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UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA

DETERMINACIÓN DEL ACLARAMIENTO DE LA UREA COMO DOSIS DE HEMODIÁLISIS (Kt/V) EN

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN PROGRAMA DE

HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE COLIMA

PARA OBTENER EL TÍTULO DE LA:

ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTEGRADA

PRESENTA:

FELIPE ÁNGELES LÓPEZ LÓPEZ

ASESOR:

LUIS JORGE VALES ALBERTO

SERGIO ADRÍAN MONTERO CRUZ MARTÍN GUDIÑO QUIRÓZ

COLIMA, COLIMA. JUNIO 2009

ii

ÍNDICE

PORTADA……………………………………………………………….i

ÍNDICE…………………………………………………………………..ii

RESÚMEN……………………………………………………………....iii

ABSTRACT……………………………………………………………..iv

INTRODUCCIÓN………………………………………………………..1

ANTECEDENTES………………………………………………………..1

MARCO TEÓRICO

A).- DEFINICIÓN…...……………………………………………3

B).- ETIOLOGÍA………………………………………………….4

C).- MANIFESTACIONES CLÍNICAS……………...…………...5

D).- TRATAMIENTO

i.- MÉDICO………………………………………..………8

ii.- DIÁLISIS PERITONEAL……………………………..11

E).- HEMODIÁLISIS

a).- PRINCIPIOS GENERALES…………………………..14

b).- INICIO DE HEMODIÁLISIS………………………....17

c).- DOSIFICACIÓN………………………………………17

d).- ACCESO VASCULAR………......................................19

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………..22

JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………..22

OBJETIVOS………………………………………………………………..23

HIPÓTESIS…………………………………………………………………23

DISEÑO…………………………………………………………………….24

CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………………………………..24

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN…………………………………………….24

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN…………………………………………24

MÉTODO……………………………………………………………………25

RESULTADOS……………………………………………………………...26

DISCUSIÓN.-………………………………………………………………..31

CONCLUSIONES……………………………………………………………33

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….….35

iii

RESÚMEN.-

Introducción.- La enfermedad renal crónica representa un problema de salud

pública por su alta incidencia y prevalencia actual, así como por el aumento en

la incidencia de enfermedades crónicodegenerativas que la ocasionan. El

diagnóstico se basa en la demostración de daño renal estructural o funcional

por más de 3 meses. La falla renal crónica repercute en toda la economía

manifestada por múltiples signos y síntomas así como por anormalidades

laboratoriales. La terapéutica para los pacientes con falla renal terminal es

mediante terapia sustitutiva ya sea diálisis peritoneal o hemodiálisis. La

hemodiálisis es un método eficaz para disminuir el nivel de azoados cuando se

realiza de manera que la establecen las recomendaciones reduciendo la

morbi-mortalidad. La determinación del Kt/V es una manera sencilla de evaluar

la dosis de hemodiálisis, establecida como en 1.2 el nivel deseado. Objetivo.-

Determinar el valor de Kt/V de las sesiones de hemodiálisis en los pacientes

del hospital Regional Universitario. Método.- Recabamos antecedentes de los

pacientes registrados en el archivo clínico del hospital, posteriormente se

determino el Kt/V resultante en la sesión de hemodiálisis programada de cada

paciente. Resultados.- Encontramos que en los pacientes ingresados a

programa de hemodiálisis no se alcanza el Kt/V recomendado.

Conclusiones.- El coste económico del tratamiento de paciente con falla renal

terminal es elevado por tal motivo en comunidades como la nuestra lograr

objetivo de tratamiento es difícil.

iv

ABSTRACT.-

Introduction .- The chronic kidney disease represents a public health problem

because of its high incidence and current prevalence, and an increase in the

incidence of chronic degenerative diseases that cause. The diagnosis is based

on the demonstration of structural or functional kidney damage by more than 3

months. Chronic renal failure affects the entire economy expressed by multiple

signs and symptoms as well as laboratory abnormalities. The therapeutic for

patients with end renal disease is replacement therapy with either hemodialysis

or peritoneal dialysis Hemodialysis is an effective method to decrease the level

of azoados when doing so down the recommendations to reduce morbidity and

mortality. The determination of Kt / V is a simple way to assess the dose of

hemodialysis, which is set as 1.2 in the desired level. Objective .- To determine

the value of Kt / V of the sessions of hemodialysis patients in the Regional

University Hospital. Method .- Collect background of patients in the hospital's

clinical file, then determine Kt / V resulting in the hemodialysis session

scheduled for each patient.

Results .- We found that patients admitted to the program is not reached

hemodialysis Kt / V recommended. Conclusions .- The cost of treating patients

with terminal renal failure is therefore high in communities like ours to achieve

goal of treatment is difficult.

v

Tabla 1.-

Tabla 2.-

Tabla 3.-

vi

Tabla 4.-

vii

Tabla 5.-

viii

Tabla 6.-

A) B) C)

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO UNIVERSIDAD DE COLIMA

FELIPE ANGELES LÓPEZ LÓPEZ MEDICINA INTEGRADA

1

INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) representa, al igual que otras

enfermedades crónicas, un importante problema de salud pública, tanto por su

elevada incidencia y prevalencia, como por su importante morbi-mortalidad y coste

socioeconómico. (1)

ANTECEDENTES

En Estados Unidos y Japón la incidencia es de 150 a 200 pacientes por

millón de habitantes y la prevalencia está entre 1100 y 1300 pacientes por millón

de habitantes. A diferencia de países latinoamericanos donde la prevalencia es

mucho menor debido a los pocos registros (200 y 600 pacientes por millón de

habitantes). En México la prevalencia para el año 2001 fue de más de 1000

pacientes por cada millón de habitantes cifra más acorde a la reportada en países

desarrollados. (2) El incremento progresivo de pacientes con IRC y

consecuentemente aquellos que necesitan terapia sustitutiva está alcanzando

cifras consideradas como epidémicas. (3) Aunque hay escasos datos disponibles,

se estima que para el año 2030 el 70% de los pacientes con IRC a nivel mundial,

serán originarios de países en vías de desarrollo como México, donde los recursos

financieros para atender la demanda de servicios serán insuficientes por tanto con

graves repercusiones médicas, sociales y económicas. (4) La Organización

Mundial de la Salud (OMS) coloca a la IRC en el número 12 como causa de



2

muerte en todo el mundo. (5) En Estados Unidos durante el año de 1998 el costo

del tratamiento de la IRC ascendió a un total de 16.7 mil millones de dólares. (6) Y

se estima que para el año 2010 el gasto será aproximadamente 20 mil millones de

dólares. (7) Actualmente Estados Unidos eroga entre 50-70 mil dólares anuales

por paciente. (2) En el año 2000 el costo anual de un solo paciente en hemodiálisis

convencional en España era de 26,676 euros. (8) En el 2002 el gasto total en

servicios de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) fue de 84, 875

millones de pesos, ese mismo año se registraron 2 647 749 egresos hospitalarios

de los cuáles 62,739 corresponden a pacientes con insuficiencia renal crónica,

generando un costo de atención de $ 1,603´349,963, y un costo anual de $1 922

410 600 en procedimientos dialíticos ambulatorios. (9)



3

MARCO TEÓRICO

A).- DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL

La insuficiencia renal crónica es definida según la presencia de daño renal y el

nivel de función independientemente del diagnóstico inicial. Entre los pacientes

con IRC, es necesario determinar el estadio de la enfermedad basado en el nivel

de funcionamiento renal. Es importante buscar la causa que ha originado la IRC ya

que esta determinará la rapidez de la progresión de la enfermedad y su eventual

tratamiento. Es por eso que el diagnóstico definitivo del tipo de enfermedad renal

se basa en el resultado de la biopsia o estudios de imagen. La biopsia y los

estudios de imagen invasivos están asociados aunque en pocas ocasiones con

serias complicaciones. (10) La estadificación de la enfermedad debe ser medida

continuamente. Los puntos de corte ayudan a la aplicación de guías de manejo del

paciente. (10) Existen 2 criterios diagnósticos para enfermedad renal crónica:

1. Anormalidades patológicas ó en marcadores indirectos de daño renal como

proteinuria, elevación de azoados séricos o exámenes imagenológicos

2. TFG < 60ml/min/1.73m2 por > 3 meses. (11)



4

Tabla 1- Muestra los estadios clínicos de la enfermedad renal. (10)

B).- ETIOLOGÍA

En la mayoría de los pacientes, interrogar los antecedentes patológicos y la

presentación clínica aporta información suficiente como para definir la etiología de

la IRC. Existe una gran variedad de etiologías, destacan 4 como las más

frecuentes, las cuales difieren dependiendo del país que se trate en EUA por

orden de frecuencia es de etiología diabética (33%), enfermedades vasculares

(21%), enfermedades glomerulares (19%), enfermedades tubulointersticiales (4%)

(10) en España en primer lugar las glomerulonefritis, seguidas de enfermedades

vasculares, en tercer lugar la diabetes mellitus y en cuarto lugar las enfermedades

tubulointersticiales. En Latinoamérica por ejemplo en Chile su etiología por orden

de frecuencia es diabetes mellitus (30.4%), hipertensión arterial (11.4%),

glomerulonefritis (10.2%), desconocidas (24.4%) aquí en México; encontramos a



5

la diabetes mellitus (1 y 2), seguida de enfermedades vasculares (hipertensión

arterial sistémica), enfermedades glomerulares.

C).- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aún no se conoce a ciencia cierta los mecanismos celulares que ocasionan

las manifestaciones clínicas de la uremia. Ya en 1848 Piorry acuñó el término

“urémie” al hecho de que la sangre se contaminara de orina. Por tal motivo se

comienza a utilizar el término de toxinas urémicas “compuestos que se acumulan y

causan alteraciones metabólicas en pacientes con enfermedad renal”. Algunos

aspectos del síndrome urémico pueden reproducirse in vitro en modelos animales

cuando se administran toxinas urémicas (urea, magnesio, acetoína, creatinina, T-

cresol, guanidina, etc.) pero lamentablemente cuando son estudiadas de manera

separada, aún en la misma concentración no resultan tóxicos. Esto ha limitado la

identificación de toxinas específicas. (12) Dada la cantidad de signos y síntomas

que se producen no es extraño que la calidad de vida de los pacientes disminuya.

(13)



6

Tabla 2. Muestra las manifestaciones clínicas de la enfermedad renal crónica más frecuentes.

(14

)

Tabla 3. Observamos las diversas anormalidades de laboratorio producidas por la enfermedad

renal crónica. (14

)



7

Figura 1 Se muestra de manera breve la historia natural de la enfermedad. Donde inicialmente

existe una respuesta compensadora del organismo para suplir la pérdida de neuronas funcionales;

sin embargo con el paso del tiempo esta respuesta disminuye y comienzan anormalidades en las

concentraciones de fósforo, control del volumen de agua y electrolitos, azoados lo que al final

desencadena los múltiples signos y síntomas de la falla renal crónica. (14

)



8

D).- TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

1) TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR:

El seguimiento del paciente con IRC debe llevarse a cabo de manera

frecuente, para lograr cumplir los objetivos del tratamiento conservador los cuales

son:

Enlentecer el deterioro de la función renal mediante la detección y corrección de

factores de riesgo.

Prevenir y tratar las complicaciones de la insuficiencia renal crónica.

Decidir sobre la inclusión en programa de diálisis-trasplante.

Seleccionar el método de tratamiento inicial.

Educar al paciente y a su familia.

Atender aspectos psicológicos y sociales.

Iniciar oportunamente el tratamiento sustitutivo renal. (14)

Para logra esos objetivos es necesario hacer ajustes al tratamiento farmacológico

y no farmacológico de los pacientes como:

Restricción de la ingesta de proteínas. Una dieta hipoproteica retrasa la

aparición y precipitación de síntomas urémicos, ayuda al control de la

hiperfosfatemia, hiperkalemia y acidosis metabólica. Además contrarresta la

progresión del daño renal. Un contenido proteico de 0.6-0.8 g/kg/día se ha

comprobado ayuda a tales objetivos y no causan malnutrición. (14, 15,16)



9

Agua y sal: la ingesta hídrica depende de la diuresis residual de cada paciente. La

restricción de la sal es la regla ya que se va perdiendo la capacidad de eliminar el

sodio y para controlar la hipervolemia y la hipertensión. En algunas ocasiones es

necesario el uso de diuréticos de asa para tales fines. (15,16)

Bicarbonato: La presencia de acidosis metabólica es constante en los pacientes

con falla renal, debido a la incapacidad de excretar hidrogeniones. Esto ocasiona

disminución de la síntesis de albúmina, pérdida de masa muscular, pérdida de

calcio y fósforo por el hueso. Es recomendable que cuando la TFG sea <25ml/min,

o concentraciones séricas de bicarbonato <20mEq/litro, haya aporte exógeno de

bicarbonato, aunque puede haber variaciones por la etiología de falla renal o del

paciente. Normalmente se inicia a dosis de 2-6 g/24hrs ajustando la dosis en

función de la respuesta. (15,16)

Calcio y Fósforo: El control del balance calcio-fósforo es importante para prevenir

en lo posible la aparición de hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia

renal. Según va decreciendo la función renal se acentúa la retención de fosfatos,

haciéndose evidente en TFG <30ml/min, una dieta hipoproteica como ya lo

mencionamos ayuda a reducir el aporte de fósforo. En las fases avanzadas la

restricción dietética no es suficiente, por lo que la utilización de quelantes del

fósforo, con calcio (carbonato, acetato de calcio) está indicada. La dosis variará

según la respuesta, se monitorizará el producto calcio-fósforo (CaxP) menor de

55.

Anemia: la presencia de anemia normocítica-normocrómica es frecuente en

pacientes con creatinina >3 mg/dl, ocasionada por la disminución progresiva de

síntesis de eritropoyetina (EPO) de las células endoteliales próximas a los túbulos



10

renales. La anemia aumenta el gasto cardiaco, produce hipertrofia ventricular

izquierda, dilatación cardiaca, trastornos de la hemostasia, exacerbaciones de

angina de pecho, claudicación intermitente y trastornos isquémicos transitorios. La

administración de EPO exógena disminuye la morbi-mortalidad principalmente por

disminución de eventos cardiovasculares.

Se deberá iniciar con EPO, cuando el hematocrito es <30 o bien cuando las cifras

de hemoglobina estén por debajo de 11gr/l

Control de la Hipertensión Arterial: Lograr controlar la hipertensión arterial es

ayudar a disminuir la progresión de la enfermedad renal, y así el de todo el

sistema cardiovascular. Se ha recomendado cifras tensionales <125/75 mmHg.

Los fármacos más estudiados para este fin son los inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de

angiotensina II (ARAII), calcioantagonista no dihidropiridínicos y beta

bloqueadores. Los primeros dos son de primera línea ya que en diversos estudios

han demostrado su efecto nefroprotector superior. Aunque en la mayoría de los

casos es necesario el empleo de más de un medicamento antihipertensor. Por lo

que la elección de medicamento debe ser individualizada, vigilando estrechamente

la aparición de efectos secundarios y teniendo en cuenta las contraindicaciones de

cada uno de ellos además de la tasa de filtración glomerular.

Control de Factores Cardiovasculares: Control glucémico de los pacientes

portadores de diabetes mellitus, teniendo como objetivo niveles de HbA1c de <7%

ya sea con el empleo de hipoglucemiantes orales o insulina considerando la

farmacocinética y contraindicaciones de los medicamentos empleados. Control

lipídico, haciendo un abordaje terapéutico individual según las alteraciones



11

específicas del perfil lipídico de cada caso; se utilizan con mayor frecuencia los

inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), el ejercicio moderado

con lo que se mejora también el control de la presión arterialy mejora la

sensibilidad a la insulina ayudando al control glucémico, es importante el

abandono del hábito tabáquico ya que evita la progresión de la falla renal (14, 15,16).

2) DIÁLISIS PERITONEAL

El peritoneo funciona como una membrana de diálisis la cual esta

conformada por 4 componentes: la sangre capilar, la membrana peritoneal, los

vasos linfáticos y el líquido dializante. La interacción de los 4 componentes y las

variaciones impuestas por la pauta de diálisis configuran la operatividad del

sistema, que supone el paso de sustancias de la sangre al líquido peritoneal y

viceversa. La diálisis peritoneal aprovecha un dializador “natural” formado por la

red capilar peritoneal, el intersticio, el mesotelio y la cavidad peritoneal, sometido a

un medio artificial, como es el líquido dializador. El paso de líquido y solutos por

capilares/ intersticio/ peritoneo se comporta de acuerdo a las leyes de Starling (de

acuerdo con esta ley, el mecanismo que controla el intercambio de agua entre el

plasma y el líquido intersticial se basa en cuatro presiones: la presión

coloidosmótica y la presión hidrostática de la sangre, a un lado de la membrana

capilar; y la presión hidrostática del líquido intersticial y la presión coloidosmótica,

al otro lado) modificadas profundamente por la fuerza osmótica del líquido de

diálisis (glucosa al 1.5, 2.5, 4.5%). La transferencia total de solutos es la suma de



12

lo solutos transferidos por difusión y convección (paso de soluto disuelto en el flujo

de ultrafiltración), pero la difusión (paso de la sustancia por diferencia de

concentración) en el doble sentido: de sangre a peritoneo (urea, creatinina, K+,

proteínas) y de peritoneo a sangre (lactato, glucosa, Ca2+) es el mecanismo

fundamental.

Las indicaciones potenciales para diálisis peritoneal comprenden casos

como acceso vascular problemático o que prefieren la diálisis domiciliaria, pero no

puede usarse la hemodiálisis a domicilio por falta de un compañero o medio

ambiente domiciliario no adecuado. Las contraindicaciones absolutas son la

pérdida documentada de la función peritoneal o presencia de adherencias

abdominales extensas que limitan el flujo de la diálisis.

Existen 4 modalidades diferentes de diálisis peritoneal:

Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC):

En la cual la mayoría de los pacientes son sometidos a 4 recambios manuales al

día: 3 intercambios diurnos de aproximadamente 5 horas cada uno, y 1 durante la

noche, de 8-9 horas.

Diálisis Peritoneal con Ciclador:

En la cual se realiza la diálisis con ayuda de un dispositivo (ciclador) durante toda

la noche suministrando 3 o más recambios por lo general de 7-12 horas, al final de

la diálisis se puede programar para que en la cavidad abdominal se alberge líquido

dializante (día húmedo) o se extraiga todo (día seco).



13

Diálisis Peritoneal Corriente:

Consistente en la instilación repetida de volúmenes pequeños de líquido de diálisis

(volúmenes corrientes o en marea) mediante el uso de un ciclador automático, el

cual no vacía completamente la cavidad peritoneal después del llenado.

Permitiendo un contacto continuo del dializado con la membrana peritoneal. El

procedimiento se suele aplicar durante la noche.

Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI):

Utilizada con mayor frecuencia antes de la introducción de la DPAC. En la cual los

intercambios no se realizan todos los días. El paciente usa múltiples recambios

con tiempos de permanencia cortos, idealmente 3-4 veces por semana. Hoy la DPI

se usa rara vez o nunca en países desarrollados.

Existen complicaciones infecciosas y no infecciosas como escape o fuga

que puede ser tardía o inicial, atrapamiento del catéter por epiplón o mesenterio

(obstruyéndolo), malas posiciones las cuales en muchas ocasiones requieren de

cirugía para recolocar o cambiar el catéter. Las consecuencias funcionales de

lesión crónica del peritoneo incluyen una menor capacidad de defensa peritoneal y

un fracaso de la membrana peritoneal como superficie dializante.



14

3) HEMODIÁLISIS

a).- PRINCIPIOS GENERALES DE LA HEMODIÁLISIS

Los fisiólogos usan el concepto de aclaración para describir el resultado

neto de las funciones de transporte del riñón. El aclaramiento de una sustancia es

la cantidad eliminada de plasma, dividida por la concentración plasmática media

durante el tiempo de medición. El aclaramiento se expresa en moles o peso de la

sustancia por volumen y por tiempo. Puede considerarse como el volumen del

plasma que se limpia por completo de la sustancia por unidad de tiempo. Los

resultados de la diálisis resultan claros: eliminar el líquido y las toxinas

acumuladas. Con respecto a las toxinas, su objetivo es mantenerlas por debajo de

los niveles con los que se producen síntomas urémicos. El rendimiento de la

diálisis se juzga por el aclaramiento. La diálisis se basa en la transferencia de

masa a través de membranas semipermeables. Las membranas de hemodiálisis

separan los compartimientos de la sangre y el dializado. La difusión y convección

(ó ultrafiltración) son propiedades fundamentales en el procedimiento de diálisis. El

aclaramiento por convección es el mecanismo de eliminación de las toxinas por el

proceso de depuración conocido como ultrafiltración. No depende de gradientes

de concentración, y la magnitud de su contribución a la aclaración guarda relación

directa con la tasa de ultrafiltración. La eliminación de una masa de solutos a

través del dializador es una función del flujo sanguíneo efectivo y las diferencias



15

entre las concentraciones aferentes y eferentes de solutos (arterial y vena)

específicas. (19)

El proceso de hemodiálisis consiste en extraer sangre del paciente a través

del acceso vascular presente, a través de la línea identificada como arterial se

transporta la sangre hacia la máquina de hemodiálisis por medio de una bomba

peristáltica llevándola al filtro hemodializador, al ingresar a la máquina es

eliminada de la sangre las toxinas y agua mediante gradientes de presión y

concentración; entre la sangre y el líquido dializante del filtro dializador.

Posteriormente la sangre ya purificada retorna al paciente a través de una línea

identificada como venosa por el acceso vascular presente.



16

Figura 2- Esquema simplificado del proceso mediante el cual se realiza la hemodiálisis.

Inicialmente se accede a 2 vías vasculares una arterial y otra venosa. La vía arterial es por donde

se obtiene la sangre que ingresa al circuito mediante la acción de la bomba que origina el flujo,

antes de llegar a la membrana dializadora se hepariniza la sangre. Al llegar a la membrana se

efectúa el proceso de diálisis por convección y ultrafiltración. Posterior a la diálisis, finalmente

ingresar al paciente por vía venosa.



17

b).- INICIO DE HEMODIÁLISIS

Los pacientes con IRC estadio 4, deben recibir información adecuada y

oportuna sobre las modalidades de tratamiento sustitutivo ya sea transplante

renal, diálisis peritoneal o hemodiálisis, y determinar si se realizará en su domicilio

o un centro hospitalario. Dar la información de esta manera previene serias

complicaciones de la uremia incluyendo desnutrición, sobrecarga de líquidos,

sangrado, serositis, depresión, deterioro cognitivo y susceptibilidad de infecciones.

Además el proporcionar tal información puede evitar algunas variables en las que

no podemos influir de manera directa como el hecho de que la TFG no disminuye

de manera predecible, la asimilación de la información para la aceptación del

paciente a ser sometido a terapia sustitutiva, el sistema de salud local puede no

estar preparado para responder a las necesidades del nuevo paciente. (20) En

caso de ser candidato a hemodiálisis es necesaria la valoración por cirugía

vascular para la colocación de la FAVI y su posterior maduración. La terapia de

sustitución renal se ha de iniciar en IRC estadio V.

c).- DOSIFICACIÓN.

La hemodiálisis como cualquier otro tratamiento necesita dosificación, la

forma de determinarla es a través de la realización de Kt/V (19). Se entiende como

Kt/V al aclaramiento de la urea en mililitros por minuto durante la hemodiálisis

donde K es el aclaramiento de la urea, t es el tiempo de la diálisis y V el volumen



18

de distribución de la urea. La dosificación de la hemodiálisis actualmente se basa

en los resultados de grandes estudios observacionales donde se compara la

mortalidad con la dosis de hemodiálisis. Actualmente las recomendaciones

derivadas del último estudio publicado es el HEMO estudio desarrollado por los

institutos nacionales de salud de EUA, del cual se desprende la recomendación de

que la dosis mínima de diálisis es obtener un Kt/V de 1.25 y/o porcentaje de

reducción de la urea (PRU) del 70%, en un régimen de 3 sesiones semanales.

Con un tiempo mínimo semanal de 12 horas en total. Con tal recomendación hay

disminución del riesgo relativo de muerte por cualquier causa. (19) Estas

determinaciones se deben realizar mensualmente como mínimo y traspolarlas a

las sesiones restantes del año.

Los objetos de cuidado del paciente que se encuentra en hemodiálisis

incluyen proveer dosis adecuadas de diálisis, asegurar una adecuada nutrición,

mantener el acceso vascular, corregir las deficiencias hormonales, tratar

infecciones al inicio de las mismas y prolongar la vida conservando su calidad. (21)

La dosis de hemodiálisis dependerá del tiempo, de la solución dializante, del tipo

de membrana dializadora y el aclaramiento de solutos ya que son los

determinantes modificables más importantes de la supervivencia del paciente en

hemodiálisis. (22)

En EUA el promedio de duración de sesión de hemodiálisis es de 3.5 horas

3 veces a la semana y la tasa de aclaramiento de urea es cerca de 188ml/min. (23)

La dosis de diálisis inadecuada reduce la supervivencia, ocasiona malnutrición,



19

anemia y disfunción orgánica resultando en frecuentes hospitalizaciones que

elevan los costos de atención a la salud. (22)

d).- ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS

Los accesos vasculares para hemodiálisis son el procedimiento más común

de cirugía vascular realizado en Estados Unidos, debido al incremento de

pacientes con IRC. (24) En México la demanda de este servicio también es

importante, por lo que el contar con un cirujano vascular en una unidad de

hemodiálisis es fundamental. En cada paciente el equipo multidisciplinario ha de

crear el acceso vascular ideal. Este acceso vascular debe reunir 3 requisitos: 1)

permitir el abordaje seguro y continuado del sistema vascular, 2) proporcionar

flujos suficientes para suministrar la dosis de hemodiálisis programada, 3) carecer

de complicaciones. Actualmente tal acceso vascular no existe, aunque la fistula

arteriovenosa interna (FAVI) en especial la radio-cefálica es la que más se

aproxima a estas premisas. Como acceso alternativo a la FAVI, que se emplea

con mayor frecuencia es la prótesis arteriovenosa con material de

politetrafluoroetileno (PTFE). El catéter venoso central (CVC) es la tercera

modalidad de acceso, aunque su uso debe ser siempre considerado de manera

temporal. (25) Los problemas relacionados con el acceso vascular representan una

de las principales causas de morbilidad, hospitalización y costo de los enfermos en

hemodiálisis. (26) La aplicación de programas de atención y seguimiento de

pacientes con IRC pueden optimizar la consecución de accesos vasculares. Uno



20

de los aspectos más importantes reside en la creación del acceso vascular con la

debida antelación. Tanto las guías DOQI, como las guías canadienses y los

algoritmos clínicos de la Vascular Access Society, insisten en el apartado

recomendando la remisión del paciente al cirujano, cuando la TFG es inferior a

25ml/min. Previendo la colocación del acceso de al menos 6 meses antes de su

ingreso a hemodiálisis en caso de FAVI. En caso de colocación de prótesis el

tiempo de maduración es menor. (25) Dependiendo de la experiencia de los

distintos grupos, existen discrepancias acerca de cuando considerar agotadas las

posibilidades de creación de una FAVI y en este caso colocar prótesis. Desde el

punto de vista técnico es más fácilmente realizable, lo que puede contribuir a que

cirujanos poco expertos en la realización de FAVI se inclinen por este

procedimiento Ha de tenerse en cuanto que, aunque la permeabilidad inmediata

es menor en la FAVI frente a los protésicos, así como la maduración a corto plazo,

la permeabilidad y utilización a partir del primer año es superior para la FAVI. (27)

De cualquier modo la opción más apropiada para cada caso concreto habrá de

decidirse en función de la edad, presencia de factores de comorbilidad, anatomía

vascular, accesos previos, urgencia en su utilización. (28) La FAVI radiocefálica

sigue siendo el patrón de referencia debido a su excelente permeabilidad y

utilización a largo plazo, con menores complicaciones en los pacientes que

consiguen un acceso maduro. Además la FAVI radio-cefálica permite posteriores

reconstrucciones más proximales a lo largo del antebrazo ante trombosis o

estenosis. Clásicamente el acceso humero-cefálico se considera como el

procedimiento secundario a la FAVI de muñeca. La trasposición humero-basílica

en el brazo se considera como el último de las FAVI.



21

Los lugares de colocación por orden de preferencia son: arteria radial en

muñeca, arteria humeral en fosa antecubital, arteria humeral en brazo, otros

lugares serían vena cefálica, basílica, axilar, subclavia y yugular.

Figura 3- Se muestran las diferentes vías de acceso vascular para realización de

hemodiálisis. A la izquierda fístula arteriovenosa interna, derecha acceso

mediante catéter venoso central y abajo se observa una prótesis arteriovenosa.



22

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿LA DOSIS DE LA HEMODIÁLISIS (Kt/V) EN PACIENTES DEL HOSPITAL

REGIONAL UNIVERSITARIO ES LA ADECUADA?

JUSTIFICACIÓN

En el Estado de Colima no hay ningún estudio que determine las

condiciones generales de los pacientes en programa de hemodiálisis.

Las condiciones en las que se llevan acabo las sesiones de hemodiálisis

(duración de la sesión, frecuencia de la sesión, medicamentos) en el Hospital

Regional Universitario no son las recomendadas; ya que este hospital no cuenta

con la infraestructura física, de insumos, de personal, para poder proveer a los

pacientes en hemodiálisis la dosis mínima aceptable, con la cual la morbi-

mortalidad de los pacientes diminuye importantemente.

Los pacientes que son portadores de insuficiencia renal crónica terminal,

necesitan para sobrevivir o mejorar su calidad de vida, de terapia sustitutiva que

puede ser diálisis peritoneal en sus diferentes modalidades, hemodiálisis ó

transplante renal. Es sabido que si la terapia sustitutiva no se realiza a dosis

adecuada como lo marcan las guías internacionales habrá efectos deletéreos de la

uremia en el organismo reduciendo la esperanza y calidad de vida. El presente



23

estudio intenta comprobar que la dosis de hemodiálisis prescrita en este hospital

es la adecuada.

OBJETIVO.-

Conocer si la dosis de hemodiálisis en los pacientes del Hospital Regional

Universitario es la adecuada.

OBJETIVO ESPECÍFICO.-

Medir la dosis de diálisis a través de la determinación de Kt/V

OBJETIVOS SECUNDARIOS.-

Conocer la etiología de la insuficiencia renal crónica terminal en el Hospital

Regional Universitario.

Conocer el tipo de acceso vascular utilizado en los pacientes con hemodiálisis.

Conocer niveles de hemoglobina de los pacientes en hemodiálisis.

HIPÓTESIS.-

La dosis de hemodiálisis obtenida en los pacientes del Hospital Regional

Universitario, no es la indicada con respecto a la recomendada por la literatura.



24

DISEÑO.-

Estudio observacional, transversal.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal ingresados al programa de

hemodiálisis del hospital regional universitario hasta el mes de diciembre de 2008.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Aquellos pacientes que se imposibilitó pesar.

Pacientes que fallecieron durante el periodo de estudio.

Pacientes que faltaron a su sesión de hemodiálisis programada durante la semana

de estudio.

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:

Pacientes fallecidos antes de iniciada la recolección de datos.



25

MÉTODO.-

Se recabó la información de los antecedentes de los pacientes en base a lo

reportado en los expedientes clínicos del Hospital Regional Universitario. Las

mediciones laboratoriales y antropométricas se realizaron el día que acudió el

paciente a su sesión de hemodiálisis, las cuales se programan semanalmente.

Cuando asistió a su sesión de hemodiálisis, el personal de enfermería adscrito a la

unidad de hemodiálisis llenó el formato de recolección de datos interrogando al

paciente, después se pesó al paciente antes de ser conectado a la máquina.

Previo a la colocación de las líneas vasculares se tomó una muestra de sangre la

cual se envió al laboratorio del Hospital para determinación de citometría

hemática, urea, creatinina. Después se inició su sesión de hemodiálisis,

registrando el tiempo que permaneció en la sesión, al terminar su sesión se volvió

a tomar muestra de sangre para enviar al laboratorio. Asimismo se volvió a pesar

al paciente posterior a la desconexión de la máquina. El autor del protocolo recabó

los resultados de laboratorio y los anotó en el formato de recolección de datos.

Finalmente con los resultados de laboratorio obtenidos antes y después de la

sesión de hemodiálisis se calculó el Kt/V de cada paciente mediante la utilización

de software electrónico Med Calc PALM TX 2007 y así determinar la dosificación

de la hemodiálisis.



26

RESULTADOS:

En este estudio se incluyeron inicialmente un total de 32 pacientes, de los

cuáles 9 personas fueron excluidos ya que 4 personas faltaron a su cita de

hemodiálisis, 3 personas están amputadas de miembros pélvicos y 2 personas

fallecieron en el desarrollo del estudio. Luego entonces resultaron 23 pacientes

estudiados. De los cuales el 52% (n=12) es del género masculino y 48% (n=11)

femenino. (Fig. A)

GENERO

M ascul i no

52%

Femeni no

48%

Figura A.- Representacion grafica del porcentaje de pacientes respecto del

género.

Se encontró que de 0-20 años era el 9% (n=2), de 21-40 años 22% (n=5),

de 41 a 60 años 43% (n=10), de 61-80 años 26% (n=6) no hubo mayores de 80

años. (Fig B)



27

El promedio de edad fue de 48 años, con una edad mínima registrada de 17

años, así como edad máxima de 77 años de edad

GRUPOS ETARIOS

0 - 2 0

9 %

2 1- 4 0

2 2 %

4 1- 6 0

4 3 %

6 1- 8 0

2 6 %

Figura B.- Gráfica del porcentaje respecto a grupo etario.

El 86% (n=20) son residentes del estado de Colima de estos solamente

14% (n=8) viven en la zona conurbada Colima-Villa de Álvarez. (Fig C)

LOCALIDAD

2

7

4

1

5

1

Arm

erí

a

Colim

a

Cuauhté

moc

Manzanill

o

Tecom

án

Vill

a d

e

Álv

are

z

Figura C.- Representación gráfica del lugar de residencia de

los pacientes.



28

Al investigar sobre la etiología de la falla renal se encontró que el 43%

(n=10) se debía a diabetes mellitus, 22% (n=5) a hipertensión arterial y de

etiología no determinada 22% (n=5), (Fig D).

ETIOLOGIA

Diabética

43%

Hipertensión

22%

Hipoplasia Renal

4%

Glomerulonefritis

9%

Desconocida

22%

Figura D.- Etiología de la insuficiencia renal crónica terminal en porcentaje.

Respecto del acceso vascular encontramos que el 47% (n=11) poseen

FAVI y 53% (n=12) se colocó catéter venoso central. (Fig E)



29

Figura E.- Número de pacientes con fístula arteriovenosa (FAVI) y

catéter venoso central (CVC)

.

De los tipos de FAVI, 1 es radiocefálica, 1 humerocefálica, 3

humerobasílicas, 3 radiobasílicas, 1 basilocubital y 2 se desconoce. (Fig F)

FISTULA

3 3

1 1 12

Radio

-

basilica

Húm

ero

-

basilica

Húm

ero

-

cefa

lica

Basilo

-

cubita

l

Radio

-

cefá

lica

Descono

cid

a

TIPO

Figura F.- Cantidad de cada tipo de fístula arteriovenosa

.



30

Se observa que sólo el 13% (n=3) se logro el objetivo de Kt/v mínimo

deseable. (Fig G)

0

0 . 2

0 . 4

0 . 6

0 . 8

1

1. 2

1. 4

NI VEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Determinación de Kt/v

Mí nimo deseable 1.25

Figura G.- Valor de Kt/V encontrado en los pacientes

sometidos a Hemodiálisis.

Referente al tiempo de permanencia en el programa de hemodiálisis de los

pacientes en este hospital se encontró que la media es de 16 meses, como

máximo un paciente de 48 meses y un mínimo de 1 mes.

El nivel promedio de hemoglobina en este estudio fue de 7gr/dl con un

máximo de 10 gr/dl en un paciente. Ningún paciente poseen valores de

hemoglobina recomendados. (Fig. H).



31

NIVEL DE HEMOGLOBINA

0

5

10

15

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Pacientes

gr/

dl

Figura H.- Concentración de hemoglobina en pacientes con

Hemodiálisis.

DISCUSIÓN

La Guía clínica de IRCT de Chile reporta al grupo etario más frecuente en

programa de hemodiálisis de 61-80 años seguido por el de 41-60 años (27); en el

programa de hemodiálisis de este hospital se encontró que el más frecuente es de

41-60 años 43% (n=10), seguido del grupo de 61-80 años 26% (n=6), en tercer

lugar de 21-40 años 21% (n=5),

La determinación del Kt/v es una herramienta para objetivar la dosis de

hemodiálisis prescrita en los pacientes con hemodiálisis crónica según las guías

de la Nacional Kidney Foundation y la Sociedad Española de Nefrología el objetivo

es un Kt/v de 1.25 como mínimo aceptable (28), ya que alcanzando tal valor la

mortalidad a un año disminuye, en el estudio se encontró que en solamente 3

pacientes la dosis de hemodiálisis es la mínima recomendada.



32

La etiología de la insuficiencia renal crónica es la misma en países

latinoamericanos y en E.U.A. siendo la nefropatía diabética la causa más común

de falla renal terminal a diferencia de España donde la primera causa de IRCT es

la glomerulonefritis. En este estudio hubo concordancia en la primera y segunda

causa más frecuente de falla renal sin embargo es de llamar la atención el alto

porcentaje de etiología aún desconocida, solamente en Chile se tiene reporte de

24% de etiología desconocida cifra similar a la encontrada en nuestra unidad.

El acceso vascular es una de las variables más importantes en los

pacientes en programa de hemodiálisis es por eso que la Nacional Kidney

Foundation recomienda que los pacientes en hemodiálisis deben ser poseedores

de FAVI idealmente del tipo radiocefálica seguida de la humerocefálica y como

última opción la humerobasílica, sugiriendo como opción la colocación de catéter

venoso central solamente en casos de urgencia o cuando la hemodiálisis no será

el tratamiento sustitutivo, en nuestro estudio encontramos que más de la mitad no

poseen una FAVI; de los portadores de FAVI sólo 1 posee la más recomendada y

3 la menos recomendada, además 4 pacientes poseen una FAVI que no figura

dentro de la recomendadas para la hemodiálisis. Hay que hacer mención que en 2

pacientes no se logro determinar el tipo de FAVI ya que en su expediente no

estaba consignada la técnica quirúrgica.

Respecto de la medición de los niveles de hemoglobina se encontró que ningún

paciente se encuentra en niveles de hemoglobina recomendados que son entre

11-12 gr/dl. (29). Se sabe actualmente que mantener niveles en esos rangos

reduce la mortalidad derivada de eventos cardiovasculares.



33

CONCLUSIONES.

Debido a la poca disponibilidad de recursos en nuestro hospital, así como al

incremento cada vez mayor de pacientes que por haber perdido cavidad peritoneal

se ingresan a hemodiálisis, ha sido necesario tratar de mejorar la dosificación de

hemodiálisis, incrementando la superficie de membrana, mejorando flujos

sanguíneos tanto a través de FAVI como de catéteres centrales, sin embargo

estas manipulaciones no son del todo efectivas, ya que no todos los pacientes

cuentan con 2 sesiones, no todos se han beneficiado de la realización de fístulas

arteriovenosas, primero por la poca disponibilidad de tiempo quirúrgico para el

servicio de angiología, segundo por que la mayoría de los pacientes son adultos

mayores, con diabetes mellitus como causa inicial de la ERC, acompañadas de

hipertensión arterial que traen como vía final común enfermedad aterosclerosa

generalizada, alteración de la anatomía vascular especialmente en los sitios en los

que se realizaría una fístula lo que imposibilita su realización. Por lo que los

resultados de laboratorio tanto en dosis de diálisis, como hemoglobina están muy

por debajo de lo recomendado mundialmente.

Así mismo el costo en la atención del paciente con falla renal crónica es

elevado, si no se desarrollan programas de prevención y tratamiento altamente

efectivos de las enfermedades crónico degenerativas que son las primeras causas

de insuficiencia renal crónica terminal; la cantidad de pacientes con esta

enfermedad será tanta que el país no soportará los costos financieros para su



34

atención no sólo para pacientes sin derechohabiencia sino también los pacientes

de las instituciones de seguridad social.

Es necesario que en las unidades de primer nivel se capacite personal para

tratar oportuna y eficazmente enfermedades crónico degenerativas lo que

disminuirá la prevalencia de complicaciones. También se necesita detectar daño

incipiente a órganos blanco de las enfermedades crónico degenerativas (Ej.

microalbuminuria), para su eventual referencia a la unidad de segundo nivel. Y así

de manera oportuna y planeada ofrecer alternativas de tratamiento sustitutivo

como diálisis peritoneal o hemodiálisis con el fin de evitar que estos pacientes

acudan a atención con manifestaciones clínicas floridas y con alteraciones

bioquímicas difíciles de corregir.



35

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