Universidad de Colima

DINAMICA DE TRANSMISIÓN DEL DENGUE EN LA CIUDAD DE COLIMA, MÉXICO

TESIS

Que para obtener el grado de Doctorado en Ciencias: Área de Biotecnología

Presenta

Francisco Espinoza Gómez

Asesores:

Dr. Carlos Moisés Hernández Suárez Dr. Jaime Molina Ochoa

Colima, Col. Junio 2002

AGRADECIMIENTOS: A mi amada esposa Lupita, a mis queridísimas hijitas Brenda, Lupita y Fernanda, a quienes agradezco su apoyo incondicional, su enorme paciencia y su amorosa compañía. A mis padres: Francisco Espinosa S. (QEPD) y María del Socorro Gómez. A mis apreciados maestros, colegas y amigos: Carlos Moisés Hernández Suárez, Ildefonso Fernández Salas, Rafael Coll y Arcadio Maldonado. A los estudiantes de las Facultades de Medicina y de Ciencias Químicas que participaron en el trabajo de campo, así como a las personas que amablemente accedieron a colaborar en la presente investigación.

Al CONACYT y al sistema SIMORELOS por el apoyo brindado para la realización del proyecto y para la culminación de mi entrenamiento de posgrado.

Colima, Col. Junio de 2002

INDICE:

Página

Resumen ....................................................................................................... 1 a.- Introducción: Descripción del problema............................................... 3 b.- Antecedentes ........................................................................................... 9 1.- Aspectos generales:

1.1.- El Virus ......................................................................................................... 10 1.2.- El Hospedero ............................................................................................... 13 1.3.- El Vector ...................................................................................................... 15 2.- La Enfermedad.

2.1.- Antecedentes históricos............................................................................... 21 2.2.- Patogénesis ................................................................................................... 22

2.3.- Clínica y Diagnóstico .................................................................................... 24 2.5.- Laboratorio ................................................................................................... 25 2.6.- Tratamiento .................................................................................................. 27 3.- Epidemiología y Distribución del dengue ..................................................... 28

4.- Dinámica de transmisión 4.1.- Capacidad vectorial ..................................................................................... 35 4.2.- Distribución espacial .................................................................................... 46 4.3.- Distribución temporal .................................................................................. 49

5.- Sistemas de vigilancia 5.1.- Vigilancia entomológica ............................................................................... 51 5.2.- Vigilancia epidemiológica ............................................................................ 64

7.- Prevención 7.1.- Panorama general ........................................................................................ 66 7.2.- Control de larvas ......................................................................................... 69 7.3.- Control de adultos ........................................................................................ 70

Sinopsis de antecedentes............................................................................................... 72 c.- Hipótesis .................................................................................................................. 75 d.- Objetivos . ............................................................................................................... 76 e.- Metas ........................................................................................................................ 76 f.- Materiales y Métodos 1.- Universo de trabajo ......................................................................................... 77 2.- Tipo de estudio y diseño general ................................................................... 77 3.- Selección y tamaño de muestra ..................................................................... 77

4.- Recolección de datos e instrumentos de medición ....................................... 80 5.- Plan de análisis de resultados ........................................................................ 84

6.- Procedimientos para garantizar aspectos éticos .......................................... 85 g.- Resultados 1.- Estudios serológicos......................................................................................... 87 2.- Distribución espacial ...................................................................................... 88 3.- Correlaciones con variables entomológicas y epidemiológicas .................. 90

h.- Discusión ................................................................................................................ 103 i.- Conclusiones y sugerencias ............................................................................... 111 j.- Anexos ..................................................................................................................... 113 k.- Bibliografía ............................................................................................................ 121

INDICE DE CUADROS

Cuadro 1: Distribución del dengue en las Américas .................................................... 30 Cuadro 2.- Datos seroepidemiológicos por bloque de muestreo................................ 91 Cuadro 3.- Regresión logística: infección antigua y variables epidemiol. ................. 92 Cuadro 4.- Caracterísiticas de los casos con infección reciente ................................. 94 Cuadro 5.- Regresión logística univariada entre casos nuevos y variables entomológicas................................................................................................................... 95 Cuadro 6.- Regresión logística multivariada: “ “ ... 96 Cuadro 7.- Variables entomológicas ............................................................................. 98 Cuadro 8.- Datos de las hembras disecadas ................................................................ 101 Cuadro 9.- Asociación cuadro clínico reciente e IgM................................................. 102

INDICE DE FIGURAS Y GRAFICAS: Figura 1.- Mecanismo de transmisión del dengue ......................................................... 9 Figura 2.- Genoma del virus del dengue ......................................................................... 12 Figura 3.- Ciclo vital del virus ......................................................................................... 13 Figura 4.- Aedes aegypti (L) .............................................................................................. 16 Figura 5.- Larva de A. aegypti ......................................................................................... 18 Figura 6.- Aedes albopictus (Skuse) .............................................................................… 19 Figura 7.- Distribución mundial del dengue .................................................................. 29 Figura 8.- Estado de Colima y ciudad de Colima .......................................................... 35 Figura 9.- Patio de casa con criaderos de A aegypti ...................................................... 53 Figura 10.- Ciudad de Colima y los bloques de muestreo ............................................ 79 Figura 11.- Técnicos usando aspirador Backpack ........................................................ 82 Figura 12.- Técnica de cebo humano sin captura ........................................................ 82 Figura 13.- Sueros reactivos a ELISA ............................................................................. 87 Figura 14.- Ubicación de los bloques con casos recientes de dengue .......................... 89 Gráfica 1.- Dinámica de transmisión de enfermedades infecciosas........................ 39- 42 Gráfica 2.- Infección IgG por grupo de edad ............................................................... 93 Gráfica 3 .- Infección IgG y sexo .................................................................................... 93 Gráfica 4 .- Correlación entre tasa de picadura y mosquitos en reposo /casa ........................................................................................................................................... 99 Gráfica 5.- Correlación entre la proporción de pregravidez y la proporción de infecciones nuevas por bloque ........................................................................................................................................... 102

RESUMEN:

A fin de explorar la prevalencia e incidencia del dengue, su distribución espacial y

su asociación con parámetros entomológicos, se estudió una cohorte de habitantes de la

ciudad de Colima en un muestreo aleatorio en conglomerados, en quienes se buscaron

anticuerpos antidengue por medio de ELISA e inmunocromatografía rápida.

Simultáneamente se determinaron: índices larvarios, tasa de picadura, mosquitos en reposo

y estructura poblacional de Aedes aegypti. Se encontró una prevalencia de dengue

secundario de 84.5 %, con una incidencia de 1.5 % en 7 meses. La distribución de

infecciones secundarias es homogénea, mientras que los casos nuevos (IgM) se agrupan en

la zona oriental urbana, mostrando una correlación significativa con la tasa de picadura.

Los hallazgos sugieren que la población de Colima presenta elevadas tasas de

inmunidad, con una transmisión endémica silenciosa que se focaliza en áreas con mayor

tasa de contacto hombre- vector, variable que se puede estimar por medio de muestreos con

cebo humano, procedimiento que podría optimizar la vigilancia del dengue.

SUMMARY

With the purpose to explore the prevalence, incidence, spatial distribution of dengue

and its corelation with entomologic parameters in Colima city, a cohort follow up was done

in people chosed at random sampling in clusters, looking for antidengue antibodies with

ELISA and Immunochromatograbhic test. Simultaneously larval indices, man- landing rate

and population structure of Aedes aegypti was determined. Results showed a

seroprevalence of 84.5% of IgG and an incidence of 1.5 % in 7 months. The spatial

distribution of secondary infections is homogeneous, meanwhile new cases (IgM) were

clustered in the eastern sector of the city, with a significative corelation with the man-

landing rate.

It is concluded that dengue in Colima is hyper endemic, with a high rate of

immunized people, with a continuous silent transmission of new cases localized in zones

with high mosquito man- landing rate, estimated with human bait, strategy that could

improve the efficiency of dengue surveillance activities.

a.- INTRODUCCION: DESCRIPCION DEL PROBLEMA.

El dengue, también conocido como fiebre quebrantahuesos o trancazo, es una

infección causada por un virus de la familia Flaviviridae que tiene 4 serotipos distintos. La

enfermedad es transmitida de una persona a otra a través de la picadura de un mosquito del

género Aedes, sobre todo del cosmopolita Aedes aegypti (Linnaeus) (Diptera, Culicidae).

Generalmente ocasiona un cuadro transitorio de fiebre y dolores óseos (dengue clásico),

pero en muchos casos se presenta como fiebre hemorrágica (dengue hemorrágico y shock

por dengue) que puede tener un curso fatal (Halstead, 1988, Martínez, 1995). En la

actualidad el dengue constituye la enfermedad viral transmitida por vector mas importante a

nivel mundial, ya que se estima que cada año enferman cerca de 20´000,000 de personas,

de las cuales fallecen 25,000 (Rigau-Pérez, 1997, Organización Panamericana de la Salud,

1998, Gubler, 1998, Isturiz, Gubler y del Castillo, 2,000). Tradicionalmente se considera un

problema de salud exclusivo de los países tropicales, en donde se estima que unos

2,000´000,000 de personas están expuestas a la enfermedad, sin embargo, los recientes

cambios climáticos globales, como la aparición del fenómeno “El Niño”, así como la

incontenible explosión demográfica, hacen temer una diseminación a regiones hasta ahora

libres de la enfermedad en los próximos años (Sehgal, 1997, Jetten y Focks, 1998, Gratz,

1999, Avilés et al, 1999).

Al igual que en casi todo el mundo, en México el dengue ha mostrado un alarmante

incremento, ya que, mientras en los años 50´s se llegó a considerar erradicado del territorio

nacional (Carrada Bravo, Vazquez, Lopez y Garcia, 1984, Etchegaray, 1992), en las

décadas sucesivas se han presentado brotes cada vez mas extensos, de tal suerte que para

1997 se observó una cifra récord de 38,700 casos oficialmente notificados (Epidemiología,

1998). Este problema se agudiza con la introducción de nuevos serotipos, particularmente

el recientemente importado serotipo 3 (Briseño García et al, 1997, Loroño Pino et al, 1999),

así como la aparición de nuevos vectores como el Aedes albopictus (Skuse), introducido

por la frontera norte (Ibáñez-Bernal et al, 1994, 1997). Con todo esto el riesgo de que

aparezcan dengue hemorrágico y shock por dengue se multiplica y ya se han informado los

primeros casos fatales en nuestro país (IMSS, 1997, Epidemiología, 1998).

Además de la eventual pérdida de vidas humanas y de los enormes gastos en

servicios médicos que origina cada epidemia, el dengue genera altísimos costos derivados

de las acciones de control sobre el vector, el pago de incapacidades, daños al comercio, al

turismo y, en general a la planta productiva de las comunidades afectadas (Von Allmen et

al, 1974, Mills, 1994, Gratz, 1991). Según algunas estimaciones los costos económicos

totales alcanzan los 10.°° US dollars por persona durante una epidemia (Halstead y Gómez

Dantes, 1992, Okanurak, Sornmani e Indaratna, 1997), mientras que la pérdida de años

ajustados a discapacidad / millón de habitantes causados por el dengue durante epidemias,

en un estudio realizado en Puerto Rico alcanzó cifras de hasta 2,153/ 1'000,000 habs.,

superando al daño ocasionado por enfermedades tan importantes como la TB pulmonar y la

hepatitis viral (Meltzer et al, 1998). Además, se debe tomar en cuenta que el dengue es una

de las enfermedades que mas malestar físico causa a las personas afectadas. Así pues, a

pesar de que el dengue es generalmente una enfermedad relativamente benigna (sin

considerar la aparición del dengue hemorrágico), en el momento actual sigue siendo uno de

los retos mas formidables de Salud Pública global, ya que se ve lejana la perspectiva de una

erradicación a mediano plazo, aún con la aplicación de las mas modernas tecnologías en

materia de insecticidas y de Biología molecular; Asimismo, el dengue aparece y reaparece

en forma de brotes violentos e inesperados que r ebasan cualquier sistema de vigilancia,

ocasionando grandes cargas socioeconómicas en las comunidades afectadas, mostrando una

tendencia expansiva hacia zonas previamente libres del mal y una notable capacidad de

mutación que hace temer la aparición de cepas cada vez mas agresivas del virus, todo lo

cual ha hecho que el dengue se mantenga como aspecto prioritario en las agendas de lo

organismos de salud internacionales (World Health Organization, 2000, Communicable

Tropical Disease, 1999, Gubler y Kuno, 1997).

Ya que no hay tratamiento médico específico y la aplicación de vacunas, aunque ha

mostrado avances considerables con la incorporación de vacunas polivalentes

recombinantes, todavía requiere amplias evaluaciones en campo, antes de aplicarse de

manera extensa (Gubler y Kuno, 1997, Rigau-Pérez et al, 1998, Cardosa, 1998), en el

momento actual la principal medida de manejo sigue siendo la eliminación del vector y

existe consenso de que la forma mas adecuada de lograrlo es mediante el reordenamiento

ambiental y medidas de control biológico, con la participación activa de la comunidad

(Gessa, 1987, Kröegger, 1995, Gubler, 1990, 1994, 1996, 1998, Kenyon, 1999), sin

embargo, esto no ha podido llevarse a cabo con la amplitud ni la intensidad deseadas,

debido a múltiples factores de tipo social y político (WHO, 1996, 1999, OPS, 1998,

Communicable Disease Center, 1997, Barrera, Navarro, Mora, Domínguez, González,

1995, Dias, 1998).

Tradicionalmente el manejo preventivo del dengue se realiza mediante la aplicación

de larvicidas en los depósitos con agua, así como de rociados espaciales con malathión,

carbamatos o piretroides para abatir las poblaciones de adultos, lo cual se lleva a cabo

cuando aparecen los primeros casos clínicos, o cuando los índices larvarios (de casa, de

contenedor y de Breteau) resultan por encima de los niveles recomendados por la

Organización Mundial de la Salud (Fernández Salas, 1999, WHO, 1986, OPS, 1996, Gratz,

1991). Esta estrategia, que mostró ser eficaz para la erradicación de la fiebre amarilla

urbana en los años 60´s (Service, 1993), ahora es seriamente cuestionada (Gubler, 1998,

Reiter, 1995, OPS, 1998, Augusto, 1998) ya que a lo largo de las ultimas décadas ha sido

ineficaz para detener la inexorable expansión del dengue, el cual ha rebasado todos los

esfuerzos desplegados por las instituciones de salud y convertido así en un problema

prioritario de salud internacional (WHO, 1999, CDC 1998, WHO, 1999, TDR, 1999,

Gubler 1998, OPS, 1998), además de que la aplicación extensa de productos químicos

puede tener efectos aún impredecibles sobre las poblaciones de insectos benéficos y sobre

la propia salud humana.

El diseño de sistemas de vigilancia mas confiables y de métodos de control mas

eficaces se debe sustentar en un mejor conocimiento de la dinámica de transmisión de la

enfermedad, lo cual en el caso del dengue ha sido muy limitado, ya que a pesar de la

abrumadora cantidad de publicaciones sobre aspectos entomológicos, serológicos,

virológicos y epidemiológicos, los estudios que integran variables simultáneas del vector y

de la población son muy escasos (Kuno, 1995, Morrison, Getis, Santiago, Rigau- Perez,

Reiter, 1998, Harris et al, 2000, Teixeira, Costa, Barreto y Barreto, 2001). Por ejemplo,

existe amplio consenso de que la presencia del mosquito Aedes, y las bajas tasas de

inmunidad en la población son factores directamente asociados a la transmisión epidémica

del dengue, sin embargo, en general poco se sabe acerca de los valores críticos de cada

variable necesarios para que se de una epidemia y que magnitud tendrá ésta. La OMS

(Organización Mundial de la Salud) define el grado de riesgo de cada zona en base al índice

de Breteau (contenedores positivos a larvas por cada 100 casas) y señala que por arriba de

50 se trata de alto riesgo, mientras que menos de 15 es bajo riesgo (Fernández Salas, 1999,

OPS, 1996), sin embargo, dichas estimaciones son totalmente empíricas y sin validación

cuantitativa en campo (Kuno, 1995, Service, 1994) y es que los índices larvarios muestran

poca relación con las poblaciones de mosquitos adultos (Tidwell et al, 1992, Service, 1993)

o con la aparición real de epidemias (Sulaiman, Pawanchee, Arifin y Wahab, 1996, Gómez

Dantes, Ramos Bonifaz y Tapia Conyer, 1995). Por otro lado, los sistemas de vigilancia

seroepidemiológica, que son los mas extendidos y populares a nivel mundial (Guzmán,

1990 et al, Rigau-Pérez, 1998 et al, Dietz, 1990, Rossi et al, 1998), guardan poca relación

con la forma en que se inició la transmisión y con la magnitud que ésta alcanzará. Es por

ello que algunos autores han propuesto parámetros entomológicos alternos para vigilar el

dengue, como son los índices de pupa (Focks y Chadee, 1997), de calidad de casa (Tun-

Lin, Kay y Barnes, 1995), de hembras en reposo (Clark, 1995, Rodriguez-Figueroa, Rigau-

Pérez, Suárez y Reiter, 1996), índice de Stegomya y de hembras oviponiendo (Service,

1992, Mogi, Choochote, Kambhooruang y Swanpanit, 1992 Reiter, 1995). Otros

indicadores entomológicos directamente relacionados con la fuerza de contacto entre

sujetos enfermos y sanos, son las tasas de picadura diaria, la sobrevida del vector y la

densidad de población del mosquito, los cuales, sin embargo, han sido empleados casi

exclusivamente con fines de investigación (Reiter, 1995, Rodríguez Figueroa et al, 1996,

Nelson, Self, Pant y Usman, 1978, Kuno, 1995, Trpis y Hausermann, 1986). Mientras

tanto, desde el punto de vista epidemiológico la variable mas relevante para definir

poblaciones en riesgo de epidemia es la proporción de personas susceptibles (Kuno, 1993,

1995, Esteva, 1998, Koopman, Prevots, Vaca y Gómez, 1991), no obstante ello, es muy

rara su incorporación en estudios de dinámica del dengue y mas raro aún que se tome en

cuenta para programas operativos.

Una forma mas racional de explorar la dinámica de transmisión del dengue, es a

través de la estimación del valor Ro, o tasa de reproducción básica de la infección, lo cual

se ha intentado obtener a través del modelo de Capacidad Vectorial, en el que se incorporan

variables epidemiológicas y entomológicas simultáneas (Fernández Salas, 1997, Beaty,

1998). El valor de Ro permitiría predecir el costo total, o riesgo acumulado que tendría la

transmisión en una comunidad (Gordis, 1999, Anderson y May, 1995), de una manera

mucho mas confiable que los estudios de prevalencia tradicionales, basados en la captación

pasiva de casos clínicos, ya que es bien conocido el hecho de que un porcentaje

significativo de infecciones por dengue son asintomáticas (Chen et al, 1996, Lima et al,

1999, Singh et al, 2000) y que muchos enfermos no acuden a consulta y por tanto no son

captados por el sistema de vigilancia (Rigau Pérez et al, 1998, Stroup, 1993).

Por otro lado, en casi todos los estudios sobre la dinámica del dengue, se considera a

la comunidad como un universo en donde la mezcla entre mosquitos y humanos es

homogénea (Esteva, 1998, Fauran, 1996, Koopman y Longini, 1994), mientras que en

realidad lo mas probable es que el contacto hombre-vector se de en “parches” o bloques

circunscritos, en los que conviven poblaciones de humanos y de mosquitos durante el día,

cuando éstos últimos mantienen su máxima actividad alimentaria, como pueden ser las

zonas habitacionales, escuelas, fábricas, u otros centros de reunión social, en una manera

análoga a lo que ocurre en las denominadas “redes de Pequeño mundo” (Collins, 1996,

Hess, 1996). En este sentido, es posible que si los muestreos se hicieran de manera

estratificada por bloques de contacto diurno, mas que por viviendas aisladas o por

comunidad global, la correlación entre variables entomológicas y seroepidemiológicas sería

mas significativa, aún cuando se utilizaran los tradicionales índices larvarios. A pesar de lo

atractivo de esta hipótesis, son muy escasas las referencias al respecto (Neff et al, 1967,

Nelson et al, 1978, Kuno, 1995, da Costa y Natal, 1998).

Con las consideraciones arriba mencionadas caben aquí las siguientes preguntas

respecto a la dinámica de transmisión del dengue:

a) ¿Cuál es la prevalencia real que guarda en una zona estudiada?

b) Dicha zona ¿se encuentra en estado endémico, o depende de importaciones

virales para que la transmisión se inicie?

c) La distribución de infecciones por dengue ¿es homogénea o heterogénea dentro

de la comunidad? y

d) ¿Cuál es la variable o grupo de variables que muestran mayor asociación con las

infecciones por dengue?.

Las respuestas permitirían conocer el estado de susceptibilidad de la población, su

nivel de saturación por infecciones, su distribución temporal y espacial, así como los

parámetros con mayor fuerza predictiva de la transmisión del dengue, con lo cual se

podrían diseñar estrategias de control más eficientes que las hasta ahora realizadas a partir

de los empíricos índices larvarios o de las erráticas pesquisas epidemiológicas pasivas.

En la presente investigación se estimó la seroprevalencia e incidencia del dengue en

un muestreo probabilístico por conglomerados, analizando su distribución espacial y su

correlación con variables demográficas y entomológicas, como tasa de picadura y densidad

de hembras de Ae aegypti en reposo por casa, con el fin de identificar áreas críticas en

donde se deban intensificar las acciones antiaedes, de una manera más eficaz y menos

costosa. El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Colima, México, que es una zona

infestada por Aedes aegypti, (Ibáñez-Bernal et al, 1995), que ha mostrado un

comportamiento de transmisión episódica de tipo epidémico para dengue y conforma un

escenario representativo de las zonas urbanas del Pacífico mexicano.

b.- ANTECEDENTES.

1.- GENERALIDADES

El ciclo del dengue se inicia cuando el vector pica a un sujeto infectado con el virus,

el cual se replica en el organismo del mosquito hasta alcanzar sus glándulas salivales, de tal

suerte que, cuando dicho mosquito infectado vuelve a picar a un individuo sano, le inocula

el virus a través del piquete (ver fig. 1). Así pues, al igual que con todas las virosis

transmitidas por picadura de artrópodo o Arbovirosis (del inglés arthropod-borne-virus), la

transmisión depende básicamente de tres protagonistas: El virus, el hospedero vertebrado y

el insecto vector.

Figura 1

1.1.- EL VIRUS: La característica común de los Arbovirus es su desarrollo en ciclos de

transmisión donde el virus se multiplica en dos sistemas biológicos filogenéticamente

diferentes: vertebrados e invertebrados. Se cree que la mayoría de Arbovirus evolucionaron

como parásitos de los insectos y que infectaron a los vertebrados en forma secundaria o

accidental (Gubler, 1998, Wang et al, 2,000). Los virus del dengue pertenecen a la familia

Flaviviridae, al subgénero Flavivirus y, como señalábamos antes, al ser transmitidos por

artrópodos se agrupan entre los Arbovirus. A esta familia Flaviviridae pertenecen los virus

de la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, de la encefalitis San Louis y la fiebre del Valle

de Murray entre otras, con las cuales pueden existir reacciones serológicas cruzadas que

reducen la especificidad de las pruebas inmunológicas (Isturiz et al, 2000).

Los virus del dengue tienen forma esférica con diámetro aproximado de 40 a 50 nm

y su genoma viral dentro de la nucleocápside consiste de una cadena sencilla de ARN

positivo no segmentado, de 11,000 bases que sintetizan 3 proteínas estructurales y siete no

estructurales (ver fig 2). Esta cadena está constituida por un armazón de “lectura abierta”

(Open Reading Frame) para una poliproteína simple, con una terminación 5´ metilada y una

cola 3´ poly-A. El virus presenta una complejo de proteínas glicosiladas en su envoltura, la

cual determina su fijación a receptores y su fusión a la célula. Este complejo de proteínas

consiste en dos formas:

a) Viriones asociados a células o inmaduros (proteína pre M), los cuales se dividen en

glicosiladas, heterodímeras con proteína E y la forma pr M que evita cambios

conformacionales en presencia de ambiente ácido.

b) Viriones extracelulares o maduros (proteína M de membrana), las cuales resultan del

desdoblamiento de la pre M y remoción del amino terminal. Consta de un residuo no

glucosilado C terminal, proteínas de la cápside y pequeños componentes básicos de la

nucleocápside.

Además de las proteínas de la envoltura, el virus presenta varias proteínas no

estructurales, como la ns1, la cual parece brindar protección ante el ataque inmunológico; la

proteína ns3, altamente conservada, que sirve para identificación genética, es un

componente del sistema de replicación de RNA con actividad de RNA helicasa y RNA

trifosfatasa, así como actividad de proteasa para la poliproteína cortadora del RNA.

Otra proteína no estructural es la ns 5, la cual también es altamente conservada, con

actividad de metiltransferasa para metilar el extremo 5´ del genoma. Otras proteínas no

estructurales como la ns 2A, ns 2B, ns 4B, son proteínas menos conservadas, cuyas

funciones no han sido clarificadas. También se deben señalar receptores para Fc de

inmunoglobulinas y para C3 del complemento del hospedero.

La captación del virión es mediada por endocitosis dependiente de receptor (ver fig

3), la cual se afecta por un pH ácido. Una vez incorporado a la célula, su replicación se

inicia a través de una actividad del genoma viral como RNA mensajero directamente

trasladado por la polimerasa de la célula hospedera hacia la cadena negativa de RNA

codificadora de del polipéptido viral y del templado positivo de la cadena RNA viral nueva,

la cual es inmediatamente encapsulada por nuevos viriones (ver fig 3), proceso que ocurre

en el retículo endoplásmico. Después de su encapsulación en vesículas, la cual es

favorecida por el complejo M-E, los viriones maduros son expulsados por exocitosis.

Actualmente se han descrito cuatro diferentes serotipos del virus del dengue: DEN-

1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 . Los primeros aislamientos los realizaron Sabin y Schleinger

en 1945 cuando identificaron las cepas Nueva Guinea y Hawai, que a la postre se

denominaron Den-1 y Den-2 . Entre 1957 y 1960 Hammon y sus colaboradores aislaron en

Filipinas los otros dos serotipos: Den-3 y Den-4. El Den-2 fue aislado en Trinidad en 1953,

el DEN-3 en Venezuela en 1963. Pueden existir diferencias genotípicas dentro de un mismo

serotipo, que podrían modificar la intensidad y la extensión de la enfermedad. Así pues,

persisten muchas dudas en torno al papel que juega el serotipo viral en la dinámica de

transmisión del dengue, lo cual obstaculiza los intentos por obtener parámetros adecuados

de vigilancia y de control oportuno y se hace un llamado a incrementar la aplicación de

técnicas de Biología Molecular en la vigilancia epidemiológica del dengue (Holmes, 1998,

W.H.O., 1999, Nogueira et al, 2,000).

Se reconoce que la tasa de reproducción y mortalidad del virus, una vez dentro del

humano, que es su habitat natural, son inalterables por el entorno, no importa cual sea su

serotipo o cepa (Halstead, 1988, Gubler y Kuno, 1997, Hung, 1999). Se cree que los virus

del dengue evolucionaron a partir de un antecesor selvático, originalmente endémico entre

poblaciones de primates de Africa occidental y Malasia, grupo del cual se separaron hace

unos 1,500 años, lo cual se ha desprendido a partir de análisis de biología molecular (Wang,

et al 2000). En el momento actual se reconoce que la infección se puede reproducir en

ciertas especies de macacos (de Silva, Dittus, Amerasighe y Amerasighe, 1999), sin

embargo, el hombre es el principal hospedero de la cepa epidémica/ endémica. Lo cual

apoya la hipótesis de que el virus del dengue es altamente cambiante, gracias a

recombinaciones múltiples relativamente rápidas en su historia evolutiva (White, 1999,

Worobey, Rambaut y Holmes, 2000, Uzcategui et al, 2001, Wang et al, 2000).

Figura 2

GENOMA DEL VIRUS DEL DENGUE

Figura 3

1.2.- EL HOSPEDERO: La presencia del humano es fundamental en el ciclo de transmisión

del dengue al servir como vehículo para la amplificación viral y como fuente de

alimentación para la reproducción del mosquito. En términos generales, para que exista

transmisión de los virus del dengue, el hospedero debe estar accesible a los vectores en el

tiempo y espacio, ser atractivo para la picadura, susceptible a la infección, tener una baja

mortalidad y capacidad de generar altos niveles de viremia cuya duración permita que los

mosquitos hematófogos se infecten a través de la picadura. Una vez dentro del humano el

virus se replica principalmente en macrófagos (Chan et al, 1994, Agarwal, 1998, Kautner,

Robinson y Kuhnle, 1997), después de 3 a 4 días se presenta una viremia asintomática, para

después de uno a cinco días aparecer las manifestaciones clínicas que llegan a durar entre

tres y catorce días (Vaughn et al, 1998, Rigau, Pérez et al, 1998, Hung et al, 1999). El

período infeccioso total dura aproximadamente 5 a 15 días, aunque por regla general se

puede considerar como un promedio constante de 12 días durante el cual se presentan las

CICLO DE VIDA DEL VIRUS

1.- Fijación 2.- Endocitosis mediada por receptor 3.- Fusión de pH bajo 4.- Denudación 5.- Translación de la poliproteína 6.- Replicación de RNA en memebrana 7.- Maduración y transporte del virión 8.- Fusión de vesículas y liberación del virión

manifestaciones clínicas, sobre todo la fiebre (Martinez, 1995, Gómez Dantes, 1991),

aunque en un porcentaje considerable de infecciones no se presentan manifestaciones

clínicas (Chen et al, 1996). Se sabe que los sistemas de inmunoglobulinas y de inmunidad

celular aclaran cualquier partícula viral antes de que se produzca patología y sintomatología

manifiesta, sin embargo, no se sabe cual sería la vida media del virus dentro de macrófagos

en condiciones de inmunidad, lo cual puede ser relevante si este período llega a ser lo

suficiente largo para que un mosquito se infecte al tomar sangre del individuo virémico

inmunizado (Gubler 1988). En modelos animales de dengue, se ha logrado producir viremia

transitoria en presencia de inmunización específica efectiva (Gubler y Kuno, 1997), por lo

que cabe especular que en humanos sucede algo similar, sin embargo ello no ha podido ser

aclarado pues experimentos de tal naturaleza no se pueden llevar a cabo por razones obvias.

Aunque se ha documentado la transmisión nativa del virus dengue en simios de

Malasia y Africa (Smith, 1956, de Silva et al, 1999), en general el hombre es el único

hospedero vertebrado en las zonas urbanas por lo que se considera una Antroponosis casi

pura. La infección aumenta con la edad; el grupo en edad productiva es el más afectado y

las mujeres parecen estar más expuestas a la picadura del Ae. aegypti en el peridomicilio

(Kaplan et al, 1983, Gomez Dantes et al b, 1995). Sin embargo, aunque expuestos a menor

riesgo los niños pequeños son más suceptibles a las infecciones y experimentan cuadros

clínicos más severos y viremias más altas y de mayor duración (Kautner et al, 1999),

además de que se defienden menos de la picadura. La inmunidad en el individuo es

permanente para cada serotipo y, paradójicamente, haber padecido infecciones previas

aumenta considerablemente la posibilidad de desarrollar las formas graves de la

enfermedad (Riagu Perez, 1997, Agarwal, 1998, Halstead, 1988). La cantidad de sujetos

susceptibles está determinada por la tasa de nacimiento y de inmigración, mientras que la

aparición de epidemias va creando grandes sectores de población naturalmente inmunizada

(Reiter, 1995, Anderson y May, 1995, Gordis, 1996, Renshaw, 1991).

Enseguida se debe considerar el grado de exposición al mosquito vector, lo cual a su

vez depende de factores culturales y socioeconómicos como el abastecimiento de agua

(Pinheiro, 1985, Carrada Bravo et al, 1984, Clark 1995, Chadee, Ward y Novak, 1998,

Sherman et al, 1998), la actividad diurna del sujeto, que coincide con la actividad

alimentaria del mosquito, fenómeno que mas adelante se discutirá al hablar de la dinámica

de transmisión.

Igualmente, el uso de medidas de protección personal también modula la intensidad

de transmisión en poblaciones humanas. El nivel socioeconómico por sí solo puede influir

en la dinámica de transmisión (da Costa y Natal, 1998), mientras que el estado nutricional

no tiene influencia sobre la misma, es mas, parece que existe mayor riesgo de tener

complicaciones graves en sujetos mejor nutridos (Halstead, 1997). Las mujeres tienen un

riesgo ligeramente mayor de adquirir la enfermedad que los varones (Kaplan et al, 1993,

Valdes et al, 1999), mientras que los individuos de raza blanca parecen ser mas susceptibles

(Guzmán et al, 1992).

A pesar de que varias investigaciones subrayan la atracción que muestran los

mosquitos hacia ciertos productos emanados de la piel que funcionan como kairomonas

(Khan, Maibach, Strauss y Fisher, 1969, Chang, Hii, Butner y Mansoor, 1997, Bernier,

Kline, Barnard, Schreck y Yost, 2000) y que por tanto, deben relacionarse con el estado de

higiene de la misma, no existen estudios acerca de la asociación entre el estado de higiene

personal y el riesgo de adquirir la infección.

3.- EL VECTOR: Aunque anecdóticamente se ha documentado la transmisión del dengue a

través de agujas contaminadas (Dewazieres, Vuitton y Dupond, 1998), la única vía de

transmisión del dengue es a través de la picadura de un mosquito hematófago del género

Aedes (Culicidae, Diptera). Varias especies de este género han sido incriminadas como

transmisores del dengue entre las que destacan: Ae albopictus, Ae. polyniensis, Ae.

scutellaris, y Ae. mediovitattus (Halstead, 1992, Robert et al, 1993, Monath, 1994, Gubler,

1998, Estrada Franco, 1995, Fauran, 1996), otras son transmisoras del dengue en focos

selváticos, como Aedes africanus y A. simpsoni (Gubler y Kuno, 1997), pero es el

cosmopolita A. aegypti (fig 4) el mas extendido e importante vector a nivel mundial

(Christopher, 1960, Beaty, 1996, Fernández Salas, 1999).

Fig 4 Aedes aegypti (Linnaeus)

El mosquito Ae. aegypti, cuya distribución geográfica es de los 30º L Norte hasta los

20º L Sur (PAHO, 1994, OMS, 1999, Gubler, 1997) se cría en climas tropicales húmedos

(WHO, 1986, Lifson, 1996), pica durante el día, el horario de mayor actividad de los

mosquitos es el amanecer de 6:00 a 8:00 horas, o antes del anochecer de 17;00 a 19;00

horas (Christopher, 1960, Service, 1993, Nelson et al, 1978, Chadee, 1988, Chadee y

Martínez, 2000). Para que las poblaciones de Ae. aegypti se establezcan en un lugar es

necesario contar con la presencia de cuerpos de agua relativamente pequeños y no

contaminada, por ejemplo cuando el agua de lluvia se acumula en gran variedad de

recipientes expuestos como recipientes de metal, barriles, llantas de automóvil , tanques,

tinacos, árboles y rocas, o en aguas limpias almacenadas como jarras de barro, barriles

metálicos, floreros etc (Service, 1992, 1993, Carrada Bravo, 1984, Chadee, 1998, Eliason et

al, 1983, Mazine et al, 1996, Rusell, Mc Bride, Mullner y Kay, 2002) siempre y cuando

tengan una permanencia tal que les permita completar sus ciclos de vida; contar con una

fuente alimentaria y bajas densidades de poblaciones de depredadores naturales. Las

condiciones ambientales son fundamentales para la presencia del Aedes aegypti, tales como

la altitud (hasta 1,760 m sobre el nivel del mar), la temperatura de 20 a 32 grados

centígrados y la precipitación pluvial de 1200 mm cúbicos (de Garin, Bejaran, Crbajo, de

Casas y Schweigmann, 2000).

La influencia de la temperatura sobre los ciclos biológicos del vector es tan

importante que algunos autores han diseñado modelos matemáticos para predicción de

epidemias por dengue en base a oscilaciones de temperatura ambiental (Focks, Daniels,

Haile y Keesling, 1995, Jetten y Focks, 1998, Morrison et al, 1998), se señala que a mayor

temperatura mayor densidad del mosquito, mayor sobrevida de este, ciclos gonotróficos

mas cortos y períodos de incubación viral mas cortos, todo lo cual hace que a mayor

temperatura, mayor riesgo de transmisión, de tal suerte que algunos investigadores

pronostican importantes cambios en la epidemiología del dengue ocasionados por el

creciente fenómeno de sobrecalentamiento atmosférico (Sehgal, 1997, Githeko, Lindsay,

Confalonieri y Patz, 2000).

El mosquito adulto tiene un rango de vuelo promedio no mayor de 100 metros

(Service, 1993), aunque recientemente se ha documentado que vuela más de 500 m. (Reiter,

Amador y Colón, 1991). En general, es un mosquito doméstico (Ordóñez, Mercado, Flores

y Fernández, 1996, Muir y Kay, 1998) y altamente antropofílico. Se ha documentado la

alimentación sobre pequeños roedores o sobre cobayos en laboratorio, sin embargo, los

estudios de contenido estomacal en poblaciones de campo, han mostrado en casi todos los

casos exclusivamente sangre humana (Scott et al, 1997). Las hembras se alimentan de

sangre para madurar sus huevecillos y para obtener fuentes de energía alterna, lo que se

denomina anautogenia (Christophers, 1960, Chadee, 1997, Dye, 1999, Lord y Baylis,

1999). Habitualmente toman una sola alimentación para madurar un lote de huevecillos, sin

embargo, se ha documentado que Ae aegypti puede tomar mas de dos alimentaciones

completas para una sola oviposición, fenómeno denominado “discordancia gonotrófica” o

“pregravidez” (Nasci, 1991, Scott et al a, 1993, Reyes Villanueva, 1995, Salas Luevano,

1994). El principal atrayente para las hembras es la emisión de CO2, aunque el calor y la

presencia de otros productos presentes en el sudor humano juegan un papel relevante en la

atracción hacia el humano (Reyes- Villanueva, 1995, Bowen, 1991, Bernier et al, 2000).

Después de un período relativamente constante, de entre 3 a 5 días, llamado ciclo

gonotrófico, durante el cual maduran los huevecillos, sobreviene la oviposición, para lo

cual la hembra prefiere depositar sus huevecillos en recipientes de color obscuro y de

diámetro ancho, especialmente aquellos que se localizan en áreas sombreadas. Se sabe que

cada hembra produce hasta 100 a 120 huevecillos por ciclo gonotrófico, los huevecillos se

depositan en cantidades que varían entre 30 y 50 por recipiente, los huevecillos se colocan

sobre superficie húmeda, justamente por arriba del nivel del agua, y son capaces de resistir

la desecación (Bentley, 1989, Fernández Salas, 1999, Chadee, 1989). Los huevecillos

tienen una longitud de un milímetro y al principio son de color blanco, pero después de dos

horas se tornan de color café oscuro. Las larvas, que eclosionan cuando los huevecillos son

sumergidos en agua, pueden madurar en un período de 7 a 10 días, cuando la humedad es

alta, mientras que las pupas se desarrollas en dos a cinco días, para emerger como adultos

(Fig 5) (Christopher, 1960, Focks, 1995).

Fig 5 Larva de Aedes aegypti

Las hembras del Ae. aegypti adquieren el virus de una persona infectada al ingerir

su sangre. Una vez infectadas, existe un periodo de incubación extrínseco entre 8 y 12 días,

durante el cual el virus se multiplica dentro de la hembra. Cuando las glándulas se vuelven

infecciosas, ésta puede transmitir el virus cada vez que realiza una toma de sangre (Gubler,

1994, Gomez Dantes et al b, 1995, Chow et al, 1998, Mc Bride y Bielefeld- Ohmann,

2000), a este proceso de replicación viral dentro del insecto es a lo que se conoce como

competencia vectorial y muestra notables variaciones de una cepa a otra (Hardy, Houk,

Kramer y Reeves, 1983, Beaty, 1996, Platt et al, 1997, Suamnochitrapon et al, 1998,

Caterino, Choo y Sperling, 2000, Robert et al, 1993).

Si bien A aegypti es el vector principal del dengue, se debe considerar siempre la

presencia de otras especies en la zona involucrada, ya que por ejemplo, Aedes albopictus

(Skuse), también llamado “mosquito tigre asiático” (Fig 6), recientemente importado a

América, presenta características biológicas que lo hacen mas peligroso y difícil de

controlar que su pariente cosmopolita A aegypti (Jumali et al, 1977, Estrada Franco, 1992,

Rai, 1991,) y posiblemente en los próximos años adquiera un papel relevante como vector

alterno en América.

Fig 6 Aedes albopictus (Skuse)

Por otro lado, la cepa de mosquito transmisor tiene importancia, ya que dentro de

una misma especie se han documentado variaciones genotípicas capaces de modificar la

capacidad de infectarse con flavivirus (Munsterman,1995, Wattam y Christensen, 1992,

Olson et al, 1996, Gorrotchegui et al, 2000), así como su capacidad de adaptarse a

diferentes ambientes, urbanos o rurales, de tal suerte que se ha encontrado asociación entre

la variación genética de ciertas poblaciones del mosquito y la densidad de humanos en la

comunidad (Paupy, Vazeille, Mousson, Rodhain y Failloux, 2000). De la misma manera, se

debe considerar la longevidad, la duración del ciclo gonotrófico, la capacidad de replicar al

virus (competencia vectorial de Hardy et al, 1983) y sobre todo la densidad poblacional del

mosquito. Todos estos factores a su vez son influidos por fenómenos meteorológicos

altamente variables, como la temperatura ambiental, la humedad relativa, la velocidad del

viento y la precipitación pluvial (Watts et al, 1987, Focks et al, 1995, Jetten y Focks, 1998,

WHO, 1998, Kay et al, 2002).

La infección de los mosquitos Aedes aegypti se da fundamentalmente por vía

horizontal cuando las hembras toman sangre infectada, si bien, la infección de tipo vertical

ha sido encontrada en esta especie (Hull, Tikasingh, Souza y Martínez, 1984, Khin y Than,

1983), su frecuencia es tan baja que no tiene significado epidemiológico (Fouque y Carinci,

1996, Khin y Than, 1983, Hull, Tikasingh, de Souza y Martínez, 1984), en contraste a lo

encontrado con la especie Ae albopictus en la que esta forma de transmisión parece jugar

un papel clave en el mantenimiento interepidémico del virus (Estrada Franco, 1995, Rosen,

Shroyer, Tesh, Freier, Lien, 1983). Sin embargo, los estud ios de campo no han aportado

una estimación probabilística del evento y por lo tanto, con los datos actuales, no es posible

estimar la importancia de esta transmisión vertical del dengue entre las poblaciones de

Aedes aegypti como un reservorio que permite la supervivencia del virus en etapas

interepidémicas, además, los métodos de estudio empleados, como la inmunofluorescencia

indirecta, pudieran mostrar una sensibilidad insuficiente para detectar infecciones a niveles

tan pequeños como deben ser las infecciones de huevecillos o de larvas, motivo por el cual,

sería de mucho interés explorar este fenómeno con las modernas técnicas de reacción en

cadena de polimerasa, lo cual no parece haber sido informado hasta ahora.

2.- LA ENFERMEDAD:

2.1.- ANTECEDENTES HISTORICOS: El nombre de la enfermedad ha variado con las

épocas y así encontramos en la literatura las denominaciones de “agua venenosa” en China,

“Coupe de Barre” en las Antillas francesas, “Escarlatina reumática y Fiebre Dandy”, en

Filadelfia, “Mal de huesos”, en Indonesia, “Fiebre de 3 y 5 días” en la India, “Ki Dinga

Pepo”, que en Zulú significa golpe súbito y que se piensa dió orígen a las denominaciones

posteriores de Dunga, Denga y finalmente Dengue, sin faltar el de “Fiebre

quebrantahuesos” o “trancazo”, sobre todo en América Latina.

Las referencias mas antiguas respecto a una enfermedad compatible con el dengue

se remontan al año 992 D.C. en China, durante la dinastía Sung, sin embargo, formalmente

los primeros informes directamente relacionados con fiebre quebrantahuesos aparecen en

1779 durante una gran pandemia que afectó al norte de Africa, Indonesia, Arabia, India y

los Estados Unidos de América (Gubler y Kuno, 1997). A partir de esas fechas, en forma

irregular se han repetido epidemias dispersas en diversas partes del mundo, reconociéndose

grandes pandemias en 1870-1873 cuando se extendió por toda la costa occidental del

Africa, el sur de Asia hasta China y norte de Australia, así como nuevas epidemias en la

región sudoriental de los EUA. Otro gran brote se registra en 1901 a 1907 afectando todo el

lejano oriente, Australia y las Islas del Pacífico Sur, Egipto y Sudáfrica, así como EUA y

gran parte del Caribe. En el período 1920 a 1928 se presentaron extensas epidemias, de

nueva cuenta en todo el sudeste asiático, norte de Australia, islas del Pacífico, EUA y en

esa ocasión se agregan Brasil y Venezuela, así como una fuerte epidemia en Grecia, en las

cuales se documentan claramente casos fatales de dengue hemorrágico (Halstead, 1980). En

los años subsecuentes se siguieron registrando brotes aislados en todas estas regiones,

predominantemente con casos de dengue clásico, sin embargo, después de la 2ª guerra

mundial, los brotes de dengue hemorrágico y shock por dengue se hacen cada vez mas

frecuentes, sobre todo en la región sudoeste de Asia, en Birmania, Indonesia, Tailandia,

Vietnam, Laos y el archipiélago de Malasia. Posteriormente, en 1981 se presenta un gran

brote de dengue hemorrágico en Cuba, con altas tasas de mortalidad y a partir de esas

fechas el dengue hemorrágico y el shock por dengue se viene incrementando en toda la

región, extendiéndose a todo el Caribe, Venezuela, Centroamérica y México. Varios

autores señalan que por el comportamiento que ha mostrado el dengue durante las últimas

dos décadas en América, con una circulación de los 4 serotipos del virus y la aparición de

regiones previamente libres de infección, se espera que en los próximos años, la

epidemiología del dengue se asemeje a la que se presenta en el sudeste asiático, con gran

morbimortalidad infantil (Gubler, 1998, CTD, 1996), motivo por el cual se han levantado

señales de alerta (Editorial, 1997).

Con respecto a la historia de las investigaciones orientadas a la patogénesis del

dengue, no fue sino hasta 1903, cuando Graham demostró que los mosquitos Aedes aegypti

eran los responsables de su transmisión, aunque esto fue confirmado hasta 1918 por

Cleland y enseguida varios autores entre los que destaca Simmons en 1931, descubren que

también Aedes albopictus es un vector efectivo de la enfermedad (Gubler, 1997). Respecto

al virus, los primeros en aislarlo fueron Kimura y Hotta en 1940, durante una epidemia

entre las tropas norteamericanas y japonesas, mientras que en 1951, Sabin caracteriza

inmunológicamente la primera cepa prototipo del dengue (cepa serotipo 1 Hawaii), lo cual

fue seguido de la tipificación de otros 3 serotipos antes de 1960. En el momento actual los

estudio de biología molecular se orientan hacia la caracterización de los diversos biotipos

de cada serotipo y sus probables mutaciones (Lancioti et al, 1995, Beaty, 1996, Mangada e

Igarashi, 1997).

2.2.- PATOGÉNESIS: Arriba se señaló que cuando el mosquito infectado pica a un

humano le inocula el virus, si el tamaño del inóculo es suficiente, sobreviene la infección

de macrófagos cutáneos, los cuales replican al virus. En presencia de anticuerpos contra el

serotipo invasor, las partículas virales son rápidamente removidas sin que se produzca

enfermedad, aunque es posible que de todos modos se genere una viremia transitoria

suficiente para infectar a mosquitos que lleguen a tomar sangre del sujeto, sin embargo,

esto no ha sido suficientemente estudiado. En cambio, cuando no existen anticuerpos, es

decir en un individuo susceptible, los macrófagos infectados circulan y liberan citocinas

que producen una reacción inflamatoria inespecífica, así como pirógenos que se

manifiestan con la fiebre característica de la enfermedad (Halstead, 1988, Kumate

Rodriguez, 1989, Martinez Torres, 1995, Rigau Perez, 1997). La fase virémica se asocia al

período de mayor infectividad (Vaughn et al, 1997, Kautner et al, 1997, Hung et al, 1989).

Es posible que un buen número de sujetos se infecten y generen viremias nuevas

detectables por cultivos y por serología sin que se produzca manifestación clínica alguna, lo

cual representa que un buen número de sujetos asintomáticos pueden estar participando de

la transmisión epidémica sin ser detectados clínicamente (Chen et al, 1996, Ooi, Hart, Tan

y Chan, 2001).

Por otro lado, cuando se produce la infección en un paciente previamente

inmunizado para otra cepa del virus diferente a la actual, ya sea por enfermedad previa o

por transmisión de anticuerpos a través de la placenta o de la leche materna, se puede

desencadenar un fenómeno denominado “captación facilitada” del virus por parte de los

macrófagos, los cuales en ese caso replican al virus de una manera exagerada y producen

una activación de sistemas inflamatorios generalizados, incluyendo liberación de

substancias vasoactivas, procoagulantes y agregantes, entre los que destacan el Interferón β ,

Interleukinas y el factor de necrosis tumoral, los cuales conducen a un estado de

vasodilatación, extravasación del líquido plasmático y secuestro de plaquetas, con lo que se

presenta clínicamente el síndrome de dengue hemorrágico y de shock por dengue que,

fisiopatológicamente es parte del mismo síndrome (Gubler, 1997, Halstead, 1985, Agarwal,

1996, Martínez Torres, 1995, Chen y Cosgriff, 2000), aunque en la actualidad se cuestiona

este mecanismo de patogénesis y se postula la hipótesis de que mas bien se deba a

variaciones genéticas de la cepa viral (Mc Bride et al, 1998, White, 1999, Watts et al,

1999). Por otro lado, se plantea que los macrófagos infectados infiltran tejidos como

hígado, sistema nervioso central y pulmones, dando lugar a cuadros severos de

encefalopatía, hepatitis y síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva (Rigau Pérez,

1997, Martínez, 1995, Solomon, 2,000, Chairulfatah, Setiabudi, Raidad y Colebunder,

1995), con lo cual el diagnóstico clínico se hace cada vez mas complejo, debido a que el

dengue se puede manifestar como hepatitis, neumonitis, miocarditis o encefalitis (Levett,

Branch y Edwards, 2000, Thisyakorn et al, 1999, Vasconcelos et al, 1998, Wali et al, 1998,

Cam et al, 2001).

2.3.- CLINICA Y DIAGNOSTICO: De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud

(WHO, 1972, 1989, Monath, 1994), se describen a continuación los criterios para definir

las diferentes formas en que se presenta el dengue:

DENGUE CLASICO: Es Todo paciente con enfermedad febril aguda caracterizada

por dos o más de las manifestaciones siguientes: cefalea generalmente frontal, dolor

retroorbitario, mialgias, artralgias, exantema y la presencia simultánea en la zona de otros

casos confirmados de dengue.

FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE (FHD): Incluye todos los siguientes

criterios: fiebre o antecedente de fiebre, presencia de hemorragia evidenciada por la prueba

del torniquete positiva, petequias, equimosis, púrpura y /o sangrado de mucosas, del tracto

gastrointestinal, sitios de inyecciones u otras, acompañado de trombocitopenia igual o

menor a 100,000/mm cúbico, señales de extravasación de plasma y de incremento en la

permeabilidad vascular (derrame pelural, ascitis, hipoproteinemia). Así como la presencia

de hemoconcentración manifestada por un incremento en el hematocrito mayor de 10%.

SHOCK POR DENGUE: Incluye los criterios de la fiebre hemorrágica más la

presencia de hipotensión arterial, pulso rápido y débil, extremidades frías. Asimismo la

OMS ha simplificado la clasificación de la FHD según su gravedad:

Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos, prueba del torniquete

positiva, trombocitopenia y hemoconcentración.

Grado II: Las manifestaciones del grado I más la presencia de hemorragia

espontánea.

Grado III: Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido y débil,

disminución del intervalo de la presión distólica/sistólica a menos de 20 mmHg,

hipotensión, piel húmeda y fría, cianosis e inquietud.

Grado IV. Estado de choque profundo con presión sanguínea y pulso imperceptible

(4,7).

2.4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Como se puede apreciar, a pesar de la,

aparentemente típica forma de presentación, las manifestaciones clínicas del dengue son

sumamente polimorfas y pueden dar lugar a la confusión con una gran cantidad de

enfermedades febriles, sean virales, bacterianas o parasitarias. Dentro de estas

enfermedades destacan por su frecuencia la infección por virus de la influenza, dado que

algunas cepas pueden producir cuadros febriles inespecíficos sin el típico cuadro que afecta

vías respiratorias altas (Morens, et al. 1986), igualmente se debe tener en mente el

sarampión (Dietz, Nieburg, Gubler y Gómez, 1992), la Mononucleosis infecciosa (Vignes,

Godmer, Andrieu y Vachon, 1996), o la hepatitis, particularmente la hepatitis C que no

siempre cursa con ictericia (Kuo et al, 1992). En nuestro medio se debe poner especial

atención a la posibilidad de infecciones como Leptospirosis o Ricketsiosis, ya que

recientemente se han documentado casos en el vecino estado de Jalisco (Levet et al, 2000,

Zavala, Yu y Walker, 1996) y algunos anecdóticos de Babesiosis en la zona urbana de

Colima. Otras enfermedades que pueden mostrar fiebre con diversos grados de afección

hepática, hematológica o neurológica semejantes al dengue incluyen la Fiebre amarilla, la

enfermedad de Chagas en fase aguda (Wali et al, 1998), los diversos tipos de encefalitis

viral, la enfermedad de Lyme, o la Toxoplasmosis, todas ellas insuficientemente exploradas

en nuestra entidad. A esta complejidad debemos añadir el hallazgo de que puede existir

infección por virus del dengue sin desarrollo de enfermedad y se han documentado

“epidemias silenciosas”, donde hasta un 60% de individuos muestreados al azar resultó

positivo a infección aguda sin que presentase signo clínico alguno (Chen et al, 1996,

Vaughn, 1997).

2.5.- LABORATORIO: Con el fin de establecer el diagnóstico definitivo existen diferentes

técnicas para confirmar la presencia del virus dengue, entre las que destacan las pruebas

serológicas para detección de virus, o bien de anticuerpos contra el mismo.

a) Aislamiento viral: se realiza a través de cultivos en células tipo Vero o C6/36 en

ratones lactantes, o bien mediante la inoculación de mosquitos Toxorynchites

splendens (Ramos C, 1995, Gubler, 1997, Liu, 1997). En cada caso se requiere

la confirmación de la presencia del virus mediante la técnica de

Inmunofluorescencia Indirecta (Kubersky, 1977, Zárate Aquino et al, 1995)

b) Detección de partículas virales mediante la técnica de reacción en cadena de

polimerasa (PCR): En años recientes se ha venido desarrollando la técnica de

PCR para la identificación de arbovirus aún en concentraciones sumamente

bajas, sobre todo con la aplicación de Transcriptasa Reversa (TR) que permite la

obtención de plantillas clonadas del ARN invertido, facilitando así su

identificación con la Polimerasa (Brown, 1998, Sudiro, 1997, Seah et al, 1997,

Miagostovich et al, 1997). Existen en la actualidad varias ténicas para llevar a

cabo esta identificación de partículas virales, algunas de ellas mas sensibles o

mas específicas, dentro de las que destaca la identificación del iniciador ns3

(gen de la proteína no estructural 3 del virus del dengue), la cual puede tener

cierta reacción cruzada con otros flavivirus como el de la encefalitis japonesa,

pero que para fines de tamizaje en población general permitiría una estimación

muy cercana de la presencia de viremias, tanto en enfermos agudos del dengue,

como en sujetos clínicamente sanos (Ricohese et al, 1998, Morita et al, 1994,

Lancioti et al, 1995, Mangada et al, 1998).

c) Anticuerpos contra dengue: La detección de IgM mediante la técnica Mac

ELISA es un estimador adecuado de viremia reciente, aproximadamente entre

17 y 70 días posteriores a la inoculación (Cuzzubo et al, 2,000). Por otro lado la

determinación de IgG permite estimar la tasa de Inmunidad especifica a largo

plazo, ya que según algunos autores los títulos de IgG pueden detectarse hasta

40 años después de la infección (Halstead, 1980). Dicha determinación de

inmunidad puede ser llevado a cabo mediante la detección de anticuerpos Ig G

específicos a través de la técnica de ELISA utilizando antígenos específicos

(Kuno, 1991 b, Vaughn et al, 1999, Miagostovich et al, 1999). Esta técnica ha

permitido el estudio no solo de casos individuales, sino para determinación de

prevalencia (Travassos et al, 2000), o de incidencia (Gianella et al, 1997,

Vasconcelos et al, 1997) en ciertas comunidades. La utilidad de la

determinación de IgG para diagnosticar casos clínicos agudos es reducida, ya

que se requieren muestras pareadas y conocer el tiempo de evolución (Rigau

Perez et al, 1999), a pesar de ello, la mayor parte de laboratorios de referencia

emplean esta técnica casi exclusivamente para diagnóstico clínico y no para

encuestas epidemiológicas.

d) Otras técnicas frecuentemente usadas para detección de anticuerpos contra virus

del dengue son la Inhibición de Hemaglutinación, y la Neutralización en placa,

la cual permite identificar el serotipo específico (Gubler y Kuno, 1997, Mc

Bride, Mullner y La Brooy, 1998), sin embargo, estas pruebas requieren la

instalación de laboratorios especiales y de la toma seriada de varias muestras

sanguíneas para su adecuada interpretación. Recientemente se ha implementado

la técnica de Inmunocromatografía rápida, que consiste en la detección

simultánea de anticuerpos IgG e IgM a través de su captura en un medio sólido

impregnado con antígenos específicos, cuya lectura es sumamente rápida,

sencilla, con una sensibilidad del 98% y especificidad del 97% (presenta

reacciones cruzadas con otros flavivirus, como el de la fiebre amarilla o el de la

encefalitis japonea), por lo cual se ha convertido en una herramienta de uso

común por los laboratorios de referencia epidemiológica (Lam y Devine, 1998,

Cuzzubo et al, 2000). Brevemente el procedimiento se basa en la fijación de

inmunoglobulinas IgG e IgM en una placa de nitrocelulosa en la que

previamente se han impregnado bandas de anticuerpos monoclonales contra anti

IgG y anti IgM humanas marcados con oro coloidal. Enseguida se coloca una

solución buffer que permite la rehidratación de los anticuerpos monoclonales,

los cuales adquieren una coloración morada cuando se han unido a IgG o IgM

específicos anti-dengue. Esta prueba presenta notables ventajas sobre las demás,

sobre todo su rapidez, su escasa variación interlaboratorial, su costo y su fácil

realización por personal no especializado, en laboratorios con mínimo

equipamiento, por lo que se propone como una prueba ideal para estudios de

tamizado o de vigilancia activa a gran escala (Vaughn et al, 1998).

2.6.- TRATAMIENTO: Hasta el momento actual no se cuenta con tratamiento específico

para el dengue y aunque el manejo médico oportuno puede prevenir desenlaces fatales en

algunos casos de fiebre hemorrágica, en realidad es muy poco lo que se puede modificar su

evolución natural (Gubler, et al 1998, Kumate, 1989, Martinez, 1995, Kautner, 1997). Por

otro lado, el uso de vacunas ha sido muy controvertido debido a que existen 4 serotipos del

virus y se requieren entonces 4 diferentes tipos de vacunas, sin tomar en cuenta la posible

variación genopatogénica en cada uno de los serotipos que complicaría mas aún la

elaboración de vacunas universales (Bhamarapravati, 1997, Cardosa, 1998). A pesar de

tales dificultades se están probando, con buenas posibilidades de éxito, vacunas

recombinantes y se espera en breve poderlas aplicar en forma masiva (Trent y Huang,

1997), mientras tanto, la única medida preventiva eficaz para la transmisión del Dengue

sigue siendo la reducción del contacto con los mosquitos vectores.

3.- EPIDEMIOLOGIA Y DISTRIBUCION DEL DENGUE

En la figura 7 se muestra el estado actual de la distribución del dengue a nivel

mundial (CTD, 1999). Esta ha sido muy cambiante durante los últimos años, sin embargo,

existen zonas que permanentemente han sido afectadas por la enfermedad y son

consideradas endémicas, mientras que el resto de zonas tropicales propicias a la

transmisión, pero en forma eventual y explosiva se considera como zonas epidémicas. La

distinción entre zonas endémicas y no endémicas es vital para definir la dinámica de

transmisión del dengue y diseñar así las medidas de control mas adecuadas, sin embargo,

han existido muchas dificultades para realizar esta diferenciación. Existen sitios claramente

endémicos como la península de Malasia, en donde se encuentran niveles permanentes de

viremia entre los habitantes, con altos grados de inmunidad de grupo y muy escasos brotes

epidémicos clínicos. En general se calcula que unos 2,000´000,000 de humanos viven

zonas de alto riesgo para transmisión del dengue y estimaciones conservadoras señalan que

anualmente se enferman 20´000,000 de personas en el mundo, de las cuales 30,000 fallecen

por complicaciones como el dengue hemorrágico, sobre todo entre la población infantil

(Gubler, 1997, Rigau Pérez et al, 1998). Las áreas infestada por el vector se están

expandiendo y con ello la introducción de infecciones por dengue a comunidades

previamente vírgenes del mal, como es el caso de ciudades aledañas a la Amazonia

(Travassos et al, 2000), lo cual se explica por el creciente sobrecalentamiento global y por

una creciente y anárquica deforestación (Epstein, 1998, 2000, Chang et al, 1997).

Los virus del dengue con múltiples serotipos son endémicos en la parte meridional

de China, Vietnam, Laos, Camboya, Tailandia, Myanmar (ex Birmania), India, Sri Lanka,

Indonesia, Filipinas, Malasia y Singapur. A menor escala, en Nueva Guinea, Bangladesh,

Nepal, Taiwán y gran parte de la Polinesia. Desde 1983 han circulado en el norte de

Australia virus del dengue de varios tipos (Mc Bride, 1998b). Los cuatro serotipos son

endémicos actualmente en Africa. En años recientes se observaron brotes limitados desde

Mozambique hasta Somalia y las islas Seychelles en el Océano Índico.

Fig 7 Distribución mundial del dengue

En América son endémicos uno o más virus de dengue, particularmente en México,

diversas islas del Caribe, la mayoría de América Central, así como en Venezuela,

Colombia, Guayana, Brasil y Ecuador (Loroño Pino et al, 1999, Guzmán et al, 1990,

Palmer et al, 1995, JAMA, 2000, Halstead et al, 2000, Nogueira, Miagostoich y

Schatzmayr, 1999, 2001). Cuba sufrió en 1981 una gran epidemia que afectó a 400 mil

personas. El dengue en América cobra cada vez mayor importancia debido a brotes del tipo

hemorrágico en diferentes países de la región. En el cuadro 1 se muestra el comportamiento

que ha tenido el dengue en la zona de Centro América y el Caribe en donde se incluye a

México durante los últimos años.

Cuadro 1

Pais Semana Dengue & DHF Serotipo

Solo DHF Muertes Dengue/DHF TCF*

Año 1997

Brazil 53 254,109 1, 2 35 5 7,260 14.3

Colombia 53 24,290 1, 2 3,950 28 6 0.7

Venezuela 53 33,654 1, 2 6,300 43 5 0.7

México 53 53,541 1, 2, 3, 4 980 37 55 3.8

Costa Rica 53 14,267 1, 3 8 2 1,783 25.0

Honduras 53 11,873 3 12 1 989 8.3

Cuba 42 3,012 2 205 12 15 5.9

Dominican Republic

53 608 1, 2, 4 96 6 6 6.3

Puerto Rico 53 6,955 -- 62 5 112 8.1

English & French Caribbean:

Barbados 47 199 1, 2 3 2 66 66.7

French Guiana

52 851 1, 2 3 -- 284

Martinique 35 235 1 15 3 16 20.0

St. Lucia 34 12 -- 1 -- 12

Trinidad & Tobago

41 784 1, 2 39 9 20 23.1

TOTAL 1997

404,390

11,709

153

35

.3

TCF* = Tasa

Pais Semana Dengue & DHF Serotipo

Solo DHF Muertes Dengue/DHF TCF*

de Casos Fatales Año 1998

Brazil 52 530,578 1, 2 89 9 5,962 10.1

Colombia 52 63,182 1, 2, 4 5,171 63 12 1.2

Venezuela 52 37,586 1, 2, 4 5,723 34 7 0.6

Mexico 52 23,639 3 372 14 64 3.8

El Salvador 52 1,688 3 2 -- 844

Guatemala 52 4,655 1, 2 2 -- 2,328

Honduras 52 22,218 2, 3 18 4 1,234 22.2

Nicaragua 52 13,592 2, 3 432 7 31 1.6

Panama 52 2,717 2, 4 1 -- 2,717

Dominican Republic

52 3,049 2, 4 176 10 17 5.7

Puerto Rico 52 17,241 1, 2, 3, 4 173 9 100 5.2

English & French Caribbean:

Barbados 47 852 1, 2, 3, 4 -- --

Belize 52 8 3 1 -- 8

British Virgin Islands

52 1 4 -- --

French Guiana

52 534 2 1 -- 534

Jamaica 52 1,551 1, 3 42 -- 37

St. Lucia 52 1 1 1 -- 1

Suriname 34 1,151 1 11 -- 105

Trinidad & Tobago

52 3,120 1, 2 136 -- 23

TOTAL 1998 727,363 12,351 150 59 1.2

Pais Semana Dengue & DHF Serotipo

Solo DHF Muertes Dengue/DHF TCF*

TCF* = Tasa de Casos Fatales Año 1999

Brazil 16 49,970 1, 2 17 -- 2,939

Colombia 2 635 -- 52 -- 12

Venezuela 3 7,599 -- 870 9 9 1.0

Guatemala 9 478 1, 2, 3, 4 -- --

Honduras 13 2,601 2, 3 -- --

Nicaragua 9 817 2, 3 42 -- 19

Panama 19 695 2, 4 1 -- 695

TOTAL 1999 62,795 982 9 64 0.9

1997- 1999 1,194,548 1-2-3-4 25,042 312 157 3.4

TCF* = Tasa de Casos Fatales Adaptado de Isturiz, Gubler y del Castillo (2000)

El dengue en México se reconoció desde 1941, pero gracias a la erradicación del

vector Ae. aegypti, la transmisión de dengue aparentemente desapareció (Carrada Bravo,

1984) como resultado del programa de erradicación de la fiebre amarilla en 1963 (Gómez

Dantes et al, 1995). Hasta que nuevamente se reintrodujo en 1975, (Kumate, 1989, Jelinek

T. 2000) por la frontera norte y en diciembre de 1978, se presentó el primer brote de 36

casos en Tapachula Chiapas (Carrada-Bravo, 1984, Montesano, 1995, Narro-Robles,

1995). A partir de entonces se ha notado un alarmante incremento en el número de

enfermos, tanto de dengue clásico, como dengue hemorrágico y shock por dengue. Las

instituciones de salud oficiales reconocen que en 1997 se documentaron 22,934 casos en la

república, con 137 casos de Dengue Hemorrágico, mientras que en 1998 se registraron

16,308 casos de dengue clásico y 353 de hemorrágico con algunos casos fatales (IMSS,

1997, Epidemiología México, 1999), pero los datos de observadores externos parecen ser

mucho mas alarmantes (ver Cuadro 1, Isturiz, 2000).

Si bien la situación en nuestro país no es tan grave como la de naciones del Sudeste

asiático en donde anualmente se registran hasta 3,000 muertes anuales (Monath, 1994,

Gubler, 1997), la tendencia observada en los últimos años hace temer a los expertos que en

breve tengamos condiciones realmente alarmantes si no se toman medidas enérgicas y

oportunas para prevenir esta enfermedad (Eliason et al, 1993, Gomez Dantes et al a, 1995,

Méndez Galván, 1994), sobre todo si se consideran los dramáticos cambios climatológicos

mundiales como el fenómeno del Niño Oscilatorio (Patz, Martens, Focks y Jetten, 1999,

Jetten y Focks, 1995, Githeko et al, 2000, Epstein, 2000). A pesar de lo señalado

anteriormente, según las últimas estadísticas de la OPS, nuestro país presenta una tasa de

incidencia notablemente menor que el resto de países de la región (exceptuando Argentina

y Bolivia), lo cual se podría explicar por la mejora progresiva en las condiciones de vida en

México, o tal vez, porque el problema se minimiza y las estadísticas sean inexactas. Los

datos de la OPS son los siguientes:

Los países de América Latina que han notificado la incidencia de dengue por cada

100.000 habitantes, incluyen: Argentina, con 565 casos, incidencia 1,53; Bolivia, 73 casos,

incidencia 0,88; Brasil, 184.226 casos, incidencia 108,29; Colombia, 10.934, incidencia

25,84; Costa Rica, 2.313, incidencia 57,49; República Dominicana, 1.437 casos, incidencia

16,92; Ecuador, 21.031, incidencia 166,31; El Salvador, 2.787 casos, incidencia 44,41;

Guatemala, 6.660 casos, incidencia 58,50; Honduras, 5.037 casos, incidencia 77,67;

México, 1,324 casos, incidencia 1,34; Nicaragua, 5.232 casos, incidencia 103,11; Panamá,

221 casos, incidencia 7,74; El Paraguay, 24.282, incidencia 441,81; El Perú, 1.103 casos,

incidencia 4,30 y Venezuela, 11.801 casos, incidencia 48,82. Los casos del dengue

hemorrágico se han notificado en Brasil (37), Colombia (803), República Dominicana (27),

El Salvador (278), Guatemala (18), Honduras (81), México (15), Nicaragua (403) y

Venezuela, (1.298).

La situación del dengue en Centroamérica se está agravando progresivamente, y la

persistencia de la época de lluvias incrementa el riesgo de extensión a otros países, debido a

la gran movilidad de las personas y los altos índices de infestación del vector. El estado de

Colima, ubicado en la cuenca central del Pacífico mexicano (fig. 8), presenta condiciones

climatológicas propicias para que se desarrolle un estrecho contacto entre poblaciones de

Ae aegypti y humanos, suficientes para mantener la endemicidad del dengue, los datos

obtenidos en 1997, cuando la entidad registró 4,851 casos, de los cuales 59 fueron del tipo

hemorrágico (SS e IMSS Colima, 1998) así lo sugieren. A pesar de que recientemente se ha

descrito a esta zona como hiperendémica, debido al hallazgo de circulación de al menos 3

de los serotipos del dengue (Loroño-Pino, 1999), oficialmente solo se cuenta con los datos

registrados por la Secretaría de Salud del Estado de Colima y en base a ellos se han

construido las tablas de incidencia y prevalencia, sin que hasta el momento se haya

realizado ningún estudio sistemático de tipo probabilísitico en la población general que

permita conocer con mas claridad el comportamiento epidemiológico del dengue en esta

región.

Figura 8.- Localización del Estado de Colima y Ciudad de Colima.

4.- DINAMICA DE TRANSMISION:

4.1.- CAPACIDAD VECTORIAL Y Ro: El primer intento de calcular el riesgo de

transmisión de una enfermedad transmitida por vector fué el hecho por Ross (1910), al

asociar la densidad de anofelinos con la aparición de malaria, posteriormente Mc Donald

introdujo el concepto de Capacidad Vectorial (CV), en el cual se considera, mas allá de la

simple asociación entre mosquitos y humanos, la fuerza con que éstos se ponen en contacto

y toma en cuenta, además de la densidad de mosquitos, factores como la capacidad de

replicación del parásito en el vector, lo que se denomina Competencia Vectorial, su tasa de

supervivencia diaria y el período de infectividad en el humano, así como la proporción de

susceptibles en una población homogéneamente mezclada (Mc Donald, 1957, Garret-Jones,

1970, Service, 1993), originalmente diseñados para Malaria estos modelos de tipo

Océano Pacífico

Ciudad de Colima

determinista pretenden predecir la Ro, es decir la tasa de reproducción de casos nuevos a

partir de una infección inicial. La fórmula original es:

ma² bp n -log e p

En donde C o Zo es la capacidad vectorial expresada como el número de piquetes

infectivos por persona por unidad de tiempo a partir de un caso inicial y en cierto modo

sería el equivalente al valor Ro esbozado en la introducción. La fórmula contempla

aspectos del vector, del parásito (o virus en nuestro caso) y de la población humana

afectada. El componente ma se refiere al contacto entre el hospedero humano y el

mosquito. La letra m representa la densidad de hembras del vector por persona, lo cual se

puede determinar a partir de la tasa de picadura diaria (medida con capturas de cebo

humano), mientras que a se refiere a la tendencia por picar al humano, para lo cual se

determina el Indice de sangre humana por métodos inmunológicos. En este parámetro

también se toma en cuenta el Ciclo Gonotrófico, que supuestamente equivale al intervalo

entre una y otra alimentación (Service, 1993).

La fórmula también incluye la esperanza de vida del vector (p), que se obtiene a

través de diversos métodos como el de marcaje-recaptura o por análisis de series de tiempos

en capturas seriadas (Holmes y Birley, 1987, Saul, 1994). b es la fracción de insectos

infectados con el microorganismo y que potencialmente pueden transmitirlo a personas. La

letra (n) se refiere al ciclo vital del parásito en el vector (el período de incubación

extrínseca), en tanto que la r es la tasa de aparición de casos nuevos de la enfermedad, que

se puede calcular también a partir de 1/ PIE (la inversa del período de incubación

extrínseco), mientras que e es una constante. Como puede observarse, aún para el caso de

malaria en donde buena parte de los componentes de la fórmula pueden ser medidos con

cierta confiabilidad, la estimación del riesgo de transmisión a partir del modelo es

sumamente complejo e impráctico en su aplicación, a menos que se aplicaran cálculos de

tipo estocástico para pequeñas poblaciones (Mac Donald, Cuellar, 1989, Jetten, 1998,

Johnson y Kotz, 1977).

C=

La utilización del modelo de CV en el caso de dengue se complica aún mas debido a

que existen tantas variaciones, que se torna totalmente inoperante, por ejemplo, la tasa

diaria de picadura en Aedes aegypti es mucho mas difícil de evaluar que en anofelinos

(Service, 1994, Nelson et al, 1978, Fernández Salas, 1995), la expectativa de vida varía

mucho de acuerdo a condiciones ambientales, el ciclo gonotrófico frecuentemente no

corresponde a una picadura para alimentación, sino que en Aedes se pueden presentar

muchas alimentaciones parciales en vez de una sola a repleción en cada ciclo gonotrófico,

ya sea por su conducta altamente esquiva (Davies, 1990), por la gran variabilidad de los

factores que estimulan la búsqueda de alimento (Bowen et al, 1991), o por el fenómeno de

"discordancia gonotrófica", que se refiere a la necesidad de tomar mas de una alimentación

para madurar un lote de huevecillos (Reyes Villanueva, 1995, Scott 1993, Canyon, 1998,

Nasci, 1988). Además, en las Arbovirosis como el Dengue, se debe tomar en cuenta el

factor de Competencia vectorial o capacidad del vector para replicar el virus en su interior,

lo cual varía de una cepa a otra (Beaty, 1996, Sumanochitrapon, et al 1998), por lo que

autores como W. Reissen (1989, Milby y Reissen, 1989) han incorporado este componente

a la fórmula en lugar de b.

Un abordaje alterno para estimar el Ro es considerar la transmisión del dengue

como la dinámica entre dos poblaciones (depredador virus- presa humano), relación en la

que pueden existir las opciones de extinción de una de ellas (hasta ahora solo consideramos

la extinción del virus), o de coexistencia nidal que equivaldría a lo que se denomina

“equilibrio endémico nidal” (Pavlovsky, 1966). Por lo tanto, la interacción entre estas dos

especies puede dar lugar a la colonización brusca del depredador o microparásito en el

nicho del hospedero, con un crecimiento poblacional súbito hasta que encuentra un punto

de saturación equivalente a la carga máxima del sistema (valor K), para luego mostrar una

rápida declinación hasta el punto de equilibrio o el de su extinción. Dicho pico de

crecimiento equivale a un brote epidémico, cuya magnitud y duración dependerá de la

rapidez con que se alcance el punto K, así como del grado de reproducción del virus en la

población de hospederos humanos, que equivale al Ro (Anderson & May, 1995).

En las siguientes gráficas se intenta ilustrar el comportamiento hipotético de ciertas

poblaciones de microparásitos en una comunidad humana, dentro de las que se presenta el

posible comportamiento del dengue. En la parte superior de cada ejemplo se muestran los

cambios en la proporción de individuos infectados e inmunizados (removidos), que

equivalen a la prevalencia de seropositivos o riesgo acumulado, mientras que en la parte

inferior se muestra el posible comportamiento con respecto a casos infectados nuevos

(incidencia). Los ejemplos aquí mostrados no han sido propuestos formalmente por ningún

autor, se basan en suposiciones a partir del modelo SIR (Susceptibles-Infectados-

Removidos) discutido en Anderson y May, 1995, Renshaw, 1991, Hernández Suárez, 2002,

Busenberg y Van der Driesche, 1990, Feng y Velasco, 1997.

Gráfica 1 Caso A: Dinámica de transmisión en una comunidad con Ro menor de 1 Cuando el Ro es menor de 1, como es el caso de zonas templadas, o en regiones infestadas por Aedes, pero con muy bajas tasas de contacto hombre- vector, la transmisión tiende a extinguirse, con niveles de seroprevalencia muy bajos, a pesar de importación continua del microparásito (Renshaw, 1991).

Porcentaje de la población afectada (sensibilizada)

0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)

Valor “K”, carga máxima o Riesgo

Casos Nuevos 250

0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)

Umbral epidemiológico

0

100

Caso B: Transmisión continua y homogénea, con Ro > 1< 3, constante (adaptado de Anderson, May, 1992, Gordis, 1999), ejemplo probable: Hepatitis C. La presencia de infecciones es continua, pero a muy bajo nivel clínico (“epidemia silenciosa”), hasta que se alcanza un nivel de saturación K, o inmunidad de grupo que impide mayor transmisión.

Porcentaje de la población afectada

0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)

Valor “K”, carga máxima o Riesgo Acumulado

Casos Nuevos (Incidencia) 250

0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)

Umbral epidemiológico

100

0

Caso C: Transmisión en brotes, con Ro continuamente alto, saturación temprana. Ejemplos probables: Influenza, Sarampión y teóricamente Dengue. Es el modelo prototipo de las enfermedades transmisibles. Se inicia con la introducción del microparásito en una población susceptible, lo cual produce epidemias intensas hasta que se alcanza una saturación o inmunidad de grupo, que impide mayor transmisión. Paulatinamente baja la inmunidad, por natalidad e inmigración de susceptibles, o por mortalidad de inmunes, hasta que se llega a un nivel “umbral” que permite nuevamente transmisión en brotes (Renshaw, 1991), generalmente atribuida a nueva importación del microparásito.

Porcentaje de la población afectada (sensibilizada)

0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)

Valor “K”, carga máxima o Riesgo

Casos Nuevos

0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)

Umbral epidemiológico

Brotes clínicos manifiestos

100

0

Caso D: Saturación gradual del sistema, gracias a un Ro variable, pero siempre mayor de 1 (mantiene equilibrio endémico interepidemia), teóricamente aplicable a enfermedades transmitidas por vector como dengue y malaria. El modelo es similar al de saturación progresiva (caso B), sin embargo, aquí, los cambios bruscos de Ro favorecen la aparición de brotes epidémicos antes de que se alcance el nivel K o inmunidad de grupo.

Cambios súbitos en Ro En este caso el microparásito tiende a crecer dentro de la población hospedera en una forma paulatina (semejante al esquema B), con Ro mayores de 1, que evitan la extinción del mismo, sin embargo, aquí se presentan variaciones importantes del Ro, relacionados con la capacidad vectorial, las cuales generan episodios de transmisión epidémica, con una elevación de la inmunidad de grupo en forma escalonada. Dicha predicción de conducta se puede aplicar para cada serotipo, o bien en forma general para el dengue, lo cual incrementaría el nivel de inmunidad de grupo o riesgo acumulado en forma

0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)

Valor “K”, carga máxima, o Riesgo Acumulado

Casos Nuevos (Incidencia)

0 1 2 3 4 TIEMPO (EN AÑOS)

Umbral epidemiológico

100

0

aditiva hasta valores entre 44 y 50% por cada serotipo (Halstead, 1997, Vasconcelos et al, 1998). A pesar de que tales estimaciones han sido informadas, no fue posible encontrar antecedentes registrados de este modelo de dinámica para el dengue.

Como puede apreciarse en las gráficas hipotéticas, si el valor Ro es menor de 1,

habría una extinción del microparásito mucho antes de que se alcance el nivel K o de

saturación de inmunes, en cambio, cuando Ro se encuentra entre 1 y 3, se esperaría una

transmisión continua, con una prevalencia creciente y una incidencia muy baja,

imperceptible para los sistemas de vigilancia epidemiológica, ya que muchos infectados

cursarían asintomáticos, mientras que aquellos con cuadro clínico aparecerían

esporádicamente. El modelo tradicionalmente aceptado para el dengue es similar al del caso

C, con un patrón de transmisión que produce epidemias muy evidentes cuando la tasa de

susceptibles alcanza un nivel crítico, coincidente con una importación del virus por la

entrada de individuos infectados (Gubler, 1997, Kuno, 1995, Halstead, 1997, Lifson, 1996,

Jelinek, 2000). Sin embargo, existe la posibilidad de que el patrón de transmisión se

parezca mas al caso D, en el que existe un nivel cambiante de Ro siempre por arriba de 1.

En estas circunstancias, la transmisión del dengue en una comunidad crecería

paulatinamente hasta alcanzar el nivel de saturación, como en los casos B y C, pero con la

diferencia de que el Ro podría mostrar elevaciones súbitas que acelerarían el proceso en

forma de “saltos”, durante los cuales aparecería gran cantidad de nuevas infecciones y por

lo tanto de casos clínicos en forma de epidemia.

Dentro de este modelo hipotético, si fuera posible estimar el Ro en una zona, en la

cual conociéramos además la proporción de susceptibles, la densidad de población humana

y la duración del período infeccioso, sería factible predecir con un márgen aceptable de

confidencia, la probabilidad de que se inicie una epidemia, así como el riesgo acumulado,

que es la cantidad total de infectados al final de una epidemia (Longini, 1982, Koopman,

1994, Gordis, 1996). De esta manera, si se conoce la incidencia y la prevalencia reales de

infecciones por dengue, independientemente de la presencia de casos clínicos, sería factible

estimar en que etapa de la historia de la transmisión se encuentra la comunidad y al mismo

tiempo, cual es la probabilidad de que se incie un nuevo brote epidémico, el cual sería

inminente cuando la prevalencia fuese baja (alta tasa de susceptibles), con una incidencia

relativamente alta. O bien muy baja, cuando la seroprevalencia resultase elevada

(inmunidad de grupo), con tasas bajas de incidencia.

Desafortunadamente las estimaciones de prevalencia e incidencia del dengue, por

regla general se hacen en base a la cantidad de casos clínicos y no por medio de

exploraciones activas en la población general, cuando en realidad, como ya se discutió,

puede haber muchos individuos involucrados en la transmisión sin que desarrollen

enfermedad, como portadores asintomáticos (Chen et al, 1997, Halstead et al, 2001). Mas

aún, los estudios deben incluir a todos los estratos de la población, pues todos están

expuestos al factor de riesgo, de tal suerte que los grandes estudios, con miles de muestras

tomadas a pacientes con fiebre que acuden a consulta, como los realizados recientemente en

Brasil (Trravassos et al, 2000, Teixeira et al, 2001), aunque ilustrativos, introducen un

sesgo muy significativo al analizar la prevalencia del dengue solamente en las personas que

acuden a consulta.

A este respecto, solo fue posible encontrar en la literatura tres estudios

probabilísticos debidamente aleatorizados que permiten la exploración de las variables

arriba señaladas. Dos de ellos: (Graham et al, 1999 en Indonesia y Farfan, Loroño Pino,

1998, en Yucatán) consisten en estudios de cohorte en niños escolares para estimar

incidencia, mientras que el tercero (Vasconcelos et al, 1998), de tipo transversal, incluyó a

1,341 residentes de Fortaleza Ceara, Brasil, en el cual se encontró una seroprevalencia de

44% y una incidencia de 7%, lo cual permite predecir (de acuerdo a las gráficas arriba

expuestas) que existen valores muy altos de Ro en la zona y que en poco tiempo se

presentará allí un nuevo brote epidémico, sobre todo si se introduce un serotipo diferente al

DEN 2 que fue el predominante.

El reto entonces es determinar el mejor estimador de Ro, que depende de la fuerza

de contacto entre un humano infectado y otro sano. Dicho Ro puede ser estimado a partir

del complejo modelo de Capacidad Vectorial, ya señalado, o en forma mas práctica y

directa, a través de la incidencia de infecciones por virus del dengue en un modelo tipo

Susceptible- Infectado- Removido (SIR), como el porpuesto por Anderson y May, 1995,

con la fórmula determinista:

Ro = λλ x µµ

En donde λ = fuerza de contacto entre infectados y susceptibles y µ= el tiempo que

dura el período infeccioso

Independientemente del método para estimar el Ro, seguramente éste dependerá del

parámetro λ, el cual a su vez depende de variables demográficas como natalidad,

mortalidad natural, grado de hacinamiento y movilidad de la población dentro y fuera de la

comunidad urbana, lo cual ha sido planteado teóricamente (Renshaw, 1991, Kuno, 1995,

Hernámdez Suárez, 2002), pero muy poco explorado en campo (da Costa et al, 1999,

Vasconcelos et al, 1998, Ooi et al, 2000). Sin embargo, parecen ser las variables

bionómicas del vector las mas ligadas al riesgo de transmisión (Dye, 1992, Beaty, 1998).

Dentro de dichas variables, la tasa de picadura por el mosquito parece ser el

candidato mas viable, ya que el número de picaduras, mas que la densidad de mosquitos

por área, es el factor que tiene implicaciones epidemiológicas con mayor sustento biológico

(Nelson et al, 1978, Dye, 1992, Fauran et al, 1996, Beaty, 1996). La tasa de picadura a su

vez depende de: la conducta defensiva del hospedero; La duración del ciclo gonotrófico y,

finalmente del fenómeno de discordancia gonotrófica, que obliga a las hembras a obtener

mas de una alimentación sanguínea para lograr maduración de huevecillos (Nasci, 1991,

Service, 1993, Reyes-Villanueva, 1995, Scott et al, 1993). Algunos modelos simulados se

han enfocado hacia el número mínimo de humanos susceptibles y de mosquitos infectados

necesarios para iniciar y mantener una epidemia, en los cuales se suponen características

constantes del vector (Newton et al, 1995, Esteva, 1998, Esteva, 1999, Feng et al, 1996,

Busenberg, Van Der Driesche, 1990). Sin embargo, dichos modelos se basan en el supuesto

entomológico dudoso de una tasa de picadura constante por Aedes aegypti, cuando se ha

señalado lo variable que resulta dicho parámetro (Scott et al, 1997, Canyon y Hii, 1997,

Nasci, 1991).

Otra variable teóricamente asociada al Ro es la longevidad de las poblaciones de

Aedes, la cual varía ostensiblemente en respuesta a cambios climáticos o de actividad

humana (fumigaciones, polución, etc.). Es indispensable que el vector sobreviva al periodo

de incubación (que va de 10 a 14 días) para poder infectar. Este parámetro, también

incluido en el modelo de CV, es muy difícil de medir en campo. Para estimar el valor de Ro

y por tanto del riesgo acumulado, a partir de los parámetros señalados en la forma

propuesta, es necesario establecer los siguientes supuestos:

1) La población humana (N) se mantiene relativamente constante a lo largo del período

estudiado

2) Cada serotipo del dengue se comporta como una enfermedad independiente, pero con

Ro y riesgo acumulado compartidos.

3) La duración de µ que equivale al período de incubación intrínseca + el período

infeccioso, es constante para los 4 serotipos de dengue.

4) La duración del período de incubación extrínseca en el vector, es homogénea y

constante.

5) Existe una sola especie de vector transmisor.

6) La población de humanos y de mosquitos se mezcla homogéneamente en las Unidades

de observación.

4.2.- DISTRIBUCIÓN ESPACIAL: En relación a la distribución espacial del dengue,

tradicionalmente se considera que la mezcla entre humanos y vectores y por lo tanto la

transmisión es homogénea en las comunidades estudiadas. En dicho supuesto se basan

todos los programas operativos, sin embargo, algunos autores han señalado la posibilidad

de que exista una transmisión de predominio focal a nivel casero y aunque la mayor parte

de investigaciones orientan a una transmisión global en la comunidad (Koopman et al,

1994), la polémica persiste (Morrison et al, 1998, Barrera, Delgado, Jiménez, Villalobos,

Romero, 2000, da Costa y Natal, 1998, Lima et al, 1999). Por otro lado, como Aedes

aegypti es un mosquito casero y antropofílico, la gran mayoría de medidas de control y de

estudio giran en torno a las viviendas y son muy escasos los estudios enfocados hacia sitios

de convivencia en donde las personas permanecen la mayor parte de las horas diurnas,

como escuelas o centros de trabajo, que también deben ser lugares de transmisión activa.

A este respecto se pueden hacer las siguientes consideraciones: Si la actividad máxima

de alimentación del vector es en el día (Christophers, 1966, Service, 1993, Nelson et al,

1978, Chadee et al, 1996) y éste es capaz de colonizar sitios no domésticos como llanteras,

deshuesaderos, baldíos, depósitos subterráneos, etc. (Chadee, 1989, Nathan, 1995, Kay et

al, 2000), entonces, es seguro que una porción significativa de la población queda expuesta

a la infección fuera de su domicilio, cuando permanece en la escuela o en su centro de

trabajo (Busenberg, 1990, Kuno, 1995, Neff et al, 1967, Nelson et al, 1978, Barrera et al,

2000), mientras que otra porción permanecerá expuesta a piquetes infecciosos en el hogar,

como el caso de amas de casa, niños pequeños o ancianos que poco salen de casa (Kaplan

et al, 1983). Esto puede explicar la observación de que los índices larvarios muestran una

distribuc ión heterogénea, en parches, revelando precisamente la tendencia del mosquito a

aglutinarse en poblaciones alrededor de sitios de crianza adecuados (Reuben, Daz, Kasmi,

Brooks, 1978). Mientras que se han realizado varios estudios sobre la distribución espacial

de mosquitos culícidos en campo (Pitcairn, Wilson, Washino y Rejmankova, 1994), no se

encontró en la literatura ninguno de ellos relacionado al análisis de la distribución espacial

de Aedes aegypti adulto en zonas urbanas, solo uno de ellos explora la distribución de

larvas (Souza-Santos y Carvalho, 2000).

Por otro lado, si el rango de vuelo del Aedes aegypti es circunscrito a unos cuantos

metros (Muir y Kay, 1998, Ordóñez et al, 2001), es muy probable que las poblaciones de

mosquitos presentes en casa sean diferentes en sus variables bionómicas a aquellas

ubicadas en los centros de trabajo o en escuelas, conformando un mosaico de

Metapoblaciones dentro de la comunidad, las cuales presentan un grado de aislamiento

relativo entre sí que mantiene tasas pequeñas de transmisión en pequeños espacios

epidémicos, siguiendo la dinámica del llamado “pequeño mundo” (Collins, 1998, Watts,

1998), pero que en condiciones particulares, a consecuencia de variaciones climáticas o

ecológicas, dichas metapoblaciones o pequeños mundos, se conectan y se sincronizan

dando lugar a una transmisión epidémica extensa de la enfermedad (Hess, 1996, Renshaw,

1991), en este sentido, el abordaje del factor de riesgo para el dengue, o sea la capacidad

vectorial, sea cual sea su principal variable asociada, debería hacerse mediante análisis de

interpolación espacial para pequeñas poblaciones, como el “mosaico” de Thyessen, o el

denominado procedimiento Kriging, que permiten dibujar mapas de las zonas con mayor

exposición al riesgo, como ha sido recomendado para otras enfermedades transmisibles,

incluyendo malaria y mas recientemente al dengue (Briggs, 1997, Kleinschmidt et al, 2000,

da Costa et al, 1996, Elliot, 2000). A pesar de lo racional de estas suposiciones, son muy

escasos los estudios de campo referentes a un estudio diferencial de transmisión de acuerdo

a bloques de contacto hombre- vector (Rodríguez Figueroa et al, 1996, Kuno, 1993, 1995,

Koopman, 1994, Barrera et al, 2000 ). Además, no se encontró en la literatura ningún

estudio en que se explore la forma de agregación espacial de Aedes aegypti en comunidades

urbanas, como se ha hecho para otros culícidos (Pitcairn et al, 1994).

Respecto a la introducción de sujetos infecciosos nuevos, seguramente también este

fenómeno es relativamente constante en las comunidades humanas en las que haya tránsito

constante de personas desde localidades lejanas, por lo tanto, en cada uno de estos sitios la

aparición de epidemias por dengue dependerán mas bien del factor λ ya señalado, pues si

éste es muy pequeño respecto a µ, no habrá brote epidémico por mas importación de casos

que se de. En tanto que la magnitud y duración del brote dependerán del tamaño de la

población y en general del Ro; si este es < 1 la transmisión rápidamente se extinguirá,

mientras que al acercarse a 1 se tenderá a una epidemia extensa, prolongada, seguida de un

estado de equilibrio endémico (Anderson y May, 1995, Gordis, 1996, Pavlovsky, 1966).

En teoría existen localidades en donde la transmisión de algún serotipo del dengue es

endémica, es decir el Ro allí es >1 y continuamente se presentan casos aislados de dengue,

con altas tasas de inmunidad natural. Dichas comunidades sirven de reservorio para

exportar virus a otras localidades, sin quedar clara la existencia dentro de estas

comunidades de brotes epidémicos por el serotipo en cuestión. Otras comunidades no

presentan estas condiciones de endemicidad y por tanto se consideran epidémicas cuando

existen las condiciones para transmisión epidémica en brotes. O bien, libres de dengue,

debido a la ausencia del vector.

En la mayor parte de comunidades humanas, ya sean urbanas o rurales, existe una

importación constante y aleatoria de virus dengue y por tanto están expuestas

constantemente a un “bombardeo” viral. Estos eventos de importación viral a través de

personas infectadas (enfermas o no), pueden seguir 2 caminos: extinguirse rápidamente

después de unos cuantos o ningún contagio en el curso de días; o bien, ocasionar un brote

epidémico alrededor del sitio donde la persona infectada tuvo contacto con el mosquito,

cuya magnitud dependerá de los factores englobados en el parámetro λ. En este último

caso, el brote inicial se podrá prolongar indefinidamente o llegar a un equilibrio endémico

cuando el valor λ es lo suficientemente fuerte para que Ro sea < 1, conformando así un

“mosaico” de riesgos de transmisión muy variables dentro de una misma zona urbana

(Barrera, 2000). El efecto de dicho mosaico o focalización de transmisión se podría diluir

por la movilidad de la población, pues en zonas donde la gente cambia frecuentemente de

domicilio, seguramente el riesgo de exposición y de infección se dispersa en toda la

comunidad, con un patrón que hasta ahora no ha sido analizado.

Otro aspecto de llamar la atención es el hecho de que todos los modelos para

analizar la distribución del dengue son de tipo determinista, aplicables a grandes grupos de

población con números infinitos (Mc Donald, 1978), cuando es probable que los modelos

estocásticos aplicables a pequeños bloques de transmisión fueran mas operantes y

facilitarían en mayor medida la toma de decisiones de tipo operativo, como el mismo Mac

Donald llegó a proponer para su modelo de malaria (Mc Donald, Cuellar, 1978). Con todo

esto es fácil explicar porque la utilización de programas simulados queda inconexa de los

programas operativos de vigilancia y control.

4.3.- DISTRIBUCIÓN TEMPORAL (DINAMICA Y CLIMA): Desde hace muchos años

se ha reconocido la estrecha relación existente entre las variaciones climáticas y la

presencia de mosquitos (Christophers, 1967), así como de casos de dengue (Gubler, 1997),

sin embargo, hasta fechas recientes se ha intentado definir mejor la relación entre los

cambios climáticos y la epidemiología del dengue. Una de las estrategias para predecir el

momento en que podría iniciarse un brote epidémico y la magnitud que éste tendrá, es el

diseño de modelos matemáticos simulados, en los cuales se manipulan sobre todo las

variables climáticas mediante un programa determinista por el cual se obtienen cálculos del

tamaño teórico que tendrá una epidemia en una comunidad con los supuestos

predeterminados en el modelo. Dentro de estos programas destacan los del grupo de Focks

(Focks et al, 1994, Focks et al, 1995, Jetten, 1998), en los cuales el riesgo de epidemia se

estima en base exclusivamente a variaciones de la temperatura ambiental, considerando la

notable influencia que esta variable tiene sobre todos los aspectos del ciclo vital del vector

y del virus (Sehgal, 1997). Este modelo mostró una correlación adecuada con un brote

epidémico previsto de esta forma en Punta Toro, Honduras (Focks et al, 1995) y ha sido

empleado para proyectar, en las próximas décadas la expansión del dengue a nivel mundial

(Jetten y Focks, 1998, Epstein, 1998, 2000).

Otros autores igualmente han encontrado significativa relación entre la temperatura

ambiental y la intensidad de transmisión del dengue (Koopman, 1994, de Garin et al, 2000),

sin embargo, no pudimos encontrar mas evidencias que avalen esta hipótesis de que con la

sola determinación de temperatura ambiental se pueda predecir el riesgo de transmisión

epidémica del dengue. Es mas, un estudio reciente en el que se analizan retrospectivamente

los datos epidemiológicos de dengue hemorrágico y las variaciones climatológicas en

Bangkok (Hay et al, 2000) por medio de series de tiempo, se encontró que las variaciones

epidemiológicas estacionales fueron independientes de las variaciones climatológicas y

seguramente dichas variaciones interepidémicas obedecieron mas bien a cambios

intrínsecos de las poblaciones del vector, lo cual coincide con hallazgos de campo (Li, Lim,

Han, Fang, 1985). En este sentido, en Colima, México, se observó un presunto brote de

transmisión epidémica sin precedentes durante el período de 1996- 1997, mientras que los

registros continuos de temperatura en la zona mostraron que fué mayor la temperatura

durante 1998 y 1999, cuando solamente se encontraron casos clínicos aislados (Datos del

Observatorio universitario de la Universidad de Colima, de la Comisión Nacional del Agua

y datos de la Secretaría de Salud del Estado).

Es por ello que, si bien se ha aceptado que el aumento de temperatura y la

temporada de lluvias guardan relación con incrementos en el riesgo de transmisión, dicho

hallazgo no ha sido consistente (Marqueti et al, 1997) y es por esa razón que dichos

modelos, basados en cambios meteorológicos, no han sido incorporados a programas

operativos.

4.- SISTEMAS DE VIGILANCIA DEL DENGUE

4.1.- VIGILANCIA ENTOMOLOGICA: La vigilancia entomológica se emplea para

determinar los cambios en la distribución geográfica del vector, para obtener mediciones

relativas a la población de vectores a lo largo del tiempo y para facilitar las decisiones

apropiadas y oportunas en lo referente a intervenciones. Igualmente puede servir para

identificar las zonas de alta densidad de infestación o los períodos de aumento de

poblaciones. En las zonas donde el vector ya no está presente, la vigilancia entomológica es

crucial para detectar rápidamente nuevas infestaciones antes de que se generalicen y sean

difíciles de eliminar. La vigilancia de la susceptibilidad de la población de vectores a los

insecticidas también debe ser parte integral de cualquier programa que utilice estos

productos. La selección de los métodos de muestreo apropiados depende de los objetivos de

la vigilancia, de los niveles de infestación y de los conocimientos prácticos de que se

disponga para su ejecución (PAHO, 1994, Fernández Salas, 1999).

4.1.1. VIGILANCIA DE LARVAS.

Los sistemas de vigilancia para prevenir epidemias de dengue se han apoyado en los

índices larvarios, obtenidos a partir de la inspección de contenedores con agua existentes

dentro y alrededor de las casas inspeccionadas. Al respecto la OPS recomienda lo siguiente:

Por razones prácticas y de comparación, las metodología de encuesta mas comunes

emplean los procedimientos de muestreo larval en lugar de las recolecciones de huevos o de

adultos. La unidad básica de muestreo es la casa o inmueble, que se registra

sistemáticamente para encontrar depósitos o recipientes que contengan agua, en busca de

larvas, pupas o exuvias. Para confirmar la especie es necesario un estudio de taxonomía en

laboratorio con los especimenes obtenidos (Ibañez Bernal, 1994, PAHO, 1994).

Habitualmente se emplean los siguientes índices para estimar los niveles de

infestación por Ae. aegypti:

INDICE DE CASA: Casas infestadas / Casas inspeccionadas x 100

ÍNDICE DE RECIPIENTES: porcentaje de depósitos con agua infestados por larvas, pupas

o ambas: Recipientes positivos / Recipientes inspeccionados x 100

ÍNDICE DE BRETEAU: número de recipientes positivos por 100 casas inspeccionadas.

El índice casa o de vivienda se ha utilizado para medir en forma muy general los

niveles de infestación en una comunidad, pero no considera aspectos cuantitativos del nivel

de infestación. El índice de recipientes proporciona información sobre la producción de

criaderos y sobre la dinámica de ovipostura (Service, 1992, Bentley y Day, 1989, Tun-Lin,

Kay, Barnes y Forsyth, 1996). El índice de Breteau establece una relación entre los

recipientes positivos y las viviendas, por lo que es el mas empleado para estimar la

densidad de población por casa y con ello para predecir el riesgo epidemiológico en una

comunidad (Fernández Salas, 1999, PAHO, 1994, Tun- Lin et al, 1996). Un equivalente al

Breteau es el número promedio de contenedores positivos por casa, el cual se puede

manejar mas fácilmente desde el punto de vista estadístico (Tun-Lin et al, 1995, Espinoza-

Gómez, Hernández, Coll y Maldonado, 2001). Por otro lado, en las encuestas

entomológicas es conveniente, obtener un perfil de las características del hábitat de las

larvas al registrar en forma simultánea la abundancia relativa de los diversos tipos de

recipientes, ya sea como sitios potenciales o reales de producción de mosquitos (por

ejemplo, número de tambos positivos por 100 casas, número de neumáticos positivos por

100 casas, etc.). Estos datos son de importancia especifica para evaluar las medidas de

control, sobre todo aquellas realizadas a través de iniciativas comunitarias (Anon, 1959,

Service, 1994, PAHO, 1994, Chang et al, 1997).

Para la selección de intervenciones apropiadas en relación con el tratamiento o la

eliminación proyectada de recipientes, es importante comprender, desde el punto de vista

del residente de la vivienda, la importancia del tipo de contenedores. Si una población

considera que un hábitat producido por el hombre es "útil" o "indispensable" (por ejemplo,

un tambo de agua o un florero), la estrategia deberá ser, muy probablemente, de manejo o

modificación, y no de destrucción o remoción. Para una categoría de "inútil" o "no

indispensable" (por ejemplo, un neumático desechado o un artefacto domestico

abandonado), existe la opción de la eliminación, pero siempre con respeto hacia las

costumbres y creencias de los habitantes (en la figura 9 se muestra un patio con recipientes

controlables y desechables, potenciales criaderos del mosquito). En este sentido, se ha

enfatizado la importancia de la productividad de los criaderos en base a su tamaño, mas que

a la simple presencia de larvas como indicadores de riesgo (Tun Lin b, 1995, Winch et al,

1992, Halstead et al, 1992), de tal manera que se clasifican en contenedores desechables

(latas, llantas, cacharros, floreros) y controlables (piletas, cisternas, tambos, tinacos, etc.),

aunque ello no parece suficiente para determinar la magnitud de riesgo en términos

cuantitativos.

Una forma simplificada de estimar las zonas en riesgo de infestación por Aedes es

el índice de calidad de casa (Tun Lin et al, 1995), que ha mostrado correlación significativa

con el índice de Breteau, con lo que indudablemente se simplifica la vigilancia

entomológica, aunque se adolece de las limitaciones ya señaladas para los índices larvarios.

Por otro lado, los habitats naturales (por ejemplo, orificios de rocas y Arboles, axilas de

plantas) constituyen una tercera categoría que usualmente es ignorada en las encuestas

entomológicas (Chadee, 1998).

Fig 9 Patio típico con contenedores de agua potenciales criaderos de A. aegypti

Debe observarse que los índices larvarios son un indicador deficiente de la

producción de adultos y mas aún del riesgo real de transmisión epidémica (Gómez Dantes,

1992, Sulaiman et al, 1996), ya que, como adelante se detalla, este fenómeno depende de

muchas otras variables, mas bien relacionadas con la biología de los adultos. De ello se

deduce que pueden obtenerse índices larvarios semejantes a partir de datos obtenidos de

recipientes con potenciales de transmisión muy variables, ya que la tasa de reclutamiento de

adultos emergentes a la población de mosquitos varía mucho de un tipo u otro de

contenedores, pues por ejemplo, recientemente se ha hecho énfasis en la relevancia que

tienen los depósitos subterráneos, pocas veces explorados en las encuestas (Rusell et al,

2001, Kay et al, 2002).

La estimación de esta producción relativa de adultos puede basarse en recuentos de

pupas (es decir, contando todas las pupas encontradas en cada recipientes), lo que se ha

denominado Indice de Pupa (Focks et al, 1997 y 2000), que es el número de pupas por 100

casas inspeccionadas. Debido a las dificultades prácticas y al trabajo que supone la

obtención de recuentos exactos de pupas, especialmente de las que se encuentran en

grandes recipientes, no es aconsejable emplear este método en todas las encuestas, sino que

puede reservarse para los estudios especiales o utilizarse una vez en cada localidad durante

la estación de Lluvias y una vez durante la estación seca.

Un punto álgido referente a las encuestas entomológicas es el número mínimo de

viviendas que requieren ser muestreadas (Southwood, 1978, Service, 1992, Fernandez

Salas, 1999). Solo en condiciones excepcionales está justificado realizar encuestas larvales

en todas las viviendas (es decir, hacer censos), por ejemplo cuando el objetivo sea la

“erradicación” del vector, en las cuales es preciso localizar cualquier foco larval,

especialmente cuando los niveles de infestación han caído a < 1 %. De otro modo, el

número de casas a inspeccionar debe basarse en los recursos disponibles, en el nivel

deseado de precisión de los resultados y en el número total de casas en la localidad. Este

enfoque difiere de los procedimientos de rutina empleados por muchos programas de

control de vectores, en los que persisten las metodologías de las campañas de erradicación

en los que se recopilan datos de cada casa inmediatamente antes del tratamiento con

insecticidas, en general por la misma persona que los aplica. Tales prácticas pueden

significar un dispendio excesivo de recursos y probablemente originen una deficiente

calidad de notificación, debida a los conflictos de intereses y a la naturaleza tediosa del

trabajo rutinario (Nathan, 1993). Siempre que sea posible, se recomienda que la evaluación

entomológica dependa de un equipo o persona diferentes al personal operativo de control, o

que las dos tareas se lleven a cabo en forma separada.

El tamaño de la muestra para las encuestas rutinarias puede calcularse usando

métodos estadísticos basados en el nivel previsto de infestación y el grado deseado de

confianza en los resultados. Existen varios procedimientos de muestreo que eliminan o

reducen al mínimo el posible sesgo y que pueden aplicarse por igual a la selección de las

casas para encuestas de larvas, de adultos o de ovitrampas. El muestreo sistemático de cada

enésima casa en toda una comunidad o a lo largo de líneas transversales a través de dicha

comunidad, por ejemplo, si se va a inspeccionar una muestra del 5% de las casas, se

inspecciona cada vigésima casa (= 100/5). Esta opción es práctica para la evaluación rápida

de los niveles de infestación, especialmente en las zonas donde no exista un sistema de

numeración de las casas. Otra estrategia es el muestreo aleatoria simple, conforme al cual

las casas para seleccionar se toman de una lista de números aleatorios (ya sea de tablas de

números aleatorios de un libro de texto de estadística o de una lista generada mediante

calculadora o computadora). Se trata de un proceso más laborioso, pues es necesario

disponer previamente de mapas o listas de direcciones de casas para identificar las casas

seleccionadas. Gran parte de análisis estadísitcos requieren que los muestreos sean

aleatorizados (Southwood, 1985), lo cual desafortunadamente resulta difícil ya que, aunque

todas las casas tienen las mismas probabilidades de ser seleccionadas, suele suceder que

algunas zonas de la localidad no quedan lo bastante representadas y otras lo están en

exceso. El muestreo aleatorio estratificado reduce al mínimo el problema de la

representación deficiente y excesiva, al subdividir las localidades en sectores o "estratos",

basándose generalmente en factores de riesgo identificados, como zonas con casas sin

servicio de agua corriente, zonas sin servicios de saneamiento y localidades densamente

pobladas (da Costa et al, 1998). En este caso se toma una muestra aleatoria simple de cada

estrato, haciendo que la cantidad de casas inspeccionadas sea proporcional al número de

casas existente en cada estrato.

En una ciudad o zona geográfica grande puede ser difícil o imposible emplear un

marco de muestreo aleatorio sistemático debido a limitaciones de tiempo, dinero, personal u

otros obstáculos de tipo logístico. En estas circunstancias, la muestra se puede seleccionar

en dos etapas para reducir al mínimo los recursos necesarios para la encuesta. La primera

etapa se obtiene por medio del muestreo aleatorio simple o estratificado de grupos o

conglomerados de población (por ejemplo, manzanas de ciudades, aldeas, distritos

administrativos). Una vez identificados estos conglomerados, se vuelven a aplicar los

procedimientos de muestreo aleatorio simple o estratificado para identificar las casas

especificas dentro de cada conglomerado, a fin de incluirlas en la encuesta (Gubler y Kuno,

1997).

La frecuencia del muestreo depende de la periodicidad de las medidas de control y

de la duración previsible de sus efectos. En los programas de control que emplean

estrategias integradas, es innecesario utilizar intervalos cortos para la evaluación

sistemática de los efectos de las medidas aplicadas. Así ocurre de hecho cuando los efectos

de algunas de las otras estrategias que se están aplicando tienen una duración superior a la

de los insecticidas de acción residual (por ejemplo, peces larvívoros en grandes depósitos

de agua potable, reducción de fuentes o uso de recipientes a prueba de mosquitos). Por otro

lado, para evaluar y guiar las actividades de acción comunitaria y determinar los sectores

que requieren mas atención y las actividades que es necesario reforzar es útil contar con

una retroalimentación mas periódica. Para investigaciones muy específicas, como aquellas

que exploren el patrón de oviposición, puede ser preciso el muestreo semanal, diario o

incluso horario (Mogi et al, 1990, Ordóñez et al, 2001).

En casi todos los estudios se busca, de una manera muy rigorista niveles de

precisión relativa muy estrechos, lo que conduce a la necesidad de realizar extensos

muestreos entomológicos, fuera del alcance de la mayor parte de grupos, debido a los

elevados costos económicos y logísticos que ello representa. Es por ello que sería

recomendable optimizar los muestreos, siendo mas elásticos en la precisión requerida,

dentro de márgenes tolerables que no rebasen los recursos con que se cuente (Kuno, 1991 a,

Rigau-Perez, 1997).

A pesar de los repetidos informes relativos a la pobre capacidad predictiva de los

índices larvarios en relación a brotes epidémicos de dengue (Tidwell et al, 1990, Sulaiman

et al, 1996, Gubler, 1998), estos se siguen aplicando en casi todos los programas oficiales

de control de Ae aegypti en el mundo y la OMS mantiene su recomendación de calificar las

zonas en riesgo de transmisión de acuerdo al índice de Breteau y así, considera que las

zonas con valores menores a 20/100 casas se consideran de bajo riesgo, entre 21 y 49/100

casas de mediano riesgo y por encima de 50/100 casas de alto riesgo (WHO, 1989,

Fernández Salas, 1999). Las principales razones por las cuales se prefiere continuar su

aplicación son: su fácil realización por parte de personal que no requiere entrenamiento

especializado, su bajo costo, su fácil interpretación, y por el hecho de que algunos estudios

siguen dando validez a sus hallazgos con la aparición de viremias nuevas por dengue (Tun-

Lin et al, 1996, Franco Monsreal et al, 1999, Biswas, Dey, Dutta, Hati, 1993), además de

que, pueden tener una gran utilidad en la evaluación de campañas para eliminación de

criaderos de Aedes (Chang et al, 1997, Espinoza-Gómez, Hernández, Coll y Maldonado,

2002). Todo esto ha generado un prestigio casi dogmático para el sistema de vigilancia

larvaria, sin embargo, como ya señalamos, la aparición y reaparición de brotes epidémicos

cada vez mas intensos aún en zonas estrechamente vigiladas, de una manera totalmente

impredecible, ha alertado hacia la necesidad de buscar nuevas opciones de vigilancia que

sea mas confiable y racional para prevención del dengue epidémico y es así que la propia

OMS ha incluido en el presente año al dengue dentro de las enfermedades tropicales

prioritarias en el programa TDR (Tropical Disease Research and Training) para fomentar la

investigación sobre nuevas estrategias de vigilancia que conecten los hallazgos

entomológicos con los epidemiológicos (W.H.O., 1999, WHO 2000, Christensen, 1997).

4.1.2.- OVIPOSTURA:

Este es otro aspecto relevante en la vigilancia entomológica (Chadee, 1991, Bentley

y Day, 1989). Las trampas para ovipostura u "ovitrampas" constituyen un método sensible

y económico para detectar la presencia de Ae. aegypti y Ae. albopictus en circunstancias de

infestación ligera y cuando las encuestas larvales suelen ser improductivas (por ejemplo,

cuando el índice de Breteau es < 5). Han resultado especialmente útiles para la detección

precoz de nuevas infestaciones en zonas de las cuales se ha eliminando el mosquito. Por

este motivo, se usan ampliamente para la vigilancia en los puertos intencionales que, según

los códigos sanitarios internacionales, deben mantenerse libres de criaderos de vectores.

La ovitrampa estándar consiste en un frasco de vidrio de boca ancha, de medio litro,

pintado de negro por fuera y equipado con una paleta de cartón o madera sujeta

verticalmente al interior, con su lado áspero mirando hacia dentro. El frasco se llena

parcialmente con agua y se coloca en un lugar apropiado en el campo.

Las ovitrampas normalmente se revisan todas las semanas y las paletas se examinan para

detectar la presencia de huevos de Ae. aegypti. El porcentaje de ovitrampas positivas

proporciona el índice más sencillo de niveles de infestación. En los estudios más detallados,

se cuentan todos los huevos de cada paleta y se calcula el número medio de huevos por

ovitrampa. Para una interpretación exacta, los registros de campo deben indicar la

ubicación de cada ovitrampa y el estado en que se encuentra en el momento de examinarla;

si esta cubierta por el agua o seca, o si no esta en su lugar, deberá descartarse los datos.

Una ovitrampa mejorada de los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades

del Servicio de Salud pública de los Estados Unidos (CDC), recientemente diseñada, ha

producido ocho veces más huevos de Ae. aegypti que el modelo original. En este método de

ovitrampa doble, un recipiente contiene una infusión estándar de olor atrayente, a base de

heno macerado y almacenado durante 7 días, mientras que el otro contiene una dilución al

10% de la misma infusión (Reiter, 1991). A diferencia del modelo original, con el que las

tasas de positividad y los recuentos de huevos raras veces son lo suficientemente altos, la

nueva ovitrampa ha resultado apropiada para controlar las variaciones de las poblaciones de

hembras adultas en forma diaria en lugar de semanal, y se ha usado con éxito para vigilar

los efectos del rociamiento espacial con adulticidas en las poblaciones de hembras adultas.

Otra aplicación de las ovitrampas es para explorar la dispersión de las hembras, ya sea por

medio de marcaje con radioisótopos, que luego se detectan en los huevecillos (Reiter,

1995),o pintando a las hembras con polvo fluorescente, las cuales después se atrapan con

ovitrampas pegajosas (Ordóñez et al, 1999).

Por otra parte, los índices de oviposición, tanto nominal, como proporcional,

brindan una visión mas cercana del parámetro directamente relacionado con la transmisión

que es el número de hembras alimentándose de sangre y que han sobrevivido al menos un

ciclo gonotrófico (Mogi et al, 1990). Para algunos autores éste parámetro es el mas sensible

y por tanto adecuado para estimar zonas de riesgo (Chadee, 1991), sin embargo, al igual

que en los casos anteriores, no se logra una visión realista del número de piquetes

infecciosos ni de la expectativa de supervivencia diaria del vector, que son vitales para

estimar la fuerza de contacto entre enfermos y sanos, así como tampoco contempla su

asociación con la tasa de sujetos susceptibles en la comunidad.

4.1.3.- MUESTREO DE MOSQUITOS ADULTOS (IMAGOS):

Los muestreos de adultos pueden proporcionar datos valiosos para estudios

específicos, como las variaciones estacionales de la población, la dinámica de la

transmisión o la eficacia de las intervenciones para el control del mosquito adulto. Sin

embargo, los resultados son menos reproducibles que los obtenidos mediante el muestreo

de las etapas inmaduras del insecto. Los métodos de recolección también tienden a requerir

mucho personal y dependen en gran medida de la destreza y habilidad del recolector.

Captura de mosquitos con cebo humano. Como ya se señaló antes, la variable

entomológica que seguramente tiene mas relación con el riesgo de transmisión del dengue

es la tasa de picadura, la cual puede ser estimada en campo a partir de capturas de

mosquitos en el momento en que se posan sobre el ser humano para alimentarse,

procedimiento que, sin embargo, solo se reserva para fines de investigación, debido a la

cantidad de recursos humanos que requiere (Trpis et al, 1973, 1986). La tasa de picadura

diaria por el mosquito, sobre todo durante las horas de máxima actividad alimentaria (al

amanecer y al atardecer), ha sido muy poco explorada en relación a la epidemiología del

dengue. Dentro de los intentos por estimar la tasa de picadura destacan los estudios con el

empleo de cebo humano (Nelson et al, 1978, Trpis et al, 1998, Salas-Luévano, 1994,

Barnard, 1998), o bien de trampas tipo Fay Prince cebadas con CO2 (Fay Prince, 1977,

Canyon y Hii, 1998), aunque desafortunadamente no se ha explorado su correlación con los

datos seroepidemiológicos y es así que no encontramos en la literatura ningún estudio, al

menos reciente, en revista arbitrada, en el que se intente definir la asociación entre tasa de

picadura por A aegypti y la aparición de infecciones por dengue, a pesar de lo pertinente

que parecería dicha situación. Podría argumentarse que el método de cebo humano para

vigilancia del dengue en zonas endémicas parece poco ético, ya que se expone a las

personas a una eventual infección, sin embargo, en dichas zonas, esas personas, de todos

modos están expuestas a la picadura, la única diferencia es que durante el muestreo, se hace

un conteo consciente del número de mosquitos que se acercan a picar, además, varios de los

estudios señalados han revelado que durante los primeros 10 minutos se acerca hasta el

80% de todos los mosquitos que podrían aproximarse a picar en las horas subsecuentes, por

lo cual, se pueden hacer muestreos cortos, de 15 minutos, en los cuales se obtengan

resultados altamente representativos de la tasa de picadura (Trpis et al, 1998, Canyon y Hii,

1998, Chadee y Martínez, 2000), reduciendo así el riesgo de mayor exposición. Desde el

punto de vista biomatemático, la captura de mosquitos durante el cebo humano introduce

un sesgo importante al estimar la tasa real de picadura en un muestreo sin reposición y lo

mas recomendable sería hacer recuento de picaduras sin perturbar la población natural, es

decir en un muestreo con reposición. La limitación de dicho método de muestreo sería

teóricamente la incertidumbre de que otras especies de culícidos o machos de Aedes

“contaminen” la muestra, sin embargo, la proporción de otras especies que pican durante el

día en zonas infestadas con A egypti es insignificante (Chadee y Martinez, 2000) y además,

esta estrategia permitiría contabilizar las picaduras múltiples por hembras de A aegypti, tan

importantes en la epidemiología del dengue (Beaty, 1996).

Por otra parte, teniendo en cuenta que los machos, que también son atraídos al cebo

humano, muestran bajos índices de dispersión, su presencia en este tipo de muestreos puede

ser un indicador fidedigno de la proximidad de criaderos inadvertidos. La tasa de machos

en muestreos con cebo humano es un parámetro entomológico que ha recibido poca

atención en los sistemas de vigilancia. Ello se puede explicar en buena medida porque los

machos aedinos no son hematófagos y por tanto no participan en la transmisión directa

(Service, 1992) y aunque recientemente se ha señalado su probable papel en la transmisión

venérea del virus (Tu, Chen y Hou, 1998), este fenómeno se considera como un evento muy

raro. Sin embargo, su presencia en un muestreo de adultos generalmente se asocia con la

cercanía de algún criadero o grupo de criaderos (Christophers, 1960, PAHO, 1994) y por lo

tanto una elevada proporción de machos podría sugerir que el muestreo se localiza en el

centro de la colonia muestreada.

Captura de mosquitos en reposo: Después de la alimentación los mosquitos adultos

suelen reposar en el interior de las viviendas, sobre todo en los dormitorios y lugares

oscuros como los armarios y otros rincones escondidos. Las capturas durante el reposo

implican la búsqueda sistemática de estos sitios con ayuda de una linterna y la captura de

los adultos empleando aspiradores accionados con la boca o con pilas y redes de mano.

Recientemente en Puerto Rico se ha empleado la captura de hembras en reposo mediante

aspiradores mecánicos accionados por motores de aire acondicionado de automóviles y

equipos de baterías recargables de 12V (Clark, 1992), con lo cual se calcula el número de

hembras por habitante, lo cual se ha correlacionado con la aparición de viremias nuevas con

resultados interesantes (Rodríguez Figueroa et al, 1997), siendo este uno de los pocos

estudios en los que se intenta correlacionar variables entomológicas y seroepidemiológicas

en forma simultánea. En este sentido, la exploración de la estructura poblacional de Aedes

aegypti en campo ha sido muy escasa (Mondet, 2000), destacándose el reciente estudio de

Barata et al (2001) en el norte de Brasil, en el cual se determinó la tasa de paridad, la

presencia de alimentaciones múltiples y la discordancia gonotrófica examinando la

coloración de la sangre en el intestino de las hembras capturadas con aspirador CDC, tal

como antes lo había sugerido Scott (1993), con lo cual se obtiene un panorama mas amplio

sobre el estado que guardan las poblaciones del mosquito y su potencialidad como vector.

Con respecto a la tasa de supervivencia diaria o “sobrevida” del vector en campo,

que también influye sobre el valor λ y por tanto en el Ro, igualmente presenta dificultades

para su medición, pues mientras varios autores emplean métodos de marcaje - recaptura

(Trpis et al, 1995, Muir y Kay, 1998), otros recomiendan capturas seriadas para calcular

ciclos gonotróficos y expectativa de sobrevida diaria (Saul, 1986, Millby y Reissen, 1989),

aunque la mayor parte de autores coincide en que el predominio de hembras paridas sobre

nulíparas puede ser el indicador mas sencillo y confiable para estimar la longevidad de

hembras de mosquitos. Este parámetro se explora mediante la disección de los ovarios, ya

que las hembras nulíparas muestran traqueolas plegadas, mientras que las paridas revelan

un patrón de traqueolas “desenrolladas” a consecuencia de dilataciones ovariolares previas

(Detinova, 1962), de tal suerte que al observarse este fenómeno, se puede afirmar que esa

hembra, cuando menos ha pasado por un ciclo gonotrófico completo además del período

teneral, lo cual para Aedes aegypti, seguramente se puede estimar en unos 5 días. Con base

a este método para determinar tasa de paridad, se puede calcular la tasa de sobrevida diaria

en capturas seriadas de 20 a 24 días siguiendo el método de Davidson, o bien a través de

series de tiempo, como ha sido utilizado en el estudio de sobrevida en otras especies de

insectos hematófagos (Holmes y Birley, 1987, Jensen, 1993, Reyes Villanueva, 1985,

Trpis, 1986, Mondet, 1996). Los valores varían notablemente entre hembras de laboratorio

y de campo, en donde se calcula una sobrevida que va de los 9 a los 42 días (Kuno, 1995,

Millby, 1989), reflejando la gran variabilidad de este factor, además de que el análisis

simplista nominal de paridas/ no paridas puede dar lugar a sesgos importantes en la

estimación (Lord et al, 1999).

Otra forma de estimar la longevidad de las hembras en culícidos es la determinación

de oviposiciones previas mediante el método propuesto por Polovodova, (1954), en el cual

se cuentan las dilataciones saculares del conducto ovárico, pues cada una de ellas equivale

a un ciclo gonotrófico completo, desafortundamente, este método no es aplicable a Aedes

aegypti, debido a que en esta especie las dilataciones tienden a retraerse después de la

ovipostura (Service, 1994). Una propuesta reciente es la de examinar las ovariolas de los

mosquitos Aedes aplicando inyecciones de aceite con el fin de determinar la cantidad de

oviposiciones (Hoc, 1996), sin embargo, no parece ofrecer ventajas relevantes con respecto

al método de Detinova, que es mucho mas práctico y económico. Fina lmente, una forma

interesante de estimar la edad de las hembras de Aedes es el estudio de su cutícula. Desde

hace muchos años se ha empleado la búsqueda de anillos cuticulares o de descamaciones en

tórax y alas como indicativo de longevidad, sin embargo, recientemente se ha propuesto la

determinación de hidrocarburos del tipo eicosapentanoides por medio de cromatografía de

gases para la estimación de la edad en hembras de Aedes aegypti (Desena, Edman, Clark,

Symington, Scott, 1999), lo cual, evidentemente no ofrece ventajas prácticas para vigilancia

en campo, pero sí abre una línea prometedora en el estudio de la bionomía de los vectores.

Es de llamar la atención que los parámetros mas ligados al riesgo de transmisión,

que son la densidad de mosquitos, la tasa de picadura diaria y la sobrevida diaria de éstos,

han sido muy poco estudiados y desde luego, no se han incorporado a sistemas de

vigilancia oficiales.

4.1.3.- PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A LOS INSECTICIDAS:

El grado de susceptibilidad del vector a los insecticidas es de importancia

fundamental para el éxito de las intervenciones de aplicación de larvicidas y control de

mosquitos adultos (Georghiou, 1987, Rawlins, 1998b). El desarrollo de resistencias puede

malograr estas intervenciones, a menos que se vigile atentamente y se tome una decisión

oportuna de emplear otros insecticidas alternativas u otras estrategias de control. La OMS

ha desarrollado procedimientos normalizados de biovaloración y equipos para determinar la

susceptibilidad o resistencia de las larvas y mosquitos adultos a los insecticidas. En los

últimos años también se han desarrollado técnicas bioquímicas e inmunológicas para

estudiar individualmente a los mosquitos, pero todavía no pueden utilizarse de forma

sistemática en el campo (Severson, Anthony y Andreev, 1997). Es por ello que las pruebas

de sensibilidad a los larvicidas, o a los adulticidas, es de vital importancia antes de planear

una campaña agresiva con uso de químicos (PAHO, 1998, Fernadez salas, 1999)

Además de la vigilancia entomológica, las estrategias integradas de control de

vectores, requieren la medición o vigilancia periódica de otros parámetros como la

distribución de los servicios de abastecimiento de agua, de su calidad y fiabilidad, de las

prácticas domésticas de almacenamiento de agua y de los servicios de eliminación de

desechos sólidos (da Costa et al, 1998, Mazzine et al, 1996). Este tipo de información

ayuda a determinar los perfiles ecológicos que pueden ser de utilidad para planificar la

reducción de criaderos o bien, para organizar medidas de intervención temprana en caso de

epidemias. En el caso de datos meteorológicos, en especial de los patrones de temperatura

ambiental, está justificado hacer un análisis más frecuente, semanal o mensual, con el fin de

predecir las tendencias estacionales y de las fluctuaciones a corto plazo de la población de

vectores (Fauran, 1996, de Garin et al, 2000).

4.2.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:

La otra vertiente de los sistemas de vigilancia es la epidemiológica, la cual

tradicionalmente se fundamenta en la detección pasiva de casos clínicos que se presentan a

consulta en los sistemas oficiales de salud sobre todo a nivel hospitalario (Chairulfatah et

al, 1997, Kurukumbi, et al, 2001), los cuales son inmediatamente sometidos a un análisis

serológico (casi siempre determinación de anticuerpos IgM e IgG) y a un estudio

epidemiológico en el que se localiza la vivienda del enfermo, la cual es sometida a un

“cerco epidemiológico” y a la aplicación intensiva de medidas químicas ant ivectoriales con

larvicidas y nebulizaciones espaciales de ultrabajo volúmen. Esta estrategia ha sido

universalemnte implementada en casi todo el mundo, gracias a los resultados preliminares

obtenidos en el sureste asiático (Pant, Mathis, Nelson y Phantumachinda, 1974, Gratz,

1991) en los cuales se observó una rápida y dramática reducción de la transmisión

epidémica del dengue, sin embargo, en fechas recientes se ha cuestionado seriamente la

eficacia de esta forma de manejar las epidemias, ya que la aplicación de rociados ha sido

incapaz de reducir las poblaciones de Aedes a niveles significativos (Hudson, 1987, Castle

et al, 1999, Augusto, 1998) o de disminuir el número total de casos durante una epidemia

(Newton et al, 1992) y se ha llegado a señalar que la aplicación de medidas antivectoriales

emergentes, en base a la captación pasiva de nuevos casos, no reduce en lo absoluto la

epidemia y solamente retrasa la aparición de ellos (Reiter, 1995, Clark, 1995, Gomez-

Dantes et al, 1995). A estas limitaciones, debemos reiterar lo referente al gran número de

enfermos que no asisten a consulta y de infectados asintomáticos que tampoco son captados

por los sistemas de vigilancia, pero que, participan activamente en la transmisión.

Dos de las mas recientes revisiones acerca de la dinámica de transmisión del dengue

hacen énfasis en la vigilancia del comportamiento, tanto de las poblaciones del vector,

como de los nuevos casos infecciosos durante los períodos interepidémicos y no solo

durante el desarrollo de epidemias (Gratz, 1999, Hay et al, 2000). En vista de las

debilidades del sistema tradicional de vigilancia pasiva, se ha insistido en la necesidad de

obtener métodos de vigilancia más activos con la detección temprana de casos clínicos,

incluyendo viremias asintomáticas, a través de pesquisas periódicas seroepidemiológicas

entre la población sana (Rawlins, 1998a, Gubler, 1998, Rigau Pérez et al, 1998, CTD,

1999), lo cual se ve limitado por los altos costos de estudios serológicos en grandes grupos

de población, ya que se requieren muestreos probabilísticos a gran escala para que se logren

resultados representativos (Gubler y Kuno, 1997), aunque estos mismos autores

recomiendan la opción de muestreos en conglomerados, los cuales pueden ser de menor

tamaño. La mayor parte de autores recalcan la importancia de obtener grandes tamaños de

muestra para que estos muestreos resulten confiables, sin embargo, dada la gran

variabilidad de la incidencia y al desconocimiento que se tiene del potencial número total

de infectados, es válido realizar muestreos mas pequeños, con mayor variabilidad teórica,

pero con mayor factibilidad por el ahorro de recursos, sin que se pierda la confiabiabilidad

de sus resultados, aunque asegurándose de la adecuada aleatorización del mismo,como

propone Rigau Perez (en Gubler, 1997).

En toda encuesta epidemiológica deben incluirse datos referentes a la distribución y

densidad de la población humana, las características de los asentamientos y las condiciones

del uso del suelo, los estilos de vivienda, la educación y el estado socioeconómico, aspectos

que están todos relacionados entre si y son de importancia fundamental para el riesgo de

transmisión del dengue (da Costa et al, 1998, Dietz et al, 1986). A pesar de la abrumadora

cantidad de estudios sobre la epidemiología del dengue, solo se encuentran contados casos

de exploraciones con estas características de muestreo aleatorizado en personas

asintomáticas (Chen et al, 1996, Halstead et al, 2001, Singh et al, 2000, Ooi et al, 2001,

Graham et al, 1999, Farfan, Loroño-Pino, 1998 y Vasconcelos et al, 1998).

En la mayoría de las encuestas seroepidemiológicas se incluye determinación del

serotipo involucrado en la transmisión, sin embargo, para fines prácticos seguramente el

primer paso debiera ser el aná lisis de la seroprevalencia global por medio de métodos mas

sencillos y solamente en caso de tasas altas se justificaría la tipificación del virus, en una

submuestra del estudio aleatorizado, lo cual haría mucho mas eficiente y práctica la

encuesta.

Recientemente se han incorporado a la vigilancia del dengue los llamados Sistemas

de Información Geográfica (SIG) que integran una base de datos demográficos,

climatológicos y ecológicos con un complejo juego de planos digitalizados de las

poblaciones estudiadas, los cuales son elaborados a partir de fotografías obtenidas de

satélites con cámaras y filtros especiales, o bien, por medio del trazado de mapas a partir

del análisis de diferentes variables demográficas, epidemiológicas o climáticas. Estos

sistemas permiten ubicar no solo la distribución temporal y espacial de los casos clínicos,

sino las condiciones ambientales asociadas a dicha distribución y prometen en un futuro

brindar importantes aportaciones al conocimiento de la dinámica del dengue y al oportuno

señalamiento de zonas con condiciones ecológicas en riesgo de epidemia (Raubertas, 1989,

Morrison et al, 1998, Washino y Wood, 1994, Barrera et al, 2000). Desafortunadamente en

el momento actual esta tecnología está fuera del alcance de la mayor parte de comunidades

infestadas con Aedes y por otro lado, muchas variables intrínsecas a la transmisión, como

las condiciones intradomésticas y la movilidad de los humanos no pueden ser

monitorizadas con este sistema (Moloney, Skelly, Weinstein, Maguire, Ritchie, 1998),

motivo por el que otros autores mas bien proponen métodos de Epidemiología espacial,

como interpolación espacial, Krigging, Análisis Bayesianos y autorregresiones, para

obtener panoramas mas amplios e integrados de la epidemiología del dengue (Briggs, 1997,

Elliot, 2000, Kleinschmidt, Bgayoko, Clarke, Craig, Le Seuer, 2000).

6.- PREVENCIÓN

6.1. PANORAMA GENERAL DE LOS PROGRAMAS

Ante la falta de medicamentos efectivos y de vacunas probadas en campo, el control

del dengue se centra en su prevención, la cual se basa en la eliminación del vector. Hasta

ahora los intentos para eliminar al Aedes se han apoyado casi exclusivamente en la

aplicación de productos químicos, tanto larvicidas como adulticidas (Pant et al, 1994,

Gratz, 1991), mientras que existe un consenso cada vez mayor de que esto debe hacerse

mas bien a través de programas de saneamiento ambiental con participación activa de la

comunidad (PAHO, 1994, Gubler, 1997, Pinheiro, 1995, Dias, 1998).

En los años 50s y 60s la Organización Panamericana de la Salud (OPS), llevó a

cabo una campaña continental para la erradicación del Aedes aegypti en los países de la

región, cuyo principal objetivo era evitar la Fiebre Amarilla urbana. La mayoría de los

países lograron erradicar el vector por entonces, sin embargo, en la década de los 70

comenzó a notarse una paulatina reinfestación por el mosquito, hasta que en 1998 el

panorama de su distribución era similar al que existía antes del inicio de la campaña

continental. Esta campaña de control del dengue en las Américas había costado

aproximadamente 103,825,798 USD (Pinheiro, 1995, Editorial, 1997, Mills, 1994).

Teniendo en cuenta el aumento de la severidad del Dengue en las Américas el Consejo

Directivo de la OPS en su XXXIX reunión (1996) adoptó la Resolución CD 39.R11,

urgiendo a los estados miembros a que elaboraran planes nacionales para extender e

intensificar los esfuerzos en el combate contra el Aedes aegypti con vistas a su futura

erradicación. Se estableció una comisión para elaborar el Plan Continental. De acuerdo con

la resolución del Consejo Directivo expertos de varios países elaboraron a mediados de

1997 un Plan Continental que tiene como Objetivo el incremento de acciones de combate

del Aedes aegypti para alcanzar niveles de infestación cercanos a cero con miras a su futura

erradicación y así conseguir la eliminación de la circulación de los virus del dengue. La

Meta del Plan Continental es la interrupción de la transmisión del dengue en el Continente

Americano a través de la reducción progresiva de las áreas infestadas por el vector.

Las 5 etapas del Plan son:

• Prevenir epidemias de Dengue y la urbanización de la Fiebre Amarilla.

• Prevenir brotes de la enfermedad, reduciendo los índices del vector a < 1 %

• Interrumpir la transmisión del dengue

• Erradicar el Aedes aegypti

• Mantener la vigilancia de re -infestación.

La dificultad mayor en la ejecución del plan continental estriba en su aseguramiento

financiero, ya que se estima un costo anual de 1,657,500,000 USD de ellos el 84.5% en

costo directo de operación del programa. Los países de la región, si realmente quieren

controlar la enfermedad tendrán que adoptar medidas efectivas de control del vector o de lo

contrario tendrán que enfrentar en forma sucesiva, año tras año, epidemias de Dengue, y lo

que es peor, con un peligro creciente de epidemias de la forma hemorrágica de la

enfermedad. Es evidente que si se tuviera en cuenta que la prevención del Dengue es

económicamente más rentable que el tener que hacerle frente a la epidemias, los que toman

las decisiones en los países, debían verse motivados a enfrentar la prevención, que además

evitaría el sufrimiento humano.

En un balance de costo / beneficio, o costo / efectividad, deberán tenerse en cuenta

las grandes pérdidas económicas que producen las epidemias debido a su afectación en el

turismo, bienes dejados de producir, gastos de seguridad social, gastos por concepto de

hospitalización y por el control del vector entre otros (Meltzer et al, 1998, Okanurak et al,

1997), además de la pérdida irreparable de vidas humanas que puede producirse en el

transcurso de una epidemia. Desafortunadamente la política neo- liberal aplicada en muchos

de nuestros países y la consecuente privatización de los servicios de salud no nos permite

vislumbrar un futuro prometedor en lo que se refiere a la emergencia de enfermedades

infecciosas y a la prevención del Dengue y del Dengue Hemorrágico en las Américas

(Kouri, 1998, Stroup, 1993, Mills, 1994).

Este panorama desalentador para los países latinoamericanos es compartida por

otras regiones, particularmente en Asia, Africa y ahora se teme que hasta en Europa y otras

regiones templadas que cada vez se ven mas amenazadas por estas epidemias “tropicales”,

gracias al creciente calentamiento global del planeta (Epstein, 1998, 2000, Jetten, 1997,

Githeko et al, 2000), motivo por el cual la OMS hace un llamado a todos los sistemas de

salud internacionales para que se tome mas en serio la batalla contra el Aedes aegypti

(Ewing, 1988, CTD, 1996, OMS, 1999), batalla que se debe extender al recientemente

diseminado “mosquito tigre asiático” Aedes albopictus proveniente del sudeste asiático, ya

que, si bien no se ha relacionado con ningún brote de Dengue, el Aedes albopictus ha

mostrado una mayor capacidad de adaptación y rangos de vuelo mas amplios que que

Aedes aegypti, por lo cual su presencia complicaría aún mas el panorama actual del dengue

en América (Etchegaray, 1992, Estrada Franco, 1995, Rai, 1991).

El control vectorial que tradicionalmente se inicia cuando aparecen los primeros

casos clínicos muestra una serie de desventajas entre las que destacan las siguientes: En

primer término, por la dinámica de transmisión que ya ha sido analizada, podemos inferir

que cuando aparece un enfermo con manifestaciones clínicas y serológicas, los posibles

contactos que éste pudo tener ya están en período de incubación y por tanto enfermarán

aunque se eliminen las poblaciones de mosquitos (Augusto, 1998, Kuno, 1995); Otra es que

el uso de medidas químicas reduce solo parcialmente y muy transitoriamente las

poblaciones del vector, por lo que el riesgo real de transmisión difícilmente se modifica

(Newton, 1995, Castle et al, 1998); Mas aún, existe la posibilidad de que el paciente con

dengue lo haya adquirido lejos de su vivienda, por ejemplo en su trabajo o en su escuela,

que es donde estaría la población de mosquitos infectados y por tanto el tratamiento de su

vivienda sea innecesario e ineficaz (Barrera et al, 2000). A pesar de esto, la mayoría de los

gobiernos siguen apostando al uso de control con químicos, en respuesta a brotes de

transmisión epidémica, cuya aplicación se divide en larvicidas y en adulticidas.

6.2.- CONTROL DE LARVAS:

El temefós, que es un producto órganofosforado muy poco tóxico se aplica en forma

sistemática a todos los contenedores con agua a razón de 1 parte por millón, con lo que se

obtienen mortalidades por arriba del 98% que se mantiene activo hasta por 3 semanas

(Fernández Salas, 1999, W.H.O.b 1998). A pesar de que no se han notificado enfermedades

asociadas al producto, se ha llamado la atención a la destrucción de ciertas poblaciones de

insectos y de anfibios que podrían servir de reguladores del Aedes, además de la aparición

creciente de resistencia en cepas de Aedes, sobre todo en el Caribe (Georghiou, 1987,

Rawlins, 1998b, Hemingway y Ranson, 2000), lo cual alerta a un uso mas racional del

producto. Por otro lado, el olor y sabor del producto es rechazado por muchas personas, lo

cual provoca su eliminación prematura de los recipientes tratados. Esto ha motivado la

búsqueda de larvicidas mas tolerables y menos tóxicos, dentro de los que destacan el uso de

la bacteria Bacillus thuringensis israelii, Bacillus sphericus, o los análogos de la hormona

juvenil como el methoprene (Ritchie y Broadsmith, 1997, Seleena, Lee y Chiang, 1999).

Sin embargo, existe acuerdo universal acerca de que mas bien la eliminación de criaderos

es la medida mas eficaz y menos costosa para reducir las poblaciones del vector (Service,

1993, W.H.O., 1999, Gubler, 1998). Dicha eliminación casi siempre se pretende mediante

campañas de tipo vertical en las que se hace una invitación a la población para que elimine

cacharros y otros artefactos que almacenen agua (fig. 9). Aunque bien intencionadas dichas

campañas generalmente no obtienen los resultados esperados debido a que su uso es muy

parcial, esporádico y no cuenta con el apoyo popular, ya que la gente se apega a los

utensilios potenciales contenedores de agua (Mazzine et al, 1996, Natham, 1993).

Lo mismo se puede decir de las medidas de control biológico antilarvario, pues

aunque la experiencia mundial con la colonización de peces larvíboros como Gambusia,

Poecillus y otros peces de agua dulce, o la siembra de Copépodos como Longisettus sp.

(Nam, Yen, Holynska, Reid y Kay, 2000, Wang et al, 2000) han mostrado reducciones

importantes de las poblaciones de Aedes, su uso no ha sido plenamente aceptado por la

población (Halstead et al, 1992).

6.3.- CONTROL DE ADULTOS:

En cuanto a las poblaciones de adultos, la utilización de rociados o “nebulizaciones”

espaciales con malathion es la forma de manejo más popular. Precisamente su continua

aplicación por mas de 50 años en forma ininterrumpida podría estar favoreciendo la

aparición de resistencia que podría ser peligrosa en un futuro no lejano (Pant et al, 1974,

Perich et al, 1990, Perich, Davila, Turner, García y Nelson, 2000, Gratz, 1999, Hemingway

y Ranson, 2000). Es por ello que recientemente se está cambiando al uso de carbamatos y

pirtroides, sin embargo, se siguen teniendo las limitantes arriba señaladas, respecto a lo

transitorio de su efecto y a la falta de penetración dentro de las viviendas donde se localiza

una buena parte de mosquitos (Hudson, 1982, Castle et al, 1999, Perich et al, 2000). Una

forma alterna de control adulticida es el empleo de nebulizaciones intradomésticas con

piretroides, ya sea con nebulizaciones térmicas o mediante rociados convencionales con

bomba portátil, (Fernández Salas, 1999). Como quiera que sea, un obstáculo para la

efectividad de las nebulizaciones ha sido la escasa colaboración de la comunidad, ya que

habitualmente las personas mantienen puertas y ventanas cerradas cuando pasa la máquina,

o bien, solicitan fumigaciones innecesarias cuando existen molestias por otro tipo de

mosquitos como Culex o Ceratopogónidos.

Recientemente se ha propuesto el manejo genético de las poblaciones de Aedes

aegypti por medio de la generación de mosquitos clonados, ya sean estériles o resistentes a

la infección por el virus (Olson et al, 1996, Kidwell y Wattam, 1998, Holmes, 1998,

Coates, Jasinskiene, Miyashiro y James, 1998, Kenyon, 1999), lo cual está recibiendo

particular atención debido a la introducción de alta tecnología en Biología molecular, sin

embargo, quedan muchas dudas por aclarar antes de que esta estrategia pueda ser

introducida eficientemente en los programas de control, por lo que este procedimiento ha

sido seriamente cuestionado (Augusto, 1999). Otra forma de manejo preventivo del dengue

y que ha recibido poca atención es la promoción cultural para evitar picaduras por

mosquitos, ya sea con el uso de repelentes cutáneos y ambientales, o con el uso de

mosquiteros y pabellones de uso diurno impregnados con cipermetrina (Ko y Chen, 1992,

Barnard, Poseí, Smith y Shreck, 1998, Gupta y Rutledge, 1994).

Sea cual fuera la forma de manejo preventivo del dengue, existe consenso respecto a

que éste debe ser basado en la participación activa de la comunidad con programas de tipo

horizontal, donde las propias personas diseñen, desarrollen y vigilen sus actividades de

control con asesoría externa (Gubler 1998, Lloyd, Winch, Ortega y Kendall, 1992,

Pinheiro y Corber, 1997). A pesar de que esta forma de manejo es la mas recomendable, no

existen criterios claros de como emplearla, cuando y en donde, ya que una campaña

universal de participación comunitaria, ya no digamos en todo un país, sino en una ciudad

completa parece una empresa de muy difícil realización, por lo que sería necesario contar

con sistemas adecuados que detecten zonas de alto riesgo en donde aplicar el manejo

comunitario y una adecuada evaluación de los mismos (Swaddiwudhipong et al, 1992,

Dias, 1995). Uno de los problemas que ha recibido mayor atención en los años recientes es

precisamente la focalización de las zonas con mayor riesgo de transmisión, aún dentro de

una misma comunidad, con el fin de optimizar la aplicación de cualquier medida de control,

ya sea con la aplicación de productos químicos, de control biológico, eliminación de

criaderos, o reordenamiento ambiental (Barrera et al, 1995, da Costa et al, 2000, Gessa,

1988). De cualquier forma, lo mas aconsejable es la aplicación de programas

intersectoriales en los que se promueva la participación de la propia comunidad,

preferentemente con estrategias personalizadas de educación en las que se respeten las

tendencias culturales de la población, cambiando el enfoque obsesivo de erradicación, por

el de control vectorial (Kay, 1994, Koss-Chioino, 2000, Espinoza Gomez et al, 2002).

SINOPSIS DE LOS ANTECEDENTES:

El Aedes aegypti, principal vector del dengue, habita en forma permanente en las

zonas urbanas tropicales. Se trata de un mosquito que prefiere alimentarse durante el día,

casi exclusivamente de sangre humana, por lo cual sus sitios de crianza se ubican en

estrecho contacto con la vivienda humana. A pesar de ser tan extendida la distribución de

Aedes aegypti, dentro de las comunidades infestadas parece presentarse en forma de

conglomerados o “parches” mas que en forma homogénea, lo cual no ha sido

suficientemente estudiado. Se presentan algunos aspectos biológicos del virus, del vector y

del hospedero humano; una reseña histórica del dengue, así como su distribución

geográfica actual, a nivel mundial, nacional y regional (Gubler y Kuno, 1997, WHO, 1999).

Los seres humanos susceptibles se infectan con el virus del dengue cuando se

exponen a picaduras de un mosquito infectado. Las personas que se infectan pueden

permanecer totalmente asintomáticas, desarrollar una enfermedad febril benigna (dengue

clásico), o bien, desarrollar una forma grave de la enfermedad, ya sea dengue hemorrágico,

shock por dengue, hepatitis o encefalitis. El diagnóstico de la infección se hace por medio

de cultivos, o por la detección de anticuerpos, que pueden ser del tipo IgM en casos agudos,

o IgG en los mas antiguos o secundarios. La enfermedad no tiene tratamiento específico ni

una vacuna efectiva, motivo por el cual lo mas importante en su manejo es la prevención a

través del control del vector. Dicho control sería mas expedito y eficiente si se contara con

parámetros que permitieran identificar las poblaciones humanas con mayor riesgo de

exposición y el momento de mayor probabilidad para que se inicie una transmisión

epidémica (Chen et al, 1997, Rigau Perez et al, 1999, Beaty, 1998, Gubler, 1998).

El indicador tradicional de dicho riesgo han sido los empíricos índices larvarios, los

cuales han mostrado serias limitaciones en cuanto a su asociación con la epidemiología del

dengue, motivo por el cual se ha intentado la búsqueda de un mejor estimador a través de la

determinación de la Capacidad Vectorial, que es un modelo determinista con el que, por

medio de variables bionómicas del vector y del hospedero, se pretende aproximar al valor

Ro, o sea a la tasa de reproducción que tiene la infección a partir de un caso inicial, con el

que a su vez, se puede predecir el comportamiento de la transmisión en la comunidad. Una

propuesta alterna para estimar el Ro es a partir de modelos estocásticos del tipo SIR, en el

que se consideren, de una manera mas sencilla y práctica algunas de las variables

contempladas en el modelo de CV, con el fin de calcular la fuerza de asociación entre

infectados y susceptibles y con ello el riesgo acumulado, o tamaño final que tendrá la

transmisión. Dentro de dichas variables, se considera que la tasa de picadura diaria por

Aedes aegypti sería la que teóricamente guarda mayor asociación con la transmisión, por lo

que su determinación en campo podría tener implicaciones epidemiológicas mucho mas

significativas que las que tienen actualmente índices larvarios (Dye, 1992, Service, 1993,

Fernández Salas, 1995, Renshaw, 1991, Anderson May, 1992) .

A través de algunos ejemplos hipotéticos se pretende mostrar como, a partir de

estudios de seroprevalencia y de incidencia, es posible obtener un panorama racional que

guarda la transmisión del dengue en el tiempo. Se discuten las limitaciones que hasta ahora

han tenido las encuestas para analizar prevalencia e incidencia reales del dengue, pues casi

todas ellas se basan en la pesquisa de casos clínicos y no contemplan la gran proporción de

sujetos infectados que no son captados por los sistemas de vigilancia.

En cuanto a la distribución espacial del dengue se discute la posibilidad de que ésta

sea heterogénea en forma de parches, siguiendo el patrón de distribución del mosquito y de

las poblaciones humanas que comparten un espacio común durante el día, en vez del

tradicional patrón de mezcla homogénea considerado en casi todos los modelos de

transmisión. Al respecto se recomienda utilizar en los muestreos una adecuada

estratificación de grupos humanos, de acuerdo precisamente con esta distribución

heterogénea dentro de la zona urbana, de acuerdo a sus actividades diurnas, cuando el

mosquito tiene su mayor actividad alimentaria (Kuno, 1995, Morrison et al, 1995, Elliot,

2000).

Se hace una revisión crítica de los sistemas de vigilancia del dengue, tanto

entomológicas como epidemiológicas, haciendo notar las debilidades de los sistemas

tradicionales y mostrando un panorama actualizado de nuevas opciones de vigilancia.

Finalmente, se discute el estado actual de los programas preventivos del dengue, resaltando

sobre todo las estrategias de control basadas en la participación comunitaria y se señalan las

tendencias que con mayor énfasis recomiendan los organismos sanitarios internacionales

para la atención que debe recibir este importante problema de salud pública (Pinheiro y

Corber, 1997, WHO, 2000, Natham, 1993).

c.- HIPOTESIS:

En una comunidad infestada por Aedes aegypti, el dengue se puede transmitir en forma endémica continua y silenciosa. Dicha transmisión se distribuye en forma de parches heterogéneos. La tasa de contacto hombre- vector representa la variable con mayor fuerza predictiva de nuevas infecciones por dengue dentro de dichos parches.

d.- OBJETIVOS

1.- Estimar la seroprevalencia y la incidencia del dengue en la zona urbana de Colima.

2.- Analizar la forma de distribución espacial de las infecciones por dengue.

3.- Identificar la variable o conjunto de variables epidemiológicas y entomológicas que

tengan correlación con la infección por virus del dengue: en forma retrospectiva (con la

seroprevalencia), o prospectiva (con la incidencia).

e.- METAS:

1.- La forma de distribución de las infecciones por dengue y de su factor de riesgo (contacto hombre-vector), permitirá planear mas eficientemente la aplicación de medidas de control antiaedes. 2.- La variable que muestre mayor correlación con la incidencia del dengue podría ser aplicada de manera más confiable y racional en las encuestas de vigilancia, al tiempo que permitiría una evaluación mas adecuada de las medidas de control.

f.- MATERIALES Y METODOS:

1.- UNIVERSO DE TRABAJO:

La ciudad de Colima se ubica en la costa occidental de México (19°, 15' LN, 103°,

43' LO.), presenta un clima cálido semihúmedo tipo AWC1 de Köepen modificado (Ver

fig. 8; INEGI, 1998), su temperatura media anual es de 23°C y su precipitación pluvial de

900 ml (datos del observatorio universitario Univ. de Colima y Comisión Nacional del

Agua, 1998). La zona urbana cuenta con 120,000 habs. (INEGI, 1998).

2.- TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO GENERAL.

Se realizaron dos estudios, el primero corresponde al tipo denominado ecológico

(Southwood, 1978, da Costa et al, 1998, Borja- Aburto, 2000), por medio del cual se

exploró la distribución temporal y espacial de las variables entomológicas relativas al

mosquito Aedes aegypti en la comunidad.

El segundo, o epidemiológico, corresponde al seguimiento de una cohorte, con

muestreo aleatorio en conglomerados, en el cual las unidades de observación son los

habitantes de la zona en estudio. El propósito de este estudio es analizar la seroprevalencia

y la incidencia del dengue, así como correlacionar su presencia con potenciales factores de

riesgo, estimados a partir de las variables entomológicas del estudio ecológico arriba

señalado.

3.- SELECCION Y TAMAÑO DE MUESTRA, UNIDADES DE OBSERVACION.

3.1.- Para el estudio ecológico: Se seleccionaron 24 bloques en la zona urbana de la ciudad

de Colima, los cuales consisten en cuadrángulos de aproximadamente 1/2 hectárea de

superficie. El número de bloques se determinó en base a los hallazgos de Trpis et al,

(1989), quien en una aldea de Kenya encontró una tasa de picadura por casa de 2.02 en 15

minutos de muestreo, con una desviación estándar de 2.8. Consideramos una población de

43,000 viviendas para la zona urbana de Colima (INEGI, 1998) y una precisión absoluta de

1.2%, lo cual arrojó el número de 21 viviendas para un nivel de confidencia de 95%

(programa EPIDAT 2).

Se eliminaron zonas despobladas o con instalaciones abiertas extensas (campos

deportivos, parques, fábricas, etc.), lo cual se verificó mediante fotografía aérea de la

ciudad (INEGI, 1997). Se asignó un número progresivo a cada cuadrilátero y se procedió a

una selección aleatoria de 24 bloques hecha por el programa EPIDAT 2. Se asignó un

número mayor de bloques a la zona oriental de la ciudad debido a que allí se encuentra una

mayor densidad de personas por casa y a que en esa zona se obtuvo mayor apoyo logísitico

gracias a la participación del programa UNI Colima (UNI, 2000), por medio del cual se

facilitó la penetración en la comunidad. A pesar de que la mayor parte del muestreo se

realizó en las colonias orientales, no se trata de un muestreo por conveniencia, ya que en el

resto de la zona urbana se procuró mantener una distribución aleatoria y proporcionalmente

representativa de los sitios de muestreo (fig. 10). Una vez localizados los bloques

seleccionados, se procedió a la visita física de los mismos y en cada uno se levantó un

croquis en el que se señala el tipo de viviendas localizadas, por inspección de la zona se

hace un trazo estimativo de los límites que podría tener una población de Aedes en la zona,

por ejemplo, la presencia de avenidas o espacios abiertos extensos se consideran como

límites del área de actividad de los mosquitos en el bloque. En el centro del bloque se

seleccionó una vivienda que fuese representativa de la zona, como punto de referencia y

centro de muestreo (casa clave).

Ejemplo de un bloque de muestreo Casa piloto

100 m

A Guadalajara

Villa de Alvarez

Colima

Figura 10.- Bloques de muestreo en la zona urbana de Colima

1 Km

1

2

3

5

4

6

7

8

9 10

11

12

13

14

15 16

17

18

19 20

.

21 22 23

24

3.2.- Para el estudio epidemiológico de cohorte se realizó un muestreo aleatorio en

conglomerados de las unidades de observación que son los habitantes de los bloques arriba

señalados. Los conglomerados se seleccionaron aleatoriamente y en forma proporcional, de

acuerdo al número estimado de habitantes que permanecen durante la mañana (de 7 a 13

hs) o la tarde (de 17 a 21 hs) en cada bloque. Este tipo de muestreo permite homogeneizar

una serie de variables de confusión como: nivel socioeconómico, escolaridad, servicios de

la vivienda, tipo de construcción y ocupación en los conglomerados. Como se pretende

estimar la prevalencia del dengue en la ciudad de Colima, el n de personas estudiadas se

calculó probabilísticamente, en base a las cifras de prevalencia nacional (16%, Gómez

Dantes et al, 1995b) y una precisión del 4%, tomando en cuenta la variablidad de la misma

en reportes previos (Secretaría de Salud e I.M.S.S. del Estado de Colima). Se empleó el

programa EPIDAT, 1997, lo cual arroja un n= 323 personas.

Los criterios para incluir a los individuos en cada bloque fueron: 1° Que mostraran

cooperación hacia el estudio y 2° Que se confirmara su permanencia durante las horas de

máxima picadura en el bloque muestreado (en la mañana y en la tarde), de tal suerte que la

selección dependió de su estancia diurna en el bloque, ya sea como estudiante, trabajador o

habitante, sin importar si la casa a la que se asignó fuera escuela, comercio, o vivienda.

4.- RECOLECCION DE DATOS E INSTRUMENTOS DE MEDICION

4.1.- Datos entomológicos: El muestreo entomológico en las casas seleccionadas consiste

en la búsqueda activa de criaderos de Aedes en recipientes con agua dentro de la casa y

alrededor de ella. Así se determinó el índice de casa (casas positivas a criaderos de Ae

aegypti/ casas inspeccionadas), el índice de contenedores (contenedores con larvas de Ae

aegypti/ número total de contenedores con agua examinados) y el de Breteau (contenedores

positivos/ 100 casas examinadas). La técnica de muestreo para esta encuesta es la propuesta

originalmente por Sheppard, 1969, posteriormente adoptada por la PAHO, 1989. Con el fin

de hacer correlaciones por bloque de transmisión en nuestro caso se tomó el índice de casa

en forma nominal (positiva/negativa) y el de Breteau como escala continua de proporción,

de acuerdo al número de contenedores positivos por cada casa, como fue propuesto por

Tun-Lin y Barnes, 1995 (en la fig 9 se muestra el patio de una casa típica de la zona con los

sitios mas frecuentemente explorados como baldes, piletas, floreros, etc.).

La tasa de contacto con Aedes se determinó por el número de mosquitos que se

posan en la piel, durante un período de 15 minutos (Trpis et al, 1989, Nelson et al, 1976)

auxiliándose de una linterna de mano, en este muestreo, a diferencia de los estudios citados,

se dejan libres los mosquitos (muestreo con reposición). Esta técnica de cebo humano se

realizó en cada bloque por espacio de 4 días durante las horas de máxima actividad del

mosquito, entre las 17 y las 20 hs, haciendo rotación de los operarios para evitar el sesgo de

atracción diferente hacia cada persona. Al término de los 4 días, se procedió a la colección

del mayor número de mosquitos que se acercan a picar con el empleo de aspiradores

manuales, así como al aspirado de mosquitos en reposo en toda la casa mediante un

aspirador modelo CDC Backpack (John Hock, Co), en la forma que han sugerido G. Clark

(1994) y Scott et al (2000). Todos los mosquitos capturados fueron trasladados al

laboratorio de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima en donde se procedió a

su identificación taxonómica por medio de las claves de Darsie (1996) para especies de

Norte América y de Ibáñez Bernal (1996). En las figs 11 y 12 se muestra a los alumnos que

visitaron las casas con su tabla para registro de datos, el aspirador tipo mochila “Bacpack”

y el aspirador manual para las capturas de mosquitos en reposo y con cebo humano.

Una vez identificados los mosquitos, se seleccionaron las hembras de Aedes aegypti

que todavía estaban vivas para ser sometidas a disección. Para ello se exponen a vapores de

acetona, e inmediatamente se colocan en un portaobjeto con solución Ringer lactato. La

disección se realizó en la forma convencional recomendad por Detinova, (1962) . Durante

la disección se determinó el estado de digestión sanguínea (estado de Sella), de

alimentaciones múltiples de acuerdo a la presencia de sangre roja y marrón, como sugieren

Scott et al, 1993 y Barata et al, 2001. El estado de maduración folicular se determinó de

acuerdo a los criterios de Christophers, (1962). Así como el estado de las esperamatecas

(inseminada o no). Con el fin de determinar el estado de paridad de la hembra, se revisaron

los ovarios en microscopio a 100x y se observó el estado de repliegue de las traqueolas,

como sugiere el método de Detinova, (1962), (Barata et al, 2001).

Figura 11.- Estudiantes trabajando en campo, con aspirador CDC Backpack.

Figura 12.- Recuento de mosquitos que se posan en la piel con cebo humano (sin captura)

Con base en los parámetros arriba señalados se determinaron las variables: tasa

promedio de contacto hombre- vector, la densidad relativa (hembras en reposo por casa),

tasa de paridad (hembras paridas/ hembras no paridas de Ae aegypti, relación

macho/hembra, tasa de inseminación y la eventual discordancia gonotrófica o pregravidez

(Sella avanzado, con maduración folicular temprana), que se traduce como la posibilidad de

picaduras mas frecuentes por cada hembra. La temperatura ambiental se midió con el

termómetro ambiental de la estación meteorológica de la Universidad de Colima, la cual es

muy representativa de la temperatura de toda la zona urbana.

4.2.- Variables epidemiológicas: En las personas seleccionadas, se colectaron los datos

referentes a edad, sexo, ocupación, nivel socioeconómico y confirmación de que

permanecieron las horas de máxima picadura en el bloque muestreado (de no ser así se

excluyeron), asimismo, se preguntó si la persona ha estado fuera de la ciudad durante los

últimos dos meses, con el fin de descartar posible contagio externo. En cada individuo se

tomaron 3 ml. de sangre venosa para determinación de IgG y de IgM contra virus de

dengue por el método de inmunocromatografía (Kit Dengue fever RAPID PanBio Ltd.,

Lam et al, 1998) en suero. Las muestras de sangre fueron transferidas lo antes posible al

laboratorio (tolerancia hasta de 3 hs. a 20°C), una vez en el laboratorio se centrifugaron

para separar suero que se congeló a -20°C para conservarse indefinidamente hasta su

procesamiento.

Se hizo una búsqueda activa de casos sospechosos de dengue mediante cuestionario

(ver descripción mas adelante). En cada caso se tomaron dos muestras, una al inicio del

estudio (entre septiembre y noviembre de 2000) y otra al final del mismo (entre mayo y

julio de 2001), excepto en aquellas personas que resultaron positivas a IgG en el primer

muestreo, las cuales se excluyen de la cohorte prospectiva, debido a que seguramente en el

segundo muestreo también darían resultados positivos, lo cual incrementa el nivel de

confusión en el análisis.

En una segunda etapa se practicó análisis de los sueros mediante técnica de ELISA

para detectar anticuerpos IgG e IgM, con el fin de validar los datos de la

inmunocromatografía, la cual se realizó empleando los reactivos EIA Light Diagnostics,

Chemicon, Int, Inc. Temecula Ca. USA, con anticuerpos monoclonales (Kuno, 1995).

5.- PLAN DE ANALISIS DE RESULTADOS:

5.1.- ANÁLISIS DEL ESTUDIO ECOLÓGICO:

Con el fin de determinar si las variables entomológicas se distribuyen en forma

homogénea o heterogénea en la comunidad, se analizan las varianzas obtenidas en cada

bloque mediante la prueba de poder de Taylor (Southwood, 1978, Pitcairn et al, 1994), así

como el coeficiente de dispersión con la fórmula simplificada CD= S² / m (Sharov, 2001).

En ambos casos se considera que un valor cuyos intervalos de confianza crucen el 1

representa una distribución aleatoria; cuando los valores son menores de la unidad se asume

una distribución homogénea; mientras que valores por encima de 1, reflejan una

distribución heterogénea o agregada (Sharov, 2001).

5.2.- ANALISIS DE LAS COHORTES:

Las tasas de prevalencia y de incidencia se calcularon a partir de los resultados de

serología IgG basal (prevalencia) e IgM+ IgG del 2° muestreo (incidencia), en una

población de 120,000 habs. para la zona urbana de Colima en un lapso de tiempo entre 6 y

8 meses.

Para explorar el grado de asociación entre la seroprevalencia y las diversas variables

(riesgo retrospectivo), se emplean tablas de doble entrada y cálculo de χ ² mediante la

prueba exacta de Fisher. El análisis de la correlación entre la variable dependiente

incidencia del dengue (expresada en forma dicotómica), con las diversas variables

epidemiológicas y entomológicas individuales detalladas en la definición de variables y en

el glosario anexo, se realiza mediante regresión logística múltiple y univariada (Hosmer,

1989). La regresión logística multivariada permite incluir los estratos tradicionalmente

analizados, como edad, sexo, nivel socioeconómico y acceso a servicios urbanos, como

variables de confusión categóricas múltiples.

En cada caso se estima la proporción de probabilidades, o razón de momios (Odds

Ratio) con sus intervalos de confianza a 95%. Con el fin de analizar los cambios entre el

primero y segundo muestreo, en relación a las variables entomológicas se realizaron

comparaciones de medias con la prueba t de Student. La distribución espacial de las

infecciones antiguas y recientes por dengue se analizó también por medio de autorregresión

de Taylor y por su Coeficiente de dispersión (Sharov, 2001).

6.3.- PROGRAMAS A UTILIZARSE: La base de datos se vació en programa Excell, el

análisis de datos tabulados se hizo con el programa EPIDAT 2, los análisis de regresión

lineal y logísitca en programa PEPI, (Abramson y Gahlinger, 2001), mientras que las

autorregresiones para la prueba de poder de Taylor se realizaron en Excell, de acuerdo a la

fórmula planteada por Sharov (2001).

6.- PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ETICOS.

Con todas las personas involucradas en el estudio de cebo humano se estableció un

contrato por escrito ante un testigo, en el cual se especifican los beneficios que recibirían, la

forma de entrega y la constancia de haber recibido información acerca de las molestias y

del eventual riesgo de adquirir infección por dengue, considerando que la cantidad de

eventuales piquetes recibidos sería muy semejante a la que de todas formas recibirían por

ser residentes de la ciudad y que solo se contabilizarían los mosquitos que se posan sobre la

piel sin que necesariamente se permitiera su picadura (tasa de “aterrizaje”). Como se trató

de estudiantes de la universidad, el departamento médico de la Universidad mantuvo

vigilancia estrecha ante la posible aparición de dengue que requiriese su derivación a centro

especializado de atención (IMSS), lo cual no fue necesario en ningún caso.

La participación de los individuos muestreados también se hizo mediante

consentimiento escrito, en el cual se especifica que la información obtenida se mantendría

en absoluta discreción en los archivos de la facultad de Medicina de la Universidad de

Colima y que a los usuarios solamente se les entregarían los datos numéricos, no

personales. Como parte de las recomendaciones actuales de los organismos internacionales,

se procuró la inclusión de todos los grupos etáreos y de género, de tal suerte que se

obtuvieron muestras de niños, adultos y ancianos de ambos sexos, buscando una

representación lo mas equitativa posible.

g.- RESULTADOS

1.- ESTUDIOS SEROLOGICOS:

En el primer muestreo se obtuvieron 431 sueros en los 24 bloques o conglomerados.

De ellos, 19 resultaron positivos a IgG y 4 a IgM por medio de la prueba de

Inmunocromatografía rápida (PanBio test), lo que representaría una prevalencia del 4.4 %.

Sin embargo, al realizar validación por medio del estudio con ELISA (EIA), se encontró en

una submuestra de 167 sueros de las 431 arriba señaladas, presencia de anticuerpos IgG

(serotipo inespecífico) en 141 de ellas, lo cual representa una prevalencia de 84.4 % (IC

95%: 78 – 89%), hallazgo que fue confirmado por el laboratorio de Virología del Instituto

Nacional de Referencia Epidemiológica (INDRE). En la figura 13 se muestra un lote típico

de cubetas en el estudio ELISA, donde a simple vista se puede apreciar la proporción de

muestras reactivas a IgG.

Fig. 13 Prueba ELISA para IgG (sueros obscuros positivos)

Con esa discrepancia se estimó que la sensibilidad de la prueba rápida Pan Bio test

para infecciones secundarias (IgG) es de apenas un 14.5 % (IC 95%: 9.2 – 22), aunque con

una especificidad de 96.15 % (I.C. 95%: 78.4 – 99.8), por lo cual para los análisis

subsecuentes relacionados con la seroprevalencia, se consideró solamente la población de

167 personas estudiadas con EIA.

En cambio, al contrastar los resultados de IgM con ambas pruebas en 96 sueros, se

encontró una sensibilidad de 89 % y especificidad de 97.7 %, de tal suerte que para estimar

la incidencia se tomaron en cuenta los resultados de inmunocromatografía rápida, lo cual

arrojó para el primer muestreo 4 sueros positivos, que representan una prevalencia de punto

de 0.93 % (4/ 431) con IC a 95%: 0.76- 2.1 %.

En el segundo muestreo solo fue posible rescatar 237 casos, debido a renuencia para

seguir colaborando en 52 de los casos, o por cambio de domicilio en 95 de ellos, mientras

que en otros 47 se evitó la nueva muestra debido a que ya presentaban IgG positiva en el

primer muestreo (por ELISA). De los 237, se encontraron 6 sueros reactivos a IgM, lo que

aunado a los primeros 4 casos primarios iniciales se traduce como 10 casos nuevos totales

en un promedio de 7 meses (IC 95% 6.4 - 7.6), de tal suerte que la incidencia global cruda

resultó de 10/ 668= 1. 5 % en 7 meses (IC 95%: 0.6- 2.4%).

En el cuadro 2 se resumen los datos serológicos para IgG e IgM en ambos

muestreos.

2.- DISTRIBUCIÓN ESPACIAL

El coeficiente de dispersión para las infecciones secundarias (IgG) resultó de 0.15,

mientras que el análisis por medio de autorregresión de Taylor mostró igualmente una

distribución homogénea de las mismas (b= 0.87; IC 95%: 0.84 - 0.91).

En cambio, la aparición de casos nuevos (10 en total), reveló una aparente

agregación hacia la zona oriental de la ciudad, en relación a los bloques con menor nivel

socioeconómico, como se ilustra en la figura 14.

A Guadalajara

Villa de Alvarez

Colima

Figura 14.- Bloques con caso positivo a IgM ( )

1 Km

1

2

3

5

4

6

7

8

9 10

11

12

13

14

15 16

17

18

19 20

.

21 22 23

24

3.- CORRELACIÓN CON VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS Y ENTOMOLÓGICAS

En el cuadro 3 se muestra el resumen de la regresión logística multivarida entre la

infección antigua (IgG basal) y las variables demográficas: edad, sexo, nivel

socioeconómico y acceso a servicios públicos en los 167 casos examinados con ELISA,

como puede apreciarse, la variable con mayor asociación fue la edad, siendo el grupo

mayor el mas afectado, tal como puede apreciarse en la gráfica 2, en donde se muestra la

proporción de infecciones secundarias por grupo de edad. La correlación con el sexo no

mostró ser significativa en el análisis multivariado, sin embargo, cuando se analizó

individualmente la asociación entre sexo femenino y presencia de IgG, sí resultó relevante,

como se ilustra en la gráfica 3.

En el cuadro 4 se muestran las características de los 10 casos positivos a IgM

durante el estudio (entre las 668 muestras procesadas con ICR). En el cuadro 5 se

esquematizan los resultados de las correlaciones individuales por Regresión Logística

univariada entre caso primario de dengue (IgM) y las variables entomológicas por bloque

en el seguimiento de cohorte de 236 personas, en dicha correlación se eliminó a uno de los

casos positivos a IgM, ya que no cumplía con el tiempo de permanencia diurna en el bloque

y por eso aparecen solo 9 infectados y 227 seronegativos. En dicho cuadro se hace evidente

que la tasa de contacto hombre- vector fue la única que mostró correlación significativa.

Mientras tanto, en el cuadro 6 se señalan los resultados de la regresión logística

multivariada entre la incidencia (casos nuevos), con la combinación de variables: edad,

sexo, nivel socioeconómico, densidad de población humana por bloque, tasa de picadura

diaria, hembras de A aegypti por casa y Contenedores con larvas por casa por bloque. En

este caso se resalta que la correlación entre caso nuevo con tasa de contacto hombre- vector

se minimiza y aparece estadísticamente no significativa.

Cuadro 2 Datos seroepidemiológicos en los 24 bloques Muestreo Basal Muestr. post Bloque Densidad N.

Socioec. n muest IgM + IgG EIA

+ / muest. n muest IgM +

1 2 3 20 0 7/ 9 7 0

2 3 2 9 0 4/4 6 0 3 2 1 8 0 5 / 6 6 0 4 3 2 31 0 11 / 14 20 0 5 3 3 17 1 12 /12 9 0 6 2 1 18 0 3 / 5 - - 7 3 1 15 0 2 / 3 14 0 8 1 1 12 0 3 / 3 5 0 9 2 3 21 0 8 / 8 16 1 10 2 3 14 0 8 / 8 13 0 11 2 3 23 1 2 / 2 18 0 12 3 3 25 1 6 / 6 15 0 13 2 3 13 0 6 / 6 10 0 14 3 2 23 1 11 / 13 10 1 15 3 3 15 0 4 / 5 7 0 16 2 2 15 0 5 / 5 10 0 17 1 3 12 0 7 / 7 5 0 18 3 3 20 0 12 / 15 17 1 19 2 3 14 0 0 / 4 8 0 20 2 3 27 0 12 / 17 12 1 21 3 3 27 0 2 / 3 10 2 22 2 2 15 0 3 / 4 8 0 23 3 3 19 0 8 / 8 11 0 24 3 2 18 0 0 / 0 - -

Totales

431

4

141 /167

237

6

Tasa

0.92% 1 84.4 %*

2.55% 1

1 Incidencia cruda en 7 meses: 10 / 668= 1.49 % (IC 95%: 0.6- 2.4%) * Prevalencia 84. 4% (I.C. 95%: 78- 89); Coeficiente de dispersión = 0.1572.; b de Taylor= 0.872, IC 95%: 0.84 - 0.904

Cuadro 3 Regresión logística multivarida entre la infección antigua (IgG basal) y las variables epidemiológicas en 167 personas estudiadas con método ELISA: Variable Media Coefic p O.R. IC 95% Edad 28.9 0.086 0.0001 1.09 1.04 – 1.14

Sexo* (0= Fem, 1= Masc)

0.31 -0.85 0.082 0.42 0.16 - 1.11

Nivel Socioecon. (1= alto; 2= Medio; 3= Bajo)

2.45 0.11 0.74 1.12 0.5646 - 2.23

Densidad población (1= Baja; 2= Media; 3= Alta)

2.32 0.69 0.055 2.0 0.984 - 4.08

Acceso a servicios (Sí= 1, No= 0)

0.65 0.02 0.92 1.02 0.86 – 3.45

χχ² para el modelo (máxima verosimilitud)= 32, p< 0.0001 * La regresión univariada entre IgG y sexo mostró una χ²= 6.9, p= 0.0085; OR: 0.31 (IC 95%: 0.13 - 0.74).

Gráfica 2.- Proporción de seropositivos a IgG por grupo etáreo

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1P

rop

orc

ión

de

sero

po

siti

vos

1 2 3 4 5 6

Grupo de edad

Gráfica 3.- Asociación entre seropositividad a IgG y sexo.

020406080

100120

N muestras

Femenino

Sexo

seropositivos IgGseronegativos

Años: 1-5 6- 20 21- 30 31- 40 41- 50 51- 72

n: 4 66 20 31 23 23

Masculino

89.6%

61.3%*

∗ χ∗ χ²= 6.9, p= 0.0085; OR: 0.31 (IC 95%: 0.13 - 0.74).

Cuadro 4 Características individuales de los casos nuevos (positivos a IgM) en los dos muestreos.

Nombre Bloque Edad Sexo Clinica

den. viaje ML 5 40 0 1 0 CGM 12 65 0 0 0 RMG 11 53 0 0 0 MGMC 14 12 0 1 0 APP 9 44 1 1 0 CG 14 59 1 1 0 REC 18 11 0 1 0 GRR 20 33 0 1 0 CC 21 24 0 1 0 JML 21 15 1 0 0

Sexo: 1= masculino, 0= fem., Cuadro compatible con dengue: 0= negativo, 1= positivo; viaje fuera de la ciudad durante el estudio.

Cuadro 5.- Regresión logística univariada entre caso nuevo y las variables entomológicas por bloque en la cohorte de 236 personas:

Variable Coefi-ciente

p O.R. IC 95% LI

IC 95% LS

χχ² para el modelo

p

Contenedores con larvas /

casa/ bloque

1.5073

0.1586 4.5147

0.5553 36.7050 1.7864 0.1814

Mosquitos en reposo/ casa/

bloque

0.2338

0.5539 1.2634

0.5826 2.7399 0.3068 0.5796

Densidad de habitantes

diurnos/ bloque

1.3974

0.0649 4.0447 0.9175 17.8308 0.7204 0.3960

Contacto hombre-

vector/bloque

0.6387

0.0147

1.8939

1.1340

3.1633

5.6138

0.0178

Cuadro 6.- Resultados de la regresión logística multivariada, no condicionada, entre caso nuevo (IgM +) y las variables epidemiológicas y entomológicas por bloque en la cohorte:

Variable Media1 Coeficiente

P O.R. IC 95% LI IC 95% LS

Edad (años)

29.3089 0.0193

0.2618 1.0195 0.9857 1.0545

Sexo (Fem= 0; Masc=1)

166 Fem 70 Masc

-0.4495

0.5949 0.6379

0.1216 3.3454

Contenedores con larvas / casa/

bloque

0.1802 0.0837

0.9662 1.0873

0.0227 52.0381

Mosquitos en reposo/ casa/

bloque

0.9270 0.5060 0.3246 1.6586 0.6060 4.5395

Densidad de habitantes

diurnos/ bloque

47.2881 0.0131

0.5913 1.0131 0.9660 1.0626

Picadura diaria/bloque

0.9435

0.5060

0.3246

1.6586

0.6060

4.5395

1 236 personas, 6 casos positivos a IgM Máxima similitud para el modelo: χχ² = 7.7909; df=6; p= 0.2538

El cuadro 7 muestra un resumen de los datos entomológicos por bloque en los dos

muestreos, allí mismo se muestran los coeficientes de dispersión y la b de Taylor para tasa

de contacto hombre- vector (o de picadura) y para hembras en reposo, los cuales revelan

una franca tendencia a la agregación, con valores mayores a la unidad. Como puede

apreciarse, en el segundo muestreo, que correspondió a la temporada seca y fría, hubo una

sensible reducción en todos los parámetros, esta reducción fue mayor en los bloques que no

recibieron rociados espaciales con malathión (ULV), que en aquellos que sí lo hicieron. Los

valores promedio de tasa de contacto con vector y de hembras en reposo por casa mostraron

una correlación lineal entre sí discretamente significativa, lo cual se ilustra en la gráfica 4.

Cuadro 7.- Datos de las variables entomológicas en los dos muestreos

Bloque

C+ / C*

Tasa de contacto

diaria

Mosqs. En reposo/casa

1 0.3333 0.72727 0.1666 2 0.3333 1.7273 4.2857 3 0 0.0909 0.1429 4 0 0 0.8571 5 0 0 0.3333 6 0 0.181 0.3333 7 0 0 0.3333 8 0 0.5000 1.7143 9 0 0.2727 0.3333 10 0 0.8182 1.1667 11 0 0.8182 1.1667 12 0.2857 2.6364 1.1667 13 0.1667 0.7500 0.7143 14 0.1667 0.7500 0.7143 15 0.1429 0.1818 0 16 0.8000 0.5714 1.5000 17 0.8000 0.8889 1.5000 18 0.4000 2.9000 1.1667 19 0 0 1.0000 20 0.3333 0.1818 1.1667 21 0.8571 3.7333 1.2857 22 0.8571 3.7333 1.2857 23 0 0.4545 0.3333 24 0 0.6543 0.3333

Media 0.228* 0.9321 0.837

IC 95% 0.01 – 0.35 0.44 – 1.41 0.47- 1.2

Coef disp 0.4 3.83 6.12

b Taylor 0.98 1.8 2.05

IC de b 0.24 – 1.4 1.2 – 2.2 1.86 – 2.24

* C+/ C basal (0.56) vs. C+/ C post (0.15): t= 3.2, p= 0.0023 1 Tasa de contacto hombre- vector basal (1.54) vs tasa post (0.47); t= 4.3, p< 0.001 2 Mosquitos en reposo por casa basal (1.89) vs post (0.12); t= 5.4, p< 0.001 Tasa de contacto en segundo muestreo en los bloques con rociado espacial ULV: 1.13 ± 4.6 vs. Tasa de contacto en bloques sin ULV: 0.357 ± 0.73; t= 2.77, p= 0.0068

Gráfica 4.- Correlacion lineal entre tasa de contacto hombre- vector y hembras en

reposos por casa en los dos muestreos de los 24 bloques:

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

0 1 2 3 4 5

Aedes aegypti en reposo/casa

Tas

a d

e p

icad

ura

/día

/blo

qu

e

R²= 0.15t= 3.7 p< 0.0001

El índice de Breteau, o de contenedores positivos por casa (C+/C), como variable de

referencia para contrastar las correlaciones, siempre se mantuvo por encima de 15 % para

toda la zona y su distribución tendió mas bien a ser aleatoria (b= 0.98, con IC 95%: 0.21-

1.28). Los contenedores mas frecuentemente infestados con larvas durante la temporada de

lluvias fueron los tambos de 200 lts, llantas, recipientes de plástico y cerámica en patios o

en baldíos, mientras que durante la temporada seca los más frecuentemente colonizados con

larvas fueron los depósitos subterráneos mal tapados, así como otros depósitos de agua

grandes (albercas, piletas, fuentes, aljibes) en construcciones deshabitadas, o en

propiedades institucionales (CFE, Teléfonos, CNA, etc.). A pesar de esto, ni la

seroprevalencia, ni la incidencia mostraron correlación alguna con los índices larvarios,

como se señaló en los cuadros 3, 4 y 5.

El cuadro 8 concentra los resultados obtenidos en la captura de mosquitos durante el

primer muestreo, en el que se obtuvieron 412 culícidos, de los cuales 162 correspondieron a

hembras de A aegypti, 172 a machos de la misma especie, 48 ejemplares a Culex pipiens q.

(Say), 15 a Aedes epactius, 4 a A triseriatus y 11 no especificados. De estos mosquitos se

disectaron 165 hembras de A aegypti capturadas con aspirador en el primer muestreo. Cabe

aquí destacar que las tasas de paridad y de inseminación fueron muy elevadas en los

bloques donde se capturaron mosquitos, mientras que las alimentaciones múltiples solo

aparecieron en 3 bloques, así como los datos indicativos de pregravidez (de acuerdo a los

criterios de Nasci, 1991) en 4 de ellos. La correlación lineal entre la posibilidad de

encontrar “hembras pregrávidas” en el bloque (número de pregrávidas / número de

hembras disecadas) y la de aparición de nuevas infecciones (IgM + / número total de

muestras por bloque) se muestra en la gráfica 5.

Cuadro 8.- Datos entomológicos de los mosquitos capturados y disecados (primer muestreo)

Bloque Hembras de Machos Hembras en Hembras H. Paridas / Inseminadas/ Alimentacion Hembras Otras

A. aegypti A. Aegypti reposo (asp) picando No paridas No insem. múltiple pregrávidas especies 1 1 0 1 0 0 / 0 0 / 0 0 0 0 2 31 18 22 9 5/ 24 22 / 7 5 0 2 3 1 0 1 0 1 / 0 1 / 0 0 0 0 4 5 5 5 0 2 / 3 3 / 2 0 0 1 5 1 5 1 0 0 / 1 1 / 0 0 0 0 6 7 0 4 3 2 / 4 2 / 4 1 0 0 7 2 0 2 0 2 / 0 2 / 0 0 0 0 8 11 9 10 1 7 / 4 8 / 3 4 0 5 9 2 0 1 1 0 / 1 1 / 0 0 0 2 10 7 15 6 1 2 / 4 4 / 2 0 0 0 11 3 4 2 1 1 / 1 1 / 1 0 0 3 12 7 11 4 3 2 / 5 5 / 2 0 1 7 13 5 14 3 2 4 / 1 4 / 1 1 0 7 14 6 11 4 2 2 / 2 4 / 0 0 3 16 15 7 20 4 3 4 / 2 3 / 3 0 0 2 16 1 0 0 1 0 / 0 0/ 0 0 0 0 17 6 5 5 1 4 / 2 6 / 0 1 0 7 18 26 23 22 4 6 / 3 16 / 10 1 4 1 19 5 4 2 3 0 / 0 3 / 1 0 0 0 20 6 7 5 1 0 / 0 4 / 2 2 0 1 21 6 6 5 1 0 / 0 3 / 3 0 1 1 22 2 3 1 1 0 / 0 1 / 1 1 0 0 23 2 7 1 1 0 / 0 1 / 1 1 0 2 24 12 5 8 4 0 / 0 6 / 2 2 0 21

Totales 162 172 119 43 44 / 57 101 / 45 19 9 78

Tasas 73.45% 26.54% .4356 / .5643 .6917/ .308 13 % 6.16 % 19 %

Gráfica 5.- Correlación lineal entre probabilidad de hembras de Aedes pregrávidas y la de infección nueva por dengue por bloque.

0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

Probabilidad de pregravidez por bloque

Pro

bab

ilid

ad d

e in

fecc

ión

IgM

po

r b

loq

ue

R²= 0.55t= 2.48p< 0.0001

La asociación entre casos nuevos (IgM) y la presencia de cuadro clínico reciente se

ilustra en el cuadro 9, la cual es muy significativa de acuerdo a la prueba exacta de Fisher

con corrección de Yates para la χ² .

Cuadro 9.- Asociación entre cuadro clínico reciente sugestivo de dengue y la presencia de IgM

IgM positivo IgM negativo Positivo

7

13

Negativo

3

214

Prueba exacta de Fisher con ajuste de Yates: χ² = 19.6; p= 0.0001 O.R.: 19.6, IC 95%: 4 .8 – 83.17; Riesgo Relativo: 13.68.

Cuadro clínico

h.- DISCUSION

La seroprevalencia para infecciones por dengue resultó sorprendentemente elevada

(84.4%), lo cual sugiere que se trata de la incidencia acumulada para infecciones por al

menos dos serotipos circulantes en la región, considerando el nivel máximo de saturación

teórico que puede alcanzar una enfermedad transmisible en una población de susceptibles,

nivel que difícilmente alcanzaría mas de 40 % para un padecimiento como el dengue , con

Ro cercanos al 1 (Anderson y May, 1992, Gianella et al, 1989, Feng y Velasco, 1997). Esta

elevada seroprevalencia coincide con hallazgos recientes en una población de niños en

Haití, en donde se encontró una prevalencia total de 85% (Halstead et al, 2001) y en India

(Singh et al, 2001), de tal suerte que es posible considerar que estas cifras son reales y

revelan que la zona urbana de Colima ha estado expuesta a una intensa transmisión

hiperendémica con brotes epidémicos recientes (IMSS, 1998, Epidemiología Mexico,

1998). En el presente estudio no se determinó el serotipo predominante, pero, como ya se

mencionó, seguramente mas de uno de ellos ha estado circulando en la zona, por lo que será

necesario especificar la proporción de cada uno ellos para estimar el riesgo potencial de una

nueva epidemia en la región.

Podría argumentarse que el tamaño de muestra es pequeño como para hacer este

tipo de suposiciones, sin embargo, de acuerdo a la teoría de la probabilidad, en un muestreo

aleatorizado, como el presente, en presencia de un evento tan frecuente, se necesitan menos

unidades muestrales para que los intervalos de confianza no sean tan amplios, en nuestro

caso, la variación entre 78 y 89 %, es suficiente para continuar con la afirmación hecha

anteriormente en el sentido de que se trata de una zona hiperendémica y de que además,

seguramente se ha alcanzado un nivel de saturación de susceptibles, o inmunidad de grupo

que permite predecir que en un período de tiempo, posiblemente de dos a tres años, no

habrá transmisión de, por lo menos dos serotipos del dengue, independientemente de las

medidas que se tomen o se dejen de tomar, de acuerdo con el modelo hipotético tipo C o D,

expuesto en dinámica de transmisión, de una manera congruente a lo propuesto por Reiter,

(1992). Por otro lado, el tiempo de seguimiento para un estudio de cohortes parece corto (7

meses), sin embargo, la transmisión de nuevas viremias de dengue, es un fenómeno de

rápida aparición y desaparición, por lo que consideramos que este plazo es suficiente para

detectar con un buen grado de confianza la aparición del evento (Farfán y Loroño Pino,

1998, Graham et al, 1999).

La predicción de que no habrá epidemias por los serotipos prevalentes en los

próximos años, no debe ser vista con optimismo, ya que, en primer término esto se traduce

en la existencia de índices muy elevados y persistentes de Ro, seguramente relacionados

con altas densidades del vector, que no han sido modificadas a pesar de la intensa

aplicación de químicos y de campañas de combate realizadas en la zona desde hace muchos

años. Por otro lado, es muy probable que por lo menos un serotipo aún no haya llegado a

niveles de saturación o de inmunidad de grupo suficiente como para prevenir transmisión y

entonces, bastará la introducción de unos cuantos individuos infectados con ese serotipo,

para que se inicie un ciclo de epidemias que podrían alcanzar a gran parte de la población,

con una elevada proporción de infecciones secundarias en sujetos previamente

inmunizados, lo cual puede generar casos de Dengue hemorrágico y Shock por dengue, de

acuerdo a la hipótesis de la captación facilitada de mononucleados (Halstead, 1988, Gubler,

1998), a menos que se lleven a cabo desde ahora programas de fondo, sustentables a largo

plazo que permitan reducir en forma constante los valores de Ro.

La prueba de inmunocromatografía rápida para detección de anticuerpos IgG e IgM

antidengue, ha mostrado ser muy sensible y específica en el diagnóstico del dengue (Lam y

Devine, 1998, Cuzzubo et al, 2000), sin embargo, en el presente estudio se hace patente que

dicha prueba carece de eficacia suficiente para estudios de seroprevalencia, ya que su

sensibilidad para IgG es de apenas un 14%, aunque su alta especificidad para IgG y la alta

sensibilidad para IgM, la hace útil en el diagnóstico de casos primarios recientes, mientras

que la prueba ELISA con antígeno clonado, sí representa una opción adecuada para

pesquisa de infecciones secundarias (Kuno, 1995, Guzmán et al, 1997).

Con respecto a la distribución espacial de las infecciones por dengue, se hace claro

que las antiguas, o secundarias (IgG), se distribuyen de forma homogénea, de acuerdo con

los modelos de dispersión explorados, salvo en el bloque 19, ubicado en las afueras de la

zona oriental de la ciudad, en donde no se encontró ningún caso nuevo ni antiguo, lo cual

podría ser explicado porque en esa parte de la ciudad existen asentamientos de reciente

instalación, muchos de ellos con personas provenientes de otras localidades tal vez libres de

dengue. En este sentido cabe destacar que, a pesar de los innumerables estudio sobre la

epidemiología del dengue, solo se encontraron tres trabajos relacionados con la distribución

espacial del dengue en zonas urbanas (Lima et al, 1999, Barrera et al, 2000, Morrison et al,

1998), sin embargo, en ninguno de ellos se analizan datos probabilísticos intencionados

como aquí se realizó.

Esta homogeneización espacial de las infecciones por dengue puede explicarse por

una distribución igualmente homogénea del factor de riesgo, es decir de la capacidad

vectorial en toda la comunidad, como han propuesto varios autores (Koopman, 1991,

Longini, 1982 Eliason et al, 1988, Esteva, 1998), sin embargo, como adelante se discute, es

mas probable que se deba a una migración intraurbana intensa, la cual en ocasiones

propicia movilizaciones masivas de grupos humanos de un lado a otro en la misma

comunidad (Morrison et al, 1998, de Oliveira y Valla, 2001).

La distribución de los casos nuevos, en cambio mostró una aparente tendencia hacia

la zona oriental de la ciudad, coincidiendo con las zonas más populosas y con menor nivel

socioeconómico, tal como se ha descrito en Puerto Rico (Rodríguez Figueroa et al, 1995,

Moore et al, 1978, Morrison, 1999) y en Singapore (Ooi et al, 2001), o en Brasil

(Heukelbach, de Oliveira, Kerr y Feldmeier, 2001), pero el número de casos es tan pequeño

que no se puede establecer un análisis confiable de su distribución espacial. A pesar de que

no se hizo dicho análisis espacial, la presencia de casos aislados de dengue agudo durante el

estudio, sin evidencias de epidemia manifiesta, hace suponer que existen focos de

transmisión endémica que no se extienden al resto de la comunidad debido a que el

contacto con el vector se presenta en forma de parches, a manera de “microespacios

epidémicos” en donde se producen niveles de infección altos para el grupo de humanos que

vive dentro del mismo, pero diferente al nivel que se llega a dar en la comunidad global,

como si se tratara de un “mosaico” de “pequeños mundos” (Collins, 1998, Busenberg y

Van der Driesche, 1990, Watts y Strogatz, 1998) dentro del “gran espacio” de toda la zona

urbana. Esta hipótesis explicaría la aparición de brotes epidémicos tan irregulares en tiempo

y en espacio frecuentemente observados en las ciudades tropicales.

Con respecto a la búsqueda de variables que se asociaran con la infección por

dengue, se encontró que, para las infecciones antiguas, los factores con mayor asociación

resultaron ser la edad (sobre todo después de los 40 años) y el sexo femenino sobre el

masculino, mientras que las otras variables exploradas como: nivel socioeconómico,

densidad poblacional de la zona donde habita la persona en el día, o la referencia de cuadro

clínico antiguo, no mostraron correlación alguna con la infección. En concordancia a lo

tradicionalmente reportado en la literatura, en nuestro estudio el sexo femenino resultó mas

afectado que el masculino (Eliason et al, 1983, OPS, 1995, Rigau-Perez et al, 2001,

Gianella et al, 1999). Habitualmente se asume que las mujeres son mas propensas a la

infección por dengue debido a que permanecen mas tiempo en el hogar, donde existen las

mayores poblaciones del vector (Neri et al, 1977, Gubler, 1997, Guzmán et al, 1994, Harris

et al, 2000, Paupy et al, 2000). Se observó una interacción negativa entre edad y sexo con

respecto a seroprevalencia, sugiriendo que las mujeres mas jóvenes son mas propensas a la

infección, mientras que en las poblaciones mas maduras la proporción de infecciones entre

hembras y varones se equilibra.

En cuanto a las variables asociadas a casos nuevos, determinados por la presencia

de anticuerpos IgM durante el período del estudio, tampoco se encontró correlación

significativa con ninguna de las variables demográficas exploradas, ni individualmente ni

en forma conjunta, mientras que de las variables entomológicas, la que mostró correlación

francamente significativa con el evento resultó ser la tasa de contacto hombre- vector, que

equivale a la picadura diaria, correlación que se minimiza por el efecto de las otras

variables, como se aprecia en la diferencia que existe al analizar esta variable

individualmente, o en forma multivariada con las otras señaladas. Se podría considerar que

la probabilidad de infección nueva es tan baja (1.5 %) que el análisis de correlaciones

debería hacerse por regresión de Poisson (Abramson y Gahlinger, 2001), sin embargo, es

válido el empleo de regresión logística considerando que la variable dependiente es

dicotómica y las independientes tienen una distribución continua, cercana a la normal

(Hosmer y Lemeshow, 1995).

Con tales consideraciones en mente, llama la atención que ni el nivel socio

económico, ni la densidad poblacional tuvieran correlación con la infección, aunque, como

ya se señaló anteriormente, en los bloques con nivel socioeconómico superior no hubo

ninguna infección, lo cual pudo ser atribuido al escaso número de sujetos muestrados en

esas zonas, mas que a un efecto protector de la variable.

Se señaló que de las variables entomológicas, la que mostró correlación con la

infección primaria por dengue fue la tasa de contacto con el vector, mientras que el índice

de contenedores con larvas por casa, que equivale al tradicional Breteau no mostró ninguna

asociación a pesar de que se hizo un registro de los potenciales criaderos subterráneos, que

han sido recientemente señalados como reservorio importante para la transmisión del

dengue (Rusell et al, 2001), apoyando así la idea de que los índices larvarios guardan muy

poca relación con la dinámica de transmisión (Joshi, Mathur, Dixit y Singhi, 1996,

Sulaiman et al, 1996, Gomez-Dantes et al, 1995). Cabe aquí resaltar que las zonas urbanas

con abastecimiento continuo de agua entubada fueron las que, paradójicamente mostraron

mayor persistencia de criaderos, sobre todo de alta productividad por su volúmen, mientras

que en las áreas marginadas, sin red de agua, solo mostraron repunte de contenedores

desechables positivos durante las lluvias, por lo cual las autoridades municipales y de

sanidad deberían poner especial atención en este tipo de depósitos, casi siempre ignorados

durante las campañas antiaedes.

Con respecto al número de mosquitos capturados en reposo por casa, que ha sido

asociado a la transmisión del dengue en estudios previos (Rodríguez Figueroa et al, 1995),

en el presente trabajo dicha variable no mostró correlación significativa con la infección

nueva, posiblemente debido a que es mas importante la conducta alimentaria y por tanto el

número de picaduras por persona, que la densidad poblacional de los mosquitos, como ha

sido previamente enfatizado (Dye, 1992, Milby, 1989). Es probable que por esa misma

razón, los parámetros relacionados con la longevidad de las hembras o su tendencia a

picaduras múltiples, tampoco hayan mostrado correlación con la transmisión.

En cambio, se encontró una asociación entre la presencia de hembras pregrávidas, es

decir hembras que requieren mas de una alimentación para madurar huevecillos y la

aparición de casos nuevos de dengue en los bloques explorados, lo cual parece ser

independiente de la tasa de contacto con cebo humano. Esto sugiere que, además de la tasa

de contacto con los mosquitos, la presencia de hembras pregrávidas puede ser otro factor de

riesgo significativo en ciertas zonas del área urbana. En vista de que existen muy pocos

estudios en los que se analicen los parámetros bionómicos de Aedes aegypti en relación a la

transmisión del dengue, es difícil establecer conjeturas sólidas en este sentido.

Recientemente en Brasil se hizo un estudio de la estructura poblacional de A aegypti en el

cual se exploraron la paridad, la maduración folicular y la presencia de alimentaciones

múltiples (Barata et al, 2001), lo que es de mucho interés biológico, pero dicho estudio no

establece correlaciones con parámetros epidemiológicos. Es posible que a traves de

investigaciones mas extensas se podrían obtener panoramas mas completos que permitan

establecer la relación de estas variables con la transmisión del dengue.

De momento, la tasa de contacto hombre- vector, medida de una manera muy

práctica y rápida con cebo humano, en donde únicamente se contabiliza el número de

mosquitos que se posan en la piel, sin intentar su captura, parece ser un estimador,

racionalmente fundamentado y confiable para localizar zonas de mayor riesgo de

transmisión de nuevos casos de dengue, lo cual parece reforzarse si se encuentran

evidencias de discordancia gonotrófica o “pregravidez” en dichas zonas.

Habitualmente se recomiendan muestreos masivos para estimar adecuadamente las

densidades y las variables bionómicas del mosquito (Service, 1993, Kuno, 1992), sin

embargo, de acuerdo a los objetivos perseguidos y a las tasas esperadas, se justifica el

número de unidades muestrales, que permite un acercamiento de un 15% relativo a la

media real en las proporciones esperadas con una confiabilidad del 95% (EPIDAT 2), con

lo cual es posible obtener datos confiables con un mínimo gasto de recursos humanos y

técnicos que son tan costosos al aplicarse en campo.

Llama la atención que la distribución de la tasa de contacto hombre- vector, al igual

que la de mosquitos en reposo y la de contenedores positivos por casa, presenta una

distribución francamente agregada, a juzgarse por los parámetros de dispersión, tal como se

hubiera esperado a partir de las consideraciones de Reuben et al (1978), quien señaló que

las poblaciones de larvas en una población siguen un patrón agregado, de la manera como

también otros culícidos han sido encontrados en campo (Pitcairn et al, 2001). A pesar de lo

lógico de estas suposiciones, no fue posible encontrar informes de trabajos tendientes a

explorar la distribución espacial de poblaciones adultas de Aedes aegypti en zonas urbanas,

lo cual es una primicia en el presente estudio. En cuanto a su distribución temporal, como

era de esperarse, en la temporada fría y seca (noviembre- febrero) se encontraron

reducciones notables en todos los parámetros entomológicos como sucede en otras latitudes

(Li et al, 1986, Rebelo et al, 1999), aunque con una persistencia de Breteau por arriba de 15

y tasas de picadura mas de 0.2 por día. Es de notarse que el uso de ULV, lejos de abatir las

poblaciones de A aegypti, propició una menor reducción de sus poblaciones en el segundo

muestreo, fenómeno que ya ha sido notado en otras localidades (Castle et al, 1999, Hudson,

1992), incluyendo al mismo Colima (Espinoza-Gómez et al, 2002), por lo que se hace

necesario replantear la verdadera eficiencia del uso de químicos en el combate al mosquito

(Augusto, 1998, Gomez Dantes, 1995, Gubler, 1997, Gessa, 1998).

Aparentemente existe discordancia entre la homogeneidad de las infecciones

antiguas por dengue, ya discutida y esta heterogénea distribución en “parches” de los

mosquitos vectores y de las infecciones nuevas, sin embargo, si se considera el fenómeno

de migración intraurbana, ya puntualizada por otros autores (Morens et al, 1977, de

Oliveira y Valla, 2001, Barrera, Navarro, Mora, Domínguez y González, 1995) y

confirmada por este estudio, en donde hasta un 23 % de la población cambió de domicilio,

incluyendo centro de trabajo y escuela en un período promedio de 8 meses, es posible

asumir que cualquier infección acabará por diluirse con el paso del tiempo en toda la

comunidad, fenómeno de suma importancia epidemiológica que tampoco ha recibido la

atención requerida. Así pues, aunque la transmisión del dengue se puede iniciar en forma de

pequeñas epidemias focalizadas alrededor de zonas donde se concentran metapoblaciones

del mosquito, es decir en focos nidales circunscritos (Pavlovsky, 1966), la continua

movilización de personas hace que la distribución de sujetos inmunes se homogenize,

mientras que los parches de transmisión se perpetúan al recibir continuamente nuevos

individuos susceptibles.

Finalmente, la presencia de cuadro clínico antiguo en relación a infecciones

secundarias por IgG no mostró asociación significativa, seguramente por efecto del olvido

que hace muy subjetiva y variable la respuesta del entrevistado, mientras que el cuadro

clínico reciente sugestivo de “trancazo”, ampliamente reconocido por la población, resultó

altamente relacionado con la presencia de anticuerpos agudos contra dengue, de tal suerte

que en zonas como Colima, endémicas para el dengue, la referencia de cuadro clínico

sugestivo, debe alertar a la presencia real de la infección y debe tener mayor peso

diagnóstico cuando existan brotes epidémicos, como ha sido sugerido por la OMS, 2000 y

por otros autores (Monath, 1997, Rigau- Perez, 1997).

i.- Conclusiones y sugerencias:

La ciudad de Colima, México es una zona hiperendémica para la transmisión del

dengue, con una seroprevalencia entre 79 y 89%, lo cual sugiere que mas de un serotipo ha

estado circulando en la zona y que en el momento actual se encuentra bajo una aparente

“protección natural” por una inmunidad de grupo elevada.

A pesar de que no hay epidemias aparentes, se confirma la transmisión

interepidémica de casos primarios (presencia de IgM), que indica la persistencia de niveles

elevados del potencial para su transmisión (es decir valores de Ro> 1). Se hace necesario

determinar la proporción de los serotipos involucrados para predecir la probabilidad de

nuevos brotes epidémicos con aparición de dengue hemorrágico.

La distribución de las infecciones antiguas por dengue es homogénea en la

comunidad, mientras que las infecciones nuevas muestran una aparente tendencia hacia las

zonas de mayor densidad poblacional y con mayores tasas de picadura por Aedes aegypti.

De todas las variables demográficas y entomológicas exploradas, la tasa de contacto

hombre- vector, determinada con cebo humano, fue la que mostró mayor grado de

correlación con la aparición de infecciones nuevas, aunque también la presencia de

hembras pregrávidas por bloque mostró tener relación con dicho evento, de tal suerte que

se recomienda incorporar estos dos parámetros en las encuestas de vigilancia entomológica

del dengue para una detección más oportuna y confiable de zonas con mayor riesgo de

transmisión.

La tasa de contacto con A aegypti, al igual que los índices larvarios y el de

mosquitos en reposo por casa, muestran variaciones estacionales significativas que se

pueden ver afectadas por el uso de ULV y presentan una distribución heterogénea en forma

de parches, por lo cual, las campañas de vigilancia y posterior control, podrían ser

optimizadas al enfocarse hacia dichas zonas de mayor densidad vectorial, preferentemente a

traves de programas educativos de participación comunitaria, en vez de los tradicionales

programas extensos en toda la comunidad con uso indiscriminado de químicos.

La presencia de cuadro clínico reciente sugestivo de dengue muestra gran

asociación con la aparición de IgM, por lo que su referencia debe alertar a clínicos y

epidemiólogos ante la fuerte posibilidad de infecciones verdaderas por dengue, aún en

períodos interepidémicos.

Se sugiere que las encuestas para vigilancia del dengue en una comunidad incluyan

simultáneamente aspectos epidemiológicos y entomológicos, preferentemente a través de

encuestas activas, de tipo probabilístico, con muestreos en conglomerados alrededor de

sitios donde teóricamente convivan humanos y mosquitos, mas que en zonas

exclusivamente residenciales, lo cual redundaría en ahorro significativo de recursos e

incremento de confiabilidad y una adecuada planeación de programas preventivos, sobre

todo aquellos fundamentados en la participación activa de la comunidad a través de

proyectos intersectoriales (Kröeger, 1995, Gubler, 1991, 1997, Halstead, 1992, Dias, 1995).

FRANCISCO ESPINOZA GOMEZ

j.- ANEXO 1 GLOSARIO DE TERMINOS Y ABREVIATURAS: Abatización: Aplicación de abate o temefós para control de larvas Acceso a servicios urbanos : agua entubada, drenaje, recolección de basura. Variable expresada en escala nominal (No= 0; Si= 1). Aedes: Género de mosquitos (Diptera, Familia Culicidae, Subfamilia culicinae).

Bloque de muestreo: Espacio alrededor de la casa piloto en el que teóricamente tiene su

máxima actividad alimentaria el mosquito y donde permanecen las personas encuestadas

durante el día (ya descrito en materiales y métodos).

Breteau: Indice larvario que se expresa como número de contenedores con larvas de Aedes

por cada 100 casas.

Cebo humano: Técnica empleada para captura de culícidos que se acercan a picar al

humano (Trpis et al, 1973, 1986, 1995, Nelson et al, 1978). En el presente estudio solo se

hizo captura de mosquitos al final del muestreo de 4 a 5 días y no se permitió la picadura a

repleción, por eso se consideró estimador de la tasa de contacto hombre- vector (Man-

landing de otros autores), mas que de la tasa de picadura.

Ciclo gonotrófico: Período de tiempo que trascurre entre una oviposición y otra en la

hembra del mosquito.

Cohorte: Grupo de personas expuestas al factor de riesgo, supuestamente en forma

homogénea, no se utiliza para estudio de cohortes, sino como seguimiento de una cohorte.

Contacto hombre- vector: Número de mosquitos que se posan sobre la piel en 15´ en un

muestreo sin captura (con reposición), se expresa como variable de proporción continua,

(promedio de mosquitos posados por día). Se supone que presenta una relación directa con

la tasa de picadura diaria representativa del bloque.

Contenedores positivos por casa (C+/C): Número de recipientes con larvas de A aegypti

sobre el número de casas exploradas e cada bloque o por comunidad. Se presenta como

variable de proporción en escala continua y es equivalente a Breteau x 100.

Cuadro Clínico sugestivo de dengue : Se refiere al antecedente de enfermedad previa

diagnosticada como dengue, o bien cuadro reciente de fiebre, mialgias, dolor retro-ocular

sin datos de coriza, tos o diarrea (se expresa en forma nominal: No= 0, Si= 1).

Dengue primario: Dícese de una infección reciente por virus del dengue (menos de 3

meses de evolución), cuya evidencia es la aparición de anticuerpos IgM,

independientemente de la existencia de cuadro clínico. Se analizó como variable

dependiente en escala dicotómica (Si =1, No = 0).

Dengue secundario: Caso de infección antigua, manifestada por presencia de anticuerpos

IgG, aún en ausencia de diagnóstico clínico previo, también se utilizó como variable

dependiente en escala dicotómica.

Densidad de habitantes diurnos por bloque : Se refiere al número de personas que suele

permanecer la mayor parte del día en el bloque muestreado, de acuerdo a la encuesta piloto,

tal como ha sugerido Teixeira (2001). Se maneja como variable continua, o como

categórica ordinal (1= menos de 20 habitantes diurnos por bloque; 2= de 21 a 50 habitantes

por bloque y 3= > 51 habs/bloque).

Distribución espacial: Se refiere a la posibilidad de que el evento ocurra aleatoriamente en

el espacio, o que obedezca a un patrón específico dependiente de las variables exploradas

(puede ser aleatoria, homogénea o agregada).

Eficiencia: Mayor eficacia al menor costo posible.

EIA: Análisis Inmunoenzimático, semejante a ELISA, para detección de anticuerpos

antidengue IgG o IgM, serotipo inespecífico.

Endémico e hiperendémico: Transmisión continua de la enfermedad, aún en ausencia de

brotes epidémicos manifiestos (Gordis, 1996), en este caso determinado por la incidencia

de casos primarios.

ICR: Inmunocromatografía rápida: Procedimiento que permite detectar la presencia de

anticuerpos antidengue IgG e IgM por método colorimétrico directo, sin determinar

serotipo.

Incidencia, o aparición de viremias nuevas: Se refiere al número de casos primarios

(serología positiva a IgM en cualquiera de los dos muestreos). Esta clasificación de caso

nuevo se dará aún en ausencia de cuadro clínico y excluye a todos aquellos sujetos que

hayan estado recientemente fuera de la zona urbana. Se expresa como número de casos

nuevos/ número de muestras tomadas/ tiempo de seguimiento, por ello en el estudio se

muestra como incidencia cruda en promedio de 7 meses.

Inseminación: Presencia de espermatozoides en las espermatecas de A aegypti.

Maduración folicular: Estado en que se encuentran los folículos de las hembras de A

aegypti disectadas, en escala ordinal de acuerdo a Christophers (1963).

Mosquitos en reposo por casa: número de mosquitos capturados en sitios de reposo con

aspirador mecánico en cada casa, se expresa en escala intervalar como mosquitos/casa/día.

Nivel socioeconómico: de acuerdo a la escala de Suadicani (1999), en relación a tipo de

trabajo y nivel de ingresos. En escala categórica ordinal (1= Nivel medio-alto, 2= Nivel

medio- bajo; 3= Nivel bajo). En vista de la homogeneidad de los bloques, se considera

nivel socioeconómico por bloque o conglomerado de muestreo.

Picaduras múltiples: Se refiere a la presencia de hembras con huellas de mas de una

alimentación sanguínea en tubo digestivo (Scott, 1993), refleja una tendencia a mas de una

picadura por ciclo gonotrófico por hembra, se expresa en escala dicotómica (No= 0, Si = 1).

Pregravidez: Forma de discordancia gonotrófica en que la hembra de A aegypti requiere

mas de una alimentación comple ta de sangre para completar su ciclo gonotrófico (tiene un

significado similar a la anterior). Se considera positiva cuando la maduración de

huevecillos o folículos está muy retrasada en relación a la digestión de sangre en tubo

digestivo o estado de Sella (Reyes-Villanueva, 1995, Scott et al, 1993). Se expresa en

forma dicotómica (Si o No), o bien como proporción sobre el total de hembras disectadas

por bloque.

Proporción de machos : número de machos / total de mosquitos capturados. Refleja la

cercanía a un criadero clave y se expresa en escala de proporción.

Ro: Tasa básica de reproducción, o número de casos nuevos que se generan a partir de uno

nuevo en una población de individuos susceptibles (Hernández Suárez, 2002, Longini,

1982).

Rociados de malathión a ultra bajo volumen (ULV): Se refiere a la aplicación de

rociados espaciales de malathión al 95% con equipo pesado montado en vehículo terrestre,

a razón de 120 ml/ha, en series de 3 a 4 días. Se analiza como variable de confusión

nominal (aplicación o no de ULV por bloque).

Sella: Estado de digestión de la sangre en el mesenterón del mosquito (Christophers, 1963).

Seroprevalencia: Número de individuos con serología positiva a IgG con el método de

ELISA en el muestreo basal (casos secundarios o antiguos según la WHO, 2000) sobre el

número total de casos examinados. Equivale a la incidencia acumulada, o costo epidémico

total de las infecciones (Gordis, 1996).

Tasa de paridad: (Hembras paridas/ hembras nulíparas). Es un reflejo indirecto de la

longevidad, se expresa en escala proporcional, por bloque o por comunidad global.

ANEXO 2 FORMATOS DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO:

UNIV. DE COLIMA

A quien corresponda:

Por este conducto autorizo para que se tome una muestra de sangre a mi hijo (a) de nombre.................................................................................................Grupo........................... de esta escuela, con el fin de que se determine si ha estado infectado por dengue, como parte del proyecto sobre vigilancia del dengue que llevan a cabo la Universidad de Colima y el Programa UNI Colima. Solicito además que se determine su grupo sanguíneo...................SI No Atentamente..................................................................................... Colima, Col. Nov 2000

UNIV. DE COLIMA

A quien corresponda: Por este conducto doy mi consentimiento para que se me tome una muestra de sangre, con el fin de determinar si he estado infectado por la enfermedad de Chagas, como parte del proyecto denominado Seroepidemiología de la enfermedad de Chagas en Colima, que lleva a cabo la Universidad de Colima con el apoyo del CONACYT. Se me ha enterado que los resultados serán absolutamente confidenciales y se me darán a conocer en cuanto se obtengan. Atentamente..................................................................................... Colima, Col. 6 dic 2000

ANEXO 3: FORMATO DE ENCUESTA SEROEPIDEMIOLOGICA Bloque........................ Clave de casa............ Domicilio................................................................................... Nombre del encuestado......................................................................... Muestreo No.............. Acceso a servicios urbanos Si No Nivel Socioeconómico aparente (según instruccioes propedéutico) Alto (1) Medio (2) Bajo (3) Número estimado de habitantes diurnos en el bloque.............................. Personas que permanecen mas de 6 hs durante el día en el bloque: Nombre Sexo Edad Ocupación C. clínico previo Clin. Reciente Viaje Muest.Suero Contenedores con agua explorados...................... Conts. Con larvas................... Fecha primer muestreo................................. Fecha segundo muestreo.............................. Observaciones....................................................................................................................... Encuestador.....................................................

ANEXO 4: FORMATO DE ENCUESTA ENTOMOLOGICA PARA CADA BLOQUE (CADA CASA PILOTO)

ENCUESTA ENTOMOLOGICA SOBRE EL DENGUE

Bloque........................ Clave de casa............ Domicilio................................................................................... Nombre del encuestado......................................................................... Muestreo No.............. Tipo de construcción .................................................... Mantenimiento: 1= Bueno 2= Regular 3= Malo ( ) Higiene patio: 1= Bueno 2= Regular 3= Malo ( ) Sombra patio: 1= < 25% 2= 26 – 45% 3= > 50% ( ) Recipientes desechables examinados............................. Con larvas................ Recipientes controlables examinados............................. Con larvas................ Captura con cebo humano*: Fecha Hora Total mosquitos Hembras A ae Observaciones * Sitio de muestreo (patio, recámara, sala, etc.)............................................... Captura con aspirador: Fecha............................................................. Sitios de aspirado...................................................................... Nombre del operario..............................................

k.- BIBLIOGRAFÍA Abramson, JH, Gahlinger PM, (2001). Computer Programs for Epidemiologists: PEPI, Version 4.0. Sagerbrush Press, Salt Lake, USA. Agarwal R.Chaturvedi UC., Misra A., Mukerjee R., Kapoor S., Nagar R.,(1998): Production of citotoxic factor by peripheral mononuclear cells in patients with dengue hemorragic fever. Clinical & Experimental Immunology. 112(3):477 Anderson R.M., May R.M., (1995): Infectious disease of humans. pp: 13- 23 y 66- 86. Oxford Univ Press, UK. Anon, (1956): Manual de normas técnicas y administrativas de la campaña de erradicación de Aedes aegypti. Pan Am Sanit Boureau. 244 pp. Augusto LG, Torres JP, Costa AM, Pontes C, Novaes TC. (1998). The Aedes aegypti eradication program: useless, hazardous (and wasteful, in addition), letter. Cad Saude Publica;14(4):876-877. Aviles G, Rangeon G, Vorndam V, Briones A, Baroni P, Enria D, Sabattini MS., (1999): Dengue reemergence in Argentina. Emerg Infect Dis. 5(4):575-8 Barnard DR, Posey KH, Smith D, Schreck CE., (1998). Mosquito density, biting rate and cage size effects on repellent tests. Med Vet Entomol;12(1):39-45 Barata EA, Costa AI, Chiaravalloti Neto F, Glasser CM, Barata JM, Natal D, (2001). Aedes aegypti (l.) population in an endemic area of dengue in Southeast Brazil. Rev Saude Publica;35(3):237- 242 Barrera R, Navarro JC, Mora JD, Dominguez D, Gonzalez J, (1995). Public service deficiencies and Aedes aegypti breeding sites in Venezuela. Bull Pan Am Health Organ . 29(3):193-205 Barrera R, Delgado N, Jimenez M, Villalobos I, Romero I, (2000). Stratification of a hyperendemic city in hemorrhagic dengue. Rev Panam Salud Publica 2000;8(4):225-233 Beaty J., Marquadt W, (1996). The biology of disease vectors. Edit by University Press of Colorado, Co. USA. Bentley MD Day JF, (1989). Chemical Ecology and behavioral aspects of mosquito oviposition. Ann Rev Entomol. 34: 401-421. Bernier UR, Kline DL, Barnard DR, Schreck CE, Yost RA, (2000). Analysis of human skin emanations by gas chromatography/mass spectrometry. 2. Identification of volatile compounds that are candidate attractants for the yellow fever mosquito (Aedes aegypti). Anal Chem;72(4):747-56 Bhamarapravati N, Sutee Y. (2000). Live attenuated tetravalent dengue vaccine. Vaccine; 18 Suppl 2:44-47. Biswas D, Dey S, Dutta RN, Hati AK., (1993). Observations on the breeding habitats of Aedes aegypti in Calcutta following an episode of dengue haemorrhagic fever. Indian J Med Res;97:44-6

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