universidad central del ecuador facultad de ciencias mÉdicas posgrado de patologÍa … · 2020....
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA
“Colonización bacteriana de puntas de catéter venoso central obtenidas de pacientes de la Unidad de Terapia Intensiva empleando
técnica de Maki simple y con sonicación en el Hospital General Docente de Calderón-Quito”
Trabajo de titulación, para optar por el Título de:
Especialista en Patología Clínica
AUTOR: Estefanía Nathaly Ochoa Toasa
TUTOR: Paulina Isabel Armas Freire
Quito, 2020
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Ochoa Toasa Estefanía Nathaly , en calidad de autora del trabajo de
investigación: “COLONIZACIÓN BACTERIANA DE PUNTAS DE
CATÉTER VENOSO CENTRAL OBTENIDAS DE PACIENTES DE LA
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA EMPLEANDO TÉCNICA DE MAKI
SIMPLE Y CON SONICACIÓN EN EL HOSPITAL GENERAL DOCENTE
DE CALDERÓN-QUITO”, modalidad trabajo de titulación, de conformidad
con el Art. 114 del CÓDIGO ÓRGANIGO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE
LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor
de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y
no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente
académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra,
establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice
la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Declaro que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad
Firma:
OCHOA TOASA ESTEFANÍA NATHALY
C.C.: 1802911980
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por
ESTEFANÍA NATHALY OCHOA TOASA, para optar por el Título de
Especialista en Patología Clínica; cuyo título es: “COLONIZACIÓN
BACTERIANA DE PUNTAS DE CATÉTER VENOSO CENTRAL
OBTENIDAS DE PACIENTES DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
EMPLEANDO TÉCNICA DE MAKI SIMPLE Y CON SONICACIÓN EN EL
HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN-QUITO”, considero
que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 20 días del mes de enero del 2020.
Firma:
Dra. PAULINA ISABEL ARMAS FREIRE
DOCENTE-TUTOR
C.C.: 1713624748
iv
DEDICATORIA
El presente trabajo de titulación en conjunto con los tres años de
preparación para la especialidad ha sido un camino largo lleno de
oportunidades de mejora continua profesional y personal. Este camino no
pude haberlo recorrido sin la mano de mi salvador Jesús quien a través de
las palabras de aliento de mi madre, cuidados amorosos de mi padre,
largas conversaciones por un mejor mundo con mi hermano y el abrazo
cálido, paciencia y cuidados de mi esposo y su familia me motivaron para
terminar con esta etapa de mi carrera profesional.
Dedico este trabajo aquella fuerza que nos permite evolucionar y
transformar nuestra realidad. Aquello que nos empuja a dar más de
nosotros para cambiar el día a día de otro, aquello que es inexplicable y
que siempre nos asombra pero que siempre está a nuestro lado: Dios.
v
RECONOCIMIENTO
A todo el personal que labora en el servicio de Patología Clínica del Hospital
General Docente de Calderón de la ciudad de Quito y en especial al
personal del área de Microbiología quienes siempre me apoyaron y
ayudaron en la elaboración de este estudio. Agradecimiento especial a la
Dra. Denisse Costales, Dr. Giovanny Núñez y Bq. Santiago Gonzalón
quienes permitieron y me ayudaron en la logística de este estudio.
A todo el Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos del HGDC, de
manera especial al equipo de enfermería quien siempre estuvo dispuesto a
colaborar. Así, también a los médicos de la misma Unidad quienes de
diversas formas apoyaron la realización de este estudio.
Un reconocimiento profundo a la Dra. Paulina Armas, quien supo
inspirarme y tuvo una valiosa contribución para el desarrollo y culminación
del mismo. Muchas gracias por su valioso tiempo y ayuda.
Al Dr. Kléver Sáenz, coordinador del posgrado quien supo apoyarnos a mí
y a mis compañeros desde el inicio de posgrado hasta su culminación.
Gracias por todo.
vi
INDICE GENERAL
pág
DERECHOS DE AUTOR .................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................. iii
DEDICATORIA .................................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO ............................................................................................ v
INDICE GENERAL……………………………………………………………...vi
LISTA DE TABLAS ............................................................................................. ix
LISTA DE GRÁFICOS ......................................................................................... x
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................ xi
RESUMEN ........................................................................................................... xii
ABSTRACT ........................................................................................................ xiii
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
CAPITULO I ......................................................................................................... 4
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................. 4
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................. 4
1.2. INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN .................................... 7
1.3. OBJETIVO GENERAL ..................................................................... 7
1.4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................ 8
vii
CAPÍTULO II ........................................................................................................ 9
MARCO REFERENCIAL ..................................................................................... 9
2.1. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................. 9
2.2. FACTORES DE RIESGO CR-BSI .................................................. 11
2.3. FISIOPATOLOGÍA DE CR-BSI ...................................................... 13
2.4. MICROBIOLOGÍA Y BIO PELÍCULAS ........................................... 13
2.5. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE INFECCIONES DEL TORRENTE
SANGUÍNEO ASOCIADAS AL CATÉTER ..................................... 15
2.6. DIAGNÓSTICO Y SUS LIMITACIONES ........................................ 15
2.7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS SIN RETIRADA DE CATÉTER ....... 17
2.8. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CON RETIRADA DEL CATÉTER ... 19
2.9. PREVENCIÓN DE CR-BSI ............................................................ 22
CAPÍTULO III ..................................................................................................... 23
HIPÓTESIS ......................................................................................................... 23
3.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS ......................................... 23
3.2. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ...................................... 23
3.3. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................ 24
CAPÍTULO IV ..................................................................................................... 27
METODOLOGÍA ................................................................................................. 27
4.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................. 27
4.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................. 27
viii
4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................... 28
4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................ 28
4.5. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS QUE SE
UTILIZARON ......................................................................................... 29
4.5. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ....................................................... 31
4.6. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................... 33
4.7. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ................... 34
4.8. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................... 34
CAPÍTULO V ...................................................................................................... 38
RESULTADOS .................................................................................................... 38
CAPÍTULO VI ..................................................................................................... 46
DISCUSIÓN ........................................................................................................ 46
CAPÍTULO VII .................................................................................................... 55
CONCLUSIONES ............................................................................................... 55
CAPÍTULO VIII .................................................................................................. 56
RECOMENDACIONES ..................................................................................... 56
REFERENCIAS .................................................................................................. 57
ANEXOS .............................................................................................................. 64
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Factores de Riesgo para desarrollo de CRBSI temprana 12
Tabla 2 Ilustración Métodos Diagnósticos sin retirada de catéter 18
Tabla 3 Ilustración de Métodos Diagnósticos con retirada de Catéter 20
Tabla 4 Características relacionadas a uso de catéter venoso central.
HGDC, 2019.Muestra general (n=94) 39
Tabla 5 Co-morbilidades en pacientes con uso de catéter venoso central.
HGDC, 2019. .Muestra general (n=94) 39
Tabla 6 Concordancia para colonización entre técnica de Sonicación frente
a Maki y combinada. Puntas de catéter venoso central. HGDC., 2019.
Muestra general (n=94). 40
Tabla 7 Prevalencia de colonización bacteriana por características
relacionadas a uso de catéter venoso central. HGDC, 2019. Muestra
general (n=94). 41
Tabla 8 Frecuencia de agentes bacterianos aislados en material
recuperado de punta de catéter por técnica de Maki y sonicación. Puntas
de catéter venoso central. HGDC, 2019. Muestra general (n=94). 45
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Protocolo de obtención de catéteres venosos centrales de UCI-HGDC 28 Gráfico 2 Descripción de edad por sexo. Muestra general (n=94 ). Pacientes con catéter venoso central.HGDC,2019. 38 Gráfico 3 Tiempo de uso de catéter (días) por condición de colonización (Técnica de Maki).Puntas de catéter venoso central.HGDC,2019.Muestra general (n=94 ) 42 Gráfico 4 Tiempo de uso de catéter (días) por condición de colonización.(Técnica de sonicación. Puntas de catéter venoso central.HGDC.2019. Muestra general (n=94) 43 Gráfico 5 Tiempo de uso de catéter por condición de colonización (técnica combinada con Maki y sonicación).Puntas de catéter venoso central .HGDC.2019.Muetra general (n=94) 43 Gráfico 6 Colonización de agente bacteriano por tipo de técnica empleada. Puntas de catéter venoso central. HGDC., 2019. Muestra general (n=94) 44
xi
LISTA DE ANEXOS
ANEXO N°1 Fórmula de Cálculo de la muestra 64
ANEXO N°2 Fórmula de recolección de datos 65 ANEXO N°3 Procedimiento de técnica de Maki de punta de catéter 67
ANEXO N°4 Procedimiento de técnica de sonicación para cultivo de punta de catéter 68
ANEXO N°5 Procedimiento de técnica de sonicación para cultivo de punta de catéter por técnica de Maki y sonicación 69 ANEXO N°6 Control de calidad Equipo BD Phoenix © 100 71 ANEXO N°7 Control de esterilidad, crecimiento y fecha de caducidad Agar 72 ANEXO N°8 Conrol de Calidad Gram con cepas ATCC 73
ANEXO N°9 Certificado de Calibración de Pipeta Boeco 10-100 µl 74
ANEXO N°10 Formulario bundle de medición diaria por paciente HGDC-UCI (ANVERSO) 76
ANEXO N°10 Formulario bundle de medición diaria por paciente HGDC-UCI (REVERSO) 77 ANEXO N°11 Indicaciones de envío de catéter desde UCI-HGDC a
Laboratorio de Microbiología 78
xii
TÍTULO: “Colonización bacteriana de puntas de catéter venoso central obtenidas de pacientes de la Unidad de Terapia Intensiva empleando técnica de Maki simple y con sonicación en el Hospital General Docente de Calderón-Quito”,
Autor: Estefanía Nathaly Ochoa Toasa
Tutor: Paulina Isabel Armas Freire
RESUMEN
Introducción: La colonización bacteriana de dispositivos y en especial de puntas de catéter venoso central tiene importancia debido al impacto de morbimortalidad. Por ello, este estudio tiene por objeto determinar la prevalencia de colonización bacteriana en puntas de catéter venoso central utilizando técnica de Maki y técnica de Maki más sonicación en una Unidad de Terapia Intensiva de la Ciudad de Quito. Materiales y métodos: Estudio observacional epidemiológico analítico transversal. La población de estudio la constituyeron las puntas de catéter venoso central de la UTI-HGDC. La muestra fue de 94 puntas de catéter. Se utilizaron técnica de Maki y sonicación, identificándose a los microrganismos con BD Phoenix100. Resultados y discusión: La mediana de edad de los pacientes varones fue de 49 años y de las mujeres de 56.5 años (p2.5 17 años; p97.5 90.8 años) y las comorbilidades más frecuentemente encontradas fueron insuficiencia renal aguda presente en el 38.3% con IC95% (29,11-48,40) y sepsis 34% IC95% (25,26-44,08) en la población de donde se obtuvieron los catéteres. La prevalencia de colonización de puntas de cvc utilizando técnica de Maki fue del 33% y en conjunto con sonicación del 16%. La repetibilidad compleja entre técnica de Maki y técnica combinada fue del 80.4%. La prevalencia de colonización de puntas de cvc en relación con el tiempo de uso de catéter (mediana de 5 días) con técnica de Maki fue de 32,9%, con sonicación 17% y combinada del 15,95% (p<0.05 U de Mann Whitney). El agente colonizador más frecuente fue S.epidermidis (técnica de Maki 47% y combinada 50%). Conclusiones: La prevalencia de colonización bacteriana de puntas de catéter venoso central fue del 33% usando Maki y se redujo al 16% usando las dos técnicas combinadas en la Unidad de Terapia Intensiva de HGDC. PALABRAS CLAVE: PUNTA DE CATÉTER, TÉCNICA DE MAKI, SONICACIÓN, COLONIZACIÓN, CR-BSI, CULTIVO.
xiii
TÍTLE: “Bacterial colonization of tips of central venous catheter obtained from patients of the Intensive Therapy Unit applying the techniques of simple Maki and Maki with sonication in the Hospital General Docente de Calderón-Quito”,
Author: Estefanía Nathaly Ochoa Toasa
Tutor : Paulina Isabel Armas Freire
ABSTRACT
Introduction: The bacterial colonization of devices especially tips of central venous catheter is important due to the morbidity impact. Whereby, the present study aims to determine the prevalence of the bacterial colonization in tips of central venous catheter through the Maki and Maki plus sonication techniques of the UTI-HGDC-Quito. Materials and methodology: Observational epidemiological transversal analytical study. The population of the present study was constituted by the tips of central venous catheter of the UTI-HGDC. The total sample was of 94 catheter tips. The simple Maki as well as the Maki plus sonication techniques were applied; identifying to the microorganisms with BD Phoenix100. Findings and discussion: The average age of male patients was 49 years and the average age in female patients was 56.5 years (p2.5 17 years; p97.5 90.8 years) and the most frequently identified comorbidities were acute kidney failure of 38.3% with IC95% (29,11-48,40) and sepsis 34% IC95% (25.26-44.08) in the population where the catheters were obtained. The prevalence of colonization of cvc tips by applying the Maki technique was 33% and using it together with sonication 16%. The complex repeatability between the Maki technique and the combined technique was of 80.4%. The prevalence of the colonization of cvc tips in relation to the time of use of the catheter (5 days average) with the Maki technique was 32.9%, with the sonication technique 17% and combined was 15.95% (p<0.05 U de Mann Whitney). The most frequent colonizing agent was S.epidermidis (Maki technique 47% and the combined technique 50%). Conclusions: The prevalence of bacterial colonization of tips of central venous catheter was 33% by using Maki and it reduced to 16% by using the two combined techniques in the Intensive Therapy Unit of HGDC. KEY WORDS: CATHETER TIP, MAKI TECHNIQUE, SONICATION, COLONIZATION, CR-BSI, CULTURE.
1
INTRODUCCIÓN
Las infecciones asociadas a la atención sanitaria tienen un impacto directo
sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes; además, están
relacionadas con estancia prolongada y un aumento de costos a nivel
sanitario (1,2). Muchas de estas infecciones se relacionan con dispositivos
biomédicos como las infecciones por catéter; los cuales se pueden
colonizar durante su inserción, por un manejo inadecuado del mismo, o a
través de la utilización de sustancias contaminadas(3,4). Se ha identificado
que el uso prolongado de catéteres como el catéter venoso central, conlleva
a un riesgo incrementado de colonización como lo identifico Gowardman et
al.,(5). Así, Gonwardman en su estudio identificó un aumento del número
de catéteres colonizados después del séptimo día de uso evidenciando que
el uso prolongado de este dispositivo tiene mayor riesgo de colonización
(5).
La colonización de los catéteres venosos centrales puede conllevar a
afecciones graves como Infecciones del torrente sanguíneo relacionadas
con el catéter (CR-BSI) (4). Por lo tanto, la identificación de estas
infecciones es fundamental para dar tratamiento y seguimiento adecuado.
Los métodos con los cuales se identifica tanto las infecciones como la
colonización de los catéteres venosos centrales pueden ser de tipo
conservador (sin retiro de catéter); así, como también aquellos que
requieren el retiro del catéter (3). Las técnicas que requieren retiro de
catéter más utilizado son la técnica de Maki y la de sonicación, las cuales
están avaladas para identificar microrganismos; sin embargo, ninguna es
patrón de oro ya que presentan algunas limitaciones (6,7). A pesar que la
técnica de Maki es fácil y sencilla de usar, solo se obtiene microrganismos
de tipo extraluminal; mientras, que la técnica de sonicación podría mejorar
la recuperación de microrganismos intraluminales (8). Tanto para la
identificación de colonización y de infecciones relacionadas al catéter se
debe contemplar tanto el tipo de colonización intra y extraluminal, ya que
2
posiblemente requieran de más de una técnica para mejorar la
recuperación de microrganismos de este tipo de muestra(9).
A pesar de que es un tema fundamental, no existen muchos estudios sobre
el uso de diferentes técnicas o que se complementen para mejorar la
recuperación de microrganismos (bacterias). Los escasos estudios
sugieren que técnicas como las de Maki y de sonicación podrían ser
complementarios y posiblemente mejorarían la recuperación de
microrganismos, venciendo así ciertas limitaciones de estas técnicas (9).
Las técnica de Maki y sonicación en conjunto podría obtener información
más precisa sobre la colonización bacteriana del catéter la cual podría
servir como información base para estudios epidemiológicos o para la
implementación de estrategias de prevención de la Unidad de Terapia
Intensiva. Además, este tipo de estudios también pueden servir de base
para investigaciones que utilicen estas técnicas para probar catéteres con
nuevos biomateriales que retarden el desarrollo de colonización bacteriana
de las puntas de catéter.
Por otra parte, la utilidad al determinar la capacidad de recuperación de
microrganismos con estas técnicas es la de realizar estudios que se
enfoquen en la eficacia de estas técnicas sobre un grupo determinado de
pacientes como son aquellos que tiene sospecha de infecciones del
torrente sanguíneo relacionado al catéter lo cual aportaría en el campo
clínico. Sin embargo, se debe recordar que para el diagnóstico de esta
patología el resultado de la punta de catéter sola no tiene valor clínico, por
lo que se debe asociar a hemocultivos y retrocultivos (3,10,11).
Los beneficios de realizar este estudio pueden ser múltiples como se
describió previamente; más aún, contribuirá robusteciendo el estado del
arte obteniendo información sobre si existe diferencia en la colonización
bacteriana utilizando dos métodos diferentes para la recuperación de
microrganismos. Además, este estudio puede obtener información sobre si
3
las técnicas son complementarias y permite que se puedan profundizar
otras preguntas de investigación para estudios futuros. Por todo lo antes
explicado este estudio se realizará con el objetivo de determinar la
prevalencia de colonización bacteriana en punta de catéter venoso central
utilizando técnica de Maki simple y con sonicación.
4
CAPITULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las infecciones relacionadas a la atención sanitaria tienen un impacto
profundo sobre el sistema de Salud (1,12). Este tipo de Infecciones
repercuten directamente sobre la morbilidad, mortalidad, calidad de
atención del paciente y costos económicos (1). Por otra parte muchas de
las infecciones que se desarrollan en el ambiente hospitalario pueden
asociarse al uso de dispositivos biomédicos los cuales proveen un medio
adecuado para colonización de microrganismos y el desarrollo de
biopelículas, las cuales son de difícil diagnóstico y tratamiento (13).
La colonización de microrganismos en los dispositivos médicos supone un
riesgo para el desarrollo de una infección. Por lo tanto es fundamental
reducir al máximo cualquier proceso que incremente el riesgo de
colonización de los dispositivos (1). De acuerdo al tipo de dispositivo
colonizado el desarrollo de cuadros infecciosos pueden variar. Así, la
colonización de catéteres que terminan en grandes vasos como los
catéteres venosos centrales (cvc) suponen un riesgo sobre el desarrollo de
lo que en inglés se denomina CR-BSI ó Infecciones del torrente sanguíneo
relacionados con catéter (10). Las infecciones relacionadas al catéter lo
ocurren en una tasa que varía de entre 4.1-22.5 infecciones por cada 1000
UCI-Días (Unidad de Cuidados Intensivos) (2).Sin embargo, existen otros
reportes en países desarrollados con tasas más bajas aún debida a
medidas instauradas (14).
5
Guambe et al., identifica microrganismos en los cvc del 33% de todos los
catéteres, de estos el 26% eran de catéteres colonizados y el 7.4% con
CLABSI (Infección del torrente Sanguíneo de la vía Central) los cuales
fueron identificados por técnica de Maki y de sonicación evidenciando
colonización en un tercio de los pacientes estudiados; sin embargo, no se
comparó la recuperación de microrganismos utilizando las dos técnicas en
conjunto y su posible mejoría en la recuperación de microrganismos (15).
Más estudios actualizados que comparen dos o más técnicas utilizadas en
conjunto versus Maki o sonicación son necesarias para evidenciar el grado
de recuperación y poder aplicar dichas metodologías para determinación
de colonización de puntas de catéter necesarias para conocer
epidemiologia local y para estudios de evaluación de catéteres con nuevos
biomateriales.
Otros estudios como el de Pérez-Granda et al., analizaron la colonización
de los cvc usando el cultivo de los conectores y los sitios de conexión con
el paciente sin el retiro del catéter utilizando el cultivo directo y cultivo de
puntas de catéter con técnica de Maki ó sonicación; se obtuvo un
porcentaje de colonización del 18% con lo cual se observa un porcentaje
de colonización diferente con otras técnicas usadas (16). Este estudio no
comparó el uso de técnicas consecutivas sobre la misma muestra, por lo
que no se conoce si esa diferencia puede deberse a las técnicas diferentes
usadas o por características de la población estudiada. Así también,
Guembe et al., evidenció en otro estudio que el uso de solo la técnica de
Maki para la recuperación de microrganismos en puntas de catéter no era
suficiente(8). Estos datos dan respaldo para identificar si la asociación de
técnicas es necesaria para mejorar dicha recuperación.
Factores como el tipo de catéter utilizado, la vía de inserción, el material
que se utiliza puede relacionarse directamente con la colonización de este
dispositivo (9,17,18). Así, Pérez Granda et al., reporta que se ha
identificado 18,3% de colonización en catéteres venosos centrales de
6
pacientes de la UCI utilizando cultivos de piel y de los conectores en
catéteres de más de siete días(16). Por otra parte, estudios como Singh et
al., reportan una prevalencia de colonización de 42.3% utilizando técnica
de Maki, en una población con retiro de catéter a discreción del clínico (19).
Existe una variación en la colonización entre países debido a múltiple
factores como implementación de sistemas de prevención como
bacteriemia cero por la Sociedad Española de Medicina Crítica e Intensiva
(SEMICYUC) y además otros factores que se describen brevemente a
continuación. Guembe at al. sugiere en un estudio que el uso de técnicas
combinadas podrían mejorar la recuperación de microrganismos lo cual es
útil para identificar colonización y CLABSI (8).
Al comparar estos estudios demuestran prevalencias diferentes de
colonización lo cual podría deberse al tipo de pacientes estudiados o el
tiempo de uso del catéter. Además, la metodología utilizada podría aportar
a la diferencia de recuperación de microrganismos y consecuentemente de
la prevalencia de colonización de las puntas de catéter(9). Estudios
muestran que la técnica de Maki recupera microrganismos de tipo
extraluminal al rodar la punta de catéter sobre el agar, lo cual ayudaría a
recuperar microrganismos los cuales probablemente fueron insertados
durante la colocación del catéter (11,20). Por otra parte, técnicas como la
sonicación proveen una recuperación teórica adecuada de microrganismos
intraluminales (21). Así, en el mismo estudio se identificó una mejor
recuperación de microrganismos Gram negativos con la técnica de
sonicación, lo cual es un resultado interesante y que posiblemente sugiera
que para este tipo de microrganismos otra técnica adicional es requerida
(21).
Guambe et al. prueba tanto la técnica de Maki asociándola a la de
sonicación para comprobar si existe una mejoría en la detección de
colonización de las puntas de catéter(9). Este estudio se realizó sobre
catéteres multilumen utilizando técnica de Maki más sonicación. Los
7
autores sugieren que esta combinación de técnicas es complementaria y
que los pacientes con bacteriemias con origen desconocido y técnica de
Maki negativa pueden beneficiarse del uso de la sonicación (9). A pesar de
que los estudios que comparan técnicas para recuperación de
microrganismos en este tipo de muestras son escasos, este estudio podría
apoyar la hipótesis de que el uso de dos técnicas mejoraría la recuperación
de microrganismos y con ello proporcionar una mejor información sobre
colonización de las puntas de catéteres.
La importancia de la identificación de colonización de puntas de catéter se
basa en obtener información que pueda ser utilizado como base para
implementación de programas de prevención de infecciones relacionadas
con el catéter. Sin embargo, las limitaciones de los métodos actuales para
la identificación de colonización de un dispositivo médico como los
catéteres es una de las razones por la cual debe identificarse un mejor
método (8,20). Posiblemente la utilización de más de un método podría
mejorar la recuperación de microrganismos tanto intraluminalmente como
extraluminalmente, por lo que más estudios en los que se comparen
métodos como los de Maki mas sonicación deben realizarse con este
objetivo.
1.2. INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN
¿Acaso la prevalencia de colonización de catéter venoso central utilizando
Técnica de Maki es superior al 14.3% y cómo varía en relación con el uso
de la técnica de Maki más sonicación?
1.3. OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de colonización en punta de catéter
venoso central utilizando técnica de Maki y técnica de Maki más
sonicación.
8
1.4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer el grado de concordancia para colonización de punta de
catéter venoso central entre la técnica de Maki y técnica de Maki más
sonicación
Establecer la prevalencia de colonización del catéter en relación con el
tiempo de uso y técnica usada para detectar colonización
Describir la frecuencia del agente colonizador de las puntas de
catéter colonizadas
9
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL
2.1. EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a las infecciones
asociadas a la atención sanitaria (IAAS) a las entidades infecciosas
contraídas mientras recibe tratamiento para alguna condición médica que
no se encuentran presentes ni en período de incubación al momento del
ingreso del paciente a una institución sanitaria. La importancia de las IAAS
repercute directamente sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes
ingresados en los hospitales (10,22). Además, representan más días de
estancia hospitalaria con un incremento en costos para el establecimiento
hospitalario (23). De acuerdo a la OMS se identifican más IAAS en países
con menos recursos que aquellos con mayores ingresos económicos y
millones de personas se ven afectados anualmente. Se estima que
alrededor de 721,800 (IC 95% :214,700–1,411,000 ) de personas presentan
IAAS en los Estados Unidos (24).
Las IAAS como las infecciones del tracto urinario (CAUTI), neumonías
relacionadas al ventilador, infecciones del torrente sanguíneo relacionadas
con el catéter, entre otras son más prevalentes en la UCI (23). Los datos
epidemiológicos en su mayoría reflejan que países con mayores ingresos
económicos tienden a tener menos IAAS; sin embargo, estudios como el
de Rosenthal et al., el cual fue realizado en países en vías de desarrollo
demuestran un tasa de 22,5 infecciones por cada 1000 UCI-días (2). Así,
también el Reporte del Consorcio Internacional de Control de Infecciones
Nosocomiales (2010-2015) reportó una tasa pooled de neumonía asociada
al ventilador de 13,1 por cada 1000 días –ventilador, de CAUTI de 5,07 por
10
cada 1000 días-catéter y de infecciones del torrente sanguíneo de 4.1 por
1000 días de catéter central (IC95%:4,1-4,3) (2).
Múltiples estrategias han sido utilizadas para la prevención de las
Infecciones Asociadas a la atención sanitaria. Actividades como lavado de
manos, programa de optimización de antimicrobianos, capacitaciones son
realizados por las instituciones de Salud para reducir el número de
pacientes afectados por estos padecimientos (1,12,23). Sin embargo, a
pesar de que existen estrategias de prevención, tienen una menor
adherencia en países con menos recursos (2). Esto podría explicar en
conjunto con la falta de tecnologías en dichas áreas porqué se observan
más casos de IAAS y que estén relacionados con organismos
multiresistentes (2).
Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas al catéter (con sus
siglas en inglés: CR-BSI) son infecciones de tipo hospitalario frecuentes
(25). El catéter al ser un dispositivo biomédico es un medio en el cual los
microrganismos de la flora normal de la piel pueden desarrollarse con
facilidad colonizando el dispositivo (26). Es por esta situación que la
identificación de un CRBSI no solo depende del cultivo de la punta de
catéter, sino que para darle valor clínico depende de la situación clínica del
paciente, y la identificación del mismo microrganismo en un cultivo
periférico(3).
La Guía de Infecciones del torrente sanguíneo de la Centro de Control de
Enfermedades (CDC) menciona los conceptos CR-BSI y CLABSI los cuales
deben ser identificados apropiadamente para su uso. Así, define al CR-BSI
(Infección del torrente sanguíneo relacionada al catéter) como una
definición clínica en la cual el objetivo es la de identificar la punta de catéter
como la fuente de origen de la infección (10,27). Mientras, que el CLABSI
(Infección del torrente sanguíneo de Línea Central) es un concepto de uso
epidemiológico utilizado por la Red de Seguridad Nacional de Cuidados de
11
la salud (NHSN) de la CDC (10). El CLABSI puede dividirse en dos tipos:
primario y secundario. El primario se refiere al desarrollo de una infección
del torrente sanguíneo en un paciente que tiene una línea central dentro de
un período de 48 h antes del desarrollo de la infección y no está relacionada
con ningún otro sitio. Y se define como secundario aquel cuyo origen es
otro diferente que el de la línea central (27).
Los pacientes con infecciones del torrente sanguíneo relacionado al catéter
tienen un mayor riesgo de mortalidad (28). Stevens et al identificó unas 2,27
veces más riesgo de mortalidad en los pacientes con CLABSI. Por otra
parte el costo adicional que representa esta Infección asociada a los
cuidados de la salud es de aproximadamente 33,000 dólares americanos
en costos totales variables añadidos en estudios realizados en Estados
Unidos en pacientes con CLABSI en la UCI y fuera de ella (28). Tanto por
el riesgo incrementado de morbimortalidad y aumento de costos para la
institución de las Infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter
deben ser una prioridad para su diagnóstico y prevención (2,10).
2.2. FACTORES DE RIESGO CR-BSI
Numerosos factores de riesgo han sido expuestos por varios estudios los
cuales contemplan variables inherentes al paciente, del catéter y del
cuidado del personal sanitario (29). El personal sanitario juega un rol
fundamental; así, Coopersmith et al., identificó que la adherencia al lavado
de manos antes de la inserción del catéter fue solo de un 17%. Además, se
observó que el uso de batas estériles se usó solo en un 50% de inserciones
de cvc (30). Estos datos demuestran las tasas bajas de adherencia a
procedimientos mandatorios de control de infecciones. Walz et al., realzan
puntos que deben fortalecerse en el personal de salud para reducir el riesgo
de CLABSI como lo demostró Longmate et al., con un programa multimodal
de educación y monitoreo del cumplimiento de prácticas de control de
infección el cual pudo reducir el número de CLABSI (31,32).
12
Pacientes con catéteres vasculares presentan otras comorbilidades y
desarrollan infecciones adquiridas en el hospital en un 67.5% (p 0,01) a
comparación de aquellos sin CLABSI en un 30,4% (p 0,01) (33). Así,
también la localización del catéter está relacionada con un riesgo
incrementado con la inserción por la yugular interna presumiblemente por
una adhesión incompleta de la apósito al sitio de inserción(33). Tao et al.,
menciona que la inserción femoral es la inserción con un tiempo más corto
en días para el desarrollo de CLABSI temprana (14,2±5,1 días) con una
p<0,05 y que los catéteres con varios lúmenes tienen un tiempo corto para
el desarrollo de CLABSI temprana 16,9±6,3 días, p<0,05 comparado con
un solo lumen (29). En esta misma revisión se identificó a varios factores
como causa de CLABSI temprana a través de un análisis multivariado.
Tabla 1.- Factores de Riesgo para desarrollo de CR-BSI temprana (29).
Factores de Riesgo OR IC95% p
Score APACHE >23 80 9,35–683,90 <0,001
Alimentación parenteral o
transfusión de productos
sanguíneos
57 10,78–302,11 <0,001
Edad mayor a 65 años 37,2 8,62–160,73 <0,001
Diabetes 27,3 7,08–105,31 <0,001
Más de 3 enfermedades
subyacentes
240 25,23–228,.84 <0,001
Catéter uso >14 días 61,6 13,43–28,.44 <0,001
Tabla modificada por: Estefanía Ochoa
Otros factores de riesgo dependientes del catéter pueden ser el tipo de
catéter tunelado o no tunelado, además del tiempo de uso del catéter;
mientras mayor sea el tiempo de uso del catéter, se incrementa el riesgo
de desarrollar CR-BSI (33,34). Sin embargo, se ha visto que los catéteres
tunelados que se usan como de larga estancia reducen el riesgo de
implantación extraluminal (35). Así, también se ha identificado a estos
13
catéteres estar más relacionados como fuente de microrganismos
intraluminales.
2.3. FISIOPATOLOGÍA DE CR-BSI
La CDC en su guía de prevención de infecciones relacionadas con los
catéteres intravasculares menciona 4 rutas de contaminación: migración de
microrganismos de piel y colonización de la superficie externa del catéter,
contaminación directa del catéter o puertos del catéter con manos
contaminadas, catéteres contaminados por bacteremias de otro origen
diferente del catéter y por fluidos contaminados (10). La fuente puede ser
extraluminal o intraluminal (34); sin embargo, en catéteres de corta
duración la fuente más común es la extraluminal y en los de estancia
prolongada es la intraluminal por la formación de biopelículas (20,36).
Las CR-BSI que se desarrollen por inserción extraluminal pueden reducirse
al realizar procedimientos de limpieza recomendados por guías de control
de infección. Mientras que las que CR-BSI que se desarrollan
intraluminalmente pueden ser resultado de inadecuado manejo de los
catéteres o del uso de sustancias o fluidos que hayan estado previamente
contaminados(20). Estos tipos de catéteres son tunelados y proveen
protección contra migración de microorganismos y su inserción
extraluminalmente (37,38). Por ello se relacionan más con CRBSI con
catéteres de larga estancia.
2.4. MICROBIOLOGÍA Y BIO PELÍCULAS Estudios han demostrado diversidad de microrganismos causales de este
tipo de infección. Así, cocos Gram positivos, bacilos Gram negativos y
levaduras han sido descritos en este grupo de enfermedades. Safdar et al.,
reporta que los microrganismos que fueron encontrados con mayor
frecuencia en catéteres de corta duración extraluminalmente fueron
Staphylococcus coagulasa negativa (CONS), Enterococcus y Bacilos Gram
14
negativos (39). Por otra parte los microrganismos que intraluminalmente
fueron identificados con mayor frecuencia fueron (CONS) y Enterococcus
(39). Este estudio contrasta con Kuo et al., quien identifico con mayor
frecuencia bacilos Gram negativos: Acinetobaccter spp, Enterobacer spp y
Stenotrophomonas maltophila y Candida spp (40).
Es importante la identificación de microrganismos multiresistentes (OMDR)
en este grupo de pacientes. Un estudio realizado en Taiwán identifico que
el 6,9% con una p 0,011 de pacientes con CLBSI con organismos MDR
Gram positivos (40). Esto representa un riesgo mayor al tener limitaciones
para el tratamiento y manejo de los pacientes. Por otra parte, en este
estudio el OR para mortalidad con bacterias Gram negativas fue de 1,58
(IC95%:1,761-10,831) p ,268, para hongos de 4,33 (IC95%:1,76-10,8) p 0,01
y para microrganismos Gram positivos de 3,99 (IC95%::1,32-12,06) p 0,014
(40). Se puede observar de los diferentes estudios que existen una
variedad de microrganismos Gram positivos, negativos y levaduras
identificadas como agentes causales de CR-BSI y que el riesgo de
mortalidad varía de acuerdo al microrganismos identificado.
Así, también es importante mencionar a las biopelículas que pueden
formarse en cualquier superficie sea de tipo abiótico y biótico (catéteres son
superficies ideales para su desarrollo) (41). La identificación de estos
microrganismos es compleja ya que no siempre se logra realizarlo por los
cultivos semicuantitativos o cuantitativos ya que las biopeliculas se
encuentran adheridas a las superficies y son de difícil remoción (41,42).Por
esto, se ha utilizado secuenciación de última generación (SUG) la cual
podría proveer información fundamental para epidemiología CRBSI. Zhang
et al., demostró utilizando SUG colonización de catéteres por
Staphylococcus spp, Streptococcus y Enterobacteriaceae (42). De acuerdo
a estos hallazgos se evidencia la variedad de microrganismos y la dificultad
para identificarlos cuando se ha desarrollado una biopelícula aun cuando
se utilice secuenciación de última generación.
15
2.5. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO ASOCIADAS AL CATÉTER
La sospecha clínica de las Infecciones del torrente sanguíneo asociadas al
catéter incluye fiebre de más de 38°C, escalofríos, hipotensión, otros signos
de sepsis e inclusive en ausencia de signos de inflamación local (edema,
rubor, calor o salida de secreción del área del catéter insertado) (3). Por
otra parte también debe sospecharse de este tipo de infección en el caso
de que se evidenciara metástasis séptica o también bacteremias
persistentes con microrganismos que normalmente residen en piel. Estas
recomendaciones son dadas en conjunto por el Sociedad Española de
Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (SEIMC) y SEMICYUC
con un grado de evidencia AIII (3). El tiempo de positividad entre cultivos
obtenidos del catéter y periféricos también pueden ayudar en el diagnóstico
en caso de sospecha de este tipo de infección(11).
Los criterios para el diagnóstico son tanto clínicos como hallazgos
laboratoriales. Por lo tanto, dichos criterios clínicos deben ser tomados en
cuenta con los criterios de laboratorio establecidos por el Centro de Control
de Enfermedades, Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la
Guía en conjunto de la Sociedad Española de Microbiología Clínica y
Enfermedades Infecciosas y Sociedad Española de Medicina Crítica e
Intensiva (3,10,43). Dentro de los criterios de tipo laboratorial existen
métodos diagnósticos que mantienen el catéter en su lugar y otros que
requieren su retirada. Más adelante se exponen sobre cada uno de los
métodos y sus limitaciones.
2.6. DIAGNÓSTICO Y SUS LIMITACIONES Es importante destacar que a pesar de la importancia del diagnóstico de
CR-BSI, no se han realizado esfuerzos suficientes para mejorar las
metodologías actualmente utilizadas para el diagnóstico (6). Las guías con
16
mayor impacto como el de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) tienen su última actualización en el 2009,sobre CR-BSI
específicamente, y existe una guía para el uso de pruebas de diagnóstico
microbiológico de IDSA en conjunto con Sociedad Americana de
Microbiología (ASM) liberada en el 2018 (11). Por otra parte la guía de
SEIMC en conjunto con el SEMICYUC realizada en el 2017 aporta con
recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento (3). La literatura sobre
las metodologías usadas para el diagnóstico como para la identificación de
colonización es escasa o desactualizada y no hay desarrollo de nuevas
pruebas que apoyen al clínico su diagnóstico de Infecciones del torrente
sanguíneo asociadas al catéter. Al no contar con estudios actuales o con
nuevas metodologías se torna complejo la innovación del diagnóstico de
esta patología.
De acuerdo a la última guía en conjunto del SEIMC con la SEMICYUC
muestran dos tipos de pruebas que se puede realizar ante la sospecha de
CR-BSI. Este métodos son aquellos que no requieren retirada del catéter y
los que requieren la retirada del mismo (3,11). De todos los tipos de
metodología disponibles ninguno es considerado como perfecto, debido a
que algunos presentan limitaciones en la sensibilidad, especificidad,
costosos o son laboriosos(6).
Debido a lo expuesto anteriormente el método a realizarse depende del
laboratorio. Por otra parte, las muestras que se utilizan para cualquiera de
los dos métodos requieren de una toma adecuada de hemocultivos para el
procesamiento correcto en microbiología. Además, todas las guías actuales
no recomiendan el cultivo rutinario de punta de catéter sin clínica o sin un
hemocultivo acompañante ya que solos tienen un valor predictivo pobre
(3,10,11). Por lo que el cultivo de punta de catéter para identificar
colonización en puntas de catéter podría utilizarse como información de tipo
epidemiológico y para justificar implementación de programas de
prevención de IAAS relacionadas al catéter.
17
2.7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS SIN RETIRADA DE CATÉTER
Los métodos diagnósticos conservadores no requieren la retirada del
catéter y se basan en su mayoría en cultivos de sangre o tinciones
especiales. Estos métodos pueden ser: cultivos de sangre cuantitativos,
tiempo de positividad entre los cultivos de sangre, cepillado endoluminal,
cultivos semicuantitativos de la piel y de portales del catéter y la tinción
naranja-acridina leucocitaria cytospin (3,6). Tomando en cuenta tanto los
cultivos cuantitativos, el tiempo de positividad y los cultivos
semicuantitativos a través de los portales del catéter requieren de muestras
de cultivo sanguíneo que deben ser tomadas adecuadamente para reducir
el riesgo de contaminación ya que sobre ellas se tomaran decisiones
clínicas de diagnóstico (3,11).
La norma M-47A del CLSI recomienda pasos fundamentales para la toma
de dichas muestras (44). Además hay variables que tienen un impacto
directo sobre la muestra como la técnica de recolección (medidas de
limpieza y protección), volumen de la muestra, número de cultivos y el uso
de antibióticos previo a la toma de muestra (45). Cada uno de estos factores
debe ser vigilado y tomados en cuenta para la validación de los resultados
finales. El método de cultivo cuantitativo es un método laborioso que
requiere de múltiple pasos incrementando el riesgo de contaminación(3).
Se basa en obtener muestras de sangre a través del catéter y
periféricamente en un tubo especial que le permitirá centrifugar la muestra.
Una vez centrifugada la muestra, el sedimento pasa por vortex y es
sembrado en agares para su crecimiento (46). La interpretación de este tipo
de metodología se basa en identificar el crecimiento por UFC/ml y si existe
un radio 3:1 a favor de las muestra del catéter con un mismo organismo es
muy probable que exista una CR-BSI (3,7,11). Las limitaciones de este
método son varias: es laborioso, uso de antimicrobianos puede dar
resultados ambiguos, y no es ideal para microrganismos de crecimiento
lento y por lo mismo no se realiza regularmente en el laboratorio (46,47).
18
El tiempo de positividad de cultivos cuantitativos, requiere que haya una
diferencia mayor a dos horas de la determinación de positividad del cultivo
obtenido por el catéter del cultivo periférico (11). SEIMC menciona que esta
técnica tiene un VPP del 92% y VPN del 98% para diagnóstico de
bacteriemias relacionadas al catéter de corta duración (3). Sin embargo, se
requiere de equipos automatizados que marquen el tiempo de detección
positiva y no es aplicable para infecciones fúngicas por su lento crecimiento
(3). Además dependen mucho del volumen recolectado en las botellas y
que se tomen de cada uno de los lúmenes del catéter muestra de sangre
complicando aún más el procedimiento (3,7,11,48).
El método de cultivo de la piel alrededor del catéter o semicuantitativo de
los puertos del catéter tienen un nivel de evidencia menor a comparación
de los métodos antes mencionados y no son tan utilizados (3). Por otra
parte el método de tinción con acridina-naranja es un método rápido que
permite hacer la identificación de microrganismos directamente (49).
Aunque, reduce el tiempo para obtener el resultado, requiere de
microscopio fluorescente y se usa un reactivo tóxico por lo que se debe
manejar con mucha cautela (3,49). Las metodologías antes mencionadas
representan metodologías sin retiro del catéter algunas de ellas muy útiles
pero muy laboriosas para el diagnóstico clínico.
Tabla 2.- Ilustración Métodos Diagnósticos sin retirada de catéter
Metodología
Diagnóstica
Nivel de
Evidencia
Sensibilidad Especificidad Ref
.
Hemocultivo
cuantitativo
A-II 79% 99% (3,7)
Tiempo Diferencial A-II 72-96%
90-95% (3,7)
19
(Tabla 2.-cont.)
Hemocultivo
cuantitativo de los
portales del catéter
o piel alrededor del
catéter
B-II 78% 92% (3,7)
Tinción de Naranja-
Acridina
B-II 79% 87% (3,7)
Cepillado
Endoluminal
C-III 95-100% 84-89% (3,7)
Tabla modificada por: Estefanía Ochoa
2.8. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CON RETIRADA DEL CATÉTER Los métodos diagnósticos que requieren la retirada del catéter se basan en
cultivos semicuantitativo (técnica de Maki), cultivos cuantitativos - Vortex o
lavado de superficie interna y cultivo cuantitativo -técnica de sonicación
(3,10). Estos métodos requieren que el catéter haya sido retirado evitando
contaminarlo. La forma de retirada del catéter, transporte y procesamiento
son variables fundamentales para un resultado adecuado por lo que estas
variables deben ser controladas a través del uso de procedimientos
estandarizados (6). El SEIMC menciona que la muestra debe ser
procesada inmediatamente y de no hacerlo así, se puede refrigerar a un
temperatura de 2-6°C evitando el sobre crecimiento de
microrganismos(46). Por otra parte el valor diagnóstico de un cultivo de
punta requiere del acompañamiento de un cultivo periférico asociada a la
sospecha clínica para que pueda ser utilizada en el diagnóstico(3,22).
20
Tabla 3.- Ilustración de Métodos Diagnósticos con retirada de Catéter
Metodología
Diagnóstica
Nivel de
Evidencia
Sensibilidad Especificidad Referencias
Técnica de
Maki
A-II 84% 86% (3,7)
Técnica de
sonicación
A-II 83% 91% (3,7)
Técnica de
Vórtex
A-II 83% 91% (3,7)
Tabla modificada por: Estefanía Ochoa
El método de Maki es semicuantitativo y para darle valor a este resultado
es esencial identificar el mismo microrganismo en un cultivo periférico (11).
Este método se basa en obtener 5 cm de la punta de catéter retirándolo
evitando contaminación en un recipiente estéril y se debe transportar entre
2-8°C (3). La punta de catéter debe ser rodada sobre una Agar Sangre
alrededor de 4 veces el cual será incubado. El punto de corte es de 15
UFC/placa, por debajo de ese valor debe ser reportado como recuento no
significativo, mientras que si es mayor se debe reportar como recuento
significativo (3,11). A pesar, de ser un método recomendado con evidencia
A-II, es importante recalcar que este método permite obtener
microrganismos extraluminales, mas no intraluminales limitando la
recuperación y posiblemente el diagnóstico clínico. Además el punto de
corte no ha sido validado para hongos o micobacterias.
Existen algunos estudios que comparan la técnica de Maki, con sonicación
y vortex, en los cuales aparentemente presente un resultado similar en la
recuperación(17,21). Erb et al., comparó en un estudio prospectivo técnica
de Maki con sonicación y encontró que la recuperación es comparable entre
los dos metodologías (21). Sin embargo, en este estudio no se tomó en
cuenta los antibióticos que los pacientes estuvieran tomando, por lo que al
ser colocados a través del catéter pudieron haber tenido un impacto sobre
21
la recuperación con la técnica de sonicación y reducir su tasa de
recuperación (21). Por otra parte, Slobber et al., reportó que aunque las dos
metodologías tuvieron una recuperación similar, la sensibilidad y
especificidad fueron bajas posiblemente a que se utilizaron antibióticos a
través del catéter (17). Esta es una de las variables a contemplar para el
análisis de este tipo de estudios.
La técnica de Maki al hacer un rodamiento recupera microrganismos
extraluminales. Por lo tanto la ruta de infección como la duración del uso
del catéter son factores sobre los cuales pueden variar mucho la
recuperación de organismos. Por lo que en casos en los que más días se
use el catéter, el uso de una técnica que obtenga una mejor recuperación
de organismos tanto del exterior como del interior contribuirá de mejor
manera para la recuperación de microrganismos y un diagnóstico más
certero (9). Al momento no existe una sola técnica que pueda hacer una
recuperación de esa manera, pero se podrían combinar dos metodologías
para poder mejorar la recuperación.
El método de sonicación es un método en el cual se utiliza un equipo el cual
transforma energía eléctrica en energía mecánica a través de baños de
ultrasonido (3). Este tipo de fundamento sirve para recuperar
microrganismos intraluminalmente debido a que están adheridos al catéter.
El punto de corte usado es de > 100 UFC/ml y es reportado como recuento
significativo (3,7,10). Tanto el Centro de Control de Enfermedades como el
SEIMC con la SEMYCIUC recomiendan esta metodología con un nivel de
evidencia A-II (3). Estudios como los de Erb y Slobber demuestra que es
igual de efectivo para recuperación de microrganismos de puntas de
catéter. Sin embargo, hay muy pocos estudios que hablen acerca de su
utilización en conjunto con otra técnica para aumentar la posibilidad de
recuperación intra y extraluminalmente. Guambe et al., tras hacer un
estudio donde se realizó las dos técnicas , sugieren que son técnicas que
22
pueden complementarse más aun en aquellos casos en los que la técnica
de Maki no ha recuperado organismos (9).
Al momento no existen nuevos estudios sobre otras metodologías para el
diagnóstico de CRBSI. Sin embargo, al tener metodologías que se pueden
utilizar tanto para la recuperación adecuada extra e intraluminalmente
podrían utilizarse en conjunto mejorando la sensibilidad y especificidad del
mismo. Desafortunadamente, los datos obtenidos de estudios de este tipo
son escasos por lo que más estudios deben realizarse comparando
metodologías como Maki y sonicación como complementarias.
2.9. PREVENCIÓN DE CR-BSI Las enfermedades adquiridas en los hospitales representan una alta carga
económica y además días de estancia prolongada y un impacto directo
sobre la morbilidad y mortalidad (22). Múltiples programas han sido
establecidos para reducir este tipo de patologías. Las infecciones del
torrente sanguíneo relacionados al catéter también tienen programas
específicos para su prevención y usualmente son establecidas en Unidades
de Cuidados Intensivos. Los programas incluyen de lavado de manos y
educación continua del personal la cual es fundamental para la continuidad
del programa(6). Por otra parte, la lista de chequeo de actividades al
insertar el catéter y una persona designada a evaluar que dichos
parámetros se cumplan son fundamentales ya que existe personal rotativo
que debe ser evaluado y monitorizado para el cumplimiento de estas
indicaciones (6,7). El manejo de los lúmenes de los catéteres es
fundamental para reducir el riesgo de contaminación y del desarrollo de
infección en pacientes que utilizan catéteres.
23
CAPÍTULO III
HIPÓTESIS
3.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS La prevalencia de colonización de catéter venoso central utilizando técnica
de Maki es superior al 14.3% y varía en relación con el uso de la técnica de
Maki más sonicación.
3.2. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
Variables moderadoras
Variable independiente Variable dependiente
Determinación de la Colonización bacteriana de punta de catéter venoso central
Tipo de Técnica utilizada
Comorbilidades crónicas
Comorbilidades agudas
Uso de hemocomponentes
Número de días de uso del catéter
Material del Catéter
Colocación de antibióticos a través
del catéter
Nutrición parenteral
24
3.3. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Concepto Dimensión Indicador Escala
Edad Tiempo
transcurrido
en años
desde el
nacimiento
Años
transcurrido
s
Años Numérica
Sexo Conjunto de
rasgos
genotípicos
y fenotípicos
dados al
nacer que
definen a la
persona
como
hombre y
mujer
Rasgos
fenotípicos
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Comorbilidades
Agudas
Condición o
condiciones
fisiopatológi
cas aguda
en un
individuo
con/sin
tratamiento
Condición
fisiopatológi
ca aguda
con/sin
tratamiento
Peritonitis
TCE
Ulceras
Sepsis
Shock séptico
Shock
hipovolémico
Lesión Renal
Aguda
Ausencia
Presencia
Comorbilidades
Crónicas
Condición o
condiciones
fisiopatológi
cas crónicas
del
diagnóstico
previo en un
individuo
con/sin
tratamiento
Condición
fisiopatológi
ca aguda
con/sin
tratamiento
Diabetes
mellitus 2
Hipertensión
Arterial
Enfermedad
Renal
Crónica
Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva
Crónica
Inmunosupre
sión
Ausencia
Presencia
25
Obesidad
Días de estancia
hospitalaria
Se
denominan
así al
número de
días de
permanenci
a en el
hospital
Días
transcurrido
s
Número de
días que el
paciente ha
permanecido
hospitalizado
Número de
Días
Días de uso de
catéter venoso
central
Tiempo en
días que el
paciente
permanece
con el
catéter
venoso
central
colocados
en su
cuerpo
Días
transcurrido
s
Días de uso
de catéter
venoso
central
Número de
Días
Uso de
antibióticos a
través del
catéter
Utilización
de
antibióticos
a través del
catéter
durante su
estancia en
la UCI
Uso de
antibiótico a
través del
catéter
Uso de
antibióticos
en paciente
en UCI
SI
NO
Uso de
alimentación
parenteral
Sustancias
con alto
contenido
nutritivo
utilizado
para
alimentar a
pacientes
en Unidad
de Terapia
Intensiva a
través de un
catéter
Uso de
alimentació
n parenteral
Uso de
alimentación
parenteral en
pacientes con
cvc
SI
NO
26
Uso de
hemocomponen
tes
Sustancias
de origen
biológico
que pueden
contener
sangre
completa o
concentrado
s de células
cuya
indicación
depende del
estado
agudo del
paciente
Uso de
hemocompo
nentes
Uso de
hemocompon
entes en
pacientes con
cvc
SI
NO
Técnica de
cultivo de punta
de catéter
Técnica
utilizada
para cultivo
de punta de
catéter
Aplicación
de técnica
de Maki
Maki
Maki más
sonicación
SI
NO
27
CAPÍTULO IV
METODOLOGÍA
4.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Diseño epidemiológico analítico transversal con la finalidad de establecer
la prevalencia de colonización empleando 2 técnicas diferentes.
4.2. POBLACIÓN Y MUESTRA La población de estudio la constituyeron todas las puntas de catéter venoso
central obtenidas de pacientes de la Unidad de Terapia Intensiva del
HGDC (Hospital general Docente de Calderón) que hayan sido retiradas a
criterio clínico del médico y que al menos hayan estado insertadas 48
horas. El Universo que se estudió fue de tipo infinito homogéneo y la
variable dependiente prevalencia de colonización era de tipo cualitativo, por
lo cual se realizó un muestreo aleatorio simple con la siguiente formula y
restricciones muéstrales. (Ver Anexo N°1). En base al cálculo realizado el
tamaño mínimo requerido fue de 94 puntas de catéter.
Las puntas de catéteres que se obtuvieron fueron seleccionadas a través
de selección secuencial de entre quienes se encuentren en la Unidad de
Terapia Intensiva quienes cumplieron con los criterios de Inclusión. Se
utilizaron protocolos tanto del retiro de cvc como de las técnicas utilizadas
para procesarlas (Ver anexos N°6, 7, 8 y 11).
28
Gráfico N°1 Protocolo de obtención de catéteres venosos centrales de UCI-HGDC
4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN La población de estudio la constituyeron todas las puntas de catéter venoso
central obtenidas de pacientes de la Unidad de Terapia Intensiva del HGDC
que fueron retiradas y que al menos estuvieron insertadas 48 horas y
retiradas a criterio clínico del médico
4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Los criterios con los cuales las muestras fueron excluidas del estudio fueron
las siguientes:
Todas aquellas puntas de catéter venoso central que no fueron
enviadas al laboratorio de Microbiología del Hospital General
Docente de Calderón
Todas aquellas puntas de catéter que no fueron cultivadas
inmediatamente y no fueron preservadas a temperatura de 2-6°C por
menos de 6 días, siguiendo el protocolo del estudio.
El tiempo de inserción de la punta de catéter fuera menor de 48h.
29
Aquellas puntas de catéter venoso central de pacientes que fueron
transferidos a otras unidades de salud.
Catéteres venosos centrales que fueron insertados en otros
hospitales
Cuando hubo crecimiento de levaduras y hongos
4.5. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS QUE SE UTILIZARON
Durante la ejecución de este estudio se utilizaron instrumentos de apoyo y
analíticos tanto para la recolección de la muestra y para el análisis del
mismo. Los instrumentos de apoyo son todos aquellos que permitieron dar
apoyo a ciertos procesos como transportadores, pipetas entre otros.
Mientras que los instrumentos analíticos son todos aquellos que nos
permitieron hacer una lectura de algún elemento en especial en el caso de
este estudio el único elemento analítico fue el equipo BD Phoenix© 100.
Los instrumentos de apoyo que se utilizaron fueron tubos estériles
(transporte) tapa blanca sin aditivos de marca NIPRO©, Lote
16F0803, con F. Exp 05/21. Los cuales en el momento de su uso
estaban dentro de la fecha de caducidad y fueron utilizados en el
estudio para la colocación de la punta de catéter venoso central una
vez retirada del paciente.
Para la obtención de la muestra se utilizaron guantes quirúrgicos de
látex estériles desechables marca Eco Glove dentro de la fecha de
caducidad y se utilizaron tijeras estériles sin marca, que eran
esterilizados y colocados en empaques con marca de esterilidad que
se encontraban en kits en conjunto con los tubos tapa blanca y con
membrete disponibles dentro de una caja que se encontraba dentro
de la Unidad de Cuidados Intensivos del HGDC.
Dentro del laboratorio para sacar la punta de catéter se utilizó dos
pinzas estériles que se encontraban disponibles dentro del
laboratorio de microbiología.
30
Se utilizó una pipeta marca Boeco©, con volumen variable de 10-
100 µl, serie LK678242, calibrada el 12 de diciembre del 2018 (Ver
Anexo N°9). El cual permitió obtener el volumen de 100 µl para la
siembra del espécimen. Además se usaron puntas estériles para
pipetas de marca Fischer©, las cuales son fabricadas con
polipropileno resistente a productos químicos y efectos térmico, y
con ajuste adecuada a las pipetas para dispensar la cantidad
adecuada.
Se utilizó el sonicador o baño de ultrasonido digital 2.8l con tapa es
de marca BRANSON©. El cual utilizó ondas ultrasónicas a 42000
Hz lo cual proporciona cavitación inquebrantable y es resistente a
productos químicos. Se utilizó para realizar la técnica de sonicación
y uso su fundamento para recuperar microrganismos de la punta de
catéter.
Se utilizó caldos de BHI (BRAIN-HEART-INFUSION) del fabricante
MEDIBAC© y TSB (Tryptic Soy Broth) de fabricante Easybac, los
cuales son medios nutritivos y que permite recuperar
microrganismos. Se usó antes de la fecha de caducidad y se pidió al
fabricante su control de calidad. Se comprobaron tanto esterilidad y
crecimiento in situ de los agares y caldos (Ver Anexo N°7).Por otra
parte también de la misma empresa MEDIBAC© e Easybac© se
obtuvieron los medios agar sangre de cordero los cuales son medios
en gel nutritivos que permiten el crecimiento de microrganismos
sembrados en este medio. Se pidió al fabricante controles de calidad
de los medios tanto de esterilidad como de crecimiento para poder
usarlos dentro del estudio. Se comprobaron tanto esterilidad y
crecimiento in situ de los agares y caldos (Ver Anexo N°7)
Las cajas Petri usadas fueron cajas de vidrio transparente, que son
resistentes al calor lo que permitió esterilizarlos en autoclave del
Laboratorio del Hospital General Docente de Calderón. Estos
instrumentos de apoyo permitieron colocar la punta de catéter para
31
realizar el corte de 0,5 mm de la punta antes de colocarlos en el
caldo BHI.
Se necesitaron placas estériles marca VOIR ©, CAT.No 7105 que
son láminas en los cuales se colocaron, el material obtenido del
cultivo (colonias) para poder identificar los microrganismos
recuperados y poder identificarlos y clasificarlos de acuerdo al Gram.
Los colorantes necesarios para la realización de la tinción Gram: el
cristal violeta, lugol, alcohol acetona, y safranina que se utilizó fueron
marca CHEMICAL©. Esto sirvió para la realización de la tinción
Gram sobre las muestras obtenidas de los cultivos a través del uso
standard de la técnica de Gram (Ver anexo 10), además se realizó
control de calidad de dichos colorantes con cepas ATCC (Ver Anexo
N°8)
Por otra parte el instrumento analítico que se utilizó fue el equipo
BD Phoenix© 100 sistema microbiológico automatizado, el cual
requirió de reactivos propios (paneles de identificación y
antibiograma) y de un nefelómetro para dar lectura a la
concentración de las mezclas homogenizadas para la identificación
de microrganismos. El equipo BD Phoenix© 100 proporcionó un
resultado rápido preciso y confiable. Se utilizó este equipo para la
identificación de los microrganismos que se encuentren por encima
del punto de corte ya establecido para las dos técnicas y se realizó
también control de calidad de identificación (Ver Anexo N°6)
4.5. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
Para la realización de este estudio se utilizaron instrumentos de
apoyo y analíticos los cuales antes de su uso en el estudio
estuvieron en buen estado. Los instrumentos de apoyo que
necesitaron de verificaciones como las pipetas de 10-100 µl fueron
verificados a través de un proceso realizado por Tecnoscala. Tras lo
32
cual se recibió un certificado de verificación y con rangos de
medición y se verificó que se encuentre dentro de lo permitido para
reducir el error de medición. Dichos certificados son almacenados
para cualquier revisión posterior (Ver Anexo N°9)
Otros instrumentos de apoyo como los Agares Sangre para la
siembra de las puntas de catéter, se obtuvieron con certificado de
control de calidad del proveedor. Además se realizó control de
esterilidad y de crecimiento de microrganismos con cepas ATCC in
situ que verificó que el material no este contaminado y que estuviera
en óptimas condiciones para su uso. Las cepas ATCC que se
utilizaron fueron cepas que el Laboratorio Clínico en el área de
Microbiología usa regularmente para el control de sus medios E.coli
ATCC 25922 y Staphylococcus aureus ATCC 29213 (Ver Anexo
N°7). Por otra parte las mismas cepas ATCC sirvieron de material
de control para las lecturas de Gram que se realizaron cuando existió
crecimiento de colonias en los agares (Ver Anexo N°8).
Aquellos instrumentos de apoyo que no requirieron verificación
como los tubos estériles tapa blanca donde se colocaron las puntas
de catéter necesitaban ser revisadas y estar dentro del tiempo de
uso de fecha de caducidad. Además, fueron transportados desde la
Terapia Intensiva hacia el laboratorio dentro de los transportadores
usados regularmente por el servicio para dejar muestras en el
Servicio de Laboratorio Clínico del Hospital General Docente de
Calderón.
Otros instrumentos de apoyo como pinzas se utilizaron en la técnica
de Maki, se utilizaron después de esterilizarlos en el mechero de
Bunsen. Así, también se utilizaron bisturís estériles desechables de
un solo uso marca FORT UNE MEDICAL, se utilizaron para cortar
en pedazos la punta de catéter para realizar la sonicación. Las cajas
Petri que se utilizaron para cortar los pedazos fueron esterilizadas
utilizando autoclave y se utilizó cinta testigo del laboratorio del
HGDC para evidenciar ese procedimiento.
33
Los instrumentos analíticos usados fueron el equipo BD Phoenix
100©. El equipo requirió para su funcionamiento la utilización de
reactivos que se usaron dentro del período de caducidad y bajo las
instrucciones del manufacturador. Además se utilizó el nefelómetro
de BD Phoenix con una escala 0,5 McFarland estandarizada la cual
permitió hacer control de calidad de la medición del nefelómetro para
poder usar los paneles de identificación para las cepas que fueron
procesadas al haber superado el punto de corte para colonización
de la técnica de Maki y de la de sonicación.
El equipo BD Phoenix 100 también realizó lecturas de control con
cepas conocidas ATCC para su control de calidad de identificación.
Este chequeo se lo realiza regularmente en el Laboratorio Clínico.
Los controles con sus fechas fueron registradas para posterior
evaluación si así se requirieran (Ver Anexo N°8). Es importante
denotar que la verificación de este equipo no se realizó debido al alto
costo para realizar la verificación de acuerdo a normas CLSI M52
(50). Sin embargo, dicha limitación es presentada en la discusión.
Las técnicas a realizarse: tanto la semicuantitativa de Maki y la
cuantitativa de sonicación fueron realizadas de acuerdo al protocolo
establecido por la Sociedad Española de Microbiología Clínica
(SEIMC)(Ver anexo N°3, 4 Y 5). Cada una de ellas en el Manual del
SEIMC presenta una ficha técnica con los pasos a seguir por estas
técnicas respaldadas por esta sociedad. Además existe material
video gráfico de la sociedad antes mencionada para la realización
de técnica de sonicación. Es fundamental recalcar que al estar
respaldadas las dos técnicas por una Sociedad como el SEIMC, la
técnica está apoyada en su realización.
4.6. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Previo al inicio del estudio y recolección de la información, se contó con los
permisos correspondientes tanto de la aprobación del protocolo del estudio
por la Universidad Central del Ecuador y aprobación de la Unidad de Salud
34
donde se realizó la investigación. Una vez obtenidos dichos permisos, se
inició la recolección de puntas de catéter que cumplieran los criterios de
inclusión del estudio. Si las muestras cumplieron con dichos criterios y no
fueran excluidas, se recolectaron datos de la historia clínica para lo cual se
utilizó una ficha de recolección de datos (Anexo N°2). La ficha que
recolectaba los datos era digital y contenía tanto datos clínicos como los
resultados del procesamiento del cultivo de la punta de catéter de los
pacientes de la Unidad de la Terapia Intensiva del Hospital General
Docente de Calderón de donde se obtuvieron las puntas de catéter para el
estudio. Consecutivamente se registró la información en una hoja de
cálculo para su posterior análisis con el programa estadístico.
4.7. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS Todas las variables cualitativas están expresadas en este estudio en
frecuencias y porcentajes con intervalos de confianza. Los datos
recolectados fueron incluidos en Microsoft Excel versión 2013 y se utilizó
el programa IBM Software estadístico SPSS© versión educativa de la
Universidad Central del Ecuador para su análisis estadístico. La diferencia
de colonización entre los dos grupos fue analizada a través de la prueba
T de student para grupos independientes y se usó la U de Mann-Whitney
para comparar diferencia entre grupos con respecto a los días de uso de
catéter. La concordancia entre los dos métodos se analizó usando Kappa
de Cohen y repetibilidad compleja. Cada una de las pruebas estadísticas
utilizadas fueron graficadas y los mismos utilizados en el análisis de este
estudio.
4.8. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Las implicaciones éticas y bioéticas en el desarrollo de procesos de
investigación científica, suponen dos tipos de consideraciones particulares,
las de tipo intraespecífico, basada en el principio de igualdad y cuya prima
reposa en el respeto a la autonomía y la no maleficencia, dentro de las que
35
se estructuran las relaciones entre los seres humanos o personas; y las de
tipo interespecífico, constituida para las relaciones establecidas entre los
seres humanos y las demás especies vivientes, basadas en el principio de
desigualdad y guiadas por los principios de justicia y beneficencia desde la
premisa del principio de responsabilidad, dado el superior carácter del ser
humano en su condición único ser ético y moral. Los principios
fundamentales que rigen esta investigación son los otorgados por el
informe Belmont de 1978.
El presente protocolo respetó los parámetros de investigación clínica en
seres humanos determinada por la Asociación Médica Americana; sin
embargo, al ser una investigación que únicamente empleó la información
de diagnóstico y manejo clínico habitual de una condición específica no
requirió de consentimiento informado más allá que el requerido para los
procedimientos clínicos habituales. La información es presentada de forma
resumida y manejada con absoluta confidencialidad por parte de la
investigadora. Los hallazgos obtenidos sobre la recuperación de
microrganismos en los pacientes con sospecha de Infección del torrente
sanguíneo relacionada con el catéter, fueron entregados al líder de
Laboratorio Clínico del Hospital General Docente de Calderón para que
puedan tomar las medidas pertinentes en el caso de ser necesario.
El presente estudio reconoce la decisión del Comité de Ética de la
Investigación en seres humanos, al cual se sometió el protocolo de este
estudio, y que está orientado a garantizar en cada estudio y centro o
localidad en que se investigue, la adecuación de los aspectos
metodológicos1, éticos y jurídicos de las investigaciones que impliquen
intervenciones en seres humanos, o la utilización de muestras biológicas
1 El proceso de investigación científica puede ser conceptualizado como proceso
(recursos), procedimiento (método) y producto (conocimiento). La reflexión ética apunta a cada uno de estos aspectos. El Comité valora: a) la propia técnica o modo de aproximarse a métodos específicos, b) el mérito científico que incluye la competencia para indagar o proponer la generación de otras disciplinas, incrementar el ámbito del conocimiento de una disciplina, y enriquecer la discusión entre expertos (masa crítica) y c) el mérito social que hace referencia a los beneficios derivados del éxito logrado en la investigación.
36
humanas2. Los investigadores acogemos este mecanismo formal de control
y garantía del correcto desarrollo de la investigación biomédica y en
ciencias de la salud, habilitado legalmente con el propósito de precautelar
los derechos de las personas3 implicadas en dicho ámbito. Para ello se
sometió a evaluación el protocolo de investigación de mí autoría (protocolo
de investigación), desde la perspectiva metodológica, ética y jurídica, tanto
en aquellos casos en los que participen personas o muestras biológicas de
origen humano. Esta evaluación emitió un informe, que vinculó la decisión
de la autoridad competente encargada de autorizar el desarrollo de la
investigación biomédica o en ciencias de la salud.
Esta investigación fundamenta su ámbito ético en una guía selecta de
principios bioéticos universales, adoptados por convenios internacionales
que promueven la libertad de investigación, así como las máximas
garantías de respeto a los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos
participantes, sobre todo de aquellos grupos vulnerables4.Esta
investigación está acorde a la legislación y a la normativa vigente nacional
e internacional.
__________
Referencias. Rueda, L. Ética e investigación en sujetos humanos. En:
Escribar, W., A., Pérez F. M, y Villarroel S., R. Bioética. Editorial
Mediterráneo. Santiago de Chile, 2004. De Lecouna, I. Los Comités de
2 Los proyectos que se realizan con seres humanos deben diferenciar de manera precisa si la investigación 1) Es en sujetos humanos, donde se busca la promoción del conocimiento y las personas son medios de este objetivo. Ej: las investigaciones farmacológicas promueven los beneficios directos de las personas asegurando la calidad y eficacia de los productos. 2) Es con sujetos humanos, donde la meta es el beneficio directo que involucra la preferencia de las personas. Ej: investigación diagnóstica de una nueva enfermedad. 3) Es a través de sujetos humanos, donde el interés está centrado en la dinámica social. Ej: las personas de una comunidad participan como “informantes”, 3 En su sentido más básico, los Derechos humanos se definen como criterios de actuación ética y política. Se trata de textos escritos y promulgados en los que se reconocen un conjunto básico de derechos públicos objetivos a favor de las personas y de los pueblos, y que tienen como finalidad la convivencia libre y armoniosa de una comunidad política (Blázquez Carmona, F., et al., 1999). Según lo ha proclamado la ONU, los derechos humanos se basan en el deseo, cada vez más extendido en la humanidad, de vivir una vida en la que se respeten y protejan la dignidad y el valor inherentes de cada ser humano. 4 Mujeres, mujeres embarazadas, niños, pueblos indígenas o pueblos originarios, enfermos y enfermos terminales, con discapacidad, ancianos, personas sin casa, niños de la calle, prostitutas, prisioneros, travestis,, comunidades no familiarizadas con conceptos médicos.
37
Ética como mecanismos de protección en investigación biomédica: Análisis
del Régimen Jurídico Español. Civitas Editorial. Pamplona, 2011. García,
A. y Estévez M. E. Bioética Clínica. Imprenta Terán. Quito, 2010
38
CAPÍTULO V
RESULTADOS Se estudió un total de 94 muestras de punta de catéter obtenidas de
pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
de Calderón. La mediana de edad de los pacientes varones fue de 49 años
y de las mujeres de 56,5 años de edad (p2,5 17 años; p97,5 90,8 años).
Gráfico 2.- Descripción de edad por sexo. Muestra general (n=94). Pacientes con catéter venoso central. HGDC, 2019. p>0,05 (Test U de Mann Whitney).
Las variables relacionadas al uso de catéter se muestran en la Tabla 4
39
Tabla 4. Características relacionadas a uso de catéter venoso central. HGDC, 2019.
Muestra general (n=94).
Características n (%)
Localización de catéter
Yugular 65 (69,1)
Subclavio 21 (22,3)
Femoral 8 (8,5)
Servicio en el que se colocó el catéter
Emergencia 32 (34,0)
Desconocido 32 (34,0)
UCI 20 (21,3)
Quirófano 10 (10,6)
Uso de antibióticos por catéter
Si 64 (68,1)
No 30 (31,9)
Uso de Nutrición Parenteral por catéter
Si 9 (9,6)
No 85 (90,4)
Uso de hemocomponentes
Si 24 (25,5)
No 70 (74,5)
Las comorbilidades más frecuentemente encontradas fueron insuficiencia
renal aguda presente en el 38,3% con IC95% (29,11-48,40), sepsis 34%
IC95% (25,26-44,08) y de shock séptico 30,9% IC95% (22,42-40-79) se
muestran en la tabla 5.
Tabla 5. Co-morbilidades en pacientes con uso de catéter venoso central. HGDC,
2019. Muestra general (n=94).
Factor de Riesgo Frecuencia (n) %
Insuficiencia renal aguda 36 38,3
Sepsis 32 34,0
Shock séptico 29 30,9
Inmunosupresión 29 30,9
Diabetes mellitus 25 26,6
Hipertensión arterial 24 25,5
Obesidad 23 24,5
Shock hipovolémico 12 12,8
40
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
8 8,5
Peritonitis 6 6,4
Ulceras 5 5,3
Enfermedad renal crónica 5 5,3
Trauma craneoencefálico 4 4,3
En relación con la prevalencia de colonización bacteriana, ésta fue del 33%
(IC95% 23,5 – 42,5) empleando técnica de Maki y del 17% (IC95% 9,4 – 24,6)
usando la técnica de sonicación con una (p <0,05). Cuando se combinan
ambas técnicas la prevalencia es del 16% (IC95% 8,6 – 23,4) con una
(p <0,05). En cuanto a la concordancia de la técnica de sonicación de frente
a Maki, tiene un Kappa de 0,534 y se muestra en la tabla N°6.
Tabla 6. Concordancia para colonización entre técnica de Sonicación frente a Maki
y combinada. Puntas de catéter venoso central. HGDC, 2019. Muestra general (n=94).
Técnica de Sonicación
Técnica de Maki n (%)
Coloniza No Coloniza Total
Coloniza (n=16) 15 (16,0) 1 (1,1) 16 (17,0)
No coloniza (n=78) 16 (17,0) 62 (66,0) 78 (83,0)
Total 31 (33,0) 63 (67,0) 94 (100,0)
Kappa = 0,534 / RC = 81,9%
Técnica Combinada
Técnica de Maki n (%)
Coloniza No Coloniza Total
Coloniza (n=15) 15 (16,0) 0 (0,0) 15 (16,0)
No coloniza (n=79) 16 (17,0) 63 (67,0) 79 (84,0)
Total 31 (33,0) 63 (67,0) 94 (100,0)
Kappa = NC / RC = 80,4%
NC: no calculado, RC: Repetibilidad compleja
La prevalencia de colonización bacteriana de punta de catéter
considerando el hallazgo con técnica de Maki, con técnica de sonicación, y
41
combinada, por características como localización de catéter, servicio en el
que se colocó el catéter, uso de antibióticos por el catéter, uso de
hemocomponentes y uso de nutrición parenteral por el catéter se muestra
en la tabla N°7.
Tabla 7. Prevalencia de colonización bacteriana por características relacionadas a
uso de catéter venoso central. HGDC, 2019. Muestra general (n=94).
▲ Incluye UCI, Quirófano y ubicaciones no conocidas. * NDES – No diferencia estadísticamente significativas entre grupos (T de proporciones) ** DES – Diferencia estadísticamente significativas entre grupos (T de proporciones) NC: No calculado
En relación con el tiempo de uso de catéter la mediana fue de 5,2 días (p2,5
2 días; p97,5 20,8 días). La mediana del tiempo de uso de catéter por
Características Prevalencia % (IC95%)
Maki Sonicación Combinado
Localización de catéter
Femoral (n=8) 50 (15,4-84,6)
25 (NC)
25 (NC)
Subclavio / Yugular (n=86) 31,3 (21,5-41,1)
16,2 (8,4-24)
15,1 (7,5-22,7)
p >0,05* >0,05* >0,05*
Servicio en el que se coloca
Emergencia (n=32) 31,3 (15,2-47,4)
18,8 (5,3-32,3)
18,8 (5,3-32,3)
Otros▲(n=62) 33,8 (22-45,6)
16,1 (7-25,2)
14,5 (5,7-23,3)
p >0,05* >0,05* >0,05*
Uso de antibióticos por catéter
Si (n=64) 28,1 (17,1-39,1)
12,5 (4,4-20,6)
10,9 (3,3-18,5)
No (n=30) 43,3 (25,6-61,0)
26,7 (10,9-42,5)
26,7 (10,9-42,5)
p >0,05* >0,05* <0.05**
Uso de Nutrición Parenteral por catéter
Si (n=9) 55,6 (23,1-88,1)
44,4 (11,9-76,9)
44,4 (11,9-76,9)
No (n=85) 30,6 (20,8-40,4)
14,1 (6,7-21,5)
12,9 (5,8-20)
p >0,05* <0,05** <0,05**
Uso de hemocomponentes
Si (n=24) 33,3 (14,4-52,2)
20,8 (4,6-37)
20,8 (4,6-37)
No (n=70) 32,9 (21,9-43,9)
15,7 (7,2-24,2)
14,3 (6,1-22,5)
p >0,05* >0,05* >0,05*
42
condición de colonización con respecto a la técnica de Maki fue de 5 vs 4
días y se presenta en los Grafico 3, con respecto a la técnica de sonicación
se presenta en el gráfico 4 y con técnica combinada se presenta en el
gráfico 5.
La prevalencia de colonización de puntas de catéter venoso central en
relación con el tiempo de uso (mediana de 5 días con un rango de [2-26
días de uso de catéter] y con técnica de Maki fue de 32,9% IC95% (24,31-
42,99).
Gráfico 3. Tiempo de uso de catéter (días) por condición de colonización (Técnica de Maki). Puntas de catéter venoso central. HGDC, 2019. Muestra general (n=94) * p<0,05 (Mann Whitney) entre grupos
La prevalencia de colonización de puntas de catéter venoso central en
relación con el tiempo de uso (mediana de 5,50 días con un rango de [2-26
días de uso de catéter] y con técnica de sonicación fue de 17% IC95% (11,61-
27,07).
43
Gráfico 4.Tiempo de uso de catéter (días) por condición de colonización. (Técnica de sonicación. Puntas de catéter venoso central.HGDC.2019. Muestra general (n=94) * p<0,05 (Mann Whitney) entre grupos
La prevalencia de colonización de puntas de catéter venoso central en
relación con el tiempo de uso (mediana de 5 días con un rango de [2-26
días de uso de catéter] y con técnica combinada fue de 15,96% IC95% (9,92-
24,67).
Gráfico 5.Tiempo de uso de catéter por condición de colonización (técnica combinada con Maki y sonicación).Puntas de catéter venoso central. HGDC.2019. Muestra general (n=94) * p<0,05 (Mann Whitney) entre grupos
44
En relación a la colonización bacteriana identificada, esta fue en su mayoría
única, independientemente de la técnica usada, se puede ver estos datos
en el Gráfico 6.
Gráfico 6. Colonización de agente bacteriano por tipo de técnica empleada. Puntas de catéter venoso central. HGDC., 2019. Muestra general (n=94)
30,5%
12,6%
3,2% 3,2%
0
5
10
15
20
25
30
35
Maki Sonicación
PO
RC
ENTA
JE
TIPO DE TÉCNICA
Colonización de agente bacteriano por tipo de técnica empleada
Colonización única Colonización Múltiple
45
En relación con el tipo de agente aislado, el más frecuente fue
S.epidermidis presente en el 47% de los casos aislados con técnica de Maki
y en el 50% de los aislados por técnica de sonicación (Tabla 8).
Tabla 8.Frecuencia de agentes bacterianos aislados en material recuperado de punta de catéter por técnica de Maki y sonicación. Puntas de catéter venoso central. HGDC, 2019. Muestra general (n=94).
Organismo Frecuencia n (%)
Maki Sonicación
S. epidermidis* 16 (47,0) 9 (50,0)
E. cloacae 2 (5,8) ----
K. oxytoca 2 (5,8) 1 (5,6)
K. pneumoniae 2 (5,8) 1 (5,6)
P. aeruginosa 2 (5,8) ----
S. kloosii 2 (5,8) ----
S. marcenscens 2 (5,8) 2 (11,1)
K. aerógenes 1 (2,9) 1 (5,6)
P. mirabilis 1 (2,9) 1 (5,6)
S. capitis 1 (2,9) 1 (5,6)
S. carnosus 1 (2,9) ----
S. hominis 1 (2,9) ----
S. aureus* 1 (2,9) 1 (5,6)
S hemolyticus ---- 1 (5,6)
Total 34 (100) 18 (100)
* Presentes en 1 caso por grupo en conjunto con otro agente
46
CAPÍTULO VI
DISCUSIÓN La colonización de microrganismos en los dispositivos médicos supone un
riesgo para el desarrollo de una infección y por lo tanto es fundamental
reducir al máximo cualquier proceso que incremente el riesgo de
colonización de los dispositivos (1). De acuerdo al tipo de dispositivo
colonizado el desarrollo de cuadros infecciosos pueden variar (3,11). Así,
la colonización de catéteres que terminan en grandes vasos como los
catéteres venosos centrales (cvc) suponen un riesgo sobre el desarrollo de
lo que en inglés se denomina CR-BSI o Infecciones del torrente sanguíneo
relacionados con catéter (10). Por lo tanto, la metodología por la cual se
recuperan los microrganismos en los cultivos de cvc debe analizarse y
compararse con el estado del arte para determinar la utilidad y limitaciones
de las mismas.
Los hallazgos de este estudio en relación a la prevalencia de colonización
bacteriana fueron del 33% (IC95% 23,5 – 42,5) empleando técnica de Maki
y del 17% (IC95% 9,4 – 24,6) usando la técnica de sonicación (p <0,05). La
prevalencia en técnica de Maki y sonicación solas son semejantes a otras
prevalencias como el de Guambe et al, quien identificó colonización en los
cvc con técnica de Maki de 36,1% y con sonicación del 16,7% (p<0,001)
(15). En los dos estudios se evidenció colonización en un tercio de los
pacientes estudiados.
A pesar que los hallazgos son similares con respecto a Técnica de Maki ,
una prevalencia mucho más alta del 42% fue identificada en un estudio que
utilizó solo técnica de Maki en una población con retiro de catéter a
discreción del clínico (19).Sin embargo, este último estudio tiene ciertas
diferencias en su población como no tener criterios de exclusión e inclusión
47
detallados en su metodología, una población predominante neuroquirúrgica
en un 34,7% y se incluyeron los hallazgos de levaduras en la prevalencia.
Si se analizan cada una de estas variables, como una población
neuroquirúrgica en un tercio de la población estudiada es posible que estos
pacientes tuvieran una estancia prolongada y posiblemente más días de
uso de catéter con un riesgo incrementado de colonización (51). Por otra
parte al no tener criterios de inclusión y exclusión podría elevar la
prevalencia de colonización como al incluir levaduras, la cual no debería
realizarse con la metodología usada ya que el punto de corte no está
validado para este tipo de microrganismos (3,11). Además en este estudio,
no se cuenta con información sobre implementación de medidas para
cuidado y manejo de dispositivos, lo cual también pudiera impactar el
resultado final de prevalencia (51).
La diferencia en colonización de los cvc entre las dos metodologías pueden
deberse a múltiples factores y estudios han revelado resultados no
homogéneos (8,9,15,19). Factores como el tipo de catéter , la vía de
inserción, el material que se utiliza ,el número de días de uso de catéter ,
la metodología usada para diagnóstico y la implementación de lista de
verificación para la colocación y mantenimiento del catéter pueden afectar
la colonización del cvc (9,17–19). Así, en el presente estudio se utilizan
catéteres de corta estancia no tunelizados sin recubierta de antibióticos, los
cuales están hechos de poliuretano. Se conoce que este tipo de catéteres
de corta estancia se colonizan más y tienen un mayor riesgo de infección
(CR-BSI) que los catéteres de larga estancia, lo cual corresponde con la
prevalencia obtenida en este estudio con respecto a los catéteres no
tunelizados(10). En el presente estudio no se utilizaron catéteres de larga
estancia, ya que en la población estudiada no fueron colocados en HGDC,
pero de haber obtenido esta información se podía utilizar para identificar si
la colonización es semejante a lo reportado en la literatura.
48
Aunque no se cuenta con catéteres con recubierta de antibiótico en el
HGDC, es importante mencionar que existen estudios como los de Jamal
et al en los cuales se evalúan experimentalmente la utilidad para reducir
contaminación cruzada con biofilms compuestos por microrganismos
frecuentes en ámbitos hospitalarios (52). En dicho estudio, los catéteres
recubiertos de clorhexidina con minociclina y rifampicina previno efectiva y
completamente la contaminación cruzada de bacterias y levaduras (52).
Así, apoyando la recomendación de la CDC de usar esos catéteres si el
uso de catéter es >5 días, y solo si después de implementar estrategias
para reducir CR-BSI adecuadamente, no reducen infecciones por CR-
BSI(10). A pesar de estas recomendaciones y que en estudios se evidencie
la utilidad de los mismos, una de las limitantes para la implementación de
estas estrategias es el costo alto. Sería interesante realizar la comparación
de colonización en este tipo de catéteres para ampliar el conocimiento del
rendimiento de las metodologías existentes.
Con respecto al tiempo de uso de catéter y condición de colonización en el
presente estudio su mediana fue de 5,2 días (p2,5 2 días; p97,5 20,8 días), y
tan solo el 14,9 % de los catéteres analizados tuvieron un tiempo de uso
mayor a 7 días. Este hallazgo podría ser una de las explicaciones sobre la
diferencia de colonización entre metodologías. Sin embargo, Slobe et al.
Identificaron que sonicación no tenía mayor valor en recuperación de
microrganismos en catéteres con un uso > 7 días comparado con técnica
de Maki (17). Más estudios con un número mayor de catéteres con estancia
>7 días deben ser analizados para determinar recuperación y en
combinación con hemocultivos para determinar su valor en CR-BSI.
En cuanto a la prevalencia de colonización combinando las dos técnicas
(Maki y sonicación) fue del 16% con IC95% (8,6 – 23,4) vs 14,3% reportado
por Guambe et al en otro estudio cuyo objetivo era el de identificar el
rendimiento de la técnica de Maki más sonicación(9). Aparentemente, la
prevalencia combinada obtenida en el actual estudio es ligeramente mayor
49
a la previamente descrita utilizando las dos técnicas de Maki y sonicación.
Este hallazgo podría estar correlacionado con la población estudiada,
alrededor del 30,9% de la población tenía una condición infecciosa.
Desafortunadamente, en el estudio de Guembe et al no describen el tipo
de población en la que se estudió y no se puede realizar un análisis de esta
diferencia (9).
Por otra parte, con respecto a las características relacionadas al uso del
catéter uno de los resultados estadísticamente significativos encontrados
fue la prevalencia de colonización en el grupo que uso nutrición parenteral.
Este hallazgo se evidenció tanto usando técnica de sonicación como al
usar las dos técnicas combinadas con una prevalencia del 44% (p< 0,05).
Esto podría estar relacionado con el hecho de que los pacientes que
reciben nutrición parenteral tienen una estancia más prolongada dentro de
la UCI comparado con las muestras provenientes de pacientes que no
recibieron nutrición parenteral (12,89 vs 4,38 días). Así, los pacientes que
tienen una estancia más larga tienen mayor riesgo de colonización y de
desarrollar infecciones relacionadas al catéter (51,53).
Aunque los resultados de la relación entre colonización bacteriana de cvc
y el sitio de colocación no es estadísticamente significativa, posiblemente
este dado por el bajo número de catéteres colocados en la femoral. Chen
et al. han identificado al sitio con mayor riesgo de colonización y de CR-BSI
de colocación de catéter al femoral (29). Tao et al. menciona que la
inserción femoral es la inserción con un tiempo más corto en días para el
desarrollo de CLABSI temprana (14,2±5,1 días) con una p<0,05 y que los
catéteres con varios lúmenes tienen un tiempo corto para el desarrollo de
CLABSI temprana 16,9±6,3 días, p<0,05 comparado con un solo
lumen(29).Por lo que la sugerencia es la de colocación en otro lugar
diferente de la femoral en caso de haber opciones(10).
50
Así mismo en el presente estudio el lugar donde se colocó el catéter con
mayor frecuencia fue el servicio de emergencia con una prevalencia del
31,3% con IC95% (15,2-47,4) (Maki), 18,8% con IC95% (5,3-32,3)
(sonicación) y 18,8% con un IC95% (5,3-32,3) (técnica combinada). El
porcentaje de colonización de este servicio representa alrededor de un
tercio de la muestra general. Llama la atención que el otro tercio no pueden
identificarse donde fue colocado ya que la información no consta en las
hojas de vigilancia de inserción y monitoreo que utiliza la UCI como parte
de la lista de chequeo a cumplir para reducir las infecciones asociadas al
cuidado de la salud. Este hallazgo incidental puede ser útil para la
retroalimentación del servicio para la determinación del cumplimiento de
protocolos establecidos cuya utilidad es la verificación de la inserción y de
mantenimiento de este dispositivo para prevención de infección (51).
Por otra parte el uso de antibióticos a través del catéter puede ejercer un
efecto sobre la colonización independientemente de la técnica utilizada. En
el presente estudio se evidencia con la técnica de Maki una prevalencia de
colonización del 28 vs 43,3% con respecto al grupo que utilizó antibiótico y
sin uso de antibiótico respectivamente, con la técnica de sonicación 12,5%
vs 26,7% y con técnicas combinadas 10,9% vs 26,7%. Aunque los datos
sugieren un mayor prevalencia de colonización en los grupos que no
utilizaron antibióticos, estos no son estadísticamente significativos. Por otra
parte, no se obtuvo información si los antibióticos eran colocados a través
del cvc o a través de otros dispositivos, lo mismo para los
hemocomponentes por lo que dichas variables no pueden ser analizadas
en este contexto.
Con respecto a la concordancia de la técnica de sonicación de frente a
Maki, tiene un Kappa de 0,534 y RC de 81,9% lo cual refleja una
concordancia moderada entre las dos técnicas. Por otra parte cuando se
compara la concordancia de la técnica combinada con Maki en cuanto a
correlación Kappa que no se puede obtener y RC de 80,4%. Los primeros
51
hallazgos pueden ser explicados ya que en algunos estudios que realizan
dos técnicas sobre la misma muestra tienden a tener un mejor rendimiento
en la primera técnica vs una segunda técnica (8,17). Considerando que el
tiempo de uso de catéter y su media fueron de 5,2 días es posible que los
catéteres estuvieran colonizados extraluminalmente y que al realizar la
técnica de rodamiento semicuantitativa se reduzcan notablemente la
presencia del microrganismos para la otra técnica (8,21). Posiblemente, el
no randomizar el orden de la técnica a realizarse primero pudo tener
impacto sobre el resultado; sin embargo, no se lo realizó así debido a que
al cortar en segmentos el catéter para sonicación no permitía realizar Maki
como segunda metodología.
Con respecto a la relación entre colonización por técnica empleada y por
días de uso de catéter los tres grupos por técnica de Maki, sonicación y
combinada son estadísticamente significativos p<0,05 (U Mann Whitney)
entre grupos. Con este análisis se puede decir que si existe diferencia entre
la prevalencia de colonización por técnica usada en relación con el número
de días de uso de catéter. Así, se evidencia prevalencia de 32,9% vs 17%
vs 15,95% en las técnicas de Maki, sonicación y combinadas
respectivamente. Más estudios que analicen la relación entre colonización
y técnica empleada son necesarios para robustecer el estado del arte y
posiblemente obtener información sobre que técnica es más apropiada y
en conjunto con hemocultivos para determinar su utilidad clínica en función
del tiempo de uso de catéter.
La identificación de los microrganismo independientemente de la técnica
utilizada fue mayor para un solo microrganismo con una prevalencia de
30,5% y 12,6% con técnica de Maki y sonicación respectivamente. Por otra
parte, en relación con el tipo de agente aislado, el más frecuente fue
S.epidermidis presente en el 47% con técnica de Maki y 50% con técnica
de sonicación. Estos hallazgos son similares a los reportados en otras
literaturas reconociendo que se utilizaron catéteres no tunelizados y de
52
corta duración lo cual hace más propenso a encontrar microrganismos
propios de piel (15,16,19). Aunque, la literatura reporta también bacilos
Gram negativo, como colonizantes la información recogida en este estudio
puede servir para evaluar los sistemas implementados para reducir la
colonización y llevar a la bacteriemia cero tan anhelada (8,15,16,19).
En una de las muestras llamó la atención el hallazgo de una cepa de
K.oxytoca portadora de un mecanismo de resistencia no tan frecuente
OXA-48 confirmado por metodología molecular en el Instituto de Salud
Pública (INSPI). Lo particular de este hallazgo es que esta muestra
provenía de una paciente colonizada por el mismo microrganismo, lo cual
realza la posibilidad de una contaminación cruzada en su estancia
hospitalaria lo cual no es infrecuente (54,55). Más aún este hallazgo, resalta
la importancia del cuidado de los dispositivos médicos para reducir la
colonización de los mismos con bacterias MDR que pueden originar
infecciones creando un dolor de cabeza para el equipo de salud (26,34,51).
Por ello, el uso de protocolos de inserción y cuidado de dispositivos es
esencial en estas unidades (10,26,51). Los procedimientos de inserción de
catéter venoso central de la UCI del HGDC están en construcción y si se
contó con una hoja de cuidados de mantenimiento utilizada por el staff (ver
Anexo N°10).
Dentro de las limitaciones de este estudio es el número de muestras, y que
se requieren más estudios que incluyan un mayor número de muestras, y
así, poder extrapolar los datos y ampliar el poder estadístico. Además, al
aumentar el número de muestras se podrán realizar análisis en subgrupos
de poblaciones. De este enfoque posiblemente pudiera beneficiarse el
subgrupo con catéteres de larga estancia que se podrían obtener con
mayor facilidad en instituciones de salud de tercer nivel.
Dentro del estudio, el último tercio de las muestras para la realización de
técnica de sonicación se utilizó el caldo soya tripticasa (TSB) en vez del
53
Brain Heart infusión (BHI) establecido en el protocolo inicial debido a
limitaciones logísticas. Sin embargo, el cambio de caldo no representa un
impacto sobre la recuperación de microrganismos y los resultados ya que
es un caldo nutritivo que favorece el crecimiento de un gran número de
microrganismos (46). Además este caldo está recomendado también en el
protocolo de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
microbiología clínica para detección de microorganismos en infecciones
asociadas a catéteres intravasculares (46).
Otro cambio en el procedimiento que no se encontraba en el protocolo
inicial es la de la utilización de cajas Petri de vidrio y no de poliuretano. El
uso de este material era para la fragmentación de la punta de catéter. Se
decidió utilizar estas cajas de vidrio ya que podrían ser reutilizadas y
esterilizadas a través del autoclave del Laboratorio del HGDC generando
menos desecho y cumpliendo la misma función que la otra propuesta
previa. Además, la lectura de los agares en el protocolo inicial estaba solo
a las 24h; sin embargo se añadió una nueva lectura, dándose cumplimiento
de los protocolos del SEIMC para lectura de este tipo de muestra tanto a
las 24 y a las 48h.
Con respecto a la verificación del equipo BD Phoenix 100© de acuerdo a la
normativa de CLSI (50), no se encontraba verificado por el Laboratorio de
Microbiología del HGDC y no se lo realizó dentro del estudio debido al alto
costo. Cabe recalcar que este procedimiento es parte de otros
procedimientos de la normativa CLSI y se sugiere que se pueda contemplar
su inclusión en el programa anual de control de calidad de Laboratorio. A
pesar de ello se realizaron los controles de calidad de identificación de
cepas ATCC comúnmente utilizadas en el laboratorio para la identificación
cumpliéndose con las mismas.
Para futuros estudios de este tipo y con la finalidad de mejorar la
implementación de técnicas que permitan dar información clínicamente útil,
54
se puede comparar las 2 metodologías con muestras de hemocultivos. De
esta manera en conjunto las puntas de catéter y los hemocultivos pueden
ser analizados en términos de correlación para diagnóstico en CR-BSI. El
hacerlo de esa manera es más complementario, pero más costoso por lo
que se espera poder realizarlo a futuro con mayor apoyo financiero.
Las limitaciones propias de las metodologías semicuantitativa y cuantitativa
y al no tener una prueba estándar de oro no permiten determinar la
sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, LR+ y LR - . La determinación de
estas variables podrá aportar para la determinación de utilidad clínica.
Además de desarrollar más información sobre este tema en particular ya
que existen limitados estudios y escasa información para ser extrapolada.
Sin olvidar que los cultivos de puntas de catéter independientemente de la
metodología utilizada para su uso clínico siempre requerirán estar
acompañados de hemocultivos para diagnóstico de CR-BSI.
En el presente estudio no se evidenció que la técnica combinada fuera
superior a la técnica de Maki en recuperación de microorganismos. Más
aún, cabe mencionar que la implementación de sonicación como parte de
la técnica combinada representa una técnica más laboriosa y a un mayor
costo. Más estudios son necesarios para identificar al patrón de oro entre
estas técnicas o nuevas metodologías solas o complementarias.
55
CAPÍTULO VII
CONCLUSIONES
La prevalencia de colonización bacteriana de puntas de catéter
venoso central obtenidas de la Unidad de Terapia Intensiva del
HGDC utilizando técnica de Maki fue del 33% y se redujo a 16%
utilizando técnica de Maki más sonicación (combinada).
El grado de concordancia de colonización bacteriana de punta de
catéter venoso central medida a través del indicador Kappa de
Cohen es moderada entre las dos técnicas de Maki y sonicación. El
porcentaje de acuerdos entre la técnica de Maki y sonicación es de
81,9% y entre la técnica de Maki y técnica combinada (Maki y
sonicación) fue del 80,4%.
Se encontró diferencia entre la prevalencia de colonización
bacteriana de puntas de catéter venoso central en relación con el
tiempo de uso de catéter (mediana de 5 días) con técnica de Maki
fue de 32,9%, con técnica de sonicación 17% y combinada del
15,95%.
El agente colonizador de las puntas de catéter venoso central más
frecuente fue el S.epidermidis tanto en la técnica de Maki 47% como
en la combinada 50% (Maki y sonicación).
56
CAPÍTULO VIII
RECOMENDACIONES De acuerdo a los hallazgos y limitaciones de este estudio, se sugiere las
siguientes recomendaciones:
Se recomienda realizar más estudios de este tipo en una Unidad de
Terapia Intensiva de tercer nivel donde se pueda encontrar mayor
diversidad de pacientes y con una estancia más prolongada, lo cual
podría permitir evaluar las dos técnicas en un tiempo mayor de uso
de catéter.
Si recomienda realizar un estudio en el que se incluya hemocultivos
para poder comparar los microorganismos que colonizan los
catéteres y su relación con CR-BSI y determinar la sensibilidad,
especificidad, VPP, VPN, LR+ y LR-.
Se recomienda randomizar las dos técnicas a emplearse, para lo
cual no se deberá segmentar a la puntas de catéter y compararlo
para obtener información.
Se recomienda a laboratorio de Microbiología-HGDC realizar la
verificación del equipo automatizado BD Phoenix 100 como
recomienda la normativa CLSI.
Se recomienda analizar más estudios antes de implementar las dos
técnicas sobre cultivos de puntas de catéter en el laboratorio clínico.
57
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64
ANEXOS
ANEXO N° 1
[Fórmula Muestral para una proporción en una población infinita]
Error Alfa α 0,05
Nivel de Confianza 1-α 0,95
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la Enfermedad p 0,14
Complemento de p q 0,86
Precisión d 0,07
Tamaño de la muestra n 94,3936
Prevalencia de 14,3% para Colonización de puntas de catéter según
el estudio de Guembe et al. “Sonication multilumen sliced catheter
tips after the roll plate technique improves the detection of cathether
colonization in adults”. Este estudio incluyo 252 catéteres venosos
centrales, el cual fue realizada en el 2015(9).
65
ANEXO N° 2
[Formulario de recolección de datos]
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR POSGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA
CONSEJO DE POSTGRADO
“DR. RODRIGO F. YÉPEZ MIÑO”
Datos requeridos por muestra para el estudio: “Colonización bacteriana de puntas de catéter venoso central obtenidas de pacientes de la unidad de terapia intensiva empleando técnica de Maki simple y con sonicación en el Hospital General Docente de Calderón-Quito”.
Datos a recolectar CODIGO LAB
NOMBRE DEL PACIENTE
HISTORIA CLINICA
EDAD
GENERO
COMORBILIDADES AGUDAS
Peritonitis
Trauma Cráneo encefálico
Úlceras
Sepsis
Shock séptico
Shock Hipovolémico
COMORBILIDADES CRONICAS
Diabetes mellitus
Hipertensión Arterial
Enfermedad Renal Crónica
Lesión Renal Aguda
Enfermedad Pulmonar
66
Obstructiva Crónica
Inmunosupresión
Obesidad
DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
DIAS DE USO DE CATÉTER
USO DE ANTIBIOTICO A TRAVÉS DEL CATETER
USO DE HEMOCOMPONENTES
USO DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL
67
ANEXO N° 3
[Procedimiento de técnica de Maki para cultivo de punta de catéter(46)]
1. Se retira el cvc con medidas de asepsia y antisepsia y se coloca
dentro de un recipiente estéril
2. Se transporta la muestra inmediatamente al laboratorio, donde
recibirá un código de identificación. Si la muestra no es sembrada
inmediatamente puede preservarse en refrigeración hasta 6 días a
2-6°C
3. Se toma la punta de catéter del reciente estéril con pinzas estériles
y se le hace rodar 4-5 veces en el Agar (Tomándose como una vez
cuando se ruede en las dos direcciones).
4. Dejar incubar en temperatura 35±2°C por 24 horas
5. Realizar la lectura , contando las colonias que se han desarrollado,
si es que se observan > 15 UFC/placa se considera como
colonización, Si se observan < 15 UFC/placa se considera como
posible contaminación, incube por 24 horas más en las mismas
condiciones y realice una nueva lectura aplicando los puntos de
corte anterior
68
ANEXO N° 4
[Procedimiento de técnica de sonicación para cultivo de punta de catéter(46)]
1. Se retira el cvc con medidas de asepsia y antisepsia y se coloca
dentro de un recipiente estéril
2. Se transporta la muestra inmediatamente al laboratorio, donde
recibirá un código de identificación. Si la muestra no es sembrada
inmediatamente puede preservarse en refrigeración hasta 6 días a
2-6°C
3. Se toma la punta de catéter del reciente estéril con pinzas estériles
y se coloca sobre una superficie estéril y se procede a corta con un
bisturí en pedazos de 0,5 mm y se colocan en un tubo con caldo de
BHI/TSB
4. Una vez colocados en el tubo se puede realizar vórtex por 1 minuto
tras lo cual se procede a sonicar.
5. Una vez el equipo haya estado prendido por 1 minuto, coloque el
tubo de BHI en sonicador y dejarlo ahí por un minuto.
6. Obténgase 100 µl del caldo de BHI/ TSB y coloque sobre el agar
sangre y realice la siembra. Dejar incubar en temperatura 35±2°C
por 24 horas
7. Realizar el contaje de colonias, si es que el contaje es > 100 UFC/ml
se interpreta como colonización. Si el contaje es menor incube por
24 horas más en las mismas condiciones y realice una nueva lectura
aplicando los puntos de corte anterior
69
ANEXO N° 5
[Procedimiento para realizar cultivo de punta de catéter por técnica de Maki y sonicación (9,46)]
1. Se retira el cvc con medidas de asepsia y antisepsia y se coloca
dentro de un recipiente estéril
2. Se transporta la muestra inmediatamente al laboratorio, donde
recibirá un código de identificación. Si la muestra no es
sembrada inmediatamente puede preservarse en refrigeración
hasta 6 días a 2-6°C
3. Se toma la punta de catéter del reciente estéril con pinzas
estériles y se le hace rodar 4-5 veces en el Agar (Tomándose
como una vez cuando se ruede en las dos direcciones).
4. Dejar incubar en temperatura 35±2°C por 24-48 horas
5. Realizar la lectura al día siguiente, contando las colonias que
se han desarrollado, si es que se observan > 15 UFC/placa se
considera como colonización, Si se observan < 15 UFC/placa
se considera como posible contaminación y se reincuban 24
horas más bajo las mismas condiciones. Tras lo cual se realiza
una nueva lectura utilizando los mismos puntos de corte
6. Se toma la punta de catéter del reciente estéril con pinzas
estériles y se coloca sobre una superficie estéril y se procede a corta
con un bisturí en pedazos de 0,5 mm y se colocan en un tubo con
caldo de BHI/TSB
7. Una vez colocados en el tubo se puede realizar vórtex por 1
minuto tras lo cual se procede a sonicar.
8. Una vez el equipo haya estado prendido por 1 minuto, coloque
el tubo de BHI en sonicador y dejarlo ahí por un minuto.
9. Obténgase 100 µl de caldo de BHI y coloque sobre el agar
sangre y realice la siembra. Dejar incubar en temperatura 35±2°C
por 24-48 horas
70
10. Realizar el contaje de colonias, si es que el contaje es > 100
UFC/ml se interpreta como colonización. Si el contaje es menor
incubar por 24 horas más y realizar lectura con los mismos puntos
de corte.
71
ANEXO N°6
[Control de Calidad Equipo BD Phoenix © 100]
CC- CEPAS ATCC IDENTIFICACION EQUIPO
MES Microrganismos testeados Identificación apropiada
Resultado
ABRIL 2019
S.aureus ATCC 29213 SI Cumple
E.coli ATCC 25922 SI Cumple
E.faecalis ATCC 29212 SI Cumple
K.pneumoniae 700603 SI Cumple
Pseudomona aureginosa ATCC 27853
SI Cumple
MAYO 2019
S.aureus ATCC 29213 SI Cumple
E.coli ATCC 25922 SI Cumple
E.faecalis ATCC 29212 SI Cumple
K.pneumoniae 700603 SI Cumple
Pseudomona aureginosa ATCC 27853
SI Cumple
JUNIO 2019
S.aureus ATCC 29213 SI Cumple
E.coli ATCC 25922 SI Cumple
E.faecalis ATCC 29212 SI Cumple
K.pneumoniae 700603 SI Cumple
Pseudomona aureginosa ATCC 27853
SI Cumple
JULIO 2019
S.aureus ATCC 29213 SI Cumple
E.coli ATCC 25922 SI Cumple
E.faecalis ATCC 29212 SI Cumple
K.pneumoniae 700603 SI Cumple
Pseudomona aureginosa ATCC 27853
SI Cumple
AGOSTO 2019
S.aureus ATCC 29213 SI Cumple
E.coli ATCC 25922 SI Cumple
E.faecalis ATCC 29212 SI Cumple
K.pneumoniae 700603 SI Cumple
Pseudomona aureginosa ATCC 27853
SI Cumple
SEPTIEMBRE 2019
S.aureus ATCC 29213 SI Cumple
E.coli ATCC 25922 SI Cumple
E.faecalis ATCC 29212 SI Cumple
K.pneumoniae 700603 SI Cumple
Pseudomona aureginosa ATCC 27853
SI Cumple
72
ANEXO N°7
[Control de Calidad Esterilidad, crecimiento y Fecha de caducidad Agar sangre]
CC MEDIOS DE CULTIVO ESTERILIDAD Y CRECIMIENTO
Agar Sangre F Caducidad CUMPLE Fecha Esteriliadad Crecimiento Cepa Testeada
10-abr CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
24-abr CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
05-may CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
15-may CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
02-jun CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
16-jun CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
03-jul CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
22-jul CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
05-ago CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
25-ago CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
02-sep CUMPLE CUMPLE E.coli ATCC
BHI Fecha de Caducidad: Cumple
Fecha Esterilidad Crecimiento Cepa testeada
10-abr CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
24-abr CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
05-may CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
15-may CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
02-jun CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
16-jun CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
03-jul CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
TSB Fecha de caducidad: Cumple
22-jul CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
05-ago CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
25-ago CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
02-sep CUMPLE CUMPLE S.aureus ATCC 29213
73
ANEXO N°8
[Control de Calidad Gram con cepas ATCC]
CC Tinción Gram cepas ATCC
Tinción Gram S.aureus ATCC 29213 E.coli ATCC 25922
08-abr CUMPLE CUMPLE
15-abr CUMPLE CUMPLE
22-abr CUMPLE CUMPLE
29-abr CUMPLE CUMPLE
06-may CUMPLE CUMPLE
13-may CUMPLE CUMPLE
30-may CUMPLE CUMPLE
04-jun CUMPLE CUMPLE
21-jun CUMPLE CUMPLE
28-jun CUMPLE CUMPLE
05-jul CUMPLE CUMPLE
12-jul CUMPLE CUMPLE
19-jul CUMPLE CUMPLE
26-jul CUMPLE CUMPLE
09-ago CUMPLE CUMPLE
16-ago CUMPLE CUMPLE
22-ago CUMPLE CUMPLE
30-ago CUMPLE CUMPLE
05-sep CUMPLE CUMPLE
74
ANEXO N°9
[Certificado de Calibración de Pipeta Boeco 10-100 µl]
75
76
ANEXO N°10
[Formulario bundle de medición diaria por paciente HGDC-UCI (Anverso)]
77
ANEXO N°10
[Formulario bundle de medición diaria por paciente HGDC-UCI (Reverso)]
78
Anexo N°11
[Indicaciones de envío de catéter desde la UCI-HGDC a Laboratorio de Microbiología]
1. Una vez el médico clínicamente haya prescrito el retiro del catéter
venoso central, verifique criterios de inclusión y exclusión
2. Si cumple con criterios de inclusión, obtener kit punta de catéter
(guantes estériles, tijera estéril y tubo tapa blanca sin aditivo previo
al retiro del catéter
3. Cumplir con el procedimiento de retirada de la UCI-HGDC como si
fuera una muestra de CR-BSI, dicho procedimiento incluye: el lavado
de manos previo a contacto con paciente, uso de guantes de manejo
para limpieza alrededor de catéter con solución antiséptica
(chlorexidina alcohólica al 0,5% o solución alcohólica al 70% con
gasas estériles, retiro de los puntos de fijación, cambio de guantes a
guantes estériles, retiro de catéter venoso central evitando topar la
punta con cualquier superficie, y colocar gasa haciendo presión
donde se encontraba el cvc simultáneamente hasta que deje de
sangrar.
4. Una vez se haya retirado el cvc, se coloca dentro del tubo tapa blanca
sin aditivo y se corta dejando una punta con diámetro entre 3-5cm de
longitud con tijera estéril.
5. Se procede a colocar sobre el membrete del tubo la información de
identificación y el lugar anatómico de dónde provenía cvc.
6. Enviar en transportador son hielo a temperatura ambiente a
laboratorio de HGDC
7. Una vez receptado en ventanilla de laboratorio, se envía muestra en
mismas condiciones a laboratorio de microbiología para su
procedimiento o se mantiene en refrigeradora de microbiología bajo
T° 2-8°C por máximo 6 días en caso de que no pueda procesarse el
mismo día.