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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
DIETÉTICA Y NUTRICIÓN
TEMA:
EVALUAR ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN HEMODIÁLISIS
MEDIANTE PARÁMETROS NUTRICIONALES
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO
DE LICENCIADO EN DIETÉTICA Y NUTRICIÓN
AUTOR:
EDUARDO EDISON VÉLEZ PILLCO
DIRECTORA- TUTORA:
OBST. CARMEN MARíN MSc.
COLABORADORA:
LCDA. MA. FERNANDA PÁRRAGA MSc.
.GUAYAQUIL- ECUADOR
2013 - 2014
II
DEDICATORIA
El esfuerzo realizado en esta tesis, se la dedico con mucho cariño y amor
a mi madre, Rosa Pillco Cada, hermanos, a todas aquellas personas me
han apoyado y ayudado a que pudiera lograr mis sueños, por motivarme y
darme la mano cuando más lo necesitaba, a ustedes mi eterno
agradecimiento.
Eduardo Vélez Pillco.
III
AGRADECIMIENTO
Mil gracias ante todo a Dios ser maravilloso que me dió la fuerza y fé para
creer en los objetivos que me propuse, agradezco a mi familia por ser el
apoyo justo y necesario para terminar esta investigación, a mi directora –
tutora de tesis, por guiarme y sobre todo a mi querida madre que fue mi
razón mayor para lograr alcanzar mi meta.
Eduardo Vélez Pillco.
IV
CERTIFICADO DE DIRECTOR – TUTOR
EN CALIDAD DE DIRECTOR – TUTOR DEL TRABAJO DE
INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE LCDO. EN
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO
PRESENTADA POR EL SR. VELEZ PILLCO EDUARDO EDISON CON
C.I. #0930199583
CUYO TEMA DE TESIS ES: EVALUAR ESTADO NUTRICIONAL EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN
HEMODIÀLISIS MEDIANTE PARÁMETROS NUTRICIONALES.
REVISADA Y CORREGIDA FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_______________________
OBST. CARMEN MARIN MSc.
DIRECTOR - TUTOR
V
CERTIFICADO DE COLABORADOR
EN CALIDAD DE COLABORADOR CERTIFICO EL TRABAJO DE
INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE LCDO. EN
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO
PRESENTADA POR EL SR. VELEZ PILLCO EDUARDO EDISON CON
C.I. #0930199583
CUYO TEMA DE TESIS ES: EVALUAR ESTADO NUTRICIONAL EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN
HEMODIÀLISIS MEDIANTE PARÁMETROS NUTRICIONALES.
REVISADA Y CORREGIDA FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_______________________
LCDA. MA. FERNANDA PÀRRAGA MSc.
COLABORADOR
VI
ÍNDICE GENERAL
PORTADA I
DEDICATORIA II
AGRADECIMIENTO III
CERTIFICADO DE DIRECTOR – TUTOR IV
CERTIFICADO DE COLABORADOR V
INDICE GENERAL VI
INDICE DE CUADROS X
INDICE DE GRAFICOS XI
RESUMEN XII
INTRODUCCION 1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4
DELIMITACION DEL PROBLEMA 7
INTERROGANTES DE LA INVESTIGACION 7
EVALUACION DEL PROBLEMA 8
FORMULACION DE LA INVESTIGACION 9
OBJETIVOS 10
JUSTIFICACION E IMPORTANCIA 11
VII
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACION TEÓRICA
ANATOMÍA DEL SISTEMA RENAL 13
Las Nefronas 14
FISIOLOGÍA 14
Filtración glomerular 15
Equilibrio Ácido Base 16
Renina 16
Eritropoyetina 17
Metabolismo Fósfo-Calcio 17
Hormona Paratiroidea 17
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 18
Etiología 18
Diabetes Mellitus 19
Hipertensión Arterial 19
ESTADÍOS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 21
TRATAMIENTOS 22
HEMODIÁLISIS 23
Diálisis peritoneal 25
NUTRICIÓN 25
Malnutrición 26
Desnutrición 26
Sobrepeso y Obesidad 27
VIII
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 28
Energía 28
Proteínas 28
Potasio 29
Calcio y fósforo 29
Líquidos 30
Lípidos 31
Hierro 32
Suplementos 32
Malnutrición en pacientes con enfermedad renal terminal 33
Manejo nutricional de la insuficiencia renal crónica 34
INFORMACIÓN SUBJETIVA 35
INFORMACIONES OBJETIVAS 36
Antropometría 36
Índice de masa corporal (IMC) 37
Evaluación de pliegues cutáneos 38
Perímetro braquial 38
Peso corporal 41
Compartimento proteico 42
Albúmina 43
Transferrina 44
Pre-albúmina 45
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (VGS) 46
Ingesta diaria 46
Síntomas gastrointestinales 47
Exploración física 48
IX
FUNDAMENTACION LEGAL
TITULO 2: DERECHOS 52
CAPITULO SEGUNDO: DERECHOS BUEN VIVIR 52
CAPITULO TERCERRO: DERECHOS DE PERSONAS Y 53
GRUPOS DE ATENCION PRIORITARIA
HIPOTESIS 57
VARIABLES 58
GLOSARIO 59
CAPITULO III
METODOLOGIA
TIPO Y NIVEL DE LA INVESTIGACION 61
METODOS Y DISEÑOS DE LA INVESTIGACION 62
POBLACION 65
OPERALIZACION DE LAS VARIABLES 66
RECOLECCION DE DATOS E INSTRUMENTOS 67
DE LA INVETIGACION
PROCESAMIENTOS, ANALISIS E INTERPRETACION DE 67
RESULTADOS
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
CRONOGRAMA 79
RECURSOS 80
CONCLUSIONES 82
RECOMENDACIONES 85
BIBLIOGRAFIA GENERAL 88
ANEXOS 90
X
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro N°1 Estado Nutricional de pacientes de acuerdo al IMC 69
Cuadro N°2 Parámetros Nutricionales utilizados durante la 70
investigación
Cuadro N°3 Mayor prevalencia de riesgo nutricional según 71
grupo de estudio
Cuadro N°4 Valores alterados en exámenes bioquímicos 72
Cuadro N°5 Síntomas gastrointestinales producidas 73
por uremia que deterioran el estado nutricional
Cuadro N°6 Tipo de dieta predominante en los pacientes 74
según recordatorio 24 horas
Cuadro N°7 Pérdida o aumento de peso de los pacientes 75
durante el periodo de investigación
Cuadro N°8 Pérdida de Proteína Corporal 76
durante la Plicometría
Cuadro N°9 Estado Nutricional según Valoración 77
Global Subjetiva
Cuadro N°10 Grupos Vulnerables encontrados 78
a través de evaluación con parámetros nutricionales.
XI
ÍNDICE DE GÁFICOS
Gráfico N°1 Estado Nutricional de pacientes de acuerdo al IMC 69
GráficoN°2 Parámetros Nutricionales utilizados durante la 70
investigación
GráficoN°3 Mayor prevalencia de riesgo nutricional según 71
grupo de estudio
GráficoN°4 Valores alterados en exámenes bioquímicos 72
GráficoN°5 Síntomas gastrointestinales producidas 73
por uremia que deterioran el estado nutricional
GráficoN°6 Tipo de dieta predominante en los pacientes 74
según recordatorio 24 horas
Gráfico N°7 Pérdida o aumento de peso de los pacientes 75
durante el periodo de investigación
Gráfico N°8 Pérdida de Proteína Corporal medida 76
durante la Plicometría
Gráfico N°9 Estado Nutricional según Valoración 77
Global Subjetiva
Gráfico N°10 Grupos Vulnerables encontrados 78
a través de evaluación con parámetros nutricionales.
XII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
TEMA: Evaluar estado nutricional en pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal en Hemodiálisis mediante parámetros nutricionales.
Autor: Eduardo Edison Vélez Pillco Directora-Tutora: Obst. Carmen Marín. MSc.
Colaboradora: Lcda. Ma. Fernanda Párraga. MSc.
RESUMEN
El siguiente estudio determina el estado nutricional en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis mediante parámetros nutricionales como, anamnesis alimentaria, valoración de exámenes bioquímicos y valoración global subjetiva, cuyo principal objetivo es conocer el estado nutricional de los pacientes con enfermedad renal crónica por medio de estos parámetros con el fin de detectar los posibles riesgos nutricionales en la población estudiada. La presente investigación fue realizada en la Centro médico de hemodiálisis “NEFRODÍAZ” durante un periodo de cinco meses, tiempo en el que se evaluó la condición nutricional de 90 pacientes clasificados en dos grupos de edades de 30 a 50 años y de 51 a 70 años con lo cual se busca conocer las variables que intervienen en el estudio y los indicadores que las diferencian del otro grupo. Los materiales utilizados para la evaluación del estado nutricional fueron tallímetro, balanza, cinta métrica, plicómetro, hojas para los formatos de entrevistas a los pacientes y la recolección de datos de los exámenes bioquímicos, computadora para el registro de datos durante el periodo de trabajo, el método utilizado es el descriptivo y el estudio es transversal tipo cuantitativo. Los resultados obtenidos de la investigación pretenden dar a conocer la importancia de la utilización de los parámetros nutricionales en la intervención para evaluar el estado nutricional de los individuos analizados y destacar en los resultados el nivel de prevalencia de malnutrición que existe en los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis. Palabras Clave: Hemodiálisis, parámetros nutricionales, estado nutricional, riesgos nutricionales, grupos etarios, valoración global subjetiva.
1
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica es la pérdida progresiva, permanente e
irreversible de las funciones de los riñones durante un tiempo
determinado, que de no ser tratada a tiempo puede provocar la muerte en
las personas.
En el Ecuador en tiempos actuales existen más de 150.000 personas
diagnosticadas con alguna enfermedad renal aguda o crónica lo que es
equivalente al 15% de los ingresos hospitalarios. Los pacientes con
enfermedad renal crónica que requieren tratamiento de diálisis ascienden
a 3.000 aproximadamente, cifra de la cual 700 son potenciales candidatos
a un trasplante renal.
El tratamiento recomendado a estos pacientes en etapa avanzada es la
diálisis. La hemodiálisis es una técnica de diálisis que consiste en filtrar la
sangre mediante filtros especiales por fuera del cuerpo eliminando el
exceso de líquido y metabolitos a través de una membrana
semipermeable (llamada dializador) junto con soluciones que ayudan a
eliminar toxinas. La técnica de la hemodiálisis simula la función de los
riñones que se han perdido debido a la enfermedad renal.
En los pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis el estado
nutricional es un factor determinante que se utiliza para medir el nivel de
nutrición en un paciente y que por medio de la evaluación del mismo
podemos clasificar o catalogar su estado actual. Esta se realizará
aplicando la antropometría para medir índices de peso, talla, edad,
pliegues cutáneos además de la entrevista a los pacientes y la posterior
valoración global subjetiva realizada al finalizar la investigación.
2
Se analizará los resultados de los exámenes bioquímicos para
determinar si existen déficit o excesos de nutrientes en la alimentación.
Una vez obtenidos los resultados de la evaluación por medio de estos
parámetros conoceremos los grupos vulnerables en esta población y los
indicadores nutricionales que los caracterizan.
Los enfermos renales crónicos sometidos a hemodiálisis sufren de
manera constante de problemas de malnutrición debido a un incorrecto o
escaso aporte de nutrientes en su alimentación diaria siendo este uno de
los principales factores de riesgo que influye en el deterioro de la salud,
otros factores también son determinantes, como la comorbilidad, eficacia
de la diálisis, infecciones nosocomiales que, directa o indirectamente
influyen en el estado nutricional del paciente.
La malnutrición puede llegar a afectar desde el 18% hasta el 56% de
los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, de los cuales
un gran porcentaje sufren de problemas de sobrepeso u obesidad y bajo
peso o desnutrición calórica-proteica por lo que una intervención
nutricional correcta puede ayudar a disminuir el progreso o deterioro del
estado nutricional del individuo y percatarse de la evolución de su
condición durante un tiempo determinado. El presente estudio tiene como
propósito dar a conocer el estado nutricional de los pacientes en
hemodiálisis por medio de parámetros detectando los posibles riesgos
nutricionales y el efecto que tendría en la salud.
Indicaremos la relevancia y la magnitud de la enfermedad y cómo
afecta el entorno social del individuo y también la ayuda que tendría el
recibir una intervención y el posterior tratamiento nutricional de manera
permanente. Describiremos los materiales e instrumentos utilizados para
3
la evaluación, además de los métodos y tipos de estudio que se
emplearon en esta investigación y la cantidad de pacientes seleccionados
como muestra de entre la población y las conclusiones obtenidas de la
experiencia en la investigación y las recomendaciones brindadas con el
fin de aportar o mejorar detalles que se consideren necesarios en el lugar
donde se realizó el trabajo de campo.
Este estudio se realizó en el Centro médico de Hemodiálisis
“NEFRODÍAZ S.A.” ubicado en la ciudad de Guayaquil.
En el capítulo I, encontraremos el planteamiento del problema, la
formulación del problema y los objetivos.
En el capítulo II, el marco teórico indicará temas importantes y se verán
detallados los factores causales de la problemática de esta población. Así
mismo, la fundamentación legal se verá incluida en este capítulo.
En el capítulo III, encontramos la metodología de la investigación, junto
a los instrumentos que se utilizaron y los procedimientos; así mismo
estará el análisis e interpretación de los datos finales.
En el capítulo IV, encontraremos en cambio, las conclusiones y
recomendaciones del proyecto de investigación.
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Antes de la falla renal, se hablaba de envenenamiento urémico,
referido como la contaminación d la sangre con la orina, más tarde este
término se relacionó con la salida reducida de orina.
En 1973 se utilizó por primera vez el termino úrea, descubriéndola
como una sustancia presente en la orina, desde ese mismo siglo se logró
cristalizar encontrando gran cantidad de nitrógeno en su constitución, un
siglo más adelante se demostró que dicha sustancia aumenta en la
sangre previamente la muerte.
La insuficiencia renal crónica es la condición que se produce por el
daño permanente de los riñones, en 1929 Robert Christion hablaba de
insuficiencia renal, describiéndola como la retención de sustancias
toxicas en la sangre, por mal funcionamiento de los riñones, daño
irreversible de la función de los riñones secundario una pérdida en el
funcionamiento y número de las nefronas.
A nivel mundial, las causas más frecuentes de Enfermedad Renal
Crónica son: diabetes, hipertensión, enfermedades obstructivas de
las vías urinarias (como cálculos, tumores, etc.).
Puede ser la complicación de una gran cantidad de enfermedades del
riñón, tales como nefropatía enfermedades inflamatorias de los riñones
(llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crónica y retención
5
urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón
(especialmente medios de contraste y algunos antibióticos).
En la mayoría de los casos, la función renal se deteriora lentamente a
lo largo de varios años y da inicialmente pocos síntomas, permitiendo que
el paciente no sienta muchas cosas a pesar de tener anemia e incluso
tener altos niveles de toxinas en la sangre. Cuando el paciente se siente
mal, generalmente estamos ante casos muy avanzados de la enfermedad
en los cuales la mayoría de las veces se hace necesario iniciar
prontamente una terapia para reemplazar la función del riñón, la diálisis.
Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de más
alto riesgo son los diabéticos, los hipertensos, como en la enfermedad
renal no se producen síntomas, las personas en riesgo que mencionamos
antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los básicos
son: Creatinina y filtración glomerular.
La hemodiálisis depura y filtra la sangre usando una máquina para
eliminar temporalmente los desechos peligrosos del cuerpo, ayuda a
controlar la presión arterial y mantener el equilibrio adecuado de
sustancias químicas importantes, tales como el potasio, el sodio, el calcio,
fósforo.
La diálisis puede reemplazar parte de las funciones de los riñones.
También son necesarios los medicamentos, las dietas especiales y la
restricción en el consumo de líquidos. Lo que puede comer y beber, y la
cantidad de medicamentos dependerá del tratamiento que elija.
En 1995, en Estados Unidos la mortalidad fue de 168 por 1.000 pacientes
de riesgo/año. El fallecimiento está dado en mayor proporción en
6
pacientes diabéticos que van entre los 45 a 64 años, según datos de la
National Kidney Foundation.
En Ecuador, tres personas mueren diariamente esperando la donación
de un órgano. 1.700 anualmente presentan algún tipo de Enfermedad
Renal Crónica (ERC) y al menos 700 de ellas son candidatas potenciales
a un trasplante, señala un informe de la fundación.
En Ecuador, esta institución registra que el 9 % de la población sufre
de algún tipo de enfermedad renal, con un crecimiento anual del 19 %. Se
estima que alrededor de 1.170.000 ecuatorianos, (según la Asociación
Americana de Nefrología), padecen de insuficiencia renal crónica de los
cuales solo un 17 % recibe tratamiento en el IESS, otro 5 % a través de
instituciones semi-públicas o fundaciones y el 78 % restante está
completamente desprotegido.
Según Datos de ONTOT (Organismo Nacional de Trasplantes de
Órganos y Tejidos del Ecuador) indican que en el país hay una
prevalencia de 190 pacientes por cada millón de habitantes.
Las Metas de la asistencia nutricional en el tratamiento, prevenir
deficiencias y mantener un buen estado nutricional controlar edema y
desequilibrio electrolítico.
Debemos hacer la valoración nutricional al paciente tomándole sus
medidas antropométricas, pliegues cutáneos: tricipital, su historial clínico,
historial familiar, la parte bioquímica: control de consumo de sodio y
potasio, control de consumo de fósforo.
7
Tener mucho en cuenta la importancia de la educación nutricional del
paciente y sus familiares, y tenga en claro la guía nutricional establecida,
para llevar el seguimiento y control del paciente.
Este estudio se realizó en el Centro médico de hemodiálisis
“NEFRODÍAZ S.A.” ubicado en la ciudad de Guayaquil.
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Campo.- Salud
Área.- Nefrología – Nutrición y Dietética
Aspecto.- Psicosocial
Tema.- EVALUAR ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN HEMODIÁLISIS
MEDIANTE PARÁMETROS NUTRICIONALES
INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Cuáles serían los grupos vulnerables en pacientes con enfermedad
Renal Crónica Terminal?
¿Cuál es el estado nutricional de los pacientes con enfermedad Renal
Crónica Terminal?
¿Qué efecto tendrá una Guía nutricional aplicada en los pacientes con
enfermedad Renal Crónica Terminal?
8
EVALUACIÓN DEL PROBLEMA
Delimitado: La investigación fue realizada en el centro Médico
NEFRODIAZ S.A. de la ciudad de Guayaquil, con pacientes sometidos a
tratamiento de Hemodiálisis.
Claro: Porque el entorno social del paciente carece de información
necesaria acerca de la adecuada alimentación de personas con
enfermedad renal Crónica terminal, la intervención a los pacientes y
familiares se basa a la especificación del seguimiento.
Evidente: Debido a que el 70% los pacientes en el Centro Médico
NEFRODIAZ S.A., desconocían del tratamiento nutricional adecuado para
pacientes sometidos a Hemodiálisis.
Relevante: Esta información recolectada permitió que en el área de
medicina general también encontremos el equipo multidisciplinario para
que de esta forma haya el control sobre esta patología y se cumpla los
objetivos establecidos.
Contextual: Evitar que influya el marketing en la alimentación de estos
pacientes, concientizando que esto podría ser perjudicial para su salud,
pues la falla en el seguimiento de las pautas, determinadas por los
profesionales especialistas contribuye a complicaciones de dicha
enfermedad.
Factible: El departamento de Nutrición del Centro Médico NEFRODIAZ
S.A de la ciudad de Guayaquil, consta con el equipamiento necesario
para el buen seguimiento del tratamiento, posee una infraestructura
óptima e instalaciones adecuadas para el proyecto.
9
Original: Esta Investigación no se ha realizado actualmente, en la
biblioteca de la facultad de Ciencias Médicas no hay registro similar a este
tema por lo que se da constancia que este tema se realizó con total
legalidad.
Producto esperado: El propósito del proyecto es que con la valoración
de los pacientes podamos mejorar la calidad de vida y hábitos de
alimentación, mejorando su estado nutricional en la enfermedad.
FORMULACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
¿Mediante la evaluación nutricional de los pacientes con enfermedad
renal crónica se podrá diseñar una guía de alimentación que cubra con
las necesidades y requerimientos nutricionales para mejorar su calidad de
vida?
10
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
Evaluar el estado nutricional de los pacientes con enfermedad renal
crónica por medio de parámetros, detectando posibles riesgos
nutricionales.
Objetivos Específicos
Clasificar a los pacientes mediante grupos etarios facilitando el
entendimiento de los indicadores en la investigación.
Aplicar antropometría, encuestas dietéticas y valoración global
subjetiva a los pacientes conociendo su estado nutricional.
Valorar estado nutricional de acuerdo a resultados bioquímicos
determinando su déficit o excesos.
Evaluar los resultados obtenidos de los parámetros nutricionales
utilizados en la evaluación conociendo posibles grupos vulnerables.
Diseñar guía de alimentación para la educación nutricional de los
pacientes y familiares fomentando una mejor calidad de vida.
11
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La desnutrición calórico-proteica es relativamente frecuente en los
pacientes con Enfermedad renal crónica terminal (ERCT) y oscila entre 16
y 54% en las últimas estadísticas del problema.
Algunas veces, la desnutrición se inicia desde antes que el enfermo
llegue al tratamiento dialítico crónico, sea por hemodiálisis (HD) o por
diálisis peritoneal (DP), y su detección se comporta como un predictor de
aumento en la morbimortalidad del paciente.
El entorno social de los pacientes carecen de información necesaria
acerca de la adecuada alimentación para personas con enfermedad renal
Crónica terminal, la intervención a los pacientes y familiares es base
fundamental, para mejorar su estado nutricional.
En los pacientes con Enfermedad renal crónica, la preocupación se ha
enfocado siempre en la desnutrición, ya que la tasa de muerte aumenta
exageradamente con la presencia de pérdida de la masa muscular
esquelética, o de peso, o de índice de masa corporal por debajo del ideal.
En los pacientes en hemodiálisis la obesidad se asocia tanto a una
disminución de la supervivencia del paciente como a un aumento del
riesgo del fracaso de la técnica.
La insuficiencia renal terminal es la última consecuencia, en la cual
generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un donante
para un trasplante renal.
12
Es necesario comprobar los resultados obtenidos de la evaluación
mediante los parámetros nutricionales que se utilizaron con el objetivo
de conocer detalladamente cuáles son los grupos vulnerables del estudio
o los que se encuentran en riesgo de malnutrición.
Uno de los objetivos principales es mantener un estado nutricional
óptimo, de forma que el paciente sea un buen candidato para el trasplante
renal.
Los beneficios que se dará al paciente es mantener en buen estado
nutricional, optimizar déficit en su enfermedad para que así pueda llevar
una mejor calidad de Vida.
Por lo tanto es necesario, que en instituciones públicas y privadas, la
continua educación, completa sobre nutrición y alimentación.
13
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
ANATOMÍA DEL SISTEMA RENAL
El sistema renal está constituido por los riñones, uréteres, vejiga y la
uretra, su función es la excreción de gran parte de los productos de
desecho del metabolismo, regula las concentraciones de sales en el
organismo.
Los riñones están situados a ambos lados de la columna vertebral,
desde la última vértebra dorsal hasta L3 y se apoyan sobre la pared
abdominal posterior, el derecho se encuentra más bajo que el izquierdo,
esto dado por el hígado.
Están rodeados por grasa y una cápsula fibrosa; en su cara anterior
están recubiertos por peritoneo parietal, siendo órganos retro-
peritoneales.
El tamaño de un riñón promedio es de diez a doce cm de longitud,
cinco o seis cm de anchura y tres cm de espesor, su peso aproximado es
de ciento veinte a ciento cincuenta gramos, su superficie es lisa de color
pardo rojizo, están recubiertos por una capa serosa fina.
14
Las Nefronas
Unidad funcional que constituye la parte más pequeña del riñón capaz
de realizar sus funciones, en cada riñón se calcula que hay un millón de
nefronas. La sangre arterial que debe ser depurada, entra al hilio a través
de las arterias renales que se dividen en arterias de menor calibre,
llegando a la corteza, estas son denominadas arterias aferentes, forman
un ovillo vascular denominado glomérulo donde comienza el filtrado, las
arterias que salen del glomérulo se denominan eferentes.
La orina filtrada pasa de la cápsula de bowman al tubo contorneado
proximal, que está formado por epitelio cúbico con ribete en cepillo, luego
pasa a él asa de Henle, formada por un tubo recto descendente
compuesto por epitelio plano simple, una curva corta y una parte
ascendente de epitelio cúbico simple, que se une al tubo contorneado
distal formado por epitelio cúbico simple sin ribete y células de mácula
densa. Desde ahí la orina pasa a los tubos colectores de Bellini que se
dirigen hacia las papilas y por último a los cálices acoplados a las papilas.
FISIOLOGÍA
La principal función del riñón es mantener el equilibrio homeostático de
líquidos, electrólitos y solutos orgánicos. Un riñón normal puede
desempeñar tal función dentro de un amplio margen de variaciones
dietéticas en ingesta de sodio, agua y diferentes solutos. Esta tarea se
desarrolla mediante la filtración continuada de la sangre y por alteraciones
(secreción y reabsorción) en el líquido filtrado.
15
Patiño, J. (2009) determina “la filtración recibe un 20% del gasto
cardíaco, lo que le permite filtrar unos 1600 L de sangre al día. Con ello
se producen unos 180 L de líquido (ultra-filtrado) que, mediante procesos
activos de reabsorción de ciertos elementos y secreción de otros, se
modifican hasta formar los 1,5 L de orina que se excretan como media al
día”. (pág.180)
Las funciones básicas renales son:
Eliminar las sustancias de desecho producto del metabolismo
celular.
Regular el volumen y la osmoralidad de los líquidos corporales.
Participan en la regulación de la presión arterial.
Intervienen en el metabolismo fosfo-cálcico.
Intervienen en la formación de la mayor parte de la
eritropoyetina del cuerpo.
Para cumplir sus funciones los capilares glomerulares filtran un líquido
semejante al plasma, (filtración glomerular) que pasa a los túbulos
renales.
Filtración glomerular
Es la primera etapa en la formación de orina, ocurre en los glomérulos,
el agua y los solutos salen por filtración de los glomérulos fácilmente, esto
se da por la elevada cantidad de poros que poseen los mismos y por la
presión hidrostática que se genera dado que la arteriola eferente tiene
menor diámetro que la aferente.
16
Este líquido filtrado es modificado en volumen y composición por
medio de reabsorción tubular y secreción tubular, formando la orina. En
una persona media la cantidad de sangre que pasa a través de los
riñones es de unos mil doscientos milímetros minuto, toda esta sangre
atraviesa por los glomérulos pasando el 10 % a la cápsula de Bowman,
por lo tanto se filtran 172 litros de líquido filtrado a lo largo de un día.
Los mecanismos de filtración glomerular, reabsorción y secreción
tubular, tienden a eliminar las sustancias de desecho y retienen agua,
electrolitos y los metabolitos importantes (glucosa y aminoácidos).
La composición de la orina puede ser muy variada gracias a
mecanismos tales como ADH y aldosterona. Por medio de estos se
modifican la cantidad de agua y solutos presentes en la misma.
Equilibrio Ácido Base
En condiciones normales el pH de la sangre es de 7,35 a 7,45, si por
alguna causa un individuo sufre un aumento de protones, su pH
disminuye por debajo de 7,35 y tiene una acidosis, si el pH es mayor a
7,45 se trata de una alcalosis.
Renina
Es una enzima proteolítica, segregada por los riñones, una vez en la
sangre esta enzima cataliza el desdoblamiento de la angiotensina 1,
derivada de una proteína plasmática llamada angiotenginógeno
segregada por el hígado. La angiotensina 1 es convertida en angiotensina
2 por medio de la enzima convertidora de angiotensina.
17
Eritropoyetina
Hormona glucoproteica relacionada con el control y producción de
eritrocitos en la médula ósea estimulando las células madre, es vital para
el mantenimiento de la capacidad de transporte de oxígeno.
Metabolismo Fósfo-Calcio
El calcio es el quinto elemento por orden de abundancia en el
organismo encontrándose sobre todo en el hueso, en una concentración
del 99% unido al fosfato. Los riñones ayudan a mantener un balance
constante del calcio corporal total, haciendo coincidir la excreción con el
ingreso, el calcio ingerido además se excreta por las heces y el sudor, el
98% es reabsorbido en el tubo contorneado proximal, el tubo contorneado
distal y la rama ascendente del asa de Henle, si la ingesta aumenta, se
incrementa la eliminación por orina.
Hormona Paratiroidea
Junto al metabolismo activo de la vitamina D y la calcitonina, integran
un complejo sistema endocrino que controla la homeostasis del calcio y
fósforo.
Una baja en la concentración de calcio incrementa la excitabilidad de la
membrana de las células nerviosas y musculares provocando tetania
hipocalcémica, caracterizada por espasmos del músculo esquelético, a
veces suficientemente grave como para causar la muerte por asfixia y si
aumenta causa arritmia cardiaca y deprime la excitabilidad
neuromuscular.
18
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Etiología
Las causas de ERC se pueden agrupar en enfermedades vasculares,
enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y uropatías obstructivas.
La tasa de filtración glomerular (TFG) puede disminuir por tres causas
principales: pérdida del número de nefronas por daño al tejido renal,
disminución de la TFG de cada nefrona, sin descenso del número total y
un proceso combinado de pérdida del número y disminución de la función.
La pérdida estructural y funcional del tejido renal tiene como
consecuencia una hipertrofia compensatoria de las nefronas
sobrevivientes que intentan mantener la TFG.
Daugirdas, J. Blake, P. (2008)
La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) implica numerosos problemas relacionados con la incapacidad del riñón para excretar residuos, mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos y producir hormonas. A medida que la insuficiencia renal progresa lentamente, el nivel de residuos circulantes da lugar en última instancia a síntomas de uremia. (pág. 929).
En las etapas iniciales de la ERC esta compensación mantiene una
TFG aumentada permitiendo una adecuada depuración de sustancias; no
es hasta que hay una pérdida de al menos 50% de la función renal que
se ven incrementos de urea y creatinina en plasma.
19
Cuando la función renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10%
el paciente no puede subsistir sin Terapia de Remplazo Renal.
Cuando la función renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10%
el paciente no puede subsistir sin TRR.
El síndrome urémico es la manifestación del deterioro funcional de
múltiples sistemas orgánicos secundario a la disfunción renal.
El paciente con ERC también tiene un riesgo elevado de presentar
desnutrición calórica proteica, ya sea inducida por la enfermedad
subyacente o por el tratamiento de diálisis.
Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de
morbimortalidad en los pacientes con ERC, ocasionando 30 veces más
riesgo de morir que el de la población general.
Este riesgo puede ser atribuible a una correlación entre la uremia y la
aterosclerosis acelerada. En pacientes con ERC es frecuente encontrar
factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, como la hipertensión
arterial, dislipidemias, edad avanzada, DM y tabaquismo; así como
manifestaciones asociadas a la uremia como homocisteinemia, anemia,
hipervolemia, inflamación, hipercoagulabilidad y estrés oxidativo, que por
sí mismas aumentan el riesgo cardiovascular.
Diabetes Mellitus
Es el nombre de un grupo de trastornos graves y crónicos que afectan
el metabolismo de los carbohidratos, estos trastornos se caracterizan por
hiperglucemia (que son cantidades anormales de glucosa en la sangre).
20
Ruth, R. (2009) determina: “De acuerdo con la American Diabetes
Association un estimado de 13 millones de personas han sido
diagnosticadas con esta enfermedad y 5.2 millones de personas no han
sido diagnosticadas”. (pág.292)
Es una de las principales causas de muerte; ceguera; cardiopatías y
enfermedad renal; amputaciones de los dedos de los pies y las piernas e
infecciones. La etiología de la diabetes no ha sido confirmada, aunque
parece que la diabetes puede ser hereditaria, los factores ambientales
también contribuyen en su aparición por ejemplo, la obesidad puede
precipitar la enfermedad en personas que tienen una predisposición
genética.
Hipertensión Arterial
Cuando la presión arterial es crónicamente alta, al trastorno se le
denomina hipertensión. El 90% de los casos, la causa es desconocida, y
la condición se llama hipertensión esencial o primaria. El otro 10% de los
casos se llama hipertensión secundaria debido a que la condición es
provocada por otro problema.
Algunas causas de la hipertensión secundaria incluyen la enfermedad
renal, y problemas de las glándulas adrenales y el uso de anticonceptivos
orales.
Normal: menos de 120/menos de 80 mmHg.
Previo a la hipertensión: 120 a 139/80 a 88 mmHg.
Etapa 1 de la hipertensión: 140 a 159/90 a 99 mmHg.
Etapa 2 de la hipertensión: 160 /100 mmHg.
21
Ruth, R. (2009)
La hipertensión contribuye a los infartos, accidentes vasculares, fallas cardiacas y la falla renal. A veces se la llama la enfermedad silenciosa ya que los que la padecen pueden ser asintomáticos. Su frecuencia aumenta con la edad y es más prevalente en afroamericanos que en otros grupos. (pág. 365)
ESTADÍOS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Estadío 1 FG > 90 (mL por minuto por 1,73 m2)
Los pacientes en el estado 1 suelen ser asintomáticos. El plan de
acción clínica se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la causa
subyacente de la nefropatía crónica, por ejemplo, diabetes o hipertensión
arterial, el tratamiento de las enfermedades concomitantes, las
intervenciones para ralentizar la progresión y la reducción del riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Estadío 2 FG 60 a 89 (mL por minuto por 1,73 m2)
Los síntomas clínicos relativos a la disfunción renal siguen siendo poco
habituales durante el estadío 2. El plan de acción clínica se centra en la
evaluación y la prevención de la progresión de la enfermedad. La tasa de
progresión de la ERC es variable y depende de la causa subyacente del
daño renal. Generalmente, la reducción de la TFG se produce durante un
período de varios años.
22
Estadío 3 FG 30 a 59 (mL por minuto por 1,73 m2)
A partir del estadío 3, los pacientes pueden presentar signos y
síntomas clínicos relacionados con las complicaciones de la enfermedad
renal (por ejemplo, anemia y trastornos en el metabolismo mineral); en
esta fase, el plan de acción comprende la evaluación y el tratamiento de
las complicaciones causadas por la ERC.
Estadío 4 FG 15 a 29 (mL por minuto por 1,73 m2)
Los pacientes del estadío 4 pueden presentar anomalías de laboratorio
y clínicas significativas relacionadas con la disfunción renal. El plan de
acción de la fase 4 comprende la preparación del paciente para el
tratamiento de sustitución renal, es decir, diálisis o trasplante renal.
Estadío 5 FG < 15 (mL por minuto por 1,73 m2)
O Enfermedad Renal Crónica Terminal, en este estadío el tratamiento
sustitutivo es requerido.
TRATAMIENTOS
El tratamiento de la ERC requiere trasplante o diálisis. En el primer
caso, es importante mantener un estado nutricional óptimo, de forma que
el paciente sea un buen candidato para el trasplante.
Las principales complicaciones son el rechazo del tejido extraño y la
infección secundaria a la inmunosupresión. En la actualidad, los pacientes
en espera de un trasplante superan con creces a los riñones donados
23
disponibles. El registro como donante puede efectuarse fácilmente en
diferentes instituciones de los servicios sanitarios.
HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis requiere acceso permanente al flujo sanguíneo a través
de una fístula creada quirúrgicamente para conectar una arteria y una
vena. Las fístulas se realizan con frecuencia cerca de la muñeca, con lo
que las venas del antebrazo se ensanchan. Si los vasos sanguíneos del
paciente son frágiles, un vaso artificial denominado injerto puede
implantarse mediante cirugía.
Riella, M; Martins, C. (2009)
Antes de cada diálisis, en la fístula o el injerto se insertan agujas de gran calibre, que son retiradas una vez completada la sesión hasta que el acceso permanente pueda crearse o madure, es frecuente el acceso temporal mediante catéteres subclavios. Sin embargo, los problemas de infección hacen que estos catéteres no sean recomendables (pág. 324).
El contenido en electrólitos del líquido de diálisis es similar al del
plasma normal. Los productos de desecho y los electrólitos pasan por
difusión, ultrafiltración de la sangre al dializado y son eliminados. La
hemodiálisis suele requerir sesiones de 3 a 4 horas tres veces por
semana.
Los objetivos son: Extraer sustancias nitrogenadas de la sangre y
eliminar el exceso de agua. La sangre es desviada de la persona a un
dializador donde se depura para después regresar al usuario. La acción
24
de la hemodiálisis se alcanza por medio de dos funciones básicas la
difusión y la ultrafiltración:
Difusión: Elimina las sustancias de desecho producto del metabolismo
basal, se realiza por medio de un baño similar al plasma de menor
concentración, que circula en el compartimiento baño peri-capilar.
Ultrafiltración: Elimina el exceso de líquidos, se logra aplicando una
fuerza negativa o de succión a la membrana de diálisis.
Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusión ya que
pasan del área de mayor concentración en la sangre a uno de menor
concentración el dializado.
El dializado es una solución compuesta por todos los electrolitos
importantes en sus concentraciones extracelulares ideales.
Los electrolitos sanguíneos pueden ser controlados mediante el ajuste
de la solución de dializado.
La membrana semipermeable impide el pasaje por sus poros de los
eritrocitos o proteínas plasmáticas y se administra anticoagulante para
evitar que la sangre se coagule en el circuito.
Los dializadores están constituidos por miles de micro capilares que
actúan como membrana semipermeable. La sangre fluye a través de ellos
mientras que el dializado circula perica pilar, de esa forma a través de los
poros de los capilares se realiza el intercambio de desechos de la sangre
al dializado.
25
Para poder realizar el tratamiento debe establecerse un acceso
vascular que permita extraer flujos elevados de sangre y existen distintos
tipos de accesos.
Diálisis peritoneal
La diálisis peritoneal es un método dialítico que usa la membrana
peritoneal como filtro semipermeable. La diálisis peritoneal adecuada
mantiene al paciente que padece de enfermedad renal crónica (ERC) sin
síntomas mediante la reposición parcial de la función desempeñada por
los riñones sanos. Elimina solutos acumulados en la sangre, como urea,
creatinina, potasio y fosfato, y agua hacia el dializado (liquido de diálisis)
infundido en la cavidad peritoneal.
Martins, C., Riella M. (2009) expresa “La diálisis peritoneal se realiza
mediante la instalación de solución de diálisis (dializado) a través de un
catéter dentro de la cavidad peritoneal, también denominada peritoneo”
(pág.143).
NUTRICIÓN
La nutrición es la ciencia encargada del estudio y mantenimiento del
equilibrio homeostático del organismo a nivel molecular y macro
sistémico, garantizando que todos los eventos fisiológicos se efectúen de
manera correcta, logrando una salud adecuada y previniendo
enfermedades.
Meléndez, G. (2008) define “Es la ciencia que trata de los alimentos y
su relación con la salud, pero además es el proceso mediante el cual el
26
cuerpo utiliza los alimentos para crecer, desarrollarse y mantenerse
saludable” (pág.173)
Es el estudio de los compuestos nutritivos de los alimentos, sus
características, sus fuentes y la utilización adecuada de los alimentos
para el mantenimiento y la restauración de la salud.
Malnutrición
El término malnutrición involucra toda condición en donde el equilibrio
entre la ingestión de alimentos y la utilización de los mismos no se da de
manera correcta, es decir, independientemente de qué lo origine, no se
logran cubrir las necesidades y requerimientos nutrimentales del sujeto.
Montenegro, J. (2009)
La malnutrición puede agruparse con base en los nutrimentos alterados, teniendo así que si el problema nutrición está relacionado con requerimientos energéticos, las condiciones patológicas que se desarrollaran serán por el lado de la deficiencia, desnutrición y por el exceso de sobrepeso y obesidad (pág. 78).
Estas patologías están relacionadas esencialmente con los macro
nutrimentos (también denominados nutrimentos energéticos) proteínas,
lípidos e hidratos de carbono.
Desnutrición
La desnutrición calórico-proteica es relativamente frecuente en los
pacientes con Enfermedad renal crónica terminal (ERCT) y oscila entre 16
27
y 54% en las últimas estadísticas del problema. Algunas veces, la
desnutrición se inicia desde antes que el enfermo llegue al tratamiento
dialítico crónico, sea por hemodiálisis (HD) o por diálisis peritoneal (DP), y
su detección se comporta como un predictor de aumento en la
morbimortalidad del paciente, ya que favorece el retraso en la
cicatrización de las heridas, el aumento en la susceptibilidad a las
infecciones y produce fatiga crónica, con mala rehabilitación general.
La desnutrición se incrementa a medida que se elevan los azoados y
sus correlaciones son multifactoriales con otras alteraciones.
Sobrepeso y Obesidad
En los pacientes con Enfermedad renal crónica, la preocupación se ha
enfocado siempre en la desnutrición, ya que la tasa de muerte aumenta
exageradamente con la presencia de pérdida de la masa muscular
esquelética, o de peso, o de índice de masa corporal por debajo del ideal.
En los pacientes en hemodiálisis la obesidad se asocia tanto a una
disminución de la supervivencia del paciente como a un aumento del
riesgo del fracaso de la técnica.
Montenegro, J. (2009) determina “en los pacientes en hemodiálisis
puede estar indicada la restricción dietética, especialmente la restricción
en líquidos y la ingesta de alimentos altos en sodio para controlar el peso
corporal” (pág. 430).
El índice de masa corporal (IMC = peso/altura2) es más elevado en los
pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua, en comparación con
los que reciben hemodiálisis, y parece aumentar con el tiempo” (pág.
495). Durante el primer año de diálisis peritoneal ambulatoria continua, los
28
pacientes aumentan de peso e incrementan los parámetros
antropométricos.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Energía
Un insuficiente aporte energético conduce a un balance negativo de
nitrógeno y a desnutrición energético–proteínica. La recomendación
energética para mantener las concentraciones de proteínas séricas e
indicadores antropométricos en el paciente que era sometido a diálisis es
de 35 kcal/kg/día en pacientes menores de 60 años de edad y de 30
kcal/kg/día en pacientes mayores de 60 años de edad, debido a la poca
actividad que a esta edad tienen los pacientes.
Proteínas
La principal restricción dietética de la ERC es la restricción proteínica
con la cual se busca controlar la ingestión de nitrógeno, disminuir la
acumulación de desechos nitrogenados y disminuir los síntomas urémicos
como anorexia, náusea y vómito. La restricción debe ser moderada para
proporcionar las proteínas necesarias que prevengan el catabolismo y la
desnutrición proteínica.
Riella, M; Martins, C. (2009) expresa “la recomendación proteica en
hemodiálisis es de 1, 2 g/kg/día como mínimo. La calidad de la proteína
también es importante; así se aconseja que el 50 al 80% sea de alto valor
biológico al fin de asegurar la ingesta adecuada de aminoácidos
esenciales” (pág. 131).
29
En pacientes con ERC avanzada con una filtración glomerular menor
de 25 mL/min se pueden utilizar dos tipos de dietas hipoproteicas.
Potasio
Los riñones son la vía principal de excreción de este nutrimento
inorgánico, por lo que el daño renal puede incrementar sus
concentraciones séricas en el cuerpo.
El potasio interviene, entre otras funciones, en el funcionamiento del
sistema nervioso y en la contractilidad del tejido muscular cardiaco, por lo
que su control en la dieta es importante. En la ERC en fase pre-diálisis la
causa principal de hipokalemia o hiperkalemia es la ingestión subóptima o
excesiva de potasio, respectivamente.
Krause, K. (2009) expresa “Se recomienda limitar la ingestión de
potasio a 2 o 3 g de potasio/día (50 a 80 mEq), ya que la liberación de
depósitos celulares de este ion, a consecuencia del catabolismo
proteínico, puede causar un aumento importante del mismo” (pág.216).
Se recomienda disminuir principalmente el consumo de frutas y verduras
ricas en potasio, como plátano, naranja, guayaba, papaya, frutas secas,
jitomate, lechuga, espinacas, champiñones y aguacate. No se deben
utilizar sustitutos que contengan cloruro de potasio.
Calcio y fósforo
A medida que la filtración glomerular disminuye hay un descenso en la
eliminación de fósforo que produce hiperfosfatemia, lo cual ocasiona una
disminución en la concentración sérica de calcio. La hipocalcemia
30
estimula un aumento en la secreción de hormona paratiroidea,
produciéndose hiperparatiroidismo secundario.
Esta hormona trata de compensar el desequilibrio de calcio y fósforo,
liberando calcio de los huesos, por lo que éstos se vuelven más frágiles y
quebradizos; a esta condición se le llama osteodistrofia renal.
Ruth, R. (2009)
La restricción de fósforo es crucial para mantener una normocalcemia y minimizar el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario, así como la presencia de enfermedad ósea y el fósforo sérico debe mantenerse entre 4 y 6 mg/dL y se debe intentar reducir su consumo dietético por medio de dietas de 600 a 1 000 mg de fósforo/día, o de 5 a 10 mg/kg de peso/ día, restringiendo el consumo de alimentos ricos en fósforo como leche, pescado, leguminosas, chocolate y salvado de trigo. (pág.463)
Con la sola restricción de fósforo en la dieta no siempre se logran
concentraciones séricas normales, por lo que se puede requerir el uso de
quelantes del fósforo, usualmente carbonato de calcio o sales de aluminio.
Los quelantes de fósforo deben tomarse junto con las comidas para que
cumplan su función de impedir la absorción del fósforo a nivel intestinal.
Líquidos
El control de líquidos es uno de los aspectos más importantes del
manejo de estos pacientes. El volumen de líquido recomendado depende
de la función renal residual, de la presión arterial, de la presencia de
edema, de la diuresis, de la capacidad de ultrafiltración de la membrana
peritoneal en el caso de DP y de la tolerancia la ultrafiltración y frecuencia
dialítica en el paciente en HD. Los líquidos se restringen según todos los
31
factores antes mencionados, para así lograr un balance neutro entre los
que se consumen y los que se eliminan. En caso de existir oliguria
(volumen de orina < 500 mL) o anuria se debe tener un control más
estricto del consumo de líquidos, pero la ingesta permitida dependerá de
cada paciente y de su comportamiento general al realizar el balance de
ingresos y egresos.
Castro M, Méndez Y α Suverza A. (2009)
Si el paciente está en HD y presenta oliguria, la ganancia de peso interdialítica no debe ser mayor de 5% del peso corporal, por lo que en general se recomienda un consumo menor de 1 200 mL/día. Sin embargo, esto puede variar en virtud de la presencia de diuresis residual, actividad física, temperatura ambiente e incluso frecuencia dialítica. (pág. 36)
En la actualidad se describen regímenes dialíticos más frecuentes
(incluso cotidianos o con cinco sesiones por semana), lo cual da gran
libertad en cuanto al manejo del agua.
Para calcular el total de líquidos a administrar hay que considerar los
líquidos como tales (té, café, leche, jugo y agua), los alimentos como
gelatina, helados, sopas y guisados caldosos, así como el agua contenida
en los alimentos, principalmente frutas y verduras. Algunas de las
sugerencias para los pacientes con dieta restringida en líquidos consisten
en tomar las bebidas indicadas frías o congeladas, mascar chicle, chupar
limón o hielo, evitar alimentos salados o muy condimentados, y
enjuagarse la boca con agua o enjuague bucal.
32
Lípidos
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la causa de muerte
más frecuente en pacientes sometidos a diálisis a largo plazo (Bennett y
cols., 2006). Ello parece deberse tanto a la enfermedad subyacente
(diabetes mellitus, hipertensión, síndrome nefrótico) como a alteración
lipídica, especialmente frecuente en pacientes con ESRD. El paciente
suele presentar un nivel alto de triglicéridos, con o sin elevación del
colesterol.
Riella, M; Martins, C. (2009) expresa “una ingesta equilibrada de
lípidos es importante para cubrir las necesidades calóricas totales, en
caso contrario, las proteínas ingeridas se utilizan como fuente energética”
(pág. 131)
Hierro
La anemia normocítica, normocrómica e hipoproliferativa de la
insuficiencia renal crónica se suele estabilizar con la diálisis pero, cuando
se manifiesta, produce una significativa fatiga.
Meléndez, G. (2008) manifiesta “Es debida tanto a la incapacidad del
riñón para producir EPO, hormona que estimula la médula ósea para que
genere eritrocitos, como al aumento de la destrucción de estas células
sanguíneas por los productos de desecho circulantes de la uremia”. (pág.
377)
33
Suplementos
Puede que a su dieta le falten vitaminas y minerales debido a que tiene
que evitar muchos alimentos. La diálisis también elimina algunas
vitaminas del cuerpo. Es posible que su médico le recete un complemento
de vitaminas y minerales destinado específicamente a personas con
insuficiencia renal. Tome el complemento recetado después del
tratamiento en los días que se someta a hemodiálisis. Nunca tome las
vitaminas de venta libre, ya que pueden contener vitaminas o minerales
perjudiciales para usted.
Malnutrición en pacientes con enfermedad renal terminal
La malnutrición calórico-proteica es un problema muy frecuente en
pacientes con enfermedad renal crónica.
Riella, M; Martins, C. (2009) determina “Su incidencia aumenta
progresivamente con el deterioro de la función renal, pero no es
infrecuente en fases iniciales” (pág. 78). La etiología es multifactorial,
destacando como factores asociados, la disminución de la ingesta, la
acidosis metabólica, las alteraciones hormonales (resistencia a insulina y
GH y déficit de factores de crecimiento, hiperparatiroidismo e
hiperleptinemia), la inflamación crónica asociada a un estado
hipercatabólico, la propia diálisis, la presencia de síndrome nefrótico, las
enfermedades intercurrentes, etc. Así mismo la asociación de malnutrición
y morbimortalidad está plenamente establecida.
El objetivo del soporte nutricional debe ir dirigido a conseguir un estado
nutricional adecuado, disminuir la urea y otros metabolitos de la
degradación del nitrógeno y con ello mejorar la acidosis, el hiperparati-
34
roidismo, la osteodistrofia, etc. y síntomas como la anorexia, la astenia y
el prurito y finalmente intentar enlentecer el deterioro de la función renal.
Arizmendi A, Martínez J. Martínez C. (2012)
La restricción proteica en la dieta ofrece beneficios teóricos en pacientes con fracaso renal progresivo, así lo sugieren varios estudios, todavía no está totalmente aclarado que una dieta baja en proteínas pueda retrasar la evolución de la IRC no secundaria a nefropatía diabética. En esta última entidad sí existe mayor evidencia sobre la conveniencia de la restricción proteica. (pág. 136)
Manejo nutricional de la insuficiencia renal crónica
El tratamiento dietético es parte fundamental dentro del tratamiento
conservador del paciente con ERC. El papel de la terapia nutricional en la
enfermedad renal varía de acuerdo con el grado de función renal. Cuando
la función renal residual se encuentra entre 60 y 30% el objetivo principal
del manejo nutricional es la preservación de la función renal misma.
A medida que la función renal disminuye a menos de 30% el objetivo
cambia y se enfoca en prevenir o tratar las complicaciones de la falla
renal, buscando mantener un estado metabólico lo más cercano posible a
la normalidad, para retardar la necesidad del tratamiento dialítico o del
trasplante renal.
En la etapa inicial de la enfermedad se requiere una restricción
proteínica moderada, mientras que la ingestión de nutrimentos
energéticos no proteínicos (hidratos de carbono y lípidos) se mantiene o
incrementa para cubrir los requerimientos de energía. Conforme avanza el
35
daño y la función renal disminuye se necesita una modificación en el
consumo de fósforo, líquidos, potasio y sodio.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La valoración del estado nutricional es imprescindible para conocer y
detectar personas en riesgo nutricional y prestar una asistencia sanitaria
de elevada calidad.
Si un sujeto no ingiere la cantidad adecuada de hierro, el
establecimiento de la composición corporal no indica nada sobre el
estatus del hierro, pues como micronutriente que es no afecta a aquella,
en los parámetros y métodos que habitualmente se miden.
Mataix, J. (2013)
Expresa la evaluación nutricional mide indicadores de la ingesta y de la salud de un individuo o grupo de individuos, relacionados con la nutrición ya que pretende identificar la presencia, naturaleza y extensión de situaciones nutricionales alteradas, las cuales pueden oscilar desde la deficiencia al exceso (pág. 592).
INFORMACIÓN SUBJETIVA
Anamnesis alimentaria
Informaciones sobre modificaciones recientes del apetito o de los
hábitos alimentarios, síntomas gastrointestinales que afecten la
alimentación, intolerancia y alergia alimentarias.
Antecedentes de pérdida de peso reciente y no intencional.
36
Análisis de la ingesta alimentaria actual (comparada con la
habitual y con la recomendada), identificando preferencias y
hábitos alimentarios.
Otras afecciones, estrés metabólico.
Factores psicológicos, sociales y económicos que afecten el
estado nutricional.
Nivel de actividad y factores físicos que influyan en la ingesta
alimentaria.
Antecedente de orientación nutricional previa, incluidos los
conocimientos y el cumplimiento.
Exámen físico
Datos sobre el aspecto físico del paciente concerniente al estado
nutricional.
presencia de edema.
Evaluación subjetiva global.
INFORMACIONES OBJETIVAS
Antropometría
Es la técnica más usada en la evaluación nutricional, proporciona
información fundamentalmente acerca de la suficiencia de aporte de
macronutrientes.
Son simples y prácticos y eficaces en lo relativo a costo entre las
técnicas existentes para la evaluación inicial, la antropometría se presta
para evaluar los grados de adiposidad y de masa magra de los individuos.
37
La antropometría emplea mediciones de las partes del cuerpo para
determinar la adecuación de la ingesta de nutrientes y los cambios de la
composición corporal. Son mediciones válidas y clínicamente útiles del
estado nutricional calórico proteico de los pacientes renales crónicos. Las
mediciones más utilizadas son el peso y la talla.
Rodríguez, D; Maldonado, M; Herrera, S. (2011)
Las determinaciones del perímetro braquial y del grosor de pliegues cutáneos permiten estima la composición corporal, y pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto con el peso y talla, pero no tiene ventajas si se efectúan de forma aislada, salvo cuando los valores son extremos. (pág.291)
Peso (actual, habitual, sin edema, teórico, porcentaje del peso
teórico, porcentaje de cambio de peso en función del tiempo).
Estatura.
Índice de masa corporal (IMC)
Este índice analiza razonablemente la masa corporal total, sin
determinar componentes corporales.
Suverza, A; Haua, K. (2010)
La utilidad del índice de masa corporal en insuficiencia renal y diálisis puede tener limitaciones, en esos casos, la relación entre estatura y peso es alterada porque ocurre retención de líquido resultando como edema y este acompañado de desgaste muscular, este indicador se ve alterado en su resultado, lo más recomendable es que se utilice el peso seco del paciente para el análisis. (pág.69)
38
Su fórmula es: _Peso (Kg) _ Talla (m2)
Evaluación de pliegues cutáneos
Los pliegues cutáneos son espesuras de dos pliegues de piel y tejido
adiposo subcutáneo en sitios específicos del cuerpo. Su medición tiene el
propósito principal de explorar las reservas energéticas del cuerpo
disponibles como tejido adiposo.
Algunas mediciones de pliegues se integran también a ecuaciones para
estimar la masa muscular y otros compartimentos corporales.
Circunferencia muscular media del brazo
Es un indicador de reserva proteica, es decir, determina la masa
muscular del cuerpo, con un valor recomendado de 25,3 para hombres y
23,2 cm para mujeres.
Perímetro braquial
Una reducción de esta medida refleja tanto una reducción de la masa
muscular como del tejido graso subcutáneo o ambas; los cambios en la
circunferencia del brazo corren paralelo a los cambios en la masa
muscular, por lo que su medición es importante en el diagnóstico de la
mala nutrición proteico-energética.
39
Pruebas bioquímicas séricas
Albumina
Fosforo
Calcio
Sodio
Potasio
Urea
Creatinina
Valoración global subjetiva
La valoración Global subjetiva es un sistema de puntuación numérico.
No basta con sumar el número de puntuaciones A, B y C para obtener la
clasificación global. El medico deberá interpretar el formulario para una
comprobación general del estado del paciente. Si parece haber más
marcas en la parte derecha del formulario (más B y C), el paciente
probablemente sufra desnutrición, si aparecen más marcas en la parte
izquierda, el paciente probablemente esté bien nutrido.
La clasificación de desnutrición grave (C) se da en los pacientes que
muestras signos físicos de desnutrición tales como disminución
importante de la grasas subcutánea, pérdida importante de masa
muscular, edemas con una historia clínica que sugiere dicho riesgo, tal
como una perdida continuada de peso, una pérdida de peso total del 10%
o superior, o una reducción de la ingesta diaria. Estos pacientes
presentan normalmente síntomas gastrointestinales y deterioro funcional.
Los pacientes con desnutrición grave obtendrán clasificaciones de
moderadas a graves en la mayoría de la secciones del formulario.
40
Daugirdas, B., Peter, J. (2008)
Una pérdida de peso comprendida entre el 5 al 10% sin recuperación posterior; junto con una pérdida leve de grasa subcutánea o masa muscular y una reducción en la ingesta diaria se clasifica como desnutrición leve o moderada, además, estos pacientes pueden mostrar o no deterioro funcional o síntomas gastrointestinales. (pág. 337)
La clasificación B es la más ambigua de todas las de la VGS. Estos
pacientes pueden clasificarse en cualquiera de las tres categorías. En
general, cuando los resultados no indiquen claramente una clasificación
de desnutrición grave (C) o de nutrición correcta (A), asigne al paciente la
clasificación de desnutrición moderada.
Si el paciente no muestra signos físicos de desnutrición, pérdida de
peso, reducción en la dieta, deterioro funcional debido a nutrición ni
síntomas gastrointestinales que pudieran predisponer a una desnutrición,
debe asignarse al paciente la categoría de nutrición correcta (A).
Si el paciente ha ganado peso recientemente y ha experimentado
mejoras en otros indicadores, como un aumento de apetito, debe
asignarle a una clasificación A, independientemente de que la perdida de
grasa o muscular sea todavía visible.
Por otra parte algunos pacientes obesos pueden clasificarse como
moderada o gravemente desnutridos si tiene una mala historia clínica y
muestran signos de perdida muscular. Incluso pacientes con un aspecto
normal pueden clasificarse como moderadamente desnutridos si no tienen
una buena historia clínica.
41
Evaluación clínica (historia dietética y exámen físico)
Castro, M., Méndez, Y., Suverza., A, (2009) Manifiesta “se considera la
ingesta inadecuada como el primer estadío de depleción nutricional al que
seguirán las alteraciones bioquímicas y antropométricas y, finalmente, las
manifestaciones clínicas” (pág.169). En la evaluación clínica se incluye
edad, sexo, peso y talla.
Peso corporal
Una pérdida de peso > 5% en el último mes ó> 10% en los últimos 6
meses respecto al peso habitual es considerada como un parámetro de
malnutrición global, debiendo sospecharse un déficit en macronutrientes.
El peso corporal refleja los cambios que acontecen en los
compartimientos graso y proteico musculares.
Deberá valorarse:
Porcentaje de variación de peso ideal:
% variación = Peso actual / Peso ideal
Porcentaje de pérdida de peso:
% pérdida de peso = (peso habitual – Peso actual / peso habitual) x
100
Limitaciones: Los índices utilizados (% de peso ideal, % de peso
habitual y, fundamentalmente, % de pérdida de peso) se correlacionan
más con las alteraciones de la grasa y, sobre todo, del agua corporal, que
con los cambios de la masa magra.
42
Hay que tener en cuenta que diversas alteraciones de los líquidos
corporales, tanto por exceso (ascitis, edemas.) como por defecto
(deshidratación) pueden conducir a errores.
Compartimento proteico
Constituye el 15-20% del peso corporal total y está representado por
las proteínas corporales, tanto estructurales como funcionales.
Compartimento proteico somático
Las proteínas musculares se determinan por índices indirectos:
Peso corporal
Refleja la masa muscular, dado que ésta representa alrededor del
20% de ese peso.
Excreción urinaria de creatinina (Índice creatinina-altura = ICA)
La producción endógena y la excreción de creatinina reflejan
indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2%
del fosfato de creatina del músculo se transforma diariamente a creati-
nina. Resulta de comparar la excreción de creatinina de un paciente con
la atribuida a otro sujeto de altura semejante y peso ideal (ICA % =
excreción actual / excreción ideal de creatinina x 100).
43
Compartimento proteico visceral
Representado por la concentración plasmática de las proteínas
circulantes (fundamentalmente por las proteínas de síntesis hepática:
albúmina, transferrina, proteína ligadora de retinol y prealbúmina).
Limitaciones: Los niveles séricos de las proteínas de síntesis hepática
dependen no sólo de una nutrición proteica adecuada, sino también de la
capacidad de síntesis hepática, del índice de aprovechamiento meta-
bólico, del estado de hidratación y de la excreción
BIOQUIMICA
Albúmina
Su medición es el parámetro tradicional de valoración del compartimiento
proteico visceral. El hígado es su único lugar de síntesis.
Interpretación:
Normalidad: 3,5-4 g/dl
Malnutrición leve: 2,8-3,4 g/dl
M. moderada: 2,1-2,7 g/dl
M. grave: < 2,1 g/dl
Limitaciones:
Pool intravascular del 40%
Vida media prolongada: 20 días
Cambios de decúbito a bipedestación ↑ el pool intravascular (hasta el
16%)
44
Niveles ↓ en hepatopatías, edema idiopático, síndrome nefrótico,
hipotiroidismo, enteropatía pierde-proteínas, quemaduras térmicas
Niveles ↑ en transfusiones (sangre y plasma).
Transferrina
El hígado es el principal lugar de síntesis, y la regula por medio de la
ferritina presente en el hepatocito.
Interpretación:
Normalidad: 220-350 mg/dl
M. proteica leve: 150-200 mg/dl
M. P. moderada: 100-150 mg/dl
M. P. grave: < 100 mg/dl
Limitaciones:
Vida media: 8-10 días
Niveles ↓ en procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de procesos
crónicos, hepatopatía, sobrecarga de hierro, síndrome nefrótico,
enteropatía pierde-proteínas, terapia con esteroides
Niveles ↑ en hipoxia, embarazo, tratamiento con estrógenos o
anovulatorios, deficiencia de hierro
45
Pre-albúmina
Síntesis hepática. Vida media corta de 2-3 días. Valores normales: 20-50
mg/dl.
Interpretación:
M. proteica: < 20 mg/dl
Limitaciones:
↓ Brusco en estrés metabólico agudo
Se afecta más por la restricción energética que por la proteica
COMPARTIMENTO GRASO
El tejido adiposo constituye, en el sujeto con peso normal, alrededor de
un 25% del peso corporal total. Las reservas grasas pueden ser
estimadas por el peso corporal y mediante la cuantificación de la grasa
subcutánea.
a) Grasa subcutánea
Su medida es una estimación fiable del compartimiento graso, ya que
el 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutáneo. Las
mediciones del pliegue tricipital han sido las más utilizadas, pero las medi-
ciones en más de un lugar proporcionan una valoración más precisa del
volumen de este compartimiento. Pliegues utilizados: tricipital.
46
Pliegue tricipital
Se realiza aplicando un calibrador regulado a presión durante 3
segundos en el punto medio entre acromion y olecranon del brazo no
dominante, pellizcando piel y tejido celular subcutáneo, repitiendo la
operación 3 veces y anotando la media de las 3 determinaciones. Se
compara con referencias poblacionales.
b) Grasa corporal total (GCT)
Se puede calcular conociendo los pliegues tricipital (PT) y subescapular
(PS).
GCT = 0,135 x Peso (kg) + 0,373 x PT (mm) + 0,389 x PS (mm) - 3,967
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (VGS)
Ingesta diaria
La segunda pregunta de la historia clínica es “¿ha modificado su
ingesta diaria?” debe evaluar si ha cambiado o no el estado del paciente,
el tipo de cambio producido, el grado de importancia del cambio y la
duración del cambio de la ingesta diaria. Si el cambio se ha producido
hace poco, anótelo en el grafico para su seguimiento en la próxima visita
a consulta. Cuando más importante sea la reducción de la ingesta diaria,
o más dure esta reducción, menor será la clasificación que debe darse al
paciente.
47
Preguntar al paciente si ha iniciado alguna dieta prescriptiva por otro
profesional sanitario. En tal caso, dicha dieta deberá evaluarse para
comprobar que cumpla unos requisitos nutricionales adecuados.
Cualquier dieta que reduzca la ingesta durante varias semanas pone al
paciente en riesgo de desnutrición.
Montenegro, J. (2008) manifiesta “Si el paciente come bien, el hecho
de que no haya habido cambio de peso debe clasificarse como A. cuando
haya habido algún cambio de peso, la clasificación será B o C,
dependiendo de la importancia de la perdida” (pág.122). Si el paciente no
ha estado comiendo adecuadamente y se produce una mejora de peso,
debe puntuarse en la categoría A. Si no se produce, mejora de peso,
debe clasificarse en la categoría B y, si la pérdida de peso ha continuado,
en la categoría C.
Síntomas gastrointestinales
La siguiente cuestión es si ha experimentado algún síntoma
gastrointestinal persistente.
Para considerarlo persistente, el síntoma debe haberse producido
diariamente durante, al menos, dos semanas. Los síntomas de menor
duración o intermitentes no se consideran significativos.
Patiño, J. (2006) expresa “Los síntomas más importantes de esta
categoría son: nauseas, vómitos, diarrea, anorexia y clasifique al paciente
basándose en la gravedad de los síntomas, menor debe ser la
clasificación del paciente en VGS” (pág.178).
48
Deterioro funcional
La última pregunta de la historia clínica valora el deterioro funcional del
paciente “¿Ha observado algún cambio en su capacidad para realizar sus
actividades diarias?” En la VGS, se define el deterioro funcional como una
pérdida de fuerza o energía debida a la desnutrición. Por ejemplo, tener
dificultades para levantarse desde la posición sentada puede indicar una
desnutrición moderada o grave.
Evalué la gravedad de la disfunción de actividad. Realice una
clasificación independiente sobre los cambios de estos deterioros
funcionales durante las dos últimas semanas. Si el deterioro funcional
aumenta, clasifique al paciente en la categoría de desnutrición grave; si
no ha habido cambios, clasifíquelos en la desnutrición moderada y; si ha
habido alguna mejora, en la desnutrición correcta.
Castro, M., Méndez, Y. (2008)
Otras causas de deterioro funcional no deben confundirse con síntomas de desnutrición por ejemplo, un diabético cuyos dedos hayan sido amputados tienen una disfunción motriz, al igual que un paciente artrítico con un grave deterioro de las articulaciones, sin embargo, ninguna de estas disfunciones debe afectar a la clasificación VGS, porque no guardan relación con la desnutrición. (pág.48)
Exploración física
Si las puntas de los dedos no se tocan, existe un tejido adiposo
subcutáneo importante. La parte inferior del antebrazo del antebrazo es
49
una zona típica de acumulación de grasa en pacientes de desnutrición
proteica, especialmente mujeres embarazadas y pacientes obesas.
Pellizque la piel situada por encima del bíceps. Frecuentemente, el
bíceps es mejor punto de examen del tejido adiposo que el tríceps. Al
pellizcar la piel del paciente se pone de manifiesto la importancia del
depósito graso subcutáneo.
Después de examinar todas estas zonas de grasa subcutánea, puede
establecer un grado subjetivo de pérdida de peso. ¿Es importante la
pérdida de grasa en todas las zonas? Si lo es, el paciente debe
clasificarse como normal. Si el paciente muestra signos de perdida en
algunas zonas pero no en otras, esta inconsistencia debe llevarnos a
clasificar en la categoría media o moderada, dependiendo del grado de la
perdida de tejido adiposo en aquellas zonas en que las perdidas sean
evidentes. La segunda zona que debemos examinar es la clavícula.
Examine la línea de la clavícula: cuanto menor sea la masa muscular,
más prominente será el hueso.
Castro, M., Méndez, Y. (2008)
El paciente con desnutrición grave, la clavícula puede ser muy prominente, lo que indica una pérdida muscular importante, hombres y mujeres tienen una musculatura diferente en zona y en un hombre bien nutrido, la clavícula no debe ser normalmente visible. En una mujer bien nutrida, la clavícula puede ser visible. (pág.101)
La diferenciación entre un deterioro leve y un deterioro moderado de
los músculos situados alrededor de la clavícula puede ser difícil. Cuando
la clavícula sobresale en algunas zonas (A), pero no sobresale a lo largo
de toda longitud (B).
50
En individuos bien nutridos el omoplato no es prominente y no hay
depresión alrededor del hueso.
En individuos con desnutrición leve o moderada, los músculos de la
parte superior de la espalda pueden aparecer reducidos. El grado de
reducción puede variar, tanto en posición como en profundidad. Estos
pacientes pueden no mostrar depresiones en todas las zonas alrededor
del hueso. Los pacientes con desnutrición leve o moderada no mostraran
unas depresiones tan profundas como los pacientes con desnutrición
grave.
Aunque no tan sensibles como los grupos musculares de la parte
superior del cuerpo, los cuádriceps pueden ser examinados para buscar
signos de atrofia muscular.
Castro, M., Méndez, Y. (2008) expresa “El paciente deberá sentarse y
apoyar una pierna en algún mueble bajo para facilitar el análisis y explore
los cuádriceps del paciente para diferenciar la cantidad de tejido muscular
de la de tejido adiposo” (pág. 103).
La reducción muscular de un paciente con desnutrición muscular de un
paciente con desnutrición leve o moderada no es tan evidente. Busque
una pequeña depresión a lo largo de la parte interior del muslo. Si dicha
depresión existe, el paciente ha experimentado cierta pérdida muscular.
Para diferenciar entre desnutrición leve y desnutrición moderada, examine
el grado en que se ha reducido dichos músculos y si ha habido también
reducción de otros grupos musculares situados alrededor de la rodilla.
Normalmente los tejidos musculares sobresalen alrededor de la rodilla.
51
Edema maleolar
La desnutrición puede dar lugar a un edema. En los pacientes de
diálisis, el observador deberá tener cuidado al evaluar un edema para
determinar el estado nutricional del paciente. Muchos problemas
habituales de los pacientes de diálisis pueden contribuir a un edema, la
retención de líquidos debida a sobre-hidratación o a una ultrafiltración
insuficiente. Muchos medicamentos comunes que utilizan los pacientes de
diálisis tienen, como efectos secundarios, retención de líquidos y edema.
Riella, M., Martins., C. (2009) define “Al evaluar un edema, considere
aquellos edemas que puedan deberse a una desnutrición. En la práctica,
intente descartar cualquier causa común de edema antes de atribuirlo a
una desnutrición” (pág. 265).
Examine la existencia de edemas en el maléolo y en la región del
sacro. La búsqueda de edemas en la región sacra es recomendable en
aquellos pacientes que tengan una actividad restringida. El tobillo es el
mejor punto para identificar edemas maleolares de pacientes con
desnutrición grave.
Ascitis
La ascitis puede ser también un signo de desnutrición. Es
recomendable evaluar este signo solo en pacientes de hemodiálisis, dado
que la retención de líquidos en la cavidad abdominal es más fácilmente
identificable en ellos. Los pacientes de desnutrición proteica tienen unos
dos litros de fluido peritoneal en el abdomen, por lo que puede ser difícil
identificar una ascitis en estos pacientes.
52
FUNDAMENTACION LEGAL
TITULO DOS: DERECHOS
Capitulo segundo: Derechos del Buen Vivir
Sección primera: Agua y alimentación
Art. 12.- El derecho humano al agua es fundamental e irrenunciable. El
agua constituye patrimonio nacional estratégico de uso público,
inalienable, imprescriptible, inembargable y esencial para la vida.
Art. 13.- Las personas y colectividades tienen derecho al acceso seguro y
permanente a alimentos sanos, suficientes y nutritivos; preferentemente
producidos a nivel local y en correspondencia con sus diversas
identidades y tradiciones culturales.
El Estado ecuatoriano promoverá la soberanía alimentaria.
Sección séptima: Salud
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización
se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social,
los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas,
sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente,
oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción
53
y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La
prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de
equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia,
eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.
Capítulo tercero: Derechos de las personas y grupos de atención
prioritaria
Sección sexta: Personas con discapacidad
Art. 47.- El Estado garantizará políticas de prevención de las
discapacidades y, de manera conjunta con la sociedad y la familia,
procurará la equiparación de oportunidades para las personas con
discapacidad y su integración social. Se reconoce a las personas con
discapacidad, los derechos a:
1. La atención especializada en las entidades públicas y privadas que
presten servicios de salud para sus necesidades específicas, que incluirá
la provisión de medicamentos de forma gratuita, en particular para
aquellas personas que requieran tratamiento de por vida.
2. La rehabilitación integral y la asistencia permanente, que incluirán las
correspondientes ayudas técnicas.
3. Rebajas en los servicios públicos y en servicios privados de transporte
y espectáculos.
4. Exenciones en el régimen tributarlo.
54
5. El trabajo en condiciones de igualdad de oportunidades, que fomente
sus capacidades y potencialidades, a través de políticas que permitan su
incorporación en entidades públicas y privadas.
6. Una vivienda adecuada, con facilidades de acceso y condiciones
necesarias para atender su discapacidad y para procurar el mayor grado
de autonomía en su vida cotidiana. Las personas con discapacidad que
no puedan ser atendidas por sus familiares durante el día, o que no
tengan donde residir de forma permanente, dispondrán de centros de
acogida para su albergue.
7. Una educación que desarrolle sus potencialidades y habilidades para
su integración y participación en igualdad de condiciones. Se garantizará
su educación dentro de la educación regular. Los planteles regulares
incorporarán trato diferenciado y los de atención especial la educación
especializada. Los establecimientos educativos cumplirán normas de
accesibilidad para personas con discapacidad e implementarán un
sistema de becas que responda a las condiciones económicas de este
grupo.
8. La educación especializada para las personas con discapacidad
intelectual y el fomento de sus capacidades mediante la creación de
centros educativos y programas de enseñanza específicos.
9. La atención psicológica gratuita para las personas con discapacidad y
sus familias, en particular en caso de discapacidad intelectual.
10. El acceso de manera adecuada a todos los bienes y servicios. Se
eliminarán las barreras arquitectónicas.
55
11. El acceso a mecanismos, medios y formas alternativas de
comunicación, entre ellos el lenguaje de señas para personas sordas, el
oralismo y el sistema braille.
Art. 48.- El Estado adoptará a favor de las personas con discapacidad
medidas que aseguren:
1. La inclusión social, mediante planes y programas estatales y privados
coordinados, que fomenten su participación política, social, cultural,
educativa y económica.
2. La obtención de créditos y rebajas o exoneraciones tributarias que les
permita iniciar y mantener actividades productivas, y la obtención de
becas de estudio en todos los niveles de educación.
3. El desarrollo de programas y políticas dirigidas a fomentar su
esparcimiento y descanso.
4. La participación política, que asegurará su representación, de acuerdo
con la ley.
5. El establecimiento de programas especializados para la atención
integral de las personas con discapacidad severa y profunda, con el fin de
alcanzar el máximo desarrollo de su personalidad, el fomento de su
autonomía y la disminución de la dependencia.
6. El incentivo y apoyo para proyectos productivos a favor de los
familiares de las personas con discapacidad severa.
56
7. La garantía del pleno ejercicio de los derechos de las personas con
discapacidad. La ley sancionará el abandono de estas personas, y los
actos que incurran en cualquier forma de abuso, trato inhumano o
degradante y discriminación por razón de la discapacidad.
Art. 49.- Las personas y las familias que cuiden a personas con
discapacidad que requieran atención permanente serán cubiertas por la
Seguridad Social y recibirán capacitación periódica para mejorar la
calidad de la atención.
Sección séptima: Personas con enfermedades catastróficas
Art. 50.- El Estado garantizará a toda persona que sufra de
enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención
especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y
preferente.
57
HIPÓTESIS
La siguiente investigación nos permite conocer el estado nutricional que
presentan los pacientes con enfermedad renal crónica de acuerdo a la
evaluación realizada a través de los parámetros nutricionales con la
finalidad de saber los posibles riesgos nutricios a los que están expuestos
dichos pacientes y además de destacar cuál de los parámetros utilizados
ofrece mejor fiabilidad al momento de valorar a los individuos.
Es importante clasificar a las muestras mediante grupos etarios para de
esta manera comprender las diferencias en indicadores como la
prevalencia de malnutrición, deterioro o evolución de su estado.
Al aplicar la antropometría como técnica de evaluación lograremos medir
diferentes variables como el peso y la talla que son necesarias para
valorar el IMC además de estimar la complexión física por medio de
técnicas como la plicometría y las medidas corporales de la cintura,
cadera y circunferencia de brazo que miden los compartimentos
musculares y grasos.
Las entrevistas al paciente que incluirán recolección de datos de su
historia dietética, frecuencia de consume de alimentos y el recordatorio de
24 horas, todas ellas necesarias para estimar el tipo de alimentación, los
hábitos alimentarios o problemas en el organismo que pueden indicar el
motivo de la malnutrición.
La valoración general involucra el análisis de los exámenes bioquímicos y
la valoración global subjetiva que servirá para valorar el estado general de
nutrición del paciente y el déficit o exceso de nutrientes en la
alimentación.
58
Por último es necesario comprobar los resultados obtenidos de la
evaluación mediante los parámetros nutricionales que se utilizaron con el
objetivo de conocer detalladamente cuáles son los grupos vulnerables del
estudio o los que se encuentran en riesgo de malnutrición.
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Evaluar Estado Nutricional
VARIABLE DEPENDIENTE:
Pacientes Con Enfermedad Renal Crónica Terminal
59
GLOSARIO
Hemodiálisis.- Terapia de sustitución renal, que tiene como finalidad
suplir parcialmente la función de los riñones.
Hipertensión.-Término empleado para describir la presión arterial alta.
Diabetes Mellitus.- Conjunto trastornos metabólicos, que afecta a
diferentes órganos y tejidos, se caracteriza por un aumento de los niveles
de glucosa en la sangre: hiperglucemia.
Albúmina.- Proteína que se encuentra en gran proporción en el plasma
sanguíneo, siendo la principal proteína de la sangre, y una de las más
abundantes en el ser humano.
Hemoglobina.- Heteroproteína de la sangre, de masa molecular de
64.000 g/mol, de color rojo característico, que transporta el oxígeno desde
los órganos respiratorios hasta los tejidos, el dióxido de carbono desde los
tejidos hasta los pulmones que lo eliminan y también participa en la
regulación de pH de la sangre, en vertebrados y algunos invertebrados.
IMC.- Índice de masa corporal que relación la talla al cuadro, sobre el
peso corporal.
Anamnesis Alimentaria.- Evaluación dietética que se utiliza para saber
hábitos y conductas alimentarias de los pacientes, incluye frecuencia de
consumo, recordatorio 24 horas, etc.
60
Anemia.-Afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos
sanos. Los glóbulos rojos le suministran el oxígeno a los tejidos
corporales. Existen varios tipos.
Úrea.- Se encuentra abundantemente en la orina y en la materia fecal. Es
el principal producto terminal del metabolismo de proteínas en
el hombre y en los demás mamíferos.
Creatinina.- La creatinina es un compuesto orgánico generado a partir de
la degradación de la creatina (que es un nutriente útil para los músculos).
Accidente Cerebro Vascular.-Flujo sanguíneo se detiene por más de
pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno, y las
células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.
Infarto.- Necrosis isquémica de un órgano (muerte de un tejido por falta
de sangre y posteriormente oxígeno), generalmente por obstrucción de
las arterias que lo irrigan, ya sea por elementos dentro de la luz del vaso,
por ejemplo placas de ateroma, o por elementos externos (tumores que
comprimen el vaso, por torsión de un órgano, hernia de un órgano a
través de un orificio natural o patológico, etc.).
Alimentación.- Acción y efecto de ingerir o comer por apetito o hambre.
Alimento.-Todo aquel producto o sustancia que ingerida, aporta
materiales asimilables que cumplen o no con los requisitos nutritivos de
un organismo.
61
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
TIPO Y NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN
TIPO DE ESTUDIO
El tipo de estudio de la investigación fue tipo bibliográfica, documental
no experimental, porque permitió argumentación científica y la recolección
de datos en los pacientes de NEFRODIAZ S.A.
La investigación documental, se caracteriza por la utilización de
documentos; recolecta, selecciona, presenta resultados coherentes; utiliza
los procedimientos lógicos y mentales de investigación; análisis, síntesis,
deducción, inducción, etc., realiza un proceso de abstracción científica,
generalizando sobre la base de lo fundamental; porque supone una
recopilación adecuada de datos que permiten redescubrir hechos, orientar
hacia otras fuentes de investigación, orientar formas para elaborar ins-
trumentos de investigación y elaborar hipótesis.
La Investigación no experimental se realiza sin manipular
deliberadamente variables. Se basa fundamentalmente en
la observación de fenómenos tal y como se dan en su contexto natural
para analizarlos con posterioridad. En este tipo de investigación no hay
condiciones ni estímulos a los cuales se expongan los sujetos del estudio.
El estudio fue realizado durante un periodo de 6 meses que
comprende desde Noviembre del 2013 hasta Abril del 2014.
Determinando y recolectando información para la realización de las
actividades establecidas.
62
El tipo de estudio utilizado es el transversal ya que tomaremos
muestras de la evaluación nutricional y los análisis obtenidos durante
varios momentos de la investigación lo que permite obtener datos
confiables y observar la evolución o involución del paciente durante el
tiempo determinado del estudio.
Rice, F. (2004)
Mide a la vez la prevalencia de la exposición y del efecto en una muestra poblacional en un solo momento temporal, es decir, permite estimar la magnitud y distribución de una enfermedad o condición en un momento dado y conocer la prevalencia del problema en dicha población (pág. 21).
NIVEL DE ESTUDIO
De acuerdo a la naturaleza del estudio de la investigación, reúne
por su nivel las características de un estudio descriptivo, explicativo
y correlacionado, desarrollado con un método científico dentro del
campo nutricional.
MÉTODOS Y DISEÑOS DE LA INVESTIGACIÓN
En esta investigación se utilizó una variedad de métodos de los cuales
el método inductivo fue el primero en implementarse.
Rodríguez, E. (2005) expresa “es un proceso en el que, a partir del
estudio de casos particulares, se obtienen conclusiones o leyes
universales que explica o relacionan los fenómenos estudiados”. (pág. 29)
63
El método inductivo se basa en la extracción de datos particulares para
llegar a conclusiones finales como es el caso de los pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis a los que evaluaremos de
manera individual mediante parámetros nutricionales y los resultados los
analizaremos en conjunto como un grupo o población para conocer
factores que coincidan o indiquen a estos pacientes como vulnerables o
en riesgo nutricional.
Método descriptivo tiene como principal objetivo describir
sistemáticamente hechos y características de una población dada o área
de interés de forma objetiva y comprobable. Su papel es importante
debido a que proporcionan datos y hechos que pueden ir dando pautas
que posibilitan la configuración de teorías.
La investigación descriptiva busca especificar propiedades y
características y rasgos importantes en cualquier fenómeno que se
analice, describiendo tendencias de un grupo o población.
Método analítico los objetivos más frecuentes de la estadística analítica
en ciencias de la salud son: estimar parámetros, contrastar hipótesis, y
comparar parámetros de dos poblaciones.
DISEÑO
El tipo de diseño establecido en esta investigación es explicativo ya
que está dirigido a responder por los factores causales del estudio,
enfocándose a explicar porque ocurre un fenómeno y las condiciones que
manifiesta.
64
La investigación es de tipo cuantitativa ya que analizamos la población
escogida por medio de técnicas estadísticas descritas en porcentajes e
índices para conocer las características nutricionales de cada uno de los
pacientes y además describir cuales se encuentran en riesgo nutricional.
Blanco, A. Rodríguez, J. (2007)
La investigación cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables, estudia la asociación o relación entre variables cuantificadas y trata de determinar la fuerza de asociación o correlación entre variables, la generalización y objetivación de los resultados a través de una muestra para hacer inferencia a una población de la cual toda muestra procede (pág. 588).
Se ha concluido que el estudio es de corte prospectivo y transversal,
de tipo cuantitativo, tomando la información de los datos de los pacientes
con fichas de antropometría y composición corporal con el nombre de
informes, trabajando con peso, talla, IMC, CMB, gasto calórico, además
encuestas en las que se incluye frecuencia de consumo de alimentos,
recordatorio 24 horas.
Con estos resultados el fin es mantener y mejorar estado nutricional de
los pacientes, con el enfoque de aclarar dudas, en cuanto a alimentación
se diseñó la guía.
65
POBLACIÓN
La Población General que se utilizó en esta investigación estuvo
conformada por los 90 pacientes, de diferentes edades, ambos sexos,
que asisten al Centro Médico NEFRODIAZ S.A.
Población Cantidad
Hombres y mujeres de 39 a 49 años 45
Hombres y mujeres de 50 a 69 años 45
Total: 90
Fuente: Nefrodiaz S.A.
Elaborado por: Eduardo Vélez Pillco
66
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
DIMENSIONES
INDICADORES
Índice de Masa
Corporal (IMC)
Bajo Peso
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad: 1,2 y 3
EVALUAR EL ESTADO
NUTRICIONAL
Pliegue Tricipital
12.5 hombres 16.5 mujeres
Encuestas Dietéticas
Anamnesis Alimentaria
VGS
Frecuencia de Consumo
Recordatorio de 24
horas
PACIENTES ENFERMEDAD RENAL CRONICA TERMINAL
Género
Masculino
Femenino
Edad
30 - 49 50 - 69
Valores Bioquímicos
Albúmina Hemoglobina
Sodio Potasio
Fuente: Nefrodiaz S.A.
Elaborado por: Eduardo Vélez Pillco
67
RECOLECCIÓN DE DATOS E INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACIÓN
RECOLECCION DE LA INFORMACION
Las técnicas utilizadas en esta investigación de carácter científico,
fueron la aplicación de medidas antropométricas y encuestas dietéticas;
las cuales permitió averiguar el estado nutricional de los pacientes con
enfermedad renal crónica terminal, para clasificarlos e incluirlos en este
estudio.
INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION
Antropometría
Entrevista con el paciente
Historia clínica
Encuesta dietética
Evaluación nutricional
PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACION, ANÁLISIS E
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACION
Elección del Tema
Variable dependiente e Independiente
Reseña Bibliográfica
Aprobación del Tema
Selección de los Instrumentos
Técnicas Aplicadas
Recolección de Datos
Procesamiento y Análisis de los resultados
68
Elaboración de un borrador
Asesoría de Director - Tutor
Revisión del proyecto
Presentación de Tesis
Sustentación
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
En la presente investigación, los resultados que se obtuvieron mediante
la evaluación nutricional en la población con enfermedad renal crónica
terminal.
Los instrumentos asociados a esta investigación como lo es la
antropometría y encuestas dietéticas han servido de gran ayuda puesto
que permiten conocer datos más específicos de cada paciente y por lo
tanto, indicar cuales serían las posibles necesidades nutricionales.
En este capítulo, los resultados obtenidos se presentan en cuadros,
gráficos y análisis mediante tabulaciones de la información recolectada.
69
Cuadro1
ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL IMC
EN EL CENTRO DE HEMODIÁLISIS “NEFRODÍAZ”
IMC No. %
Desnutrición 5 4.5
Bajo peso 4 3.6
Normopeso 42 37.8
Sobrepeso 30 27
Obesidad 9 8.1
TOTAL 90 100%
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
En el cuadro 1 se observa un alto índice de malnutrición obtenido
mediante la evaluación del IMC, cerca del 30% se encuentran con
sobrepeso mientras que el 8.1% presentan bajo peso y
desnutrición al igual que 8.1% con obesidad.
Gráfico 1
ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL IMC EN EL CENTRO DE HEMODIÁLISIS
“NEFRODÍAZ”
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
010203040
4,5 3,6
37,8 27
8,1
IMC
IMC
70
Cuadro2
PARÁMETROS NUTRICIONALES UTILIZADOS DURANTE LA
INVESTIGACIÓN
Parámetros 1 vez al mes Cada 3 meses 1 sola vez
Antropometría X
Entrevista al
paciente
X
Exámenes
bioquímicos
X
VGS X
TOTAL 1 2 1
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
El cuadro 2 muestra la utilización de los parámetros nutricionales
con que se evalúan a los pacientes y las veces que fueron
utilizados durante el estudio, la entrevista al paciente y la
antropometría se utilizaron dos veces, el análisis de los valores
bioquímicos cada mes y la VGS solo una vez durante todo el
estudio.
Gráfico.2
PARÁMETROS NUTRICIONALES UTILIZADOS DURANTE
LA INVESTIGACIÓN
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
20%
20% 50%
10%
Antropometría Entrevistas
Exámenes Bioquímicos VGS
71
Cuadro 3
MAYOR PREVALENCIA DE RIESGO NUTRICIONAL SEGÚN EL
GRUPO DE ESTUDIO
Grupos de estudio
Cantidad Malnutrición %
Grupo 1 30 a 49 años
32
14
39.3
Grupo 2 50 a 69 años
58
30
51.7
TOTAL 90
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco
Fuente: NEFRODÍAZ
En el cuadro 3 observamos que existe un mayor porcentaje de riesgo
nutricional en los pacientes de 50 a 69 años con una prevalencia del
51.7% mientras que en los pacientes de 30 a 49 años existe un 39.3% lo
que nos indica que en edades avanzadas es mayor el índice de
malnutrición.
Gráfico 3
MAYOR PREVALENCIA DE RIESGO NUTRICIONAL
SEGÚN EL GRUPO DE ESTUDIO
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
0
10
20
30
40
50
60
30 a 49 años 50 a 69 años
39,3 52,7
Malnutrición
30 a 49 años
50 a 69 años
72
Cuadro 4
VALORES ALTERADOS EN EXÁMENES BIOQUÍMICOS QUE AFECTAN
AL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
Exámenes Bajo Normal Alto
Hemoglobina 16.6% 78.8% 4.44%
Albúmina 28.8% 65.5% 5.5%
Sodio 7.8% 60% 32.2%
Potasio 15.55% 53.33% 31.11%
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
En el cuadro 4 se detalla los niveles séricos alterados que
determinan el estado nutricional de los pacientes, la hemoglobina
tiene una baja incidencia en los niveles, la albúmina baja sin
embargo es un indicador de malnutrición.
Gráfico4
VALORES ALTERADOS EN EXÁMENES BIOQUÍMICOS QUE
AFECTAN AL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
H E M O G L O B I N A
A L B Ú M I N A
S O D I O
P O T A S I O
16,6
28,8
7,8
15,55
78,8
65,5
60
53,33
4,4
5,5
32,2
31,11
Bajo Normal Alto
73
Cuadro 5
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES PRODUCIDOS POR
LA UREMIA QUE DETERIORAN EL ESTADO
NUTRICIONAL
Síntomas Pacientes afectados
Nauseas 6%
Vómitos 4%
Diarrea 6%
Estreñimiento 29%
Anorexia 18%
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco
Fuente: NEFRODÍAZ
En la cuadro 5 se aprecia los síntomas gastrointestinales que
aquejan a la mayoría de los pacientes, el 29% sufren de
estreñimiento y un 18% presentan anorexia de forma continua. Los
vómitos y las náuseas se presentan en menores cantidades
mientras que la diarrea es el de menor relevancia.
Gráfico 5
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES PRODUCIDOS POR LA UREMIA QUE DETERIORAN EL
ESTADONUTRICIONAL
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco
Fuente: NEFRODÍAZ
6% 4%
5%
29%
18%
Pacientes
Nauseas Vómitos Diarrea Estreñimiento Anorexia
74
Cuadro 6
TIPO DE DIETA PREDOMINANTE EN LOS PACIENTES SEGÚN EL
RECORDATORIO 24 HORAS.
Dieta No. %
Alta en carbohidratos 48 53.33
Alta en proteínas 16 17.77
Alta en grasas 17 18.88
Baja en carbohidratos 1 1.11
Baja en proteínas 22 24.44
Baja en grasas 2 2.22
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
En la cuadro 6 se observa el tipo de alimentación que llevan los
pacientes, notamos que en más de la mitad de ellos predominan
las dietas altas en carbohidratos y bajas en proteínas, además de
altas en grasas, mientras que las altas en proteínas ocupan un
papel secundario al igual que las bajas en grasas.
Gráfico 6
TIPO DE DIETA PREDOMINANTE EN LOS PACIENTES SEGÚN EL
RECORDATORIO 24 HORAS.
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
0 20 40 60
ALTA EN CARBOHIDRATOS
ALTA EN GRASAS
BAJA EN PROTEÍNAA
53,33 17,77 18,88
1,11 24,44
2,22
Porcentajes
75
30 a 49 años 50 a 69 años
9,33% 8,00%
78% 71%
13,00% 20,90%
Pacientes "Nefrodíaz"
Aumentaron Mantuvieron Disminuyeron
Cuadro7
PÉRDIDA O AUMENTO DE PESO DE LOS PACIENTES
DURANTE EL PERIODO DE INVESTIGACIÓN EN
“NEFRODÍAZ”
Pacientes Cambios en el peso
Aumentaron Mantuvieron Disminuyeron
De 30 a 49 años 9.33% 77.7% 13%
De 50 a 69 años 8% 71.1% 20.9%
TOTAL 8.66% 74.4% 16.9%
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco
Fuente: NEFRODÍAZ
En el cuadro 7 observamos los cambios en el peso corporal de los
pacientes evaluados desde el primer mes hasta el sexto mes de la
investigación, a pesar de que la gran mayoría han mantenido su
peso, existe una tendencia a disminuir de peso y esto es más
notable en los pacientes de 50 a 69 años mientras que un menor
porcentaje aumentó su peso.
Gráfico 7
PÉRDIDA O AUMENTO DE PESO DE LOS PACIENTES
DURANTE EL PERIODO DE INVESTIGACIÓN EN
“NEFRODÍAZ S.A”
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
76
Cuadro 8
PÉRDIDA DE PROTEÍNA CORPORAL MEDIDA MEDIANTE
PLICOMETRÍA
Pacientes Sin pérdidas Pérdida leve
Pérdida grave
30 a 49 años 68% 24% 8%
50 a 69 años 61% 29% 10%
TOTAL 64% 27% 9%
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco
Fuente: NEFRODÍAZ
En el cuadro 8 notamos las pérdidas de proteínas corporales medidas
mediante la evaluación con el plicómetro. La mayor parte de los pacientes
no presentan pérdidas sin embargo hay un 27% del total que se ven
afectados por pérdidas leves y un 9% refieren pérdidas graves
especialmente el grupo de pacientes mayores de 50 años
Gráfico 8
PÉRDIDA DE PROTEÍNA CORPORAL MEDIDA MEDIANTE
PLICOMETRÍA
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
68%
24%
8%
61%
29%
10%
sin pérdida
pérdida leve
pérdida grave
50 a 69 años 30 a 49 años
77
30 a 49 años 50 a 69 años TOTAL
81% 75% 78%
16% 18% 17%
3% 7% 5%
Desnutrición grave
Desnutrición leve
Bien nutridos
Cuadro 9
ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN LA VALORACIÓN GLOBAL
SUBJETIVA REALIZADA A LOS PACIENTES
Pacientes
A Bien nutridos
B Desnutrición
leve
C Desnutrición
grave
30 a 49 años 81% 16% 3%
50 a 69 años 75% 18% 7%
TOTAL 78% 17% 5%
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
En el cuadro 9 se hace referencia al puntaje obtenido de los
pacientes una vez realizada la VGS. Los individuos más jóvenes
tienen una incidencia menor de desnutrición y se encuentran mejor
nutridos que los mayores de 50 años que presentan un 25% de
desnutrición.
Gráfico 9
ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN LA VALORACIÓN GLOBAL
SUBJETIVA REALIZADA A LOS PACIENTES
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco
Fuente: NEFRODÍAZ
78
0
50
100
30 a 49 años50 a 69 años
42,8 46,7 44,4 57,1 Hombres
Mujeres
Cuadro 10
GRUPOS VULNERABLES ENCONTRADOS A TRAVÉS DE
LA EVALUACIÓN CON LOS PARÁMETROS
NUTRICIONALES
Grupos de estudio
Cantidad Malnutrición %
30 a 49 años Hombres Mujeres
14 18
6 8
42.8 44.4
50 a 69 años Hombres Mujeres
30 28
14 16
46.7 57.1
TOTAL 90 48.8%
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco
Fuente: NEFRODÍAZ
En el cuadro 10 analizaremos a los grupos considerados
vulnerables a sufrir deterioro del estado nutricional o que tienen
mayor prevalencia de malnutrición. Notamos que existe mayor
prevalencia de malnutrición en mujeres en ambos grupos por lo
que los pacientes de este género son más propensos a sufrir un
deterioro en su estado nutricional.
Gráfico 10
GRUPOS VULNERABLES ENCONTRADOS A TRAVÉS DE
LA EVALUACIÓN CON LOS PARÁMETROS
NUTRICIONALES
Elaborado por Eduardo Vélez Pillco Fuente: NEFRODÍAZ
79
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
CRONOGRAMA
Año Año 2013 2014
Meses
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Actividad
Selección del tema y realización del proyecto
X
Aprobación del proyecto
X
Recolección de Información
X
X
X
X
X
X
Tabulación de resultados
X
Presentación proyecto
X
Aprobación
X
Fuente: NEFRODIAZ S.A
Elaborado por: Eduardo Vélez Pillco
80
RECURSOS
RECURSOS HUMANOS
Para este estudio, se contó con la ayuda de un equipo
multidisciplinario: Nefrólogo, médico residente, licenciadas en enfermería,
auxiliares en enfermería, Nutricionista, esto permitió una vigilancia y
control de los pacientes de manera adecuada. El centro Médico
NEFRODIAZ S.A consta con el personal adecuado para la respectiva
investigación.
RECURSOS TECNOLÓGICOS
Se utilizó laptop, impresora, cámara fotográfica, balanza, Tallimetro,
calculadora, útiles de papelería, resma de hojas, para las respectivas
encuestas, lápiz, plumas, cinta métrica, cinta adhesiva, borradores, etc.
RECURSOS ECONÓMICOS
Se procedió a la compra de los instrumentos ya mencionados
anteriormente para que la investigación sea ejecutada de manera correcta
y se puedan obtener resultados.
81
RECURSOS ECONÓMICOS
CANTIDAD
INSTRUMENTO
COSTO
1
Mini-laptop
$ 350
1
impresora
$120
1
Tallimetro
$40
1
Balanza
$25
1
calculadora
$10
2
Resma de hojas
$8
Útiles de papelería
$20
Transporte
$25
Internet
$20
Total
$623
82
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
El estudio realizado pretende brindar información acerca de la importancia
de la evaluación del estado nutricional en los pacientes con enfermedad
renal crónicay dar a conocer resultados obtenidos mediante la utilización
de los parámetros nutricionales detectando posibles riesgos en grupos
con mayor incidencia al deterioro de su estado.
El índice de masa corporal representa un indicador del peso
con relación a la talla, sin embargo al momento de evaluar a
pacientes con edemas o ascitis que no se encuentren en
peso seco, se puede notar una distorsión ya que un
kilogramo extra puede marcar la diferencia entre el estadío
del IMC en el que se encuentra provocando un error en la
evaluación.
Las evaluaciones realizadas mediantes los parámetros
antropométricos se realizan cada tres meses mientras que la
valoración global subjetiva es realizada cada seis meses
dependiendo del estado del paciente lo que condiciona a
esperar ese tiempo para conocer la situación nutricional del
paciente.
La mayor incidencia de riesgo nutricional se presenta en los
pacientes mayores de 50 años mientras que la prevalencia
es mucho menor en los de 30 a 49 años.
83
El análisis de los exámenes bioquímicos es un componente
importante dentro de la valoración nutricional ya que gran
porcentaje de los pacientes que tienen deterioro del estado
nutricional también poseen los valores bioquímicos alterados
(tanto bajos como altos).
Mediante la anamnesis alimentaria se pueden obtener datos
de gran relevancia de los hábitos alimentarios y de la
alimentación del paciente que están relacionados con su
pobre estado nutricional ya que se pudo obtener información
acerca de los síntomas gastrointestinales que los aquejan, la
frecuencia con que consumen ciertos tipos de alimentos y el
tipo de dieta que cuando no se encuentran en diálisis.
Los cambios en el peso corporal de los pacientes la mayoría
de veces está dado por condiciones de malos hábitos o
malas prácticas alimentarias y pueden variar de un mes al
otro siendo por lo general la pérdida de peso la de mayores
casos, principalmente en los de 50 a 69 años.
Las pérdidas de proteínas en los pacientes se originan al no
haber una compensación de este nutriente en la
alimentación debido a que se pierde muchos aminoácidos
en el proceso de la diálisis y el individuo no repone esa
pérdida en su dieta diaria y esto origina bajo peso o
desnutrición calórica-proteica.
84
La valoración global subjetiva ha demostrado ser un método
de análisis del estado nutricional general del paciente muy
fiable ya que indica por medio de puntaje un estimado de la
condición nutricional.
Los parámetros nutricionales utilizados para evaluar el
estado de los pacientes en esta investigación han sido muy
eficaces puesto que los resultados reflejan la realidad de su
condición y nos muestra la prevalencia de malnutrición en
esta población y nos ayuda a identificar grupos vulnerables
para de esta manera controlar mejor su evolución.
La Guía de alimentación ayudará a mantener el estado
nutricional óptimo o adecuado a pacientes con enfermedad
renal crónica, y ayudará principalmente a grupos
vulnerables encontrados en la investigación.
85
RECOMENDACIONES
Se deberá evaluar la composición corporal de los pacientes
a partir del peso seco, post-diálisis para mejorar el grado de
precisión de la valoración del estado nutricional para así
lograr una mejor apreciación del peso en relación con la talla
lo que permitirá a los pacientes tener un estimado de su
verdadero peso y no uno distorsionado.
Examinar con mayor frecuencia a pacientes con ciertas
características o condiciones como en edad entre 50 a 69
años, mujeres, obesos, desnutridos o bajo peso y que
además padezca edemas o ascitis esto con la finalidad de
monitorear la evolución de su estado llevando un mejor
control sobre el estado nutricional
Monitorear de manera frecuente parámetros como el índice
de masa corporal, índice cintura cadera, circunferencias
corporales y pliegues cutáneos de los pacientes con mayor
prevalencia de malnutrición haciendo énfasis en los grupos
vulnerables para estar pendiente de cambios en casos de
pérdida de masa muscular o aumento de tejido graso que
perjudique su estado.
Analizar periódicamente los exámenes bioquímicos de los
pacientes con riesgo o vulnerabilidad nutricional con la
finalidad de implementar métodos o técnicas que sirvan para
controlar los niveles de micronutrientes en la sangre y evitar
excesos o déficit que perjudiquen su estado nutricional una
opción es crear una tabla con recomendaciones dietética y
86
nutricionales de que hacer en caso de valores bioquímicos
alterados.
Destacar la importancia de la anamnesis alimentaria en la
entrevista al paciente y realizarla de manera más frecuente
(al menos cada 3 meses) ya que mediante este método se
logra obtener datos muy relevantes respecto a las posibles
causas de los malos hábitos o la mala alimentación que
llevan fuera del centro de diálisis y conocer los problemas
que los aquejan que directamente desfavorecen a la mejora
en su estado nutricional.
Establecer en la anamnesis alimentaria la información de las
cantidades de los alimentos ingeridos por el paciente con el
objetivo de percibir un aproximado del total de energía
consumida durante el día y reponer esas pérdidas mediante
un plan alimentario que se adapte a la situación laboral,
familiar o clínica.
Utilizar la valoración global subjetiva de manera habitual y
no cada seis o doce meses debido a que es un método muy
fiable para indicar el estadío en el que se encuentra el
paciente logrando así una mejor percepción de como iniciar
la intervención nutricional.
Proporcionar charlas nutricionales en los domicilios a los
pacientes con mayor riesgo de su estado logrando conocer
de manera directa sus hábitos, tendencias alimentarias y
corroborar si el entorno en el que habita existen factores que
perjudiquen el seguimiento de las recomendaciones
brindadas, las charlas irán dirigidas al paciente, familiares o
87
allegados que se interesen por la salud de la persona y
quieran colaborar en su mejoría.
No olvidar que los parámetros nutricionales son la base
para realizar una evaluación del estado nutricional óptima
por lo que se sugiere que se las realicen de manera
frecuente y con continuos controles todos los meses.
88
BIBLIOGRAFÍA
1. ARIZMENDI Andrés, MARTÍNEZ José. MARTÍNEZ Carlos.
(2012)Nutrición clínica en hemodiálisis, Editorial Fisterra, Valencia-
España.
2. AVENDAÑO Luis Hernando (2009). Nefrología Clínica. Edición 3°
Editorial Médica Panamericana, Madrid – España.
3. CASTRO, Manuel., MÉNDEZ Julia., SUVERZA, Ana
(2009)Fisiología y hemodiálisis Editorial Médica Panamericana,
Madrid-España.
4. DAUGIRDAS, Jhon., BLAKE, Peter., ING, Todd (2008) Manual de
diálisis cuarta edición, Editorial Masson, Barcelona-España
5. KRAUSE, Karl (2009) Dietoterapia, Editorial El seviere Masson,
Barcelona-España.
6. MATAIX, José (2013) Nutrición para educadores, segunda edición,
Editorial Díaz de Santos, Barcelona-España.
7. MELÉNDEZ, Guillermo (2008) Factores asociados con sobrepeso y
obesidad, Editorial Médica Panamericana, Madrid-España.
8. MONTENEGRO, Jesús., CORREA, Ricardo., RIELLA, Miguel
(2009) Tratado de diálisis peritoneal, Editorial El seviere,
Barcelona-España.
89
9. LUTZ Carroll & PRZYTULSKI Karen (2011) Nutrición y
Dietoterapia. Edición 5° Editorial Mc Graw-Hill Interamericana.
México, D.F – México.
10. PATIÑO, José (2006) Metabolismo, Nutrición y Shock, Editorial
Médica Panamericana, Madrid-España.
11. RIELLA, Miguel., MARTINS, Cristina (2009) Nutrición y riñón
tercera edición, Editorial Médica Panamericana, Madrid-España.
12. RODRÍGUEZ, Dolores., MALDONADO, Marisol., HERRERA,
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primera edición, Editorial A&G, Quito-Ecuador.
13. RODRIGUEZ MOGEL, Ernesto A. (2009) Metodología de la
Investigación. Edición 5°. México
14. RUTH, Roth (2009) Nutrición y dietoterapia novena edición,
Editorial Mc Graw Hill, México DF-México.
90
A
N
E
X
O
S
91
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA
Paciente: ______________________ Fecha: SECCION I - HISTORIA CLINICA. 1.- Alteraciones del peso:
Cambio global durante los últimos 6 meses _______Kg.
Cambio porcentual __________ ganancia o pérdida<5 ___________pérdida 5 al 10% ___________pérdida >10% Cambio durante las 2 últimas semanas __________aumento __________sin cambio __________pérdida
2.- Ingesta diaria:
Cambio global _________sin cambio ________ cambio
Duración ________ semanas
Tipo de cambio _________dieta sólida subóptima
_________dieta completa _________dieta hipocalórica ________ hambre
3.- Síntomas gastrointestinales: (persistentes por más de 2 semanas)
________ninguno ________náuseas ________vómito ________diarrea ________anorexia 4.- Deterioro funcional: (debido a desnutrición)
Deterioro Global _________ ninguno _________moderado _________grave cambio durante las 2 últimas semanas _________mejoría _________sin cambio _________empeoramiento
SECCION II – EXPLORACIÓN
5.- Evidencia de: Pérdida de grasa subcutánea
Pérdida de masa muscular Edema Ascitis
SECCION III – CLASIFICACION GLOBAL Bien nutrido A Desnutrido leve / moderada B Desnutrición grave C
A B C
92
ENCUESTA DIETÉTICA
Datos generales:
Paciente:
Edad: sexo: HC:
INFORMACIÓN ALIMENTARIA:
Apetito: bueno regular malo
Nauseas: si no
Vómitos: si no
Dificultad para masticar: si no
Cambios en el gusto: si no Cuáles?
Rechazo alimentos: si no Cuáles?
Intolerancia alimentos: si no Cuáles?
Suplementos nutricionales: si no Cuáles?
Habito intestinal: normal estreñimiento diarrea
Frecuencia:
ENCUESTA ALIMENTARIA
Lugar donde come: casa: trabajo:
restaurante:
Quien prepara los alimentos:
Comidas que realiza:
Desayuno colación
Almuerzo colación
Merienda colación
93
RECORDATORIO 24 HORAS:
Alimentos:
Medidas caseras:
DESAYUNO:
COLACION:
ALMUERZO:
COLACION:
MERIENDA:
COLACION:
94
FICHA DE VALORACION NUTRICIONAL
Paciente: Fecha:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Historia Clínica:
Diagnostico Nutricional:
Prescripción Dietética:
*IMC: índice de masa corporal.
* CB: circunferencia de brazo.
*CMMB: circunferencia muscular media del brazo.
*Pt: pliegue tricipital.
*RCT: requerimiento calórico total.
Antropometría: Valores:
Peso seco (kg.)
Peso post diálisis (kg.)
Talla (m.)
ÍMC (kg/t2)
Cintura (cm.)
CMB. (cm.)
Tríceps (mm.)
CMMB.
Gramos de proteína al día
RCT.
95
FOTOS:
96
97
Educación a Pacientes
1
DEPARTAMENTO
DE NUTRICIÓN
Lcda. Shelly Espinoza.
Dietista- Nutricionista.
Responsable: Eduardo Vélez Pillco.
GUÍA DE ALIMENTACIÓN
PARA PACIENTES EN
HEMODIÁLISIS
2
INTRODUCCIÓN:
El objetivo principal de esta guía es brindar a los pacientes
y sus familiares, información sobre la correcta alimentación
en el tratamiento de hemodiálisis, saber escoger la cantidad
y tipo de alimento adecuado.
El uso de este material será de gran ayuda para mejorar los
cuidados alimenticios, ayudar a reducir complicaciones
relacionadas a la enfermedad:
Desnutrición
Hiperkalemia (potasio elevado).
Hiperfosfatemia (fósforo elevado).
Azotemia (compuestos nitrogenados elevados: úrea,
creatinina).
Inadecuada ganancia de peso (líquidos) de una diálisis a otra.
Objetivos de la Guía:
Mejor resultados de hemodiálisis.
Mejorar estilo de vida de pacientes.
Preparar a los pacientes en caso de trasplante
renal.
3
¿Qué es Hemodiálisis?
Hemodiálisis es un tratamiento en cual consiste en limpiar
desechos y el exceso de líquidos en la sangre por medio de un filtro
dializador.
En la hemodiálisis, la sangre pasa
por unos tubos del cuerpo al
dializador. El dializador es el filtro de
la máquina. Dentro del dializador los
desechos y el exceso de líquidos son
limpiados de la sangre. Después, la
sangre ya limpia pasa de regreso
para el cuerpo.
Cuidados y Alimentación para
pacientes en hemodiálisis:
El riñón enfermo no es capaz de eliminar excesos y algunas
sustancias toxicas que contienen los alimentos, por lo tanto, es muy
importante que usted sepa que alimentos puede consumir y cual
debe restringir, otro problema al que se ven enfrentado los
pacientes en Hemodiálisis es que se altera la eliminación de
líquidos, a través de la disminución o ausencia de orina lo que
determina tener que disminuir el consumo de estos.
Los alimentos contienen nutrientes que el cuerpo necesita para
vivir, algunos de ellos son: Potasio, Fósforo, Sodio, calcio.
Líquidos y proteínas todos estos son los de mayor interés para el
paciente.
Mineral necesario para correcto funcionamiento nervioso y
muscular, se lo obtiene por medio de los alimentos, al no poder ser
eliminado por el riñón se acumula en la sangre pudiendo provocar
alteraciones en la actividad muscular sobre todo al nivel del
corazón.
El control del potasio es imprescindible para evitar la Hiperkalemia
(potasio elevado en sangre), y graves consecuencias como:
arritmias cardiacas, infarto y muerte.
Consejos para reducir potasio de los alimentos:
Técnica de Remojo: Consiste en remojar los alimentos, una noche
antes de consumirlos o (3) horas antes mínimo, cambiando el agua
varias veces, luego sustituir el agua antes de ser preparados. En lo
posible trocear para exponer la mayor parte del alimento en el agua.
Ejemplo: papa, yuca, verde, camote, lentejas, frejoles, garbanzos.
etc.
Técnica de Hervor: Consiste en eliminar, el agua del primer hasta
segundo hervor, al que ha sido sometido el alimento, antes de ser
preparado completamente. (Verduras y hortalizas.)
Técnica de Congelamiento: Consiste en congelar los alimentos
(vegetales principalmente). Y luego ser descongelados a
temperatura ambiente, con este proceso se mantiene la textura de
algunos alimentos.
4
Semáforo de alimentos según su
contenido de Potasio:
Vegetales:
Alto: frejoles, lentejas, yuca, camote,
habas tiernas, veteraba, zuchini,
tomate riñón, garbanzo, papa, verde,
habas secas, hongo, espárragos.
Moderado: brócoli, rábano, col,
aguacate, apio, col de Bruselas,
zanahoria, acelga, berro, coliflor.
Bajo: cebolla, lechuga, pepino,
pimiento, berenjena, vainita, arverja
tierna.
Nota: Procurar no repetir el mismo vegetal varias veces en el
mismo día, no combinarlos y hacer su respectivo proceso de
remojo.
Semáforo de alimentos según su
contenido de Potasio:
Frutas:
Alto: frutillas, kiwi, naranja, guineo,
ciruelas pasas, zapote, tomate de árbol,
guayabas, melón, papaya.
Moderado: durazno, limón sutil,
mandarina, mango, sandia, toronja,
cerezas.
Bajo: higo, lima limón, mamey,
manzana, pera, piña, uvas.
Nota: procurar no repetir la misma fruta, evitar el consumo de
jugos, para el control de líquidos.
5
El fósforo es un mineral junto con el calcio, es necesario para el
desarrollo de huesos fuertes y saludables, así como para mantener
sanas otras partes del cuerpo.
El exceso de fósforo (hiperfosfatemia) altera el metabolismo de los
huesos, ya que extrae el calcio de estos, llegando a producir dolor
en huesos y coyunturas, deformidad y fracturas.
El calcio tendera a adherirse a las paredes de los vasos
sanguíneos, produciendo depósitos en los pulmones, músculos,
corazón, especialmente en los vasos sanguíneos (arterias y venas),
dificultando el control de la presión arterial y favoreciendo la
formación de placas que obstruyen el flujo sanguíneo.
Aumento de la (PTH), se manifiesta con una incómoda sensación
de PICAZON, en el cuerpo.
Nota: No olvide tomar el calcio RECOMENDADO POR SU
MÉDICO, durante las comidas principales. Este mineral se une al
fósforo en el intestino e impide que pase a la sangre, por lo tanto
ambos son eliminados en las deposiciones.
Alimentos con Elevado contenido de
Fósforo:
Productos lácteos: leche entera, leche
condensada, leche en polvo, helados de
leche, postres de leche, yogurt, crema de
leche, leches batidas, quesos (cantidades
excesivas).
Productos integrales: Pan integral, arroz
integral, cereales integrales. Todo tipo de
productos integrales.
Yema de Huevo: (1 vez a la semana).
Frutos secos: maní, almendras, nueces,
avellanas, pistachos.
Granos secos: lentejas, garbanzos, frejoles secos, habas
secas, soya.
Fósforo:
6
Embutidos: Jamón, tocino, chorizo, carnes ahumadas o
saladas, (longaniza, salchichas).
Embutidos en general.
Productos en Funda: Todo tipo snack (papitas, tostitos,
cueritos, doritos, etc.)
Bebidas: Bebidas gaseosas (colas) de
todo tipo, cerveza, agua mineral (guitig),
bebidas energizantes, bebidas hidratantes,
bebidas carbonatadas.
Productos varios: Sopas en sobre, cubitos de
caldo de carne o gallina, ajinomoto, salsa
china, salsa de tomate, pasta de tomate,
chocolates, pizza, sardinas, chocolates, coco.
Es un componente de la sal de mesa y el responsable de:
Subir la presión arterial, que pueden provocar
hemorragias cerebrales, infartos, incluso la muerte.
El aumento excesivo de peso entre diálisis, lo que
puede llevar a tener un corazón enfermo, edema
agudo de pulmón.
La hinchazón de extremidades (piernas, brazos),
cara, párpados.
No consumir sal dietética o cualquier otro
sustituto de sal, ya que contiene gran
cantidad de potasio.
Sodio: (Sal)
7
Alimentos no aconsejados por alto contenido
de sal:
Carnes: Carnes saladas o ahumadas, todo tipo
de embutidos
Pescados: Pescados salados o ahumados
como el salmón o bacalao, productos en conserva como atún,
sardinas, anchoas, productos precocinados, congelados,
basados en pescados y
maricos.
Lácteos: Quesos de toda clase, como ejemplo parmesano,
queso de mesa, se permite quesos bajos en sal como el
RICCOTTA.
Frutas y frutos secos: aceitunas de todo tipo, toda clase de
frutos secos salados, (maní,
almendras, avellanas, etc.) maíz frito.
Varios: agua mineral (guitig),
margarinas, salsas precocinadas,
sopas en sobres, alimento enlatados, alimentos que
contengan glutamato monosódico (revisar etiquetas), salsas
comerciales, mayonesas comerciales, mostaza, etc.
Recomendaciones para sustituir la sal
por otros condimentos:
Las especias y hierbas aromáticas favorecen el sabor y le dan
a sus platos un gusto más especial, estos deben acompañar
al plato para mejorar el sabor característico de cada alimento,
sin cambiar el sabor original, el vino y los licores pueden
utilizarse en muy pequeñas cantidades para mejorar el sabor
de las comidas.
Azafrán: arroz
Canela: compotas, dulces permitidos.
Curry: salsas para pescado, pollo, carne.
Jengibre: salsas, ensaladas (hechas en casa)
Albahaca: ensaladas, salsas,
Cilantro: carnes, pollo, aderezos (hechos en casa)
Laurel: salsas, preparaciones culinarias diarias.
Menta: vinagretas, infusiones.
Orégano: ensaladas, quesos, fideos, salsas.
Romero, tomillo: pescados, carne, infusiones
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Es muy importante el control de la
cantidad de líquidos que toma. En este
concepto no solo se incluye agua, sino
toda sustancia líquida o húmeda,
ejemplo: sopa, leche, frutas, cremas,
gelatinas, helados, demás bebidas y
hielo.
Porque controlar la cantidad de líquido:
Al perder su riñón la capacidad de eliminar la orina (en algunos
casos), todos los líquidos que tome, se acumularán en su cuerpo,
provocando un aumento rápido de peso. Hinchazón de brazos,
piernas, subidas de presión con los riesgos que estos producen.
Cantidad de líquido al día:
La cantidad de líquido va a depender de la capacidad para eliminar
orinar que su riñón conserve.
Como regla práctica debe tener siempre en cuenta que “PUEDE
TOMAR EN 24 HORAS, TANTO LIQUIDO COMO ORINE EN
ESTE PERIODO DE TIEMPO, MÁS 500 CC.” En el caso de
pérdida total de la capacidad de orinar, la ingesta se reducirá a 1litro
por día.
Peso seco: Es el peso tolerado por el paciente al finalizar la
diálisis, y se manifiesta generalmente por, presión arterial normal, y
ausencia de edemas (hinchazón).
Es muy importante que entre una sesión de diálisis y otra no traiga
un sobrepeso superior a 1.5 a 2,5 kg. Es decir, no ingiera una
cantidad líquido superior a 1 litro y medio o dos litros. Esto le va a
permitir una mejor sesión de diálisis.
Qué ocurre si se consume y acumula grandes
cantidades de líquidos:
Aparece hinchazón en la cara, brazos, piernas, fatiga, cansancio,
dificultad para respirar, sobre todo si intenta permanecer acostado.
Deberá llamar o dirigirse al centro de diálisis o con su médico de
turno.
Alimentos con mucha agua: tener precaución con estos.
Frutas: sandía, naranja, mandarina, piña, toronja.
Verduras: lechuga, tomate, acelga, nabo, pepino, rábano.
Líquido oculto en: Hielo, helados, gelatinas, flan.
Consejos para controlar ingesta de Líquidos:
Mida la cantidad de líquido que orina al día.
Use una balanza de baño para pesarse todos los días
El agua de las verduras se eliminan salteándolas luego de
hervidas.
Papas asadas tiene menos agua que las hervidas.
Pan tostado tiene menos agua, que el pan sin tostar.
Aconsejable el consumo de limón para evitar la sed,
aumentar salivación, y humedecer la boca.
Evite comidas saladas o muy condimentadas.
Consumo de
Líquidos:
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Es uno de los principales componentes del cuerpo humano, y son
imprescindibles, para su buen funcionamiento. Nuestro cuerpo
necesita proteína para poder crecer, sanarse y mantenerse
saludable. Antes que inicie su tratamiento de Hemodiálisis, su
médico puede haber pedido que limite el consumo de proteínas,
ahora que está en Diálisis, es posible que necesite consumir más
proteínas. Esto ayudara a compensar la pérdida de proteínas y
aminoácidos en el tratamiento de diálisis.
Los alimentos que contienen proteínas de mejor absorción usted las
puede encontrar en:
Carnes: (res, cerdo).
Aves: (pollo, pavo).
Pescado.
Claras de Huevo.
Leche y derivados.
Porción adecuada: Carnes rojas, (mitad palma de mano). 1 o 2
veces a la semana.
Carnes blancas: porción palma entera de la mano, Pescado (si no
tiene fósforo elevado), 1 o 2 veces a la semana.
Pollo: todos los días.
Quesos: sin sal (Riccotta), de tamaño de cajita de fósforo.
Claras de huevo: 2 o 3 veces al día, solo las claras, (parte blanca).
Proteínas: (Carnes)
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Menú tipo para pacientes en Hemodiálisis:
Desayuno:
Pan blanco (intercambie por tostadas o galletas naturales).
Claras de huevo cocidas.
Agua aromática de cualquier variedad. (¾ de taza)
Colación:
Manzana cocida al natural (intercambie por frutas de su gusto, teniendo en
cuenta el contenido de potasio).
Almuerzo:
Arroz 1 taza. (Intercambie por fideos, 1 papa cocida, ½ verde cocido o
asado, previo remojo para eliminar potasio).
Pollo al jugo, (intercambie por pescado, carne cerdo, pavo, 2 claras huevo,
cocidas).
Vegetales cocidos o al vapor. (Intercambie por vegetales de su gusto,
teniendo en cuenta el contenido de potasio - técnica remojo).
Colación:
Agua aromática de cualquier variedad. (¾ de taza)
Galletas de agua. (Soda bar) (Intercambie por 1 rebanaba de pan blanco, 3
tostadas naturales).
Merienda:
Ensalada de vainitas con zanahorias (Intercambie por vegetales de su
gusto, teniendo en cuenta el contenido de potasio - técnica remojo).
Carne sancochada (intercambie por pollo, pescado, pavo, 2 claras de
huevo.)
Arroz 1 taza. (Intercambie por fideos, 1 papa cocida, ½ verde cocido o
asado, previo remojo para eliminar potasio).
Recomendaciones:
Las preparaciones deben realizarse a la plancha,
asadas, al vapor, y cocinadas. Evitando las frituras y
apanaduras.
Puede escoger cualquiera de las opciones que hay en
el intercambio, procurando que las preparaciones
sean variadas, sean estas estofadas, al horno, bistec,
etc.
Evitar salsas y aderezos grasos, así como
condimentos no aconsejados, en lo posible consuma
ensaladas con aceite de oliva.
EVITAR EL CONSUMO DE SOPAS, CREMAS,
CALDOS, para mejor control de líquidos.
Bibliografía:
Guía de alimentación para pacientes en tratamiento de
Hemodiálisis. Lcda. Ma. Fernanda Párraga , Lcda. Gissela Armas
Dietistas-Nutricionistas.
Nutrición y hemodiálisis: National Kidney Foundation.