confirmo el diagnóstico de la diarrea fue

la serología para rotavirus en 43 %, seguido de leucocitos fecales 34 %.

0

50

100

150

200

250

300

SEROLOGIAROTAVIRUS

CONTAJE DELEUCOSITOS

FECALES

COPROANALITICA COPROCULTIVO TOTAL

100 %

2 %

22 % 34 %

43 %


Distribución según Diagnostico final del origen de la diarrea aguda Hospital


(TABLA 5)

DIAGNOSTICO FINAL CASOS PORCENTAJE

DIARREA VIRAL 125 50 %

DIARREA BACTERIANA 98 39,8 %

DIARREA PARASITARIA 20 8 %

DIARREA MIXTA 7 2,2 %

TOTAL 250 100 %

(GRAFICO 5 )


De acuerdo a los criterios metodológicos se evidencia que en un 50 % las diarreas son

de origen viral 39.8 % causa bacteriana, 8 % parasitaria y 2,2 % mixta (bacteriana-

parasitaria).

0

50

100

150

200

250

DIARREAVIRAL

DIARREABACTERIANA

DIARREAPARASITARIA

DIARREAMIXTA

TOTAL

39,8 %

8 % 2 %

100 %

50 %


Distribución según tratamiento de la diarrea aguda Hospital “Liborio Panchana

Sotomayor”.

(TABLA 6)

TRATAMIENTO CASOS PORCENTAJE

ANTIBIOTICOS 98 39,8 %

PROBIOTICOS 125 50 %

OTROS 27 10,2 %

TOTAL 250 100 %

(GRAFICO 6 )


En la población estudiada se pudo evidenciar que las diarreas en su mayor frecuencia

son de origen viral 50 % y no necesito antibióticos, en cambio la diarrea bacteriana

39.8 % si necesito antibióticos y un 10,2 % se les dio antiparasitarios.

0

50

100

150

200

250

300

PROBIOTICOS ANTIBIOTICOS OTROS TOTAL

100 %

10,2 %

39,8 %

50 %


Distribución según condición clínica en la diarrea aguda Hospital “Liborio


(TABLA 7 )

CONDICION CASOS PORCENTAJE

INGRESO HOSPITALARIO 100 40 %

AMBULATORIO 110 44 %

RECAYERON 40 16 %

MURIERON 0 0 %

TOTAL 250 100 %

(GRAFICO 7 )


En el estudio que se realizó, se revela que 44 % no necesito ser ingresado, enviados con

tratamiento ambulatorio a casa y mejoraron, no así el 40 % que necesito ser ingresado

por diversas causa (deshidratación, comorbilidades), el 16 % recayeron después del

tratamiento ambulatorio y fueron ingresados para dar tratamiento oportuno.

Distribución según factor de riesgo en la diarrea aguda Hospital “Liborio


0

50

100

150

200

250

AMBULATORIO INGRESOHOSPITALARIO

RECAYERON MURIERON TOTAL

40 %

16 %

0 %

100 %

44 %


(TABLA 8 )

FACTOR DE RIESGO CASOS PORCENTAJE

DESNUTRICION 200 80 %

VACUNACION INCOMPLETA 198 79 %

HACINAMIENTO 195 78 %

NO CUIDADO MATERNO 150 60 %

POBRESA 250 100

(GRAFICO 8 )


Nos damos cuenta que la desnutrición juega papel importante en el bienestar y

recuperación del niño con diarrea, el desconocimiento de padres sobre las vacunas, el

hacinamiento de sus hogares y la mala atención de la madre a el niño enfermo,.

DESNUTRICION 20%

VACUNACION INCOMPLETA

20%

HACINAMIENTO 20%

MAL CUIDADO MATERNO

15%

POBRESA 25%

FACTORES DE RIESGO


CAPÍTULO V

5.1 DISCUSION

En los países en vía de desarrollo, la diarrea constituye una de las causas más frecuentes

de muerte en niños menores de 5 años de edad; en los países desarrollados el

fallecimiento por esta enfermedad tiene escasa incidencia

En los niños afectados por diarrea aguda los factores de mayor riesgo para desarrollar

deshidratación son los siguientes: edad, estado nutricional,

Bhattacharya y cols2. encontraron que los niños menores de 12 meses presentan un

riesgo de deshidratación de 2.7%, lo cual también está en relación con los datos

encontrados en este estudio en que la media de edad de los pacientes (16meses) está

relacionada con un mayor grado de deshidratación.

La frecuencia de la deshidratación aguda es difícil de precisar y depende

fundamentalmente de factores socioculturales, higiénicos, climáticos, etc. Rivas Castillo

A. y cols13 determinó que estos factores condicionan el tipo de deshidratación,

siendo las hipertónicas más frecuentes en los países desarrollados y las hipotónicas en

los subdesarrollados8,19, lo cual está en relación con los datos encontrados por nosotros

en que se determinó que el 20% de los pacientes tenía una deshidratación de tipo

hipotónica en la totalidad de la muestra; por tanto no se registró ninguna deshidratación

de tipo hipertónica.

Es importante resaltar que en nuestro estudio sólo el 34% de las madres de familia de

los pacientes que ingresaron a este hospital habían usado algún tipo de rehidratación

oral y no siempre en la forma más adecuada, lo cual nos hace pensar, que la

Diarrea es vista como algo ordinario, que forma parte de la vida cotidiana, ignorando las

serias repercusiones que puede tener en el crecimiento, desarrollo y bienestar de los

individuos, especialmente en los niños; esta actitud tiene consecuencias graves ya que el

enfermo no recibe atención médica, oportuna, siendo tratado en el hogar, por

automedicación o recibe tratamientos siendo dependientes de farmacias o recurre a

Curanderos, brujos, comadronas, etc., en lugar de buscar atención médica.

Es importante el diagnóstico oportuno con la finalidad de disminuir la incidencia de

complicaciones en base al estado clínico del paciente y exámenes de laboratorio.


CAPÍTULO VI

6.1 CONCLUSION

Se demuestra que el origen de las diarreas no es solo bacteriano.

Que solo basta con dar pro biótico y no antibiótico para mejorar el cuadro clínico del

niño.

La vacunación incompleta, la nutrición adecuada y el destete temprano juega papel

importante en las diarreas agudas, ya que el niño queda desprotegido

inmunológicamente.

La mayoría de casos la diarrea se acompaña de fiebre.

6.2 RECOMENDACIÓN

1. Alimentar al niño con lactancia materna durante los primeros seis meses de vida, por

lo menos.

2. En el caso de requerir lactancia artificial, se debe tener en cuenta que los biberones

constituyen un excelente medio de cultivo para los gérmenes causantes de diarrea.

3. Mantener los alimentos protegidos y refrigerados, ya que los microorganismos

pueden ser transportados por insectos o por el polvo.

4. Lavarse cuidadosamente las manos con agua y jabón después de ir al baño, de

cambiar los pañales al bebé y antes de comer o manipular los alimentos.

5. Hervir durante un minuto el agua para beber o consumir agua embotellada.

6. Lavar frutas y verduras con agua y jabón; si se van a consumir crudas, dejarlas en un

recipiente en agua con cloro diluido durante 20 minutos.

7. Consumir únicamente alimentos bien cocidos o fritos, preparados higiénicamente

8. El Ministerio de Salud Pública debe implementar normas para la prevención de

enfermedades de transmisión oral, tales como las infecciones intestinales.


9. Se debe implantar programas de educación a nivel de las escuelas primarias y

secundarias sobre educación para la salud, con énfasis en enfermedades de origen

infeccioso.

10. Implantar programas educacionales sobre el uso adecuado (prevención y

tratamiento) de las sales de rehidratación oral.

11. Cobertura total en infraestructura sanitaria

12. Implantar programas continuos de vacunación, en especial contra rotavirus a toda la

población susceptible, y, evaluar sus resultados costo – beneficio.


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