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Módulo II Medición y evaluación de la nutrición Unidad 1 Evaluación nutricional a nivel individual

Nutrición y salud

en situaciones de

emergencia

Módulo II Medición y evaluación de la nutrición

Unidad 5 Sistemas de Información y Vigilancia Nutricional (SISVIN)

INCAP

Nutrición y salud en situaciones de emergencia INCAP/UNICEF

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Módulo II Medición y evaluación de la nutrición Unidad 3 Evaluación sanitaria y su vínculo con la nutrición

Módulo II Medición y evaluación de la nutrición

Unidad 5 Sistemas de Información y Vigilancia

Nutricional (SISVIN)


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La adaptación de la unidad y presentación didáctica se realizó en la

Unidad Técnica de Desarrollo de Recursos Humanos en SAN, estuvo a

cargo de:

Dra. Clara Zuleta

Lic. Gustavo Arroyo

Licda. Ana Isabel Rosal

Licda. Ana Rocío Castañón

Licda. Ana Irene Corado

NOTA: Este es un documento en revisión.


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No. Tema Pág. I. Introducción 5 II. Objetivos 7 III. Objetivos de los Sistemas de Información y Vigilancia Nutricional 8 IV. Métodos de vigilancia nutricional 10

A. Encuestas nacionales de gran escala 10 B. Evaluaciones periódicas de pequeña escala 11 C. Seguimiento clínico 11 D. Vigilancia nutricional en sitios centinela 12 E. Censos escolares 12 F. Evaluaciones nutricionales rápidas 13 G. Estadísticas de los centros de alimentación selectiva 13

V. Grupos de población e indicadores que deben vigilarse 14 A. Grupos 14 B. Indicadores 14 C. Agua y saneamiento 19 D. Seguridad Alimentaria y Nutricional

E. Otros indicadores 19 20

VI. Métodos de muestreo 21 A. Estudios periódicos de pequeña escala 21 B. Vigilancia en sitios centinela 21 C. Evaluaciones nutricionales rápidas 21

VII. Recolección de datos 23 A. Frecuencia 23 B. Selección de encuestadores 23

VIII. Análisis de los datos 24 A. Control de calidad de los datos 24 B. Presentación de los datos 26 C. Interpretación de los datos 28 D. Divulgación de los datos 31

IX. Desafíos de los Sistemas de Información y Vigilancia Nutricional 33 A. Sostenibilidad 33 B. Aspectos institucionales 33 C. Vincular la información con la acción 34

X. Bibliografía 36 XI. Anexo 1: Métodos para recoger datos y su función en situaciones de

emergencia

37 Anexo 2: Ejemplo de herramienta para reunir datos para la vigilancia

centinela

40 Anexo 3: Indicadores de los centros de alimentación selectiva 42 Anexo 4: Control de calidad de los estudios (ejemplo de la Dependencia de

coordinación sobre Nutrición de Etiopía –ENCU-)

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Contenido


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Los Sistemas de Información y Vigilancia Nutricional -SISVIN1- (los términos se usan de manera intercambiable en este documento) recogen, analizan, interpretan e informan sobre el estado nutricional de grupos de población y, más importante, se utilizan para conformar estrategias de respuesta apropiadas. El estado nutricional es un indicador del bienestar humano, ya que con su control se puede obtener una idea más exacta de la situación cambiante de una población vulnerable. En las últimas dos décadas, se han normalizado los métodos para recabar información sobre el estado nutricional, de modo que las tasas de desnutrición aguda se han vuelto uno de los indicadores más comunes y confiables que se usan en situaciones de emergencia. Aunque esta Unidad se concentra en las situaciones de emergencia, los Sistemas de Información y Vigilancia Nutricional elaborados para ambientes más estables también son pertinentes y pueden adaptarse a contextos de emergencia. En la Conferencia Mundial sobre la Alimentación de 1974, que marcó el comienzo del interés mundial en el control del estado nutricional, la vigilancia de la nutrición se definió como: “Un Sistema permanente para generar información sobre la magnitud, la distribución y las causas actuales y futuras de la desnutrición en grupos de población, a fin de formular políticas, gestionar la planificación de programas y hacer evaluaciones”. Los Sistemas de vigilancia de la nutrición varían significativamente y dependen del contexto, el tipo de emergencia, el tipo de información necesaria, la frecuencia de la presentación de informes, la capacidad del personal y otros recursos disponibles.

El mayor desafío de todos los Sistemas de vigilancia consiste en asegurar el vínculo entre la información y la acción, ya que recopilar, analizar y divulgar información sobre nutrición sin

dar la respuesta apropiada es inútil y sólo desperdicia recursos.

La experiencia reciente ha demostrado grados variables de éxito para una variedad de Sistemas de vigilancia de la nutrición. Sin embargo, cuestiones como la confiabilidad de los datos, la oportunidad de la presentación de los informes, los vínculos eficaces y eficientes con la acción y la sostenibilidad siguen siendo un desafío. Otro desafío es asegurar la correcta interpretación de la información sobre nutrición. Niveles similares de desnutrición aguda pueden reflejar diferentes problemas y, a menos que las causas subyacentes se comprendan y comuniquen, es posible que no se brinde la respuesta apropiada.

1 Nótese que no se refiere a un SISVAN, ya que este último incluye la vigilancia alimentario y nutricional, es decir de la salud, nutrición, educación, agricultura y otros.

I. Introducción


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La vigilancia nutricional es un componente de los Sistemas de Alerta Temprana. Desde las hambrunas de las décadas de 1970 y 1980, muchos países han creado sistemas para advertir sobre hambrunas inminentes y solicitar una respuesta para prevenir la inanición y muertes masivas. Los Sistemas internacionales y nacionales en general se concentran en la estimación de déficits alimentarios para predecir la escasez aguda de alimentos en el plano nacional y advertir sobre déficits nacionales. En contraste, los Sistemas locales suelen vigilar los medios de vida, examinando las posibles causas de la inseguridad alimentaria y nutricional, así como las tendencias de los indicadores de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN). Sistemas como la dependencia de evaluación de la SAN de la FAO usan un sistema integrado de clasificación por etapas para determinar la gravedad de la crisis sobre la base de una serie de indicadores. El análisis de la gravedad de la inseguridad alimentaria y nutricional se combina con un nivel de alerta temprana para indicar la amenaza a los medios de vida. Los datos antropométricos se consideran en general un componente de un Sistema de Alerta Temprana y una forma de red de seguridad para dar la alarma cuando otros indicadores no logran predecir la hambruna o, como es más común, no logran dar la respuesta deseada. Para este capítulo, la Norma Esfera es la siguiente:

Fuente: Manual Esfera, ‘Capítulo: Normas mínimas sobre Seguridad Alimentaria y nutrición’, El Proyecto Esfera, Ginebra, 2011.

Normas Esfera

Norma 2 sobre la evaluación de la seguridad alimentaria y la nutrición: nutrición Cuando las personas corren un riesgo mayor de desnutrición, las evaluaciones se llevan a cabo utilizando los métodos aceptados internacionalmente para comprender el tipo, el grado y el alcance de la desnutrición, y para identificar a las personas más afectadas y las más expuestas al riesgo y definir la respuesta más adecuada. Indicadores clave

Se adoptan métodos de evaluación y análisis, incluidos indicadores normalizados que se atienen a los principios aceptados ampliamente para las evaluaciones antropométricas y no antropométricas.

Se presentan las conclusiones de la evaluación en un informe analítico junto con recomendaciones

claras de acción destinadas a las personas y los grupos más vulnerables.


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Con el estudio de esta Unidad, usted podrá:

1. Diferenciar los enfoques para establecer un Sistema de Información y Vigilancia

Nutricional.

2. Describir los elementos a considerar para establecer un Sistema de Información y Vigilancia Nutricional.

3. Distinguir la función de diferentes fuentes de datos en un Sistema de Información y Vigilancia Nutricional.

4. Describir los principales desafíos en los Sistemas de Información y Vigilancia Nutricional.

II. Objetivos


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Los objetivos de estos Sistemas dependen del contexto. En general, hay cuatro objetivos principales:

A. Servir de apoyo a la formulación y gestión del programa. B. Contribuir a la evaluación de la situación. C. Apoyar la creación de políticas. D. Contribuir al manejo de crisis.

Estos objetivos no son mutuamente excluyentes y pueden modificarse con el tiempo, según los cambios en el ambiente externo.

Figura 1 El modelo del ciclo E-A-A (Evaluación, Análisis y Acción)

Fuente: FAO/CE, Information for action, training materials nutrition indicators, Roma, FAO/EC, 2007.

La vigilancia nutricional se refiere a un proceso continuo y se concentra en el control de tendencias en la situación nutricional en el tiempo, en lugar de dar estimaciones únicas de niveles absolutos de desnutrición. La Figura 1 ilustra el modelo del ciclo E-A-A, en que una evaluación de la situación define el problema de la nutrición en términos de la magnitud y la distribución. En la etapa de análisis, se estudian las causas de la desnutrición y se realizan recomendaciones que generan acción, que es la etapa de ejecución. Este es un proceso

Evaluación

Análisis Acción

III. Objetivos de los Sistemas de Información y Vigilancia Nutricional

De la situación nutricional

de la población objetivo

Basada en el análisis de

los recursos disponibles

De las causas del

problema

La etapa de EVALUACIÓN pretende

definir el problema nutricional en términos

de magnitud y distribución.

La etapa de ANÁLISIS se propone analizar las

causas de la desnutrición,

representada en varios marcos conceptuales, como el de UNICEF.


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continuo, dado que las emergencias son dinámicas y cambian continuamente. Los Sistemas de vigilancia de la nutrición deberían abordarse de manera similar: realizar una evaluación de la situación nutricional; hacer un análisis de las causas subyacentes, y, sobre la base de este análisis, promover acciones apropiadas. Esto se hace de manera continua. En ámbitos de emergencia, los objetivos se concentran en:

1. Promoción: Como forma de destacar una crisis en evolución, la información sobre nutrición es una herramienta muy poderosa para poner de relieve una situación que se deteriora y sensibilizar a políticos y responsables de tomar decisiones acerca de las necesidades.

2. Reconocimiento de estrategias de respuesta apropiadas: La respuesta predeterminada

en emergencias consiste en la distribución masiva y gratuita de alimentos, pero los Sistemas de vigilancia nutricional tienen la capacidad de explorar las causas subyacentes del deterioro de la situación, y por lo tanto, pueden recomendar una respuesta más apropiada y pertinente.

3. Generación de una respuesta: La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció

rangos para clasificar la situación nutricional que pueden tener diferentes significados según el contexto. Así por ejemplo, en muchos países de África, las tasas altas de desnutrición aguda (por arriba de 15 % en peso para la talla) pueden ser síntoma de un problema crónico, mientras que en otros países podrían indicar un deterioro significativo de la situación nutricional. Los Sistemas de vigilancia nutricional pueden ayudar con un análisis apropiado de la situación nutricional brindando un análisis de tendencias de la situación nutricional prevaleciente y poniendo de relieve una situación en que la magnitud del cambio, más que la prevalencia absoluta, es significativa. Esto puede indicar la necesidad de hacer evaluaciones más profundas, como evaluaciones nutricionales a pequeña escala que puedan establecer la prevalencia de desnutrición aguda, que a su vez puede usarse para generar una respuesta específica.

4. Selección de los destinatarios: La información antropométrica puede ayudar a abocarse

a las zonas que están en mayor riesgo o que más necesitan asistencia.

5. Detección de niños desnutridos: Según el método aplicado en el Sistema de vigilancia, p. ej., la medición rutinaria de los niños en una clínica o en un centro centinela, los niños detectados con desnutrición aguda pueden ser referidos a un programa de alimentación selectiva apropiado (alimentación complementaria o atención terapéutica).


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Existen muchos enfoques para establecer un Sistema de vigilancia nutricional. Decidir qué enfoque adoptar depende de los objetivos, los recursos, el ambiente y las capacidades disponibles. Los siguientes son los principales métodos usados para la vigilancia:

A. Estudios nacionales de gran escala. B. Evaluaciones periódicas de pequeña escala. C. Seguimiento basado en clínicas. D. Vigilancia en centros centinela. E. Datos de censos escolares.

En una situación de emergencia, también se usan fuentes adicionales:

F. Evaluaciones nutricionales rápidas: Selección rápida basada en la medición del perímetro braquial, mediante una selección comunitaria exhaustiva o la selección de grupos de niños, para tener una medida del problema.

G. Programas de alimentación selectiva o control de estadísticas de servicios (control del uso de los servicios, como los establecimientos de salud).

No existe método único para los Sistemas de vigilancia nutricional en situaciones de emergencia. Lo que suele ocurrir es que se usa una variedad de fuentes de información sobre la nutrición según el contexto y qué es lo apropiado, disponible y factible. Lo mejor es usar datos representativos recabados de la población. (Ver Anexo 1)

A. Encuestas nacionales de gran escala Las encuestas nacionales de población, como las encuestas demográficas y de salud (DHS), las Encuestas Nacionales de Salud Materno Infantil (ENSMI), o las encuestas de indicadores múltiples por conglomerados (MICS) de UNICEF, se realizan en general cada tres a cinco años. La información sobre nutrición se recoge con estimaciones de prevalencia regional y nacional de emaciación, bajo peso y retraso del crecimiento. Dada la escala y la frecuencia de estos estudios, no es apropiado realizarlos en situaciones de emergencia. Sin embargo, son una referencia útil para comparar las estimaciones de desnutrición aguda a nivel regional y otros indicadores de salud y nutrición como la cobertura de inmunización, las prácticas de cuidados personales y los datos sobre mortalidad. También pueden realizarse encuestas nacionales que utilicen el método de seguimiento y evaluación normalizados del socorro y la transición (conocido como SMART, por sus siglas en inglés) el cual utiliza métodos estándar para garantizar la calidad y la comparabilidad.

IV. Métodos de vigilancia nutricional


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B. Evaluaciones periódicas de pequeña escala Las evaluaciones nutricionales por muestreo aleatorio a pequeña escala son el método más común que se utiliza para evaluar la situación nutricional en emergencias. Los estudios de nutrición están formulados para proporcionar estimaciones representativas de las tasas de prevalencia de la desnutrición aguda en niños de 6 a 59 meses de edad en una población dada. Las tasas de mortalidad pueden dar una idea clara de la gravedad de la situación. Además, se recoge información para evaluar las causas subyacentes de la desnutrición aguda, incluso sobre el estado de la salud pública, la cobertura de inmunizaciones, la Seguridad Alimentaria y Nutricional, y las prácticas de cuidados personales. Tales estudios exigen cierto nivel de conocimientos técnicos y pueden ser muy costosos.2 Sin embargo, se han acordado normas internacionales para llevarlos a cabo, por lo tanto la confianza en ellos y la demanda de sus datos son muy altas. Véanse más detalles de cómo realizar un estudio de nutrición en la Unidad 2 del Módulo II.

C. Seguimiento clínico El seguimiento del estado nutricional de los niños en servicios de salud es un método que puede aplicarse tanto en situaciones de emergencia como en otras. En las décadas de 1970 y 1980, se estableció en muchos países en desarrollo el monitoreo del crecimiento en centros y puestos de salud, como componente de los Sistemas de información de salud. Sin embargo, con el tiempo, se cuestionó la eficiencia y la efectividad del monitoreo del crecimiento en ausencia de programas de desarrollo paralelos, como método para reducir las altas tasas de desnutrición en niños pequeños. En una emergencia, la información obtenida de un Sistema de Información de salud puede ser muy útil y con frecuencia la única información disponible sobre nutrición en los primeros días de la emergencia. El monitoreo del crecimiento se refiere a la medición del peso para la edad, como forma de vigilar el bajo peso. Los niños que asisten a los centros y puestos de salud son pesados en cada visita. Su peso para la edad se marca en una gráfica, y el personal de salud registra los datos en los instrumentos diseñados por el Sistema de Información y Vigilancia Nutricional. Los datos de estos registros se reúnen en un nivel más centralizado, donde se compilan en un registro mayor y se analizan. Los resultados y recomendaciones se envían de nuevo a los distritos y centros de salud. Sin embargo, uno de los principales obstáculos de tales Sistemas es la centralización, y la falta de análisis y comunicación oportuna de los datos.

2 Facultad de Salud Pública y Medicina Tropical de la Universidad de Tulane y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, ‘Nutrition Information Project for the Horn of Africa Working Session Report’, Universidad de Tulane y UNICEF. Nueva Orleans, 2007.


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Aunque la información puede brindar una idea rápida del porcentaje de niños con bajo peso en una comunidad dada, existe una tendencia al sesgo con respecto a los niños y niñas menores de un año que visitan las clínicas materno-infantiles con mayor frecuencia para ser vacunados. Cuando los niños y niñas mayores llegan a estas clínicas, en general están enfermos, lo cual puede también afectar los datos. Otro sesgo potencial se relaciona con los grupos de población que tienen acceso real al centro de salud. Las comunidades que viven alejadas de las clínicas no quedarán representadas en la muestra. En muchos ámbitos de emergencia, las ONG establecen vínculos con los servicios de salud locales para brindar capacitación, equipo e incentivos al personal, a fin de evaluar rutinariamente el estado nutricional de todos los niños que asisten. Esto puede ser una manera útil de controlar la situación nutricional y de reconocer los casos de desnutrición que pueden ser referidos al programa de alimentación selectiva o centro de recuperación más cercano.

D. Vigilancia nutricional en sitios centinela La vigilancia en sitios centinela se refiere al control de comunidades seleccionadas intencionalmente o centros de servicos, a fin de detectar cambios en las variables de contexto, programas o resultados. Las comunidades se seleccionan intencionalmente por varios motivos, como la vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria y nutricional en tiempos de escasez. Este tipo de vigilancia puede ser técnicamente compleja, con evaluaciones en gran escala en el sitio centinela, o tan sencilla como el control comunitario de varios indicadores clave. El objetivo es seguir de cerca las tendencias en la situación nutricional en estas zonas vulnerables para poder dar una alerta temprana. La vigilancia comunitaria también tiene la ventaja potencial de empoderar a la comunidad, ya que es relativamente económica y especialmente útil en situaciones de emergencia, en que la inseguridad impide un muestreo representativo. (Ver Anexo 2) para ejemplos de herramientas para reunir datos).

E. Censos escolares Ocasionalmente, la vigilancia de los indicadores nutricionales se realiza en escuelas. El índice utilizado es la talla para la edad. Los niños de primer grado escolar suelen ser medidos cada dos a tres años. El método ha sido utilizado para reconocer grupos de población de alto riesgo, con mal estado de salud, desnutrición y bajo nivel socioeconómico. El método es económico y ofrece una buena cobertura de la población. Sin embargo, los datos no pueden extrapolarse (generalizarse) a la población en general. Este tipo de información no sirve para detectar cambios nutricionales en una situación de emergencia.


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F. Evaluaciones nutricionales rápidas Las evaluaciones nutricionales rápidas se realizan para obtener una “imagen” instantánea de la situación nutricional. Según el contexto, se utilizan diferentes indicadores, como el peso para la talla o el perímetro braquial. Aunque la información no siempre es representativa y estadísticamente válida, los resultados de una evaluación rápida, aun de una pequeña muestra de niños, pueden orientar acerca de la necesidad de una evaluación más detallada para conocer la prevalencia real de la desnutrición aguda o si se requiere una respuesta de emergencia. Las evaluaciones rápidas son fuente importante de información, en especial al comienzo de una emergencia, para determinar la magnitud y la gravedad de una crisis. Véase la Unidad 2, del Módulo II para obtener más información sobre las evaluaciones nutricionales rápidas.

G. Estadísticas de los centros de alimentación selectiva (Anexos 1 y 3) En los programas de alimentación selectiva, se registran estadísticas de ingresos e índices de recuperación, incumplimiento y mortalidad. Estos indicadores miden la calidad del programa, además de ser fuente de información sobre tendencias de la desnutrición aguda. Al incluir estos indicadores en un Sistema de vigilancia nutricional, se obtiene información útil sobre los grupos más vulnerables (el perfil de los individuos admitidos en los programas, p. ej. niños menores de dos años, adolescentes, su ubicación, etc.). Además, estos indicadores permiten detectar las causas de fondo de la desnutrición, como los patrones de morbilidad. El seguimiento de las tendencias en los ingresos a los programas de alimentación, suponiendo una cobertura y un acceso razonables, puede brindar información adicional sobre las tendencias estacionales en la situación nutricional (p. ej., durante las lluvias previas a la cosecha, el número de ingresos a los programas puede aumentar). Una dificultad es que las ONG han establecido diferentes criterios de admisión para los programas de alimentación selectiva, lo que hace difícil hacer comparaciones entre distintos centros. Sin embargo, el seguimiento de las tasas de recuperación, mortalidad e incumplimiento puede ayudar a comprender la situación nutricional. Para obtener más detalles, véanse los Anexos 1 y 3. No existe un único método estándar en materia de vigilancia de la nutrición. Diferentes organismos especializados de las Naciones Unidas y ONG han elaborado sus propias directrices, sobre la base de sus propias experiencias, para una variedad de contextos. La tabla del Anexo 1 presenta ventajas y desventajas de los diferentes enfoques.


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A. Grupos En situaciones de emergencia, la desnutrición aguda en niños de 6 a 59 meses de edad se suele tomar como un indicador indirecto de la salud y el bienestar general de toda la comunidad, basado en el supuesto de que los niños pequeños son más vulnerables que a la falta de alimentos o a las enfermedades. Además, en las evaluaciones nutricionales es más fácil acceder a este grupo pues no han iniciado la escuela. Para evaluar el estado nutricional de este grupo de edad existen normas y referencias nacionales y acordadas internacionalmente que no existen para adultos y ancianos. No obstante, en ciertas situaciones, el estado nutricional de los niños de 6 a 59 meses de edad puede no ser un buen indicador indirecto del estado nutricional de toda la población, y puede haber otros grupos nutricionalmente más vulnerables.

B. Indicadores

Los indicadores pueden clasificarse en tres categorías: resultado, proceso y nutricionales.

1. Los indicadores de resultado se refieren al cambio en la prevalencia de un evento. (por ejemplo, de la emaciación infantil o del bajo peso al nacer, y por lo tanto reflejan las causas inmediatas de la desnutrición, como se representa en el marco conceptual de la desnutrición (véase la Figura 2).

2. Los indicadores de procesos se refieren a factores como la cobertura y la calidad de la atención (porcentaje de incumplimiento o mortalidad en un centro de alimentación selectiva, ver Anexo 3).

3. Los indicadores nutricionales como el bajo peso al nacer es un indicador clave de resultados en varios países, porque refleja desnutrición materna y puede medir el efecto de los programas destinados a mejorar el crecimiento intrauterino. El indicador apropiado depende del contexto.

Como indica la Figura 2, el entorno sanitario, la atención social y la Seguridad Alimentaria y Nutricional de un hogar están estrechamente vinculados y son las causas subyacentes de la desnutrición.

V. Grupos de población e indicadores que deben vigilarse


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Adaptado de: The Sphere Project Handobook, Conceptual framework for analysing the causes of malnutrition, UNICEF,2011.

1. Indicadores antropométricos La antropometría se refiere a las mediciones corporales con el fin de evaluar el estado nutricional. Existen tres índices antropométricos primarios para los niños y niñas menores de cinco años de edad, que son el grupo más frecuentemente evaluado. Estos son la el peso para la talla y el perímetro braquial, el peso para la edad y talla para la edad. Existen tres índices antropométricos adicionales: el índice de masa corporal (IMC), que se usa para evaluar el estado nutricional de adolescentes y adultos, el bajo peso al nacer, que evalúa el estado nutricional de los recién nacidos, y el perímetro braquial, que se usa tanto para los niños de 6 a 59 meses de edad como para las mujeres embarazadas en el primer trimestre.

Figura 2 El marco conceptual para el análisis de las causas de la desnutrición

Causas básicas en sociedad

Causas subyacentes

Causas inmediatas

Imp

acto

s, t

end

en

cias

, tem

po

ralid

ad

Ento

rno

so

cial

, eco

nó

mic

a, c

ult

ura

l y p

olít

ico

Recursos potenciales: Económicos, humanos, físicos, sociales, naturales y políticos

Cantidad y calidad de recursos reales (humanos, económicos y de organizaciones) y la manera en que

son controlados

Prácticas de cuidado materno infantil

inadecuadas

Agua/saneamiento deficientes y servicios de salud inadecuados

Acceso insuficiente a alimentos

Ingesta alimentaria Insuficiente

Enfermedad

Desnutrición materno infantil

Conocimiento inadecuado o inapropiado y las actitudes

discriminatorias limitan el acceso del hogar a los recursos reales

Sistemas políticos, culturales,

religiosos, económicos y sociales,

incluida la condición de la mujer,

limitan la utilización de los recursos

potenciales

Consecuencias a corto plazo:

Morbilidad, mortalidad y discapacidad

Consecuencias a largo plazo: Retardo en crecimiento, bajo desarrollo intelectual, lo que

lleva a baja productividad económica, bajo rendimiento

reproductivo, enfermedad metabólica y cardiovascular


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Los indicadores antropométricos y bioquímicos se usan para evaluar el estado nutricional de la población. Estos indicadores tienden a responder las siguientes preguntas:

a. ¿Quién sufre desnutrición? (niños, ancianos, madres, etc.) b. ¿Cuál es el tipo de desnutrición? (emaciación, retraso del crecimiento, deficiencia de

yodo, etc.) c. ¿Cuándo? (problema reciente o crónico) d. ¿Dónde? ¿Qué zonas son las más afectadas?

Los indicadores de Seguridad Alimentaria y Nutricional, salud y prácticas de atención se usan para analizar las causas del problema nutricional, y tratan de responder al:

a. ¿Por qué las personas están desnutridas o en riesgo de desnutrición? La siguiente Tabla muestra los principales indicadores antropométricos y el edema (retención de líquido), que es un signo clínico de desnutrición aguda severa. Tabla 1 Indicadores antropométricos y clínicos de la desnutrición

Indicador Qué mide Contexto apropiado para la vigilancia

Edema con fóvea en las dos piernas

Kwashiorkor, una forma de desnutrición aguda severa

Emergencias y situaciones estables

Bajo peso para la talla Emaciación (desnutrición aguda) Emergencias y situaciones estables

Baja talla para la edad Retardo del crecimiento (desnutrición crónica)

Situaciones estables

Bajo peso para la edad Bajo peso (desnutrición aguda y crónica) Situaciones estables Bajo IMC (peso/talla2) Emaciación en adolescentes, adultos y

ancianos Emergencias y situaciones estables

Bajo peso al nacer Peso del recién nacido, asociado con desnutrición materna

Situaciones estables

Perímetro braquial Emaciación (desnutrición aguda) Emergencias Fuente: Adaptado de: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Nutrition Assessment, Information for Action Project, Comisión Europea/FAO

2. Indicadores clínicos y bioquímicos de deficiencia de micronutrientes En algunas emergencias, en particular en emergencias prolongadas en que algunos grupos de población dependen de una fuente limitada de alimentos, pueden padecer deficiencia de ciertos micronutrientes. En esos grupos, pueden presentarse síntomas clínicos de deficiencia de vitamina A, vitaminas del complejo B o vitamina C. Lamentablemente, cuando los síntomas clínicos aparecen, el nivel subclínico de deficiencia puede ser ya alto.


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En emergencias prolongadas con limitada variedad de alimentos se debe hacer vigilancia de enfermedades por eficiencia de micronutrientes. El siguiente estudio de caso ilustra la ocurrencia de deficiencia de vitamina B1, B3 y vitamina C.

Estudio de caso 1 Refugiados butaneses en Nepal, 1994

La figura de al lado presenta datos de un Sistema de vigilancia establecido para los refugiados butaneses en Nepal. Estos refugiados habían vivido en campamentos en Nepal por muchos años, y su principal fuente de nutrición era la ayuda alimentaria. Su dieta carecía de verduras y otros alimentos frescos. Tras la detección de numerosos casos de pelagra (deficiencia de niacina), escorbuto (deficiencia de vitamina C) y beriberi (deficiencia de tiamina) a principios de 1994, se estableció un Sistema de vigilancia. El Sistema de vigilancia confirmó los casos y empleó un Sistema de extensión para derivar los casos sospechosos y aumentar la cobertura.

Fuente: Sphere Nutrition Training Modules, Save the Children Reino Unido, diciembre de 2004.

La Tabla 2 muestra los indicadores clave de deficiencia de micronutrientes. Para conocer más detalles, véase la Unidad 4 del Módulo I.

Tabla 2 Indicadores clínicos y bioquímicos de deficiencia de micronutrientes

Indicador clínico o bioquímico Qué mide Contexto apropiado para la vigilancia

Hemoglobina baja

Palidez, cansancio, disnea

Anemia por deficiencia de hierro

Emergencias y situaciones estables.

Valores bajos de retinol sérico

Ceguera nocturna

Manchas de Bitot

Deficiencia de vitamina A (xeroftalmia)


Valores bajos de yodo en la orina

Bocio, cretinismo

Deficiencia de yodo


Dolor en las articulaciones, microhemorragias alrededor de los folículos capilares, hinchazón y sangrado de las encías, demora en la cicatrización

Deficiencia de vitamina C (escorbuto)

Situaciones de emergencia prolongadas en que se han declarado casos.

Vigilancia de enfermedades por deficiencia

de micronutrientes: Refugiados butaneses en Nepal

0 1 1 2 2 3 3 4

Ene 94 May 94 Sep 94 Ene 95 May 95 Sep 95 Ene 96

Casos

diario

s

cada

1000

y

Pelagra Escorbuto

Fuente: ENN, 1998, 5ª edición

Beriberi


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Tabla 2 Indicadores clínicos y bioquímicos de deficiencia de micronutrientes Indicador clínico o bioquímico

Qué mide Contexto apropiado para la vigilancia

Ocho signos clínicamente reconocibles de beriberi húmedo o seco, cinco en adultos, tres en niños

Deficiencia de tiamina (vitamina B1) Beriberi

Situaciones de emergencia prolongadas en que se han declarado casos. Síntomas probables en poblaciones que se alimentan a base de arroz.

Dermatitis, demencia, diarrea y muerte en casos extremos.

Collar de Casal

Deficiencia de niacina (vitamina B3) Pelagra

La deficiencia de niacina ocurre principalmente en poblaciones que se alimentan a base de maíz. Afecta mayoritariamente a mujeres mayores de 15 años.

Fuente: Adaptado de: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Nutrition Assessment, Information for Action Project, Comisión Europea/FAO.

3. Indicadores para evaluar las causas subyacentes de la desnutrición A fin de determinar las causas subyacentes de la desnutrición, es esencial que un Sistema de vigilancia nutricional incluya indicadores para medir la Seguridad Alimentaria y Nutricional, el ambiente sanitario y las prácticas de cuidados personales. Los indicadores dependerán del contexto, pero existen varios indicadores clave que siempre deberían ser incluidos para comprender las causas de la desnutrición.

a. Prácticas de cuidados personales

En una situación de emergencia, pueden alterarse las prácticas relacionadas con la alimentación, la salud y la higiene. Todas estas pueden afectar el estado nutricional y deben incluirse en los Sistemas de vigilancia de la nutrición. La siguiente es una lista de algunos indicadores que se deben considerar. Es posible que algunos de ellos sólo deban recogerse en la evaluación inicial, ya que sufren pocos cambios con el tiempo.

Prácticas de alimentación de los lactantes: Prácticas de amamantamiento, iniciación, tiempo de lactancia natural exclusiva, introducción de otros líquidos o sólidos, uso de biberones, motivos del destete.

Alimentación complementaria: Introducción de alimentos complementarios para la edad, tipos y métodos de preparación.

Alimentación de los niños pequeños: Alimentos que se suministran a los niños pequeños, número de comidas por día, meriendas, métodos de alimentación, p. ej. compartir platos.

Prácticas de salud en el hogar: Tratamiento de enfermedades simples de la infancia, tratamientos tradicionales.


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Prácticas de higiene: Prácticas de lavado de manos, eliminación de las heces de los niños.

Preparación y almacenamiento de los alimentos: Preparación, almacenamiento y cocción de los alimentos.

4. Estado de salud El vínculo entre las enfermedades y la desnutrición aguda está bien documentado, y en muchas emergencias los brotes de enfermedades pueden ser factores que conduzcan al deterioro nutricional. Es importante evaluar la prevalencia de las principales enfermedades de la infancia (malaria, diarrea, infecciones respiratorias agudas, sarampión y desnutrición) y el estado de inmunización para determinar la vulnerabilidad y la contribución potencial de los factores sanitarios a la situación nutricional. La siguiente lista contiene algunos de los indicadores clave para incluir en la vigilancia nutricional:

a. Morbilidad: A partir de estudios sobre enfermedades infantiles en las últimas dos semanas en las evaluaciones antropométricas y de información obtenida de trabajadores de la salud (principales enfermedades en niños menores de cinco años y en la población general, principales causas de muerte, enfermedades endémicas, brotes estacionales, historial epidémico).

b. Cobertura de vacunación y suplementos vitamínicos: La cobertura de las principales vacunas y suplementos de vitamina A sirven como indicador indirecto del acceso a los servicios de salud y ponen de relieve las vulnerabilidades, además de brindar información sobre el estado de inmunización del niño.

C. Agua y saneamiento

El acceso a fuentes de agua protegidas y a instalaciones de saneamiento apropiadas suele afectarse al comienzo de emergencias de gran escala y puede ser una de las principales causas de diarrea y posteriormente, de altos índices de desnutrición. Los indicadores clave para incluir en la vigilancia nutricional son:

1. Acceso y fuentes de agua: Fuente, protegida o no, tanques usados para transportar y almacenar el agua, tratamientos como la ebullición o la cloración, cantidad consumida por día, distancia hasta la fuente.

2. Saneamiento básico: Instalaciones disponibles, condición, número de personas que usan cada letrina, distancia hasta las letrinas, instalaciones separadas por sexo. Véase la Unidad 3 del Módulo II para obtener más detalles sobre las evaluaciones sanitarias.

D. Seguridad Alimentaria y Nutricional

Es esencial comprender cuál es el acceso a los alimentos, su disponibilidad, consumo y utilización biológica en el ámbito doméstico para poder entender la potencial contribución de la


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inseguridad alimentaria y nutricional a la situación de emergencia. Los indicadores clave para incluir en la vigilancia nutricional son:

1. Acceso a los alimentos: Precios en el mercado, relación de intercambio, ingresos familiares, percepción de inseguridad alimentaria y nutricional.

2. Disponibilidad de alimentos: Producción (agrícola y ganadera), disponibilidad de mercados locales, régimen pluvial.

3. Consumo de los alimentos: Distribución dentro del hogar, frecuencia de las comidas, preferencias alimentarias, enfoque de género.

4. Utilización biológica: Estado de salud (parásitos, desnutrición, etc). 5. Estrategias de supervivencia: Estrategias que adoptan las familias para satisfacer sus

necesidades alimentarias, ya se trate de estrategias normales (venta estacional de bienes, ganado, cereales), reversibles (adopción de alimentos que no son los preferidos), destructivas (venta de bienes de producción) o de crisis (búsqueda de alimentos).

Véase la Unidad 4 del Módulo II para obtener más detalles sobre las evaluaciones de Seguridad Alimentaria y Nutricional.

E. Otros indicadores En ciertos contextos, otros indicadores pueden ser valiosos para la vigilancia nutricional. Algunos de ellos son:

1. En zonas inseguras con movimientos de población en gran escala, incluir las cifras de desplazamiento de población y las condiciones de refugio.

2. La mortalidad es un indicador muy sensible de la gravedad de una crisis, aunque puede ser difícil obtener datos precisos sobre este índice. Para obtener más detalles, véanse las Unidades 2 y 3 del Módulo II.

3. En zonas afectadas por el VIH y el Sida, puede ser apropiado incluir indicadores adicionales, como hogares encabezados por huérfanos. Además, se debe tener cuidado con los indicadores nutricionales. Por ejemplo, cuando hay alta prevalencia de alguna enfermedad infecciosa como VIH/Sida, los indicadores de emaciación pueden estar sesgadadmente elevados y producirse intervenciones de socorro en gran escala.

Los puntos clave que se deben considerar al seleccionar indicadores son:

Validez: El indicador que ofrezca una medición correcta y lo más directa posible del fenómeno considerado.

Facilidad y rapidez de la medición: Cualidades importantes tanto para quienes realizan la medición como para los individuos medidos.

Reproducibilidad: El grado en que la medición puede ser influida por la persona o el instrumento que mide los datos, de modo que el valor obtenido sea el mismo, independientemente de la persona que haga la medición, del lugar de medición o del instrumento utilizado.


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El muestreo tiene una importancia fundamental. Existen varias formas de seleccionar una muestra. Los principales métodos de muestreo son el muestreo aleatorio simple, el muestreo sistemático y el muestreo por conglomerados.

A. Estudios periódicos de pequeña escala En las evaluaciones nutricionales, el método de muestreo más utilizado es el muestreo por conglomerados en dos etapas. Este método se describe en detalle en la Unidad 2 del Módulo II. Siempre que se aplica este método, los resultados son comparables entre poblaciones y a través del tiempo.

B. Vigilancia en sitios centinela El muestreo intencional se usa generalmente en la vigilancia en sitios centinela, que implica la elección de centros específicos sobre la base de vulnerabilidades particulares. Por lo tanto, los resultados no son representativos de la población en general, pero permiten detectar tendencias a lo largo del tiempo. Aunque no existen directrices acordadas, la práctica actual sugiere que entre 50 y 120 niños por sitio centinela son suficientes para seguir de cerca los cambios nutricionales en una población dada.

C. Evaluaciones nutricionales rápidas Existen dos tipos principales de evaluaciones rápidas:

1. Las que recogen datos cualitativos y 2. Las que tienen fines de selección, basadas en el perímetro braquial.

Para las evaluaciones cualitativas y algunas evaluaciones para selección rápida por medio del perímetro braquial, el método del muestreo no está diseñado para garantizar una muestra representativa de la comunidad, y puede denominarse un muestreo de conveniencia. Por lo tanto, los resultados siempre deben interpretarse con cautela.

VI. Métodos de muestreo


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Ejercicio 1 Instrucciones En relación a los indicadores que se deben vigilar en un Sistema de vigilancia nutricional, encuentre la definición correcta a cada ítem, escribiendo dentro del cuadro de respuesta la letra de la definición que corresponde a dicho ítem. No. Ítem Respuesta No. Definición

1 Indicadores de resultado

A Se refieren a factores como la cobertura y la calidad.

2 Indicadores de proceso

B Refleja desnutrición materna y puede medir el efecto de los programas destinados a mejorar el crecimiento intrauterino.

3 Bajo peso al nacer C Se refieren al cambio en la prevalencia de un evento.

NOTAS: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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A. Frecuencia Una vez tomada la decisión sobre qué indicadores recoger y en qué población, se debe considerar la tarea de definir la frecuencia de la recolección. La frecuencia dependerá de la sensibilidad de los indicadores. Algunos indicadores, como los de emaciación, pueden cambiar rápidamente en una emergencia, mientras que otros, como los del retardo del crecimiento, pueden tomar meses o años para modificarse de manera significativa. Es probable que algunos indicadores permanezcan estáticos salvo que se hagan intervenciones, por ejemplo los relativos al acceso al agua, las instalaciones de saneamiento o la cobertura de vacunación. Sin embargo, estos indicadores también pueden ser afectados por una nueva crisis, y entonces puede ser necesaria información actualizada para comprender plenamente el contexto modificado y los factores de riesgo. Ciertos indicadores de Seguridad Alimentaria y Nutricional, como la producción, son influidos por las estaciones, de modo que puede ser necesario recoger información sobre la producción cada tres o seis meses, según el calendario estacional. Todos estos factores deben considerarse al determinar la frecuencia de la recolección de datos.

B. Selección de encuestadores

Es esencial seleccionar personal confiable para reunir los datos. Idealmente, se debe emplear personal experimentado, pero si se brinda suficiente capacitación y se realiza una supervisión permanente, se puede llevar adelante un Sistema de vigilancia de la nutrición.

VII. Recolección de datos


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Existen varias herramientas que pueden ayudar al análisis de datos sobre nutrición. El programa informático Nutrisurvey ayuda a analizar los indicadores básicos usados en estudios de nutrición y puede ser utilizado por personas sin experiencia en el análisis de datos de tales estudios. Además de Nutrisurvey, el programa más común creado específicamente para el análisis de indicadores de nutrición y salud pública es EpiInfo. Para obtener más detalles, véase:

www.smartindicators.org, www.nutrisurvey.de, www.cdc.org, www.nutrisurvey.net/ena-epiinfo

A. Control de calidad de los datos (Anexo 4) Un estudio realizado por la Universidad de Tulane en colaboración con UNICEF sobre más de 500 encuestas de nutrición realizadas en África oriental y en el Cuerno de África a partir del año 2000, demostró que hasta un tercio de las evaluaciones tenían problemas de calidad de datos, control de calidad y oportunidad. A continuación se describen las principales dificultades. 1. Estimación precisa de la edad

En ausencia de registros de salud o certificados de nacimiento, la estimación de la edad puede ser bastante deficiente. En la mayoría de las situaciones, los encuestadores ajustan la cifra a los 12 meses más próximos. Por ejemplo, una madre dice que su hijo tiene cerca de tres años y el encuestador registra 36 meses, aunque el niño pueda tener en realidad entre 30 y 40 meses. Un margen de error de tres meses en la edad puede dar lugar a una estimación incorrecta de la situación nutricional del niño. 2. Medición de la talla o longitud

La medición precisa y exacta de la talla o longitud suele ser problemática, es necesario que el personal se estandarice en la toma de esta medida. Pese a una capacitación intensiva, la preferencia por los dígitos 0 o 0.5 es un problema importante en la medición de la talla o la longitud. Se ha sugerido que esto se debe en gran medida a la fatiga del encuestador, y que se registran más errores en la segunda mitad del día. No se debe subestimar el efecto de este desvío en la calidad de los datos. Además, errores de procedimiento como que los niños no se quiten los zapatos, no se paren adecuadamente o no se quiten accesorios de la cabeza también pueden afectar la calidad de los datos. 3. Medición del peso

VIII. Análisis de los datos

http://www.smartindicators.org/

http://www.nutrisurvey.net/ena-epiinfo

http://www.nutrisurvey.net/ena-epiinfo


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La medición precisa y exacta del peso suele ser problemática, es necesario que el personal se estandarice en la toma de esta medida. La preferencia por ciertos dígitos también es un problema importante, en particular cuando se usan balanzas colgantes (balanzas tipo salter). Las balanzas electrónicas han corregido este error en cierta medida. Sin embargo, otros problemas de control de calidad, como no quitarse la ropa, pesar a los niños con pañales mojados, no calibrar la balanza, o situar incorrectamente la balanza (p. ej., en pendientes) también pueden afectar la calidad de los datos. 4. Cómo solucionar estos problemas

La mejor forma de solucionar estos problemas es a través de la capacitación y la supervisión permanente. En el marco de la iniciativa SMART para mejorar la calidad de los estudios de nutrición, se ha creado un paquete de programas informáticos llamado Emergency Nutrition Assessment, de Nutrisurvey, para realizar controles de calidad de los datos sobre nutrición y proporcionar escalas aceptables para ciertas variables como la distribución de la edad, el desvío de la curva de la población e informes sobre las preferencias por cifras de edad, peso y talla terminadas en ciertos dígitos. Este software fue adaptado inicialmente en la Dependencia de Coordinación sobre Nutrición de Etiopía (ENCU), que pasa todos los datos de encuestas en bruto por una serie de controles antes de publicarlos. Aquellos estudios que no cumplen con los requisitos establecidos no se publican. El boletín trimestral de la ENCU ofrece un resumen de los controles de calidad de todos los estudios en ese plazo. Estos controles, así como el destacar la calidad de los datos, también mejoran la transparencia y la rendición de cuentas a la comunidad y a los donantes. Para conocer más detalles, véase el Anexo 4 y véase el estudio de caso 2 a continuación sobre el control de calidad de los datos.

Fuente: ENCU, Boletín trimestral, 2007.

Estudio de caso 2 Control de calidad en Etiopía, 2002–2008 Desde 2002, la Dependencia de Coordinación sobre Nutrición de Etiopía (ENCU), una división del Ministerio de Salud que cuenta con el apoyo de UNICEF y varias ONG, ha mantenido un Sistema de vigilancia nutricional usando información recogida mediante estadísticas de centros de alimentación selectiva, datos de seguimiento, evaluaciones rápidas de nutrición y estudios nutricionales localizados de pequeña escala. El método aplicado para los estudios de pequeña escala de 2002 a 2006 fue el muestreo estándar por conglomerados de 30 x 30, con la adaptación del enfoque SMART en 2007. La introducción del enfoque SMART colocó un fuerte énfasis en la calidad de los datos. En 2006, la ENCU adaptó la serie recomendada de controles de calidad incluida en el paquete Nutrisurvey. Estos controles de calidad provocaron una mejora significativa en la calidad de los datos. Los ámbitos clave reconocidos como aquellos que necesitaban más apoyo fueron enviados al organismo ejecutor, y se puso más esfuerzo en la capacitación y la supervisión (p. ej., preferencia por ciertos dígitos, redondeo de la edad en años, etc.).


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B. Presentación de los datos

Según el método que se use en el Sistema de vigilancia nutricional, existen varias formas para presentar la información. Algunas consideraciones de importancia son:

1. Es fundamental comparar siempre los datos actuales con los pasados, es decir, la tendencia nutricional. Las cifras aisladas no significan mucho.

2. En algunos casos, la magnitud del cambio de la tasa de desnutrición aguda es más importante que la prevalencia actual.

3. La interpretación estacional es crítica. Muchos estudios han demostrado cambios de hasta un cinco por ciento en los índices de emaciación en diferentes épocas del año, debido a variaciones estacionales.

4. Hay que considerar las causas subyacentes para ayudar a describir la situación y a partir de esto recomendar respuestas apropiadas.

5. Cuando sea posible, se debe tratar de predecir cambios, es decir, considerar los factores de riesgo (epidemias, desplazamiento continuo, inseguridad alimentaria y nutricional, etc.) y si es probable que éstos provoquen un mayor deterioro de la situación nutricional, o factores de mitigación que puedan mejorar las condiciones (buenas cosechas previstas, aumento de las intervenciones, etc.).

A continuación se brindan ejemplos de diferentes maneras en que pueden presentarse los datos de Sistemas de vigilancia nutricional.

1. Evaluaciones nutricionales: Se deben presentar resultados sobre desnutrición aguda moderada y severa. Siempre debe informarse sobre los intervalos de confianza. Los casos de edema deben declararse por separado.

2. Vigilancia nutricional en Sitios Centinela: Como la población de la muestra en la

vigilancia centinela no es representativa, la información sobre nutrición debe presentarse en términos de tendencias, tomando en cuenta las variaciones estacionales esperadas.

3. Evaluación nutricional rápida: Cuando se aplica el muestreo intencional, los datos

deben presentarse como cifras absolutas y no como porcentajes. Cuando se aplica la selección exhaustiva, se pueden comunicar los porcentajes. Se debe tener cuidado al extrapolar esta información a poblaciones similares. A veces también se usan rangos de niveles estimados de desnutrición. Al igual que en la vigilancia centinela, es de suma importancia comunicar el tamaño de la muestra.


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Ejercicio 2 Instrucciones: Seleccione la respuesta adecuada en relación a las consideraciones importantes sobre la presentación de los datos:

a. Es fundamental comparar siempre los datos actuales con los pasados.

b. Se debe considerar si hay presencia de epidemias, desplazamiento continuo, inseguridad alimentaria y nutricional u otros, y si es probable que éstos provoquen un mayor deterioro de la situación nutricional.

c. Incisos a y b son correctos.

NOTAS: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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C. Interpretación de los datos Para comprender e interpretar adecuadamente los datos nutricionales, deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

1. La tasa de prevalencia real de la desnutrición aguda en relación con los rangos y los marcos para tomar decisiones.

2. Las tendencias en el tiempo y la estacionalidad (variaciones interanuales y a lo largo del año), con la revisión de los cambios estacionales esperados en el estado nutricional (y cambios asociados en la Seguridad Alimentaria y Nutricional, la morbilidad y las prácticas de asistencia), por ejemplo, si los datos son normales para la época del año considerada para la población en cuestión.

3. Las causas subyacentes de la desnutrición, revisadas mediante el estudio de las tendencias del estado nutricional en relación con las causas probables, incluida la Seguridad Alimentaria y Nutricional, las prácticas de asistencia y la salud pública.

4. La relación entre la desnutrición y la mortalidad. 1. Uso de rangos En varias ocasiones, se ha intentado clasificar la gravedad de una situación de emergencia mediante el estudio de la desnutrición aguda en la población como un indicador de crisis. De acuerdo con estas clasificaciones, las situaciones de emergencia pueden dividirse en estadíos. En la mayoría de los estadíos extremos, la inseguridad alimentaria y nutricional, la desnutrición y la mortalidad son tan graves que alcanzan la categoría de “hambruna”. Diversos Sistemas han intentado establecer rangos a partir de los cuales deberían iniciarse intervenciones de emergencia especiales. Además, se han elaborado “árboles de decisiones” sobre nutrición más específicos para determinar el momento en el que deberían iniciarse programas de alimentación selectiva (por ejemplo, véase el árbol de decisiones de la OMS en la Tabla 3).

Tabla 3 Clasificación de la OMS en función del estado nutricional

Gravedad de la desnutrición Prevalencia de desnutrición según

Peso/talla (porcentaje < -2 DE)

Peso para talla (puntaje Z promedio)

Aceptable Baja Alta

Crítica

< 5% 5 – 9%

10 – 14% > 15%

> -0.4 -0.4 a -0.69 -0.7 a -0.99

< 1.00 Fuente: Organización Mundial de la Salud. Rapid Nutritional Assessment in Emergencies. 1995.


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Los diferentes Sistemas de clasificación utilizan diferentes umbrales y por consiguiente los umbrales deben considerarse como punto de partida para interpretar los datos, no como una referencia única para interpretar los resultados de las evaluaciones nutricionales. El Proyecto Esfera rechazó el uso de rangos o puntos de corte absolutos para juzgar la gravedad de una situación; en su lugar, recomienda estudiar las tendencias, para determinar si la prevalencia de la desnutrición aguda es inusual según la época del año y revisar los riesgos nutricionales relacionados con los alimentos, la salud y la asistencia. 2. Tendencias en el tiempo y estacionalidad La prevalencia de desnutrición que se determine tras una evaluación nutricional debe interpretarse en función de los niveles anteriores a la situación de emergencia y los cambios estacionales normales que se dan en el estado nutricional. Para interpretar si la prevalencia de la desnutrición es inusual, esta se debe comparar con la prevalencia de la desnutrición que es normal conforme a la época del año en la población estudiada. Es más probable que un repunte repentino de la desnutrición esté asociado al impacto de una crisis que a la prevalencia en un momento determinado en el tiempo. Esto significa que a veces puede justificarse una respuesta de emergencia incluso cuando la prevalencia de la desnutrición no ha alcanzado el umbral de emergencia. Uno de los riesgos de basar las decisiones en las comparaciones con los niveles anteriores a la situación de emergencia es que esos niveles anteriores pueden percibirse como normales aunque no lo sean. Actualmente, en muchas partes del mundo se dan crisis prolongadas asociadas con altos niveles de desnutrición aguda. Muchas poblaciones experimentan cambios estacionales en su estado nutricional. Estos cambios son más pronunciados en las comunidades rurales que dependen de una única cosecha, pues presentan la menor prevalencia inmediatamente después de la cosecha o cuando el precio de los granos es menor, y la mayor prevalencia durante el período de hambre anterior a la cosecha, cuando escasean los alimentos. El período de hambre generalmente coincide con la estación de las lluvias, que también está asociada con mayor prevalencia de enfermedades y mayor volumen de trabajo debido a que es la época de siembra en las sociedades agrícolas. La prevalencia de la desnutrición puede variar hasta en un 20 por ciento en el transcurso de tres meses en los peores casos. 3. Causas subyacentes de la desnutrición No existe una fórmula clara para determinar las causas subyacentes ni para demostrar la relación de causalidad: cada conjunto de causas debe estudiarse por separado, con el propósito de reconocer factores de riesgo nutricional que puedan contribuir a aumentar la desnutrición. La presencia de un riesgo nutricional conocido es suficiente para justificar que se tomen medidas. En general, la desnutrición alcanza su mayor prevalencia cuando se da una combinación de dos o más causas subyacentes.


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“La prevalencia de la desnutrición (aguda y crónica) en los diferentes grupos de edad es un efecto de la inseguridad alimentaria y nutricional. En situaciones de gran inseguridad alimentaria y nutricional, los niños mayores de dos años pueden presentar tasas más altas de prevalencia de desnutrición que los niños más pequeños.” Esto no es lo que se observa habitualmente en las evaluaciones nutricionales, que indican que generalmente la prevalencia es más alta en los niños más pequeños porque son más susceptibles a las enfermedades. 4. La relación entre desnutrición y mortalidad A pesar de que en general se recomienda registrar datos sobre mortalidad al realizar estudios de nutrición, no hay pautas claras sobre cómo se relacionan la desnutrición aguda con la mortalidad, ni sobre cómo esta relación puede ayudar a interpretar la situación. Lo obvio es asumir que la desnutrición y la mortalidad aumentan en forma paralela; en otras palabras, que a medida que aumenta la desnutrición aumenta la mortalidad, y que la mayoría de las muertes se dan en las personas desnutridas, lo que podría reducir la prevalencia general de la desnutrición. Sin embargo, ambas suposiciones son falsas y la realidad es más compleja. Es preciso comprender dos elementos sobre esta relación:

a. Primero, que existe una estrecha relación entre la desnutrición y la mortalidad, especialmente en los contextos de refugiados y personas internamente desplazadas. Esto se observa en las situaciones de emergencia donde se registran desplazamientos a gran escala y un deterioro paralelo de la Seguridad Alimentaria y Nutricional, la salud pública y el entorno de asistencia. En otros contextos de emergencia, esta asociación puede ser menos clara y la desnutrición no puede utilizarse para predecir la mortalidad. Esto significa que las situaciones que presentan tasas altas de mortalidad pero bajas de desnutrición, o a la inversa, son cualitativamente diferentes, y pueden utilizarse para diferenciar una crisis alimentaria de una crisis sanitaria. “Las situaciones que se caracterizan por una tasa de mortalidad alta pero una prevalencia menor de desnutrición son relativamente fáciles de explicar, dado que la mortalidad probablemente se deba a factores no relacionados con la desnutrición, por ejemplo, en el caso de epidemias o crisis sanitarias, como una epidemia de cólera.” o cuando mueren muchos adultos víctimas de la violencia. Las evaluaciones nutricionales en períodos de inseguridad alimentaria y nutricional en poblaciones más sedentarias o que viven en el hogar no han revelado un nexo claro entre las tasas de mortalidad y la prevalencia de la desnutrición. Por consiguiente, pueden registrarse niveles altos de desnutrición sin que las tasas de mortalidad superen los rangos de emergencia.


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b. Segundo, la desnutrición y la mortalidad aumentan lentamente al principio, pero a medida que pasa el tiempo, el ritmo se acelera. Este crecimiento exponencial dificulta el seguimiento de la progresión desde la inseguridad alimentaria y nutricional hasta las muertes por hambre, dado que pueden presentarse situaciones críticas de forma inesperada.

D. Divulgación de los datos La divulgación de la información para poner de manifiesto la gravedad de una crisis es esencial para lograr la respuesta apropiada. En algunas situaciones, la presión política y los trámites burocráticos pueden retrasar la divulgación de datos actualizados. Además, en las emergencias la situación nutricional puede cambiar rápidamente. La forma más habitual de divulgar información es a través de las dependencias nacionales de coordinación o los grupos sectoriales sobre nutrición integrados por interesados clave en el sector de la nutrición. En las primeras etapas de una situación de emergencia, los grupos sectoriales o las dependencias de coordinación pueden celebrar reuniones semanales o bisemanales para compartir la nueva información sobre la situación de emergencia que proporcione el Sistema de vigilancia nutricional. A menudo se publican boletines periódicos. Véase el Cuadro 1.


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Cuadro 1 Ejemplos de boletines nacionales, regionales y mundiales Boletines nacionales La Dependencia de evaluación de la Seguridad Alimentaria y Nutricional (FSAU) de la FAO para Somalia publica boletines mensuales sobre nutrición, y en Darfur y Malawi se publican boletines bimensuales. En Zimbabwe y Etiopía, la Dependencia de coordinación sobre nutrición publica boletines trimestrales. UNICEF tiene previsto publicar trimestralmente una actualización sobre nutrición para la región de África oriental y el Cuerno de África, y actualizaciones trimestrales de Uganda, Eritrea y Namibia.

Boletines regionales La oficina regional del UNICEF situada en Namibia publica boletines regionales sobre nutrición desde comienzos de 2008. La primera edición de este boletín regional informó sobre la situación en la región de África oriental y el Cuerno de África, incluidos Eritrea, Etiopía, Somalia y Uganda. En las próximas ediciones se incluirá información de otros países de la región; con esta publicación se procura poner de manifiesto las preocupaciones regionales sobre nutrición al igual que las tendencias en los países con poblaciones similares. Boletines mundiales El Sistema internacional de información sobre nutrición en situaciones de crisis, fundado en 1993, hace un seguimiento de las condiciones nutricionales de las poblaciones en crisis en todo el mundo. Los principales objetivos de este Sistema son:

Proporcionar un canal y medios para divulgar información sobre problemas nutricionales que sufren las poblaciones afectadas por situaciones de emergencia (las experiencias pasadas indican que estos datos son con frecuencia delicados y por lo tanto no se los difunde ampliamente).

Formar una base de datos histórica sobre la nutrición de las poblaciones en crisis y ayudar a detectar situaciones y problemas recurrentes o formas de mejorar la respuesta humanitaria.

Cumplir una función de promoción para poner de manifiesto los problemas, con la finalidad de movilizar recursos o medidas de respuesta.

Proporcionar información a los organismos sobre las crisis de nutrición para que puedan tomar decisiones bien fundadas acerca de su participación o no en una respuesta.

El Sistema internacional de información sobre nutrición en situaciones de crisis elabora un boletín trimestral a partir de los datos de una amplia variedad de instituciones, tanto ONG como organismos de las Naciones Unidas, que suministran informes y resultados de encuestas. La información proporcionada se centra principalmente en la nutrición y la salud, pero a menudo se incluyen algunos resultados de evaluaciones sobre la Seguridad Alimentaria y Nutricional. A partir de los datos proporcionados, el Sistema clasifica la situación de la población en cuatro categorías principales en función del riesgo o la prevalencia de la desnutrición aguda. En la prevalencia y los riesgos influyen indirectamente tanto las causas subyacentes de la desnutrición aguda relacionadas con la asistencia y la salud alimentaria como las limitaciones de la respuesta humanitaria. A pesar de que la clasificación se basa en la suma de las causas de la desnutrición y en la respuesta humanitaria, según este Sistema, no corresponde que se la use de forma aislada para recomendar una respuesta necesaria.


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A. Sostenibilidad Uno de los principales desafíos que enfrentan los Sistemas de vigilancia nutricional es el problema de la sostenibilidad y la efectividad continua del Sistema. Se conocen muchos casos de Sistemas de información que se fueron debilitando a medida que el interés de los donantes menguaba (debido a que la zona atendida por el Sistema de Información y Vigilancia Nutricional no ha sufrido una crisis por varios años o bien porque las prioridades internas del donante han cambiado). Por consiguiente, es fundamental garantizar que se mantenga el flujo de fondos adecuados. Los siguientes son aspectos a tomar en cuenta:

1. Es esencial contar con el apoyo constante de personal bien capacitado y dedicado. Es muy común que se asignen otras funciones al personal y éste no cuente con tiempo suficiente para apoyar adecuadamente el Sistema.

2. La rotación y cambio del personal de salud afecta la sostenibilidad de un Sistema. 3. Si un Sistema demuestra ser efectivo y sensible para llevar un control de los cambios en

el tiempo, se justifica que se le asignen recursos adicionales.

B. Aspectos institucionales Algunas interrogantes comunes en relación a los Sistemas de vigilancia son:

1. Dónde debería situarse el Sistema. 2. Cómo vincularlo con los Sistemas de Alerta Temprana o los Sistemas de Información

Sanitaria existentes. 3. Quiénes tomarán las decisiones definitivas sobre el análisis de la información. 4. Quiénes determinarán la respuesta apropiada.

El problema que enfrentan muchos Sistemas de información es que se basan en diversas fuentes de información que abarcan diversos ministerios, incluidos los de Salud, Agricultura y Educación, esto significa que ningún ministerio en particular se hace responsable de la gestión del Sistema, por consiguiente con el tiempo, el Sistema podrá quedar en el abandono. Una posibilidad es seleccionar un ministerio en particular con responsabilidad específica en gestión y respuesta a los desastres, que se encargue de gestionar el Sistema y se haga responsable de la información generada.

IX. Desafíos de los Sistemas de Información y Vigilancia Nutricional


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C. Vincular la información con la acción Reunir datos sin vincularlos con la acción es una actividad sin sentido y poco ética. Los Sistemas de vigilancia nutricional deben diseñarse de forma tal de aumentar al máximo la probabilidad de que la información suscite una respuesta apropiada si fuese necesario. Hay razones sobresalientes por las que los Sistemas de vigilancia no producen la respuesta deseada:

1. Puede haber falta de confianza en los datos. Esto es muy común cuando los datos se basan en tendencias y no en datos sobre la prevalencia. Los datos que indican una tendencia de deterioro nutricional de los Sistemas de vigilancia solamente se aceptan si están confirmados por estimaciones de prevalencia obtenidas de estudios representativos.

2. La falta de consenso internacional sobre las normas para llevar a cabo la vigilancia centinela o las evaluaciones rápidas.

En el estudio de caso 3 se plantea una propuesta sobre cómo pueden usarse los datos de forma más eficiente para predecir el resultado nutricional de los desastres de evolución lenta. Existen motivos políticos para no reaccionar a la información producida por la vigilancia.

Los problemas de credibilidad y la inercia política pueden solucionarse en alguna medida permitiendo que los responsables de tomar decisiones (en las esferas gubernamental o internacional) participen en el diseño del Sistema. Las decisiones tomadas en forma conjunta sobre los rangos, la ubicación institucional de los Sistemas y el papel de los datos y el proceso del uso de los datos en la adopción de decisiones pueden contribuir a solucionar estos impedimentos potenciales para permitir una respuesta efectiva. La credibilidad de los Sistemas también mejora al demostrar transparencia y honestidad frente a las deficiencias y los fracasos que se produzcan.


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Estudio de caso 3 Uso del perímetro braquial como herramienta efectiva de alerta temprana contra el hambre en Kenya, 2007 A partir de datos reunidos en comunidades dedicadas principalmente al pastoreo de 4 distritos de la zona árida del norte de Kenya, se elaboró un modelo de predicción empírica que es capaz de predecir, con precisión razonable y al menos con 3 meses de anticipación, el impacto previsto en los seres humanos de las crisis de evolución lenta como las sequías. La información sobre la composición y la gestión de los rebaños, el clima y la disponibilidad de forraje y los flujos de ayuda alimentaria permite predecir con precisión razonable, y con tres meses de anticipación, el estado nutricional de los niños, específicamente la emaciación severa, que se traduce en medidas muy bajas del perímetro braquial, con una precisión admirable. También pueden hacerse pronósticos a mayor plazo y justificar que se siga investigando. Estos pronósticos se generaron a partir de un conjunto relativamente pequeño de variables que el Proyecto de gestión de recursos de tierras áridas reúne periódicamente, y se complementaron con datos que reúne en forma rutinaria el Sistema. Estos datos no son demasiado restrictivos ni costosos de reunir. Al limitar los datos a este conjunto de variables que se reúnen sistemáticamente a lo largo del tiempo, se obtiene una forma económica de alertar tempranamente a los responsables de formular políticas y los profesionales especializados en la respuesta a situaciones de emergencia. La precisión de estas predicciones es lo suficientemente alta como para impedir que se postergue la acción por dudas sobre su exactitud. Sin embargo, aún queda trabajo por hacer para determinar cómo comunicar esta información de la manera más clara y oportuna posible al público apropiado. Los autores recomiendan que el modelo se adapte como herramienta efectiva de alerta temprana contra el hambre. Dado que el modelo puede actualizarse fácil y periódicamente con nueva información para mejorar continuamente su capacidad de predicción, deberá hacerse hincapié en desarrollar procedimientos normalizados para reunir información y métodos seguros de ingresar, reconocer y almacenar los datos necesarios. Un modelo de predicción de este tipo puede convertirse en una herramienta invalorable de alerta temprana y respuesta a situaciones de emergencia frente a crisis alimentarias. Fuente: Mude, A.G., et ál., Empirical Forecasting of Slow-Onset Disasters for Improved Emergency Response: An Application to Kenya’s Arid Lands, El pastoreo y la lucha contra la pobreza en África oriental: conferencia sobre investigación de políticas, Nairobi, Kenya, 27 y 28 de junio de 2006.


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1. Estas notas técnicas se basan en las siguientes referencias y en la norma de Esfera que figura al inicio de la Unidad.

2. Sistema de Alerta Temprana de Etiopía (2002). Guidelines on Emergency Nutrition

Assessment. Addis Abbeba, Etiopía: Departamento de Alerta Temprana, Comisión de Prevención y Preparación para Desastres.

3. Save the Children Reino Unido (2004). Emergency Nutrition Assessment. Guidelines for

Field Workers. Plymouth: Save the Children Reino Unido.

4. SMART (2006). Guidelines: SMART Methodology Version 1. 5. CARE. (2006). South Sudan Anthropometric Surveys 1998 to 2006: Trends based on

Conflict and Immediate Post Conflict Data.

6. Young, H. y Jaspars, S. (1995). Nutrition matters: people, food and famine. London: Intermediate Technology Publications Ltd.

7. Young, H. (1992). Food Scarcity and Famine, Assessment and Response. Oxfam Practical

Health Guide, No 7. Oxford: Oxfam.

8. Young, H. y Jaspars, S. (2006, November). The meaning and measurement of acute malnutrition in emergencies. A primer for decision makers. Humanitarian Practice Network Paper No. 56, Londres: HPN.

9. Shoham, J., et ál. (2003). The use of nutrition indicators in surveillance systems,

Technical Paper 2. Londres: Instituto de Desarrollo de Ultramar.

10. Facultad de Salud Pública y Medicina Tropical de la Universidad de Tulane y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (2007). Nutrition Information Project for the Horn of Africa Working Session Report. Nueva Orleans: Universidad de Tulane y UNICEF. Notas sobre mortalidad y problemas de muestreo en www.tulane.edu.

11. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Comisión

Europea (2007). Nutritional Status Assessment and Analysis. Roma: Information for Action Programme, FAO.

X. Bibliografía


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Anexo 1 Métodos para recoger datos y su función en situaciones de emergencia

Método Ventajas Desventajas Estudios repetidos en pequeña escala

Proporciona cálculos representativos de la prevalencia momentánea de la desnutrición aguda.

Si se repite con el mismo método en la misma población, se pueden realizar análisis precisos de las tendencias de la evolución de la situación nutricional.

Puede ayudar a comprender las causas subyacentes de la desnutrición si se incluyen preguntas adicionales sobre la atención en los Sistemas de Salud Publica y la Seguridad Alimentaria y Nutricional.

Puede ofrecer información sobre el nivel de inmunización, la salud pública y el entorno de asistencia social.

Se lo reconoce como fuente fiable de información sobre nutrición.

Se dispone de pautas normalizadas.

Permiten efectuar controles de calidad de los datos.

Los nuevos enfoques para calcular la situación nutricional, como el muestreo por lotes para la garantía de calidad, llevan mucho menos tiempo y por consiguiente requieren menos recursos para ofrecer datos fiables. El muestreo por lotes para la garantía de calidad es un método válido para clasificar zonas por encima o por debajo de determinados límites de la prevalencia.

Es un método costoso.

Requiere conocimientos técnicos.

Puede llevar mucho tiempo en entornos muy dispersos geográficamente o inseguros.

Requiere tener acceso a la población.

Los datos no pueden desglosarse para detectar grupos de riesgo dentro de la población estudiada.

La comunidad se cansa si se lo repite sin que se ofrezcan respuestas.

No es sostenible.

XI. Anexos


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Método Ventajas Desventajas Evaluaciones rápidas repetidas (selección exhaustiva rápida y cualitativa)

Las evaluaciones rápidas constituyen una forma ágil y fácil de obtener un panorama general de la situación nutricional.

Este método se puede aplicar en forma periódica mientras evoluciona la situación.

Se puede realizar en diferentes grupos de sustento para detectar grupos de riesgo específicos.

Resulta útil en los entornos inseguros con acceso restringido.

Resulta útil como mecanismo de activación para establecer las necesidades de estudios o respuestas más detallados sobre nutrición.

Se lo puede vincular a otras actividades como las campañas de vacunación, los días de promoción de la salud del niño, etc.

En función de los indicadores seleccionados, se lo puede utilizar en lugares con capacidad limitada.

La herramienta de evaluación inicial rápida elaborada por el grupo sectorial de nutrición puede aplicarse para la evaluación cualitativa.

Acción contra el Hambre ha diseñado herramientas para llevar adelante exámenes exhaustivos.

Este método raramente es representativo, con excepción de los exámenes exhaustivos rápidos en localidades vulnerables.

A menudo no se confía en los datos reunidos con este método y se los cuestiona.

No hay pautas internacionales para acordar los indicadores, los tamaños de las muestras, la información para reunir, lo que provoca que se cuestionen los datos.


39


Método Ventajas Desventajas Vigilancia por sitio centinela (en un pueblo o comunidad)

Resulta útil en poblaciones crónicamente vulnerables que requieren estricta vigilancia.

Los centros pueden seleccionarse para vigilar grupos de sustento específicos.

Es útil para hacer análisis de las tendencias en el tiempo.

La comunidad puede participar en reunir los datos.

Resulta útil en entornos inseguros con acceso restringido.

Resulta útil como mecanismo de activación para establecer las necesidades de encuestas o respuestas más detalladas sobre nutrición.

En función de los indicadores seleccionados se lo puede utilizar en lugares con capacidad limitada.

Resulta útil para vigilar otros indicadores como los brotes de enfermedades y los precios del mercado.

Se lo puede integrar en un Sistema de vigilancia a mayor plazo.

Los resultados no proporcionan proyecciones fiables sobre la situación de la nutrición sino que se limitan a vigilar tendencias.

A menudo no se confía en los datos reunidos con este método y se los cuestiona.

La comunidad se cansa si no hay una respuesta en el futuro cercano.

La calidad de los datos sobre nutrición puede ser un problema si no se supervisan los mecanismos para reunir los datos.

No hay pautas internacionales para acordar los indicadores, los tamaños de las muestras, la información para reunir, lo que provoca que se cuestione la fiabilidad de los datos.

A menos que haya incentivos para el personal, puede resultar difícil mantener el interés de los voluntarios de la comunidad, entre otros.

Vigilancia de las estadísticas de los programas de alimentación selectiva

Las tasas de admisión pueden ofrecer información útil sobre la evolución de la situación de la nutrición, así como tendencias sobre las temporadas en las que el número de admisiones es más alto.

Proporciona información útil sobre los grupos más vulnerables (por ejemplo, qué grupos de edad son los más afectados y la zona de origen).

Proporciona información sobre la calidad del programa.

Este método raramente es representativo de la zona, debido a que depende en gran medida del acceso a los beneficiarios.

Requiere programas de buena calidad para ofrecer datos fiables que puedan interpretarse.

Requiere seguimiento constante y conocimientos técnicos para mantener una base de datos e interpretar las cifras.


40


Anexo 2

Ejemplo de herramienta para reunir datos para la vigilancia centinela

Anexo 2a: cuestionario sobre la familia


41


Anexo 2b: “Cuestionario sobre el niño”

Vigilancia centinela

Cuestionario de la familia: datos antropométricos y sobre enfermedades del niño Estado: Localidad: Campamento/pueblo:

Fecha: Equipo:

Nº

de

fam

ilia

Nú

mer

o d

e n

iño

s

Niños de entre 6 y 59 meses

Edad

(en

mes

es)

Usa

r

el c

ale

nd

ari

o lo

cal

Sexo

(M/F

)

Enfe

rmed

ades

en

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man

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Edem

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13

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kg),

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1.3

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Usa

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bla

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14


42


Anexo 3 Indicadores de los centros de alimentación selectiva

Aspecto a evaluar

Indicadores Interpretación

Asistencia al centro

1. Total de nuevos ingresos. 2. Total de reingresos o recaídas. 3. Total de egresos. 4. Total de usuarios del servicio o

programa al final del mes.

Refleja el tamaño y la tasa de expansión de los programas de alimentación terapéutica, ambulatoria y complementaria.

Razones del egreso

1. Porcentaje de usuarios curados.

2. Porcentaje que no responde al tratamiento.

3. Porcentaje de muertes. 4. Porcentaje de usuarios

derivados a otros centros. 5. Porcentaje de usuarios que no

cumplieron el tratamiento.

Los puntos 1, 2, 3 y 4 reflejan la calidad del programa. El punto 5 refleja si es aceptable y accesible.

Cobertura

Porcentaje de niños ingresados, dentro del grupo objetivo (esto es, niños moderadamente desnutridos menores de cinco años).

Refleja si el programa es aceptable y accesible. (Esta información generalmente proviene de una encuesta sobre nutrición, sin embargo puede no ser lo suficientemente precisa y el intervalo de confianza puede ser cero, por lo que la prevalencia momentánea calculada no es válida. Por lo tanto, no es un buen método). Mark Myatt se encuentra elaborando un método mejor que consiste en calcular la cobertura de uso de la asistencia terapéutica comunitaria (véanse las referencias en la Parte 4).

Aumento medio del peso

En los niños recuperados. Refleja la calidad del programa.

Duración media de la internación

En los niños recuperados. Refleja la calidad del programa.


43


Anexo 4 Control de calidad de los estudios (ejemplo de la Dependencia de coordinación sobre Nutrición de Etiopía –ENCU-)

CONTROL DE CALIDAD DE LOS ESTUDIOS (Fuente: Boletín trimestral de la ENCU) La calidad de los resultados de los estudios presentados en este boletín se ha comprobado a los efectos de determinar: (1) si presentan un importante sesgo debido a los procedimientos para seleccionar las muestras y realizar las mediciones, y (2) si los resultados son representativos y fiables. Los resultados del control de calidad de los estudios se presentan en la tabla 5.

c. Sesgo en la selección de los conglomerados

Una de las reglas básicas para que una muestra sea representativa es que cada individuo de la población tenga la misma probabilidad de ser incluido en la muestra. En los estudios por conglomerados, esto se logra aplicando la técnica de muestreo de probabilidad proporcional al tamaño, en la que se seleccionan los conglomerados de acuerdo al tamaño relativo de las unidades geográficas. Aunque a la mayoría de los estudios realizados en las zonas rurales de Etiopía se los describe como estudios por conglomerados en dos etapas, en realidad comprenden tres etapas. Generalmente, la selección de los conglomerados se realiza en dos etapas y no en una: los conglomerados primero se seleccionan de una lista de asociaciones de vecinos o “kebeles” con la técnica de probabilidad proporcional al tamaño y luego se los distribuye al azar a escala de la aldea dentro de los kebeles seleccionados. La etapa adicional basada en la selección al azar introduce un sesgo, dado que el tamaño relativo de las aldeas no se toma en cuenta en la selección. Esto se cumple en los 14 estudios por conglomerados realizados en los ocho distritos o “woredas” rurales que se presentan en este boletín. Esto supone una desviación clara del procedimiento de probabilidad proporcional al tamaño recomendado, aunque no se sabe en qué medida esta práctica afectó la representatividad de la muestra. En los conglomerados futuros, se debería considerar una sola etapa a partir de la lista de las unidades geográficas más pequeñas, esto es las aldeas, y se debería dedicar tiempo a registrar el tamaño de la población o el número de hogares antes de ejecutar cualquier estudio.

d. Sesgo en la selección de los niños

Otra regla para garantizar la representatividad es que las características de la muestra sean similares a las de la población. El desglose por edad y sexo de las muestras permite verificar si están sesgadas en términos de edad y género y si son representativas del grupo de edad (6 a 59 meses) que se estudia. En los estudios sobre nutrición, los grupos de edad propuestos, de 6 a 17 meses, de 18 a 29 meses, de 30 a 41 meses, de 42 a 53 meses y de 54 a 59 meses, se basan en años completos a los efectos de minimizar el sesgo producido por los errores en las edades declaradas. La distribución de estos grupos de edad no debería variar demasiado de la distribución típica de los niños entre 6 y 59 meses en los países en desarrollo, como lo muestra


44


la Tabla 1 de este anexo. Asimismo, la relación entre niñas y niños no debería diferir demasiado de la esperada y se debería situar entre 0.9 y 1.1. Los sesgos por la edad son motivo particular de preocupación en la antropometría, dado que los grupos de edad más joven (6 a 29 meses) normalmente presentan mayores niveles de desnutrición que los grupos de más edad (30 a 59 meses). Esto significa que una representación insuficiente de los grupos de edad más joven (o una representación en exceso de los grupos de más edad) puede mostrar una prevalencia más baja de la desnutrición que la real, mientras que la representación en exceso de los grupos de edad más joven (o la representación insuficiente de los grupos de más edad) puede mostrar una prevalencia más alta de la desnutrición que la real. En 11 de los 22 estudios no se presenta sesgo por la edad. En ocho estudios hay algún grado de representación equivocada de la edad, mientras que en los tres estudios restantes hay un sesgo importante por la edad y una representación muy insuficiente de los grupos de edad más jóvenes. Entre éstos se incluyen el de Dale/Aleta Wondo Maize LZ, con 33 por ciento de los niños en el grupo de edad de 6 a 29 meses, el de Dale/Aleta Wondo Coffee LZ, con 30 por ciento de los niños en el grupo de edad de 6 a 29 meses, y el de Moyale/Hudet, con 30 por ciento de los niños en el grupo de edad de 6 a 29 meses, en lugar del 49 por ciento que correspondería a este grupo de edad.

Tabla 1 Distribución demográfica típica de los niños de 6 a 59 meses (OMS, 2000)

Grupos de edad Niños Niñas Total

Grupo 1: 6 a 17 meses 12.5% 11.4% 23.9%

Grupo 2: 18 a 29 meses 13.1% 12.4% 25.5%

Grupo 3: 30 a 41 meses 11.4% 11.0% 22.4%

Grupo 4: 42 a 53 meses 10.2% 9.0% 19.2%

Grupo 5: 54 a 59 meses 5.0% 4.0% 9.0%

Por consiguiente, la prevalencia de la desnutrición en estos tres estudios probablemente esté subestimada. Es menos probable que el sesgo por el género afecte las tasas de desnutrición a menos que se demuestre que normalmente los niños o las niñas sufren niveles más altos de desnutrición. En 15 de los 22 estudios no hay sesgo por género, mientras que en dos de ellos los niños tienen representación insuficiente y en otros cinco las niñas tienen representación insuficiente.

e. Sesgo en las mediciones

El peso de los niños debe redondearse en los 100 gramos más próximos, y su talla o longitud debe redondearse en el milímetro más próximo. La falta de precisión en las mediciones puede provocar errores importantes al clasificar el estado nutricional de los niños y puede traducirse en grandes cambios en la prevalencia de la desnutrición, en cualquier dirección. El sesgo en las mediciones se comprueba analizando el último decimal del peso y de la talla o mo determinando si hay una preferencia importante en los dígitos. En ningún estudio se registró


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preferencia de dígitos en el peso, mientras que la preferencia de dígitos en la talla estuvo presente en todos los estudios realizados en los campamentos de refugiados con una representación excesiva de los valores finalizados en 0.0 y 0.5.

f. Calidad general del estudio En un estudio correcto, el puntaje Z del peso para la talla de la muestra debería mostrar una distribución normal. La calidad general del estudio puede determinarse mediante la comparación de características clave de la curva del puntaje Z del peso para la talla con respecto a la distribución normal. Esto incluye la desviación estándar, la asimetría y la curtosis de la distribución del puntaje Z del peso para la talla. De estas comprobaciones se encarga Nutrisurvey, el programa informático de la metodología SMART. La desviación estándar del peso para la talla indica si hay errores aleatorios sustanciales en las mediciones. En una distribución normal, la desviación estándar del puntaje Z del peso para la talla es igual a +1. La desviación estándar del puntaje Z del peso para la talla debería situarse entre 0.8 y 1.2 . La desviación estándar aumenta a medida que aumentan los resultados erróneos en el conjunto de datos. Una desviación estándar amplia por errores de medición puede aumentar la prevalencia, mientras que una desviación estándar estrecha, por depuración excesiva o sesgo en la selección de los datos, puede reducir la prevalencia de la desnutrición. La desviación estándar del puntaje Z del peso para la talla se situaba dentro de la escala aceptable en todos los estudios menos en uno, el de Moyale/Hudet, que presentaba una desviación estándar por debajo de 0.8. Esto significa que la tasa de desnutrición registrada por el estudio Moyale/Hudet probablemente esté subestimada. La asimetría del peso para la talla es una medida del grado de desviación de los datos con respecto a la media. Una distribución normal es simétrica el punto de la asimetría debería situarse entre más o menos uno. En la asimetría positiva, los datos tienden a agruparse más hacia la izquierda de la media (la cola hacia la derecha es más larga), mientras que en la asimetría negativa, los datos tienden a agruparse más hacia la derecha de la media (la cola hacia la izquierda es más larga). Ninguno de los estudios presentó problemas de asimetría. La curtosis del peso para la talla es una medida de cuan en punta o llana es la curva de los datos con respecto a una distribución normal, esto es si las colas de la distribución del puntaje Z del peso para la talla son muy largas (cuva aplanada) o muy cortas (curva mas recogida) con demasiados valores a los lados de la distribución. En una distribución normal, la curtosis es igual a cero. El momento de curtosis debería situarse entre más o menos uno. La curtosis positiva indica una distribución relativamente en punta, mientras que la curtosis negativa indica una distribución relativamente llana. En cinco de los 22 estudios se observa un problema de curtosis, una de ellas con curtosis positiva y por lo tanto una distribución del puntaje Z de peso para la talla en punta.


46


g. Conclusión En general, la calidad de los estudios fue buena (vea la Tabla 2 en este anexo). Se determinó que solamente uno (Moyale/Hudet) presentaba un sesgo importante y por lo tanto sus resultados antropométricos se descartaron. La precisión de las medidas ha mejorado considerablemente desde principios de 2006. Se deberían dedicar esfuerzos a minimizar el sesgo en la selección de los conglomerados y los niños.


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Tabla 2 Resultados del control de calidad de los estudios

Organismo de

ejecución

Zona estudiada

Preferencia de dígitos

Desviación estándar

de la ZPT*

Asimetría de la

ZPT

Curtosis de la

ZPT

Nº de banderas de la ZPT**

(%)

Representatividad de la muestra

Peso Talla Grupos de edad

Relación entre niños y

niñas ACH Dale/Aleta

Wondo Coffee LZ

No No 0,930 0,082 1,095 0 Grupos 1 y 2: representación insuficiente Grupos 4 y 5: representació

n excesiva

1,1

ACH

Dale/Aleta Wondo

Coffee LZ

No No 0,809 -0,058 -0,019 0 Grupos 1 y 2: representación insuficiente Grupos 4 y 5: representació

n excesiva

1,2 niñas con

representación

insuficiente

Concern Offa No No 0,819 0,105 0,005 0 Sin sesgo 1,0 Concern Damot

Weyde No No 0,814 0,081 0,219 0 Sin sesgo 1,2

niñas con representaci

ón insuficiente

Concern Kalu No Dígito ,0+ Dígito ,5+

0,814 0,245 0,245 0 Sin sesgo 1,1

Concern Dessie Zuria No No 0,795 -0,79 0,058 0 Grupo 1: representación insuficiente

0,7 niños con

representación

insuficiente GOAL Deder No No 0,924 0,045 0,37 0 Grupo 1:

representación insuficiente

1,0

GOAL Meta No No 0,803 0,270 0,697 0 Grupo 1: representación insuficiente

1,1

GOAL Dano Lebu No No 0,807 0,358 0,441 0 Sin sesgo 1,0 MSF-CH Shashego No No 0,950 -0,380 1,000 2

(0,2%) Sin sesgo 1,2

niñas con representaci

ón insuficiente

SC-EUA Dalocha No No 1,033 0,228 37,157 problema de

curtosis

4 (0,4%)

Sin sesgo 1,1


48



Organismo de

ejecución

Zona estudiada



de la ZPT*

Asimetría de la

ZPT

Curtosis de la

ZPT


(%)




niñas SC-RU Moyale y

Hudet No No 0,751 0,134 0,451 1

(0,1%) Grupos 1 y 2: representación insuficiente Grupos 4 y 5: representació

n excesiva

0,9

SC-RU Dolo Ado, Dolo Bay y

Bare

No No 0,859 0,574 2,395 problema de

curtosis

2 (0,2%)

Grupos 1 y 2: representación insuficiente

Grupo 5: representació

n excesiva

1,0

SC-RU Elkere y Hargelle

No No 0,842 0,162 0,539 2 (0,2%)

Grupo 1: representación insuficiente

1,1

ACNUR PMA/ARRA

Campamento Sherkole

No Dígito ,0++

0,897 0,253 0,281 0 Sin sesgo 1,1

ACNUR PMA/ARRA

Campamento Pugnido

(Anuak)

No Dígito,0+++

Dígito ,5+

0,923 0,661 1,529 problema de

curtosis

0 Grupo 4 y 5: representación insuficiente

1,3 niñas con

representación

insuficiente ACNUR

PMA/ARRA Campamento Pugnido

(Nuers/ Dinka)

No Dígito,0+++

Dígito ,5+

0,924 0,561 2,859 problema de

curtosis

1 (0,1%)

Sin sesgo 1,2 niñas con

representación

insuficiente ACNUR

PMA/ARRA Campamento K/Beyah

No Dígito ,0+ 0,836 0,031 -0,171 0 Grupo 1: representación insuficiente

0,8 niños con

representación

insuficiente ACNUR

PMA/ARRA Campament

o Dimma No Dígito

,0++ 0,864 0,219 0,030 0 Grupo 4:

representación insuficiente

1,0

ACNUR PMA/ARRA

Campamento Shemba

No Dígito ,0+ 0,939 0,831 4,369 problema de

curtosis

1 (0,1%)

Sin sesgo 1,0

ACNUR PMA/ARRA

Campamento Yarenja

No Dígito,0+++

Dígito ,5+

0,835 0,039 0,012 0 Sin sesgo 1,0


49



Organismo de

ejecución

Zona estudiada



de la ZPT*

Asimetría de la

ZPT

Curtosis de la

ZPT


(%)




niñas ACNUR

PMA/ARRA Campament

o Bonga No Dígito,0++

+ Dígito ,5+

0,894 0,359 2,060 problema de

curtosis

0 Sin sesgo 1,0

*ZPT: Puntuación Z del peso para la talla **Basado en el criterio Epi-Info: ZPT por fuera de una desviación típica de entre -4 y +5. La Tabla 3 de este anexo presenta una serie de estudios sobre nutrición normalizados que se han realizado en zonas rurales de Etiopía desde 2000. No se incluyen los estudios realizados en zonas de reasentamiento ni de campamentos de refugiados o personas internamente desplazadas.

Tabla 3 Número de estudios por año en cada región

Región Años 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total

SNNPR 9 5 35 30 14 25 15 133 Oromia 3 2 20 27 22 20 11 105 Amhara 5 9 24 17 9 7 4 75 Somali 8 5 5 5 8 11 10 52 Tigray 0 0 6 7 3 3 0 19 Afar 0 0 4 5 1 6 2 18 Gambella 0 0 0 0 0 0 0 0 Benshangul Gumez

0 0 0 0 0 0 0 0

Total 25 21 94 91 57 72 42 402

unidad 5módulo iv 'sistemas de información y vigilancia...

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