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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
EMERGENCIAS MÉDICAS
TEMA:
PREVALENCIA DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO POR ACCIDENTES
DE TRÁNSITO EN LA CLÍNICA KENNEDY DURANTE EL PERIODO ENERO
2013 – DICIEMBRE DE 2014
AUTOR: LETY TOMASA MORA ZAMBRANO
TUTOR: DR. RODOLFO E. FARFÁN JAIME, MD, PHD (C), FACS.
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2016
2
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
TÍTULO PREVALENCIA DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO POR ACCIDENTES DE
TRÁNSITO EN LA CLÍNICA KENNEDY DURANTE EL PERIODO ENERO 2013 – DICIEMBRE
DE 2014
REVISORES: DR. RODOLFO FARFAN
JAIME
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MAGISTER EN EMERGENCIAS MEDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN: FECHA ACTUAL N° DE PÁGS.: 69
ÁREA TEMÁTICA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
PALABRAS CLAVES: TRAUMATISMO, CRANEOENCEFÁLICO, PLAN DE CUIDADOS,
LESIÓN, ESCALA DE COMA DE GLASGOW, TRATAMIENTO
RESUMEN: Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) ocurren generalmente como parte de
politraumatismos y son responsables de una tercera parte de la mortalidad por trauma. Es la primera causa de
muerte en la población menor de 45 años en los países desarrollados, lo que afecta a la población activa. En el
Ecuador, se ha incrementado el número de pacientes con trauma craneoencefálico, esto se debe al número de
accidentes que provocan lesiones físicas en el individuo. Las causas son diversas, entre las primeras están los
accidentes de tránsito, caídas y lesiones con objetos contundentes. El estudio determinará la prevalencia de los
traumatismos craneoencefálicos, en el servicio de urgencias de la Clínica Kennedy durante el periodo 2013 –
2014. El estudio incluye, como componente propositivo, guías para el personal de enfermería en el manejo y
cuidados del paciente con traumatismo craneoencefálico. La metodología del estudio es cuantitativa,
3
retrospectiva, descriptiva y propositiva. Con un universo constituido por la población atendida en el área de
urgencias y hospitalización durante el periodo determinado; se han considerado variables como sexo, edad,
tipos de lesión y grado de lesión. El estudio se ha realizado en base de las estadísticas del área de emergencia y
hospitalización durante los años mencionados. Como conclusión de este estudio se demuestra que el 59% de
los pacientes atendidos por traumatismo craneoencefálico son de sexo masculino, que el 40% de pacientes con
traumatismo craneoencefálico corresponde al grupo de edades entre los 18 – 40 años; las causas más frecuente
de los traumatismos craneoencefálicos son los accidentes de tránsito, seguido de las caídas y otras lesiones
como las producidas por armas de fuego. El traumatismo craneoencefálico según el grado de la lesión se
clasificó en un 54% para los de tipo leve, 25% moderado, y 18% grave. Este estudio realizado en la Clínica
Kennedy muestra una ligera disminución de los casos atendidos en el área de emergencia, de los cuales no
todos han sido ingresados a la casa de salud. De los pacientes que han sido hospitalizados, por traumatismos
craneoencefálicos la cifra también disminuyó indicando también un número menor de mortalidad, pues la
mayoría de pacientes atendidos aun en condiciones severas ha alcanzado una recuperación satisfactoria.
N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
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4
6
ABREVIATURAS
TCE: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
GCS: GLASGOW COMA SCALE
PIC: PRESION INTRACRANEAL
RM: RESONANCIA MAGNETICA
TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
LAD: LESIÓN AXONAL DIFUSA
HIC: HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
HED: HEMATOMA EPIDURAL
HSD: HEMATOMA SUBDURAL
TCDB: TRAUMATIC COMA DATA BANK
TEP: TROMOBOEMBOLISMO PULMONAR
Contenido
RESUMEN .............................................................................................................................. 12
ABSTRACT ............................................................................................................................. 13
Introducción ............................................................................................................................. 14
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 16
Delimitación del problema ....................................................................................................... 16
Formulación del problema ....................................................................................................... 17
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 17
OBJETO DE ESTUDIO ................................................................................................... 18
CAMPO DE INVESTIGACIÓN...................................................................................... 18
OBJETIVOS ..................................................................................................................... 19
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................... 19
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................... 19
HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 19
VARIABLES .................................................................................................................... 20
NOVEDAD CIENTÍFICA ............................................................................................... 20
Capítulo I ................................................................................................................................. 21
1. MARCO TEÓRICO............................................................................................................. 21
1.1. TEORIAS GENERALES .............................................................................................. 21
Clasificación según la escala de Glasgow (GCS, Glasgow come scale) .......................... 24
Clasificación tomográfica del TCE .................................................................................. 27
1.2 TEORIA SUSTANTIVA ........................................................................................... 28
Lesión primaria ................................................................................................................. 28
Lesión secundaria ............................................................................................................. 28
Clasificación de las Lesiones Craneoencefálicas ................................................................. 29
Fracturas de cráneo ........................................................................................................... 29
Conmoción........................................................................................................................ 30
Contusión .......................................................................................................................... 31
Hematomas ....................................................................................................................... 32
8
Lesiones por proyectil ...................................................................................................... 36
Lesión axonal difusa ......................................................................................................... 36
Tipos de Lesiones Secundarias ............................................................................................ 37
TRATAMIENTO MÉDICO ................................................................................................ 41
Tratamiento quirúrgico ..................................................................................................... 41
Tratamiento no quirúrgico ................................................................................................ 41
Tratamiento de enfermería ................................................................................................ 41
Otras actividades de enfermería ....................................................................................... 43
Cuidados generales ........................................................................................................... 44
1. 3 REFERENTES EMPÍRICOS ........................................................................................ 47
Capítulo II ................................................................................................................................ 51
2. MARCO METODOLÓGICO .............................................................................................. 51
2.1. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 51
2.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................ 51
2.3. GESTIÓN DE DATOS ................................................................................................. 51
2.4. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................ 52
2.4.1. Variables dependientes del paciente ....................................................................... 53
2.5. CRITERIOS DE LA IVESTIGACIÓN ........................................................................ 54
2.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................... 54
2.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.............................................................................. 54
Capítulo III ............................................................................................................................... 55
3. RESULTADOS.................................................................................................................... 55
Capítulo IV............................................................................................................................... 57
4. DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 57
Capítulo V ................................................................................................................................ 59
5. PROPUESTA ....................................................................................................................... 59
5.1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 59
5.2. JUSTIFICACIÓN.......................................................................................................... 60
5.3. OBJETIVOS.................................................................................................................. 61
9
5.3.1. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 61
5.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 61
5.4. RECURSOS .................................................................................................................. 61
5.5. ACTIVIDADES ............................................................................................................ 61
Capítulo VI............................................................................................................................... 64
6. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 64
Capítulo VII ............................................................................................................................. 66
7. RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 66
7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 68
10
INDICE DE TABLAS
Tabla 2 Clasificación de hallazgos en la TAC. (Luque Fernández et al, 2014) .................................... 78
Tabla 3.- Clasificación de los hematomas subdurales. (Urden, Lough, & Stacy, 1998)....................... 83
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Lesión craneoencefálica por golpe y contragolpe tras un traumatismo cerrado. A,. Lesión
por golpe: impacto contra el objeto. a, zona del impacto y traumatismo directo sobre el encéfalo. b,
cizallamiento de las venas subdurales. C, traumatismo en la base del cráneo. B. Lesión por
contragolpe: impacto en el interior del cráneo. a, zona del impacto por choque del encéfalo contra el
lado contrario del cráneo. b, fuerzas de cizallamiento a lo largo del encéfalo. Estas lesiones aparecen
en un movimiento continuo; la cabeza golpea contra la pared (golpe) y después rebota (contragolpe).
(Ruby, 1984) ......................................................................................................................................... 75
Figura 2 Mecanismos de la lesión craneoencefálica. A. Cráneo deformado por fórceps (lesión al
nacimiento). B. Herida por proyectil de arma de fuego del encéfalo. C. Caídas (también accidentes de
tránsito). D. Golpes sobre la barbilla (demencia pugilística). E. Lesión de cráneo y encéfalo por caída
de objetos. (Con autorización de Courville). Fuente.- (Ropper & Samuels, 2011 p. 847) ................... 79
Figura 3 Trayectoria de las líneas de fractura a través de la base del cráneo. Las flechas indican el
punto de aplicación y la dirección de la fuerza-. (Tomada de Courville, con autorización) (Ropper &
Samuels, 2011 p. 848) ........................................................................................................................... 80
Figura 4. Mecanismos de la contusión cerebral. Las flechas denotan el punto de aplicación y la
dimensión de la fuerza; las zonas color azul oscuro señalan el sitio de la contusión. A. Contusión
frontotemporal después de la lesión frontal. B. Contusión frontotemporal después de la lección
occipital. C. Contusión lóbulo temporal por lesión contraleteral. D. Contusión frontotemporal como
consecuencia de daño de la región temprooccipital contraria. E. Contusión temproocipital mesial
difusa ocasionada por un golpe sobre la bóveda craneal. (Tomada de Courville, con autorización)
(Ropper & Samuels, 2011 p. 852)......................................................................................................... 81
11
Figura 5. A. Mecanismos de lesión cerebral aguda cuando se aplica un golpe en el lado lateral de la
cabeza. B. Variedades de hemorragia intracraneal. C. Mecanismo de traumatismo cerebral después de
un golpe en el mentón. El movimiento del encéfalo dentro del cráneo también puede desgarrar las
venas cerebrales. (Snell, 2010) ............................................................................................................. 82
Figura 6- Heridas por bala en la cabeza. La herida por bala o por otro proyectil penetrante produce
una fractura abierta de cráneo y una lesión del tejido encefálico. A. Lesión perforante. B. Lesión
penetrante. (Urden, Lough, & Stacy, 1998) .......................................................................................... 84
Figura 7. Instauración del tratamiento médico. (Hernández Rodríguez, Díaz Hernández, & Sánchez
García, 2013, p. 75) .............................................................................................................................. 84
12
RESUMEN
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) ocurren generalmente como parte de
politraumatismos y son responsables de una tercera parte de la mortalidad por trauma. Es la
primera causa de muerte en la población menor de 45 años en los países desarrollados, lo que
afecta a la población activa. En el Ecuador, se ha incrementado el número de pacientes con
trauma craneoencefálico, esto se debe al número de accidentes que provocan lesiones físicas
en el individuo. Las causas son diversas, entre las primeras están los accidentes de tránsito,
caídas y lesiones con objetos contundentes. El estudio determinará la prevalencia de los
traumatismos craneoencefálicos, en el servicio de urgencias de la Clínica Kennedy durante el
periodo 2013 – 2014. El estudio incluye, como componente propositivo, guías para el
personal de enfermería en el manejo y cuidados del paciente con traumatismo
craneoencefálico. El método del estudio es cuantitativo, retrospectivo, descriptivo y
propositivo con un universo constituido por la población atendida en el área de urgencias y
hospitalización durante el periodo determinado; se han considerado variables como sexo,
edad, causas de lesión y grado de lesión. El estudio se ha realizado en base de las estadísticas
del área de emergencia y hospitalización durante los años mencionados. Los resultados de
este estudio demuestran que el 59% de los pacientes atendidos por traumatismo
craneoencefálico son de sexo masculino, que el 40% de pacientes con traumatismo
craneoencefálico corresponde al grupo de edades entre los 18 – 40 años; las causas más
frecuente de los traumatismos craneoencefálicos son los accidentes de tránsito, seguido de las
caídas y otras lesiones como las producidas por armas de fuego.
PALABRAS CLAVE: TRAUMATISMO, CRANEOENCEFÁLICO, PLAN DE
CUIDADOS, LESIÓN, ESCALA DE COMA DE GLASGOW, TRATAMIENTO
13
ABSTRACT
The trauma brain injury (TBI) usually occurs as part of polytrauma and is responsible for a
third of mortality from trauma. It is the leading cause of death in the population under 45
years old in developed countries, which affects the economically active population. In
Ecuador, the number of patients with head trauma has increased, this is because the number
of accidents causing injury in the individual. The causes are various, one of the main causes
are traffic accidents, falls and injuries with blunt objects. This study will focus on the
prevalence of traumatic brain injury in the Clinica Kennedy’s emergency room during 2013
and 2014. The study includes, as a proposition, roughly guides for nurses in the management
and care of patients with traumatic brain injury. The method of the study is quantitative,
retrospective, descriptive and propositive with a universe constituted by the population
attended in the area of emergency and hospitalization during the determined period; Variables
such as sex, age, causes of injury and degree of injury have been considered. The study was
based on the statistics of the emergency area and hospitalization during the mentioned years.
The results of this study show that 59% of the patients treated for head trauma are male, that
40% of patients with head trauma correspond to the age group between 18-40 years old; The
most common causes of head trauma are traffic accidents, followed by falls and other injuries
such as those produced by firearms.
KEY WORDS: TRAUMA, HEAD INJURY, CARE PLAN, INJURY, GLASGOW COMA
SCALE, TREATMENT
14
Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la primera causa de muerte e incapacidad en la
población menor de 45 años en Estados Unidos (Amado Donéstevez de Mendaro, Blanco
González, L. Nepomuceno Padilla, Et al, 2010), y de esa categoría más de la mitad tienen
como resultado lesiones craneoencefálicas. De igual manera sucede en gran parte del mundo,
por lo que el traumatismo craneoencefálico genera una afectación importante en la población
activa. La complejidad del traumatismo craneoencefálico radica en que aunque se pueda
determinar la causa, los efectos retardados pueden complicar la lesión. Esto nos lleva a decir
que un TCE puede ser trauma craneal con repercusión neurológica, por lo que es importante
explicar más adelante cuáles pueden ser tales repercusiones que inciden fundamentalmente en
el tratamiento y recuperación.
Al menos 2 millones de personas sufren una lesión craneoencefálica cada año en países
como Estados Unidos y más de 400.000 de los lesionados son hospitalizados, de los cuales
alrededor de la mitad estaban implicados en choques de vehículos a motor. Alrededor del
50% de todas las muertes por traumatismo se relacionan con una lesión craneoencefálica y
más del 60% de todas las muertes por accidentes de tráfico son consecuencia de una lesión
craneoencefálica. (Urden, Lough, & Stacy, 1998).
En los traumatismos graves, la mortalidad se aproxima al 50% y el tratamiento sólo
reduce ligeramente el pronóstico. En Estados Unidos, las causas más frecuentes son los
accidentes de tránsito seguido de las caídas, sobre todo de altura en el medio laboral. (Luque
Fernández & Boscá Crespo, 2014) . En los últimos años en el Ecuador se ha multiplicado la
atención a pacientes con politraumatismo en el que se incluye el trauma craneoencefálico.
Las causas se deben en mayor número al alto número de accidentes que provocan este tipo
de lesiones en el individuo que llega al área de emergencia de un hospital.
15
En la Provincia del Guayas los factores desencadenantes para estas lesiones son en mayor
cantidad, los accidentes de tránsito, los mismos que se han incrementado en un 50%. Según
datos de la Agencia Nacional de Tránsito (ANT, 2013) , en el periodo de enero a diciembre
de 2013, los siniestros de tránsito sumaban los 10,385 lo que reflejaba un promedio mensual
de 865 accidentes, lo que se considera una cifra mayor en promedio mensual con relación al
año 2011 que era de 739 accidentes de tráfico. Esta es la provincia con mayor número de
accidentes de tránsito, en las que hay que agregar las estadísticas de lesionados por esta causa
que sumaban en el mismo año 2013, la cantidad de 7879 víctimas.
Es así que, sin incluir la muerte instantánea por lesión, el traumatismo puede ocasionar
daños permanentes en el individuo como muerte cerebral, paraplejia, hemiplejia, entre otros.
El recorrido que hace el paciente desde el momento en que ocurre el caso incluye la
reanimación pre hospitalaria, si es trasladado en ambulancia y el ingreso por el área de
emergencia, de ahí que la atención urgente es la base para evitar los resultados antes
mencionados.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los TCE (Traumatismos Cráneo
Encefálicos) según la escala de Glasgow para el coma (GCS) que indica el grado o la
severidad del traumatismo, éste puede ser grave (GCS < 9) cuando se presentan
complicaciones inmediatamente al trauma, moderados (GCS 9- 13) con una alteración del
nivel de conciencia, déficit sensoriales, y leves (GCS 14-15), cuando el paciente no tiene
síntomas inmediatos o son síntomas menores como dolor de cabeza leve, mareos.
Los mecanismos de lesión comprenden el traumatismo cerrado y la lesión traumática
penetrante. El primero, se observa con mayor frecuencia en los accidentes por vehículos
motorizados, deportes de contacto, lesiones por aplastamiento o caídas; el segundo, por
penetración de un objeto extraño como, por ejemplo, proyectil de arma de fuego que produce
16
una herida directa y penetrante en el tejido encefálico. El traumatismo cerrado puede ser
consecuencia de desaceleración, aceleración o fuerzas rotatorias. Las lesiones por aceleración
se deben a que el cráneo recibe un golpe con un objeto, por ejemplo, un bate de béisbol. Los
pacientes con este tipo de lesiones requieren cuidados muy complejos desde la atención de
emergencia hasta llegar al área de cuidados intensivos.
La estabilización inmediata es el primer paso, mediante evaluaciones e intervenciones
relacionadas con la vía aérea, la respiración y la circulación, la discapacidad y exploración
mini neurológica que por lo general, es realizada en el área de emergencia, por lo que en esta
área deben existir condiciones que favorezcan la atención inmediata y oportuna de los
pacientes, con el fin de evitar muertes a causa de este tipo de traumatismos.
La presente investigación está enfocada determinación de la prevalencia de los
traumatismos craneoencefálicos en el centro hospitalario referido, así como recomendaciones
sobre los procedimientos de atención a los pacientes con estas patologías, a fin de que el
personal médico vinculado al área de emergencia optimice la atención
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Delimitación del problema
Los traumatismos craneoencefálicos constituyen un grave problema dentro del área de
salud, no sólo por la frecuencia, sino también en el aspecto médico, económico y social. En el
aspecto médico las lesiones pueden ser pequeñas o de gran magnitud o dependiente del lugar
o la forma del trauma, según el mecanismo de la lesión puede ocasionar en primer lugar la
muerte, o posteriormente secuelas neurológicas, lo cual sería perjudicial para el individuo,
por la recurrencia de complicaciones. Esto le afectaría en el ámbito social y familiar, así
como en la parte económica y sicológica.
17
Por esto, es necesario estudiar la prevalencia de los traumatismos craneoencefálicos en
nuestro medio y determinar sus causas, se ha referido por las estadísticas que son los
accidentes de tránsito la primera causa de TCE, sin embargo, últimamente se han generado
varias muertes por caídas, seguidas de otras causas que pueden ser secundarias como
convulsiones, accidentes deportivos. En otro ámbito, es importante que la atención que
reciben los pacientes que ingresan a un centro médico sea la adecuada para evitar
complicaciones futuras que en muchas ocasiones aumentan la cifra de mortalidad, por los
daños secundarios, aquí es donde se espera el respectivo conocimiento del personal médico y
de enfermería que debe estar preparado para asumir el cuidado del paciente con trauma y que
siempre se cumplan todos los protocolos obligatorios para el manejo y la recuperación del
paciente.
Formulación del problema
1. ¿Cuál es la prevalencia de los traumatismos cráneo-encefálicos en nuestra población de
estudio?
2. ¿Cuáles son las principales causas de los traumatismos cráneo-encefálicos?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con los traumatismos cráneo-encefálicos?
4. ¿Qué se requiere para mejorar la recuperación de los pacientes con traumatismos cráneo-
encefálicos?
JUSTIFICACIÓN
Determinar qué factores inciden en el aumento de los traumatismos craneoencefálicos, lo
que constituye un problema de salud pública, dado a la alta incidencia en la población y
porque a más de las lesiones físicas generan secuelas psicológicas, sociales y familiares.
Según datos publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, el número de
18
muertes violentas por accidentes de transporte a nivel nacional, en el 2013 fue de 3072, y en
el 2014 fue de 3059, mientras que la mortalidad por accidentes de transporte y otras causas
externas de traumatismos accidentales en el 2013 fue de 2392 y en el año 2014 fue de 2041,
cifras que superan a otras causas de mortalidad en el Ecuador. Ver Tabla en Anexos.
Estas cifras revelan que la mortalidad por accidentes de tránsito, que es una de las
principales causas de traumatismos craneoencefálicos es alta, y las secuelas que quedan de
ellos son enormes, debido a que los costos sociales y económicos son altos. Las
consecuencias pueden ser incapacidad física e intelectual que pueden afectar al núcleo
familiar. Por lo cual es fundamental a más de la prevención en lo que refiere a los accidentes
de tráfico, la atención adecuada y oportuna de parte del personal médico y de enfermería de
la institución donde se ingrese al paciente con trauma craneoencefálico. Es importante el
grado de compromiso que adquiera la familia, los servicios de atención hospitalaria en la
recuperación del paciente, por lo que es necesario que se establezca un plan de cuidados
aplicable durante este periodo.
OBJETO DE ESTUDIO
El objeto del estudio es el traumatismo craneoencefálico
CAMPO DE INVESTIGACIÓN
Accidentes de tránsito
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de traumatismos craneoencefálicos en pacientes
atendidos en el área de emergencia de la clínica Kennedy en el periodo enero
2013 – diciembre 2014.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Fundamentar la teoría de los factores iniciales y la sobrevida de los traumatismos
cráneo-encefálicos.
Determinar la mayor causa de traumatismos craneoencefálicos de los pacientes
ingresados en el periodo enero 2013 – diciembre 2014.
Identificar las complicaciones más frecuentes presentadas por los pacientes con
traumatismo craneoencefálico.
Elaborar un guía estandarizada para el manejo de enfermería en los pacientes con
traumatismo craneoencefálico
HIPÓTESIS
Ho. Los accidentes de tránsitos no son la principal causa de traumatismos
craneoencefálicos en los pacientes que ingresan al área de emergencia de la Clínica
Kennedy.
H1. Los accidentes de tránsitos son la principal causa de traumatismos craneoencefálicos
en los pacientes que ingresan al área de emergencia de la Clínica Kennedy.
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VARIABLES
Independiente: Accidentes de tránsito
Dependiente: Traumatismos craneoencefálicos
Intervinientes: Prevalencia, sexo del paciente, edad del paciente, tipo de lesión
y grado de lesión
NOVEDAD CIENTÍFICA
La novedad científica del presente trabajo de investigación es que plantea una guía
estandarizada para el manejo de enfermería en los pacientes con traumatismo
craneoencefálico dirigida a la optimización del cuidado y atención de los pacientes atendidos
en el área de emergencia y hospitalización del Hospital Clínica Kennedy que permita
intervenir en menor tiempo y con eficacia en la valoración por parte del personal de
enfermería y con ello se disminuya la mortalidad de los pacientes con trauma
craneoencefálico, así como evitar complicaciones que puedan prolongar la recuperación del
paciente en hospitalización.
21
Capítulo I
1. MARCO TEÓRICO
1.1. TEORIAS GENERALES
Se define al traumatismo craneoencefálico como cualquier impacto súbito en la cabeza
con pérdida de conocimiento o sin ella. En términos específicos hay traumatismo
craneoencefálico cuando hay evidencia de lesión cerebral con pérdida de conciencia o
amnesia post-traumática entre otros signos que dependen de la complejidad de la lesión. Las
causas externas desencadenantes del traumatismo constituyen un punto fundamental tanto
para el diagnóstico como para el tratamiento.
Porter y Kaplan, (2014) indican que los traumatismos craneoencefálicos son las lesiones
físicas producidas sobre el tejido cerebral. Una definición adoptada en un estudio
epidemiológico de San Diego (EE.UU.) se refiere al traumatismo craneoencefálico como
“cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un
intercambio brusco de energía mecánica” (Torres, 2002)”. Esta definición incluye causas
externas que puedan provocar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro,
cerebelo y tallo encefálico.
Según el estudio de la Fundación Mapfre, con el equipo del profesor Dr. Teasell del
Hospital Parkwood, St Josephs Health Care, Universidad de London, Ontario, Canadá
(Fernández, 2007), el traumatismo craneoencefálico un intercambio brusco de energía
mecánica que genera deterioro físico o funcional del contenido craneal. Hernández
Rodríguez, Díaz Hernández, & Sánchez García, (2013) consideran que un traumatismo
craneoencefálico es una lesión de las estructuras óseas y nerviosas del cráneo como
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consecuencia de un impacto o movimiento brusco que causa de forma inmediata o posterior
tras un periodo de tiempo alteraciones neurológicas que pueden ser transitorias o definitivas.
El traumatismo se produce cuando una fuerza o energía interna impacta sobre el cuerpo y
produce alteraciones estructurales o fisiológicas, o ‘lesiones’. Estas fuerzas externas pueden
ser formas de energía, como la radiación, la electricidad, la energía térmica o bien de
naturaleza química o mecánica. Los traumatismos producidos por la energía mecánica
pueden causar lesiones traumáticas cerradas o penetrantes.
El traumatismo craneoencefálico es el que con mayor frecuencia ha ocasionado la
mortalidad en el período agudo. La incidencia del traumatismo afecta principalmente a la
población de 15 a 49 años, aunque según las causas, el traumatismo craneoencefálico puede
afectar a rangos de edades diferentes como consecuencia de atropellamientos y caídas, estas
últimas son más frecuentes en los niños y en los mayores de 65 años, mientras que los
accidentes de motocicletas se concentran principalmente en jóvenes menores de 25 años.
(Basantes, 2012)
Tomando el caso de España, según los datos regionales y provinciales, los traumatismos
representan la tercera causa de muerte, y que en más del 75% de las muertes por traumatismo
existían lesiones significativas del encéfalo. Se calcula que por cada muerte se producen dos
secuelas permanentes. La incidencia estimada de TCE se sitúa en torno a la media europea,
200 casos nuevos por cada 100 mil habitantes, de los cuales aproximadamente un 10% son
considerados graves, un 20% moderados y el 70% leves. (Castillo, Romero, & Mellado,
2004) En España, Estados Unidos y otros países de América, incluido el nuestro sigue siendo
la causas más frecuente de TCE los accidentes de tráfico con alrededor del 75% de la
totalidad, las caídas: alrededor del 20%; lesiones deportivas: alrededor del 5%. Y los datos
reflejan que la presencia de TCE en varones es tres veces más frecuente que en mujeres.
23
Estas cifras en países en desarrollo pueden hasta triplicarse, según datos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Pero existe una diferencia según los datos
epidemiológicos en cuanto a la causa de muerte en los que en los países desarrollados,
predomina la hipertensión intracraneana refractaria al tratamiento y el fracaso multiorgánico
tardío, en los países no desarrollados y en los que se podría mencionar al nuestro, las causas
evitables como las lesiones asociadas que causan hemorragias e hipoxemia son las habituales
en el TCE.
La clasificación de los TCE atiende a diversos criterios de valoración. Es por esto que
Swearingen, (2008) explica que no hay una clasificación única puesto que ésta va a depender
de su localización, gravedad, extensión o mecanismo sea por contacto, aceleración,
desaceleración o rotacional. No obstante, el factor más importante para determinar el tipo de
traumatismo craneoencefálico es el tipo de daño sufrido por el encéfalo. Castillo et al. (2004)
indican que uno de los avances ocurridos en el conocimiento de la fisiopatología del TCE es
haber verificado que en gran cantidad de pacientes, el momento de la lesión no se produce
todo el daño encefálico, lo que sería una lesión primaria, sino que se va produciendo de de
manera evolutiva, en horas o días posteriores pueden aparecer nuevas lesiones,
configurándose un daño secundario que va acrecentando las lesiones iniciales.
Para estos autores el daño primario comprende las laceraciones del cuero cabelludo,
fractura de cráneo, contusiones y laceraciones encefálicas, hemorragia intracraneana y lesión
axonal difusa. El daño secundario es el resultado de procesos nocivos secuenciales de origen
intracraneano o extracraneano, entre las que se encuentran, las lesiones hipóxicas e
isquémicas, la tumefacción cerebral, el edema cerebral y los hematomas. Esta clasificación
será explicada más adelante en las categorías de las lesiones.
24
Traumatismo cerrado y traumatismo penetrante
La clasificación del TCE responde a diversos criterios, para Hernández Rodríguez, et al.
(2013) el TCE puede agruparse según sean abiertos o cerrados y si hay o no comunicación de
la cavidad craneal con el exterior por solución de continuidad en el cuero cabelludo.
Traumatismo cerrado
El traumatismo cerrado se observa con mayor frecuencia en los accidentes por vehículos
motorizados, deportes de contacto, lesiones por aplastamiento o caídas. Las lesiones
aparecen por la acción de las fuerzas generales durante un cambio rápido de velocidad
(desaceleración). Tucker et al. (2003) mencionan lo que se conoce como fenomeno golpe-
contragolpe que es una lesión cerebral producida por una lesión de tipo aceleración, que
produce contusión y laceración en zonas alejadas u opuestas del impacto.
Traumatismo penetrante
Las lesiones penetrantes pueden ser producidas por arma blanca y armas de fuego o por
empalamiento por cuerpos extraños que penetran la piel, con la consiguiente lesión de la
estructura interna. Se produce un daño a lo largo del trayecto de penetración. Las lesiones
penetrantes pueden producir confusión porque la zona de entrada no refleja la extensión de la
lesión interna. Las balas pueden crear cavidades internas con un tamaño 5-30 veces mayor al
diámetro de la bala. (Urden, Lough, & Stacy, 1998).
Clasificación según la escala de Glasgow (GCS, Glasgow come scale)
Puede clasificarse, según la escala de Glasgow (GCS) en leves, moderados o graves.
La escala de coma de Glasgow estandariza las observaciones para la valoración objetiva
del nivel de conciencia del paciente. Esta escala evalúa tres tipos de respuesta de forma
independiente: ocular, verbal y motora. Una puntuación de 13-15 en la GCS indica una
alteración leve; una puntuación de 9-12 corresponde a una alteración moderada, y e 3-8,
25
a una alteración grave. Se determina el nivel de conciencia como el indicador más
sensible a la función general cerebral.
A las conmociones por TCE se le han adjudicado los siguientes grados:
Grado I No hay pérdida de conciencia
Confusión transitoria
Los síntomas se resuelven en menos de 15 min
Grado II No hay pérdida de conciencia
Confusión transitoria
Los síntomas duran más de 15 min
Si los síntomas persisten más de 1 semana, pueden necesitarse pruebas
diagnosticas por imagen.
Grado III Cualquier tipo de pérdida de conciencia
Esta escala permite determinar el grado de la lesión clasificándola en leve, moderada y
grave:
a) Lesión leve. La lesión craneoencefálica leve corresponde a una puntuación en la GCS
entre 13 y 15, con una pérdida de conciencia que dura hasta 15 minutos. Los pacientes con
lesión leve suelen recibir asistencia en el departamento de urgencias y se les da el alta
acompañados de un familiar, que recibe instrucciones para evaluar al paciente de forma
periódica y volver a urgencias si aparecen nuevos signos neurológicos.
b) Lesión moderada. La lesión craneoencefálica moderada corresponde a una puntuación en
la GCS entre 9 y 12, con una pérdida de conciencia de hasta 6 horas. Algunos autores
presentan en este grado de la escala la puntuación entre 13 y 9. Según Castillo et al. (2004) la
tendencia actual desde los trabajos de Stein y Ross es clasificar dentro de este grupo a
26
pacientes con 13 puntos, dado al alto porcentaje de lesiones intracraneanas que éstos últimos
muestran, y la elevada necesidad de intervención quirúrgica.
Los pacientes con este tipo de lesión suelen ser hospitalizados. Presentan un elevado
riesgo de deterioro por la progresión del edema cerebral y la elevación de la PIC, debido a lo
cual la valoración clínica periódica es una función importante del personal de enfermería.
Este grupo de pacientes no suelen necesitar monitorización hemodinámica ni de la PIC, ni
tampoco apoyo ventilatorio, a no ser que coexistan otras lesiones sistémicas que así lo
aconsejan. Suele realizarse unas TC al ingreso; puede estar indicado repetirla si el estado
neurológico del paciente empeora.
c) Lesión grave. Los pacientes con una puntuación en la CGS de 8 o menor después de la
reanimación, o aquellos que presentan un deterioro de ese nivel en las 48 horas siguientes al
ingreso, tienen una lesión craneoencefálica grave. Estos pacientes suelen requerir apoyo
ventilatorio, así como monitorización hemodinámica y de la PIC. Debe obtenerse una TC
para descartar la presencia de lesiones con efecto masa que puedan tratarse quirúrgicamente.
Los pacientes son trasladados a la unidad de cuidados intensivos para valoración,
monitorización y tratamientos continuos. En el paciente con lesión craneoencefálica grave
hay que valorar el nivel de conciencia, los movimientos motores, la respuesta pupilar, la
función respiratoria y los signos vitales.
La evaluación del estado neurológico debe ser permanente durante la estancia del paciente
para detectar cualquier cambio en su estado clínico. Se incluye, además, como TCE graves a
aquellos intervenidos de una lesión ocupante de espacio intraaxial o extraaxial
independientemente de su nivel de conciencia, porque en la práctica necesitan cuidados en la
fase aguda al igual que los TCE graves.
27
Para Ropper & Samuels, (2011) las puntuaciones de la escala de Glasgow tienen relación,
a grandes rasgos, con los desenlaces de la lesión craneoencefálica, pero su utilidad principal
reside en registra los cambios sucesivos en el estadio clínico de la víctima, con un
instrumento duplicable y de fácil aprendizaje.
Clasificación tomográfica del TCE
Un sistema de clasificación para los hallazgos tomográficos del cráneo en pacientes con
trauma craneoencefálicos severo, es el que se basa en la Tomografía Axial Computarizada,
según Traumatic Coma Data Bank (Marshall, et al. 1991), el TCE puede clasificarse en:
lesión difusa tipo I, tipo II, tipo III, tipo IV, lesión focal evacuada, lesión focal no evacuada,
para ello se explicará más adelante la característica de cada tipo de lesión.
Este modo de clasificar define mejor a grupos de pacientes que tienen en común el curso
clínico, la incidencia de Hipertensión intracraneal (HIC), el pronóstico y los esfuerzos
terapéuticos requeridos. De este modo, esta categorización facilita estudios comparativos
sobre pronóstico vital y funcional del TCE. Se ha considerado que el porcentaje de HIC y de
resultados como muerte y secuelas invalidantes es más elevado conforme aumenta el grado
de lesión difusa, y también se incrementa en las masas no evacuadas frente a las evacuadas.
Luque Fernández & Boscá Crespo (2014) en su investigación sobre TCE han recogido las
tipologías en cada una de las categorías de esta clasificación distinguiendo las lesiones según
los signos.
- Lesiones focales (hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones).
- Lesiones difusas: Estas lesiones se subdividen en cuatro sub-grupos. (Ver tabla 2)
- Lesiones ocupantes de espacio evacuadas y no evacuadas
28
FISIOPATOLOGÍA
La lesión del tejido nervioso cerebral se presenta mediante distintos mecanismos
lesionales, que pueden ser primarios, secundarios o terciarios. La revisión de la fisiopatología
de las lesiones craneoencefálicas pueden dividirse en dos categorías: lesión primaria (la que
se produce con el impacto) y la lesión secundaria (la que aparece como consecuencia del
traumatismo original).
1.2 TEORIA SUSTANTIVA
Lesión primaria
La lesión primaria aparece en el momento del impacto como consecuencia de la fuerza
dinámica de contacto y aceleración y desaceleración o de rotación. Las lesiones primarias
comprenden la contusión, laceración, lesiones por cizallamiento o la hemorragia. La lesión
primaria puede ser leve, sin o con un defecto neurológico mínimo, o grave, con un deterioro
significativo del tejido.
Castillo et al. (2004) Explican que las lesiones debidas a contacto resultan del impacto
sobre la cabeza o viceversa e incluyen efectos locales como fractura del cráneo, hematoma
extradural, contusión superficial y hemorragia intracerebral, la aceleración-desaceleración es
consecuencia del movimiento de la cabeza en el instante después de la lesión y lleva a
gradientes de presión intracraneana e intracerebral, así como deformación por ruptura,
tensión y comprensión.
Lesión secundaria
La lesión secundaria puede deberse a los efectos fisiológicos que sufren tras la lesión
primaria. Puede estar provocada por hipoxia, hipercapnia, hipotensión, edema cerebral o
hipertensión mantenida. Además de lesionar los tejidos, cada uno de estos factores contribuye
una lesión significativa de la presión intracraneal (PIC).
29
Clasificación de las Lesiones Craneoencefálicas
Las lesiones del encéfalo se describen en función de los cambios o las pérdidas
funcionales que se producen. De este modo según las lesiones primarias pueden incluir:
Fracturas de cráneo
Las fracturas de cráneo son frecuentes, pero no producen un defecto neurológico por sí
mismas. Pueden clasificarse en abiertas (como roturas de la duramadre) o cerradas (la
duramadre permanece íntegra) o bien como de la bóveda o de la base del cráneo. Las
fracturas de la bóveda más frecuentes se localizan en la región temporal y parietal. Las
fracturas de la base del cráneo no suelen visualizarse en las proyecciones radiográficas
convencionales. Los hallazgos pueden consistir en la presencia de otorreas o rinorrea de
líquido cefalorraquídeo, el signo de Battle (equimosis sobre la apófisis mastoides) o los “ojos
de mapache” (equimosis subconjuntival y periorbitaria).
El significado de una fractura de cráneo es que el paciente tiene una elevada probabilidad
de tener o de desarrollar un hematoma intracraneal. Debido a ello, todos los pacientes con
fracturas de cráneo son hospitalizados para su observación. Las fracturas abiertas de cráneo
requieren tratamiento quirúrgico para extraer los fragmentos óseos y cerrar la duramadre: las
principales complicaciones de las fracturas de la base del cráneo son las lesiones de los
nervios craneales y la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR). La pérdida de LCR puede
ocasionar una fístula, que aumenta la probabilidad de contaminación bacteriana y el
consiguiente riesgo de meningitis. El desarrollo de la fístula puede retardarse, por lo cual los
pacientes con fractura en base del cráneo son hospitalizados para observación y por si
requieren intervención quirúrgica.
Snell, (2010) refiere que la tendencia moderna consiste en preocuparse sobre todo por la
presencia o ausencia de la lesión encefálica, más que por la propia fractura del cráneo. Sin
30
embargo, se calcula que la lesión encefálica es 5 a 10 veces más frecuente con fractura del
cráneo que sin ella, y quizá 20 veces más frecuente con las lesiones graves. Y se vuelven más
importantes como fenómenos que explican parálisis de pares craneales y también como vías
potenciales para la penetración de bacterias y aire o la salida de líquido cefalorraquídeo.
Las fracturas de cráneo pueden presentarse de diversas formas. (Tucker, Susan Martin;
Canobbio, Mary M.; Paquette, Eleanor; Wells, Marjorie;, 2003) indican que estas fracturas
pueden ser de tipo lineal, que es la pérdida de la continuidad de los huesos sin
desplazamiento de tejido óseo; con minuta, por roturas múltiples que producen la
fragmentación del hueso; fractura con depresión, cuando los fragmentos óseos se desplazan
por debajo de la superficie craneal; o fractura compuesta, que es una fractura complicada por
la laceración del cuero cabelludo o fenómenos adyacentes.
Conmoción
Conmoción significa “parálisis traumática reversible de la función nerviosa, siempre es
inmediata” no se retrasa ni por unos segundos” (Snell, 2010, p. 850). La conmoción es una
lesión encefálica acompañada de una breve pérdida de la función neurológica, en especial
pérdida de la conciencia. Si se produce pérdida de conciencia puede durar entre segundos y
una hora.
Las alteraciones neurológicas consisten en confusión, desorientación y en ocasiones un
periodo de amnesia postraumática. Otras manifestaciones clínicas que aparecen después de
una conmoción son cefalea, vértigo, náusea, irritabilidad, incapacidad para concentrarse,
deterioro de la memoria y fatiga. El diagnóstico de conmoción se basa en la pérdida de la
conciencia mientras que el encéfalo no presenta ninguna lesión estructural, a pesar de
deterioro funcional. Los pacientes con historia de pérdida de conciencia de cinco a más
31
minutos de duración suelen quedarse ingresados en el hospital durante 24 horas para
observación.
Para Simon, Greenberg, & Aminoff, (2010) los traumatismos craneoencefálicos que
provocan pérdida del conocimiento se relacionan de modo invariable, con un síndrome
amnésico. En raras ocasiones si las anormalidades descritas son intensas, el sujeto puede
fallecer en el momento del impacto, quizá por paro respiratorio
Contusión
Swearingen, (2008) indica que la contusión es una lesión traumática del tejido encefálico
que provoca un déficit neuronal de mayor duración que el causado por una conmoción. La
contusión o magulladura del encéfalo suele estar relacionado con lesiones de aceleración-
desaceleración que provocan hemorragias en la región superior del parénquima, a menudo en
los lóbulos frontal y temporal. Las contusiones frontales o temporales pueden observarse en
el mecanismo de lesión golpe-contragolpe. La lesión por golpe afecta el tejido encefálico
localizado inmediatamente por debajo de la zona del impacto. La lesión por contragolpe se
produce en una zona opuesta a la zona del impacto.
Las manifestaciones clínicas de la contusión están relacionadas con la localización de la
localización y la intensidad de la misma, y con la presencia de lesiones asociadas. Las
contusiones pueden ser pequeñas, en las cuales áreas localizadas de disfunción producen un
defecto neurológico focal. Las contusiones de mayor tamaño pueden evolucionar en los dos
o tres días siguientes al traumatismo, como consecuencia del edema y de la progresión de la
hemorragia. Una contusión de gran tamaño puede producir un efecto masa que dé lugar a un
incremento sustancial de la PIC.
Las contusiones de los extremos del lóbulo temporal son frecuentes y tienen mayor riesgo.
Como quiera que las regiones más internas del lóbulo temporal rodena la apertura en el
32
tentorio donde el mesencéfalo entra en el cerebro, el edema en esta área puede causar un
rápido deterioro del estado del paciente y acabar en herniación.
Debido a su localización, este deterioro puede producirse sin signo de aviso y acompañarse
de una PIC engañosamente baja. El diagnóstico de contusión se realiza mediante exploración
con tomografía computarizada (TC). Si la TC indica contusión, sobre todo en la región
temporal, la enfermera o el enfermero debe prestar especial atención a la evaluación
neurológica y buscar cambios sutiles en los signos pupilares o en los signos vitales, a pesar de
que la PIC permanezca estable.
El tratamiento médico de las contusiones cerebrales puede consistir en un tratamiento
farmacológico o quirúrgico. Dado que la contusión puede progresar durante tres a cinco días
después del traumatismo, puede aparecer una lesión secundaria. Si las contusiones son
pequeñas localizadas o múltiples se tratan de forma conservadora, con evaluación
neurológica periódica y probablemente mediante monitorización de la PIC. Las contusiones
más graves que producen un efecto de masa considerable requieren tratamiento quirúrgico
para prevenir el avance del edema y elevación de la PIC al madurar la contusión. El
pronóstico de la contusión cerebral varía en la función de la localización y la intensidad de la
misma. (Ver Figura 3)
Según Snell, (2010) los impactos en la frente pueden originar más bien lesiones por
golpe, en tanto que aquellos que se ejercen en la nuca pueden originar predominantemente
lesiones por contragolpe. Y sobre un lado de la cabeza causan lesiones por golpe, contragolpe
o de ambas clases.
Hematomas
Los hematomas se pueden clasificar como meníngeos o cerebrales. El riesgo más
importante como consecuencia de la aparición de un hematoma extradural es el desarrollo de
33
hipertensión intracraneal (HIC) súbita con compresión rápida de estructuras cerebrales. La
TAC establece un diagnóstico claro, que localiza la lesión de forma precisa. Los hematomas
ocasionados por un traumatismo craneoencefálico forman una lesión con efectos masa que
producen elevación de la PIC. Revisaremos tres tipos de hematomas según el tiempo y
síntomas.
Hematoma epidural
Urden et al. (1998) describen el hematoma epidural (HED), que es una colección de
sangre entre la tabla interna del cráneo y la capa masa externa de la duramadre, se asocia con
más frecuencia con las fracturas del cráneo y con laceraciones de la arteria meníngea media.
Un golpe sobre la cabeza que produce una fractura lineal en el cráneo en la región lateral de
la cabeza, puede desgarrar la arteria meníngea media. Al sangrar la arteria tira de la
duramadre, separándola del cráneo, creando una bolsa que se expande en el espacio
intracraneal.
La incidencia de la HED es relativamente baja. El HED puede ser el resultado del impacto
de baja energía (por ejemplo, las caídas) o por impacto de alta energía (por ejemplo,
accidentes de vehículos motorizados). El HED se produce por traumatismo del cráneo y de
las meninges, más que por las fuerzas de aceleración-desaceleración presentes en otros tipos
de traumatismos craneoencefálicos.
Las manifestaciones clásicas del HED comprenden breves pérdidas de conciencia,
seguidas de un periodo de lucidez que puede durar hasta doce horas. Este periodo de lucidez
va seguido de un deterioro progresivo del nivel de conciencia y del desarrollo de hemiparesia
en el lado contrario. El signo principal del HED es la presencia de una pupila dilatada y fija
en el mismo lado de la lesión. El paciente puede quejarse de cefalea localizada muy intensa y
34
estar somnoliento. El diagnóstico de HED se basa en los síntomas clínico y en la presencia de
una colección de sangre epidural en la exploración con TC.
El tratamiento del HED consiste en la intervención quirúrgica para extraer la sangre y para
cauterizar los vasos sangrantes. El resultado está relacionado directamente con el estado
preoperatorio del paciente. En los pacientes que no entran en coma, la mortalidad es muy
baja; en los que presentan un coma superficial, la mortalidad alcanza el 9%, y en los
pacientes en coma profunda la mortalidad asciende al 20%. Por norma, según Ropper &
Samuels, (2011) un hematoma epidural surge en casos de fractura del temporal o el parietal y
desgarro de la arteria o la vena meníngea media.
Hematoma subdural
Snell, (2010) indica que se produce hemorragia subdural por desgarro de las venas
cerebrales superiores en el lugar donde entran en el seno sagital superior. Una vez que la vena
se ha desgarrado, la sangre que está a una baja presión comienza a acumularse en el espacio
potencial entre la duramadre y la aracnoides. Por lo tanto, el hematoma subdural (HSD)
consiste en la acumulación de sangre entre la duramadre y la aracnoides subyacente. La
mayoría de las veces se debe a una rotura en las venas comunicantes entre el encéfalo y la
duramadre. Las causas principales del HSD son las fuerzas de aceleración-desaceleración y
de rotación, que suelen asociarse con contusión cerebral y con hemorragia intracerebral. Los
tres tipos de HSD se diferencian en función de tiempo en que aparecen los síntomas clínicos
tras el accidente: agudo, subagudo y crónico.
El hematoma subdural agudo. Se manifiesta en las primeras 24 – 48 horas como un
proceso expansivo que provoca hipertensión endocraneal; sin tratamiento inmediato, provoca
la muerte en un significativo porcentaje de casos. El hematoma subdural crónico puede
manifestarse tras un intervalo libre de varios días o incluso meses, con cefaleas, astenia,
35
alteraciones de la memoria, visión borrosa y alteraciones neurológicas. (Albuquerque, De
Andrés, Codina, Lozano, & Sánchez, 1997, p. 407) Ver Tabla 3. La intervención quirúrgica
puede consistir en craniectomía, craneotomía o evacuación a través de un orificio perforado
en el cráneo. El HSD genera una mortalidad del 22%, que se eleva al 50% cuando se
acompaña de lesiones en otros órganos corporales.
Hematoma intracerebral
El hematoma intracerebral (HIC) se produce cuando existe hemorragia en el interior del
tejido encefálico. Las causas traumáticas de HIC son las fracturas craneales con
hundimiento, las lesiones penetrantes (bala, cuchillo) o las fuerzas de aceleración-
desaceleración bruscas. El HIC actúa como una lesión con expansión rápida y la mortalidad
es elevada. No obstante, también es posible el desarrollo de un HIC tardío en el centro
necrótico de un área de contusión.
El tratamiento médico del HIC puede ser farmacológico o quirúrgico. Se cree por lo
general que las hemorragias que no producen elevación importante de la PIC deben tratarse
de un modo conservador porque con el tiempo la hemorragia se puede reabsorber. Si se
produce una elevación sustancial de la PIC por un efecto masa, es necesaria la extirpación
quirúrgica. El pronóstico del HIC depende en gran medida de la localización de la
hemorragia. El tamaño, la presencia de efecto masa y el desplazamiento de otras estructuras
intracraneales también influyen en el resultado. El HIC conlleva a una mortalidad del 25 –
72%.
Para Ropper & Samuels (2011), el cuadro clínico de la hemorragia intracerebral
traumática es semejante al de la causada por hipertensión, en que hay coma cada vez más
profundo y hemiplejía, midriasis, signo de Babinski e ambos lados y respiraciones
estertorosas e irregulares. La masa adicional se presenta a veces por el aumento repentino en
36
las tensiones arterial e intracraneal. No obstante, para Porter y Kaplan, (2014) no está bien
definida la diferencia entre una contusión y un hematoma intracerebral. El aumento de la PIC,
la herniación y la insuficiencia del tronco del encéfalo pueden producirse, sobre todo en los
hematomas del lóbulo temporal o del cerebelo.
Lesiones por proyectil
Urden et al. (1998) indican que las lesiones por proyectil están causadas por objetos que
penetran el cráneo y producen una lesión focal importante, pero escasa lesión por fuerzas de
aceleración-desaceleración o de rotación. La lesión puede ser un hundimiento, penetrante o
perforante. Las lesiones con hundimiento están causadas por fracturas de cráneo, con
penetración del hueso en el tejido encefálico. La lesión penetrante se produce por un proyectil
que ingresa en la cavidad craneal y se queda alojado en ella. De este modo, una lesión
penetrante de baja velocidad (cuchillo) puede provocar sólo una lesión focal sin pérdida de
conciencia y en otro caso, un proyectil que entra a gran velocidad (bala) puede producir
ondas de choque que se transmiten por todo el encéfalo, además de la lesión causada por la
bala. Las lesiones perforantes son lesiones por proyectil que entra y sale del encéfalo; estas
lesiones tienen mucho menor efecto rebote, pero también son responsables de daño
significativo.
Lesión axonal difusa
La lesión axonal difusa (LAD) comprende un abanico amplio de disfunción cerebral
causada por fuerzas de aceleración-desaceleración y de rotación. La conmoción cerebral es la
forma más leve de lesión axonal difusa. La LAD describe al coma prolongado desde el
momento del accidente que no se debe a una lesión con efecto masa o por isquemia.
Urden et al. (1998) explican que la fisiopatología de la LAD tiene relación con la
distorsión y la rotura de los axones como consecuencia del movimiento del encéfalo en el
37
interior del cráneo en el momento del impacto. “La distorsión y la rotura de los axones
ocasionan lesiones en todo el encéfalo, pero sobre todo en la profundidad del tejido
encefálico y en la base del cerebro. La interrupción de la transmisión axonal de los impulsos
produce pérdida de la conciencia. A no ser que las áreas de tejido circundante presenten una
lesión significativa, por ejemplo hemorragia, la LAD no se aprecia en la TC. El paciente
permanece en coma profundo, a menudo con postura de descorticación o descerebración, y
con disfunción autonómica, como hipertermia, hipertensión y diaforesis.” (p. 402)
Las lesiones axonales difusas suelen ser pequeñas y menos del 30% son hemorrágicas Se
observan con frecuencia junto a las lesiones del cuerpo callos, lesiones del fórnix, septum
pellucidum y comisura anterior según lo refieren Luque & Boscá (2014), en su estudio, en el
que consideran que la lesión axonal difusa representa uno de los hallazgos clínicos más
relevantes en pacientes con TCE porque origina una afectación de la comunicación
intrahemisférica e interhemisférica.
El tratamiento de la LAD comprende apoyo de las funciones vitales y mantener la PIC en
los límites normales. El pronóstico tras una LAD grave es malo, debido a la extensa
alteración de las vías cerebrales. La LAD representa el 44% de todas las lesiones
craneoencefálicas que producen coma, con una mortalidad global del 33%, que en los casos
más graves puede alcanzar el 50%.
Tipos de Lesiones Secundarias
Barcena-Orbe et al. (2006) indican que los daños secundarios suceden como respuesta al
daño primario y a ciertos eventos sistémicos. En el primer caso se deben considerar las
lesiones vasculares, que pueden determinar la presencia de hematomas intracraneales,
responsables de la elevación de la presión intracraneal (PIC). Las lesiones secundarias
pueden depender o no del impacto primario y se presentan como una serie de alteraciones
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sistémicas e intracraneales que pueden agravar o producir nuevas lesiones cerebrales. Tienen
mayor repercusión las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e hipernatremia), hipotensión,
hipoxemia, coagulopatías, infecciones y alteraciones gastrointestinales.
Hiponatremia.- consecuencia del trauma, el edema cerebral puede estimular una liberación
excesiva de hormona antidiurética (ADH), lo que provocaría retención de agua e
hiponatremia dilucional. (Castillo, Romero, & Mellado, 2004) indican que los pacientes con
TCE grave en algún momento de su evolución pueden presentar hiponatremia.
Hipernatremia.- Por afectación del eje hipotálamo-hipofisario, dando lugar a una diabetes
insípida (DI).
Hipoxia.- El 50% de los pacientes con respiración espontánea presentan hipoxia y el 40%
del total de pacientes acaban desarrollando un proceso neumónico. Además de la hipoxia,
otras complicaciones asociadas con TCE son la neumonía, ya citada, el edema pulmonar
neurogénico y alteraciones de la ventilación perfusión.
Neumonía.- el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) (Marshall, y otros, 1991) la considera
como una complicación tardía del TCE, relacionada a la disminución de los reflejos de la vía
aérea y a la aspiración de contenido gástrico.
Edema pulmonar.- se caracteriza por congestión vascular pulmonar marcada, hemorragia
intra-alveolar y líquido rico en proteínas en ausencia de patología cardiovascular. Esto es
debido a una descarga adrenérgica masiva a causa de hipertensión intracraneal, lo cual se
traduce en una vasoconstricción periférica, que llevaría a la movilización de la sangre desde
la periferia a los lechos pulmonares, aumentando la presión capilar pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).- es otra posible complicación tras un TCE, por la
inmovilidad a la que se encuentran sometidos estos pacientes, situación que favorece la
39
aparición de trombosis venosa profunda. El diagnóstico se da por el evento de hipoxia
repentina con o sin taquicardia y fiebre. Origina importantes alteraciones de la ventilación-
perfusión, hemoptisis, hipotensión, colapso cardiovascular o incluso muerte súbita. Esto
último en caso de TEP masivos.
Hipertensión intracraneal.- entre las causas de lesión secundaria de origen intracraneal, la
más frecuente y que determina peor pronóstico es la hipertensión intracraneal. El aumento de
la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa
por descenso de la Presión de perfusión cerebral. La isquemia se considera en la actualidad la
lesión secundaria de origen intracraneal más grave ya sea provocada por aumento de la PIC o
por descenso de la presión arterial media.
Vasoespasmo cerebral.- es causado por la hemorragia subaracnoidea postraumática y se
detecta fácilmente con las técnicas de Doppler transcraneal, generalmente a las 48 horas tras
el traumatismo y alcanza su máxima intensidad al séptimo día. La asociación del
vasoespasmo cerebral con PPC baja puede provocar infarto cerebral.
Convulsiones.- pueden presentarse con mayor frecuencia durante la fase aguda del TCE, o
en el momento del accidente. Pueden ser generalizadas o focales, y cuando son extendidas
pueden inducir hipertensión intracraneal, en base a un aumento del flujo sanguíneo cerebral y
del consumo cerebral de oxígeno. Castillo et al. (2004) señalan que hay convulsiones
precoces que acontecen los primeros siete días de la lesión traumática. Su incidencia se
estima entre un 4% y un 25%, dependiendo de los factores de riesgo para convulsionar entre
ellas: GCS < 10 puntos, contusión cortical, fractura craneana deprimida, hematoma
extraaxiales, hematoma intracerebral, herida craneana penetrante, convulsión en las primeras
24 horas del TCE.
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Edema cerebral.- se presenta en la fase más aguda del TCE, produce un aumento de la
PIC, y se trata de una respuesta inespecífica a muchos tipos de lesiones, que puede ser focal o
difuso. Entre los tipos de edema cerebral, los más frecuentes en este tipo de patología son el
citotóxico, neurotóxico y el vasogénico. Los dos primeros acompañarían a la lesión primaria,
mientras que el segundo aparecería más tarde, cuando ya la barrera hematoencefálica
estuviera dañada. Según Castillo et al. (2004) aunque el mecanismo nocivo más habitual del
edema cerebral en el TCE es el aumento de volumen intracerebral y con ello el desarrollo de
la hipertensión intracraneana, el edema puede dañar al cerebro por otras vías que no tienen
relación con el origen de HIC.
Coagulopatías.- según estudios de la Traumatic Coma Data Bank, las alteraciones de la
coagulación se presentan en un 18,4% de los pacientes con TCE leves, graves como en
situación de anoxia cerebral.
Infecciones.- el Traumatic Coma Data Bank registra sepsis en un 10% de pacientes, con
mayor incidencia en aquellos que son ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Esto
se explica por la instrumentalización a que están sometidos estos pacientes, por lo que es
esencial mantener una estricta asepsia en todas las técnicas que se realicen. También pueden
presentarse otras infecciones intracraneanas como abscesos cerebrales, epidurales y
subdurales, y que suele presentarse flora polimicrobiana incluyendo anaerobios. No obstante,
las infecciones del Sistema nervioso central más frecuentes vinculadas directamente al TCE
son la meningitis postraumática precoz y las meningoventriculitis que se desarrollan en
catéteres ventriculares.
Complicaciones cardiovasculares.- son causadas por el establecimiento de un estado
hiperdinámico, producido por un aumento en la liberación de catecolaminas, ocasionando:
41
aumento del gasto cardíaco, frecuencia, tensión arterial, consumo de oxígeno y aumentando
el riesgo de isquemia miocárdica en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica subyacente.
TRATAMIENTO MÉDICO
Tratamiento quirúrgico
Si una lesión identificada en la TC está produciendo un desplazamiento del contenido
intracraneal o causa elevación de la PIC, se requiere intervención quirúrgica. Se realiza una
craneotomía para extraer un HED, un HSD o un HIC grande. En ocasiones, si el área de
contusión es muy amplia, presenta hemorragia y se asocia con una PIC elevada es posible
llevar a cabo una craneotomía para drenar el área de contusión y mejorar la PIC, lo que
previene el desarrollo de herniación.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento conservador comprende controlar la PIC, mantener una circulación cerebral
adecuada y tratar las complicaciones, como la neumonía y la infección. El tratamiento
médico puede consistir en drenar el LCR mediante un catéter ventricular y administrar
diuréticos y/o barbitúricos a dosis elevadas.
Tratamiento de enfermería
Hernández et al. (2013) se refieren a las actividades enfermeras en el TCE que debe tener
el objetivo de evitar daños cerebrales secundarios y dotar al encéfalo lesionado de medios
para la recuperación de las lesiones primarias mediante el reconocimiento precoz de signos y
síntomas que permitan establecer el tratamiento adecuado de manera rápida
Los objetivos prioritarios de enfermería comprenden estabilizar los signos vitales, prevenir
la progresión de la lesión y reducir la PIC elevada. Así lo consideran Urden et al. (1998) para
quienes las evaluaciones periódicas por parte del personal de enfermería son la pieza clave en
el cuidado de los pacientes con lesiones craneoencefálicas. Estas evaluaciones son el
42
mecanismo primario para determinar la lesión encefálica secundaria por la presencia de
edema cerebral y una PIC elevada. Además de una evaluación neurológica apropiada, es
fundamental controlar el apoyo ventilatorio, el equilibrio hidroelectrolítico y el estado
nutricional.
Hernández et al. (2013) presentan el siguiente esquema para el tratamiento y cuidado de
enfermería:
- Comprobación/inserción de accesos venosos
- Monitorización de los signos vitales.- dependiendo de la gravedad del TCE
Frecuencia cardiaca, presión arterial, presión venosa central, presión intracraneal,
presión de perfusión cerebral, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,
capnografía, oxigenación cerebral, temperatura central, presión de la arteria pulmonar
- Valoración de la función respiratoria
En este sentido, es necesario mantener una oxigenación adecuada por la gravedad que
añaden al pronóstico del paciente la hipoxemia y la hipercapnia. Varía según los
casos, si es TCE moderado, habrá pacientes capaces de defender la vía aérea a quienes
solo se les dará aporte de oxigeno. Sin embargo hay que tener en cuenta los criterios
de intubación según la Escala de Glasgow. (Hernández Rodríguez, Díaz Hernández,
& Sánchez García, 2013)
- Valoración de la función hemodinámica
Se valorará la FC por su valor indicativo de cambios en la PIC. También es
fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura. Habiéndose
43
buscado hasta ahora la normotermia, pero se realizan estudios sobre los efectos y
beneficios de la hipotermia en estos casos.
- Valoración neurológica
Se deben observar las pupilas (reflejo tamaño y reactividad) el test de Glasgow, la
existencia, aparición o agravamiento de alteraciones motoras y/o sensitivas (paresias,
plejias, hiperestesia, hipoestesia, mioclonias y convulsiones) y otras alteraciones
como agitación, vómitos y mareos. Se debe utilizar la escala de sedación para el
correcto uso de éstas. La frecuencia con que se harán y se registrarán estas mediciones
será por indicación médica, pero está reconocido un mínimo cada hora durante las
primeras 24 – 48 horas y mientras permanezca el estado crítico.
Otras actividades de enfermería
- Drenaje de LCR en aquellos pacientes que porten catéter de drenaje.
- Controles radiológicos siempre en colaboración con el médico. Habrá que comprobar
que se ha hecho antes del ingreso a UCI una radiografía de cervicales, una Rx de
tórax y un TAC craneal. Se repetirán a las 24 – 48 h si se observan variaciones de
Glasgow.
- Controles analíticos en colaboración con el médico, según sea extracción de muestras
para bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría, niveles de medicamentos y
realización de glucemias.
- Instauración del tratamiento médico, además de los tratamientos habituales del
paciente, sedación, anticomiciales, sueroterapia, nutrición, medidas posturales y
control ambiental.
44
Cuidados generales
Es importante referirse a los cuidados generales que debe prestarse atención en todo
paciente con TCE. Entre estos cuidados se encuentra primeramente, el aseo, siempre que sea
necesario y no existan contraindicaciones para movilizar al paciente. Debe atenderse con
mayor cuidado a los ojos y la boca cuando se administre sedación relajación. Hay que
observar lo referente a las deposiciones que deben tener una regularidad para evitar
maniobras que aumenten la PIC.
Es necesario tener un cuidado estricto de catéteres dada la cantidad y localizaciones
(flexuras, cráneo, cuello), se realizarán cada vez que se necesite y en un periodo mínimo de
24 horas. Es preciso el registro y control de los catéteres, lugar y fecha de inserción, estado
actual. De igual modo con las sondas, el sondaje vesical es necesario y aconsejable para
controlar el balance hídrico del paciente. El sondaje gástrico se hará por nariz o boca.
Hay que tener en cuenta además, los cuidados asociados a la inmovilización que cobran
especial importancia en aquellos pacientes en que los cambios posturales están
contraindicados. Se recomienda al personal de enfermería especialmente el apoyo al paciente
y a la familia, es de gran importancia, y debe ser mayor en cuanto mayor sean las lesiones.
Son de gran ayuda los datos que pueden aportar como antecedentes y acontecimientos
inmediatos para la evolución del paciente.
Swearingen, (2008) recomienda que se den instrucciones al paciente y a la familia
centrándose en la información sensible, describir las medidas de seguridad relacionadas con
la disminución de la sensibilidad, los problemas visuales, los déficit motores y la actividad
convulsiva; así también medidas para promover la comunicación en presencia de afasia, el
debido cuidado de las heridas e indicadores de infección.
45
Los indicadores del aumento de la PIC, que incluyen alteraciones en el nivel de
conciencia, letargia, dolor de cabeza, náuseas y vómitos; síntomas que deben de comunicarse
de inmediato al personal médico y de enfermería. Es importante también que se expliquen las
medidas relacionadas con los problemas cognitivos y conductuales, se debe advertir a la
familia que pueden producirse cambios en el carácter del paciente, que puede mostrar
comportamiento social inapropiado, alucinaciones y perturbaciones en el patrón del sueño. Se
debe proporcionar una descripción de los problemas que pueden aparecer en casa, en los
pacientes que han sufrido conmoción, y que de presentarse requieren de atención médica.
Luque & Boscá (2014) en su estudio sobre tratamiento craneoencefálico han recogido la
clasificación de las muertes traumáticas en tres fases en lo que respecta a evaluación
prehospitalaria; esto es inmediata (50%) considerando a las que ocurren en los primeros
momentos luego del accidente, generalmente, se deben a TCE severo, lesión de grandes vasos
o del corazón y lesión medular alta; temprana (35%) suceden en las primeras horas, debido a
hemorragia, lesiones múltiples y TCE severo; y tardía (15%) luego de la primera semana. En
su mayoría por complicaciones, de las que las infecciones y el fracaso multiorgánico (FMO)
son las más frecuentes.
La evaluación neurológica es la herramienta más importante para valorar el estado de un
paciente con una lesión craneoencefálica grave, ya que puede dar una idea de la gravedad de
la misma, proporciona información pronostica y permite establecer la periodicidad de la
reevaluación y del tratamiento. La pieza clave en la evaluación neurológica es la Escala del
Coma de Glasgow (GCS, del inglés Glasgow Coma Scale). Para contribuir a la valoración
inicial, las lesiones craneoencefálicas se dividen en tres categorías descriptivas según la
puntuación en la GCS y la duración del estado de inconsciencia.
46
Castillo et al. (2004) destacan la importancia de la asistencia precoz, calificada,
multidisciplinaria y protocolizada para reducir la mortalidad y morbilidad del TCE. Estos
autores indican que en la fase inicial, el TCE debe ser tratado como cualquier otro
traumatismo grave siguiendo las recomendaciones del Advanced Trauma Life Suport (ATLS)
del Colegio Americano de Cirujanos.
Swearingen, (2008) refiere que los exámenes radiográficos del cráneo y de la columna
cervical se realizan para localizar las fracturas del cuello y cráneo. Además por la relación
entre los TCE y las lesiones vertebrales o medulares, es fundamental la inmovilización
cervical hasta que se pueda descartar la fractura y la lesión de la médula espinal.
La pieza clave en los procedimientos para evaluar las lesiones craneoencefálicas es la
exploración con TC. La TC es una técnica rápida y no invasiva que aporta información muy
valiosa sobre la presencia de lesiones con efecto masa y de edema cerebral. Se utiliza en las
lesiones agudas para identificar el tipo, la localización y la extensión, así como la posible
acumulación de sangre o una desviación de las estructuras de la línea media causadas por un
aumento de la PIC.
Los estudios electrofisiológicos pueden contribuir a la elaboración de la función
neurológica. Los potenciales evocados y la electroencefalografía (EEG) se emplean cada vez
más en el diagnóstico de lesión neuronal causada por isquemia o hemorragia.
La resonancia magnética (RM) permite identificar el tipo, la localización y la extensión de
la lesión. No suele realizarse en los pacientes inestables en las lesiones agudas, ésta prueba es
la elección en el caso de TCE subagudos y crónicos, es más útil para detectar los hematomas
y el edema cerebral. Los estudios de flujo sanguíneo cerebral (Doppler transcraneal, TC con
inhalación de xenón) miden de manera no invasiva las velocidades del flujo sanguíneo
cerebral para determinar la presencia de áreas focales con poco flujo sanguíneo o espasmos.
47
Tomografía computarizada por emisión de fotonos simples (SPECT) que determina el
bajo flujo sanguíneo cerebral y las zonas que corren riesgo de perfusión tisular isquémica.
Swearingen, (2008) explica que otra prueba diagnóstica es la angiografía cerebral que
revela la presencia de un hematoma y el estado de los vasos sanguíneos después de una rotura
o compresión. No obstante, esta prueba suele realizarse sólo si no es posible realizar una TC
o una RM, o para valorar una posible disección de la arteria vertebral o carótida.
La espectroscopia con infrarrojos permite la valoración continua no invasiva de la
saturación de oxigeno cerebral. Además en caso de indicadores de infección, el análisis de
LCR permite valorar la presencia de infección.
1. 3 REFERENTES EMPÍRICOS
De acuerdo al tema investigado, hay pocos estudios que reflejan información relevante
sobre la prevalencia de traumatismo craneoencefálico, pero se puede destacar el estudio
titulado “Cuidado de enfermería a pacientes con traumatismo craneoencefálico del área de
cirugía del hospital “Vicente Corral Moscoso”, en Cuenca durante los meses de mayo, junio y
julio de 2013, con la finalidad de determinar el cuidado de enfermería que se brinda a los
pacientes que presentan este tipo de traumatismo. (Saca, Sichique, & Quito, 2013)
Según dicha investigación en los meses indicados ingresaron al área de cirugía un total de
veinticuatro pacientes con traumatismo craneoencefalico, de los cuales un 41.7% era de tipo
leve, debido a que en estos meses según cifras existen menos accidentes de tránsito, lo que
indica que la frecuencia de traumatismo y su gravedad depende de la cantidad de accidentes
de tránsito ocurridos.
Las variables que utilizaron en su investigación entre las intervinientes estuvieron las de
edad y sexo, procedencia y residencia.
48
El estudio recomienda que considerando que la enfermera es la persona que permanece las
veinticuatro horas de manera directa brindando atención al paciente, debe tener
conocimientos científicos, técnicos y humanos sólidos para que la atención sea de calidad,
siguiendo un proceso sistemático, es decir un plan de atención de enfermería que formule
objetivos y ejecute acciones durante el proceso de hospitalización. (Saca et al. Pág. 126,
2013)
Otro referente de esta investigación es el estudio titulado “Traumatismo Craneoencefálico
(TCE) en el Hospital Isidro Ayora de la Ciudad de Loja durante el periodo enero - diciembre
del 2007” cuyo objetivo era establecer un perfil epidemiológico y terapéutico general del
traumatismo craneoencefálico en el contexto local, para ello se fundamentó sobre el análisis
descriptivo de ciertas características de los pacientes que sufrieron esta patología, tan
frecuente en ese hospital que represento el 1,8% de los egresos hospitalarios, con mayor
prevalencia en el sexo masculino 71,8%. (Jimenez Abad, 2007)
Este estudio clasificó al Traumatismo Craneoecefálico en Leve, Moderado y Grave,
alcanzando las cifras del 63% para los traumatismos leves, 24% , los moderados; y 13% los
traumas graves. Teniendo como mecanismos de lesión principalmente a las caídas sobre los
accidentes de tránsito, con una diferencia de diez puntos porcentuales entre sí, sin embargo
este estudio del año 2007 fue realizado en la ciudad de Loja, misma en la que la tasa de
accidentes de tráfico es baja con relación a las ciudades de Guayaquil y Quito, además según
las estadísticas las cifras de los accidentes de transito han incrementado en los últimos años, a
nivel nacional.
Las variables utilizadas en este estudio fueron edad y sexo, con el fin de determinar qué
grupo etáreo ha sufrido en mayor cantidad este tipo de traumatismos. Respecto de establecer
49
el grado de la lesión se utilizó la variable de estadía hospitalaria, considerando a esta como un
indicador de la repercusión del traumatismo.
La conclusión de ese estudio indicaba que el personal médico y administrativo del hospital
Isidro Ayora deberían realizar una mejor clasificación y descripción de las patologías, que le
permitieran una mejor orientación epidemiológica estadística en procesos investigativos; así
como la optimización del manejo del TCE con medidas protocolizadas por consenso entre el
presonal médico y de enfermería.
Otro referente teórico con información relevante fue el titulado “Atención de enfermería a
pacientes con trauma craneoencefálico grave que acuden al servicio de emergencia Hospital
Pablo Arturo Suarez y Propuesta de un Protocolo de Atención de Enfermería”, en el periodo
de Enero a Diciembre 2012 (Carrera, 2015), cuyo objetivo es evaluar la atención de
enfermería a pacientes con trauma craneoencefálico grave en el servicio de emergencia del
Hospital Pablo Arturo Suarez, mediante el análisis de las historias clínicas y procedimientos
que le permitieran proponer un protocolo de atención de enfermería para mejorar la atención
a los pacientes.
Las variables que utilizó este estudio para determinar los resultados, además del
conocimiento del personal de enfermería, la aplicación y los procedimientos, las
intervinientes como edad del personal de enfermería, sexo del personal de enfermería, la
instrucción académica, y por parte del paciente también se evaluó la edad, sexo, causa del
traumatismo y morbilidad.
Según los datos obtenidos de este estudio, el grupo etareo de 41 a 50 años es el más
afectado por los traumatismos craneoencefálicos, y este mismo estudio revela que la cifra de
pacientes hombres alcanza un 80% del total de los atendidos por trauma, asi como la causa
principal del traumatismo craneoencefálico son los accidentes de tránsito con un 80% de la
50
totalidad de pacientes ingresados al hospital, por lo cual constituye un referente de que los
accidentes de tránsito se consideran la mayor causa de las lesiones craneoencefálicas.
Un aporte valioso de esta investigación es que al medir el conocimiento del personal de
enfermería en el manejo de traumas craneoencefálicos todavía se encuentran deficiencias en
la especialidad, por lo cual es importante la recomendación de preparar a un personal
capacitado, como es enfermeras especialistas en emergencia médicas, con experiencia en
RCP básico y avanzado, ATLS, entre otros procedimientos de atención en urgencias y
emergencias.
51
Capítulo II
2. MARCO METODOLÓGICO
2.1. METODOLOGÍA
2.1.1. El diseño del estudio es descriptivo, con enfoque cuantitativo, para ello se realizará la
recolección de datos que se han generado desde el área de emergencia y hospitalización de la
Clínica Kennedy, y con ello realizar estadísticas de los causas de traumatismo
craneoencefálico en los pacientes ingresados a esta casa de salud.
2.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
La población de estudio está constituida por los pacientes atendidos en el área de
emergencia e ingresados al Hospital Clínica Kennedy en los años 2013 y 2014.
La muestra corresponde a los pacientes que han sido ingresados a la clínica Kennedy
durante los años 2013 y 2014, por traumatismo craneoencefálico que alcanzan un total de 112
personas.
El periodo de investigación está comprendido desde el 1 de enero del 2013 al 31 de
diciembre del 2014.
2.3. GESTIÓN DE DATOS
Los datos se han recopilado de la bitácora del área de emergencia, de las historias clínicas
de los pacientes facilitadas por la Coordinación Técnica del Hospital, con el fin de que fueran
analizados estadísticamente según las variables de la investigación. Las entrevistas al
personal de enfermería y la observación de campo han sido el instrumento para la evaluación
de los procedimientos y determinar el conocimiento aplicable, de cuyo resultado surge la
propuesta de la guía estandarizada de manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico.
52
2.4. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA
INDEPENDIENTE
Accidentes de
tránsito
Accidente de tránsito es
un suceso imprevisto y
ajeno al factor humano
que altera la marcha
normal o prevista del
desplazamiento en las
vialidades y que puede
causar daños a las
personas o daños
materiales.
Datos de la
Bitácora – reporte
de ingreso del
paciente
Nominal
DEPENDIENTE
Traumatismo
craneoencefálico
Lesión física producida
por una acción violenta en
el área interior del cráneo,
en el encéfalo.
Historia Clínica Nominal
INTERVINIENTES
Sexo
Condición genética del ser
humano que le identifica
el sexo propio.
Historia Clínica
Hombre
Mujer
Edad Tiempo transcurrido
desde el nacimiento hasta
la fecha actual (día del
trauma)
Tiempo en años De 1- 12 años
13 – 17 años
18 – 40 años
41 – 65 años
66 en adelante
53
Prevalencia Proporción de individuos
de un grupo o una
población que presentan
una característica o evento
determinado en un
momento o en un período
determinado.
Historia Clínica Nominal
Causa de lesión Es el factor por el que se
produce un cambio
anormal en la morfología
o estructura de una parte
del cuerpo producida por
un daño externo o interno.
Accidentes de
tránsito
Caídas
Otras lesiones
Nominal
Grado de lesión Intensidad de la lesión que
produce un nivel de
afectación
Leve 14 -15
Moderado 9 - 13
Grave < 9
Escala de Coma de
Glasgow
2.4.1. Variables dependientes del paciente
- Edad: se considerará la edad cronológica del paciente que se agrupa según de la siguiente
manera: de 1 a 12 años, 13 a 17 años, 18 a 40 años, 41 a 65 años y de 66 años en adelante,
con el fin de determinar cuál es el grupo etario con mayor número de traumatismos
craneoencefálicos.
- Sexo: para determinar en qué número hombres y mujeres ingresados a la Clínica Kennedy
han sufrido traumatismo craneoencefálico
Variables del diagnóstico
54
- Causa de traumatismo craneoencefálico para determinar cuál es el mecanismo principal por
el que se ocasionó el traumatismo en los pacientes que se atendieron por emergencia en la
Clínica Kennedy.
- Grado de lesión, de acuerdo a las alteraciones neurológicas ocasionadas por el TCE, sea éste
leve. Moderado o grave.
2.5. CRITERIOS DE LA IVESTIGACIÓN
2.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico atendidos en el servicio de
emergencia que requieren de una atención de urgencia.
Pacientes ingresados a hospitalización por traumatismo craneoencefálico.
2.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con datos insuficientes
Pacientes con traumatismo craneoencefálico que fueron derivados a otras
instituciones.
Pacientes atendidos en el área de emergencia por otras causas y otros traumatismos
55
Capítulo III
3. RESULTADOS
Los resultados del estudio realizado en el Hospital Clínica Kennedy sobre la información
referente a los pacientes con traumatismo craneoencefálico demuestran que la prevalencia de
los traumatismos craneoencefálicos atendidos en emergencia de la clínica Kennedy
disminuyó del año 2013 al 2014 en un 5%. Los casos atendidos por politraumatismos y otros
traumatismos en el año 2013 son 834, mientras que en el año 2014, los casos atendidos por
politraumatismos y otros traumatismos son 824, siendo la cifra de TCE menor.
Del número de pacientes atendidos en 2013 y 2014 por traumatismos y politraumatismos
en emergencia, 179 personas llegaron a emergencia con traumatismos craneoencefálicos de
distintos grados. De los cuales 112 personas fueron atendidas en emergencia de manera
ambulatoria y otras 67 fueron derivadas a otras casas de salud de la ciudad de Guayaquil.
Las variables empleadas en la investigación son las siguientes: sexo, edad, causa de TCE y
grado del TCE en los pacientes que ingresaron a la Clínica Kennedy del Policentro en los
años 2013 y 2014. Cuyos resultados en los dos años de duración del estudio, en la variable
que clasifica a los pacientes por sexo demuestra que de un total de 112 pacientes la mayor
cantidad de pacientes eran de sexo masculino, esto es un 59% y un 41% de sexo femenino.
En los pacientes atendidos por TCE en el año 2013 y el 2014 se observa una ligera
superioridad en número como causa de los TCE que corresponde a los accidentes de tráfico,
que representan un 51% de la totalidad de pacientes atendidos; seguido de las caídas, número
que se redujo en 2014, pero que representa el 42% de ingresos por TCE, y el número de las
lesiones que representa el 7% de los ingresos por TCE y que se incrementó en el año 2014,
en las que se encuentran incluida las lesiones por arma de fuego. Por lo tanto, en estos
56
últimos años, según este registro el número de accidentes de tráfico, aumentó ocasionando
traumatismos craneoencefálicos que en algunos casos son causa de muerte.
Según los datos recopilados, sobre la edad de los pacientes que han sido hospitalizados en
la Clínica Kennedy por TCE, durante los años 2013 y 2014, se puede observar que la mayor
parte de ingresos en el año 2013 corresponde a personas entre 18 y 40 años, mientras que en
el 2014, ese rango de edades tiene una cantidad de personas igual que en el rango de entre 41
y 65 años. Por lo que en la sumatoria de los dos años representa un 40% del total de
pacientes. Menores son los ingresos de adolescentes en el 2013 y 2104. En el caso de los
niños hubo más ingresos en el 2013 que en el 2014, al igual que en el caso de los adultos
mayores que también hubo una disminución de hospitalizados el año 2014 con relación al año
2013. Esto demuestra que la mayor parte de afectados por TCE continúa siendo la población
en edades entre los 18 y 45 años.
El grado del TCE en los pacientes hospitalizados en el año 2013 y 2014, de los cuales en
ambos años, la mayoría tuvo un grado de lesión craneoencefálica leve lo que indica un 54%
del total, que aunque los pacientes necesitaron hospitalización fue de 3 días o menos de
permanencia en el hospital con una buena recuperación. En el caso de los traumas moderados
necesitaron de 5 a 7 días de estadía, pero lograron un avance rápido en la recuperación. Esta
cifra corresponde al 25%. Los pacientes con TCE graves en unos casos estuvieron hasta 45 y
65 días de permanencia en el hospital con la atención y cuidados médicos y enfermeros para
su recuperación, logrando obtener el alta médica en este tiempo y comprende a un 18% del
total de pacientes atendidos.
57
Capítulo IV
4. DISCUSIÓN
El estudio nos muestra la prevalencia de traumatismo craneoencefálico en el área de
emergencia de la Clínica Kennedy durante los años 2013 y 2014, siendo el resultado
comparativo en los dos años inferior en el año 2014, es decir, la prevalencia en el año 2013
fue de 13,47%, mientras que en el año 2014 disminuyó a 8,15%.
Este estudio demuestra que ligeramente mayor es el número de hombres atendidos por
traumatismo craneoencefálico, cifra que alcanza un 59% y en un 41% son mujeres. Un
estudio realizado en el Hospital Pablo Arturo Suárez, de la ciudad de Quito, en la provincia
de Pichincha, muestra que en esta casa de salud el 80,15% de los pacientes atendidos por
traumatismo craneoencefálico eran hombres y un 19,84% eran mujeres, lo que evidencia una
diferencia considerable entre un hospital de la Costa y uno de la Sierra.
Con relación a la edad, el grupo que en los dos años tuvo mayor porcentaje de
traumatismos craneoencefálicos fue el que oscila entre los 18 – 40 años, con un 40%, seguido
de los comprendidos en las edades entre los 41 - 65 años, con un 27%; el estudio realizado
en el Hospital Pablo Arturo Suárez refleja la cifra entre 41 – 50 años como el mayor grupo
etario con traumatismos craneoencefálico, con un 33.33%, seguido de las edades entre 31-40
años, con un 23%, de lo que se evidencia también diferencias entre los grupos etarios, pero
también indica que la población adulta – joven es la que más se ve afectada por esta
patología.
Este estudio demuestra que la causa mayor de los traumatismos craneoencefálicos siguen
siendo los accidentes de tránsito, con un 50%; muy seguido de las caídas con un 42%; y por
último, las lesiones con un 8%. Un estudio realizado en el Hospital Rafael Rodríguez
Zambrano, de la ciudad de Manta, indica que los accidentes de tránsito correspondieron al
58
41% de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos, diferenciándose solo con un punto
porcentual de las caídas, cuya cifra alcanza el 40% de los atendidos en esa casa de salud por
traumatismo. Otro estudio realizado en el Hospital Pablo Arturo Suárez muestra que el
80,15% de las causas de los traumatismos craneoencefálicos en los pacientes ingresados era
por accidentes de tránsito, y el 16.61% para las caídas; por lo cual sigue siendo predominante
en nuestro medio los accidentes de tránsito como la principal causa de este tipo de
traumatismos.
Según el grado de lesión, este estudio revela que la mayor parte de los atendidos en la
Clínica Kennedy, han sido de tipo leve, con un 54%; de tipo moderado, un 25%; y lesiones
graves han sufrido un 18% de los pacientes atendidos. El estudio realizado en el Hospital
Rafael Rodríguez Zambrano, de la ciudad de Manta, indica que el 67% de las lesiones eran de
tipo leve; seguido de las lesiones moderadas, con un 27%; y las lesiones graves
correspondían al 6%. Estos datos guardan relación entre sí, dado que las cifras demuestran
que la mayoría de las lesiones atendidas de los traumatismos craneoencefálicas han sido de
tipo leve.
59
Capítulo V
5. PROPUESTA
ELABORACIÓN DE UNA GUÍA ESTANDARIZADA PARA EL MANEJO DE
ENFERMERÍA EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO EN EL ÁREA DE EMERGENCIA DE LA CLÍNICA
KENNEDY.
5.1. INTRODUCCIÓN
Los traumatismos craneoencefálicos constituyen un problema de salud pública, dado a la
alta incidencia en la población y porque a más de las lesiones físicas generan secuelas
psicológicas, sociales y familiares. Los traumatismos craneoencefálicos se han incrementado
por consecuencia de los accidentes de tránsito, la que es considerada la principal causa de los
traumatismos en los pacientes atendidos en el área de emergencia en la Clínica Kennedy,
alcanzando el 51%, dato que lo confirman las cifras proporcionadas por el Instituto Nacional
de Estadísticas y Censos, que indican que los accidentes de tránsito superan a otras causas de
mortalidad en el Ecuador.
La atención en el área de emergencia es fundamental para el manejo del trauma
craneoencefálico porque es allí donde se realiza la valoración de la función respiratoria, la
función de las constantes vitales, la función circulatoria, la función de eliminación para
determinar si el paciente requiere de hospitalización.
Esta valoración es realizada por el equipo médico y de enfermería en el área de
emergencia, por lo tanto, el trabajo que realiza la enfermera en la atención al paciente con
traumatismo craneoencefálico requiere de una preparación adecuada para dar la asistencia y
poder observar los signos que presenta el paciente.
60
Es por ello que esta propuesta se enfoca en elaborar una guía que permita al personal de
enfermería el manejo de pacientes con traumatismo craneoencefálico atendidos en el Hospital
Clínica Kennedy de la ciudad de Guayaquil, intervenir de manera rápida y eficaz en la
valoración y otras tareas de cuidado, mejorando la atención a los pacientes.
5.2. JUSTIFICACIÓN
El manejo adecuado del paciente y el tratamiento oportuno a los pacientes con
traumatismo craneoencefálico es fundamental para disminuir la mortalidad en el área de
emergencia, ya que la valoración inicial es necesaria para evaluar el daño que pudo haberse
causado con el trauma, por lo tanto, es importante que el personal de enfermería esté
preparado para manejar a estos pacientes, que se encuentran en emergencias, ya que de una
correcta valoración, se puede generar el siguiente paso a seguir en el tratamiento del
traumatizado. Si esta valoración no es adecuada no se puede determinar el grado de lesión,
por lo que podrían generarse daños irreversibles, lesiones secundarias para el paciente o la
misma muerte.
En el Hospital Clínica Kennedy de Guayaquil el traumatismo craneoencefálico es una
causa frecuente de atención en emergencia, sumando 179 casos durante el periodo de
investigación, de los cuales 112 fueron ingresados por necesitar de hospitalización para los
cuidados mayores. De la observación de campo se evidenció que no hay una guía
estandarizada de manejo de este tipo de pacientes, por lo cual, se considera necesaria la
implementación de un protocolo de manejo que permita la aplicación de herramientas y
procedimientos técnicos actualizados para una correcta valoración inicial y un manejo
adecuado de los pacientes en el menor tiempo posible, y de este modo reducir la mortalidad
o daños secundarios que puedan generarse por retardos en los procedimientos. Por ello, se
propone esta guía a la Dirección del Hospital Clínica Kennedy con el fin de que se pueda
61
aplicar en el área y mejorar la atención en el servicio de emergencias y que éste se aplique
bajo los estándares internacionales de atención.
5.3. OBJETIVOS
5.3.1. OBJETIVO GENERAL
Plantear a la Dirección y Coordinación del Hospital Clínica Kennedy, una guía
estandarizada de manejo de pacientes con traumatismo craneoencefálico en el área de
emergencia con el fin de mejorar los procedimientos de enfermería.
5.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Entregar al Hospital Clínica Kennedy la guía estandarizada de manejo de pacientes con
traumatismo craneoencefálico.
Dotar al personal de enfermería conocimientos teóricos y prácticos en la atención
especializada al paciente con traumatismo craneoencefálico.
Ofrecer al paciente con traumatismo craneoencefálico atención especializada y en el menor
tiempo posible que permita disminuir la mortalidad o los daños irreversibles.
5.4. RECURSOS
Talleres
Charlas educativas
Formación de grupos
5.5. ACTIVIDADES
CONTENIDO ACTIVIDAD RESPONSABLE
Medidas de seguridad y Charla informativa acerca de Lety Mora
62
manejo del TCE las acciones establecidas en
los protocolos de atención de
enfermería.
Trabajos grupales para el
análisis de casos concretos.
Educación al paciente y a la
familia para la recuperación
Charla informativa sobre los
cuidados que deben tener el
paciente y los familiares en
el proceso de recuperación
del trauma con el fin de
evitar futuras
complicaciones.
Lety Mora
Cuidados de heridas e
indicadores de infección
Charla al personal de
enfermería sobre el manejo y
tratamiento de heridas
provenientes de las fracturas
y otras lesiones
craneoencefálicas
Lety Mora
Valoración y cuidados de
enfermería en el paciente con
TCE
Charla al personal de
enfermería sobre control de
vías y valoración permanente
del estado neurológico y de
la PIC
Lety Mora
63
Manejo de procedimientos
diagnósticos TAC y Doppler
Intracraneal y otras pruebas
Charla informativa sobre las
pruebas diagnósticas del
TCE
Lety Mora
Control psicológico y
conductual del paciente con
trauma craneoencefálico
Taller y trabajos grupales
para acompañamiento a
familiares y paciente luego
del traumatismo
Lety Mora
64
Capítulo VI
6. CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio demuestran que el 59% de los pacientes atendidos por
traumatismo craneoencefálico son de sexo masculino, en todas las causas originarias de las
lesiones traumáticas.
El 40% de pacientes atendidos por traumatismo craneoencefálico corresponde al grupo de
edades entre los 18 – 40 años, siendo el grupo etario más afectado y que está considerado por
la edad un grupo de la población económicamente activa.
El mecanismo de lesión más frecuente de los traumatismos craneoencefálicos continúa
siendo el accidente de tránsito, especialmente en la población joven, cuyas cifras alcanzan el
50% de los traumas, seguido de las caídas que representa el 42%, causa que en los últimos
años se ha incrementado, especialmente en la población joven, como consecuencia de
accidentes laborales.
El traumatismo craneoencefálico según el grado de la lesión se clasificó en un 54% para
los de tipo leve, 25% moderado, y 18% grave.
El estudio realizado en la Clínica Kennedy muestra una ligera disminución de los casos
atendidos en el área de emergencia, de los cuales no todos han sido ingresados a la casa de
salud. De los pacientes que han sido hospitalizados, por traumatismos craneoencefálicos la
cifra también disminuyó indicando también un número menor de mortalidad, pues la mayoría
de pacientes atendidos aun en condiciones severas ha alcanzado una recuperación
satisfactoria.
65
En este estudio se encontraron cifras menores de traumatismos craneoencefálicos por
lesiones de arma blanca o por proyectil, o por golpes, esto es de un 8%. Sin embargo, es uno
de los mecanismos de lesión de los traumatismos craneoencefálicos que también afecta a
otros segmentos de la población nacional.
66
Capítulo VII
7. RECOMENDACIONES
En consecuencia de la mayor causa de los traumatismos craneoencefálicos, como lo es el
accidente de tráfico, se recomienda una educación vial continua a nivel nacional de parte de
organismos gubernamentales y no gubernamentales dedicada a la concienciación de la
responsabilidad de las personas para evitar los accidentes de tránsito. La tarea de prevención
es sustancial en todos los ámbitos, tanto para el peatón como para el conductor.
Por el incremento de las caídas en población económicamente activa se recomienda
también que los órganos de control en el área laboral realicen inspecciones y revisiones de
medidas de seguridad en los sitios de trabajo para prevenir riesgos laborales, sobre todo en el
sector de la construcción.
Así como también, se recomienda una campaña destinada a dar orientaciones para evitar
accidentes domésticos, especialmente a quienes están al cuidado de niños y adultos mayores,
a fin de evitar caídas que puedan tener como consecuencia afectaciones cerebrales.
Se recomienda al personal médico y de enfermería de la Clínica Kennedy registrar los
datos en las bitácoras de ingreso con mayor precisión para una mejor clasificación y
descripción de las causas y/o patologías para ayudar en el registro de los datos estadísticos
visualizando futuras investigaciones.
El personal médico y de enfermería debe estar preparado y actualizado en los, protocolos,
procedimientos de diagnóstico y el tratamiento para los traumatismos craneoencefálicos para
con ello optimizar el tiempo de la recuperación de los pacientes.
67
Se deben realizar valoraciones periódicas de la evolución del paciente con trauma
craneoencefálico para detectar cualquier factor que altere el pronóstico de recuperación.
El personal médico y de enfermería debe instruir a los familiares del paciente en los
procedimientos a seguir para ayudar a la recuperación del paciente cuando sea pertinente,
para evitar complicaciones y/o lesiones que puedan aparecer posteriormente en la etapa de
recuperación.
68
7. BIBLIOGRAFÍA
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70
71
ANEXOS
Árbol de problemas
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la mayor causa por la que se ocasionan los traumatismos craneoencefálicos?
¿Cuál es la prevalencia de traumatismo craneoencefálico en la Clínica Kennedy de Guayaquil?
¿Cuál es el periodo de investigación de este estudio?
¿Dónde se realizará la investigación?
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLINICA KENNEDY EN
EL AREA DE EMERGENCIA
¿Qué edad tiene el paciente?
¿Cuál es el sexo del paciente?
¿Qué ocupación tiene?
Factor socioeconómico
¿Qué tipo de deporte practica?
¿Qué tipo de alimentación tiene?
¿Qué tipo de trabajo realiza?
¿Tiene seguro de salud?
Lesión
¿Qué tipo de lesión tiene?
¿Cuál es el grado de la lesión?
¿Cuál es la causa de la lesión?
¿Dónde está localizada la lesión?
Del tratamiento
¿El tratamiento es ambulatorio?
¿El paciente requiere hospitalización?
¿El paciente es remitido a UCI?
74
¿Cuál es el costo del tratamiento?
¿El paciente fue hospitalizado en esta casa de salud o fue derivado a otra institución?
Propuesta del plan de cuidados
Información del plan
Fundamentos sicológicos
Áreas de ejecución
Organización, ejecución, control y evaluación del plan
Actividades
Definición
Relación con otras instituciones
75
Figura 1. Lesión craneoencefálica por golpe y contragolpe tras un traumatismo cerrado. A,.
Lesión por golpe: impacto contra el objeto. a, zona del impacto y traumatismo directo sobre
el encéfalo. b, cizallamiento de las venas subdurales. C, traumatismo en la base del cráneo. B.
Lesión por contragolpe: impacto en el interior del cráneo. a, zona del impacto por choque del
encéfalo contra el lado contrario del cráneo. b, fuerzas de cizallamiento a lo largo del
encéfalo. Estas lesiones aparecen en un movimiento continuo; la cabeza golpea contra la
pared (golpe) y después rebota (contragolpe). (Ruby, 1984)
76
Tabla 1. (Swearingen, 2008).
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
PARÁMETRO RESPUESTA DEL PACIENTE PUNTUACIÓN
Mejor respuesta ocular
(abrir los ojos) (Se anota un
“C” si los ojos están cerrados
debidos a la hinchazón)
Mejor respuesta motora (se
anota la mejor respuesta de
una extremidad superior a
un estímulo doloroso)
Mejor respuesta verbal (se
anota “E” si el paciente lleva
una sonda endotraqueal y
una “T” si lleva un tubo de
traqueostomía.
Espontáneamente
Cuando se le habla
Cuando siente dolor
Ausencia de respuesta
Obedece instrucción verbal
Localiza el dolor
Flexión-retirada, movimiento
sin propósito
Flexión-anormal
Extensión-anormal
Ausencia de respuesta (flácido)
Conversación-orientado (3
veces)
Conversación-confuso
Habla-inapropiada
Sonidos incompresibles
No responde
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
77
PUNTUACIÓN TOTAL
(suma de la puntuación de
cada uno de los tres grupos)
15
13-15
9-12
3-8
<_ 7
3
INTERPRETACIÓN
Normal
Lesión cerebral menor
Lesión cerebral moderada
Lesión cerebral grave
Coma
Coma profundo o muerte
cerebral
CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN LA TAC
Lesión difusa tipo I Lesiones no visibles en la TAC
Lesión difusa Tipo II Cisternas basales presentes. Desplazamiento de
la línea media entre 0 a 5mm.
No existen lesiones mixtas o hiperdensas >
25cm3
Puede incluir la presencia de fragmentos óseos o
cuerpos extraños.
Puede incluirse la hemorragia subaracnoidea
traumática aislada.
Lesión difusa Tipo III Cisternas basales comprimidas o ausentes.
Desplazamiento de la línea media entre 0 a 5mm.
78
No existen lesiones mixtas o hiperdensas > a 25
cm3
Lesión difusa Tipo IV Desplazamiento de la línea meda mayor a 5mm.
No existen lesiones mixtas o hiperdensas > a 25
cm3
Lesión ocupante de espacio evacuada Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.
Lesión ocupante de espacio no
evacuada
Lesiones mixtas o hiperdensas > a 25cm3 no
evacuadas quirúrgicamente.
Tabla 1 Clasificación de hallazgos en la TAC. (Luque Fernández et al, 2014)
79
Figura 2 Mecanismos de la lesión craneoencefálica. A. Cráneo deformado por fórceps (lesión
al nacimiento). B. Herida por proyectil de arma de fuego del encéfalo. C. Caídas (también
accidentes de tránsito). D. Golpes sobre la barbilla (demencia pugilística). E. Lesión de cráneo
y
encéfalo por caída de objetos. (Con autorización de Courville). Fuente.- (Ropper & Samuels,
2011 p. 847)
80
Figura 3 Trayectoria de las líneas de fractura a través de la base del cráneo. Las flechas
indican el punto de aplicación y la dirección de la fuerza-. (Tomada de Courville, con
autorización) (Ropper & Samuels, 2011 p. 848)
81
Figura 4. Mecanismos de la contusión cerebral. Las flechas denotan el punto de aplicación y
la dimensión de la fuerza; las zonas color azul oscuro señalan el sitio de la contusión. A.
Contusión frontotemporal después de la lesión frontal. B. Contusión frontotemporal después
de la lección occipital. C. Contusión lóbulo temporal por lesión contraleteral. D. Contusión
frontotemporal como consecuencia de daño de la región temprooccipital contraria. E.
Contusión temproocipital mesial difusa ocasionada por un golpe sobre la bóveda craneal.
(Tomada de Courville, con autorización) (Ropper & Samuels, 2011 p. 852)
82
Figura 5. A. Mecanismos de lesión cerebral aguda cuando se aplica un golpe en el lado lateral
de la cabeza. B. Variedades de hemorragia intracraneal. C. Mecanismo de traumatismo
cerebral después de un golpe en el mentón. El movimiento del encéfalo dentro del cráneo
también puede desgarrar las venas cerebrales. (Snell, 2010)
83
CLASIFICACIÓN DE LOS HEMATOMAS SUBDURALES
TIPO INTERVALO DE
TIEMPO
SÍNTOMAS
Agudo En 48 horas Cefalea, somnolencia, agitación,
confusión, deterioro de pérdida de
conciencia, dilatación fija e ipsilateral
de la pupila, hemiparesia contralateral
o coma profundo.
Subagudo 2 días a 2 semanas Similar al HSD agudo, excepto en que
los síntomas pueden aparecer más
lentamente.
Crónico 2 semanas a 2 meses Letargia progresiva, mentalidad
ausente, cefalea, vómitos,
convulsiones, dilatación de la pupila
ipsilateral o hemiparesia contralateral
Tabla 2.- Clasificación de los hematomas subdurales. (Urden, Lough, & Stacy, 1998)
84
Figura 6- Heridas por bala en la cabeza. La herida por bala o por otro proyectil penetrante
produce una fractura abierta de cráneo y una lesión del tejido encefálico. A. Lesión
perforante. B. Lesión penetrante. (Urden, Lough, & Stacy, 1998)
Figura 7. Instauración del tratamiento médico. (Hernández Rodríguez, Díaz Hernández, &
Sánchez García, 2013, p. 75)
85
CUADRO N° 1.1. PREVALENCIA DE TCE EN LA CLINICA KENNEDY EN EL AÑO
2013
PERSONAS ATENDIDAS EN EMERGENCIA POR POLITRAUMATISMOS Y
TCE EN EL 2013
PERSONAS
ATENDIDAS EN
EMERGENCIA POR
POLITRAUMATISMOS
EMERGENCIA
POR TCE
PREVALENCIA DE TCE
824 111 13,47%
Fuente: Datos de Área de Emergencia de la Clínica Kennedy – Policentro
Investigadora: Lic: Lety Mora
CUADRO N° 1.2. PREVALENCIA DE TCE EN LA CLINICA KENNEDY EN EL AÑO 2014
PERSONAS ATENDIDAS EN EMERGENCIA POR POLITRAUMATISMOS Y
TCE EN EL 2014
PERSONAS
ATENDIDAS EN
EMERGENCIA POR
POLITRAUMATISMOS
EMERGENCIA
POR TCE
PREVALENCIA DE TCE
834 68 8.15%
Fuente: Datos de Área de Emergencia de la Clínica Kennedy – Policentro
Investigadora: Lic: Lety Mora
86
CUADRO N° 1
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE TCE EN LA CLINICA KENNEDY
AÑO PACIENTES CON
TCE EN EMERGENCIA
PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN
LA CLINICA KENNEDY
- POLICENTRO
AMBULATORIA/
DERIVADOS A OTRAS
INSTITUCIONES
2013 111 62 49
2014 68 50 18
Fuente: Datos de Área de Emergencia de la Clínica Kennedy – Policentro
Investigadora: Lic: Lety Mora
CUADRO N° 1
PREVALENCIA DE TCE EN LA CLÍNICA KENNEDY
Fuente: Datos de Área de Emergencia de la Clínica Kennedy – Policentro
13,47%
8,15%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
2013 2014
PREVALENCIA TCE
PREVALENCIA TCE
87
Investigadora: Lic: Lety Mora
CUADRO N° 2
Fuente: Coordinación Técnica del Hospital Clínica Kennedy
Investigadora: Lic. Lety Mora
CUADRO N° 3
Fuente: Coordinación Técnica del Hospital Clínica Kennedy
Investigadora: Lic. Lety Mora
2013 2014
HOMBRES 36 30
MUJERES 26 20
0
10
20
30
40
PACIENTES INGRESADOS A LA CLINICA KENNEDY POR TCE - SEGÚN SEXO
AT CAIDAS LESIONES
2013 30 28 4
2014 26 19 5
0
5
10
15
20
25
30
35
PACIENTES INGRESADOS A LA CLINICA KENNEDY POR TCE - SEGÚN LA CAUSA
88
CUADRO N° 4
Fuente: Coordinación Técnica del Hospital Clínica Kennedy
Investigadora: Lic. Lety Mora
0 5 10 15 20 25 30
1- 12 años
13-17 años
18- 40 años
41- 65 años
66 en adelante
1- 12 años 13-17 años 18- 40 años 41- 65 años 66 en adelante
2014 5 2 18 18 7
2013 11 4 26 12 9
PACIENTES INGRESADOS A LA CLINICA KENNEDY POR TCE SEGÚN EDAD
89
CUADRO N° 5
Fuente: Coordinación Técnica del Hospital Clínica Kennedy
Investigadora: Lic. Lety Mora
0 5 10 15 20 25 30 35
LEVE
MODERADO
GRAVE
LEVE MODERADO GRAVE
2014 26 16 8
2013 34 12 16
GRADO DE TCE EN PACIENTES INGRESADOS A LA CLINICA KENNEDY
90
CLÍNICA KENNEDY – CIUDADELA KENNEDY- SECTOR NORTE DE LA CIUDAD DE
GUAYAQUIL
91
SINIESTROS POR PROVINCIA A NIVEL NACIONAL
Fuente: ( Agencia Nacional de Tránsito, 2014) Recuperado de URL
http://www.ant.gob.ec/index.php/noticias/estadisticas#.WB_GufnhDIU
92
Anexo 15. CIFRAS DE MORTALIDAD POR CAUSA DE MUERTES VIOLENTAS
ACCIDENTES DE TRÁNSPORTE TERRESTRE Y OTRAS CAUSAS EXTERNAS DE
TRAUMATISMOS ACCIDENTALES
Fuente: INEC-Defunciones 1990-2014 (INEC, 2016) Recuperado de
URL:http://www.ecuadorencifras.gob.ec/vdatos/
