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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POST-GRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
ALTERACIONES RENALES Y HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES CON EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO INGRESADOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA
Por: LENNY P MUJICA G.
Barquisimeto, 2009
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POST-GRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
ALTERACIONES RENALES Y HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES CON EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO INGRESADOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Puericultura y Pediatría
Por: LENNY MUJICA
Barquisimeto, 2009
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo Titulado: ALTERACIONES RENALES
Y HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES CON EMPONZOÑAMIENTO
OFÍDICO INGRESADOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”, presentado por la ciudadana
LENNY PASTORA MUJICA GARCÍA, para optar al grado de Especialista en
Puericultura y Pediatría, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometidos a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe.
_____________________ Dra. Nelys Breña
Tutor
ALTERACIONES RENALES Y HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES CON EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO INGRESADOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Por: LENNY P. MUJICA G.
TRABAJO DE GRADO APROBADO
___________________ _____________________ Dra. Nelys Breña Idabelis Arias Tutor Jurado
_______________________ Dr. Manuel Ramírez
Jurado
Barquisimeto, de 2009
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso por haberme dado la oportunidad de alcanzar esta meta gracias
por ayudarme a superar las dificultades que en el camino se presentaron sin él no
sería posible.
A mis Padres Pedro y Marlene quienes con su apoyo y amor incondicional me
ayudaron a no desfallecer.
A mi esposo Carlos Guillermo quien con su apoyo y amor ha sido un gran estímulo
en mi vida, gracias por tu paciencia y amor.
A mi hija Carla Valentina, mi Reina linda, eres mi mayor estímulo y mi razón de
vivir, gracias por venir a mi vida en el mejor momento.
A mis hermanos y cuñadas gracias por su apoyo incondicional.
A mis sobrinos quienes también me han estimulado a dar cada día pasos firmes para
ser el ejemplo a seguir.
AGRADECIMIENTO
A Dios Todopoderoso luz y guía en mi vida, quien me ha dado la vida y me ha
permitido lograr esta meta.
A mi madre Marlene pilar fundamental en mi vida, siempre has sido mi gran amiga,
gracias por ese amor y apoyo brindado.
A mi padre Pedro gracias por tu apoyo incondicional sobre todo en esos días difíciles
de guardia.
A mi esposo Carlos Guillermo gracias por la paciencia amor y apoyo brindado.
A mis hermanos, cuñadas, sobrinos y a todas aquellas personas que de alguna manera
me apoyaron e influenciaron a culminar esta meta.
A todos mil gracias
ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. APROBACIÓN DEL TUTOR DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE DE CONTENIDO INDICE DE CUADROS INDICE DE GRÁFICOS RESUMEN INTRODUCCIÓN
iii v vi vii viii ix x 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema Objetivos
General Específicos
Justificación e Importancia
3 3 7 7 7 8
II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Bases legales Operacionalización de las Variables
9 9
11 17 20
III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y Muestra Procedimiento Técnica de e Instrumento de Recolección de Datos Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos
22 22 22 23 25 25
IV RESULTADOS 26
V DISCUSIÓN 35
VI CONCLUSIONES 37
VII RECOMENDACIONES 38
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS
A. Resumen Curricular Del Tutor B. Consentimiento Informado C. Ficha de Recolección de Datos
39
42 43 44 49
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO
PAG.
1
Distribución de los Pacientes Estudiados según Edad y Sexo. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
26
2 Resultados Del Uroanálisis En Los Pacientes Con Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
30
ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICOS
PAG.
1
Distribución de los Pacientes Estudiados Según Edad y Sexo. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
27
2
Distribución De Los Niveles De Urea En Pacientes Con Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008
28
3
Niveles De Creatinina En Los Pacientes Con Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
29
4 Niveles De Tiempo de Protrombina (TP) En Los Pacientes Con Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
31
5
Niveles De Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP) En Los Pacientes Con Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
32
6
Niveles De Hemoglobina En Los Pacientes Con Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
33
7
Niveles De Hematocrito (HTO) En Los Pacientes Con Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
34
UNIVERSIDAD CENTROOCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
ALTERACIONES RENALES Y HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES CON
EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO INGRESADOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”
BARQUISIMETO ESTADO LARA
Autor: Lenny Mujica Tutor: Dra. Nelys Breña
RESUMEN El emponzoñamiento ofídico implica un problema de salud pública que produce
serios cambios en la salud tales como alteraciones renales y hematológicas; estas últimas implican modificaciones en el proceso de coagulación, lo cual se expresa clínicamente por la presencia de lesiones en la piel y alteraciones en la orina. En este estudio el objetivo fue determinar la frecuencia de alteraciones renales y hematológicas en pacientes con emponzoñamiento ofídico que acudieron a la emergencia del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga en el período de Noviembre 2007 - Septiembre 2008, (Expresadas según exámenes de laboratorio). La población estuvo constituida por 68 niños ingresados, a los que se les tomó muestra de sangre para Urea, Creatinina, Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hto), Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP), y Uroanalisis, a través de un muestreo no probabilístico intencional. El estudio fue de tipo descriptivo transversal, se encontró predominancia del sexo masculino con 60,2%, en edades entre 6 a 9 años (44,1%), hubo predominio en los valores normales de Urea, Creatinina y Uroanálisis con 88,2%, 79,4% y 76,5% respectivamente, los tiempos de coagulación resultaron prolongados con 82,4% para TP y 47% para TTP, los niveles de Hemoglobina fueron normales con 75% seguido de niveles bajos en 13,2%. Los valores de Hematocrito fueron de 80,9% correspondiente también a niveles normales seguido de bajos con 13,2%. Se espera que este trabajo sirva de base para estudios posteriores, y se tomen en cuenta los parámetros de laboratorio más frecuentemente alterados, para evitar solicitud de exámenes innecesarios y permitir abaratar los costos, detectar y prevenir precozmente las complicaciones y garantizar una mejor calidad de vida.
Palabras claves: Alteraciones, Emponzoñamiento, Ofídico. Protrombina, Creatinina.
INTRODUCCIÓN
El emponzoñamiento ofídico es un problema de salud pública de gran
importancia, común en regiones tropicales y subtropicales. Existe una gran variedad
de serpientes venenosas, responsables de un número de accidentes considerables, que
van a ocasionar alteraciones orgánicas tanto renales como hematológicas en la
mayoría de los casos, se trata de una emergencia médica, por lo tanto se considera las
mordeduras de serpientes un problema en Venezuela y a nivel mundial sobre todo en
las áreas rurales, que ocasiona importantes repercusiones a la salud e incluso lleva a
la muerte del individuo. Entre los desordenes presentes cabe mencionar la falla de la
función renal, que conlleva a la insuficiencia renal propiamente dicha, con elevación
de los niveles de urea y creatinina; otros hallazgos importantes presentes son aquellas
referentes a lesiones locales como son necrosis, flictenas, equimosis, edema,
hematomas y prolongación de los tiempos de coagulación lo que se manifiesta en
forma de hemorragias, pero que según el estudio realizado por Morejón (2006), la
evolución del paciente y la remisión a la normalidad de los valores de urea,
creatinina, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TTP), va a
depender del tiempo de demora en la atención del paciente y en la aplicación del
tratamiento, mejorando así su evolución..
Particularmente en Venezuela existe una alta incidencia de alteraciones en
pacientes con emponzoñamiento ofídico, sobre todo en zonas rurales y en períodos
de lluvia; a esta situación no escapa el estado Lara con un registro anual de 50, 112,
y 125 casos reportados anualmente en los 3 últimos años respectivamente, según
refiere Tovar C, (2007), por lo cual surgió la inquietud de estudiar las alteraciones
paraclínicas renales y hematológicas en pacientes pediátricos con emponzoñamiento
ofídico, por cuanto no existen estudios a nivel local ni nacional que establezcan estos
cambios presentes en este tipo de pacientes.
El objetivo general de esta investigación fue determinar la frecuencia de las
alteraciones paraclínicas tanto renales como hematológicas en pacientes pediátricos,
con diagnóstico de emponzoñamiento ofídico que acudieron al Hospital Universitario
de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” entre los meses de Noviembre 2007 a
Septiembre 2008.
El estudio es de tipo descriptivo transversal, en el cual los pacientes fueron
seleccionados a través de un muestreo no probabilístico intencional, a quienes que se
les determinaron niveles de Hemoglobina, Hematocrito, TP, TTP, Urea, Creatinina y
Uroanalisis. Los investigadores, autores del estudio, realizaron la evaluación de estos
pacientes en el centro hospitalario antes mencionado.
El presente trabajo está estructurado de la siguiente forma: el Capítulo I
contiene el Planteamiento del Problema, Objetivos de la Investigación, Justificación
e Importancia de la misma. Luego el Capítulo II incluye el Marco Teórico, en el cual
se hace referencia a Antecedentes previos, Bases Teóricas y Legales de la
investigación, y desarrolla la Operacionalización de las Variables.
El Capítulo III está referido al Marco Metodológico, que incluye el Tipo de
Investigación, Población y Muestra, Técnicas e Instrumentos de Recolección de
Datos, Técnicas para procesar y Análisis de datos.
El Capítulo IV comprende lo referente a los Resultados, el Capítulo V
comprende lo referente a la Discusión, el Capítulo VI, comprende las Conclusiones y
el Capítulo VII las Recomendaciones, requerido para la ejecución del estudio,
seguido de las Referencias Bibliográficas y los Anexos.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
Las alteraciones renales son manifestaciones producidas cuando existe un
rápido deterioro de la función renal, acompañado de la incapacidad para mantener
una correcta homeostasis hidroelectrolítica, entre estas alteraciones cabe mencionar la
más frecuentes como lo es la insuficiencia renal aguda, la cual se clasifica en 3
categorías: prerrenal, también denominada azoemia prerrenal se caracteriza por una
disminución del volumen de sangre arterial circulante, que conduce a una inadecuada
perfusión renal y a la disminución del volumen de sangre arterial circulante y a la
disminución de la filtración glomerular (no existe evidencia de lesión renal) y entre
éstas las causas más frecuentes son: la deshidratación, la sepsis, las hemorragias, la
hipoalbuminemia grave y la insuficiencia cardíaca según refieren Vogt y Avner
(2004).
Además exponen estos autores que en el grupo de la insuficiencia renal
intrínseca se engloban una serie de trastornos caracterizados por presentar daño en el
parénquima renal e hipoperfusión / isquemia cuyas causas se debe a glomerulonefritis
postinfeciosas, lupus eritematoso, síndrome urémico – hemolítico, necrosis cortical,
nefritis intersticial y por tóxico o venenos, lo que conlleva a presentar necrosis
tubular aguda y la insuficiencia renal aguda post-renal que incluye una serie de
trastornos caracterizados por la obstrucción del tracto urinario.
Las lesiones renales se pueden presentar en diferentes patologías y
eventualidades por lo que cabe mencionar que según Cato y Fernández (1976) las
lesiones renales presentes en algunos animales de laboratorio y en el hombre con
emponzoñamiento ofídico (por el veneno crotálico) han inducido a pensar que exista
en este una fracción nefrotóxica y otra hemolítica, responsables ambas del síndrome
del nefrón intermediario que se observa con relativa frecuencia durante el accidente
ofídico, al igual que en las transfusiones por sangre incompatible y el síndrome de
aplastamiento.
El examen de la función renal en los pacientes hospitalizados desde el punto de
vista clínico y de laboratorio permite revelar hemoglobinuria, oliguria y anuria que
son signos precisos de insuficiencia renal aguda detectable y evitable de acuerdo a la
precocidad de la atención del paciente con emponzoñamiento ofídico que se refleja en
el estudio del uroanálisis. Según Badazo, Ibarra y col. (1992) en un estudio realizado
en Argentina en pacientes adultos quienes presentaron emponzoñamiento ofídico por
especímenes Bothrops; dichos pacientes mostraron lesiones renales del tipo necrosis
tubular y cortical difusa, determinadas por autopsia y biopsia respectivamente. Esto
demuestra la relevante toxicidad que poseen el veneno de estas serpientes y los
órganos vitales de gran importancia que éste es capaz de destruir hasta llevar a la
muerte.
En cuanto a los cambios hematológicos, éstos se presentan de diversas maneras,
en los casos donde existe alteraciones de los mecanismos clásicos de la hemostasia,
se verá afectada la respuesta vascular la adherencia y agregación plaquetaria, la
formación y estabilización del coágulo y la limitación de la coagulación por
afectación de los factores que en ella intervienen. El mecanismo de coagulación se
evalúa con el TTP y TP (tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de protrombina
respectivamente). Las deficiencias de los factores de coagulación dan lugar a una
prolongación aislada del TTP o del TP o de ambos.
Lo expuesto es útil no solo en el diagnóstico de las deficiencias hereditarias de
los factores de coagulación; sino en los trastornos adquiridos habituales de la práctica
clínica, donde las deficiencias suelen afectar a más de un factor, lo que hace que sea
necesario valorar la prolongación relativa del TTP y del TP, que se manifiesta con
síntomas que afectan de manera preferente a las mucosas y la piel (hemorragias
muco-cutáneas) o a los músculos y articulaciones (hemorragias profundas). También
se debe establecer la presencia de petequias, equimosis, hematomas, hemartrosis o
hemorragias de membranas mucosas, plantean Montgomery y scott (2004).
Aquellos pacientes que presentan alteraciones en la interacción de las plaquetas
y la pared vascular (enfermedad de Von Willebrand o defectos de la función
plaquetaria), suelen tener hemorragias mucosas (epistaxis, menorragias, hematurias,
hemorragias gastrointestinales), petequias en piel y mucosas y lesiones en piel
asociadas a hematomas.
Por otra parte en el emponzoñamiento ofídico bothrópico se producen síntomas
como edema local, eritematoso que va aumentando gradualmente, manchas rosadas,
cianóticas, equimosis, posteriormente pueden o no aparecer flictenas hemorrágicas,
epistaxis, gingivorragias, hematemesis, melena y también hematuria todos los
síntomas van a depender de la severidad del cuadro y de la cantidad de veneno
inoculado según refieren Cato y Fernández (1976).
En cuanto a otras manifestaciones clínicas presentes reportan además Cato y
Fernández (1976), que la presión arterial suele ser normal y en casos graves cuando
disminuye sobreviene el colapso periférico. La sangre coagula dentro del tiempo
normal o próximo al normal, en los casos benignos, haciéndose incoagulable, 30min a
1hora después de la mordedura. Alrededor de 6 horas después de la mordedura,
puede presentarse leucocitosis y neutrofilia consecutivas a proteólisis y
probablemente motivadas a la liberación de aminoácidos, inusualmente se produce
hemo concentración, aumento del volumen de hematíes y posteriormente anemia,
además al inicio disminuye la sedimentación globular. Algunos autores como Dao
(1963), atribuye la prioridad coagulante de los venenos a la presencia de enzimas
proteolíticas. En virtud de que los venenos provocan fibrinólisis in Vitro se emitió la
hipótesis de que la incoagulabilidad producida por dichos venenos in vivo pudiera ser
debida a la lisis del fibrinógeno.
Los reportes epidemiológicos del Hospital Universitario de Pediatría “Dr.
Agustín Zubillaga” (HUPAZ) arrojan que para el 2004 se reportaron 50 casos de
emponzoñamiento ofídico que ameritaron hospitalización, siendo la gran mayoría del
sexo masculino en edades comprendidas entre 10 y 14 años (53%), seguidos de 5 a 9
años del mismo sexo, para el 2005 se reportaron 112 casos de los cuales la mayoría
estuvo en edades comprendidas entre 5 y 9 años seguido de las edades de 10 a 14
años también del sexo masculino, y para el 2006 el reporte fue de 125 casos de los
cuales 42 ameritaron hospitalización y 83 de los casos fueron manejados de forma
ambulatoria siendo la gran mayoría de edades entre 10 a 14 años seguido de las
edades 5 a 9 años ambos predominantemente del sexo masculino solo un 5,6%
representó el sexo femenino distribuido entre las diferentes edades, el período del año
en el cual se presentaron fue el período de lluvia, según las características tanto
clínicas como epidemiológicas se determinó que en todos estos reportes fué
predominante el género bothrops.
Por todo lo anteriormente expuesto y en vista de que a nivel local y nacional, no
se cuenta con estudios que planteen las modificaciones renales y hematológicas en
pacientes pediátricos con emponzoñamiento ofídico se vió la necesidad de determinar
las alteraciones renales y hematológicas en niños con emponzoñamiento ofídico
ingresados en el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
OBJETIVOS
General
Determinar la frecuencia de alteraciones renales y hematológicas en pacientes
con emponzoñamiento ofídico ingresados en el Hospital Universitario de Pediatría
“Dr. Agustín Zubillaga”.
Específicos
1. Cuantificar los niveles de urea y creatinina en pacientes con
emponzoñamiento ofídico ingresados en el Hospital Universitario de Pediatría
“Dr. Agustín Zubillaga”.
2. Identificar los hallazgos en el uroanalisis de los pacientes con
emponzoñamiento ofídico ingresados en el Hospital Universitario de Pediatría
“Dr. Agustín Zubillaga”.
3. Determinar los niveles de TP y TTP en pacientes con emponzoñamiento
ofídico ingresados en el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”.
4. Cuantificar los niveles de Hb y Hto (hemoglobina y hematocrito) en pacientes
con emponzoñamiento ofídico ingresados en el Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Justificación e Importancia
En vista de que las alteraciones renales y hematológicas presentes en pacientes
con emponzoñamiento ofídico implican un problema de salud pública desde la
antigüedad con alta incidencia que afecta a la población general principalmente del
sexo masculino según lo descrito por (Loja y col. 2000), es importante identificar los
grupos de alto riesgo para establecer políticas de protección adecuada y enfatizar en
los parámetros de laboratorio específicos necesarios para que al ingreso se soliciten
los que realmente sean pertinentes y así abaratar los costos y diagnosticar lo más
precozmente posible las complicaciones que puedan presentarse en esta patología
realizar medidas preventivas, garantizar un mejor pronóstico y una mejor calidad
humana.
Es importante destacar la importancia de la ausencia de los datos referentes al
grado de alteraciones tanto renales como hematológicas en el ámbito pediátrico, lo
cual motivó a la realización de tal investigación, constituyendo de igual manera un
trabajo innovador por cuanto se observa una falta de investigaciones científicas
relacionadas con emponzoñamientos ofídicos en pediatría.
Asimismo, los resultados de esta investigación representan una contribución
para identificar las alteraciones renales y hematológicas que ocasiona el
emponzoñamiento ofídico. Al comprobarse científicamente estas alteraciones, puede
ser posible la adopción de medidas para la identificación precoz de las mismas, de
manera de limitar el daño y evitar solicitud de exámenes paraclínicos innecesarios.
Por otra parte, es importante señalar que en el ambiente académico, esta
investigación constituye un aporte importante, y que abre un campo poco estudiado
en esta región, con posibilidades de expandirse a otras áreas y dar a conocer cuáles
son los parámetros que se alteran con mayor frecuencia en estos pacientes.
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
En esta sección se presenta la revisión teórica realizada, que permitió obtener
una visión del contexto del conocimiento acumulado en relación con el tema objeto
de estudio.
Numerosos estudios han determinado la frecuencia de pacientes afectados por
emponzoñamiento ofídico, sin embargo, han sido escasos los que han evaluado las
alteraciones renales y hematológicas en estos pacientes sobre todo en niños.
Según Badazo, Ibarra y col. (1992), se estudió a un grupo de pacientes en edad
adulta con mordedura de serpiente en los cuales se determinó la existencia de falla
renal aguda, entre las cuales están la necrosis cortical difusa y necrosis cortical
difusa simétrica organizada y calcificada, además leve arteriosclerosis en vasos
renales, también se pudo demostrar que entre las manifestaciones más frecuentes se
encuentran: el edema local y la necrosis local que es debida a la acción vasculotóxica
de la hemorragina sobre el endotelio ya que afloja las hendiduras entre los mismos.
Esta sustancia además produce hemorragias del tracto digestivo, hemoptisis,
hematuria, hematomas a nivel muscular y hasta hemorragias en las cavidades serosas
y subaracnoideas.
Refieren Aviles, Loja y col. (2000) en un estudio realizado en pacientes adultos
con emponzoñamiento ofídico la manifestación renal aguda más frecuentes fue la
oliguria 2,4% y entre las manifestaciones hemorrágicas se encontró la equimosis
78,1% seguida de la necrosis local 4,9% correspondiente a las complicaciones que
ocurren en la mayoría de pacientes mordidos por serpientes del género Bothrops
siendo estas las halladas con más frecuencias en zonas selváticas y capaces de
producir lesiones tanto a nivel local como sistémico dado por las características
proteicas que posee su veneno.
Según González y col. (2006), en un estudio realizado en 100 pacientes en
edades comprendidas entre 2 y 78 años, la edad promedio fue de 28,80 + o - 21,08
años en el sexo femenino y 26,32 + o - 18,34 años en el sexo masculino, no
existiendo diferencias estadísticamente significativas (P>0,05) para ello, se observó
además que el sexo predominante fue el masculino con 86%; el 99% de estos
pacientes recibió tratamiento, el síndrome compartimental fue la complicación
presentada en un solo paciente y evolucionó de forma satisfactoria luego de la
administración de suero antiofídico polivalente, fasciotomía química y quirúrgica. El
100% egresó sin secuelas existiendo letalidad de 0%.
Plantea Pirela, y López (2006), la presencia de manifestaciones hemorrágicas
en (74,4%) y hematuria 7,9%, además de gingivorragia en pacientes con
emponzoñamiento ofídico refiriendo que la presencia de falla renal y hemorragia
cerebral eran catalogadas como de gran severidad que llevan en la mayoría de los
casos a la muerte.
Plantean Morejón y col. (2006) en un estudio realizado en 30 pacientes adultos
con emponzoñamiento ofídico que la alteración de la coagulación se evidenció en los
estudios iniciales dado por un aumento del tiempo de coagulación > de 12 min
apareciendo en 21 pacientes (70%), y se normalizó en 10 de ellos a las 24 horas y en
8 a las 48 horas, la creatinina se elevó en 9 pacientes (30%), determinando que la
complicación más frecuente en estos fue la insuficiencia renal aguda, de estos 4
fueron remitidos a la unidad de terapia intensiva; la gran mayoría evolucionó
satisfactoriamente y la mortalidad se presentó solo en 2 casos; en este estudio se
evidencia una importante alteración de los mecanismos de coagulación.
Plantean también Morejón y col. (2006), además que los venenos en general
tienen acción coagulante, el bothrópico que fue el más frecuente en el estudio es
capaz de activar el factor X, la protrombina y el fibrinógeno, pudiendo provocar
coagulación intravascular diseminada con sangrados gastrointestinales, en el sistema
nervioso central, en vías aéreas, y en la piel.
En América del Sur, según García y Vela (2005), 145 especies de serpientes se
consideran portadoras de un veneno peligroso para el hombre; de estas solo 12
pueden provocar un envenenamiento grave aunque para el personal sanitario
inexperto este 8,3% de serpientes realmente peligrosas no deben representar nada. Lo
que se necesita son protocolos de actuación sencillos pero encaminados a detectar la
urgencia y gravedad de la víctima.
En los últimos 5 años tanto a nivel local como nacional no se encontraron
estudios sobre las alteraciones renales y hematológicas en pacientes pediátricos con
emponzoñamiento ofídico lo cual plantea el interés de este estudio y de esta manera
planificar estrategias de intervención temprana, para limitar el daño en pacientes con
esta afección.
Bases Teóricas
En esta sección se realizó una revisión de la literatura técnica, para llegar a una
comprensión del tema en estudio. El esquema de presentación se centra en: Función
renal, Hemostasia, el Emponzoñamiento Ofídico, Diferentes Acciones Tóxicas en el
Emponzoñamiento Ofídico, Manifestaciones Clínicas.
Función renal
El riñón es el principal órgano que regula la composición del medio interno.
Alrededor de un cuarto del volumen minutos de la sangre del corazón alcanza el
tejido renal y de esa cantidad solo se forman ciento de mililitros de orina a través de
un complejo proceso de filtración glomerular, reabsorción y secreción tubular refieren
Gordillo y col. (2003).
Para evaluar la función renal (filtración glomerular) se realizan mediciones de
urea y creatinina, siendo estos los indicadores habituales. La urea es el producto final
del metabolismo proteico. Es un indicador muy sensible y precoz pero poco
específico de la alteración de la función renal. Es formada en el hígado, es libremente
filtrada en el glomérulo y reabsorbida (60%) por el túbulo colector. El 90% de la urea
excretada por el organismo corresponde a los riñones y 10% restante, al tubo
digestivo. Su producción está influenciada por muchos factores, por el flujo urinario,
la dieta y otras condiciones clínicas que tienden a tomarse en cuenta para su
interpretación correcta. Tiende a aumentar en el catabolismo proteico, estrés
(quirúrgico, infeccioso, quemadura), insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia
renal aguda y crónica, sangrado digestivo, contracción del volumen sanguíneo
(diarrea, vómito). Su aumento se asocia con los estados de hipoperfusión renal ya que
se absorbe conjuntamente con el sodio y el agua, según refieren Gordillo y col.
(2003).
La creatinina es derivada del metabolismo de la creatina del músculo por
degradación enzimática. Es filtrada por el glomérulo y con excepción de una pequeña
porción secretada por el túbulo proximal. Puede aumentar en forma significativa
cuando hay destrucción de los músculos como sucede en la rabdomiolisis asociadas al
alcohol, infecciones ejercicio prolongado, (González 2004).
Se ha utilizado la relación urea/creatinina en sangre para el diagnóstico entre
formas de alteraciones prerenales y renales o parenquimatosas siendo el valor normal
entre 10-15. Cuando es mayor de 20 es altamente sugestivo de alteraciones de la
perfusión o prerenales (disminución del riego renal o del flujo urinario), pero también
puede ser debida a un aumento relativo de la producción de urea o a la obstrucción de
la via urinaria. Por otra parte en pacientes desnutridos o ancianos se produce la
disminución relativa en la generación de la creatinina alterando esta relación en forma
similar. Los valores menores a 10 se relacionan con necrosis tubular aguda, aunque
también en casos de severa restricción de la ingesta proteica por disminución de la
generación de urea, o en individuos de gran masa muscular por aumento de la
producción de creatinina, aporta González, (2004).
Hemostasia
La Hemostasia mantiene la integridad vascular o detiene la pérdida de sangre a
través del vaso lesionado. Si la coagulación es defectuosa se producirá una
hemorragia, mientras que si es excesiva, ocurrirá la trombosis y sus complicaciones,
la respuesta Hemostática debe ser rápida y regulada.
Una vez iniciada la coagulación los anticoagulantes han de limitar el proceso al
lugar de la lesión, para evitar la extensión de la trombosis. Después el coágulo ha de
sufrir una lisis fisiológica para que se restablezca la permeabilidad vascular. Estos
mecanismos hemostásicos son muy complejos y en ellos intervienen reacciones
locales de los vasos sanguíneos, acciones múltiples de las plaquetas, interacciones
entre los factores de la coagulación específicos tanto entre sí como con las plaquetas,
regulación de la coagulación por los factores anticoagulantes y sus inhibidores y
factores que inician y regulan el proceso fibrinolítico, según (Montgomery y Scott
2004).
El endotelio vascular es la primera barrera frente a la hemorragia. Cuando se
seccionan vasos pequeños la vasoconstricción activa, reduce al mínimo la hemorragia
local, incluso sin activación de la coagulación. Las plaquetas son esenciales para el
control de la hemorragia de los vasos sanguíneos de pequeño calibre, con ellos actúa
el fibrinógeno como ligando en la agregación plaquetaria y también como sustrato
para la trombina en la formación del coágulo de fibrina.
El factor de Von Willebrand es otra proteína que ejerce múltiples funciones,
circula formando un complejo con el factor VIII, en el que el factor de Von
Willebrand actúa como ligando de adherencia para las plaquetas, mientras que el
factor VIII actúa como uno de los principales cofactores de la regulación que controla
la coagulación. El mecanismo hemostásico se complica aún más porque las
interacciones in vivo pueden utilizar vías diferentes a las estudiadas en las pruebas
analíticas clínicas.
Para caracterizar la coagulación in vitro se usan el tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTP) y el tiempo de protombina (TP). Este último mide el proceso
de coagulación mediante la adición de factor tisular que junto con el factor VII activa
al factor X. In vivo el factor VIIa activa al factor X y al factor IX pero los estudios
habituales del laboratorio clínico no valoran la vía de activación del factor IX a través
del factor VIIa. Si el complejo formado por el factor tisular y el factor VIIa activara
solo al factor X, sería difícil explicar porque los trastornos hemorrágicos mas graves
son los debidos a la deficiencia del factor VIII refieren Montgomery y Scott (2004).
Plantean también Montgomery y Scott (2004), en los trastornos adquiridos de la
hemostasia existen a menudo múltiples problemas que alteran e impiden su
regulación. Por ejemplo a una enfermedad primaria (sepsis) y sus efectos secundarios
(Shock y acidosis) activan la coagulación y la fibrinólisis y alteran la capacidad del
paciente para restablecer una función hemostática normal. En la coagulación
intravascular diseminada, se consumen factores de la coagulación procoagulantes y
proteínas anticoagulantes, causando desequilibrios del sistema hemostásico, con
tendencia tanto a la hemorragia como a la coagulación.
El Emponzoñamiento Ofídico
En el emponzoñamiento ofídico la piedra angular del fenómeno clínico son las
características patogénicas del veneno, las cuales relacionamos a continuación:
Acción coagulante; actúa activando el factor X, la protrombina y el fibrinógeno,
siendo el mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado
con la heparina. La activación del factor X lleva a un aumento del consumo de
plaquetas y de los factores V y VII, pudiendo desencadenar con esto una Coagulación
Intravascular Diseminada (CID) con depósitos de micro trombos en las paredes
capilares pudiendo llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y /o
sangramientos múltiples, siendo los sistemas más frecuentemente afectados; SNC,
gastrointestinal y respiratorio. Esta acción puede aparecer con el veneno bothrópico
así como con el crotálico y elapídico, expone Vilas (2000).
Diferentes Acciones Tóxicas en el Emponzoñamiento Ofídico
Plantea Maruñak (2000), las diferentes acciones tóxicas que se presentan en el
emponzoñamiento ofídico:
- Acción Proteolítica: La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción
inflamatoria con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis
vasculares. La liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden
conducir al shock. Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis.
- Acción Miotóxica: Esta es sistémica, provocando rabdomionecrosis,
mioglobinemia y mioglobinuria, pudiendo llevar al paciente, también por este
mecanismo, a la insuficiencia renal aguda. Provocada por veneno del género
Crotalus.
- Acción Neurotóxica: Se lleva a cabo a través del bloqueo de la unión
neuromuscular, característica del accidente causado por el género Crotalus y
Micrurus, estando ausente en el género Bothrops. En el género Laquético causa
otro tipo de alteración neurológica caracterizada por excitación vagal.
- Acción Vasculotóxica: además de los mecanismos inherentes a la CID, el
paciente afecto por el género Bothrops, puede presentar sangramientos tantos
locales como sistémicos causado por lesiones endoteliales provocadas por
sustancias presentes en el veneno llamadas hemorraginas, explicando fenómenos
hemorrágicos sin alteraciones de la coagulación.
- Acción Nefrotóxica: Evento frecuente en los crotálicos, habiéndose demostrado
el efecto tóxico directo de este tipo de veneno sobre el riñón. También puede
aparecer en los accidentes bothrópicos y elapídicos, pero en estos casos por
formación de microtrombos en las paredes capilares con disminución del flujo
renal.
Principales acciones fisiopatogénicas de los distintos venenos:
- Bothrops: proteolítica, coagulante y vasculotóxica.
- Lachesis: Proteolítica, coagulante y neurotóxica.
- Crotalus: Neurotóxica, miotóxica, coagulante y nefrotóxica.
- Micrurus: Neurotóxica.
Manifestaciones Clínicas:
Estas van a estar en dependencia de varios factores según plantea Ruiz (2002):
1. Cantidad de veneno inoculado en la mordedura (depende del tamaño del reptíl y
del tiempo de ayuno del mismo, cuanto mayor y más ayuno más veneno).
a. Tiempo transcurrido entre la mordedura y la atención médica (cuanto mayor
tiempo más elementos clínicos y peor pronóstico).
b. Género ofídico (Crotalus y Elapídicas más frecuentes síntomas de gravedad y
complicaciones).
Los síntomas locales, siempre presentes, van a ser parecidos en todos los
géneros, con edema y dolor que pueden ir de ligero a severo, pudiendo afectar solo la
zona de la mordedura o extenderse a todo el miembro afecto, pudiéndose acompañar
de flictenas, equimosis, absceso y/o necrosis.
Los síntomas sistémicos son diferentes en cada género, elementos que como
mencionamos anteriormente, nos ayuda a sospechar el tipo de reptíl. Los síntomas
hemorrágicos son característicos de los géneros Bothrops y Laquesis, pudiendo
aparecer en los casos graves epistaxis, gingivorragias, y hemorragias digestivas,
pudiendo llegar al shock. En el género Lachesis pueden aparecer además bradicardia
y diarrea. El accidente Bothrópico puede complicarse con insuficiencia renal aguda.
Los accidentes crotálicos y elapídicos, que son los más graves, por suerte los
menos frecuentes, pueden acompañarse de ptosis palpebral (fase miasténica),
oftalmoplejía, disturbios de acomodación visual, fasciculaciones musculares con
posibilidad de parálisis de la musculatura respiratoria, velopalatina y de los
miembros, raramente se acompañan de fenómenos hemorrágicos. El accidente
crotálico puede complicarse con IRA (insuficiencia renal aguda).
Se ha comprobado la existencia de alteraciones tanto renales como
hematológicas en paciente con emponzoñamiento ofídico entre las cuales cabe
mencionar niveles elevados de urea y creatinina, que conlleva la producción de
insuficiencia renal aguda y necrosis tubular renal, prolongación de los tiempos de
coagulación TP-TPT, manifestándose en forma de hemorragias (equimosis, petequias
hematomas y sangrado activa en el área de la lesión y hematuria, sin embargo no se
ha investigado dichas alteraciones en pacientes pediátricos, motivo por el cual se
planteó la importancia de estudiar dichas alteraciones en pacientes pediátricos cuyo
accidente ocurre con relativa frecuencia.
Bases Legales
En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) se
establece en su Artículo 83 lo siguiente:
La Salud es derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el accenso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
En Gaceta oficial extraordinaria N 5266 (1998), se publica la Ley Orgánica
para la Protección del Niño y del Adolescente (LOPNA).
La LOPNA establece en su Artículo 134 la necesidad de crear en los
respectivos estados del país los consejos de derechos del niño y del adolescente como
órgano autónomo y máxima autoridad del sistema de protección a esta población, esta
ley tiene su base legal en la constitución de la República Bolivariana de Venezuela.
En la LOPNA se describen los siguientes artículos en el capítulo II:
“DERECHOS, GARANTÍAS Y DEBERES”
Artículo N 41. Derecho a la salud y a los servicios de salud: Todos los niños y adolescentes tienen derecho a disfrutar del nivel más alto de
salud física y mental. Así mismo tienen derecho a servicios de salud, de carácter gratuito y de la más alta calidad, especialmente para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las afecciones a su salud. Artículo N 42. Responsabilidades de los padres, representantes o responsables en materia de salud: los padres, representantes o responsables son los garantes inmediatos de la salud de los niños y adolescentes que se encuentren bajo patria potestad, representaciones o responsabilidad. En consecuencia, están obligados a cumplir las instrucciones y controles médicos que se prescriban con el fin de velar por la salud de los niños y adolescente.
En la Ley del Ejercicio de la Medicina sobre la investigación en seres humanos
se plantean los siguientes artículos:
Artículo 103. La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse sino está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. Artículo 104. La investigación clínica solo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. Artículo 108. La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de este, de su familiar más cercano y responsable.
Esto mismo lo establece el Código de Deontología Médica en sus Artículos 191
y 194.
El presente trabajo está basado en los fundamentos legales antes expuestos; ya
que es realizado y supervisado por personas científicamente calificadas. Los niños,
niñas y adolescentes y sus representantes recibirán información detallada sobre la
investigación cumpliendo de esta manera con lo establecido en los artículos 104 y
108 de la Ley del Ejercicio de la Medicina y 191 y 194 del Código de Deontología
Médica. Es por ello que en este estudio se solicitó autorización al familiar del
paciente para poder realizar la toma de muestras de sangre por cual se llevó a cabo el
consentimiento informado por escrito a cada paciente.
Por otra parte este trabajo aporta datos estadísticos a las autoridades sanitarias
y a si mismo permite planificar estrategias para su prevención y tratamiento oportuno.
De esta manera contribuye a garantizar el derecho a la salud de los niños y
adolescentes.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIONES
CATEGORÍA
INDICADORES
Alteraciones renales
Es aquella que existe cuando hay falla de la función renal, involucrándose la filtración glomerular, se expresa en insuficiencia renal.
Paraclínicos
Urea: Niveles Bajo Normal Alto Creatinina: Niveles Bajo Normal Alto
Niveles bajos de Urea: (<15mg/d). Niveles normales de urea: de 15 – 45m,g/dl. Niveles altos de Urea: (>45mg/dl). Niveles bajos de Creatinina:< 0,4mg/dl. Niveles normales de creatinina:de 0,4mg/dl – 1,6mg/dl. Niveles altos de Creatinina: >1,6mg/dl.
Alteraciones Hematológicas
Son aquellas que se presentan cuando existe alteraciones de la hemostasia, donde se involucra la falla de la coagulabilidad y agregación plaquetaria, también se expresa por las alteraciones agudas de Hb y Hto.
Paraclínicos
TTP :Niveles: Acortado Normal Prolongado TP: Niveles: Acortado Normal Prolongado Hb: Niveles: Bajo Normal Alto Hto :Niveles: Bajo Normal Alto Uroanálisis
TTP Acortado(<30seg). TTP Normal (30 – 33 Seg). TTP Prolongado (>33seg) TP Acortado: (<10seg) TP Normal (10 – 12Seg) TP Prolongado(>12seg) Hb Baja (<11,5gr/dl). Hb Normal (11,5 – 13,5gr/dl) Hb Alta (>13,5gr/dl Hto Bajo (<33%) Hto Normal 33 -35%. Hto Alto (>35%). Normal: 0 hematíes /campo. Alterado: + de 5 hematíes/ campo(hematuria).
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal, que según Cazau (1991)
consiste en la descripción de algunos fenómenos para los que se centran en la
medición de una o más variables en alguna población o muestra, medido en un
momento determinado del tiempo; los fenómenos que se investigan se capturan al
manifestarse durante un momento estático de recolección de datos como lo plantea
Polit y Hungler (1991). En dicho estudio se determinó las alteraciones renales y
hematológicas en pacientes pediátricos con diagnóstico de emponzoñamiento ofídico.
Población y Muestra
La población estuvo constituida por todos niños con signos y síntomas de
emponzoñamiento ofídico ingresados al Hospital Universitario de Pediatría “Dr.
Agustín Zubillaga” en el período de Noviembre 2007 - Septiembre 2008 (estos
pacientes fueron seleccionados de acuerdo a la morbilidad anual de esta patología).
La muestra fué seleccionada sobre la base de un muestreo no probabilístico,
intencional, y estuvo representado por los pacientes con diagnóstico de
emponzoñamiento ofídico que acudieron al Hospital Universitario de Pediatría “Dr.
Agustín Zubillaga” y presentaron manifestaciones clínicas evidentes desde el punto
de vista clínico y de laboratorio de emponzoñamiento ofídico.
Procedimiento
Una vez ingresado el paciente y realizado el diagnóstico de emponzoñamiento
ofídico tanto por las manifestaciones clínicas que presente como por lo referido por el
familiar, se le explicó a éste último el objetivo del estudio en cuestión, con el fin de
obtener su consentimiento por escrito y firmado para desarrollar el trabajo de acuerdo
al (Anexo B), se seleccionaron los pacientes ( de acuerdo a la morbilidad) a través de
un muestreo no probabilístico intencional correspondientes al objeto de estudio, y se
procedió a recopilar los datos de estos en una ficha de recolección de datos, que
comprendió: datos personales (nombre y apellido, edad, sexo, lugar de procedencia,
signos y síntomas del paciente, características de las lesiones según (Anexo C), y
evolución clínica del mismo.
Posteriormente se procedió a la toma de muestra de sangre periférica en la vena
cefálica ó basílica del miembro superior derecho ó izquierdo de cada paciente, éstas
muestras se enviaron al laboratorio del Hospital Universitario de Pediatría Dr.
Agustín Zubillaga (HUPAZ) previa conversación por parte del tutor con el personal
encargado de ese servicio, (5cc de sangre a cada paciente) para medir niveles de Urea
y Creatinina que se depositaron en un tubo de ensayo sin anticoagulante (3cc),
debidamente transportado y se procesaron en el analizador de química sanguínea,
marca Chirón, modelo Express Plus ( de 7º generación), ubicado en el laboratorio del
HUPAZ, se consideraron niveles elevados aquellos por encima de 45mg/dl para la
urea y mayores de 1,6mg/dl para la creatinina.
Para el procesamiento de la hemoglobina (Hb) se tomó parte de la sangre
extraída (2cc) y se depositó en un tubo de ensayo con anticoagulante, y luego se
enviaron al laboratorio donde se usó el reactivo la cianometahemoglobina, luego se
colocó 5cc del reactivo a un tubo denominado blanco, 5cc en un tubo llamado
estándar y otro correspondiente al paciente. Se colocaron 20 lambdas del estándar en
el tubo estándar y 20 lambdas de la muestra en el tubo del paciente, se mezcló y se
esperaron 5 segundos para leer el resultado en el fotocolorímetro a 549 nanómetros.
Al obtener los resultados se consideraron normales valores de hemoglobina
entre 11,5 a 13,5gr/dl. Para la determinación del hematocrito (Hto) se procedió a
llenar con la muestra de sangre un microhematócrito: se llena el extremo del mismo y
se quema con un mechero, se colocó el microhematocrito en la microcentrífuga y se
esperará 5 segundos para luego leer los resultados con la tabla para lectura de
microhematocrito, siendo el valor normal aquel comprendido entre 33 y 35%.
Para el procesamiento del TP y TTP se procedió a tomar 3cc de sangre
adicionales además de la ya extraída y se depositaron en un tubo con anticoagulante
(Citrato de sodio) se mezcló de forma inmediata, se centrifugó por 15minutos, luego
se separaron, tomando para el TP 200 lambdas del reactivo de tromboplastina y se
colocaron en baño de María por 2 minutos, luego se agregó 100 lambdas del plasma,
se activó el cronómetro, a los 5 segundos se sacó del baño de María hasta observar la
formación de las primeras mallas de fibrina, se reportaron los valores obtenidos del
paciente y se compararon con el control (corresponde a valores ya establecidos en una
tabla) y se obtuvo la Razón que correspondió al : Paciente / Control.
Para el procesamiento del TTP se tomaron 100 lambdas del reactivo y 100
lambdas de la muestra del plasma del paciente se mezclaron y se colocaron en baño
de María durante 3 a 4 minutos, luego se tomaron 100 landas de cloruro de calcio y
se le agregó la muestra del paciente, se activó el cronómetro, se mezcló durante 15
minutos y se tomó el tiempo al observar la formación de la primera malla de fibrina
que correspondió a los valores del paciente y se comparó con el grupo control
(parámetros ya establecidos) luego se reportó la diferencia que correspondió a valores
de: (Paciente/Control), lo normal está en una diferencia comprendida entre +/-6. Se
consideraron normales los valores de TP entre 10 a 12 segundos y de TTP entre 30 y
33 segundos.
Para el análisis de las muestra de orina (uroanálisis) se procedió a tomar las
muestra en un recolector estéril, se transportaron al laboratorio y posteriormente se
reportaron las características generales de dicha muestra como son: color aspecto,
olor, ph, densidad, luego se introdujeron las tiras reactivas que permitió conocer
aspectos como presencia de glucosa, pigmentos biliares, hemoglobina, entre otros,
posteriormente se tomó una porción de la muestra y se centrifugó se separaron
precipitado y sobrenadante, a este último se le aplicó pruebas de acuerdo a los
hallazgos, del sedimento se toma una gota que se mezcló con cloruro de sodio y se
colocó en una lámina porta objetos, se observó en el microscopio donde sí se
evidenciaban glóbulos rojos se corroboraba la presencia de hematuria.
Todos los datos obtenidos fueron recopilados en el formato personal de cada
paciente para luego realizar el respectivo análisis y tabulación de los datos. Dichos
datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS, versión 11,0. Los
resultados fueron presentados en cuadros y gráficos estadísticos de acuerdo a los
objetivos planteados, finalmente se realizaron las conclusiones y recomendaciones.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
Los datos se recolectaron en una ficha de recolección de datos que incluyó
datos personales de cada paciente (datos de identificación: nombre, apellido, edad,
sexo, lugar de procedencia,) así como aspectos referentes a los hallazgos clínicos
encontrados (signos y síntomas), evolución del paciente, datos de laboratorio y la
fecha de obtención de dichos datos (Anexo B).
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Una vez recopilada la información se procedió al vaciamiento de los datos en
una hoja de tabulación con el fin de facilitar la interpretación de los resultados y se
representaron en cuadros y gráficos expresados tanto en términos absolutos como en
porcentajes.
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1 Distribución de los Pacientes Estudiados según Edad y Sexo. Hospital Universitario
de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
Femenino Nº %
Masculino Nº %
TOTAL Nº %
1 – 5 10 37.0 14 34.1 24 35.3
6 – 9 13 48.1 17 41.5 30 44.1
10 – 13 4 14.8 10 24.4 14 20.6
TOTAL 27 100.0 41 100.0 68 100.0
En el presente gráfico se aprecia predominio de pacientes masculinos 41
(60,2%) sobre el sexo femenino 27 (39,7%) y la edad predominante se ubica entre 6 a
9 años, (44,1%) seguido de 1 a 5 años con (35,3%).
0
10
20
30
40
50
60
1 - 5a 6 - 9a 10 - 13a
Edad (años)
%
Masculino Femenino
Grafico 1. Distribución de los Pacientes Estudiados Según Edad y Sexo. Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre
2008.
Normal88,2%
Alto4,4%
Bajo7,4%
Gráfico 2. Distribución De Los Niveles De Urea En Pacientes Con
Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr.
Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
Los niveles de Urea en los pacientes estudiados estuvieron dentro de lo normal
con 88,2% seguido de niveles bajos con 7,4%.
Normal79,4%
Alto1,5%
Bajo19,1%
Gráfico 3. Niveles De Creatinina En Los Pacientes Con Emponzoñamiento
Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
Los niveles de Creatinina en los pacientes estudiados estuvieron dentro de lo
normal con 79,4% seguido de niveles bajos con 19,1%.
Cuadro 2 Resultados Del Uroanálisis En Los Pacientes Con Emponzoñamiento Ofídico
Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre
2007 – Septiembre 2008.
Resultados
Frecuencia
%
Normal
52 76,5
Alterado
16 23,5
Total
68
100,0
De los pacientes estudiados se encontró 76,5% con resultados de uroanálisis
dentro de lo normal.
Normal16,2%
Prolongado82,4%
Acortado1,5%
Gráfico 4. Niveles De Tiempo de Protrombina (TP) En Los Pacientes Con
Emponzoñamiento Ofidico Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
De los pacientes estudiados con emponzoñamiento ofídico 82,4 % reportó
niveles de TP prolongados, seguido de 16,2% con niveles de TP normales.
Normal16,2%
Prolongado47,1%
Acortado36,8%
Gráfico 5. Niveles De Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP) En Los Pacientes
Con Emponzoñamiento Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr.
Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
Se observa en los pacientes estudiados con emponzoñamiento ofídico un
predominio de niveles de TTP prolongado con 47,1% seguido de pacientes con
niveles bajos (acortado) con 36,8% y normales 16,2%.
Normal75,0%
Alto11,8%
Bajo13,2%
Gráfico 6. Niveles De Hemoglobina En Los Pacientes Con Emponzoñamiento
Ofídico Estudiados. Hospital Universitario De Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Noviembre 2007 – Septiembre 2008.
En los pacientes estudiados se observa 75% con niveles de Hemoglobina
dentro de lo normal seguido de 13,2% con niveles considerados bajos.
Alto5,9%
Normal80,9%
Bajo13,2%
Grafico 7. Niveles De Hematocrito En Los Pacientes Con Emponzoñamiento
Ofídico Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Noviembre 2007 –
Septiembre 2008.
En los pacientes con emponzoñamiento ofídico estudiados se observó que
80,9% presentó niveles de hematocrito elevados y 13,2% presentó niveles bajos.
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
El emponzoñamiento ofídico es un serio problema de salud pública en los
países tropicales responsables de una alta incidencia de morbilidad y mortalidad
ocasionada por la diversidad de serpientes venenosas del género Bothrops
(Mapanare) que ocasionan el mayor número de casos presentes en estas regiones.
Existe subregistro de casos de emponzoñamiento ofídico debido a las conductas
de la población más afectada (agricultores, personas de medio rural o que habitan en
lugares cercanos a malezas) que en su mayoría no buscan atención médica ante esta
eventualidad, aunado a esto son pocos los estudios que detallan las característica
epidemiológicas del emponzoñamiento ofídico.
En el presente estudio se determinó que del 100% de los pacientes estudiados
(68), predominó el sexo masculino con 60,2% y la edad más frecuente estuvo entre
6-9 años con 44,1%, lo cual se corresponde con un estudio realizado por González G.
y col (2006) en el Estado Carabobo, donde el 60% de los pacientes estudiados fueron
del sexo masculino en edad escolar.
En este estudio los niveles de urea en su mayoría fueron normales con 88,2%
así como los de creatinina con 79,4% y los de uroanálisis con 76,5% se plantea que
solo un paciente presentó cifras de creatinina elevada y fue remitido a la unidad de
terapia intensiva por insuficiencia renal aguda, evolucionando satisfactoriamente,
descartándose fallecidos en esta investigación; lo contrario plantean Morejón y col.
(2006) donde un estudio realizado en 30 pacientes adultos presentaron cifras elevadas
de creatinina en un 30% de los casos, conllevándolos a la principal complicación
renal (insuficiencia renal aguda) de esos pacientes 4 fueron trasladados a la unidad de
cuidados intensivos, 2 evolucionaron adecuadamente, y los otros 2 fallecieron.
Los tiempos de coagulación (TP y TTP) fueron prolongados 82,4% para TP y
47,1% para TTP, evolucionando a la normalidad entre las 24 y 48 horas, similar a lo
que ocurre en un estudio realizado por Morejón y col. (2006), donde se observa que
de 30 pacientes estudiados el 70% presentó alteraciones de la coagulación y cuyos
valores regresaron a la normalidad entre las primeras 24 horas en 10 pacientes y en 8
a las 48 horas. Plantean Pirela y López (2006) en Maracaibo,en un estudio realizado
en pacientes adultos donde 7,4% presentó hematuria y 74,4% hemorragias sistémicas
catalogando a esta última de gran severidad que conlleva en la mayoría de los casos a
la muerte, lo que evidencia contrariedad a esta serie donde no se reportaron
fallecidos.
Los valores de hemoglobina en el estudio se reportaron en 75% para niveles
normales seguido de bajo 13,2% y 80,9% para hematocrito alto, seguido de 13,2%
bajo esto orienta a una probable anemia presente de forma aguda, no existen estudios
tanto en edad pediátrica, como en adultos que reporten los niveles de hemoglobina y
hematocrito y que sirva de comparación para este trabajo.
Se plantea este estudio sea de utilidad a futuras investigaciones en el manejo y
evaluación de pacientes con emponzoñamiento ofídico y permita unificar criterios,
solicitar exámenes necesarios, permita prevenir complicaciones, mejorar la calidad de
vida y disminuir la estancia hospitalaria.
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
A manera de conclusión se puede señalar lo siguiente:
− Se presentaron más frecuentemente alteraciones hematológicas expresadas en
hallazgos de laboratorio como prolongación en los tiempos de coagulación (TP y
TTP) normalizados estos luego de 24 a 48 horas posterior al tratamiento.
− No hubo alteraciones en los niveles de Urea, Creatinina, y Uroanálisis.
− Se observaron niveles de hemoglobina y hematocrito en su mayoría dentro de lo
normal seguido de niveles bajos.
− La complicación más severa fue la insuficiencia renal aguda que ocurrió en un
solo paciente el cual además presentó endocarditis siendo recluido en terapia
intensiva evolucionando satisfactoriamente.
− No ocurrió ningún deceso ni secuela lo cual evidencia el buen manejo inicial del
paciente emponzoñado por parte del equipo médico de este centro.
− Los pacientes con emponzoñamiento ofídico estudiados fueron
predominantemente del sexo masculino en edades comprendidas entre 6 y 9 años.
− El lugar de procedencia de estos fue en su mayoría el área rural.
− La serpiente involucrada con mayor frecuencia fue del género Bothrops
(Mapanare).
− Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las locales tales como: edema,
equimosis y flictenas, cuya área involucrada fue los miembros inferiores.
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
- A la directiva de la Institución: crear conciencia de la magnitud del problema y de
las complicaciones que esta conlleva.
- Notificar al Departamento de Toxicología Regional para mantener equipado los
centros hospitalarios y dispensarios cercanos a áreas rurales y lograr una atención
lo más precozmente posible.
- Adquirir permanentemente medicamentos para el tratamiento de ésta patología
pues este es un centro piloto de gran demanda y la precocidad de la aplicación del
mismo limita la aparición de las complicaciones.
- Constatar que las áreas rurales estén equipadas para lograr una atención
inmediata.
- Se recomienda reforzar la educación sanitaria a la población rural de los sitios
susceptibles de emponzoñamiento ofídico, logrando un mejor conocimiento de la
morfología de los ofidios lo que resultará en una atención médica oportuna y
específica para cada veneno, para que de esta forma disminuya la morbi-
mortalidad y complicaciones de esta patología.
- Al personal médico para que a la hora de solicitar exámenes de laboratorio sean
precisos y así evitar solicitud de exámenes innecesarios.
- La toma de muestras sanguíneas para (TP, TTP, Urea, Creatinina) deben ser
estrictamente necesarias y tomarlas en un mismo momento para evitar repetir el
procedimiento en un mismo día a menos de que el caso lo amerite.
- Fomentar y estimular la investigación en este tema a grupos sucesivos tanto de
este centro como en otros centros asistenciales donde incluyan otros grupos de
edades por ejemplo la edad adulta.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Autónomo Hospital Universitario Los Andes. Mérida. Pág. 21- 25. Aviles, P, Loja, L y Col. 2000. Ofidismo por Bothrops. Volumen 38. N° 5. Colombia.
35p. Badazo, L Ibarra, R, y Col. 1992. Diálisis y Transplante renal. Revista de nefrología.
Pág15 – 23. Bereciartu, A, 2004. Alteraciones Renales en pacientes con intoxicación por plantas
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Canales, F, 2000. Metodología de la investigación .Manual para el Desarrollo de
Personal de Salud. México. Pág: 131- 160. Cato, J y Fernández, S 1976. Serpientes Venenosas de Venezuela. Primera Edición.
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ANEXOS
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR
DATOS PERSONALES
Apellidos Mujica García Nombres Lenny Pastora Fecha de Nacimiento 11 de Agosto de 1976 Dirección Urbanización Rafael Caldera 2da Etapa Av. 04 entre
calles 5 y 6 Nº 48 Teléfono 0251-4426348 / 0414-9500570
ESTUDIOS REALIZADOS
- Médico Cirujano, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” año
2002. - Diplomado en Educación Superior Universidad Pedagógica Experimental
Libertador. “Luis Beltrán Prieto Figueroa”. 2005.
EXPERIENCIA LABORAL
- Ambulatorio Urbano tipo II – La Ermita. Quibor Junio – Julio 2002. Médico
Coordinador. - Ambulatorio Urbano tipo II Campanero - Carora. Médico Coordinador.
Agosto 2002 – Julio 2003. - Ambulatorio Urbano tipo III La Independencia. San Felipe. Agosto 2003 –
Febrero 2004. - Residencia Asistencial en Pediatría Hospital Dr. “Pastor Oropeza Riera”.
Carora 2004 – 2006
ANEXO B
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL
"LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE MEDICINA
BARQUISIMETO ESTADO LARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En el Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" del Estado Lara se
pretende realizar el proyecto de investigación titulado ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
INFORMACIÓN AL PACIENTE:
Se les invita a participar en un estudio de investigación. El estudio está siendo
realizado por _______________________________________________ quien labora
como Médico Residente del Hospital Universitario de Pediatría "Dr. Agustín
Zubillaga". El mismo está siendo financiado por la autora.
Usted debe decidir si participará o no. Tómese su tiempo a fin de decidir. Lea
detenidamente la información que se le suministra a continuación y está en libertad de
preguntarle al médico encargado del estudio cualquier duda que pueda tener.
El objetivo del estudio es ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Se espera que este trabajo investigativo sirva para (alcances del trabajo).
Para ello se ha elaborado una encuesta que consta de ___________ que debe ser
respondida por la madre del paciente elegido para el estudio. (si no es encuesta,
explicar brevemente de que se trata: toma de muestra, realizar examen etc.)
CONSENTIMIENTO VÁLIDO:
Yo, _______________________________________________ C.I. ______________
de Nacionalidad _________________________, mayor de edad, en pleno uso de mis
facultades mentales y libres de coacciones y violencia alguna, en pleno uso de mis
facultades mentales y libres de coacciones y violencia alguna, en completo
conocimiento de la naturaleza de la investigación, declaro:
1. He sido informado (a) de forma objetiva, clara y sencilla por parte del médico que
realiza el estudio, que todos los aspectos relacionados con el proyecto de
investigación titulado___________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Tener conocimiento claro de que el objetivo principal del trabajo, es ___________
____________________________________________________________________
3. Haber sido informado (a) de que mi participación en el proyecto consiste en
contestar de manera verbal las preguntas que se me hagan por el entrevistador y la
toma de una muestra de sangre de mi hijo. (si se trata de otro procedimiento, explicar
en este aparte)
4. Que la información que yo suministre al investigador, será usada única y
exclusivamente para determinar __________________________________________
____________________________________________________________________
5. Que se me ha garantizado la confidencialidad relacionada a mi identidad, de mi
hijo y de toda la información relativa a mi persona en la que se acceda por mi
participación en el proyecto mencionado.
6. Estoy de acuerdo con el uso de la información que suministre, para fines
académicos derivados de los resultados obtenidos por el estudio.
7. Mi participación en este estudio, no implica riesgos para mí y el niño
8. Cualquier pregunta que tenga en relación a este estudio me será respondido por el
responsable del mismo.
9. Bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir algún beneficio
económico por mi participación en el estudio y no representará ningún costo para mi
persona.
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO:
Usted puede permanecer con su hijo durante el procedimiento. (Explicar que es
lo que se le va a hacer al paciente objeto de estudio)
Dicho procedimiento no le ocasionará ningún costo y no representa riesgo y
molestias para su hijo.
BENEFICIOS:
Si su hijo (a) participa en esta investigación nos ayudara a encontrar la respuesta
a esta investigación. Puede que no haya ningún beneficio para la sociedad en el
presente estado de la investigación, pero probablemente se beneficiarán generaciones
futuras.
A QUIEN CONTACTAR:
Si usted tiene alguna pregunta puede hacerla ahora e incluso después de que
haya comenzado el estudio. Si usted desea hacer preguntas más tarde puede contactar
al investigador ________________________________ teléfono_________________.
Esta propuesta ha sido evaluada y aprobada por la Comisión de Bioética del
Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga y la Comisión de Postgrado
del Decanato de Medicina de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado.
DECLARACIÓN DEL VOLUNTARIO PARTICIPANTE:
Una vez leído, comprendido y recibido respuestas a mis preguntas respecto a
este consentimiento informado y por cuanto mi participación en este estudio es
completamente voluntaria, acuerdo:
1. Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo, y autorizar al investigador la
realización del estudio con los fines anteriormente descritos.
2. Reservarme el derecho de revocar esta autorización, así como mi participación en
el proyecto en cualquier momento que lo decida.
Firma del Voluntario (a)
Nombre y Apel1ido:
CI:
Firma del investigador:
Nombre y Apellido:
CI:
Firma Testigo:
Nombre y Apellido:
CI:
Firma Testigo:
Nombre y Apellido:
CI:
Lugar y fecha:
DECLARACIÓN DEL INVESTIGADOR:
Luego de haber explicado detalladamente al voluntario la naturaleza del estudio
mencionado, certifico mediante la presente que, a mi saber, el sujeto que firma este
consentimiento informado, comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos,
beneficios de la participación en este estudio, no existe ningún problema de índole
médica, de idioma o de instrucción que hayan impedido al sujeto tener una clara
comprensión del compromiso de este estudio.
Investigador: ________________________
Lugar y fecha: _______________________
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
DR. “PABLO ACOSTA ORTÍZ” BARQUISIMETO. ESTADO LARA
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Número:
NOMBRE Y APELLIDO:___________________________________ SEXO:________________ EDAD:________________ LUGAR DE PROCEDENCIA:_______________________________ CARACTERISTICAS CLÍNICAS DEL PACIENTE (SIGNOS Y SINTOMAS): RESULTADOS DE LABORATORIO: Hb_________,Hto:_________,UREA______ CREATININA:_________,TP________, TTP_________, UROANALISIS________
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:_________________________________