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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
"La apendicitis como factor de riesgo para la peritonitis en edad
adulta"
Estudio a realizarse en el Hospital León Becerra de Milagro en el
período 2014 – 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
SILVANA LEONOR PALMA MARIDUEÑA
DR. Fernando Bermúdez Cedeño.
GUAYAQUIL - ECUADOR
2016
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. SILVANA LEONOR
PALMA MARIDUEÑA, ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina
como requisito parcial para optar por el Título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. SILVANA
LEONOR PALMA MARIDUEÑA CON C.I. # 0926470048
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: LA APENDICITIS
COMO FACTOR DE RIESGO PARA LA PERITONITIS EN EDAD ADULTA.
ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL LEON BECERRA DE
MILAGRO PERIODO 2014 – 2015.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
________________________
DR. FERNANDO BERMÚDEZ.
TUTOR
III
DEDICATORIA
A mi madre a pesar de no estar físicamente conmigo ha sido mi pilar fundamental cada
día para cumplir esta meta siempre va a ser mi ángel. A mi abuela por darme esas
palabras de aliento cada día. A mi padre y hermana por el apoyo incondicional a pesar
de las adversidades del día a día.
IV
AGRADECIMIENTO
A Dios por darme salud y la fortaleza por cada sacrifico que hice y haberle puesto el
empeño necesario durante mi carrera universitaria. A Rebeca Lozano por de alguna
forma colaborar con mi trabajo de sustentación, y Blanca Correa por ser mi amiga
incondicional y leal.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: LA APENDICITIS COMO FACTOR DE RIESGO PARA LA
PERITONITIS EN LA EDAD ADULTA.
AUTOR/ ES: Silvana Leonor Palma
Maridueña
REVISORES: Dr. Espinoza
TUTOR: Dr. Fernando Bermúdez
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía
PALABRAS CLAVE: apendicitis, peritonitis, factores de riesgo, complicaciones, tiempo
de evolución, edad, diagnostico.
RESUMEN: Es una urgencia abdominal con gran probabilidad quirúrgica que
comprende un amplio grupo de patologías y ante la que el médico debe efectuar un
diagnóstico lo más exacto posible, con prontitud de manera que pueda establecerse una
indicación quirúrgica en los enfermos que así lo requieran.
Este trabajo tiene como objetivo establecer factores de riesgo que conlleva una
peritonitis
Fue un estudio retrospectivo no experimental tomando en cuenta la información
brindada por el hospital donde se registró la atención de 97 pacientes con diagnóstico de
peritonitis de los cuales se tomó una muestra de 50 pacientes que cumplían con el
criterio de inclusión.
Se encontró que según por edad tenemos los siguientes porcentajes de 20-30 años un
48%, 30-40 años un 22%, 40-50 años un 16%, 50-60 años un 10%, 60-65 años un 4%.
VI
Educar al paciente sobre los síntomas y su tiempo de evolución para que acudan al
hospital a tiempo.
Hacer una constante capacitación al personal de triage para que ellos deriven bien al
paciente que llega a emergencia.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0959267564
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
VII
RESUMEN
La peritonitis es una urgencia abdominal con gran probabilidad quirúrgica que
comprende un amplio grupo de patologías y ante, la que el médico debe efectuar un
diagnóstico lo más exacto posible, con prontitud de manera que pueda establecerse una
indicación quirúrgica en los enfermos que así lo requieran.
Este trabajo tiene como objetivo establecer factores de riesgo que conlleva una
peritonitis
Fue un estudio retrospectivo no experimental tomando en cuenta la información
brindada por el hospital donde se registró la atención de 97 pacientes con diagnóstico de
peritonitis de los cuales se tomó una muestra de 50 pacientes que cumplían con el
criterio de inclusión.
Se encontró que según por edad tenemos los siguientes porcentajes de 20-30 años un
48%, 30-40 años un 22%, 40-50 años un 16%, 50-60 años un 10%, 60-65 años un 4%.
Educar al paciente sobre los síntomas y su tiempo de evolución para que acudan al
hospital a tiempo.
Hacer una constante capacitación al personal de triage para que ellos deriven bien al
paciente que llega a emergencia.
Palabras claves: apendicitis, peritonitis, factores de riesgo, complicaciones, tiempo de
evolución, edad, diagnostico.
VIII
ABSTRACT
It is an abdominal emergency with great surgical probability comprising a wide group of
pathologies and suede, which the doctor must make as accurate a diagnosis as possible,
promptly so that a surgical indication can be established in patients who require it.
This work aims to establish risk factors associated peritonitis
It was a retrospective non-experimental study taking into account the information
provided by the hospital where the care of 97 patients diagnosed with peritonitis which
a sample of 50 patients who met the inclusion criteria took was recorded.
It was found that as age have the following percentages of 20-30 years 48% 22% 30-40
years, 40-50 years 16% 10% 50-60 years, 60-65 years 4% .
Educate the patient about symptoms and their evolution time to go to the hospital on
time.
Make a constant triage staff training so that they derive either the patient to reach
emergency.
Keywords: appendicitis, peritonitis, risk factors, complications, duration, age,
diagnosis.
IX
CONTENIDO
...................................................................................................................................................... II
CERTIFICADO DEL TUTOR ................................................................................................. II
DEDICATORIA ......................................................................................................................... III
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................... IV
RESUMEN................................................................................................................................. VII
ABSTRACT .............................................................................................................................. VIII
CONTENIDO ............................................................................................................................. IX
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................................. XIII
Introducción .............................................................................................................................. 14
I CAPÍTULO ............................................................................................................................. 16
EL PROBLEMA ....................................................................................................................... 16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. .............................................................................. 16
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................... 16
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA. ............................................................................... 16
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................... 17
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 17
OBJETIVO GENERAL.- ....................................................................................................... 17
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.- ............................................................................................... 17
CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 18
TEÓRICO MARCO ................................................................................................................. 18
DEFINICION .......................................................................................................................... 18
GENERALIDADES ............................................................................................................... 19
ANATOMÍA PATOLÓGICA ................................................................................................ 21
PATOGENIA .......................................................................................................................... 21
Dolor visceral ...................................................................................................................... 21
Dolor somático .................................................................................................................... 21
Dolor referido ...................................................................................................................... 22
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CAVIDAD PERITONEAL ........................................ 22
PERITONITIS AGUDA ......................................................................................................... 23
Peritonitis primaria .............................................................................................................. 23
Peritonitis secundaria .......................................................................................................... 23
Peritonitis generalizada ........................................................................................................... 23
X
Plastrón ............................................................................................................................... 23
PERITONITIS BACTERIANA Y QUÍMICA ....................................................................... 24
Síntomas Clínicos ............................................................................................................... 24
Datos de laboratorio: ............................................................................................................... 24
Datos radiológicos: ................................................................................................................. 25
Exámenes especiales: .............................................................................................................. 25
Causas comunes de peritonitis. ............................................................................................... 25
Apendicitis aguda: .............................................................................................................. 25
Colecistitis aguda: ............................................................................................................... 25
Ulcera perforada: ................................................................................................................ 25
Pancreatitis aguda: .............................................................................................................. 26
Salpingitis aguda: ................................................................................................................ 26
Oclusión vascular mesentérica aguda: ................................................................................ 26
Perforación de la vesícula biliar: ......................................................................................... 26
Diverticulitis aguda: ............................................................................................................ 26
MECANISMO DE DEFENSA DEL PERITONEO ............................................................... 26
Eliminación mecánica a través de los linfáticos diafragmáticos ......................................... 26
VALORACIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN AGUDO ........................................................ 27
Los criterios diagnósticos ecográficos de una colecistitis aguda son: ................................ 28
HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................. 29
EXAMEN FÍSICO .................................................................................................................. 31
LA AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN CONSTITUYE PARTE ESENCIAL DEL
EXAMEN ABDOMINAL ...................................................................................................... 32
Signo de Blumberg .............................................................................................................. 32
Signo de Courvoisier-Terrier: ............................................................................................. 32
Signo de Cullen: .................................................................................................................. 32
Signo de Jobert: ................................................................................................................... 32
Signo de Murphy ................................................................................................................. 33
Signo Del témpano: ............................................................................................................. 33
Punto epigástrico: gastritis. ................................................................................................. 33
Punto de Morris: apendicitis. .............................................................................................. 33
Punto de McBurney: apendicitis. ........................................................................................ 33
Punto de Lanz: apendicitis. ................................................................................................. 33
Puntos ováricos: .................................................................................................................. 33
Punto para umbilical o uretral superior: .............................................................................. 34
XI
Punto renal posterior o costo vertebral: infección urinaria. ................................................ 34
SIGNOS ESPECIALES .......................................................................................................... 34
Signo del ileopsoas ............................................................................................................. 34
Signo del obturador: ............................................................................................................ 34
Signo de percusión con el puño: ......................................................................................... 34
Signo inspiratorio o de Murphy: ......................................................................................... 34
AYUDAS DIAGNOSTICAS INVASIVAS ........................................................................... 34
TRATAMIENTO DEL ABDOMEN AGUDO ..................................................................... 35
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ............................................................................................. 35
1.- Limpieza peritoneal: ..................................................................................................... 35
2.- Descompresión intestinal: ............................................................................................. 35
3.- Irrigación de la cavidad peritoneal: .............................................................................. 35
4.- Desagüe de la cavidad peritoneal: ................................................................................ 36
PRONÓSTICO ....................................................................................................................... 36
ABSCESOS PERITONEALES .......................................................................................... 36
Absceso subfrénicos: .......................................................................................................... 36
TRATAMIENTO .................................................................................................................... 37
ADHERENCIAS PERITONEALES .................................................................................. 37
TUMORES DEL PERITONEO.............................................................................................. 38
Mesotelioma: ....................................................................................................................... 38
Seudomixoma del peritoneo: .............................................................................................. 38
TUMORES RETROPERITONEALES .................................................................................. 38
HIPÓTESIS............................................................................................................................. 39
VARIABLES .......................................................................................................................... 39
CAPÍTULO III .......................................................................................................................... 40
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 40
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ......................................................... 40
UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................... 40
Criterios de inclusión.- ........................................................................................................ 40
Criterios de exclusión.- ....................................................................................................... 41
VIABILIDAD ......................................................................................................................... 41
OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION .............. 41
Recopilación de datos de las historias clínicas mediante una ficha en la que se registra los
resultados obtenidos de las variables estudiadas. .................................................................... 41
CONSIDERACIONES BIOETICAS ..................................................................................... 41
XII
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ................................................................................... 42
RECURSOS HUMANOS. .................................................................................................. 42
RECURSOS FISICOS ........................................................................................................ 42
Historias clínicas ............................................................................................................. 42
INSTRUMENTOS DE EVALUACION ................................................................................ 42
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS ............................................. 42
CAPITULO V............................................................................................................................ 50
CONCLUSIONES. .................................................................................................................... 50
BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................... 52
ANEXOS .................................................................................................................................... 54
XIII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD ............................................................................. 43
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN SEGÚN GÉNERO.................................................................... 45
TABLA 3. DISTRIBUCION SEGÚN PROCEDENCIA ....................................................... 46
TABLA 4. Distribución según IMC. ........................................................................................ 47
TABLA 5. Distribución según hallazgos quirúrgicos. ............................................................ 48
TABLA 6. DISTRIBUCION DEL TIEMPO DE EVOLUCION. ......................................... 49
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. CARACTERÍSTICAS DE LA CAVIDAD PERITONEAL. ................................. 22
Figura 2. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD ........................................................................... 44
Figura 3. DISTRIBUCIÓN SEGÚN GÉNERO ..................................................................... 45
Figura 4. DISTRIBUCIÓN SEGÚN PROCEDENCIA ......................................................... 46
Figura 5. Distribución según IMC. .......................................................................................... 47
Figura 6. Distribución según hallazgos quirúrgicos. ............................................................. 48
Figura 7. TIEMPO DE EVOLUCIÓN .................................................................................... 49
14
Introducción
Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico, o sindrómico
intraabdominal, de instauración rápida, reciente con evolución progresiva, que
cursa con dolor, repercusión sistémica, requiriendo de un rápido diagnóstico y
tratamiento, producido por cualquier órgano del abdomen que da sintomatología
aguda, con afectación peritoneal.
Es una urgencia abdominal con gran probabilidad quirúrgica que comprende un
amplio grupo de patologías ante, la cual el médico debe efectuar un diagnóstico
en el menor tiempo posible, de manera que pueda establecerse una resolución
quirúrgica inmediata en abdomen agudo en los enfermos que así lo requieran.
Al realizar este trabajo de investigación se ha intentado establecer un análisis
objetivo de una patología sumamente frecuente en el área de emergencia,
consulta ya que es de resolución quirúrgica únicamente, la cual, si no es
diagnosticada y tratada a tiempo puede ocasionar graves complicaciones, entre
ellas la peritonitis en la cual nos enfocaremos para determinar cuáles son los
factores que ocasionan para que se desarrolle una peritonitis en el curso de una
infección apendicular. (AGUDO, 1988)
Sin lugar a dudas la enfermedad de la apéndice cecal es la causa más frecuente
de abdomen agudo quirúrgico, afecta al 7 al 12 % de la población general por lo
tanto su diagnóstico debe considerarse en todo paciente con dolor abdominal o
peritonismo.
En razón de su frecuencia, la apendicitis aguda merece una consideración por
separado. Su incidencia es máxima entre los 10 y los 35 años, aunque puede
observarse a cualquier edad.
15
La enfermedad del apéndice cecal es una de las patologías más frecuentes y de
mayor prevalencia en personas jóvenes, asimismo se ha encontrado incremento
de dicha patología en personas adultas, en los cuales entre estos rangos de
población la incorporación temprana a sus actividades representa una
preocupación primordial y fundamental.
La Peritonitis es una de las principales complicaciones, de la enfermedad del
apéndice cecal siendo una de la fase la presentación como peritonitis
generalizada o abscesos localizados. Desencadenando la llamada respuesta
inflamatoria sistémica y que en cierta manera es la causante de la falla orgánica
múltiple con una alta incidencia de mortalidad.
16
I CAPÍTULO
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
No existe una valoración adecuada por la demanda de pacientes en la atención
en el nivel de centro primario de salud y triage en el hospital.
La apendicitis es la condición quirúrgica más común a la que se enfrenta el cirujano
en relación entre el tiempo de evolución y la complicación (perforación o peritonitis)
El propósito es hacer un diagnóstico oportuno y a tiempo para poder intervenir
quirúrgicamente sin que aparezca la complicación de peritonitis.
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
La peritonitis constituye uno de los más importantes en la cirugía general
específicamente en la urgencia. Es uno de los problemas infecciosos más serios en los
que se enfrenta el médico.
A pesar de múltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostén
en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes
seguimos teniendo morbilidad extensa y considerable de mortalidad.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.
Campo: cirugía.
Área: Emergencia.
Aspecto: descriptivo investigativo.
Tema: factores de riego de apendicitis.
17
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
El diagnostico e intervención oportuno para disminuir la reacción peritoneal
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL.-
Establecer factores de riesgo que conlleva una peritonitis.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.-
Indicar el porcentaje de pacientes entre 20 y 65 años que desarrollaron
peritonitis secundaria debido a apendicitis.
Identificar los factores de riesgo que favorecen la aparición de complicaciones
en la apendicitis aguda.
Determinar la prevalencia de peritonitis como complicación de la apendicitis
aguda.
18
CAPÍTULO II
TEÓRICO MARCO
DEFINICION
“Es un cuadro abdominal doloroso, de diagnóstico, tratamiento, evolución y
pronostico difícil, conocido como la tumba del médico, cuyo principal enemigo es el
tiempo, por ser una de las principales emergencias médicas, donde hay que resolverlas
en las primeras 24 horas de iniciado el proceso, cuya incógnita del médico es saber sin
equivocarse, si el manejo es clínico o quirúrgico.”
“Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico, o sindrómico
intraabdominal, de instauración rápida, reciente con evolución progresiva, que cursa
con dolor, repercusión sistémica, requiriendo de un rápido diagnóstico y tratamiento,
producido por cualquier órgano del abdomen que da sintomatología patológica aguda,
con afectación peritoneal.”. (WILMORE, 2014)
“Es una urgencia abdominal con gran probabilidad quirúrgica que comprende un
amplio grupo de patologías y ante, la que el médico debe efectuar un diagnóstico lo
más exacto posible, con prontitud de manera que pueda establecerse una indicación
quirúrgica en los enfermos que así lo requieran”.
En cualquier caso, el dolor abdominal agudo requiere rápida investigación y muchas
veces crea dificultades diagnósticas al médico; sin embargo, en la mayor parte de los
pacientes puede llegarse a un buen diagnóstico mediante la historia clínica y el examen
físico completado con unas pocas pruebas de laboratorio, que son importante pero no
indispensable ante el juicio del médico. (BREWER RJ, 2011) (AGUDO, 20013)
(WILMORE, 2014)
19
Los procesos inflamatorios abdominales, producen signos de irritación peritoneal,
referidos o específicos localizados por los puntos dolorosos que originan la disyuntiva
del manejo clínico o quirúrgico. (AGUDO, 20013) (Grant, 2011)
El abdomen se encuentra recubierto por una capa delgada de endotelio y líquido que
cubre el interior de la pared abdominal (peritoneo parietal) y a todos los órganos dentro
de la cavidad (peritoneo visceral).Durante su desarrollo se va formando numerosos
compartimentos.
La transcavidad de los epiplones yace atrás del estómago y del ligamento
gastrohepático (de Winslow). La superficie del peritoneo es lisa y brillante y
normalmente está lubricada por una pequeña cantidad de líquido. Entre sus capas hay
una gran cantidad de capilares y linfáticos.
El peritoneo en condiciones normales es muy resistente a la infección.
La peritonitis bacteriana solo puede ocurrir por una contaminación continua y
persistente de bacterias de mucha virulencia. (BOEY, 2010)
GENERALIDADES
El acelerado crecimiento de la población a mediados del siglo XX, la esperanza de
vida, la accesibilidad de los servicios de salud y la explosión tecnológica, han
producido un escenario distinto, caracterizado por un vertiginoso incremento de la
población mayor de 60 años, en este tipo de grupo de edad, la etiología y la
presentación son diferentes a las del adulto joven, los mayores de 60 años representan
el 10% de las causas de consulta en los servicios médicos de urgencias, el 50%
requieren hospitalización y entre 30 y 40% cirugía, en contraste con pacientes jóvenes,
los cuales sólo aproximadamente 16% necesitarán intervención quirúrgica. (AGUDO,
20013) (Farreras, 2012) (JD, 2014)
20
Con frecuencia existe un retraso en el diagnóstico, la cirugía y el manejo de la
infección que predisponen debido a las consecuencias graves ocasionadas por la
sepsis generalizada, aumentando una tasa de mortalidad alta, sumando las
enfermedades crónicas degenerativas existentes tales como, complicaciones cardíacas,
pulmonares, metabólicas, con la debida exacerbación de patologías crónicas de base,
que son poco toleradas por las personas de más de 60 años , de ahí la importancia de su
prevención, diagnóstico y tratamiento oportunos.
Las consultas en los servicios de emergencia, por dolor abdominal representan el 10 a
15% de pacientes y en aproximadamente 7% de ellos se diagnosticará la enfermedad
de la apéndice cecal (apendicitis aguda), siendo ésta la causa más frecuente de
abdomen agudo quirúrgico, y su tratamiento uno de los procedimientos quirúrgicos
más comúnmente realizados por los cirujanos generales, la enfermedad de la apéndice
cecal a pesar de ser la primera causa de cirugía abdominal de emergencia, su
diagnóstico continúa siendo difícil en algunas ocasiones. El diagnóstico puede
retrasarse al no identificarse el cuadro en la primera consulta, por el retraso en acudir a
un centro hospitalario, por la excesiva automedicación, y medicación de las
farmacéuticas en el manejo del dolor con analgésicos que enmascaran el cuadro, lo
cual sucede entre el 15 y el 60 % de los pacientes. (Goldman, 2014) (Farreras, 2012)
Podemos agregar que los pacientes con padecimientos abdominales agudos son
evaluados muchas veces en primera instancia por profesionales de reciente graduación,
o internos que cursan el internado rotativo que prestan servicios en la salas de
urgencias y deben enfrentar la disyuntiva de hospitalizarlos, mantenerlos en
observación o aconsejar una intervención quirúrgica inmediata,
Esta demora en el diagnóstico trae consigo un incremento de la morbimortalidad, días
de estancia hospitalaria, costos debido a las complicaciones.
21
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de células
mesoteliales y una más profunda de tejido conectivo laxo. La porción que rodea a los
órganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. La parte que reviste las
paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben
el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de
Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado.
En vista de la diversidad de condiciones que desencadenan el abdomen agudo, no es
posible hablar de anatomía patológica en general, porque esta es específica al proceso
patológico. La anatomía patológica varía desde la inflamación del órgano afectado
(apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis), hasta la presencia de alteraciones
complejas como en la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal
secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del mesenterio. Las alteraciones
anatómicas de las perforaciones de víscera hueca varían con el sitio de la lesión.
(FROMARD, 2010)
PATOGENIA
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el
diagnóstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor. (BASTIDAS JE,
2011)
Existen tres tipos de dolor en relación con el abdomen agudo:
Dolor visceral, producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación química. Es
profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaña
de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos
signos sugieren irritación peritoneal.
Dolor somático, es más agudo y se origina en el peritoneo parietal, raíz del mesenterio
y diafragma.
22
Dolor referido, está en relación con el sitio del proceso original, la invasión de otras
zonas por diversas secreciones. (Grant, 2011)
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CAVIDAD PERITONEAL.
El peritoneo es una capa lisa formada por células mesoteliales, con una superficie
similar a la superficie cutánea (1,7 m2). Reviste la cavidad abdominal y se refleja para
cubrir las vísceras abdominales. La composición en condiciones fisiológicas normales
se encuentra de la siguiente manera:
Figura 1. CARACTERÍSTICAS DE LA CAVIDAD PERITONEAL.
En condiciones normales
Contiene menos de 50cc de líquido estéril amarillo claro.
< 3 Gr. De Proteína/mm3
Densidad < 1016.
50 % de macrófagos y 40% de linfocitos
Algunos eosinófilos y Células mesoteliales
El peritoneo se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la difusión de
agua y la mayoría de solutos, con una superficie de intercambio de 1m2.
El aclaramiento de partículas y bacterias en el peritoneo se realiza a través de pequeños
canales entre las células mesoteliales del peritoneo diafragmático, en dirección hacia
los canales linfáticos. Proceso favorecido por los movimientos respiratorios del
diafragma, así, durante la espiración se produce la entrada en los linfáticos y con la
contracción del diafragma se produce el ascenso hacia canales linfáticos más altos,
proceso garantizado por la presencia de válvulas unidireccionales. Esto explica que
diversos procesos como la ventilación mecánica con PEEP o la posición con la
cabecera elevada en 45º dificulten la depuración del contenido intraperitoneal.
(WILMORE, 2014)
23
La diseminación del contenido líquido en el interior de la cavidad peritoneal se
produce:
Superior (supra-infrahepático y para cólica) favorecido por la absorción generada por
los linfáticos diafragmáticos y por el efecto succión que se genera en la porción
superior del abdomen por la actividad de la gravedad sobre las vísceras de esta
localización. Inferior (pelvis) por efecto de la gravedad. (BREWER RJ, 2011) (Goldman, 2014)
(WILMORE, 2014)
PERITONITIS AGUDA
Peritonitis primaria es la que se presenta de un foco infeccioso alejado del abdomen
invadiendo por vía hematógena la cavidad peritoneal, dada la existencia de los
antibióticos, esta entidad en rara en los actuales tiempos. (Automedicación y
medicación sin receta médica.)
Peritonitis secundaria: es causada por infecciones agudas, como perforación de una
visera hueca, apendicitis, diverticulitis cuyo foco de infección pertenece a procesos en
la cavidad abdominal
La peritonitis puede ser localizada, teniendo como identificación la víscera que está
dando el cuadro clínico con variada sintomatología, aunque siempre estará presente el
dolor como identidad para el diagnóstico.
Peritonitis generalizada
Se caracteriza por dolor abdominal intenso, vómito y fiebre. Al examen físico muestra,
rigidez abdominal y ausencia de peristalsis. Puede ser debido a variadas condiciones,
como: Agresividad del agente infectante, al estado de debilidad y merma del estado
físico del paciente, a enfermedades que predisponen a la integridad del estado normal
del paciente, avitaminosis, hipoproteinemia, anemia.
Plastrón: Es una fibrinoplastia cuyo principal objetivo es circunscribir el foco
infeccioso para que no se generalice a todo el abdomen. Esta tabicacion localizada es
producto del mecanismo de defensa del organismo.
24
PERITONITIS BACTERIANA Y QUÍMICA
El primer resultado de la perforación del estómago debida a úlcera péptica es la
peritonitis química, pero después aparece la infección. La bilis, el jugo pancreático y
jugo gástrico combinados producen una irritación intensa del peritoneo, lo cual
conduce a un choque profundo que puede provocar la muerte antes de que se desarrolle
la invasión bacteriana. La pérdida masiva de líquido dentro de la cavidad peritoneal es
comparable a la observada en una quemadura extensa. La bilis normal no infectada es
un líquido muy inocuo, que no produce dolor ni reacción peritoneal, lo mismo sucede
con la sangre y con la orina. La perforación del colon produce una invasión bacteriana
masiva de la cavidad peritoneal que puede conducir a septicemia generalizada y a
complicaciones severas e irreversibles de órganos ocasionando hasta la muerte.
(BOEY, 2010)
Síntomas Clínicos
La gravedad de las manifestaciones está directamente relacionada con la extensión de
la contaminación. Habrá dolor abdominal, que sabiéndolo interpretar nos guiará al
diagnóstico, náuseas, vómitos y fiebre, que tienen una importancia secundaria.
En la peritonitis aguda generalizada hay hiperestesia abdominal intolerable, con rigidez
de madera del abdomen, cuando hay ruptura de víscera hueca hay silencio abdominal
desde el principio.
Cuando la peritonitis desarrolla en forma gradual, la peristalsis puede persistir y ser
excesiva en zona aisladas de la inflamación o localizada. Sin tratamiento el
padecimiento rápidamente progresa hasta íleo muy intenso, distensión abdominal,
hipotensión y toxemia con insuficiencia renal, respiratoria, hepática y cardiaca final.
(JD, 2014) (BASTIDAS JE, 2011)
Datos de laboratorio:
Hay leucocitosis notoria y hemoconcentración.
25
Los electrolitos varían en sus cifras, pero la acidosis metabólica intensa y la alcalosis
respiratoria constituyen la característica de la peritonitis bacteriana o química.
Datos radiológicos: Las radiografías simples de abdomen muestran distensión de
intestino delgado y de colon con niveles líquidos.
Exámenes especiales: Puede ser útil la paracentesis abdominal, la introducción de
un catéter para lavado peritoneal
Causas comunes de peritonitis.
Apendicitis aguda:
Es la causa más común de peritonitis. El dolor tiene una instalación metamérica,
localizado y generalizado. Se dice que ningún caso de peritonitis se debe dejar de
incluir a la apendicitis como agente etiológico y ésta nunca ocupará más allá del
segundo lugar.
Colecistitis aguda:
Produce una peritonitis localizada a medida que el padecimiento evoluciona. El
hallazgo de peristalsis muy activa con signos de cuadrante superior derecho constituye
una buena pista para el diagnóstico de colecistitis.
Ulcera perforada:
La perforación de la úlcera del estómago y del duodeno produce una peritonitis
generalizada. Característico es el dolor y cierto grado de choque, la irradiación del
dolor es hacia el hombro derecho e izquierdo, en pocos minutos después de la
perforación cesa la peristalsis. En un 80% de los pacientes se llena de aire el
hemidiafragma derecho, se pierde o se disminuye la macices hepática (Signo de
Jobert). Cuando se presenta en el hemidiafragma izquierdo se debe pensar en
perforación alta del estómago o del colon.
(WILMORE, 2014) (BREWER RJ, 2011)
26
Pancreatitis aguda:
Es más gradual en su comienzo, el vómito constituye característica dominante, el dolor
es estable y aumenta gradualmente de intensidad, la hipotensión y el choque. La
peritonitis pasa inadvertida con facilidad porque el páncreas es un órgano retro
peritoneal.
Salpingitis aguda: Puede producir dolor abdominal difuso en la parte baja del
abdomen, señalando una inflamación peritoneal que avanza con rapidez. En el sexo
femenino descartar embarazo ectópico roto o torsión de un quiste de ovario, siendo
ayuda diagnostica, la ecografía del útero y anexos. (Farreras, 2012)
Oclusión vascular mesentérica aguda:
Las lesiones vasculares están caracterizadas por dolor abdominal intenso con hallazgos
limitados de peritonitis en las etapas iníciales. La elevación notoria de la Amilasa
sérica desde el principio sugiere pancreatitis.
Perforación de la vesícula biliar:
Puede producir una forma difusa rápidamente progresiva de peritonitis que simula la
perforación de una úlcera gástrica o duodenal. Es muy rara.
Diverticulitis aguda:
Es una causa muy común de peritonitis. Puede haber perforación libre del divertículo,
produciéndose una peritonitis difusa rápida con dolor abdominal generalizado,
hiperestesia y espasmo.
MECANISMO DE DEFENSA DEL PERITONEO
Eliminación mecánica a través de los linfáticos diafragmáticos
Es el primer mecanismo que interviene, así a los 12 minutos de la entrada de bacterias
en el peritoneo, estas, se pueden encontrar en los linfáticos mediastínicos. Cuando la
carga bacteriana sea alta, dará lugar a la producción de una bacteriemia.
Destrucción por las células fagocíticas. Inicialmente por macrófagos presentes en el
peritoneo y posteriormente por neutrófilos, que constituyen las principales células
fagocíticas. (WD.FALES, 2013)
27
Secuestro y aislamiento, proceso que se ve favorecido por el alto contenido en fibrina
del exudado peritoneal que provoca la adherencia entre asas. Pero el exudado fibrinoso
es un medio protegido en el que pueden quedar bacterias y tras su proliferación
provocar la formación de abscesos.
El exudado inflamatorio es rico en proteínas, que contienen complemento, opsoninas y
fibrinógeno. Esta alta presión oncótica favorece la creación del tercer espacio en la
cavidad peritoneal y disminuye la presión oncótica en sangre. En el peritoneo el alto
contenido líquido produce dilución de las opsoninas dificultando la fagocitosis.
(WILMORE, 2014) (WD.FALES, 2013)
VALORACIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN AGUDO
La valoración adecuada de un abdomen agudo representa un extraordinario reto de
habilidades y conocimientos, y en algunos casos, paciencia. Son innumerables las
manifestaciones que enfermedades específicas exhiben en diferentes individuos, a lo
que hay que sumar la dificultad añadida de comunicación, que presentan muchos
enfermos en urgencias: dolor extremo, uso de drogas, estado de shock, demencia o
lenguaje incomprensible. Se ha estimado que el primer médico que valora a un
paciente con abdomen agudo realiza un diagnóstico erróneo en aproximadamente la
mitad de los casos, y la principal causa de esto es el no haber seguido un adecuado
esquema de diagnóstico. (AGUDO, 20013) (Farreras, 2012)
LA CONDUCTA A SEGUIR DEBE SER
Historia clínica. Examen físico. En busca de los puntos dolorosos o signos de irritación
peritoneal, prácticamente da el diagnóstico. Es indispensable.
Exámenes complementarios de laboratorio: La principal indicación del recuento y
fórmula leucocitaria es la diferenciación entre apendicitis
Aguda y dolor abdominal inespecífico. En este sentido, la leucocitosis acompaña a la
apendicitis aguda en la mayoría de los casos, algo menos en colecistitis y
aproximadamente en la mitad de casos de obstrucción, frente a gastroenteritis en un
43% y dolor abdominal inespecífico en un 31%. La Urea y creatinina informan acerca
28
de la función renal, que puede alterarse por la deshidratación, no son de ayuda
importante en el diagnóstico. (BREWER RJ, 2011)
En cualquier caso el hallazgo de signos compatibles con patología urinaria, no puede
nunca descartar la necesidad de laparotomía en los pacientes con signos de peritonitis.
Las imágenes radiológicas: nos puede visualizar imágenes hidro aéreas o signos en
pilos de monedas, o neumoperitoneo característica de rotura de víscera hueca, se
ordena una Simple de abdomen, en posición erecta y supina, en ella se puede apreciar
los niveles hidroaéreos que son sinónimos de íleo, como sombras a nivel esplénico con
desplazamiento del colon hacia abajo y estómago hacia la línea media (SIGNO DE
BALLANCE) que nos hace suponer de una hemorragia esplénica. Borramientos del
ángulo costo diafragmático y del psoas que nos supone derrame de consistencia
líquida.
Dilatación del intestino o del colon que sugieren obstrucción de éstos elementos.
Signos de Cabeza de ave, hoz de segar, cabeza de serpiente, aspas de molino, pila de
moneda, tablero de ajedrez, son nombres que quieren explicar la imagen contrastada de
una obstrucción intestinal por vólvulo. (WD.FALES, 2013) (Farreras, 2012)
Aire libre debajo del diafragma nos revela perforación de víscera hueca, o presencia
dentro del conducto colédoco nos hace presumir de una fístula o infección por
anaerobios.
La ecografía es importante para descartar patología pélvica en la mujer, como
embarazo ectópico roto, torsión de quiste de ovario etc., pero sobre son ayudas
diagnostica pero no indispensable ante los puntos doloroso provocados. Actualmente
la precisión diagnostica de la ecografía en la colecistitis aguda es del 95-99%.
Los criterios diagnósticos ecográficos de una colecistitis aguda son:
Demostración de litiasis biliar. Engrosamiento de la pared > 4 cm. Distensión
vesicular. Presencia de barro biliar. Colecciones líquidas pericolicísticas, indicativas de
perforación vesicular.
Murphy ecográfico: Dolor del paciente con el transductor situado sobre la vesícula.
29
Un dato muy importante es la ausencia de visualización de la vesícula, hecho que
ocurre en un 8-18% de los pacientes y se acompaña de colelitiasis en un 88-100% de
los casos
El examen de la pared abdominal es de máxima importancia para empezar a establecer
un diagnóstico; el examen repetido del abdomen permite que el médico siga el curso
del proceso patológico. La patología es un proceso continuo y los datos clínicos
descubiertos por examen del abdomen varían según la etapa de evolución del proceso
que existen en la cavidad abdominal, si es de carácter quirúrgico continua su evolución
natura, si es clínico cesa con la prescripción adecuada, (Grant, 2011)
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica nos da la pauta de la investigación. El examen físico proporciona, en
la mayoría de las veces, los datos definitivos. Los estudios de laboratorio, rayos X,
TAC, ecosonograma proporcionan evidencias confirmatorias, son de ayudas
diagnósticas, pero no indispensable para diagnóstico definitivo. (WD.FALES, 2013)
INICIACIÓN DEL DOLOR
Si el paciente es presa de un dolor intolerable, explosivo, el diagnóstico más probable
es la ruptura de alguna víscera hueca o un accidente vascular. Si el dolor es de
instauración rápida en aparecer, de intensidad moderada, que empeora con rapidez, se
puede suponer que se trate de una pancreatitis aguda, trombosis mesentérica o
estrangulación del intestino. Dolor progresivo que aumenta con lentitud es
característico de la infección peritoneal o de la inflamación, el dolor referido nos
ayuda, pero es de más valor diagnostico el dolor provocado. (Goldman, 2014)
(WD.FALES, 2013)
30
CARÁCTER DEL DOLOR
Terebrante que no es aliviado por los narcóticos, señala una lesión vascular como el
infarto masivo del intestino o ruptura de un aneurisma abdominal.
Dolor intenso controlable con medicamentos es más típico de la pancreatitis aguda o
de la peritonitis con ruptura de víscera.
Dolor sordo, vago y mal localizado es probable que haya comenzado en forma
gradual, Sugieren un proceso inflamatorio o una infección moderada.
Dolor intermitente con cólicos y ruidos hidroaéreos se observa más frecuentemente
en obstrucción intestinal.
La irradiación o cambio en la localización del dolor tiene significado especial, ello
demuestra la evolución que se observa en la presentación Metamérica que no es más
que la aparición del dolor en la metámera correspondiente al órgano enfermo, este
dolor es un poco vago por medio del paciente, y porque no decirlo, el médico, no
consideran su importancia. Este es dolor referido. (BREWER RJ, 2011)
El dolor localizado se presenta localizado al órgano que está dando sintomatología,
dolor generalizado se presenta cuando por razones de virulencia bacteriana o el
organismo claudica, se generaliza el proceso a todo el abdomen formando un cuadro
de peritonitis generalizada.
Anorexia, náusea y vómito constituyen síntomas comunes de enfermedad abdominal
aguda y el análisis cuidadoso del carácter de estos síntomas puede ser de gran valor
para llegar al diagnóstico correcto.
Sin embargo estos síntomas pueden faltar.
Es común la presencia de alguna alteración de la función intestinal en la mayoría de los
pacientes con urgencias abdominales.
Escalofríos y fiebre es común en la mayor parte de las urgencias quirúrgicas.
Los escalofríos y fiebre caracterizan a la pileflebitis y a la bacteriemia.
Hay que hacer notar que los signos y síntomas tienen que evaluarse para ver si estos
son constantes, frecuentes y ocasionales para su correcta interpretación.
(FROMARD, 2010) (BREWER RJ, 2011) (JD, 2014)
31
EXAMEN FÍSICO
Habiendo obtenido una historia clínica con mucha meticulosidad, Se procede al
examen físico completo, no olvidando la facies en el sentido de cómo se encuentra,
limitación a los movimientos respiratorios o hipofunción a la movilidad, indicaría
proceso inflamatorio, al de estar ansioso o revolcarse en la cama indicaría dolor tipo
cólico de víscera hueca. (Grant, 2005) (WD.FALES, 1996)
Primero deberá inspeccionarse el abdomen, como: posición antálgica, abdomen tenso
por perforación visceral, peristalsis visible por obstrucción intestinal. Se debe
inspeccionar los orificios inguinales y femorales, genitales en el hombre, se le pide al
paciente que señale con el dedo donde siente el dolor examinando luego todo el
abdomen tratando de que la zona dolorosa sea lo último en examinar. Se tratará
verificar si hay espasmo para ello se le dirá al paciente que haga una inspiración
profunda colocando la mano sobre el músculo recto anterior, si el espasmo es
voluntario el músculo se relaja con esta maniobra, cuando es positiva se establece que
hay una peritonitis. Solo la inflamación del peritoneo parietal produce rigidez muscular
del abdomen. Sin embargo es posible obtener espasmo segmentario de un músculo
recto que afecte solo una parte del mismo.
Para examinar la hiperestesia abdominal debe hacerse con un solo dedo y no con toda
la mano para identificar con precisión la inflamación peritoneal.
Por medio de la percusión podemos encontrar zona de timpanismo que nos hace
suponer dilatación de víscera hueca o presencia de aire en zonas como el hígado o la
gotiera parieto cólica.
El explorador palpa con mayor profundidad para reconocer la presencia de masa
abdominal o hiperestesia que nos dan la pauta de lesiones que exacerbadas por esta
maniobra identificaríamos órganos inflamados como apéndice cecal, vesícula biliar,
diverticulitis y aneurisma abdominal sangrante.
(FROMARD, 2010) (Grant, 2011) (JR, 2014)
No olvidarse del tacto rectal y vaginal en las mujeres.
32
LA AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN CONSTITUYE PARTE
ESENCIAL DEL EXAMEN ABDOMINAL
El abdomen silencioso, significa peritonitis difusa. Al abdomen hay que auscultarlo
entre 2 a 4 minutos para poder concluir en qué estado se encuentra, que podría ser
fases de lucha, en la que se encuentra un aumento de los ruidos intestinales, o de
claudicación, fase que los ruidos intestinales no son audible por haber cedido ante la
presencia de una obstrucción de tipo orgánica, con el cese de los ruidos hidroaereos e
inclusive puede existir abolición del dolor. (WILMORE, 2014)
Signo de Blumberg: Es un signo de irritación peritoneal (peritonitis localizada o
generalizada).
Dolor agudo o de rebote que se produce al retirar rápidamente de la fosa ilíaca derecha
los dedos que examinan.
Duele más al retirar la presión que al ejercerla.
Se puede desencadenar efectuando la maniobra en un sitio alejado del de mayor dolor.
Signo de Courvoisier-Terrier:
Se consideraba característico de un cáncer de la cabeza del páncreas, los procesos
inflamatorios de la vesícula biliar como hidrocolecisto o empiema vesicular, patologías
que provocan vesícula palpable, añadido una puño percusión que exacerba el dolor
estamos con proceso inflamatorio agudo a diferencia la presentación de ictericia, de
aparición progresiva o brusca y no ha existido cuadro doloroso anterior,
sospecharíamos de un Ca de Cabeza de páncreas. (BASTIDAS JE, 2011) (NEAKINSJL.,
2011)
Signo de Cullen: embarazo ectópico o pancreatitis hemorrágica aguda.
Coloración azulosa en la región peri umbilical (alrededor del ombligo).
Se produce por extravasación sanguínea o hemorragia. Muy poco observable.
Signo de Jobert: perforación de una úlcera gástrica.
Presencia de gas en la parte superior del hígado, desaparece la matidez hepática.
Timpanismo en el 7º espacio intercostal derecho.
33
Signo de Murphy: colecistitis aguda.
Paciente se acuesta boca arriba con las manos a los lados. Localizar el punto cístico o
vesicular: desde la línea medio clavicular, descender verticalmente hasta el reborde
costal, y desde éste, mover el dedo índice 2 cm. hacia la línea media sagital Pedirle al
paciente que respire con la boca abierta y en una inspiración profunda, hundir el dedo
sobre ese punto. Si el paciente aguanta la respiración y le duele = signo de Murphy
positivo.(Grant, 2011) (Goldman, 2014)
Signo Del témpano: ascitis.
Hígado flota en medio del líquido derramado como un “cubito de hielo”. Al palpar con
la mano, se hunde momentáneamente, pero luego vuelve a la superficie y la golpea.
Punto epigástrico: gastritis.
Se traza una línea desde el extremo distal del esternón hasta el ombligo = línea alba.
Dividir la línea en 3 partes iguales: donde se une el 1/3 superior con el 1/3 medio
queda el punto epigástrico.
Punto de Morris: apendicitis.
Se traza una línea desde la EIAS hasta el ombligo y se divide en 3 partes iguales: se
localiza donde se unen los 2/3 externos con el 1/3 interno. (WILMORE, 2014)
Punto de McBurney: apendicitis.
Se localiza en el punto medio de la línea que va desde la EIAS hasta el ombligo.
Punto de Lanz: apendicitis.
Se traza una línea desde la EIAS derecha hasta la izquierda, la cual es cortada por el
borde externo del músculo recto abdominal derecho. El punto se localiza en la
intersección de las 2 líneas.(WILMORE, 2014) (BREWER RJ, 2011)
Puntos ováricos:
Se traza una línea desde la mitad de cada arcada crural hasta el ombligo. En la mitad
de ambas líneas están los puntos dolorosos ováricos.
34
Punto para umbilical o uretral superior:
Trazar una línea horizontal que pase por el ombligo y desde el punto de McBurney
trazar una línea vertical que corte a la primera.
En la intersección de las 2 líneas está el punto para umbilical. (Goldman, 2014)
Punto renal posterior o costo vertebral: infección urinaria.
Acostar al paciente boca abajo o si está sentado, inclinarlo hacia delante.
Desde el borde inferior de la última costilla hasta el lado de la vértebra donde nace ésta
última: hacer presión sobre ese punto.
SIGNOS ESPECIALES
Signo del ileopsoas: El paciente flexiona el muslo contra la resistencia de la mano del
explorador. Respuesta positiva indica compromiso del músculo psoas.
Signo del obturador: El muslo del paciente es doblado en ángulo recto y se aplica una
rotación interna y externa, si se exacerba el dolor, implica inflamación del músculo
obturador interno
Signo de percusión con el puño: Indica así mismo inflamación o presencia de
colección purulenta en la zona de mayor repercusión dolorosa.
Signo inspiratorio o de Murphy: Se hace una palpación suave de la zona en sospecha
y al paciente se le dice que haga una inspiración profunda, que al descender el órgano
afecto exacerba el dolor al ponerse en contacto con la mano del examinador. (AGUDO,
20013) (BASTIDAS JE, 2011)
AYUDAS DIAGNOSTICAS INVASIVAS
Paracentesis anterior: Punción de uno o dos cuadrantes con una aguja gruesa para
extraer contenido que se sospecha se encuentra localizado en tal cuadrante (Por lo
general son los inferiores). De ser necesario por la cuantificación del contenido, se
procede a inyectar suero fisiológico para que al extraer la muestra se pueda identificar
su pequeña cantidad que ocupa dentro del abdomen.
35
Colpocentesis o culdocentesis: Manual o instrumental, en la que punciona el fondo de
saco posterior (Douglas) de la vagina para extraer el contenido que está dando el
abdomen agudo. (BASTIDAS JE, 2011) (AGUDO, 20013)
TRATAMIENTO DEL ABDOMEN AGUDO
Cuando haya duda diagnóstica y no amerita mayor gravedad, se justifica un estado de
observación dinámica o activa. Si hay duda, pero el paciente desmejora, se agrava o
presenta un cuadro de peritonitis, se intervendrá quirúrgicamente tan pronto se haya
corregido el desequilibrio hidroelectrolítico. Se mantendrá succión y sonda
nasogástrica y se tratará de extirpar, drenar o ligar el órgano o tejido que da el cuadro
agudo, siempre usando incisiones adecuadas y que tengan una correcta exposición
conveniente según lo diagnosticado. (BREWER RJ, 2011) (Goldman, 2014)
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Aunque el tratamiento quirúrgico en la peritonitis está determinado por la naturaleza
de la causa primaria, existen varios puntos adicionales en el tratamiento de la
peritonitis generalizada que tienen que destacarse:
1.- Limpieza peritoneal:
Al terminar la operación se hará todo intento en eliminar el material necrótico y
líquido contaminado de la cavidad peritoneal., irrigación con solución salinas
isotónicas y aspiración, dejando drenajes de Penrose (Farreras, 2012)
2.- Descompresión intestinal:
Si existe distensión intestinal masiva y en particular si las asas de intestino delgado
contienen una gran cantidad de líquido, se empleará descompresión intestinal.
3.- Irrigación de la cavidad peritoneal:
Si ha habido una contaminación masiva particularmente con contenido intestinal, la
cavidad peritoneal deberá ser lavada meticulosamente con solución de Lactato
Ringer o una solución salina normal (Farreras, 2012)
36
4.- Desagüe de la cavidad peritoneal:
El desagüe deberá emplearse sólo cuando hay masas localizadas de material
necrótico o residuos del mismo que no pueden ser eliminados, o existe un absceso
en formación.
PRONÓSTICO
En todas las formas de peritonitis el pronóstico dependerá de la causa. La edad del
paciente y la duración y la correcta antibioticoterapia considerando que son mixtas.
ABSCESOS PERITONEALES
Los abscesos intraperitoneales constituyen complicaciones comunes de peritonitis y
pueden seguir a operaciones abdominales mayores sin peritonitis establecida.
Escurrimiento de anastomosis intestinales, líquidos peritoneal contaminado, material
extraño, tejido necrótico, colección de sangre son factores importantes en la formación
de abscesos.
Los sitios comunes se hallan bajo el diafragma, subhepática, pelvis e intestinos
laterales. El examen cuidadoso e iterativo del abdomen, tratando de encontrar masa en
desarrollo, es el método más confiable para la identificación de un absceso. Las
radiografías simples de abdomen son de gran utilidad en sus variadas posiciones.
Una masa abdominal de crecimiento progresivo constituye una indicación para
desagüe. Frecuentemente este se retardará por 2-3 días hasta que la masa parezca estar
bien localizada y en contacto íntimo con la pared abdominal. (JR, 2014) (JD, 2014)
Absceso subfrénicos:
El reconocimiento de un absceso subfrénico y su localización precisa requiere
una combinación de exámenes clínicos, radiológicos y ecogramas. Fiebre alta sin
explicación, después de una infección abdominal, sin contaminación de la herida,
deberá hacer pensar de inmediato en la existencia de algún absceso subfrénico. La
causa primaria constituye a menudo una pauta para su localización. La apendicitis
produce un absceso derecho que por la gotiera parietocólica derecha se proyecta por
debajo del diafragma para su acumulación.
37
Por lo general los abscesos se desarrollan de una manera insidiosa, pero puede haber
dolor e hiperestesia a nivel del hemidiafragma derecho, que se exacerba con maniobras
combinadas, palpación e inspiración profunda.
El examen radiológico es de importancia máxima. La demostración de un nivel aire-
líquido por debajo del diafragma con derrame pleural con Borramientos del ángulo
costo-diafragmático nos da la pauta para el diagnóstico.
La aspiración diagnóstica de los abscesos sospechosos es una maniobra muy peligrosa,
ya que puede transferirse el pus del absceso a cavidad peritoneal libre.
Hoy en día son evitables con correcto manejo de drenaje y antibioticoterapia, pero
sobre todo con la revisión de los materiales utilizados, tipo gasa, compresas, etc., que
por las característica de la patología, en algún momento pudiera suceder. (BOEY,
2010) (Goldman, 2014)
TRATAMIENTO
El tratamiento ideal, sería la prevención de esta complicación que el cirujano puede
prevenir, dejando buen drenaje, de no prevenir estos, el tratamiento de los abscesos es
el desagüe extra peritoneal. Los abscesos anteriores pueden ser drenados por una
incisión subcostal (Oshner-Nather) profundizándola hasta la aponeurosis del músculo
transverso, mediante disección roma y drenando sin penetrar a la cavidad peritoneal.
Los abscesos posteriores se drenan a través del lecho de la duodécima costilla
(Clairmont - Meyer). Recientemente se ha demostrado que una vía de acceso lateral
extra peritoneal es más simple y más directa que la vía posterior. (KAROLYS ME,
2013, 2015)
El pronóstico después del desagüe adecuado de los abscesos subfrénicos es excelente.
ADHERENCIAS PERITONEALES
Las adherencias intraperitoneales constituyen el resultado tardío de trauma peritoneal o
de peritonitis. La cirugía realizada por laparotomía exploradora con incisiones muy
extensas y la demora en levantarlo, inciden en el síndrome adherencial. (WILMORE,
2014)
38
TUMORES DEL PERITONEO
Numerosos tumores pueden afectar el peritoneo. En la mayoría de los pacientes, estos
son metástasis provenientes de primarios de otros órganos. La ascitis puede ser
asociada con metástasis intraperitoneales y el cuadro clínico puede simular peritonitis
crónica debida a otras causas. La carcinomatosa abdominal difusa tiene un pronóstico
malísimo
Mesotelioma:
Es el único tumor maligno del peritoneo. Alrededor del 65% de los mesoteliomas
provienen de la pleura, 25% del peritoneo y 10% afectan a ambos.
El dolor abdominal, ascitis, distensión y notoria pérdida de peso constituyen los
hallazgos habituales. Ningún tratamiento ha demostrado ser curativo. Los pacientes
sucumben, por lo general. A los 12 meses del diagnóstico.
Seudomixoma del peritoneo:
Es una enfermedad nebulosa que puede empezar por diseminación intraperitoneal.
Al practicar una laparotomía, se evacuan con facilidad grandes cantidades de material
semejante a la gelatina.
Con el pasar del tiempo, la enfermedad adquiere el carácter de una neoplasia maligna
difusa. No aparecen metástasis distantes, pero la muerte viene por desnutrición y
obstrucción intestinal recurrente. No da resultado la radioterapia ni la quimioterapia.
TUMORES RETROPERITONEALES
Se originan del tejido conjuntivo. El fibrosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma y
linfomas pueden presentarse como lesiones retro peritoneales. En las lesiones malignas
exceptuando el linfosarcoma, el resultado es poco satisfactorio
39
HIPÓTESIS.
El factor de riesgo del tiempo de diagnóstico incide en la complicación de
la enfermedad apéndice cecal.
VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
Pacientes con peritonitis debida a apendicitis.
VARIABLES INDEPENDIENTES
Edad.
Sexo.
Procedencia
Nutrición
Hallazgos quirúrgicos.
VARIABLES INTERVINIENTES
Tiempo de evolución
Tiempo de acceso a la atención.
40
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
Se diseñará un estudio descriptivo epidemiológico transversal, retrospectivo para
valorar la incidencia de casos de peritonitis como complicación en el curso de una
apendicitis aguda.
Se obtendrán datos numéricos y estadísticos de un periodo de tiempo de un año y se
realizará el análisis y descripción de los resultados obtenidos para llegar a
conclusiones adecuadas.
Los pacientes que participaron en el estudio son aquellos que cumplen con los
criterios de inclusión. (BREWER RJ, 2011) (BASTIDAS JE, 2011)
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Este proyecto se llevará a cabo en el Hospital León Becerra de Milagro durante el
periodo comprendido entre 2014 - 2015.
UNIVERSO Y MUESTRA
La población de estudio está constituida por los pacientes que tuvieron apendicitis
aguda y como complicación presentaron peritonitis en el Hospital León Becerra de
Milagro en el período comprendido entre 2014 - 2015. El número de pacientes que
registran diagnóstico de peritonitis debida a apendicitis fue de 97, de los cuales se
extrajo una muestra de 50 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para
analizar los datos de sus historias clínicas.
Criterios de inclusión.-
Pacientes entre 20 - 65 años.
Pacientes de ambos sexos.
Pacientes con diagnóstico de peritonitis más apendicitis aguda.
41
Criterios de exclusión.-
Pacientes menores de 20 años o mayores de 65.
Pacientes con Peritonitis primaria.
Pacientes con Apendicitis sin peritonitis.
VIABILIDAD
Este trabajo de investigación es viable porque solicite los datos de las historias clínicas
al hospital los cuales me fueron entregadas y porque tengo fácil acceso a los
expedientes clínicos archivados.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE ESCALA DE
MEDICIÓN
INDICADOR
Edad Cuantitativo 20 - 65 años
Sexo Cualitativo Masculino
Femenino
Procedencia Cualitativo Urbano
Rural
Nutrición Cualitativo Valoración del IMC
Hallazgos quirúrgicos Cualitativo Apéndice perforado
Peritonitis generalizada
Tiempo de evolución Cuantitativo Menos de 24 horas
Más de 24 horas
OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACION
Recopilación de datos de las historias clínicas mediante una ficha en la que se
registra los resultados obtenidos de las variables estudiadas.
CONSIDERACIONES BIOETICAS
Este estudio cumple con los principios de bioética porque se respeta la confidencialidad
42
de la identidad de los pacientes.
Se hace un registro de los resultados sin que eso afecte de manera alguna a los
pacientes.
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
RECURSOS HUMANOS.
Tutor.
Estudiante.
RECURSOS FISICOS
Historias clínicas
Computadora.
Lápices.
Hojas.
Artículos de internet.
Libros.
INSTRUMENTOS DE EVALUACION
Se realizaron tablas y gráficos para análisis de los resultados, organizando los datos
obtenidos según las variables establecidas
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS
Se utilizó el método descriptivo, realizando el estudio observacional y mediante la
valoración de resultados cualitativos y cuantitativos que fueron tabulados y graficados
en Word.
43
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Tabla 1. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
20 – 30 24 48%
30 – 40 11 22%
40 – 50 8 16%
50 – 60 5 10%
60 – 65 2 4%
TOTAL 50 100%
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
44
Figura 2. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
En la tabla de distribución por edad tenemos los siguientes porcentajes de 20-30 años un
48%, 30-40 años un 22%, 40-50 años un 16%, 50-60 años un 10%, 60-65 años un 4%.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 65
48%
22% 16%
10% 4%
EDAD
20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 65
45
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN SEGÚN GÉNERO
GENERO FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 21 42%
FEMENINO 29 58%
TOTAL 50 100%
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
Figura 3. DISTRIBUCIÓN SEGÚN GÉNERO
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
En la tabla por distribución de genero hay un porcentaje mayor en el femenino de 58% y
en el masculino de 42%.
MASCULINO 42%
FEMENINO 58%
DISTRIBUCIÓN POR GENERO.
46
TABLA 3. DISTRIBUCION SEGÚN PROCEDENCIA
PROCEDENCIA FRECUENCIA. PORCENTAJE
URBANA 27 54%
RURAL 23 46%
TOTAL 50 100%
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
Figura 4. DISTRIBUCIÓN SEGÚN PROCEDENCIA
En el porcentaje según la procedencia tenemos en la urbana de 54% y en la rural un
46%
Urbana 54%
Rural 46%
DISTRIBUCIÓN SEGÚN SU PROCEDENCIA
47
TABLA 4. Distribución según IMC.
IMC FRECUENCIA PORCENTAJE
NORMAL 15 30%
SOBREPESO 25 50%
OBESIDAD 10 20%
TOTAL 50 100%
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
Figura 5. Distribución según IMC.
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
En la distribución según el IMC tiene un porcentaje normal del 30% sobrepeso del 50%
y obesidad 20%
30%
50%
20%
DISTRIBUCIÓN SEGÚN IMC
normal sobrepeso obesidad
48
TABLA 5. Distribución según hallazgos quirúrgicos.
Hallazgos quirúrgicos Frecuencia. Porcentaje.
Apéndice perforado. 30 60%
Peritonitis generalizada. 20 40%
Total. 50 100%
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
Figura 6. Distribución según hallazgos quirúrgicos.
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
En los hallazgos quirúrgicos el apéndice perforado es de 60% y la peritonitis
generalizada es de 40%.
APENDICE PERFORADO
PERITONITIS GENERALIZA
DA
Hallazgos quirúrgicos
49
TABLA 6. DISTRIBUCION DEL TIEMPO DE EVOLUCION.
TIEMPO DE
EVOLUCION
FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOS DE 24
HORAS.
15 30%
MAS DE 24 HORAS. 35 70%
TOTAL 50 100%
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
Figura 7. TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Autor: Silvana Palma Maridueña
Fuente: Hospital León Becerra de Milagro
El porcentaje del tiempo de evolución en menos de 24 horas es del 30%, el de mas de
24 horas el porcentaje para esta patología es de 70%.
30%
70%
Tiempo de evolución
menos de 24 horas
mas de 24 horas
50
CAPITULO V
CONCLUSIONES.
En la tabla de distribución por edad tenemos los siguientes porcentajes de 20-30 años un
48%, 30-40 años un 22%, 40-50 años un 16%, 50-60 años un 10%, 60-65 años un 4%.
En la tabla por distribución de genero hay un porcentaje mayor en el femenino de 58% y
en el masculino de 42%.
En el porcentaje según la procedencia tenemos en la urbana de 54% y en la rural un
46%
En la distribución según el IMC tiene un porcentaje normal del 30% sobrepeso del 50%
y obesidad 20%
En los hallazgos quirúrgicos el apéndice perforado es de 60% y la peritonitis
generalizada es de 40%
El porcentaje del tiempo de evolución en menos de 24 horas es del 30%, el de mas
porcentaje para esta patología es de 70%.
51
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
Educar al paciente sobre los síntomas y su tiempo de evolución para que acudan
al hospital a tiempo.
Hacer una constante capacitación al personal de triage para que ellos deriven
bien al paciente que llega a emergencia.
El residente debería hacer una mejor valoración y diagnostico a tiempo al
momento que ingresa un paciente al área de emergencia.
Enviar los exámenes correspondientes ante la sospecha de dicha patología y
hacer un examen físico minucioso.
Indicar al paciente la profilaxis de su tratamiento después de la intervención
quirúrgica para no tener una complicación, que agrave su salud.
52
BIBLIOGRAFÍA
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53
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54
ANEXOS
CARACTERES DEL DOLOR
DOLOR REPENTINO, AGUDO, GRAVE
55
Inicio rápido y constante
Dolor gradual constante producido por procesos inflamatorios
56
Dolor cólico producido por víscera hueca, intermitente
TRATAMIENTO DEL ABDOMEN AGUDO
Manejo del
Abdomen Agudo
ABDOMINALES
PROPIAS
Manejo
Quirúrgico
ABDOMINALES
SUBSIDIARIAS
Manejo Clínico
EXTRA
ABDOMINALES
Manejo clínico
Historia clínica + Examen
Fisico
FACTORES DE RIESGO
Edad, Sexo, Estilo de vida, comportamiento, Ocupación.
57
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Cuadro doloroso en adolescentes y en personas menores de 50 años
Padecimientos intraabdominales que
requieren cirugía inmediata
Padecimientos abdominales que no
requieren cirugía
Enf. De la Apéndice Cecal, aguda
complicada (absceso o perforación y
plastronada)
Enfermedad acidopéptica no complicada
Obstrucción intestinal con estrangulación Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda,
absceso hepático
Perforación de víscera hueca Padecimientos intestinales (gastroenteritis,
ileítis terminal, intoxicación alimentaria)
Colecistitis aguda complicada Infección de vías urinarias, cólico
nefroureteral
Ginecológicas: quiste de ovario torcido,
embarazo ectópico roto
Padecimientos ginecológicos: enfermedad
pélvica inflamatoria aguda, dolor por
ovulación o dolor intermenstrual
Pancreatitis aguda grave pancreatitis
Torsión testicular
58
MECANISMO DE DEFENSA DEL PERITONEO
Factores que favorecen la infección peritoneal
Presencia de sangre Al aportar con diversas sustancia que favorecen la
proliferación bacteriana
El Hierro de la Hb, Favorece la proliferación de E. Coli
fibrina Produce un secuestro de bacterias que quedan aisladas
de los mecanismo de defensa
Plaquetas Provocan la oclusión de linfáticos subdiafragmaticos,
dificultando la eliminación de bacterias
Otras sustancias Sales biliares, tejidos necróticos, cuerpos extraños,
drenajes, agentes hemostáticos
ORDEN DE IMPORTANCIA PARA DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO
I IMP SEL OP
Historia
Clínica
x
Examen
Físico
x
Eco x
Rx x
Paracentesis x x x
Laboratorio
clínico
x x
culdocentesis x x x
I= indispensable Sel= Selectivo
Op= Opcional I= importante