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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
Estimación de valores de referencia de glucosa, creatinina y urea del laboratorio
clínico de la Facultad de Ciencias Químicas.
Trabajo de investigación presentado como requisito previo para la obtención del título
de Bioquímica Clínica
Autoras: Morales Bedoya Josselyne Marina
Naranjo Escudero Tamara Monserrate
Tutora: Dra. Pazmiño Martínez Lourdes Alicia
Quito, 2019
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DERECHOS DE AUTOR
Nosotras, JOSSELYNE MARINA MORALES BEDOYA con C.I.: 1726913112,
junto con mi compañera TAMARA MOSERRATE NARANJO ESCUDERO con C.I:
2300049851 en calidad de autoras y titulares de los derechos morales y patrimoniales del
trabajo de titulación: Estimación de valores de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea
del laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas, modalidad Trabajo de
investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia
gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservamos a nuestro favor todos los derechos de autor
sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Las autoras declaramos que la obra objeto de la presente autorización es original en
su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la
responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y
liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
Josselyne Morales Tamara Naranjo
C.I: 172691311-2 C.I: 230004985-1
iii
CONSTANCIA DE APROBACIÓN DE LA TUTORA
Yo, Lourdes Alicia Pazmiño Martínez en calidad de tutora del proyecto de
investigación titulado: “Estimación de valores de referencia de Glucosa, Creatinina
y Urea del laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas”, elaborado por
las estudiantes Josselyne Marina Morales Bedoya y Tamara Monserrate Naranjo
Escudero de la Carrera de Bioquímica Clínica, Facultad de Ciencias Químicas de la
Universidad Central del Ecuador, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y en el campo epistemológico, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que sea sometido a la evaluación por parte del tribunal calificador
que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 14 días del mes de junio del 2019
Atentamente,
Lourdes Alicia Pazmiño Martínez
C.I.: 171439290-7
iv
CONSTANCIA DE APROBACIÓN DEL TRABAJO FINAL POR EL
TRIBUNAL
El tribunal constituido por el Dr. Eduardo Mayorga, la Dra. Walkirie Aguilar y la Dra.
Lourdes Pazmiño luego revisar el trabajo de investigación titulado: “Estimación de
valores de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea del laboratorio clínico de la
Facultad de Ciencias Químicas”, previo a la obtención del título de Bioquímica clínica
presentado por las señoritas Tamara Monserrate Naranjo Escudero y Josselyne Marina
Morales Bedoya, APRUEBA el trabajo presentado.
Para constancia de lo actuado firman:
Dr. Eduardo May orga Dra. Walkyrie Aguilar
C.I.: 180150801-9 C.I.: 170499285-6
Dra. Lourdes Pazmiño
C.I.: 171439290-7
v
LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo de investigación cuyo tema es: “Estimación de valores de referencia
de Glucosa, Creatinina y Urea del laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias
Químicas” se llevó acabo en el Laboratorio clínico y bacteriológico de la Facultad de
Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador.
vi
DEDICATORIA
El trabajo realizado es dedicado primero a mis padres Nelson Morales y Silvana
Bedoya porque sin importar las dificultades siempre han procurado cuidarme y apoyarme
en todo momento y principalmente en esta etapa de la vida universitaria en la que
estuvieron ahí para no dejarme rendir.
Luego también quiero dedicarlo a mi abuelito Daniel y mi tío Cristian quienes han sido
como unos segundos padres para mí y han estado siempre para ayudarme.
A mis hermanos Leo, Deneuve y Aníbal, a mi abuelita Mariana, a Tania y Daniela porque
con ellos completo el hermoso regalo que Dios me ha dado MI FAMILIA a quienes los
amo mucho y agradezco tenerlos en mi vida.
Y a mi novio Jimmy que aunque en diversas circunstancias desde el inicio de la carrera
estuvo a mi lado para brindarme su amor y apoyo.
Josselyne Morales
A mis padres, Lady Eugenia Escudero Lopez y Rodrigo Salomon Naranjo Escudero
quienes con su amor, paciencia y esfuerzo me han permitido llegar a cumplir hoy un
sueño más, gracias por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo y valentía, de no temer las
adversidades porque Dios está conmigo siempre.
A mi hermano Jefferson Steven Naranjo Escudero por estar siempre presente,
acompañándome y por el apoyo moral, que me brinda a lo largo de esta etapa de mi vida.
A toda mi familia porque con sus oraciones, consejos y palabras de aliento hicieron de
mí una mejor persona y de una u otra forma me acompañan en todos mis sueños y metas.
Finalmente quiero dedicar esta tesis a todas mis amigas, por apoyarme cuando más
las necesito, por extender su mano en momentos difíciles y por el amor brindado cada
día, de verdad mil gracias hermanitas, siempre las llevo en mi corazón.
Tamara Naranjo
vii
AGRADECIMIENTOS
Quiero iniciar agradeciendo a Dios por darme la vida y salud para poder culminar esta
meta con éxito y luego también a mi familia por todo su amor y apoyo a lo largo de esta
carrera universitaria y en cada una de las etapas de mi vida.
Además quiero extender un agradecimiento muy especial a todos quienes
contribuyeron de buena voluntad para poder sacar adelante este proyecto de
investigación, como lo son:
La tutora de tesis la Doctora Lourdes Pazmiño quien con su conocimiento y afecto me
ha apoyado desde el inicio y en todo este proceso.
La Doctora Rachide Acosta directora del Laboratorio clínico de la Facultad de Ciencia
Químicas, por permitirnos realizar la presente investigación en el mencionado laboratorio
y por el apoyo brindado en cada situación que se presentaba.
El Doctor Klever Saenz gerente de calidad de Netlab, por su aporte para la revisión
del desempeño del equipo utilizado y por toda la información que nos proporcionó para
aprender y poder resolver dudas que se presentaban.
El Doctor Washington Paz quién con sus conocimientos nos ayudó en la realización
del análisis estadístico necesario para llegar a los resultados que se buscaban.
El personal del laboratorio clínico por toda su ayuda y en especial al Bioquímico Javier
Pinto por todo el apoyo en la recolección y procesamiento de las muestras.
Josselyne Morales.
viii
El presente trabajo investigativo lo agradezco principalmente a Dios, por ser el
inspirador y darme fuerza para continuar en este proceso de obtener uno de los anhelos
más deseados.
A mis padres, Lady Eugenia Escudero Lopez y Rodrigo Salomon Naranjo Escudero
por su amor, trabajo y sacrificio en todos estos años, gracias a ustedes he logrado llegar
hasta aquí. Ha sido el orgullo y el privilegio de ser su hija, son los mejores padres.
Agradezco a nuestros docentes de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad
Central del Ecuador, por haber compartido sus conocimientos a lo largo de la preparación
de nuestra profesión, de manera especial, a Dra. Lourdes Pazmiño tutora de nuestro
proyecto de investigación quien ha guiado con su paciencia, y su rectitud como docente.
A todas las personas que nos han apoyado y han hecho que el trabajo se realice con
éxito Dra. Rachide Acosta Directora del laboratorio clínico de la Facultad de Ciencia
Químicas, por brindarnos su apoyo y recomendaciones en nuestra investigación en el
laboratorio de nuestra facultad, Dr Klever Saenz gerente de calidad de Netlab, por su
contribución con un control externo de calidad Ricas 2017 para evaluar la metodología
del equipo utilizado y por su colaboración con sus experiencias en cuanto a esta temático
y así resolver nuestras dudas, Dr. Washington Paz experto en estadística biológica por
su guía detallada en el análisis estadístico de nuestros resultados, Bq Javier Pinto
funcionario del laboratorio clínico de la FCQ por su respaldo y ayuda en el procesamiento
de las muestras.
Tamara Naranjo
ix
ÍNDICE DE CONTENIDOS
RESUMEN ---------------------------------------------------------------------------------- XV
INTRODUCCIÓN ---------------------------------------------------------------------------- 1
CAPÍTULO I ----------------------------------------------------------------------------------- 3
EL PROBLEMA ------------------------------------------------------------------------------ 3
1.1. Planteamiento del problema ----------------------------------------------------------- 3
1.2. Formulación del problema ------------------------------------------------------------- 4
1.3. Preguntas directrices ------------------------------------------------------------------- 5
1.4. Objetivos de la investigación ---------------------------------------------------------- 5
1.4.1. Objetivo general ---------------------------------------------------------------------- 5
1.4.2. Objetivos específicos ---------------------------------------------------------------- 5
1.5. Justificación e importancia ------------------------------------------------------------ 5
CAPÍTULO II --------------------------------------------------------------------------------- 7
MARCO TEÓRICO -------------------------------------------------------------------------- 7
2.1. Antecedentes ------------------------------------------------------------------------------ 7
2.2. Fundamento teórico --------------------------------------------------------------------- 8
2.2.1. Normativa de calidad ISO 15189 -------------------------------------------------- 8
2.2.2. Documento EP28-A3C de la Guía del CLSI ------------------------------------- 8
2.2.3. Valores de referencia. --------------------------------------------------------------- 9
2.2.4. Establecimiento de valores de referencia. -------------------------------------- 10
2.2.5. Definición de la población de referencia y selección de individuos. ------- 11
2.2.6. Transferibilidad de valores de referencia --------------------------------------- 11
2.2.7. Análisis de datos estadísticos ----------------------------------------------------- 11
2.2.8. Automated Cobas c311 ------------------------------------------------------------ 12
2.2.9. Aseguramiento de la calidad de los procedimientos analíticos. ------------- 14
2.2.10. Creatinina sérica. ----------------------------------------------------------------- 18
2.2.11. Urea sérica. ----------------------------------------------------------------------- 19
2.2.12. Glucemia. -------------------------------------------------------------------------- 21
2.3. Marco legal. ---------------------------------------------------------------------------- 23
x
2.4. Hipótesis. --------------------------------------------------------------------------------- 24
2.5. Sistema de variables ------------------------------------------------------------------ 24
CAPÍTULO III ------------------------------------------------------------------------------ 24
MARCO METODOLÓGICO ------------------------------------------------------------ 24
3.1 Diseño de la investigación ------------------------------------------------------------- 24
3.2. Métodos y materiales ------------------------------------------------------------------ 25
3.2.1. Población y Muestra. -------------------------------------------------------------- 25
3.2.2. Métodos. ---------------------------------------------------------------------------- 26
3.2.3. Materiales y reactivos. ------------------------------------------------------------ 30
3.3. Operacionalización de variables ---------------------------------------------------- 31
3.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos -------------------------------- 31
3.4.1. Cuestionario. ------------------------------------------------------------------------ 31
3.4.2. Registro de los valores de referencia. ------------------------------------------- 31
3.5. Validez y confiabilidad---------------------------------------------------------------- 32
3.6. Técnicas de procesamiento de datos. ---------------------------------------------- 32
3.7. Aspectos éticos -------------------------------------------------------------------------- 33
3.7.1. Consentimiento informado. ------------------------------------------------------- 33
3.7.2. Respeto a la población ------------------------------------------------------------ 33
3.7.3. Beneficencia. ----------------------------------------------------------------------- 34
3.7.4. Declaración de confidencialidad. ------------------------------------------------ 34
3.7.5. Aleatorización equitativa de muestra. ------------------------------------------- 34
3.7.6. Protección de la población vulnerable. ----------------------------------------- 34
3.7.7. Beneficios Potenciales del Estudio. --------------------------------------------- 34
3.7.8. Competencia ética y experticia del investigador. ------------------------------ 35
3.7.9. Competencia ética y experticia de la Tutora. ---------------------------------- 35
3.7.10. Declaración de conflicto de Intereses. ----------------------------------------- 35
CAPÍTULO IV ------------------------------------------------------------------------------ 36
ANÁLISIS DE RESULTADOS ---------------------------------------------------------- 36
4.1. Verificación del desempeño del Cobas c311 en los biomarcadores
analizados ------------------------------------------------------------------------------------- 36
4.1.1. Control de calidad nivel normal. ------------------------------------------------- 36
4.1.2. Control de calidad nivel patológico --------------------------------------------- 37
xi
4.2. Estimación de valores de referencia ----------------------------------------------- 38
4.2.1. Prueba de normalidad ------------------------------------------------------------- 39
4.2.2. Análisis de datos de hombres y mujeres unificados. -------------------------- 39
4.2.3. Criterios para realizar subgrupos de partición según el género ------------- 44
4.2.4. Análisis de datos de mujeres. ----------------------------------------------------- 45
4.2.5. Análisis de datos de hombres. ---------------------------------------------------- 49
4.2.6. Límites del intervalo referencia. ------------------------------------------------- 53
4.2.7. Comparación y verificación de valores de referencia obtenidos de glucosa,
creatinina y urea frente a los de otros estudios realizados. ------------------------------ 55
CAPÍTULO V -------------------------------------------------------------------------------- 58
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES --------------------------------------- 58
5.1. Conclusiones ---------------------------------------------------------------------------- 58
5.2. Recomendaciones ---------------------------------------------------------------------- 59
BIBLIOGRAFÍA ---------------------------------------------------------------------------- 61
ANEXOS -------------------------------------------------------------------------------------- 65
xii
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo A. Árbol de problemas -------------------------------------------------------------- 65
Anexo B. Categorización de variables ---------------------------------------------------- 66
Anexo C. Instrumento digital de registro de datos de los pacientes seleccionados
para la investigación. ------------------------------------------------------------------------- 67
Anexo D. Especificaciones del Equipo Cobas c311. ------------------------------------ 68
Anexo E. Autorización de la Decana de la Facultad de Ciencias Químicas para
realizar la investigación en el Laboratorio clínico. -------------------------------------- 69
Anexo F. Cuestionario aplicado a la población de referencia. ------------------------- 70
Anexo G. Resultados del proceso de validación del cuestionario. -------------------- 71
Anexo H. Firma del consentimiento informado. ----------------------------------------- 74
Anexo I. Aprobación de viabilidad ética. ------------------------------------------------- 77
xiii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Criterios de inclusión, exclusión y partición. ------------------------------------- 25
Tabla 2. Resultados del control interno del nivel normal. --------------------------------- 27
Tabla 3. Resultados del control interno del nivel patológico. ----------------------------- 28
Tabla 4. Resultados del nivel normal del control externo. -------------------------------- 28
Tabla 5. Resultados del nivel patológico del control externo. ---------------------------- 29
Tabla 6. Matriz de operacionalización de variables. --------------------------------------- 31
Tabla 7. Control de calidad del nivel normal. ----------------------------------------------- 36
Tabla 8. Control de calidad del nivel patológico -------------------------------------------- 37
Tabla 9. Prueba de Kolmogorov-Smirnov --------------------------------------------------- 39
Tabla 10. Estadísticos para los dos géneros unificados. ----------------------------------- 43
Tabla 11. Análisis estadístico para grupos de partición. ----------------------------------- 44
Tabla 12. Estadísticos para mujeres. ---------------------------------------------------------- 48
Tabla 13. Estadísticos para Hombres. -------------------------------------------------------- 53
Tabla 14. Valores de referencia. --------------------------------------------------------------- 53
Tabla 15. Valores de referencia obtenidos frente a los de otros estudios. --------------- 55
xiv
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribución de frecuencia de edad en la población unificada. .................... 39
Gráfico 2. IMC- Población unificada ............................................................................ 40
Gráfico 3. Diagramas de cajas y bigotes para a) Glucosa, b) Creatinina y c) Urea ..... 41
Gráfico 4. Distribución de datos de la glucosa en mg/dl ............................................... 42
Gráfico 5. Distribución de datos de la creatinina en mg/dl. ......................................... 42
Gráfico 6. Distribución de datos de la urea en mg/dl .................................................... 43
Gráfico 7. Distribución de frecuencia edad de la población femenina ......................... 45
Gráfico 8. IMC-Población Femenina ............................................................................ 45
Gráfico 9. Diagramas de cajas y bigotes para a) Glucosa, b) Creatinina y c) Urea ...... 46
Gráfico 10. Distribución de datos de la glucosa en mg/dl para mujeres. ...................... 47
Gráfico 11. Distribución de datos de la creatinina en mg/dl para mujeres. ................... 47
Gráfico 12. Distribución de datos de la urea en mg/dl para mujeres. ............................ 48
Gráfico 13. Distribución de frecuencia de edad en población masculina. .................... 49
Gráfico 14. IMC-Población Masculina ......................................................................... 50
Gráfico 15. Diagramas de cajas y bigotes para a) Glucosa, b) Creatinina y c) Urea .... 50
Gráfico 16. Distribución de datos de la glucosa en mg/dl para hombres. ..................... 51
Gráfico 17. Distribución de datos de la creatinina en mg/dl para hombres. .................. 52
Gráfico 18. Distribución de datos de la urea en mg/dl para hombres. .......................... 52
xv
TEMA: Estimación de valores de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea del
laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas.
Autoras: Josselyne Marina Morales Bedoya
Tamara Monserrate Naranjo Escudero
Tutora: Dra. Lourdes Alicia Pazmiño Martínez
RESUMEN
El análisis de muestras biológicas es para el médico un elemento importante en la
prevención, diagnóstico, tratamiento y monitoreo de la salud, por tanto, para una buena
interpretación de dichos análisis surge la necesidad de valores de referencia biológica,
los cuales según normas de calidad recomiendan sean establecidos en la población para
la que trabaja un determinado laboratorio. Por tanto, el propósito del presente estudio es
estimar valores de referencia de glucosa, creatinina y urea del laboratorio clínico de la
Facultad de Ciencias Químicas; el cual fue un estudio epidemiológico transversal en el
que se utilizó metodología a priori y se siguió las recomendaciones del documento EP28-
A3C del CLSI en todo el proceso. Se trabajó con una muestra total de 128 mujeres y 130
hombres saludables, seleccionados de todos los estudiantes de primer semestre 2018-
2019 de la Universidad Central del Ecuador, que asistieron a realizarse análisis en el
laboratorio clínico de la FCQ. Las muestras de sangre de esta población fueron
procesadas en el equipo Cobas c311 que presentó un rendimiento aceptable en los
métodos de medición de interés y los datos obtenidos se analizaron estadísticamente para
obtener los valores de referencia buscados, los cuales al 95% de confianza para la
creatinina en hombres son de 0,77 - 1,17 mg/dl y en mujeres de 0,54 - 0,89 mg/dl, siendo
estos muy similares a los valores utilizados actualmente en el laboratorio; para la glucosa
se obtuvo valores entre 76 - 101 mg/dl y para la urea entre 14,83- 38,48 mg/dl, estos dos
últimos biomarcadores presentaron diferencia estadísticamente significativa con los
valores usados actualmente. Además se evidenció la influencia del género en los
intervalos de referencia de creatinina, siendo más elevados en hombres que en mujeres
debido a la diferencia de masa muscular, lo cual se comprobó estadísticamente con la
fórmula de Harris y Boyd.
Palabras clave: VALORES DE REFERENCIA, CLSI, GLUCOSA, CREATININA,
UREA, INDIVIDUOS SANOS.
xvi
TITLE: Estimation of Glucose, Creatinine and Urea reference values of the clinical
laboratory of the Faculty of Chemical Sciences.
Author: Josselyne Marina Morales Bedoya
Tamara Monserrate Naranjo Escudero
Tutor: Dra. Lourdes Alicia Pazmiño Martínez
ABSTRACT
The analysis of biological samples is an important element for the doctor in the
prevention, diagnosis, treatment and monitoring of health, therefore, for a good
interpretation of those analyzes, the necessity for biological reference values emerges, in
which according to quality standards they are recommended to be established in the
population for which a particular laboratory works. Therefore, the purpose of the present
is estimate glucose, creatinine and urea reference values from the clinical laboratory of
the Faculty of Chemical Sciences; which was a cross-sectional epidemiological study in
which a priori methodology was used and the recommendations of the CLSI EP28-A3C
document were followed throughout the process. We worked with a total sample healthy
of 128 women and 130 men, selected from all first-semester students of the Central
University of Ecuador, who attended to perform analyzes in the clinical laboratory of the
Faculty of Chemical Sciences. The blood samples of this population were processed in
the Cobas c311 equipment that presented an acceptable performance in the measurement
methods of interest and the data obtained were statistically analyzed to obtain the
reference values sought, which at 95% confidence for the creatinine in men are 0.77 -
1.17 mg/dl and in women of 0.54 - 0.89 mg/dl, these being very similar to the currently
values used in the laboratory; for glucose values were obtained between 76 - 101 mg / dl
and for urea it is between 14.83 - 38.48 mg/dl; these last two differ statistically to the
values used at present. In addition, the influence of gender on the creatinine reference
intervals was evidenced, being higher in men than in women due to the difference in
muscle mass, which was statistically proven with the Harris and Boyd formula.
Key words: REFERENCE VALUES, CLSI, GLUCOSE, CREATININE, UREA,
HEALTHY INDIVIDUALS
1
Introducción
Un valor de referencia es el que se obtiene al medir una magnitud particular con fines
comparativos en un individuo, el cual cumple unos requisitos preestablecidos y desde el
punto de vista estadístico se conoce como valores de referencia, a los límites que
incluyen, por consenso científico internacional, al 95% de los valores de individuos de
una población bien definida (Rodríguez M. , 2007). En la presente investigación se
describe la estimación de valores de referencia de Glucosa, Creatinia y Urea en
laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del
Ecuador, esto debido a que son pocos los estudios realizados en población ecuatoriana
para establecer valores de referencia de los diferentes analitos estudiados en un
laboratorio clínico, lo cual posiblemente es debido a una falta de programas que vigilen
de manera más óptima el trabajo del laboratorio, a un deficiente uso de normas de calidad
como la ISO 15189 o a la falta de cumplimiento de las normas del Manual de buenas
prácticas de Laboratorio.
Siendo entonces más frecuente y conveniente para la mayoría de laboratorios
transferir valores de referencia de estudios realizados en población extrajera. Sin
embargo en el documento EP28-A3C del CLSI se menciona que todo laboratorio está en
la capacidad de realizar estudios que respalden los valores de referencia usados. El CLSI
(Clinical Laboratory Standards Institute) es una organización sin fines de lucro que
congrega diversas normativas y conocimientos de la asociación mundial de laboratorio
clínico para el avance de una causa común, que en este caso esa información contribuye
a que los valores de referencia biológica sean revisados periódicamente y de ser necesario
se realice una investigación para acciones correctivas y dar un mejor aporte en la toma
de decisiones de los médicos, ya que en general los biomarcadores biológicos que se van
a estudiar en la presente investigación están vinculados en varios procesos patológicos
como problemas renales, hepáticos, pancreáticos, hormonales, nutricionales, entre otros.
Existe una mayor demanda de exámenes perfil químico según el INEC 2016, con
39’365.175 determinaciones en establecimientos de salud del sector público; por tanto al
ser estos los más solicitados merecen ser estudiados y así dar a conocer si los valores de
referencia de Glucosa, Creatinina y Urea adoptados en el trabajo diario del laboratorio
clínico de la facultad de Ciencia Químicas difieren de los valores estimados en la presente
población en estudio de individuos determinados como sanos respecto a criterios
establecidos y en edades entre 17-25 años
La característica de este estudio es que se utilizó metodología a priori debido a que
se procuró establecer criterios para obtener un grupo homogéneo de participantes en el
que no exista gran variabilidad de factores como edad, género, ayuno, medicamentos,
actividad física, enfermedades, embarazo, consumo de drogas, alcohol, alimentación,
entre otros, para que de esta manera los índices bioquímicos medidos en el equipo
automatizado Cobas c311 evidencien de manera natural las características de un estado
saludable en los pacientes en estudio y se pueda estimar los valores de referencia
buscados.
2
Con el presente trabajo se pretende apoyar a que el laboratorio de la facultad de
Ciencias Químicas inicie el desarrollo de su propia base de datos y que a su vez estos
pudieran ser transferidos a otros laboratorios vecinos, ya que la trasferencia de intervalos
de referencia de un laboratorio a otro se considera un proceso menos costoso y más
ventajoso.
En base a lo antes mencionado esta investigación tiene como propósito estimar valores
de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea del laboratorio clínico de la Facultad de
Ciencias Químicas, para lo cual fue necesario verificar el desempeño de los métodos que
usa el equipo Cobas c311. Por tanto, para alcanzar este propósito se desarrollan los
siguientes capítulos:
Capítulo I. El problema: Donde se encuentra evidenciado el problema y justificación
por el que se da inicio la presente investigación y se plantean los objetivos que se quieren
alcanzar.
Capítulo II. Marco teórico: Este consta inicialmente de antecedentes, para realizar una
revisión de los hallazgos en investigaciones similares a la presente, luego está el marco
teórico y marco legal para respaldar el desarrollo científico y legal de este estudio.
Finalmente se formulan las hipótesis de investigación y las respectivas variables.
Capítulo III. Marco metodológico: Aquí se describe el diseño de investigación, los
criterios de inclusión y exclusión para obtener la población necesaria, los reactivos,
equipos y materiales necesarios, el cuestionario con su respectiva validación orientada a
obtener información sobre el estado de salud del paciente, la operacionalización de
variables, procedimientos analíticos, la estadística que se usó y por último se demuestra
la viabilidad ética para llevar a cabo una investigación de calidad.
Capítulo IV. Análisis de resultados: En este apartado se reporta todos los resultados
obtenidos, inicialmente de la verificación de los métodos de medida y luego del análisis
estadístico para los valores de referencia, cada uno con su respectivo análisis y las
discusiones del caso.
Capítulo V. Conclusiones y recomendaciones: En este se redactan conclusiones y
discusiones los cuales permiten evidenciar lo que se logró alcanzar al desarrollar este
estudio.
Además añadido a estos capítulos, en la parte final se encuentra la bibliografía
respectiva y los anexos.
3
Capítulo I
El problema
1.1. Planteamiento del problema
El análisis de muestras biológicas ha venido evolucionando constantemente en las
últimas décadas, convirtiéndose para el médico en un elemento importante en la
prevención, diagnóstico, tratamiento y monitoreo de los problemas de salud, por lo cual
es importante que se garantice la calidad del trabajo del laboratorio. Existe entonces
certificaciones como la de la ISO 15189 que es una norma de calidad internacional en la
que el inciso 5.5.5 hace referencia a la problemática del presente estudio, mencionando
la necesidad de que los valores de referencia biológica sean revisados periódicamente y
de ser necesario realizar una investigación para acciones correctivas.
Dichos valores de referencia son importantes para poder interpretar el valor medido
de una magnitud biológica, porque lo que se considera normal varía de una persona a
otra. Por tanto según el “Manual de Buenas Prácticas de Laboratorio Clínico” del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, los valores de referencia reportados en los
resultados de los laboratorios clínicos, deben ser realizados según las especificaciones de
la IFCC (Federación internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio), en la
que mencionan que un valor medido en un paciente sólo debería compararse con los
valores de referencia biológicos establecidos por el mismo laboratorio que ha realizado
la medición de la magnitud biológica en cuestión.
El mencionado manual contiene normas y requerimientos para que un laboratorio
clínico pueda obtener su permiso de funcionamiento, sin embargo según datos del
ministerio de salud hasta agosto del 2018 existen 987 laboratorios registrados que
trabajan con permisos de funcionamiento, mientras, otro gran número no poseen dicho
permiso siendo esto más frecuente en provincias como Los Ríos, Pastaza, Esmeraldas, y
Guayas (Burbano, 2008). Lo que indicaría la necesidad de un mejor control y vigilancia
por parte del Ministerio de Salud Pública (MSP) quién es el organismo clave para mejorar
la gestión de los sistemas de salud del país.
Otro importante organismo que promueve la calidad del trabajo de laboratorio es el
SAE (Servicio de Acreditación Ecuatoriano) para el cual es un requisito que los
laboratorios acreditados tengan sus propios valores de referencia, pero según el mismo
SAE tan solo cuatro laboratorios a nivel nacional cuentan con ésta acreditación, esto es
muy probable debido a que la inversión económica que implica el trabajar para lograr
esta acreditación es muy significativa y de manera similar sucede para la obtención la
certificación ISO 15189, la cual además es un requisito previo a la obtención de la
acreditación del SAE.
Siendo entonces para muchos laboratorios más conveniente y económico el transferir
valores de otros laboratorios vecinos que han realizado sus investigaciones, de datos
4
reportados en diversa bibliografía o de los insertos que proveen las casas comerciales de
reactivos o equipos de laboratorio. Debido a que transferir valores de referencia implica
un proceso más sencillo y válido en muchas ocasiones, cuando no exista diferencia
significativa entre los pacientes que atiende el laboratorio y los pacientes con los que se
haya realizado el estudio previo de los valores de referencia que se quieren establecer.
Existe variedad de casas comerciales que proveen los mencionados insertos, los cuales
recomiendan también que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia,
ya que la información que en ellos se encuentra está fundamentada en estudios previos
en poblaciones extranjeras y no evidenciarían de manera efectiva la realidad de la
población ecuatoriana. Además, cabe mencionar la existencia de diversos estudios que
demuestran que factores como etnia, edad, género, genética, factores dietarios, actividad
muscular, factores ambientales entre muchos otros, influyen de manera determinante en
los resultados reportados para los diferentes analitos revisados en los exámenes de
laboratorio.
Se evidencia entonces que existe la necesidad de estudios científicos sobre valores de
referencia, donde además es muy probable el hallazgo de muchas diferencias, debido que
como se sabe el Ecuador es un país multiétnico donde encontramos mestizos, blancos,
indígenas, afroamericanos, montubios, etc, en los cuales es evidente la existencia de
variación biológica. Un ejemplo de esto es un estudio hematológico en afro-ecuatorianos,
en quienes se encontraron valores más elevados del contaje de leucocitos, hemoglobina
y hematocrito, así como también una distribución absoluta y relativa de eosinófilos
significativamente superior en comparación con poblaciones blanco-mestizas y otras
poblaciones de afrodescendientes (Saenz, Gonzalón, Narváez, & Cruz, 2012). Sin
embargo, no todos los laboratorios clínicos están dispuestos a asumir este proceso que
requiere de tiempo, voluntarios que participen en el estudio, inversión económica,
esfuerzo y profesionales capacitados.
En cuanto al laboratorio clínico de la facultad de Ciencias Químicas, al igual que
muchos laboratorios, trabaja con reactivos de una casa comercial extranjera de la cual
han sido transferidos sus valores de referencia, debido a que es un proceso más
conveniente y también debido a que no se ha creado en Ecuador una base de datos
unificada, en la que se puedan respaldar los laboratorios para establecer sus valores de
referencia. Con la presente investigación se pretende estimar valores de referencia que le
permitan al Laboratorio Clínico de la Facultad de Ciencias Químicas iniciar el desarrollo
de una fuente de información de valores de referencia en población ecuatoriana y de esta
manera cumplir con lo recomendado por la norma ISO 15189, lo cual además beneficia
a los pacientes para los que trabaja el laboratorio.
1.2. Formulación del problema
¿Los valores de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea adoptados en el trabajo
diario del laboratorio clínico de la facultad de Ciencia Químicas difieren de los valores
5
estimados en la población en estudio de individuos determinados como sanos mediante
criterios establecidos y en edades entre 17-25 años?
1.3. Preguntas directrices
¿Los valores de referencia usados en las pruebas de Glucosa, Creatinina y Urea
corresponden acertadamente a la población para la que trabaja el Laboratorio
clínico de la Facultad de Ciencias Químicas?
¿Se podrá verificar eficazmente el desempeño de los métodos que usa el
equipo Cobas c311 para la medición de los niveles de Glucosa, Creatinina y
Urea?
¿El género influye en la variación de resultados de las mediciones de Glucosa,
Creatinina y Urea para la obtención de valores de referencia?
¿Cuáles son los intervalos de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea en la
población en estudio de individuos determinados como sanos mediante
criterios establecidos y en edades entre 17-25 años?
¿Existen factores preanalíticos que influyen en las mediciones de los niveles
de Glucosa, Creatinina y Urea para la obtención de valores de referencia?
1.4. Objetivos de la investigación
1.4.1. Objetivo general
Estimar valores de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea del laboratorio clínico de
la Facultad de Ciencias Químicas.
1.4.2. Objetivos específicos
Constatar si existe diferencia entre los valores de referencia obtenidos y los
adoptados por el laboratorio clínico de la FCQ.
Verificar el desempeño de los métodos que usa el equipo Cobas c311 para
medir los niveles de glucosa, creatinina y urea
Determinar la influencia del género en los resultados de los biomarcadores en
estudio.
Establecer factores preanalíticos que puedan influir en los resultados de las
mediciones de los niveles de glucosa, creatinina y urea.
1.5. Justificación e importancia
En la presente investigación se medirán los niveles de Glucosa, Creatinina y Urea para
estimar sus valores de referencia, dichos biomarcadores pertenecen a los exámenes de
química sanguínea, los cuales tuvieron una mayor demanda según el INEC 2016, con
39’365.175 determinaciones en establecimientos de salud del sector público; al ser estos
los más solicitados merecen ser estudiados y revisados para dar un mejor aporte en la
toma de decisiones de los médicos. Y aunque el procedimiento de establecer valores de
6
referencia es complejo, en esta ocasión contamos con el apoyo y participación del
Laboratorio Clínico de la Facultad de Ciencias Químicas, quienes han autorizado nuestra
participación en una evaluación clínica a realizarse a todos los estudiantes de primer
semestre 2018-2019 de la Universidad Central del Ecuador.
En dicha evaluación habrá gran afluencia de pacientes que puedan apoyar en esta
investigación y a su vez ayudar al laboratorio clínico, debido a que es de su competencia
el establecimiento de valores de referencia en función de la población a la que presta sus
servicios y de los sistemas de medida que utiliza; además que se estaría aprovechando
los datos que para los estudiantes también son necesarios en su ingreso a la universidad.
Y para garantizar la veracidad del presente trabajo, en la mencionada población se quiere
adoptar las medidas necesarias para que todos los posibles factores que influyen en un
valor de referencia sean analizados y tomados en cuenta, para lo cual se seguirá lo
recomendado en: las normas del documento EP28-A3C (CLSI, 2010) y la guía de la
Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) los cuales se encuentran muy
relacionados.
Actualmente existen varias metodologías novedosas para el análisis de múltiples
analitos; siendo entonces muy difícil que cada laboratorio produzca sus propios valores
de referencia por cada kit de reactivo que compre, evidenciándose así la necesidad de
valores de referencia a nivel de la mayoría de laboratorios clínicos de Ecuador, por tanto,
con el presente trabajo se lograría apoyar a que el laboratorio de la facultad de Ciencias
Químicas desarrolle su propia base de datos sobre valores de referencia y que a su vez
estos pudieran ser transferidos a otros laboratorios vecinos, ya que la trasferencia de
intervalos de referencia de un laboratorio a otro se considera un proceso menos costoso
y más ventajoso. Además que al fomentar estas investigaciones se contribuye en la
gestión de los procesos de calidad del laboratorio y que en el caso de detectar errores
significativos en los valores de referencia actuales, se podría tomar acciones correctivas
y evitar posibles errores diagnósticos.
En general los biomarcadores que se van a estudiar en la presente investigación están
vinculados en varios procesos patológicos como problemas renales, diabetes, entre otros.
Por tanto, cuando se trabaja en el campo de la salud es primordial hacerlo con la debida
responsabilidad y buscando cumplir normas requeridas, como en este caso la ISO 15189
o la acreditación del SAE, que buscan un mejor desempeño de los laboratorios.
Con la realización del presente estudio se beneficia la población que acude al
laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas, debido a que los valores de
referencia permiten al médico realizar una buena interpretación de los análisis de
muestras biológicas y de esta manera lograr la prevención, diagnóstico, tratamiento y
monitoreo de la salud, mejorando la calidad de vida.
7
Capítulo II
Marco teórico
2.1. Antecedentes
Desde inicios de la década de 1980, la Federación Internacional de Química Clínica
(IFCC) ha estado involucrada en la creación de recomendaciones para asegurar la calidad
de los intervalos de referencia, la selección de la población de referencia adecuada y
examinar los datos.
“Valores de referencia de marcadores bioquímicos en edades pediátricas, adultas y
geriátricas: establecimiento de sólidos intervalos de referencia pediátricos y de adultos
sobre la base de la encuesta de medidas de salud de Canadá” Se recopiló información
de salud, mediciones físicas y muestras biológicas (sangre y orina) de aproximadamente
12 000 canadienses de 3 a 79 años y midió 24 marcadores bioquímicos con el analizador
Ortho Vitros 5600 FS o una microplaca manual. Mediante el uso de las pautas CLSI C28-
A3, determinamos los intervalos de referencia específicos por edad y sexo, incluidos los
correspondientes IC del 90%, sobre la base de criterios de exclusión específicos. Los
valores de referencia de marcadores bioquímicos mostraron cambios dinámicos desde la
edad pediátrica a la geriátrica. La mayoría de los marcadores bioquímicos requerían una
combinación de partición por edad y / o sexo. (Khosrow Adeli, 2015)
“Valores de referencia hemáticos y bioquímicos en deportistas de tiempo y marca de
la categoría prejuvenil de la Federación Deportiva del Azuay. Cuenca – Ecuador”. La
problemática se centra en que no existen valores de referencia hemáticos y bioquímicos
de los deportistas de la Federación Deportiva del Azuay. Se evidencian discrepancias en
todos los biomarcadores, entre los deportistas, en comparación a la población general, ya
que estos son calculados en otras poblaciones, en desiguales condiciones (Méndez,
2014).
“Intervalos de referencia de determinaciones bioquímicas en pacientes
aparentemente sanos, atendidos en el laboratorio de la clínica Santa Anita – Iquitos,
2015”. Se examinaron historias clínicas de 269 pacientes, estudio retrospectivo. Los
resultados obtenidos apalearon diferencias, cada prueba presentó un grupo de edad
diferente al resto; en Glucosa de 48-57 años, colesterol de 38-47 años y triglicéridos de
28-37 años. Al comparar valores obtenidos de Glucosa, colesterol y triglicéridos con los
establecidos en los insertos, al 95% de la muestra si se observaron diferencias
significativas (Ramírez, 2017).
“Verificación de intervalos de referencia de analitos más frecuentes en el área de
Química Clínica en el laboratorio del Centro Médico Naval”. Esta publicación es de
carácter observacional y descriptivo, con 20 mujeres y 20 varones, aparentemente sanos
debido a la ejecución de una encuesta validada, utilizando criterios de inclusión y
exclusión de la guía CLSI 28 A2. Los intervalos de referencia de Glucosa, Creatinina,
8
Urea, colesterol, triglicéridos, HDL; los intervalos de referencia de Glucosa, triglicéridos
y HDL resultaron solo un dígito afuera del intervalo planteado (Lazo & López, 2015).
“Verificación de intervalos de referencia en biomarcadores hematológicos en
población adulta mestiza, en un laboratorio privado de la ciudad de Quito, 2016”. Esta
investigación es de tipo descriptivo transversal con instrucciones de CLSI documento
EP28-A3C del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). La muestra estuvo
conformada por 40 individuos “aparentemente sanos” (20 hombres, 20 mujeres). Los
resultados no difieren por la edad estudiada pero si por el género. Los resultados
obtenidos por el propio laboratorio no fueron satisfactorios, porque resultó más del 15%
de valores fuera del rango establecido (Castillo & Montenegro, 2016).
“Investigación de Glucosa, Urea, Creatinina y ácido úrico como aporte en la
determinación de valores referenciales en estudiantes de 14 a 18 años de unidades
educativas del cantón Riobamba”. Estudio transversal, cualitativo descriptivo y de
campo, seleccionándose 161. Los promedios de Glucosa y Urea similares en ambos
géneros, mientras que en el ácido úrico y Creatinina son mayores en hombres en relación
a las mujeres (Bonifaz, 2017).
2.2. Fundamento teórico
2.2.1. Normativa de calidad ISO 15189
Las normativas de calidad han conferido a los laboratorios clínicos un valor agregado
de confiabilidad y por lo tanto un aporte muy significativo a la seguridad del paciente.
La norma ISO 9001 (NTC-ISO, 2018) una normativa de certificación y la norma ISO
15189 una norma de acreditación, han moldeado una transformación del conocimiento
en control y seguimiento, en la necesidad de la evidencia, y la importancia del registro
(Garzon, 2012).
La Norma ISO 15189 establece los requisitos generales relativos a la competencia
técnica de los laboratorios clínicos, esta normativa establece información que deben ser
consideradas por los laboratorios como criterios a cumplir en caso de solicitar la
acreditación (SAE, 2017).
2.2.2. Documento EP28-A3C de la Guía del CLSI
El CLSI es una organización que busca: “Fomentar la excelencia en la medicina de
laboratorio mediante el desarrollo e implementación de estándares de laboratorios y
directrices que ayudan a los laboratorios a cumplir sus responsabilidades con eficiencia,
eficacia y aplicabilidad a escala mundial” (CLSI, 2010) .
El documento EP28-A3c es un manual que en concreto nos entrega pautas
actualizadas para determinar valores de referencia de las pruebas cuantitativas que realiza
un laboratorio clínico.
9
Dicho documento incluye recomendaciones específicas que se deberán usar para
determinar y verificar valores de referencia que permitan una adecuada interpretación de
resultados; dentro de estas se considera el proceso de selección de los individuos de
referencia, la importancia de realizar un buen proceso pre-analítico y analítico, los
métodos estadísticos necesarios y la transferencia de los valores de referencia al
laboratorio (CLSI, 2010).
2.2.3. Valores de referencia.
Un valor de referencia es el resultado de medir una magnitud con el objetivo de
compararlos con un estándar, este debe cumplir requisitos preestablecidos. Estos valores
pueden obtenerse de un individuo en particular (valores de referencia individuales) o en
un grupo de individuos (de valores de referencia poblacionales). Estos dos tipos de
valores de referencia se pueden usar para hacer dos tipos de comparaciones: la
comparación longitudinal y la comparación transversal.
Con la longitudinal se compara un valor actual con valores observados en el mismo
individuo en un periodo anterior distinguido por un estado de salud concreto, en cambio,
en la comparación transversal el valor de una magnitud se compara con un valor
discriminante procedente de una población concreta que suele coincidir con uno de los
límites del intervalo de referencia poblacional (Queralto, Fuentes, & Castiñeiras, 2000).
2.2.3.1. Conceptos de valores de referencia en Química Clínica.
Individuo de Referencia: es un individuo seleccionado con fines de
comparación mediante unos criterios definidos en el laboratorio.
Población de Referencia: conjunto de todos los posibles individuos de
referencia.
Muestra de Referencia: subconjunto de la población formado por un número
adecuado de individuos para ser representativo.
Valor de Referencia: valor de una magnitud obtenida en un individuo de
referencia que forma parte de la muestra de referencia.
Distribución de Referencia: distribución de probabilidad del valor de
referencia.
Límite de Referencia: es aquel valor excluido con una probabilidad
determinada, de una fracción de la distribución.
Intervalo de Referencia: intervalo comprendido entre los límites de referencia.
Valor observado: valor de una magnitud obtenido en un individuo
determinado, pueden ser comparados con los valores, distribuciones, límites o
intervalos (Queralt, 1982).
10
Figura 1.Conceptos de intervalo de referencia en Química Clínica (Queralt, 1982).
2.2.4. Establecimiento de valores de referencia.
Un valor de referencia es válido al establecerlo luego del análisis de un número de
sujetos de características similares; los laboratorios pueden realizar un mismo estudio
para las pruebas de su interés, pueden acoger intervalos de referencia de las casas
comerciales de sus proveedores, adoptarlos de otros laboratorios, o pueden citarlos de la
bibliografía (González, 2010).
La IFCC menciona que es necesario, primero disponer de una táctica de medida de
calidad y de una táctica de producción, trasferencia y manipulación de especímenes
normalizado. Por otro lado, es necesario estar al corriente de los factores de variabilidad
biológica que permitirán definir inicialmente los criterios de exclusión y partición
(Fuentes, 2011).
11
2.2.5. Definición de la población de referencia y selección de individuos.
La definición de la OMS de salud es “El estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y de enfermedad
“Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por
causas en general conocidas, manifestada por síntomas y unos signos característicos, y
cuya evolución es más o menos previsible” (OMS, 2013). Determinados estos conceptos
ayudan a entender los siguientes criterios:
2.2.5.1. Criterio de exclusión.
Estos criterios al aplicarse a un sujeto de referencia nos informan si este es apto o no
para participar en el estudio y de esta manera organizar grupos de individuos sanos, en
los que se eliminen pacientes: con enfermedades, que hayan realizado ejercicio intenso
reciente, que usen drogas o alcohol, que padezcan de tabaquismo, que estén embarazadas
o que ingieran medicamentos; cabe destacar que estos dependerán del analito en estudio
(Henny & Et.al, 2016).
2.2.5.2. Criterios de partición.
Los criterios de partición dividen la población de estudio en subgrupos biológicamente
semejantes, teniendo en cuenta la variabilidad biológica, ayuno, dieta, edad, ejercicio,
fase del ciclo menstrual, grupo sanguíneo, hora de la obtención del espécimen,
localización geográfica, origen étnico, postura durante la extracción sanguínea, ritmo
circadiano, sexo, tabaquismo, tiempo de embarazo (Fuentes, 2011).
2.2.6. Transferibilidad de valores de referencia
Según (CLSI, 2010) “Estos se consiguen formar dentro del laboratorio cuando, por ejemplo,
se sustituye un método analítico o un instrumento por otro, y la repetición de la producción de
valores de referencia se considera lenta, cara o simplemente poco práctica. También se puede
establecer una nueva determinación analítica en un laboratorio, dentro del área de influencia de
otro centro donde ya se han producido valores de referencia, siendo razonable entonces adoptar
los del otro centro”.
En la actualidad se han implantado novedosas metodologías para el análisis de
múltiples analitos, por lo que es muy difícil que cada laboratorio ya sea este grande o
pequeño produzca sus propios valores de referencia por cada kit de reactivo que utilicen,
por lo pueden utilizar los datos de valores de referencia obtenidos en un laboratorio
específico, y que estos puedan ser transferidos (Fuentes, 2011).
2.2.7. Análisis de datos estadísticos
2.2.7.1. Estadística descriptiva
La Estadística es una disciplina fundamentada en la matemática, para adquirir,
compilar, procesar y presentar datos referentes a una investigación de interés, y de esta
12
manera interpretar los resultados y obtener conclusiones, dando garantía de idoneidad en
los procedimientos. También propone metodologías que permita deducir características
poblacionales a partir de muestras de ella (Calandra, 2012).
2.2.7.2. Método estadístico
Método paramétrico.
Aplicable a las poblaciones, cuya distribución es normal ("gaussiana"). Si la
distribución no es gaussiano, aplicar una transformación estadística normal., para
verificar que la nueva distribución sigue una distribución normal. Este método no es
ampliamente utilizado en la medicina de laboratorio (Henny & Et.al, 2016).
Método no paramétrico.
No requiere nada de leyes de probabilidad, por lo que sigue siendo aplicable. De todos
modos, eso requiere una cuidadosa selección de número suficiente de individuos (≥ 120).
Este es el método actualmente recomendado por la IFCC (Henny & Et.al, 2016).
Método robusto.
Es el método más reciente del último documento de la IFCC / CLSI. Importante
cuando el número de sujetos es limitado, exige que la distribución sea gaussiana.
Estadísticamente es un método similar al método paramétrico excepto que mide la
posición y la dispersión en lugar de la media y desviación estándar (Henny & Et.al, 2016).
2.2.8. Automated Cobas c311
El equipo cobas c 311 es un analizador de química clínica automatizado desarrollado
para la realización de determinaciones in vitro cuantitativas y cualitativas de analitos en
fluidos corporales (Akralab, 2018).
Figura 2. Sistema de ion selectivo (Akralab, 2018).
13
Su funcionamiento se basa en la existencia de electrodos que están hechos de una
membrana permeable que solo responden al contacto de un determinado ion. Esta
membrana selectiva se somete a una reacción específica con un ion específico contenido
en la muestra. Esta interacción electroquímica resulta en un cambio de potencial eléctrico
entre la membrana y el ion en cuestión contenido dentro de la muestra (Akralab, 2018).
El potencial varía según la concentración de iones en la muestra determinada. Lo que
se necesita es generar una curva de calibrado con sólo dos puntos medidos en soluciones
estándar y el equipo ya está preparado para extrapolar valores de muestras desconocidas
(Akralab, 2018).
2.2.8.1. Principio del test UREA
Es una prueba cinética con Ureasa y glutamato deshidrogenasa 2,3,4,5. En la que la
Urea es hidrolizada por la Ureasa a amonio y carbonato.
Urea + 2 H2O Ureasa 2 NH4 + CO3 2-
En una segunda reacción, el 2-oxoglutarato reacciona con amonio en presencia de la
glutamato deshidrogenasa (GLDH) y la coenzima NADH para producir L-glutamato. En
esta reacción, por cada mol de Urea hidrolizada se oxidan dos moles de NADH a NAD+.
NH4 + + 2-oxoglutarato + NADH GLDH L-glutamato + NAD+ + H2O
La tasa de reducción de la concentración de NADH es directamente proporcional a la
concentración de Urea en la muestra y se mide fotométricamente (Roche, 2013).
2.2.8.2. Principio del test CREATININA
Esta es una prueba cinética colorimétrica cuyo fundamento es el conocido como
método de Jaffé. En una solución alcalina, la Creatinina forma un complejo amarillo-
naranja con el picrato. La tasa de formación de colorante es proporcional a la
concentración de Creatinina en la muestra. Se emplea la determinación del blanco para
minimizar la interferencia por bilirrubina. Para corregir las reacciones inespecíficas por
cromógenos no-Creatinina en suero y plasma, como por ejemplo las proteínas y cetonas,
en los resultados para suero o plasma se corrigen en ‑26 µmol/L (‑0.3 mg/dL) (Roche,
2016).
Creatinina + ácido pícrico pH alcalino complejo amarillo anaranjado
2.2.8.3. Principio del test GLUCOSA
Prueba por radiación ultravioleta este es un método enzimático con hexoquinasa 4,5.
La hexoquinasa cataliza la fosforilación de la Glucosa a Glucosa-6 fosfato por ATP.
Glucosa + ATP HK G-6-P+ADP
14
La Glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa oxida la Glucosa-6-fosfato en presencia de
NADP a gluconato-6 fosfato. La velocidad de formación de NADPH es directamente
proporcional a la concentración de Glucosa y se determina fotométricamente (Roche,
2012).
G-6-P + NADP + G-6-PDH Gluconato-6-P + NADPH + H+
2.2.9. Aseguramiento de la calidad de los procedimientos analíticos.
Dentro del aseguramiento de la calidad es importante que en el laboratorio exista un
diseño de Control de la Calidad para verificar que se alcanzó la calidad pretendida de los
resultados, este último y otros subprocesos se hacen referencia a continuación:
2.2.9.1. Evaluación de la Calidad.
Se refiere a un seguimiento del tiempo de entrega de resultados, toma de muestras,
preparación del paciente, e informe de resultados. Existen ensayos de aptitud o esquemas
de evaluación externa de la calidad que brindan una medida externa del desempeño del
laboratorio.
2.2.9.2. Objetivos de la Calidad.
Estos representan los objetivos y requisitos que deben ser alcanzados para brindar
resultados correctos dentro de límites establecidos y satisfacer las necesidades clínicas
de acuerdo al uso previsto (Westgard, 2013).
2.2.9.3. Control de calidad.
En este ámbito intervienen procedimientos para realizar seguimiento a los procesos
de trabajo, detectar problemas y realizar correcciones antes de entregar un producto o
servicio.
El Control de la Calidad del laboratorio involucra tanto programas internos como
externos. En esencia, el Control Interno compara el desempeño del laboratorio con sí
mismo, en función del tiempo y asumiendo que el desempeño obtenido previamente
representa pruebas con resultados exactos. Esta suposición se debería validar
inicialmente mediante experimentos de validación de procedimientos de medida y luego
también en forma permanente mediante programas de evaluación externa (Westgard,
2013).
2.2.9.3.1. Control interno de la calidad.
Es de importancia para el seguimiento del desempeño analítico de los procesos de
medición durante una operación estable, y si se detectan cambios, actuar antes de que se
informen resultados con errores clínicamente importantes.
15
Es una técnica de control que utiliza una muestra líquida procesada de manera similar
a las muestras de rutina, siendo capaz de controlar muchos pasos del proceso y muchos
factores y componentes del sistema analítico para proporcionar información sobre lo que
está ocurriendo con el procedimiento de medida.
Recolección de medidas del material de control interno.
En el documento del CLSI C24-A3 sobre Control Estadístico Interno de la Calidad
indica que la imprecisión obtiene mediante mediciones repetidas del material de control
durante un intervalo de tiempo en el cual el procedimiento de medida se encuentra
operando en condiciones estables. Generalmente se realiza una evaluación inicial con un
mínimo de 20 mediciones distintas del material de control, para cada nivel del control,
en días separados.
Pero sin embargo se considera que un periodo más largo es mejor porque las
estimaciones incluirán más operadores y más cambios en el procedimiento de medida,
como el desempeño antes y después de un mantenimiento, cambios en el número de lote
de reactivos, puntas de muestras o pipetas, etc., por lo tanto aún un mes podría ser un
periodo demasiado corto y llevaría a una estimación muy pequeña del SD (Westgard,
2013).
Estadísticos usados en el Control de la Calidad interno
Media
La media está relacionada con la exactitud o error sistemático y provee una estimación
de la tendencia central de la distribución que se espera si el desempeño del procedimiento
de medida se mantiene estable. Cualquier cambio en la exactitud o desvío sistemático, se
reflejaría con un cambio del valor de la media del control y se observaría como un desvío
en la distribución de los resultados del control.
Desvío estándar
Se relaciona con la dispersión o distribución de los resultados del control alrededor de
la media esperada. Cuanto más grande sea el desvío estándar, más amplia será la
distribución, más grande será el error aleatorio, y más pobre la precisión del
procedimiento de medida.
Coeficiente de variación
Describe el desvío estándar como un porcentaje de la media. Relaciona el desvío
estándar con la concentración, a mayor concentración mayor será el desvío estándar.
Z score
16
Los valores z son útiles cuando se interpreta resultados de 2 o más materiales de
control al mismo tiempo, o al observar resultados de control de distintos procedimientos
de medida y diferentes materiales en un analizador de ensayos múltiples. Permite ver
rápidamente si algún resultado excede el límite de control 3s (Westgard, 2013).
2.2.9.3.2. Control externo de la calidad.
La Evaluación Externa de la Calidad y los Programas de Comparación de grupo par
proporcionan una comparación de desempeño entre un laboratorio individual y un grupo
de laboratorios con otros procedimientos de medida. Siendo esto una verdadera ayuda en
la resolución de problemas que se da tanto para métodos como para materiales de control.
En Estados Unidos, los laboratorios pueden participar voluntariamente en programas
de comparación de grupo par y/o programas de evaluación de la competencia (ensayos
de aptitud) que son requeridos por la CLIA. En otros países los programas de evaluación
externa de la calidad pueden combinar las características de programas de comparación
y de evaluación de la competencia.
Los programas de Evaluación Externa de la Calidad se distinguen por su capacidad
para verificar la exactitud de los procedimientos de medida, es decir, que el desempeño
de los procedimientos de medida se encuentren alineados con los valores verdaderos o
correctos (Westgard, 2013).
Programas de evaluación de la competencia
En Estados Unidos se requiere el análisis de un grupo de cinco muestras tres veces al
año. Los resultados se clasifican luego como aceptables o inaceptables, para así, evaluar
y documentar el desempeño del laboratorio, siendo un desempeño satisfactorio si 4 de 5
resultados se encuentran dentro de los límites aceptables, los cuales se encuentran
definidos por las reglas y regulaciones CLIA.
Programa de comparación de grupo par
Este utiliza los datos del Control Interno de rutina recolectados en un laboratorio de
la manera anteriormente mencionada. Los laboratorios participantes deben analizar de
manera rutinaria exactamente el mismo material de control, el cual debe ser comprado al
mismo fabricante o proveedor a quién finalmente enviarán los datos para su análisis
estadístico.
Se analizará toda la información enviada en busca datos aberrantes para rechazarlos y
luego calcular la media y SD del grupo par para cada material de control. Se genera un
informe para cada laboratorio participante, donde se describe su desempeño relativo al
grupo par, o a los valores de referencia, que representan los valores verdaderos para el
material de control que se está analizando (Westgard, 2013).
17
Estadísticos usados en el Control de la Calidad externo
Índice de desvío estándar (SDI)
Describe el error sistemático o sesgo de un procedimiento de medida, expresado como
la diferencia en término de número de desvíos estándar entre su resultado (de su
laboratorio en su procedimiento de medida) y el promedio general (del grupo de
comparación)
IDS = (Media Lab. – Media Grupo)/SD Grupo
Cualquier IDS mayor a 2 debería ser investigado por el laboratorio.
El IDS y el valor z score son básicamente lo mismo, pero el valor z tiende a usarse
para comparar un resultado individual del control interno con el valor esperado para ese
material, en tanto que el IDS tiende a usarse en la evaluación externa de calidad para
comparar el desempeño de un laboratorio individual con la media general para un grupo
comparativo definido o con el valor establecido (target).
Índice de coeficiente de variación (CVI)
Es una comparación del CV del laboratorio con el CV del grupo:
CVI = CV Lab/CV Grupo
CVI = 1,0 indica que el CV del laboratorio es igual al CV del grupo de
comparación.
CVI <1.0 sugiere que la imprecisión del laboratorio es menor a la observada
para el grupo de comparación.
CVI >1.0 sugiere que la imprecisión del laboratorio es mayor que la observada
para el grupo de comparación (Westgard, 2013).
Error Total
El error total representa una combinación del error sistemático (sesgo) y error
aleatorio (imprecisión) observados en un procedimiento de medida.
Para combinar las estimaciones de sesgo e imprecisión, ambos biomarcadores se
expresan en unidades de %, que son comunes para la imprecisión expresada como CV.
El sesgo del método se convierte en porcentaje como se muestra a continuación:
% Sesgo = [(Media Lab – Media Grupo)/Media Grupo]*100
El error total se calcula como se muestra a continuación:
18
Error Total = %Sesgo + 1,65 CV
Figura 3. Visualización gráfica del error total (Brambila, 2010).
El error total representa el error más grande que se esperaría cuando el sesgo y la
imprecisión del procedimiento de medida causan errores en la misma dirección
(Westgard, 2013).
2.2.10. Creatinina sérica.
La Creatinina es un producto de descomposición del metabolismo del músculo. Los
riñones son la ruta principal de excreción de la Creatinina, en donde es filtrada por el
glomérulo y secretada por el túbulo proximal.
Existe una reabsorción tubular mínima o nula de Creatinina en un riñón sano, mientras
que en un riñón enfermo, la concentración de la Creatinina en la sangre puede aumentar.
La concentración de la Creatinina en la orina y la sangre sirven como seguimiento del
riñón sano (Mandal, 2018).
2.2.10.1. Intervalo de medición.
Suero/plasma en adultos.
Mujeres: 44-80 µmol/L (0,50-0,90 mg/dL)
Hombres: 62-106 µmol/L (0,70-1,20 mg/dL)
Orina en adultos.
Mujeres: 2470-19200 µmol/L (28-217 mg/dL)
Hombres: 3470-22900 µmol/L (39-259 mg/dL) (Roche, CREJ2, 2016).
2.2.10.2. Creatinina aumentada.
Por eliminación renal deficiente, donde se pueden diferenciar los siguientes:
Origen prerrenal
19
Hipovolemia absoluta: pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarreas,
aspiraciones, fístulas, hemorragia), pérdidas renales (diuréticos, diuresis
osmótica, diabetes mellitus y diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal,
nefropatía intersticial), pérdidas cutáneas.
Hipovolemia relativa: fallo cardiovascular (fallo miocárdico agudo, shock
séptico o anafiláctico), síndrome hepatorrenal, estado nefrótico, hipoxia
(Prieto & Yuste, 2010).
Origen parenquimatoso
Glomerulopatía primaria o asociada a enfermedad sistémica.
Nefropatía túbulo-intersticial: antibióticos (aminoglucósidos, vancomicina,
anfotericina B, cefalosporinas), anestésicos, ciclosporina, tacrolimús,
contrastes radiológicos, pigmentos (mioglobina, hemoglobina).
Origen posrenal
Obstrucción intrínseca: coágulos, cristales, cilindros (proteinuria del
mieloma).
Obstrucción extrínseca: enfermedad prostática, fibrosis retroperitoneal,
neoplasias (Prieto & Yuste, 2010).
2.2.10.3. Creatinina disminuida.
Las siguientes son causas de disminución de los valores de Creatinina:
Disminución de la masa muscular: enfermedad debilitante o estadio terminal de
enfermedad muscular degenerativa; en ancianos
Producción disminuida: enfermedad hepática grave.
Embarazo (Prieto & Yuste, 2010).
2.2.11. Urea sérica.
La Urea es uno de los componentes de la orina. Se trata de un compuesto químico
orgánico que se disuelve en el alcohol y en el agua y que tiene la capacidad de
cristalizarse.
Además de la orina, la Urea está presente en la materia fecal, la sangre, el semen y la
linfa, entre otros fluidos y sustancias. También aparece en los huesos, los pulmones, el
hígado y el corazón. La Urea se produce cuando las proteínas son metabolizadas y se
degradan elementos que tienen nitrógeno. El proceso que deriva en la formación de este
compuesto químico se conoce como ciclo de la Urea (Rioja Salud, 2019).
2.2.11.1. Intervalo de medición.
Suero/plasma en adultos.
20
2.78‑8.07 mmol/L (16.6‑48.5 mg/dL)
Orina en adultos
Orina de 24 horas: 428‑714 mmol/24 h (25.7‑42.9 g/24 h)
Correspondiente a 286‑595 mmol/L (1.71‑3.57 g/dL) (Roche, 2013).
2.2.11.2. Hiperazoemia.
En el organismo la elevación es producto de alteraciones en la función renal o
hepática, problemas dietéticos, diabetes y otros.
Extrarrenales: por aumento de producción de Urea.
Dietas hiperproteicas.
Hemorragia digestiva.
Situaciones que llevan consigo un aumento del catabolismo proteico: sepsis,
politraumatismo, fiebre, estrés e intervenciones quirúrgicas.
Fármacos que inhiben el metabolismo anabólico: tetraciclinas y corticoides
(Prieto & Yuste, 2010).
Eliminación renal deficiente.
Origen prerrenal: el aumento de la Urea se debe a una disminución de la
perfusión renal sin lesión parenquimatosa.
Hipovolemia absoluta: pérdidas gastrointestinales, pérdidas renales y
pérdidas cutáneas
Hipovolemia relativa: fallo cardiovascular, síndrome hepatorrenal, estados
edematosos (Prieto & Yuste, 2010).
Origen parenquimatoso: debida a lesión orgánica renal.
Isquemia (necrosis tubular aguda).
Glomerulopatía primaria o asociada a enfermedad sistémica.
Nefropatía túbulo-intersticial: antibióticos (aminoglucósidos,
vancomicina, anfotericina B, cefalosporinas), anestésicos, ciclosporina,
tacrolimús,), metales y enfermedades sistémicas (Prieto & Yuste, 2010).
Origen posrenal: la disminución del filtrado glomerular se debe a una
obstrucción al flujo de la orina en cualquier parte del tracto urinario.
Obstrucción intrínseca: coágulos, cristales, cilindros (proteinuria del
mieloma).
Obstrucción extrínseca: enfermedad prostática, fibrosis retroperitoneal
(Prieto & Yuste, 2010).
21
2.2.11.3. Hipoazoemia.
Ingesta elevada de bebidas o administración abundante de fluidos intravenosos.
Hepatopatías graves, por disminución en su síntesis.
Embarazo, en relación con aumento del filtrado glomerular.
2.2.12. Glucemia.
Un azúcar es una sustancia que forma parte del conjunto de los hidratos de carbono,
también denominados carbohidratos o glúcidos. Por tratarse de un azúcar cuya
descomposición en otro más simple mediante hidrólisis no es posible, la Glucosa es un
monosacárido. A través de la oxidación de la Glucosa, se producen diversos compuestos
que proporcionan energía. Por eso, cuando ingerimos alimentos con Glucosa, el
organismo absorbe el azúcar y lo transforma en energía gracias a la actividad metabólica
(Guyton & Hall, 2003).
2.2.12.1. Intervalo de medición
Suero/plasma adultos
En ayunas: 4.11-6.05mmol/L(74-106mg/dL) (Roche, 2012).
El rango de Glucosa plasmática en ayunas recomendado por el ADA
(American Diabetes Association) es de 70 a menos de 100 mg/dL.
Orina
Primera orina de la mañana: 0,3-1,1mmol/L (6-20mg/dL)
Orina de 24horas: 0,3-0,96mmol/L (6-17mg/dL)
Orina promedio de 1350mL/24h (Roche, 2012).
2.2.12.2. Hiperglucemia.
Hiperglucemia fisiológica: se caracteriza por ser transitoria y no muy elevada;
se observa en situaciones de ansiedad, esfuerzos musculares intensos y a veces,
durante la menstruación o exposición a baños calientes.
Un caso especial de diabetes lo constituye la diabetes gestacional, que
habitualmente cede después del parto, pero que es un factor predictor de
diabetes futura (el 60% de los casos desarrollan diabetes en los 15 años
siguientes).
Hiperglucemia secundaria a endocrinopatías: acromegalia, síndrome de
Cushing, hipertiroidismo, glucagonoma, somatostatinoma.
Hiperglucemia iatrógena: secundaria a tratamiento con glucocorticoides,
hormona adrenocorticotropa (ACTH) o diuréticos tiazídicos.
Hiperglucemia por intoxicación aguda con monóxido de carbono, morfina,
salicilatos o teofilinas.
Hiperglucemia secundaria a pancreatitis aguda: marcador de gravedad si es
mayor de 250 mg/di.
22
Otras: avitaminosis B1; encefalopatía de Wernicke1, ataxia de Friedreich o
tumores de los ganglios basales (Prieto & Yuste, 2010).
2.2.12.3. Hipoglucemia.
El diagnóstico sindrómico de hipoglucémico se realiza mediante la verificación de la
tríada de Whipple: síntomas sugestivos, concentración baja de Glucosa y alivio
sintomático tras la elevación de la glucemia. Se considera un valor crítico una glucemia
inferior a 50 mg/dl (Prieto & Yuste, 2010).
Hipoglucemia en el paciente diabético.
Se debe a un desequilibrio entre la dosis de insulina y/o antidiabético oral
administrado más el ejercicio físico realizado frente al aporte calórico, por exceso de los
primeros con respecto al último (Prieto & Yuste, 2010).
Hipoglucemia reactiva.
Tiene lugar tras la ingesta de alimentos y es autolimitada, siendo sus causas:
Defectos enzimáticos en el metabolismo hidrocarbonado o de aminoácidos:
galactosemia, intolerancia a la fructosa y sensibilidad a la leucina.
Hiperinsulinismo alimentario en pacientes con absorción rápida de los
hidratos de carbono por gastrectomía.
Hipoglucemia reactiva idiopática: en relación con el mecanismo anterior, sin
que se encuentre una causa definida (Prieto & Yuste, 2010).
Hipoglucemia de ayuno.
Por aumento de la captación de Glucosa por los tejidos y no ser compensada con
aumento en la producción de Glucosa:
Con concentraciones adecuadas de insulina:
Tumores extrapancreáticos mesenquimatosos (mesoteliomas, sarcomas
retroperitoneales) y con menor frecuencia en hepatocarcinomas, carcinomas
gastrointestinales, renales y suprarrenales, y por producción del factor de
crecimiento insulinoide II (IGF-II).
Déficits enzimáticos hereditarios: déficit de carnitina y alteraciones en la
oxidación de los ácidos grasos.
Caquexia (Prieto & Yuste, 2010).
Por producción insuficiente de Glucosa:
Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) o secundaria,
debida en ambos casos a una producción deficitaria de cortisol.
Defecto de secreción de la hormona de crecimiento.
23
Déficit de secreción de catecolaminas y/o glucagón.
Déficits enzimáticos: glucogenosis y déficit de fructosa 1,6-difosfato.
Hipoglucemia cetósica de la infancia.
Malnutrición grave.
Insuficiencia hepática aguda grave (Prieto & Yuste, 2010).
2.3. Marco legal.
Constitución del Ecuador 2008
Artículo 3.- Son deberes primordiales del Estado:
Garantizar sin discriminación alguna el efectivo goce de los derechos establecidos en
la Constitución y en los instrumentos internacionales, en particular la educación, la salud,
la alimentación, la seguridad social y el agua para sus habitantes.
Sección séptima, Salud
Artículo 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la
educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros
que sustentan el buen vivir.
Ley de Derechos y Amparo al Paciente
Art. 6: “Derecho a decidir.- Todo paciente tiene derecho a elegir si acepta o declina el
tratamiento médico. En ambas circunstancias, el centro de salud deberá informarle sobre
las consecuencias de su decisión”.
Código de la Niñez y Adolescencia
Art. 60.- Derecho a ser consultados.- Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho
a ser consultados en todos los asuntos que les afecten. Esta opinión se tendrá en cuenta
en la medida de su edad y madurez.
El Acuerdo Ministerial 5316 dispone que el Modelo de Gestión de Aplicación del
Consentimiento Informado en la Práctica Asistencial sea de obligatoria observancia en
el país para todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
Que, la Norma Suprema, en el artículo 358, establece que: “El sistema nacional de
salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y
potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva.
UNESCO
24
En su artículo 6 respecto al consentimiento, preceptúa: “1. Toda intervención médica
preventiva, diagnóstica y terapéutica solo habrá de llevarse a cabo previo consentimiento
libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada”.
2.4. Hipótesis.
H1: Los valores de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea adoptados en el trabajo
diario del laboratorio clínico de la facultad de Ciencia Químicas difieren de los valores
estimados en la población en estudio de individuos determinados como sanos mediante
criterios establecidos y en edades entre 17-25 años
H0: Los valores de referencia de Glucosa, Creatinina y Urea adoptados en el trabajo
diario del laboratorio clínico de la facultad de Ciencia Químicas no difieren de los
valores estimados en la población en estudio de individuos determinados como sanos
mediante criterios establecidos y en edades entre 17-25 años
2.5. Sistema de variables
Variable Dependiente:
Valores de referencia.
Biomarcadores: glucosa, creatinina y urea.
Variable Independiente:
Estudiantes sanos de primer semestre.
Capítulo III
Marco metodológico
3.1 Diseño de la investigación
El paradigma que se ha considerado para el presente trabajo de investigación es de
tipo cuantitativo- no experimental; cuantitativo debido a que tiende a ser un trabajo en
el que los procedimientos realizados fueron muy bien estructurados, los cuales
comprendieron inicialmente la aplicación de un cuestionario y luego el análisis de
25
muestras de sangre en un equipo Cobas c311, para posteriormente realizar el
levantamiento de datos almacenados en el equipo mencionado, los cuales fueron
analizados mediante herramientas estadísticas. Y es un trabajo no-experimental porque
los pacientes no fueron sometidos a ninguna manipulación previa de variables que
pudiesen afectar a los análisis de laboratorio.
Con este trabajo se alcanzó un nivel de investigación descriptivo, ya que se procuró
obtener un grupo homogéneo de participantes en el que no exista gran variabilidad de
factores como edad, género, ayuno, medicamentos, actividad física entre otros, para que
de esta manera los índices bioquímicos medidos en el equipo automatizado evidencien
de manera natural las características de un estado saludable en los pacientes en estudio y
se pueda estimar los valores de referencia buscados. Es así que en el área de la
investigación clínica son habituales este tipo de estudios, en el que se describen la
asociación de características clínicas con signos radiológicos, histopatológicos y en este
caso bioquímicos (Jiménez, 1998) , obteniéndose entonces pruebas científicas explícitas
y contrastables que mejoran la práctica clínica.
Considerándose entonces que al estar relacionado a buscar mejoras en la salud el
presente es un estudio Epidemiológico descriptivo y que en cuanto a su secuencia
temporal es de tipo transversal debido a que la toma de muestras de sangre y el
cuestionario fueron realizados en un solo momento en el tiempo.
3.2. Métodos y materiales
3.2.1. Población y Muestra.
La población son estudiantes de primer semestre 2018-2019 de la Universidad Central
del Ecuador que asistieron a realizarse exámenes en el Laboratorio Clínico de la facultad
de Ciencias Químicas y de ellos se realizó la selección de la muestra siguiendo las
recomendaciones de la guía EP28-A3c (CLSI, 2010), la cual nos menciona que el número
estándar necesario para determinar intervalos de referencia es de 120 individuos por cada
grupo de partición. Por lo cual, entre octubre-noviembre del 2018 se logró recolectar un
total de 191 muestras de sangre y luego debido a que no se consiguieron la cantidad
suficiente de muestras de mujeres se recolectó 67 muestras más de este género en una
segunda toma realizada en abril de 2019, lográndose considerar entonces una muestra
total de 128 mujeres y 130 hombres.
Tabla 1. Criterios de inclusión, exclusión y partición.
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión
26
Se consideró que los participantes aptos para
la presente investigación, debían ser
individuos sanos de acuerdo a la información
del cuestionario y resultados del análisis de
laboratorio, y que además tenían que cumplir
con las siguientes características:
Hombre o mujer en edades entre 17-25
años.
Ayuno al menos de 8 horas.
Que hayan llenado el cuestionario de
manera voluntaria.
Que hayan firmado el consentimiento
informado.
Para excluir sujetos del desarrollo de la
presente investigación los criterios que se
tomaron en cuenta son:
Individuos que se encontraban tomando
medicamentos que interfieran en los
análisis.
Aquellos que no se encontraban en el
rango de edad.
Mujeres en estado de gestación o que
estén dando de lactar.
Personas que no firmaron el
consentimiento informado.
Aquellos que se encontraban con alguna
de las enfermedades que se investigaban
mediante el cuestionario.
Aquellos que hubiesen ingerido alcohol
menos de 48 horas antes de la toma de
muestra de sangre o sean consumidores
frecuentes.
Individuos que fumen o consuman
drogas.
Quienes tenía una operación o
transfusión reciente.
Individuos con sobrepeso.
Criterios de Partición
Estos criterios permiten seleccionar individuos de referencia que formen grupos en los que la
variabilidad biológica interindividual sea la menor posible, tomándose en cuenta entonces
principalmente edad y género para el presente estudio.
Elaborado por: Morales y Naranjo
3.2.2. Métodos.
Se hizo uso de la metodología a priori, aplicándose los criterios definidos en la tabla
anterior antes de incluir a los sujetos de referencia en el presente estudio.
3.2.2.1 Recolección de datos bibliográficos.
Este trabajo se encuentra fundamentado en datos bibliográficos primarios como
artículos científicos, libros, tesis, insertos de reactivos y revistas que permitieron
evidenciar la realidad de los valores de referencia en población ecuatoriana y también se
hizo uso de datos secundarios como lo son las mediciones de los niveles de Glucosa,
Creatinina y Urea tomados del sistema de almacenamiento del laboratorio clínico. Toda
esta información fue usada para poder respaldar la solución a la problemática formulada
por la que se dio inicio a esta investigación.
27
3.2.2.2 Recolección de muestras.
La toma de muestras de sangre se realizó mediante venopunción por el personal del
laboratorio clínico de la facultad de Ciencias Químicas entre los meses de octubre-
noviembre 2018 y abril del 2019.
3.2.2.3. Almacenamiento de muestras.
En la primera toma de muestras realizada entre octubre-noviembre del 2018 se logró
recolectar un total de 191 muestras de sangre, las cuales fueron centrifugadas durante 10
minutos a 2500 rpm y el suero obtenido fue separado y colocado en tubos Eppendorf
cada uno con la identificación respectiva para luego ser almacenados a una temperatura
de ≈ -22 oC hasta el momento de su análisis en 14 de diciembre de 2018. A las 67
muestras de mujeres de la segunda toma realizada en abril de 2019 se les dio el mismo
tratamiento mencionado, antes de ser almacenadas a ≈ -22 oC hasta su respectivo análisis
realizado el 2 de mayo de 2019.
3.2.2.4. Control de calidad
Para garantizar la veracidad del trabajo que realiza el equipo Cobas c311 y por
consiguiente los valores de referencia obtenidos producto de la presente investigación,
se midieron controles de calidad, tanto el interno como el externo en el equipo antes
mencionado, cuyas especificaciones del método usado en cada parámetro analizado se
encuentran en el Anexo D. Los resultados del control de calidad se analizaron
estadísticamente mediante lineamientos generales de la guía EP 15-A3 (CLSI, 2014).
Control de calidad interno
Para validar la precisión de los métodos analíticos que realiza el equipo Cobas c311
del laboratorio clínico de la FCQ, cada día se analiza PreciControl ClinChem para los
niveles normal y patológico superior antes de iniciar el trabajo. Cuando se realizó la
corrida analítica de interés para la presente investigación, se tomaron los resultados de
un acumulado de 25 días de los mencionados controles.
Tabla 2. Resultados del control interno del nivel normal.
Analito Lote Resultado
(mg/dl) Media DE
Valor(mg/dl)
asignado
DS
Asignada
Glucosa 1604000 104,03 104,13 1,19 100 5
Creatinina 1604000 1,06 1,06 0,031 1,07 0,06
Urea 1604000 40,39 39,79 1,05 39,3 2
Elaborado por: Morales y Naranjo
28
Tabla 3. Resultados del control interno del nivel patológico.
Analito Lote Resultado
(mg/dl) Media DE
Valor(mg/dl)
asignado
DS
Asignada
Glucosa 1603860 237,13 236,01 3,39 231 12
Creatinina 1603860 4,00 3,97 0,095 4,01 0,24
Urea 1603860 114,73 113,39 2,96 113 6
Elaborado por: Morales y Naranjo
Es necesario además asegurar que el equipo en el que efectúe las mediciones cumpla
con criterios de precisión y exactitud que son específicos para cada método, equipo y
analito. Estos criterios fueron evaluados en el equipo usado Cobas c311, mediante el
control interno proporcionado por el proveedor de reactivos y el control externo RIQAS
de Netlab, obteniéndose en general resultados satisfactorios tanto para el nivel
patológico como para el nivel normal, lo que respalda que se estaría evitando sesgos en
los valores de referencia calculados y también genera confiabilidad de los resultados del
Cobas c311.
En cuanto a los resultados de control interno de la tabla 2 y 3 anteriormente descrita para
nivel normal y patológico respectivamente, se obtuvieron al analizar estadísticamente los
resultados de un acumulado de 25 días hacia atrás desde el día que se realizó la corrida
analítica de interés, sin embargo la guía EP15-A3 menciona que deberían ser 5
mediciones por día de cada nivel durante 5 días, lo cual no se pudo llevar a cabo de
manera óptima debido a limitaciones económicas de las investigadoras. Esta situación
entonces se la podría relacionar a los siguientes resultados encontrados.
Control de calidad externo
Se revisó también la exactitud de los métodos analíticos de interés del equipo Cobas
c311 mediante la participación en el programa RIQAS de Netlab laboratorios
especializados, con un control del período 2017 cuya información se encontraba en los
informes del ciclo 56 correspondiente a las muestras 09 y 10 tomando como base al grupo
par. En las siguientes tablas se presentan los resultados.
Tabla 4. Resultados del nivel normal del control externo.
Analito Media Valor
asignado DE BIAS% IDS N
Glucosa 103,6 108,043 4,14 -4,11 -1,07 230
Creatinina 1,62 1,483 0,09 9,24 1,52 119
Urea 45,05 42,52 2,35 5,95 1,08 231
*Resultados tomados por la metodología debido al N pobre del grupo par (Netlab)
29
Tabla 5. Resultados del nivel patológico del control externo.
Analito Media Valor
asignado DE BIAS% IDS N
Glucosa 318,3 333 12,86 -4,41 -1,14 234
Creatinina 6,61 6,161 0,36 7,29 1,25 124
Urea 143,8 138,776 7,68 3,62 0,65 233
*Resultados tomados por la metodología debido al N pobre del grupo (Netlab)
3.2.2.5. Medición de los niveles de Glucosa, Creatinina y Urea.
La medición de los niveles de Glucosa, Creatinina y Urea fueron realizados en el
equipo automatizado Cobas C311 de Roche, de la siguiente manera, la Glucosa fue
analizada el mismo día de la toma de muestras y los datos fueron guardados en el sistema
de almacenamiento del laboratorio clínico de la FCQ. En cuanto a los analitos Urea y
Creatinina fueron analizados el 14 de diciembre del 2018 en las primeras 191 muestras
de sangre recolectadas, y las siguientes 67 muestras el día 2 de mayo del 2019, previo a
lo cual las muestras fueron descongeladas toda una mañana.
3.2.2.6. Autorización de acceso a los datos de las mediciones analíticas.
Mediante un oficio dirigido a la Doctora Isabel Fierro decana de la Facultad de
Ciencias Químicas, se consiguió la autorización para llevar a cabo la presente
investigación en el laboratorio clínico y bacteriológico de la Facultad de Ciencias
Químicas. (Anexo E)
Además se consideró indispensable que los estudiantes que contribuyeron con esta
investigación firmaran un consentimiento informado, mediante el cual autorizan el uso
de los resultados de sus análisis de laboratorio en la realización de la estadística necesaria
para obtener los valores de referencia buscados y además mediante el mismo
consentimiento los estudiantes aprobaron su participación en el cuestionario y el uso de la
información proporcionada en la misma.
3.2.2.7 Verificación de los valores de referencia adoptados en el laboratorio.
En base a las recomendaciones del CLSI documento EP28-A3C se inició verificando
los valores de referencia que ha adoptado el laboratorio clínico de la facultad de Ciencias
Químicas en su trabajo diario, para lo cual, se tomaron los datos de los niveles de
Glucosa, Creatinina y Urea de 40 sujetos de los cuales 20 fueron mujeres y 20 fueron
hombres. Estos datos fueron comparados con los valores adoptados que para Glucosa es
70-100 mg/dl, para Urea 17-49 mg/dl y para Creatinina 0,70-1,20 mg/dl en hombres y
0,50-0,90 mg/dl en mujeres, determinando que existen valores fuera del rango de
referencia adoptado, 2 en la Glucosa, 3 para la Creatinina y 4 en la Urea, lo cual según el
documento EP28-A3C se interpreta de la siguiente manera:
30
1 o 2 valores como máximo fuera del rango (10% de los datos en estudio) indica que el
intervalo propuesto está verificado y puede ser utilizado.
3 o 4 valores fuera del rango (15 al 20% de los datos), se tiene que ensayar otro grupo de
20 individuos “aparentemente sanos” que cumplan con los criterios establecidos en el
estudio.
Más de 5 valores fuera del rango (25% de los datos), el laboratorio deberá establecer sus
propios valores o intervalos de referencia.
Sin embargo se decide realizar un análisis estadístico más exhaustivo aprovechando
primero la iniciativa del laboratorio clínico FCQ de contribuir a investigaciones como la
presente que respalden la labor que realizan a diario y luego también la cantidad de
estudiantes de primer semestre que asistirían al laboratorio. Por lo tanto, se añadió 108
mujeres y 110 hombres a la muestra anterior, dando un total de 258 sujetos seleccionados,
que como se sabe, cuando el número de datos analizados es mayor se logra una mejor
precisión en el intervalo de los valores de referencia buscados, siendo analizada la
transferibilidad de estos últimos de la misma manera que se analizó con los 40 sujetos
iniciales.
3.2.3. Materiales y reactivos.
Reactivos
Kit Creatinine Jaffé
Gen.2
Kit Glucose HK
Kit Ureal
Calibradores
Control interno
Control externo
Materiales
Tubos de tapa roja
Alcohol
Algodón
Puntas para pipetas
automáticas
Etiquetas de
identificación
Mascarilla
Guantes de látex
Tubos Eppendorf
Gradilla
Mandil
Equipos
Equipo automatizado
Cobas C311
Refrigeradora
Pipetas automáticas
Centrifuga
Computador
Agitador vortex
Impresora
31
3.3. Operacionalización de variables
Tabla 6. Matriz de operacionalización de variables.
Variable Dimensiones Indicador D
epen
die
nte
Biomarcador
Glucosa
Creatinina
Urea
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Valores de
referencia
Estadística para control
interno y externo
Medidas posición central
Medida de dispersión
Media
Desviación estándar
Coeficiente de variación
Índice de desvío estándar
Error total
BIAS
Media
Mediana
Moda
Tabla de Frecuencias
Ind
epen
die
nte
Estudiante Género Masculino
Femenino
Calidad
Normativas de calidad
Indicadores de
confiablidad del
procedimiento
Normativa ISO 15189
CLSI Guía EP28-A3C
IFCC
Control Externo
Control Interno
Elaborado por: Morales y Naranjo.
3.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos
3.4.1. Cuestionario.
La realización de este documento se fundamentó en el cuestionario que se aplica a
pacientes que van a donar sangre en centros de salud (Ministerio de Salud Pública, 2016);
dicho documento luego de ser aplicado (Anexo F) fue de mucha utilidad para determinar
factores de variabilidad biológica, que sirvan para incluir o para excluir pacientes,
evitando de esta manera que en la población de referencia exista variabilidad iatrogénica
o patológica.
3.4.2. Registro de los valores de referencia.
En las muestras de suero de los estudiantes que se consideraron idóneos para la
presente investigación se midieron los niveles de Glucosa, Creatinina y Urea en el equipo
32
Cobas C311, estos valores de referencia se almacenaron en el sistema del propio del
laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas y de dicho sistema se procedió a
extraerlos para ser registrardos en un documento de Excel (Anexo C).
3.5. Validez y confiabilidad
El cuestionario fue validado por el juicio de tres profesionales en Bioquímica y
Farmacia, como lo son la jefa del laboratorio clínico de la facultad de Ciencias Químicas,
la directora de carrera de Bioquímica clínica de la facultad mencionada y el director de
NAEM centro de gestión de calidad para laboratorios. Este proceso de validación lo
realizaron mediante fichas de validación basadas en (UCE, 2016), las cuales se podrán
observar en el Anexo G, misma que evalúa la correspondencia de las preguntas con los
objetivos de la investigación, la calidad de la información a obtenerse y el lenguaje
utilizado.
3.6. Técnicas de procesamiento de datos.
Para proceder con el análisis estadístico se exportó de Excel al programa IBM SPSS
Statistics V20 la base de datos de 258 sujetos sanos seleccionados. Dónde se inició
identificando la normalidad de los datos mediante el estadístico Kolmogorov – Smirnov,
para lo cual se consideró un nivel de significancia del 95% (α=0.05) y las siguientes
hipótesis:
H1: La curva de los datos es diferente de la curva distribución normal.
H0: La curva de los datos no es diferente de la curva distribución normal.
Determinando según los valores de p que los datos cumplen una distribución normal
en los tres biomarcadores analizados. Además también se revisó la normalidad mediante
histogramas con la curva de distribución normal y sus respectivos coeficientes de
asimetría y curtosis.
Al confirmar la normalidad de los datos fue necesario aplicar medidas de tendencia
central, de dispersión, análisis de cuartiles y gráficos de cajas y bigotes, para determinar
la existencia de valores aberrantes y proceder a eliminarlos.
Luego de esta eliminación se aplicó de nuevo medidas de tendencia central, de
dispersión y análisis de curvas de distribución normal, para poder describir de manera
adecuada el intervalo de referencia que contiene el 95% central de los valores de los
individuos de referencia y a su vez los límites de dicho intervalo se determinaron
mediante el cálculo de los percentiles 2,5 y 97,5.
Para determinar si es necesario subgrupos de partición según el género, se realizó en
el SPSS Statistics una comparación de las medias de hombres y mujeres mediante t de
Student, considerando un nivel de significancia del 95% (α=0.05) y las siguientes
hipótesis:
33
H1: Entre las medias de los datos de hombres y mujeres existe diferencia
significativa.
H0: Entre las medias de los datos de hombres y mujeres no existe diferencia
significativa.
Además para corroborar la necesidad de una partición por género bajo un punto de
vista clínico se hizo uso del estadístico de Harris y Boyd que determina un valor z
mediante la siguiente fórmula (CLSI, 2010):
Z= X̄1− X2̄
√(𝑆12
𝑛1)+(
𝑆22
𝑛2)
≥ 5
Luego se decide analizar los subgrupos de hombres y mujeres, para lo cual se realizó
el mismo procedimiento antes mencionado, determinando que son datos normales
mediante Kolmogorov- Smirnov, necesitaron limpieza de valores aberrantes, para
finalmente calcular los límites del intervalo de referencia mediante los percentiles 2,5 y
97,5.
Los resultados obtenidos fueron reportados mediante tablas y gráficos estadísticos
para lograr una mejor explicación.
3.7. Aspectos éticos
El presente estudio “Estimación de valores de referencia de Glucosa, Creatinina y
Urea del Laboratorio Clínico de la Facultad de Ciencias Químicas”, ejecutado por
Josselyne Marina Morales Bedoya y Tamara Moserrate Naranjo Escudero, cumplió con
todos los requerimientos de viabilidad ética; así lo certifica el Subcomité de Ética de
Investigación en Seres Humanos de la Universidad Central del Ecuador (Anexo I).
3.7.1. Consentimiento informado.
Este documento (Anexo H) fue de suma importancia para poder dirigirnos hacia la
población de referencia con todo el respeto y ética necesaria. El mismo que nos permitió
informar de manera efectiva a los estudiantes todo el procedimiento a realizarse y
asegurarles que sus datos no serían utilizados de manera inadecuada. Además a nosotras
como investigadoras este documento nos permite respaldar que todo estudiante participó
de manera voluntaria.
3.7.2. Respeto a la población
El presente estudio se basa en los principios de respeto a la vida, a la persona y a la
colectividad, sin discriminación alguna. De tal manera que se respeta sus creencias,
opiniones, tradiciones y debilidades, por lo que toda la información obtenida del
cuestionario y de las mediciones de los niveles de glucosa, creatinina y urea no se reveló
directa, ni indirectamente.
34
3.7.3. Beneficencia.
Se logró estimar los valores de referencia de glucosa, creatinina y urea, creando así
una fuente de información que permita verificar, establecer o realizar acciones
correctivas sobre los valores de referencia usados en el laboratorio clínico de la Facultad
de Ciencias Químicas y de esta manera incluir recomendaciones de la norma ISO 15189
en sus procesos de calidad, además, también existe beneficio para los pacientes que
asisten al mencionado laboratorio clínico, ya que podrán tener resultados útiles en el
monitoreo de su salud.
3.7.4. Declaración de confidencialidad.
Toda la información obtenida del cuestionario y de las mediciones de los niveles de
glucosa, creatinina y urea no se reveló directa, ni indirectamente; siendo manejada con
estricta responsabilidad y respeto. Por lo cual, la información obtenida del sistema de
información del laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas sobre las
mediciones de los biomarcadores de los estudiantes que participaron en el presente
estudio fueron manejados a través de códigos de barras de dígitos (Mes/Día/Número de
turno) que sólo conocieron el investigador y el personal de laboratorio.
3.7.5. Aleatorización equitativa de muestra.
Los datos que se requirieron en el presente estudio fueron seleccionados de los
estudiantes de primer semestre del periodo 2018-2019 que asistieron a realizarse
exámenes clínicos y decidieron participar en la encueta; siendo idóneos aquellos que
cumplían con los criterios establecidos en la tabla 1. Esto debido a que así lo requiere el
estudio, más no existió discriminación por condición social, cultural, religiosa, ni
económica.
3.7.6. Protección de la población vulnerable.
La población en estudio no se consideró como vulnerable debido a que el cuestionario
realizado fue previamente validado, las preguntas que contiene no ahondaron en la vida
privada del paciente y fue realizada solo a los estudiantes que aceptaron voluntariamente
participar mediante la firma del consentimientos informado, a quienes además se cuidó
su identidad mediante el uso de códigos de barras Mes/Día/Número de turno, durante
todo el desarrollo del trabajo. De esta manera no se atentó física ni moralmente contra
los sujetos en estudio.
3.7.7. Beneficios Potenciales del Estudio.
Se identifica los siguientes beneficios potenciales; beneficio directo a las
investigadoras porque con la culminación del estudio de investigación se defenderá ante
un tribunal y se obtendrá el título. Beneficios indirectos para el laboratorio clínico de la
Facultad de Ciencias Químicas porque le permitirá iniciar el desarrollo de una fuente de
35
información de valores de referencia en población ecuatoriana y de esta manera cumplir
con lo recomendado por la norma ISO 15189.
3.7.8. Competencia ética y experticia del investigador.
Durante nuestra educación académica hemos recibido formación en la malla curricular
con las siguientes asignaturas: Diseño experimental, Estadística, Metodología de la
Investigación, Aseguramiento de la Calidad, Salud Pública, Epidemiología, Proyecto de
Investigación, legislación, por lo que teóricamente estuvimos capacitadas para realizar
esta investigación.
3.7.9. Competencia ética y experticia de la Tutora.
La tutora cuenta con 20 años de experiencia docente, he tutoriado 30 tesis de pregrado,
he participado en 4 de postgrado, 2 Proyectos semilla, por lo que declaró estar en la
capacidad de tutoriar a las Srtas. Josselyne Marina Morales Bedoya y Tamara Moserrate
Naranjo Escudero el presente estudio.
3.7.10. Declaración de conflicto de Intereses.
La tutora y las investigadoras, no tenemos relación económica ni laboral con el
Laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas, por lo que no hay conflicto de
intereses con el mismo en relación al presente estudio, siendo este exclusivamente de tipo
académico.
36
Capítulo IV
Análisis de resultados
En esta época en donde los recursos tecnológicos los encontramos en todo ámbito, el
laboratorio clínico no es la excepción, y se ha convertido en una herramienta importante
en el cuidado de la salud. Es importante entonces saber interpretar la información que
emiten estos recursos tecnológicos, considerando para ello las bases estadísticas que los
sustentan, procesos biológicos normales y patológicos, y la variabilidad biológica de los
individuos. Luego de obtenidos estos conocimientos es posible entonces determinar
valores de referencia en una población, siendo estos un apoyo fundamental para la
interpretación acertada de los resultados y la consiguiente decisión médica (Saenz &
Narváez, 2009).
4.1. Verificación del desempeño del Cobas c311 en los biomarcadores analizados
4.1.1. Control de calidad nivel normal.
Tabla 7. Control de calidad del nivel normal.
Biomarcador Método
Criterios EP15-A3 de verificación de precisión y
veracidad. a %ET b%CV c%BIAS d%ETa f%EAa g%ESa
Glucosa Hexoquinasa 5,71 0,97 -4,11 10 2,5 5,0
Creatinina Jaffé 14,44 3,15 9,24 15 3,75 7,5
Urea Cinético con
Ureasa +GLDH
10,75 2,91 5,95 9 2,25 4,5
Fundamento del equipo Colorimetría a Error total calculado en base a los resultados del control interno (CV) y externo (BIAS). b Coeficiente de variación intralaboratoio de un período. c Sesgo (BIAS) interlaboratorio de un período (RIQAS). d Criterio de Error total asignado en base al CLIA (Westgard, 2019). f Error aleatorio permitido (25% del ETa). g Error sistemático permitido (50% del ETa).
Elaborado por: Morales y Naranjo
En base a lineamientos del documento EP15-A3 (CLSI, 2014) se verificó el
desempeño del procedimiento de medición de glucosa, urea y creatinina. Tomándose
como requisito de calidad el porcentaje de error total asignado (%ETa) establecido por
el CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) para luego analizar los
siguientes criterios:
Precisión (error aleatorio) la cual se encuentra expresada como coeficiente de
variación (%CV), este valor nos indica el porcentaje de dispersión de los datos
del control interno respecto a la media esperada (Westgard, 2013). Entonces
como los valores obtenidos del %CV en la glucosa y creatinina son menores al
25% del %ETa (%EAa), se determina como aceptable la precisión del
procedimiento de medida de estos analitos. Para la Urea sin embargo la
37
verificación de precisión es rechazada desde el punto de vista estadístico debido
a que su %CV es mayor al valor esperado (%EAa), estas alteraciones se las puede
relacionar debido a que el proceso para obtener los 25 datos necesarios para el
análisis estadístico del control interno no se realizó de manera adecuada debido a
falta de información sobre el documento EP15-A3 del CLSI.
Exactitud (error sistemático) que en este caso se encuentra expresado como
%BIAS, el cual refleja en porcentaje la diferencia entre el media de los resultados
reportados por el laboratorio clínico y la media del grupo par (Westgard, 2013).
Siendo aceptable solo el resultado obtenido en la Glucosa debido a que el BIAS
es menor al 50% del %ETa (%ESa). Sin embargo para la Creatinina y la Urea la
verificación de la exactitud es rechazada desde el punto de vista estadístico
debido a que es mayor al valor esperado (%ESa) y solo aprueba el método de la
Glucosa debido a que obtuvo un %BIAS= -4,11% que es menor a al valor
esperado (%Esa=5%). Esto posiblemente debido a fallas pre-analíticas con la
muestra de control externo, como son el transporte, las diferencias en la
estabilidad de los analitos, temperatura de almacenamiento, y la falta de
información en las investigadoras para participar de manera adecuada en un
control externo de grupo par.
Finalmente mediante el error total calculado (ET= %CV*1,65 + |%BIAS|) se puede
representar la combinación del error sistemático (BIAS) y error aleatorio (imprecisión)
observados para los procedimientos de medida, siendo para la Glucosa 5,71% y para la
Creatinina 14,44% estos resultados cumplen con el requisito de calidad planteado por el
CLIA (%ETa) los cuales son 10% y 15% respectivamente. Sin embargo como era de
esperarse para la Urea su %ET=10,75 supera a lo permitido (%ETa= 9), debido que como
ya se mencionó su %CV y el %BIAS se encuentran alterados.
4.1.2. Control de calidad nivel patológico
Tabla 8. Control de calidad del nivel patológico
Biomarcador Método
Criterios EP15-A3 de verificación de precisión y
veracidad. a%ET b%CV c%BIAS d%Eta f%EAa g%Esa
Glucosa Hexoquinasa 6,84 1,47 -4,41 10 2,5 5,0
Creatinina Jaffé 11,40 2,49 7,29 15 3,75 7,5
Urea Cinético con
Ureasa +GLDH
8,39 2,89 3,62 9 2,25 4,5
Fundamento del equipo Colorimetría a Error total calculado en base a los resultados del control interno (CV) y externo (BIAS). b Coeficiente de variación intralaboratoio de un período. c Sesgo (BIAS) interlaboratorio de un período (RIQAS). d Criterio de Error total permitido en base al CLIA (Westgard, 2019). f Error aleatorio permitido (25% del ETa). g Error sistemático permitido (50% del ETa)
Elaborado por: Morales y Naranjo
38
Para el control de calidad del nivel patológico se verificó también precisión y exactitud
de los procedimientos de medida de glucosa, creatinina y urea en base a los mismos
lineamientos del documento EP15-A3 (CLSI, 2014) y como requisito de calidad el
porcentaje de error total asignado (%ETa) establecido por el CLIA.
En la precisión (error aleatorio) los valores obtenidos del %CV de la Glucosa y
Creatinina son menores al 25% del %ETa (%EAa), por lo tanto, se determina
como aceptable la precisión del procedimiento de medida de estos analitos. Para
la Urea sin embargo la verificación de precisión es rechazada desde el punto de
vista estadístico debido a que su %CV es mayor al valor esperado (%EAa)
posiblemente por los mismos factores con los que se relacionó el control del nivel
normal.
En la exactitud (error sistemático) son aceptables los resultados obtenidos en los
tres biomarcadores debido a que el BIAS es menor al 50% del %ETa (%ESa).
Finalmente se determina también que el error total calculado (%ET) de 6,84% para
glucosa, 11,40% para creatinina y 8,39% para urea, están dentro del requisito de calidad
planteado (%ETa) para los tres casos.
Existe un estadístico llamado IDS usado en la evaluación externa de calidad, el cual
compara el desempeño de un laboratorio individual con la media general para un grupo
comparativo definido o con el valor establecido (Westgard, 2013). El IDS para los tres
métodos de medida de los biomarcadores estudiados tanto del nivel normal o como
patológico se encuentra dentro de las ± 2 desviaciones estándar (Tablas 4 y 5), lo que
indicaría que a pesar de las inconsistencias encontradas anteriormente, se considera que
los métodos de medida son aceptables, pero sería necesario realizar una mejor
verificación, que oriente a realizar mejoras en los análisis de controles de calidad.
El control externo fue donado debido a las limitaciones económicas de las
investigadoras y en los pocos resultados insatisfactorios que se obtuvieron es importante
tomar en cuenta la imprecisión Inter diaria (por no seguir adecuadamente el proceso
recomendando por EP15-A3) o el sesgo (interferencias, inespecificidades y
contaminaciones) del procedimiento de medida del laboratorio participante que pueden
ser mayores a los del procedimiento del laboratorio proveedor del control externo.
Además se debe tener en cuenta también factores ya mencionados como almacenamiento
y transporte de la muestra, estabilidad de los analitos y la poca información sobre control
externo en las investigadoras.
4.2. Estimación de valores de referencia
Al asistir a una revisión de rutina al médico, es posible que se solicite exámenes de
laboratorio clínico para valorar de manera general la salud del paciente, en los cuales se
encuentran presentes con frecuencia la medición de niveles de glucosa, creatinina y urea
del organismo. Esto se podría relacionar al creciente aumento de la prevalencia de
diabetes en la población mundial, lo cual hace necesario un control adecuado de la
39
18 19 20 21 22 23 24 25
FRECUENCIA 64 87 45 25 18 7 5 7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
FREC
UEN
CIA
EDAD
glucosa en los pacientes y en cuanto a la urea y creatinina al ser reportadas en conjunto
brindan al médico información más relevante sobre la función de los riñones. Los tres
analitos mencionados guardan mucha relación en cuanto se ha determinado que la
diabetes mellitus y la hipertensión arterial son los factores de riesgo más frecuentes para
desarrollar problemas renales (Flores & Et.al, 2009).
4.2.1. Prueba de normalidad
En la siguiente tabla se muestra el valor z y p de Kolmogorov – Smirnov siendo en
todos los casos p> 0.05 a un intervalo de confianza de 95%, por tanto, se aceptó la
hipótesis nula (H0) y los niveles de glucosa, creatinina y urea fueron tratados como datos
de curva normal en el análisis estadístico.
Tabla 9. Prueba de Kolmogorov-Smirnov
Biomarcador Unificados Mujeres Hombres
Z P Z P Z P
Glucosa 0,647 0,796 0,770 0,594 0,700 0,711
Creatinina 1,287 0,073 1,190 0,118 0,835 0,488
Urea 1,281 0,075 1,233 0,096 0,801 0,542
Elaborado por: Morales y Naranjo
4.2.2. Análisis de datos de hombres y mujeres unificados.
De los estudiantes sanos de primer semestre 2018-2019 entre 17- 25 años de edad de
la Universidad Central del Ecuador que asistieron a realizarse exámenes en el Laboratorio
Clínico de la facultad de Ciencias Químicas, se realizó la selección de la muestra para la
presente investigación. Para lo cual se tuvo en cuenta la información obtenida del
cuestionario y los criterios establecidos en el capítulo anterior, consiguiéndose un total de
258 sujetos en una edad promedio de 19,69 ± 1,70 años estos sujetos presentaron un
peso promedio de 60,23 ± 8,66 kg y una estatura promedio de 1,65 ± 10,13 m a partir de
dichos datos se calculó el IMC y los resultados obtenido se encuentran en el gráfico2.
Gráfico 1. Distribución de frecuencia de edad en la población unificada.
µ=19,69±1,70
40
1812%
1913%
2014%
2114%
2215%
2316%
2416%
Numerosas magnitudes biológicas pueden ser influenciadas por la edad, étnia,
embarazo y género (variaciones biológicas no modificables) que no son controladas por
el laboratorio, así lo demuestra por ejemplo los resultados de la investigación de
(Ramírez, 2017) donde cada prueba de este estudio fue realizada en un grupo de edad
diferente al resto; en glucosa de 48-57 años, colesterol de 38-47 años y triglicéridos de
28-37 años; obteniéndose valores diferentes según la edad. Por consiguiente nuestro
estudio se restringió la población a edades entre 17 a 25 años, siendo la edad de 19 años
la que posee mayor frecuencia.
Gráfico 2. IMC- Población unificada
Mediante el IMC de los sujetos se excluyó a individuos que presentaban sobrepeso,
obteniéndose finalmente 258 sujetos con un promedio de IMC de 22 ± 1,68 kg/m2,
además en la gráfica se observa también una mayor frecuencia en el IMC igual a 23 y
también en el de 24. En contraste con un estudió de una muestra de 250 alumnos
universitarios realizado por (Del Campo & González, 2015), donde el promedio de edad
fue de 20,5 años, para el peso de 64,2 kg, estatura de 1,6m y el IMC de 23.15 ± 3.82
kg/m2, los resultados de nuestro estudio son menores a estos tanto para edad, peso e IMC,
aunque no presentan gran diferencia.
La clasificación de obesidad a partir del IMC aunque sea un método fácil de utilizar,
es muy amplio e impreciso, ya que no distingue entre masa magra y masa grasa y sus
limitaciones deben considerarse cuando se realicen clasificaciones de peso corporal
(Peltz & et.al, 2012). Aun así podemos considerar que la población de la presente
investigación está dentro de lo saludable, porque se consideraron mediante el
cuestionario varios otros factores para poder establecer un estado de salud en general.
4.2.2.1. Diagrama de cajas y bigotes para identificación de outliers.
Entre los factores que contribuyen a evitar los sesgos en los valores de referencia
calculados, la selección de sujetos clínicamente sanos es quizás el más relevante, para
µ=22±1,68
41
lograr este propósito se aplicó un cuestionario previamente validada y muy utilizada en
nuestro medio; la misma proporcionó información para poder seleccionar a los sujetos
mediante criterios establecidos en el capítulo III como por ejemplo: aquellos que se
encontraban con alguna enfermedad, aquellos que hubiesen ingerido alcohol menos de 48 horas
antes de la toma de muestra de sangre, que fumen o consuman drogas, quienes tenía una
operación o transfusión reciente e individuos con sobrepeso (IMC ≥ 25), entre otros.
Sin embargo determinar el estado de salud de un paciente es una tarea ardua que no
se logra de manera absolutamente efectiva por lo cual se puede generar sesgo, y así
también la presencia de sujetos que puedan interferir en la distribución normal de la
población, los cuales fueron eliminados luego del análisis estadístico con el método de
Tukey o Cajas y bigotes (Henny & Et.al, 2016).
a b c
Gráfico 3. Diagramas de cajas y bigotes para a) Glucosa, b) Creatinina y c) Urea
En el diagrama de cajas y bigotes se observa gráficamente que para la Glucosa existe
un dato fuera del límite inferior, para la Urea se denotan siete datos fuera del límite
superior contrario a la Creatinina en el que no se evidencian datos fuera de ambos límites.
4.2.2.2. Curvas de distribución normal.
a) Glucosa
Asimetría= 0,133. Indica ligero sesgo positivo, es decir, hay más de datos que
son mayores a la media.
Curtosis= -0,503. Indica una curva platicúrtica con gran dispersión de los datos.
42
Gráfico 4. Distribución de datos de la glucosa en mg/dl
b) Creatinina
La curva evidencia la presencia de dos picos, probablemente por la existencia de dos
grupos con un comportamiento en sus niveles bien marcado y cada grupo con una media
diferente.
Asimetría= 0,059. Indica un ligero sesgo positivo, es decir, se encuentran un
poco más de datos que son mayores a la media.
Curtosis= -0,544. Indica una curva platicúrtica con gran dispersión de los datos.
Gráfico 5. Distribución de datos de la creatinina en mg/dl.
43
c) Urea
Asimetría= 0,352. Indica un sesgo positivo, es decir, hay más de datos que son
mayores a la media.
Curtosis= -0,160. Indica una curva platicúrtica con existencia de dispersión en
los datos.
Gráfico 6. Distribución de datos de la urea en mg/dl
4.2.2.3. Estadística descriptiva.
Tabla 10. Estadísticos para los dos géneros unificados.
Glucosa (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Urea (mg/dl)
Inic
io
N 258 258 258
Media 87,92 0,83 25,60
DE 6,62 0,16 6,86
Mínimo 69,00 0,38 10,50
Máximo 104,30 1,22 48,80
Post
elim
inaci
ón
N 257 258 251
Media 87,99 0,83 25,07
DE 6,53 0,16 6,14
Mínimo 72,20 0,38 10,50
Máximo 104,30 1,22 41,20
Elaborado por: Morales y Naranjo
En la Glucosa solo se identificó un valor aberrante, por tanto los valores son
semejantes antes y después de la limpieza, obteniéndose un una media de 87,99± 6,53
mg/dl con un mínimo de 72,20 mg/dl y un máximo de 104,30 mg/dl.
44
Para la Creatinina no hubo valores aberrantes y los resultados obtenidos fueron una
media de 0,83 ± 0,16 mg/dl con un mínimo de 0,38 mg/dl y un máximo de 1,22 mg/dl.
En la Urea luego de la eliminación de valores aberrantes la media resultante es de
25,07± 6,14 mg/dl con un mínimo de 10,50 mg/dl y un máximo de 41,20 mg/dl.
4.2.3. Criterios para realizar subgrupos de partición según el género
4.2.3.1. T de Student.
En la siguiente tabla se compara las varianzas de hombres y mujeres obteniéndose un
valor de p mayor a 0,05 lo que indica que no hay diferencia significativa en las varianzas,
identificándose así que el valor de p para la t Student es menor a 0,05 en los tres
biomarcadores, por lo tanto, existe diferencia mínima significativa entre las medias de
hombres y mujeres, requiriéndose que se analice cada género por separado.
4.2.3.2. Harris y Boyd.
Esta es una prueba estadística desarrollada para determinar la necesidad de realizar
particiones bajo un punto de vista de diagnóstico, entonces mediante los resultados que
nos da la fórmula estadística de Harris y Boyd solo para creatinina se encuentra un z
mayor a 5 justificándose así su análisis por separado de hombres y mujeres.
Tabla 11. Análisis estadístico para grupos de partición.
Biomarcador Género Media
Levene
Valor de
p
T de
Student
T de
Student
Valor de p
Harris
y Boyd
Z ≥ 5
Glucosa Masculino 89,07 0,801
2,72 0,007
2,72
Femenino 86,88
Creatinina Masculino 0,94 0,307
16,77 0,000
16,46
Femenino 0,71
Urea Masculino 26,32 0,611 3,38 0,001 3,37
Femenino 23,76
Elaborado por: Morales y Naranjo
En cuanto a variaciones biológicas entre hombres y mujeres es importante lo que
menciona Gonzáles, 2010: “La influencia del sexo es evidente en la concentración de algunas
magnitudes biológicas, siendo Creatinina más elevada en hombres que en mujeres porque suelen
tener mayor masa muscular”. Esto se evidencio en los resultados de creatinina que para la
población masculina el intervalo de referencia es de 0,77-1,17 mg/dl mientras que para
la población femenina es de 0,54-0,89 mg/dl, siendo el resultado de los hombres mayor
que el de las mujeres.
Esta diferencia fue justificada estadísticamente al realizar la comparación de medias
como es t Student y corroborada con la fórmula de Harris y Boyd, indicando que es
45
necesario el análisis por separado en géneros; dicho análisis además contribuyó a que la
curva de normalidad mejorara, la cual inicialmente presentaba dos picos y una curtosis
de -0,544, pero luego para los hombres se obtuvo una curva de normalidad (Gráfico 17)
con curtosis de 0,026 la cual es menor que la inicial y de igual manera sucedió con la
curva de normalidad (Gráfico 11) de mujeres con una curtosis de -0,347.
4.2.4. Análisis de datos de mujeres.
Gráfico 7. Distribución de frecuencia edad de la población femenina
Luego del cuestionario realizado se obtuvo una población de 128 mujeres en edad
promedio de 19,58 ± 1,82 años, las cuales presentaron un peso promedio de 57,87 ± 7,93
kg y una estatura promedio de 1,65 ± 13,13 m a partir de dichos datos se calculó el IMC
y los resultados obtenidos se encuentran en el gráfico 8.
Gráfico 8. IMC-Población Femenina
Mediante el IMC se excluyó a mujeres que presentaban sobrepeso, incluyéndose
finalmente 128 mujeres que presentaron un promedio de IMC de 22,52 ±3,16 kg/m2,
18 19 20 21 22 23 24 25
FRECUENCIA 40 41 19 11 5 5 2 5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
FREC
UEN
CIA
EDADµ=19,58 ±1,82
µ= 22,52±3,16
1812%
1914%
2014%
2116%
2213%
2316%
2415%
46
además en la gráfica se observa una mayor frecuencia en el IMC igual a 23. El índice de
masa corporal del estudio de (Del Campo & González, 2015) para las mujeres presentó
una media de 22.50 ± 3,62 kg/m2, siendo estos resultados bastantes similares y
estadísticamente equivalentes. Cabe mencionar que debido al género existen diferencias
en los depósitos de grasa ya que las mujeres tienen mayor grasa abdominal subcutánea y
menos grasa intrabdominal en relación con los hombres. (Peltz & et.al, 2012).
Para minimizar los efectos de factores que no están relacionados con la salud del
paciente en el género femenino se excluyó a mujeres embarazadas, que hayan tenido un
parto reciente o que estén dando de lactar; así también la variabilidad analítica tiene
influencia en los resultados de los biomarcadores en estudio, por lo que se procuró
controlar características físicas de la muestra, estabilidad de los constituyentes, postura
del sujeto de estudio y tiempo de aplicación del torniquete. (Hernández, 2010).
4.2.4.1. Diagrama de cajas y bigotes para identificación de outliers.
a b c
Gráfico 9. Diagramas de cajas y bigotes para a) Glucosa, b) Creatinina y c) Urea
En el diagrama de cajas y bigotes se observa gráficamente que para la Glucosa existe
un dato fuera del límite inferior, para la Creatinina se denotan tres datos fuera del límite
superior y uno fuera del límite inferior, y en cuanto a la Urea se evidencian seis datos
fuera del límite superior.
4.2.4.2. Curvas de distribución normal.
a) Glucosa
Asimetría= 0,191. Indica un ligero sesgo positivo, es decir, hay más de datos que
son mayores a la media.
Curtosis= -0,377. Indica que la siguiente es una curva platicúrtica con gran
dispersión de los datos.
47
Gráfico 10. Distribución de datos de la glucosa en mg/dl para mujeres.
En el siguiente gráfico se nota una mejoría en la distribución al separar los datos por
género, evidenciándose ya un solo pico.
Asimetría= 0,077. Indica un ligero sesgo positivo, es decir, hay más un poco más
de datos mayores a la media.
Curtosis= -0,347. Indica una curva platicúrtica con gran dispersión de los datos.
Gráfico 11. Distribución de datos de la creatinina en mg/dl para mujeres.
48
b) Urea
Asimetría= 0,389. Indica un sesgo positivo, es decir, hay más de datos mayores
a la media.
Curtosis= 0,052. Indica que la presente curva es leptocúrtica donde sus datos se
encuentran más agrupados que en los casos anteriores.
Gráfico 12. Distribución de datos de la urea en mg/dl para mujeres.
4.2.4.3. Estadística descriptiva
Tabla 12. Estadísticos para mujeres.
Glucosa (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Urea (mg/dl)
Inic
io
N 128 128 128
Media 86,74 0,71 24,60
DE 6,65 0,10 7,15
Mínimo 69,00 0,38 10,50
Máximo 102,00 1,10 48,80
Post
elim
inaci
ón
N 127 124 122
Media 86,88 0,70 23,62
DE 6,48 0,09 5,74
Mínimo 72,20 0,52 10,50
Máximo 102,00 0,90 38,10
Elaborado por: Morales y Naranjo
Al analizar los datos de mujeres en la Glucosa se identificó un valor aberrante, por
tanto los valores son semejantes antes y después de la eliminación, obteniéndose un una
media de 86,88± 6,48 mg/dl con un mínimo de 72,20 mg/dl y un máximo de 102 mg/dl.
Para la Creatinina no existe diferencia significativa entre las medias antes y después
de la eliminación, siendo el resultado final una media de 0,70 ± 0,09 mg/dl con un mínimo
49
de 0,52 mg/dl y un máximo de 0,90 mg/dl. La determinación de Creatinina es el mejor
indicador de función renal, coadyuvante como indicador de masa muscular y función
hepática, ya que su concentración depende de la masa muscular y en menor medida de la
ingesta de proteínas (Mercadé, 2019).
En la Urea no existe diferencia significativa entre las medias de antes y después de la
eliminación de valores aberrantes. Siendo entonces la media resultante de 23,62 ± 5,74
mg/dl con un mínimo de 10,50 mg/dl y un máximo de 38,10 mg/dl.
La urea constituye alrededor del 20% de compuestos nitrogenados en la sangre y sus
niveles se ven muy influenciados por la cantidad de proteínas ingeridas en condiciones
de ingesta norma, la creatinina podría ser influenciada por un elevado consumo de carne
y la glucosa se eleva después de haber ingerido alimentos, por estas razones se tomó la
precaución mediante el cuestionario, de que el sujeto participante asista en ayunas ya que
se evidencia que estos cambios metabólicos afectan en los biomarcadores a determinarse.
4.2.5. Análisis de datos de hombres.
Gráfico 13. Distribución de frecuencia de edad en población masculina.
En este grafico se muestra la población de 130 hombres en edad promedio de 19,79
± 1,58 años, quienes presentaron un peso promedio de 63,29 ± 9 kg y una estatura
promedio de 1,68 ± 0,077 m a partir de dichos datos se calculó el IMC y los resultados
obtenido se encuentran en el siguiente gráfico.
Se evidencia la influencia de edad en una investigación de (Salazar & Et.al, 2013)
donde los estudiantes de edades entre 21 y 25 años tuvieron un IMC significativamente
superior que los menores de 21 años y además el índice de masa corporal (IMC) con
obesidad se lo asoció con la inactividad.
18 19 20 21 22 23 24 25
FRECUENCIA 24 46 26 14 13 2 3 2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
FREC
UEN
CIA
EDAD
µ=19,79 ±1,58 µ=19,79 ±1,58
50
Gráfico 14. IMC-Población Masculina
Mediante el IMC se excluyó a hombres que presentaban sobrepeso, incluyéndose
finalmente 130 hombres que presentaron un promedio de IMC de 22 ± 1,67 kg/m2,
además en la gráfica se observa una mayor frecuencia en el IMC igual a 23 y también en
el de 24.
El resultado de IMC obtenido para hombres es más pequeño que el reportado por (Del
Campo & González, 2015) en el estudio de 250 universitarios, donde el IMC de los
hombres fue de 24.33 ± 3.90 kg/m2. Además cabe mencionar que según (Ruiz & Et.al,
2015) los valores de talla, peso e IMC, son superiores en los hombres que en las mujeres,
y esta situación se convierte en una constante en otros estudios. Sin embargo para nuestro
estudio el IMC de hombres es menor que el de las mujeres por 0,52, pero para talla y
peso si se cumple esta afirmación. Parece ser que en países con economías emergentes
como México, Colombia y Chile los universitarios varones desarrollan un estilo de vida
que predisponen al sobrepeso u obesidad (Salazar & Et.al, 2013).
4.2.5.1. Diagrama de cajas y bigotes para identificación de outliers.
a b c
Gráfico 15. Diagramas de cajas y bigotes para a) Glucosa, b) Creatinina y c) Urea
µ=22 ±1,67
1812%
1913%
2014%
2115%
2214%
2316%
2416%
51
En el diagrama de cajas y bigotes se observa gráficamente que para la Creatinina
existen dos datos fuera del límite superior y tres datos fuera del límite inferior. Pero en
el caso de la Glucosa y la Urea no se evidencian datos fuera de ningún límite.
4.2.5.2. Curvas de distribución normal
a) Glucosa
Asimetría= 0,099. Indica un ligero sesgo positivo, es decir, existe un poco más
de datos que son mayores a la media.
Curtosis= -0,597. Indica una curva platicúrtica que tiene gran dispersión en sus
datos.
Gráfico 16. Distribución de datos de la glucosa en mg/dl para hombres.
b) Creatinina
En la curva se denota una mejoría en la distribución al separar los datos por género y
está presente ya un solo pico.
Asimetría= 0,312. Indica sesgo positivo, es decir, hay más cantidad de datos
mayores a la media.
Curtosis= 0,026. Indica una curva leptocúrtica en la que los datos tienden a
agruparse.
52
Gráfico 17. Distribución de datos de la creatinina en mg/dl para hombres.
c) Urea
Asimetría= 0,411. Denota un sesgo positivo debido a la existencia de más datos
mayores a la media.
Curtosis= -0,027. Indica que la presente curva es platicurtica con ligera
dispersión de los datos.
Gráfico 18. Distribución de datos de la urea en mg/dl para hombres.
53
4.2.5.3. Estadística descriptiva.
Tabla 13. Estadísticos para Hombres.
Glucosa (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Urea (mg/dl) In
icio
N 130 130 130
Media 89,07 0,94 26,59
DE 6,42 0,12 6,44
Mínimo 75,50 0,45 10,60
Máximo 104,30 1,22 44,10
Post
elim
inaci
ón
N 130 125 130
Media 89,07 0,95 26,59
DE 6,42 0,10 6,44
Mínimo 75,50 0,70 10,60
Máximo 104,30 1,19 44,10
Elaborado por: Morales y Naranjo
En el análisis de los datos de hombres en la Glucosa no se identificó valores aberrantes
y la media que se obtuvo es de 89,07 ± 6,42 mg/dl con un mínimo de 75,50 mg/dl y un
máximo de 104,30 mg/dl.
Para la creatinina no existe diferencia significativa entre las medias antes y después
de la eliminación de valores aberrantes, siendo el resultado final una media de 0,95 ±
0,10 mg/dl con un mínimo de 0,70 mg/dl y un máximo de 1,19 mg/dl.
En la Urea no se eliminaron valores aberrantes y la media resultante es de 26,59 ±
6,44 mg/dl con un mínimo de 10,60 mg/dl y un máximo de 44,10 mg/dl.
4.2.6. Límites del intervalo referencia.
Se describe a continuación el intervalo de referencia que contiene el 95% central de
los valores de los individuos de referencia y a su vez los límites de dicho intervalo
determinados mediante el cálculo de los percentiles 2,5 y 97,5.
Tabla 14. Valores de referencia.
Biomarcador Género N Promedio
(mg/dl)
Valor
inferior(mg/dl)
Valor
superior(mg/dl)
Glucosa
Ambos 257 87,99 ± 6,53 76,00 101,00
Hombres 130 89,07 ± 6,42 77,53 101,14
Mujeres 127 86,88 ± 6,48 75,20 100,80
Creatinina
Ambos 258 0,83 ± 0,16 0,54 1,14
Hombres 125 0,95 ± 0,10 0,77 1,17
Mujeres 124 0,70 ± 0,09 0,54 0,89
Urea
Ambos 251 25,07 ± 6,14 14,83 38,48
Hombres 130 26,59 ± 6,44 16,00 40,87
Mujeres 122 23,62 ± 5,74 12,30 36,70
Elaborador por: Morales y Naranjo
54
Los niveles de glucosa fueron tratados como datos de curva normal en el análisis
estadístico, obteniéndose una media de 87,99 ± 6,53 mg/dl, con un límite inferior de
76,00 mg/dl y un límite superior de 101 mg/dl, siendo este intervalo más pequeño que el
reportado en el laboratorio clínico de la FCQ que es de 70 – 100 mg/dl, esto posiblemente
debido a que pudieron haber ciertos sujetos que no informaron la verdad cuando mediante
el cuestionario se les preguntaba si se encontraban en ayunas, produciéndose un límite
inferior más alto.
Además en el análisis por separado en los 130 hombres se obtuvo una media de 89,07
± 6,42 mg/dl con un límite inferior de 77,53 mg/dl y un límite superior de 101,14 mg/dl,
siendo este un intervalo que se superpone al de las mujeres que tiene un límite inferior
de 75,20 mg/dl y un límite superior de 100,80 mg/dl, con una media de 86,88 ± 6,48
mg/dl, la cual difiere estadísticamente a la media de los hombres. Sin embargo estos
valores no pueden ser cotejados con otras referencias debido a que no se encuentran datos
por separado. Esto induce a pensar que la diferencia de género no es clínicamente
relevante, ya que los niveles de glucosa están más relacionados con los alimentos que
ingerimos. Lo cual fue corroborado mediante la fórmula de Harris y Boyd recomendada
en (CLSI, 2010) para determinar si verdaderamente es necesaria la partición por género,
debido a que la t de student no es concluyente mientras más grande es la muestra
analizada.
Para la creatinina los valores obtenidos en el análisis unificado de 258 sujetos, es de
una media igual 0,83 ± 0,16 mg/dl con un límite inferior de 0,54 mg/dl y un límite
superior de 1,14 mg/dl, sin embargo en este analito debido a las diferencias en la masa
muscular entre hombres y mujeres es importante realizar la separación por genero
obteniéndose en el caso de los hombres una media de 0,95 ± 0,10 mg/dl para los 125
datos analizados con un límite inferior de 0,77 mg/dl y un límite superior de 1,17 mg/dl,
el mencionado intervalo es más amplio y contiene al intervalo obtenido para las mujeres
que es de 0,54 mg/dl para el límite inferior y 0,89 mg/dl para el límite superior con una
media de 0,70 ± 0,09 mg/dl en los 124 datos analizados. Se evidencia que los intervalos
obtenidos tanto para hombres como para mujeres son muy cercanos a los reportados por
el laboratorio clínico de la FCQ que son de 0,70-1,20 mg/dl para hombres y 0,50-0,90
mg/dl para mujeres.
En el caso de la urea el análisis de 251 sujetos luego de la limpieza de outliers da como
resultado una media de 25,07 ± 6,14 mg/dl con un límite inferior de 14,83 mg/dl y un
límite superior de 38,48 mg/dl. Mediante t de Student nos dice que se analice por género
obteniéndose entonces en el caso de los hombres una media de 26,59 ± 6,44 mg/dl para
los 130 datos analizados, con un límite inferior de 16 mg/dl y 40,87 mg/dl para el límite
superior y en cuanto a las mujeres la media de los 122 datos analizados es de 23,62 ±
5,74 mg/dl con un límite inferior de 12,30 mg/dl y 36,70 mg/dl para el límite superior.
Sin embargo se evidencia que ninguno de estos intervalos se asemeja al que utiliza el
laboratorio clínico que es de 17 - 49 mg/dl y además al comparar la media de ambos
géneros frente a las medias del género masculino y femenino, no difieren
55
significativamente (p<0,05); por lo que es justificable el uso de un solo intervalo de
referencia tanto para hombres como para mujeres por parte del Laboratorio de la FCQ.
4.2.7. Comparación y verificación de valores de referencia obtenidos de glucosa,
creatinina y urea frente a los de otros estudios realizados.
Tabla 15. Valores de referencia obtenidos frente a los de otros estudios.
Elaborado por: Morales y Naranjo
En la tabla anterior se reportan los resultados obtenidos para compararlos con los
resultados de otras investigaciones, que en la mayoría de casos existe diferencia
significativa en las medias. Para el caso particular de la Glucosa solo con la media de la
investigación de (Ramírez, 2017) en población peruana, se asumen medias iguales, sin
embargo el intervalo reportado en esa investigación es diferente (70-107 mg/dl). Incluso
se encuentra diferencia entre el intervalo obtenido de 76–101 mg/dl y el intervalo de
referencia de la American Diabetes Association que es usado en el laboratorio clínico de
la FCQ y es de 70 - <100 mg/dl.
Las diferencias también se hallan: con lo mencionado en la Fisiología Médica de
(Guyton & Hall, 2003) que menciona “en las primeras horas de la mañana la Glucosa
varía entre 80-90 mg/dl y el límite superior de normalidad se considera 110mg/dl”; y con
un estudio en población ecuatoriana realizado por (Méndez, 2014) en el que reporta un
Analito Género
Valor obtenido Valor de otra referencia
Promedio
(mg/dL)
Intervalo
(mg/dL)
Promedio
(mg/dL)
Intervalo
(mg/dL) P
Glucosa
Ambos 87,99 ± 6,53 76,0 - 101,0 85,00
88,8
79,27
88,50
90,00
70- <100 a, e
73,51 -104,1b
62,20 -96,34c
70 – 107 d
74 – 106 g
<0,05
=0,05
<0,05
>0,05
<0,05
Hombres 89,07 ± 6,42 77,53-101,14
Mujeres 86,88 ± 6,48 75,20-100,80
Creatinina
Ambos 0,83 ± 0,16 0,54 - 1,14 0,99
0,80
0,74 - 1,24b
0,50 - 1,10c
<0,05
<0,05
Hombres 0,95 ± 0,10 0,77 - 1,17 0,95 0,70- 1,20 e, g =0,05
=0,05 Mujeres 0,70 ± 0,09 0,54 - 0,89 0,70 0,50 -0,90 e, g
Urea
Ambos 25,07 ± 6,14 14,83 - 38,48 27,47
24,29
33,00
27,90
32,55
13,63 - 41,3 b
13,21- 35,36c
17 - 49 e
12,9 - 42,9 f
16.6‑48.5g
<0,05
>0,05
<0,05
<0,05
<0,05
Hombres 26,59 ± 6,44 16,00 - 40,87
Mujeres 23,62 ± 5,74 12,30 - 36,70 a American Diabetes Association b (Lazo & López, 2015). Centro Médico Naval, Perú, 40 Pacientes >18 años. 90% de Confianza c (Méndez, 2014). Cuenca, 120 deportistas de ambos sexos. Analizador automático Cobas e411. d (Ramírez, 2017). Clínica Santa Anita, Perú. 269 Pacientes de 18 a 65 años de edad.
e Laboratorio clínico de la Facultad de Ciencias Químicas UCE. fNetlab, laboratorios especializados de referencia. gRoche diagnostics. Equipo automatizado Cobas c311.
56
intervalo de glucosa entre 62,20 - 96,34 mg/dl aunque cabe mencionar que en este último
caso el estudio se realizó en deportistas de alto rendimiento, en los cuales el consumo de
energía para la contracción muscular durante el ejercicio va ser mayor que una persona
no deportista; siendo el glucógeno muscular y la glucosa sanguínea los principales
sustratos energéticos (Peinado, Rojo, & Benito, 2013). Por lo antes mencionado el
estudio de Méndez no es una comparación de relevancia, ya que la presente población es
de estudiantes sanos no deportistas de alto rendimiento.
Siguiendo con la creatinina se evidencia que los intervalos de referencia obtenidos
para hombres es de 0,77-1,17 mg/dl y de mujeres 0,54-0,89 mg/dl al 95% de confianza
al ser comparados con los que utiliza el laboratorio de la FCQ 0,70-1,20 mg/dl para
hombres y 0,50-0,90 mg/dl para mujeres y con los de la casa comercial HUMAN 2000
siendo para hombres 0,6-1,1 mg/dl y para mujeres 0,50-0,90 mg/dl no muestran
diferencia importante. La similitud hallada en los valores mencionados se presume que
es debido a que se utiliza el mismo método de Jaffe en los tres casos y en la muestra
poblacional se controló variaciones biológicas modificables y no modificables, con
criterios de exclusión e inclusión. A diferencia que al ser comparados frente a un método
de medida distinto como es el método enzimático, para el género femenino el intervalo
es de 0,6-1,0 mg/dl según (Wiener, 2000) y en adultos 0,4- 1,4 mg/dl según (Bioclin,
2019) denotando una diferencia que demuestra que el tipo de método de medida utilizado
en el análisis influye en los intervalos obtenidos.
En la urea existe diferencia significativa con la mayoría de los casos de comparación,
excepto con la media de un estudio en población cuencana aunque el intervalo reportado
es más pequeño; y además se evidencia que el intervalo obtenido en esta investigación
que es entre 14,83–38,48 mg/dl al ser comparado con 17–49 mg/dl utilizado actualmente
por el laboratorio de la FCQ y 12,9–42,9 mg/dl de Netlab laboratorio de referencia,
muestra importante diferencia que desde el punto de vista clínico se los relacionaría con
la dieta, el metabolismo proteico y de la función renal. En si serían factores que influyan
en la cantidad o el tipo de las proteínas ingeridas o su destino y metabolización, así
también las variaciones en la función renal influirán sobre los niveles séricos de urea
(Pertierra, 2009).
El cuestionario fue un instrumento muy útil para obtener información que oriente la
selección de los sujetos necesarios para la presente investigación; dicho instrumento
preguntaba acerca del consumo de alcohol, ayuno, realización de ejercicio, consumo de
medicamentos, enfermedades específicas como cáncer, hepatitis, hipertiroidismo,
convulsiones entre otras, para de esta manera evitar incluir este tipo de sujetos. Sin
embargo puede haber sucedido que en dicho cuestionario los estudiantes no se informaron
de manera adecuada lo solicitado, lo cual influyó a variaciones de los resultados
obtenidos.
Esto debido por ejemplo a que el ejercicio extenuante previo a la toma de muestra es
un factor que induce variaciones en los biomarcadores dependiendo del tipo de ejercicio
que se realice, la intensidad y la duración. Estos cambios se producen por el intercambio
57
del volumen en el espacio intravascular y el compartimiento intersticial, volumen perdido
por el sudor y cambios hormonales (Hernández, 2010)
En cuanto al consumo de alcohol, la glucosa se puede ver muy influenciada por este;
así como también por cambios hormonales que podrían ocasionar pastillas
anticonceptivas, medicamentos para controlar patologías de la tiroides o situaciones de
estrés (ADA, 2015). En la creatinina se evidencia aumentos estadísticamente
significativos en su concentración cuando existen hábitos tóxicos, consumo de diuréticos
y Cannabis (Rodríguez, 2007).
58
Capítulo V
Conclusiones y recomendaciones
5.1. Conclusiones
Se estimó valores de referencia al 95% de confianza de glucosa, creatinina y urea
mediante el análisis en el equipo Cobas c311 de muestras de suero de estudiantes
sanos de primer semestre 2018-2019 de la Universidad Central del Ecuador en
edades entre 17-25 años; obteniéndose los siguientes intervalos: para la glucosa
de 76 - 101 mg/dl, para creatinina en hombres de 0,77 - 1,17 mg/dl y en mujeres
de 0,54 - 0,89 mg/dl, y para la urea entre 14,83- 38,48 mg/dl.
Se constató que existe diferencia entre los valores de referencia de glucosa y
urea obtenidos con los adoptados por el laboratorio clínico de la FCQ, lo cual
fue comprobado estadísticamente mediante un valor de p< 0.05 (nivel de
significancia), considerándose entonces verdadera la hipótesis alternativa
planteada para el presente estudio y la hipótesis nula es rechazada. En cambio
para la creatinina se obtuvo un valor de p>0.05, por consiguiente se acepta la
hipótesis nula, que indica que no existe diferencia significativa entre los valores
de referencia obtenidos y los adoptados por el laboratorio clínico de la FCQ.
Se verificó el desempeño de los métodos hexoquinasa, jaffé y cinético ureasa
más glutamato deshidrogenasa usados por el equipo Cobas c311 para medir los
niveles de glucosa, creatinina y urea respectivamente. Esto mediante el análisis
de controles de calidad, el control interno permitió verificar que la precisión de
los métodos de glucosa y creatinina son aceptables porque sus %CV son menores
al error aleatorio permitido, pero para la urea es rechazada debido a su %CV es
mayor al admitido. Con el control externo se ratificó la exactitud del método para
glucosa con un %BIAS menor al porcentaje de error sistemático permitido,
mientras que la exactitud del procedimiento de medida para creatinina y urea no
son aceptados. Por ultimo para glucosa y creatinina, el error total obtenido está
dentro del requisito de calidad planteado por el CLIA para aprobación del
método; mientras que para la urea esta fuera del rango CLIA. Sin embargo el
IDS reportado por el control externo para los tres biomarcadores se encuentran
dentro de los limites ± 2 desviaciones estándar, lo cual indicaría una buen
desempeño de medida.
Se determinó que la influencia del género del individuo en los resultados de los
biomarcadores en estudio, solo afecta a la creatinina donde se obtuvo un
intervalo de referencia de 0,77 - 1,17 mg/dl para hombres y de 0,54 - 0,89 mg/dl
para mujeres. Esto fue comprobado estadísticamente con la comparación de
medias de t student al 95% de confianza y ratificado mediante la fórmula
estadística de Harris y Boyd donde solo para la creatinina se encontró un valor z
mayor a 5 justificándose así el análisis por separado de hombres y mujeres.
Se estableció mediante revisión bibliográfica de insertos, manuales, papers e
información obtenida en asignaturas de la carrera, los factores preanalíticos que
59
influyen en los resultados de los biomarcadores medidos. Estos factores son
características físicas de la muestra como: ictericia, lipemia o hemolisis, que en
diferentes concentraciones si influyen en la medición de los tres biomarcadores
en estudio; en cuanto a la estabilidad de los constituyentes, la glucosa puede ser
consumida por las células presentes en la muestra por lo cual es preciso medirla
lo antes posible; la temperatura si no es la adecuada para almacenar la urea y la
creatinina estas se inician a degradar; el recipiente para la muestra puede generar
diferencias dependiendo de su material de fabricación o el aditivo que usa; el
tiempo de aplicación del torniquete al ser muy prolongado genera
hemoconcentración y afectaría los resultados; existe gran variedad de reactivos
y equipos automatizados en el mercado, lo cual genera que existan diferencias
en los valores de referencia reportados.
5.2. Recomendaciones
Sería interesante la realización de posteriores estudios de los dos niveles
faltantes: alto patológico, y bajo patológico de glucosa, creatinina y urea para
poder obtener la sensibilidad y especificidad del método de medida utilizado.
Para lograr que casas comerciales privadas apoyen la realización de proyectos
de investigación con temática similar a la presente, es necesario que se realice
con tiempo la aprobación del plan de tesis y comité de ética; con este apoyo se
podría generar una base de datos de valores de referencia en población
ecuatoriana, de al menos los analitos más frecuentes como biometría hemática,
T3, T4, TSH, ALT, AST, colesterol entre otros, y así acrecentar la calidad del
trabajo en el laboratorio.
Cuando se vaya a realizar una revisión de los métodos de medida de un equipo,
se recomienda realizar un buen registro de datos del control interno de al menos
veinticinco días anteriores a la corrida de las muestras de interés para obtener un
coeficiente de variación de mayor robustez, atenuar la imprecisión analítica del
procedimiento de medida y obtener resultados más confiables.
Se recomienda una investigación más amplia en la que se incluyan otros estratos
de edad y así poder formar intervalos más pequeños, ya que por las limitaciones
económicas y poblacionales no se las pudo realizar en el presente estudio.
Es importante tomar en cuenta siempre el estado de salud de los sujetos en
estudio y el desempeñó de los métodos de medida que utilice el equipo
automatizado, para que los valores de referencia obtenidos sean confiables.
Para la evaluación y comparación de los servicios del laboratorio, se debería
fomentar más el uso de los esquemas de Evaluación Externa (External Quality
Assessment, EQA), como indicadores de la calidad.
Se recomienda informarse y manejar bien guías como documentos EP28-A3c y
EP15-A3 del CLSI, normativa de calidad ISO 15189, recomendaciones del
IFCC, libros de Westerg, entre otros, previo a la realización de investigaciones
de esta temática.
60
Se recomienda asignaturas como bioestadística o epidemiología que fomenten la
aplicación de sistemas de información como IBM SPSS Stadistics, mini tab,
Excel, biodata base, etc; los cuales son programas de mucha ayuda para el
desempeño de la vida profesional.
61
Bibliografía
ADA. (13 de Mayo de 2015). American Diabetes Association. Factores que afectan su
nivel de glucosa en la sangre. Recuperado el 21 de Mayo de 2019, de
www.diabetes.org: http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-
cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-sangre/factores-que-afectan-su-nivel-de-
glucosa-en-sangre.html
Akralab. (15 de 10 de 2018). akralab c. Obtenido de https://www.akralab.es/electrodo-
selectivo-iones-ise/
Bioclin. (21 de 05 de 2019). CREATININA ENZIMÁTICA. Obtenido de
https://www.bioclin.com.br/sitebioclin/wordpress/wp-
content/uploads/arquivos/instrucoes/INSTRUCOES_CREATININA_ENZIMA
TICA.pdf
Bonifaz, F. (2017). “INVESTIGACIÓN DE GLUCOSA, UREA, CREATININA Y
ÁCIDO ÚRICO COMO APORTE EN LA DETERMINACIÓN DE VALORES
REFERENCIALES EN ESTUDIANTES DE 14 A 18 AÑOS DE UNIDADES
EDUCATIVAS DEL CANTÓN RIOBAMBA”. UNIVERSIDAD NACIONAL
DE CHIMBORAZO, 64.
Brambila, E. (2010). Validación y Verificación de Sistemas de Medición en el
Laboratorio Clínico. Obtenido de www.ifcc.org:
http://www.ifcc.org/media/216093/Validacion.pdf?fbclid=IwAR2SwglmHDt0s
UGkKVESvQTJmAmy_SznojfrOeu2J8oVzi-cVGSLaRgHrew
Burbano, A. (2008). Diagnóstico situacional de los laboratorios clínicos en Ecuador.
Revista Ecuatoriana de Medicina y Ciencias Biológicas, 6-21.
Calandra, P. B. (2012). Estadistica descriptiva, probalidad e inferencia. Avda. Santa
Rosa 11315, La Pintana, Santiago, Chile.: ISBN.
Castillo, R., & Montenegro, P. (2016). “Verificación de intervalos de referencia en
parámetros hematológicos en población adulta mestiza, en un laboratorio
privado de la ciudad de Quito, 2016”. Pontificia Universidad Católica, 106.
CLSI. (2010). Document EP28-A3c. Defining, Establishing and Verifying Reference
Intervals in the Clinical Laboratory. Wayne PA: Clinical and Laboratory
Standards Institute.
CLSI. (2014). Document EP15-A3. Verification of Precision and Estimation of Bias.
Wayne PA: Clinical Laboratory Standards Institute.
Del Campo, J., & González, L. (2015). Relación entre el índice de masa corporal, el
porcentaje de grasa y la circunferencia de cintura en universitarios.
Investigación y Ciencia de la Universidad Autónoma de Aguascalientes., 26-32.
Flores, J., & Et.al. (2009). Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación,
manejo y complicaciones. Revista Médica de Chile, 137-177.
62
Fuentes, X. (2011). Intervalos de referencia biológicos. Laboratori
Clínic.Cataluña,Hospital Universitario de Bellvitge, España, 10.
Garzon, A. C. (2012). ISO 15189:20012. Obtenido de Medical Laboratories-
Requirements for quality and competence. Third Edition:
http://www.ifcc.org/media/334081/eJIFCC2015Vol26No4pp221-225.pdf
González, J. (2010). Técnicas y Métodos de Laboratorio Clínico: Valores de referencia
y utilidad clínica de las pruebas de laboratorio. Barcelona (ESP); GEA:
Consultoría Editorial, S.L,p. 3-16,97-108.
Guyton, A., & Hall, J. (2003). Tratado de Fisiología Médica. Misisipi: Elsevier.
Henny, J., & Et.al. (2016). Recommendation for the review of biological reference
intervals in medical laboratories. DE GRUYTER, 1893 - 1900.
Hernández, Á. G. (2010). Principios de Bioquímica Clínica y Patología molecular.
España: Elsevier.
Jiménez, R. (1998). METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN: Elementos básicos
para la investigación clínica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.
Khosrow Adeli, V. H. (2015). Valores de referencia de marcadores bioquímicos en
edades pediátricas, adultas y geriátricas: establecimiento de sólidos intervalos
de referencia pediátricos y de adultos sobre la base de la encuesta de medidas de
salud de Canadá. Clinical Chemistry, 14.
Lazo, Y., & López, A. (2015). Verificación de intervalos de referencia de analitos más
frecuentes en el área de. Cateyato Heredia Perú, 5.
Mandal, A. (23 de agosto de 2018). New Medical Life Sciences. Obtenido de
https://www.news-medical.net/health/Creatinine-Diagnostic-Use-(Spanish).aspx
Méndez, M. (2014). Valores de referencia hemáticos y bioquímicos en deportistas de
tiempo y marca de la categoría prejuvenil de la Federación Deportiva del
Azuay. Repositorio Universidad de Guayaquil,Cuenca - Ecuador, 51-69.
Mercadé, P. T. (21 de Mayo de 2019). Interpretación clínica de las pruebas analíticas.
Obtenido de
http://www.ub.edu/farmaciapractica/sites/default/files/interpretacion.pdf
Mercader, O. (11 de Octubre de 2018). El Universo. Una correcta alimentación
contribuye a tener buena salud, pág. 15.
Ministerio de Salud Pública. (2016). Programa Nacional de sangre. Llenado de los
registros únicos de información para los servicios de sangre. Instructivo. Quito,
Ecuador: Dirección Nacional de Normatización.
Natalben. (04 de Junio de 2019). consultas. Obtenido de
https://www.webconsultas.com/pruebas-medicas/resultados-de-un-analisis-
bioquimico-12160
63
NTC-ISO. (2018). NORMA TÉCNICA COLOMBIANA NTC. Sistemas de Gestión de
la Calidad. Requisitos. Tercera Edicion, 25.
OMS. (13 de 07 de 2013). Organización Mundial de la Salud. Obtenido de
http://search.who.int/search?q=salud&ie=utf8&site=who&client=_es_r&proxys
tylesheet=_es_r&output=xml_no_dtd&oe=utf8&getfields=doctype
Peinado, A., Rojo, M., & Benito, P. (2013). El azúcar y el ejercicio físico: su
importancia en los deportistas. Nutrición Hospitalaria - Universidad Politécnica
de Madrid, 48-56.
Peltz, G., & et.al. (2012). The role of fat mass index in determining obesity. American
Journal of Human Biology, 639-647.
Pertierra, A. G. (2009). Bioquimica metabolica . España: Segunda Edicion Tebar.
Prieto, J., & Yuste, J. (2010). INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS Y PRUEBAS
FUNCIONALES EXPLORACIÓN DE LOS SÍNDROMES CUADRO
BIOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES. Barcelona: Elsevier Masson.
Queralt, J. (1982). Concepto de valores de referencia en Quimica Clinica. Sociedad
Espanola de Quimica Clinica, Comite Cientifico, 3.
Queralto, X., Fuentes, M., & Castiñeiras, J. (2000). Bioquimica Clínica y Patologia
Molecular. Barcelona: Editorial Reverte Segunda Edición.
Ramírez, D. (2017). Intervalos de referencia de determinaciones bioquímicas en
pacientes aparentemente sanos, atendidos en el laboratorio de la clínica Santa
Anita. UNAP, Iquitos, 4.
Rioja Salud. (1 de Marzo de 2019). Interpretando los análisis del riñón. Obtenido de
www.riojasalud.es: https://www.riojasalud.es/ciudadanos/catalogo-
multimedia/nefrologia/interpretando-los-analisis-del-rinon
Roche, D. (2012). GLUC3. Obtenido de Cobas c311:
https://studylib.es/doc/7099477/glucose-hk-%E2%80%A2-indica-los-sistemas-
cobas-c-adecuados-para-los
Roche, D. (2013). UREAL. Indianapolis: Cobas.
Roche, D. (2016). CREJ2. Indianapolis: Cobas.
Rodríguez, M. (2007). Intervalos de confianza de la formula eritrocítica en adultos.
Higiene y Sanidad Ambiental. Universidad Autónoma de Chiapas, 270-275.
Rodríguez, M. (2007). Las variables preanalíticas y su influencia en los resultados de
laboratorio clínico. Medigraphic Artemisa, 159 -167.
Ruiz, M., & Et.al. (2015). Modificación del peso corporal de los estudiantes
universitarios en Navarra durante los tres primeros años de universidad.
Nutrición Hospitalaria, 2400-2406.
SAE. (2017). PARA LA ACREDITACION DE LABORATORIOS CLINICOS SEGÚN
LA NORMA ISO 15189:2012. Obtenido de http://www.acreditacion.gob.ec/wp-
64
content/uploads/downloads/2018/02/CR-GA07-R00-Criterios-Acreditacion-
Laboratorios-Clinicos.pdf
Saenz, K., & Narváez. (2009). Valores de referencia hematológicos en poblacion
altoandina ecuatoriana ,Revista Facultad de Ciencias Medicas, 40.
Saenz, K., Gonzalón, S., Narváez, L., & Cruz, M. (2012). Valores de referencia
hematológicos en población afroecuatoriana de Esmeraldas-Ecuador. Revista de
la facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central, 55-64.
Salazar, C., & Et.al. (2013). IMC Y ACTIVIDAD FÍSICA DE LOS ESTUDIANTES
DE LA UNIVERSIDAD DE COLIMA. Revista Internacional de Medicina y
Ciencias de la Actividad Física y el Deporte , 569-584.
UCE, S. S. (Junio de 2016). Ficha de validación de instrumento, UCE. Recuperado el
Octubre de 2018, de
https://www.slideshare.net/christian_1123581321/validacion-de-
encuesta?fbclid=IwAR0oRXOrAhnqRLkVANNvuadPJ_33gPg5-nnJ-
RV2uZ6V96aGc3atIrvjDZA
Westgard, J. (2013). Prácticas Básicas de Control de Calidad. Estados Unidos:
Madison.
Westgard, J. (2019). CLIA Requirements for Analytical Quality. Obtenido de
www.westgard.com: https://www.westgard.com/clia.htm
Yofre, P., & et.al. (2012). Intervalos de referencia de determinagóes bioquímicas no
laboratorio central do Hospital de Trelew. Scielo, 5.
65
Anexos
Anexo A. Árbol de problemas
Al lograr estimar valores de referencia existe beneficio para el Laboratorio Clínico de la Facultad de Ciencias Químicas porque le permitirá
iniciar el desarrollo de una fuente de información de valores de referencia en población ecuatoriana y de esta manera cumplir con lo
recomendado por la norma ISO 15189, lo cual también beneficia a los pacientes para los que trabaja el laboratorio.
66
Anexo B. Categorización de variables
Categorización de variables
Independiente
Estudiante
Hombre
Definición de la población de referencia y selección de individuos
Mujer
Existe diferencia entre los valores de hombres y mujeres.
Analito
Glucosa Creatinina
Dependiente
Valores de referencia
Coeficiente de variación y desviación estándar del valor
implantado en el laboratorio y este proyecto
Establecimiento de intervalo de
referencia.Transferibilidad
de valores de referencia
Análisis de datos estadísticos
Son transferibles o no los valores de
referencia.
67
Anexo C. Instrumento digital de registro de datos de los pacientes seleccionados para la investigación.
68
Anexo D. Especificaciones del Equipo Cobas c311.
Elaborado por: Morales y Naranjo
Parámetro Tipo de
muestra
Volumen
de muestra
Límite de
detección
Intervalo de
referencia Limitaciones
Glucosa
Suero y
plasma/
LCR
15 uL 0.11 mmol/L
(2mg/dL)
4.11-6.05 mmol/L
(74-106mg/dL)
Ictericia:> 60
Bilirrubina conjugada Y sin conjugar :> 60mg/dLó1026μmol/L
Hemólisis: > 1000
Hemoglobina: >621 µmol/L o 1000 mg/dL
Lipemia:> 1000
Creatinina
Suero y
plasma/
orina
10uL 15 µmol/L
(0.17 mg/dL)
Mujeres
44-80 μmol/L
(0.50-0.90 mg/dL)
Hombres
62-106 μmol/L
(0.70-1.20 mg/dL)
Ictericia:> 5
Bilirrubina conjugada :> 86 µmol/L o 5 mg/dL;
Bilirrubina sin conjugar: >171 µmol/L o 10 mg/dL
Hemólisis: >1000
Hemoglobina: >621 µmol/L o 1000 mg/dL
Lipemia:> 800
Los antibióticos que contienen cefalosporina producen valores
falsos positivos significativamente aumentados.
Urea
Suero y
plasma/
orina
15 uL 0.5 mmol/L
(3.0 mg/dL)
2.78‑8.07 mmol/L
(16.6‑48.5 mg/dL)
Ictericia: Sin interferencias significativas hasta un índice > 60
bilirrubina conjugada y sin conjugar > 1026 µmol/L o 60 mg/dL
Hemólisis: >1000
Hemoglobina: >621 µmol/L o 1000 mg/dL
Lipemia : > 1000
Los iones de amonio pueden causar resultados erróneamente
elevados.
Fármacos: No se han registrado interferencias con paneles de
fármacos de uso común en concentraciones terapéuticas.
69
Anexo E. Autorización de la Decana de la Facultad de Ciencias Químicas para realizar
la investigación en el Laboratorio clínico.
70
Anexo F. Cuestionario aplicado a la población de referencia.
71
Anexo G. Resultados del proceso de validación del cuestionario.
72
73
74
Anexo H. Firma del consentimiento informado.
75
76
77
Anexo I. Aprobación de viabilidad ética.