Unidad 3. Composición del grupo elaborador y conflictos de interés

1. ¿Qué equipos se forman para la elaboración de una guía? En torno a la elaboración de una guía de práctica clínica o de políticas de salud, es necesario distinguir distintos grupos que pueden co-existir y trabajar juntos en torno a este documento. La elaboración de una guía siempre representa un trabajo en equipo, multidisciplinario. De acuerdo a la OMS, se pueden identificar tres grupos principales(1):

- Grupo o institución que encomienda o encarga la guía - Grupo de revisión externa (consulta externa) - Grupo elaborador o desarrollador

En la tabla 3.1 se describen las características, tareas y funciones principales de los grupos que participan en la producción de una guía. Si bien la estructura que aquí se propone es una de las que se puede encontrar con más frecuencia, la necesidad de contar con una guía puede surgir en los más diversos escenarios, ya sea una necesidad nacional, liderada por Ministerios de Salud o agencias vinculadas, a nivel local, en una institución hospitalaria, o instituciones privadas como los seguros privados de salud. Estos distintos escenarios pueden determinar distintas configuraciones para los grupos arriba citados. Tabla 3.1 Características, tareas y funciones principales de los grupos involucrados en la producción de una guía Grupo que

encomienda la guía

Grupo de revisión externa

Grupo elaborador o desarrollador

Características - Primer grupo que debe formarse - Elegido por la institución que encomienda la guía - Puede incluir miembros de la institución que encomienda la guía

- Grupo compuesto por miembros con un interés directo en el tema de la guía - Puede estar compuesto por muchos subgrupos de interesados (agrupaciones de pacientes, sociedades científicas y profesionales, etc.)

- Equipo multidisciplinario de expertos externos, a quienes se encomienda la elaboración de recomendaciones basadas en evidencia

Número de miembros

No más de 10 personas

Tantos grupos como actores interesados se identifiquen

Entre 10 a 20 personas

Principales tareas

- Identificar la necesidad de elaborar una guía - Definir el alcance de la guía - Iniciar la formación del grupo elaborador - Revisión y aprobación manuscrito final de la guía

- Ayudar a la construcción de las preguntas en formato PICO (pacientes o población, intervención, comparación, desenlace (outcome) - Revisar secciones o todo el documento - Revisar el borrador de las recomendaciones

- Formulación de las preguntas de la guía - Determina la importancia de los desenlaces - Aconseja al grupo que encomienda la guía respecto de su alcance - Evalúa críticamente la evidencia que se usará para informar las recomendaciones - Preparar resúmenes de evidencia para la elaboración de recomendaciones - Evaluar e incorporar los comentarios provenientes del grupo de revisión externa - Formular las recomendaciones finales

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el grupo elaborador de la guía debe estar conformado, idealmente, por entre 8 y 12 individuos, ser multidisciplinario, y debe representar a los distintos actores interesados y afectados por el tópico que la guía abarca. Entre los miembros de este equipo deben considerarse a profesionales de la salud vinculados al tema de la guía (clínicos generales y/o especialistas), expertos en la patología o problema de salud que suscita la guía, salubristas, potenciales usuarios de las recomendaciones, pacientes que padecen o están en riesgo de padecer la enfermedad o condición en cuestión, etc (1). Por lo tanto, el grupo desarrollador estaría conformado por dos subgrupos: 1) grupo técnico a cargo del manejo de la evidencia (análisis crítico, preparación de resúmenes de evidencia, consejo en la interpretación de resultados y formulación de recomendaciones), y 2) Panel de expertos en el tema que origina la guía (expertos en un área clínica, salud pública, economía de salud, etc.) En ciertos escenarios es posible que representantes de la institución que encomienda la elaboración de la guía, formen parte del panel que formulará las recomendaciones.

La elaboración de una guía que fundamenta sus recomendaciones en evidencia científica requiere también el apoyo técnico de distintos profesionales expertos en la conducción de revisiones sistemáticas, documentalistas (experto en la búsqueda de evidencia científica), economistas, profesionales en el área de la salud pública, epidemiólogos, entre otros. La OMS también sugiere la inclusión de un metodólogo como parte fundamental del equipo de trabajo. Para que todo este equipo funcione en forma armónica, es necesario contar con un líder que presida el equipo elaborador de la guía.

El principal rol que juega quien dirige el equipo elaborador es facilitar la interacción entre los distintos miembros del grupo de trabajo, de manera que el proceso se lleve a cabo en un ambiente de colaboración, manteniendo un balance en el grado de participación de cada uno de los miembros(2).

Este líder debe, idealmente, contar con conocimientos generales en todas las áreas vinculadas al desarrollo de la guía, de manera que pueda interactuar con cada uno de los participantes del grupo de trabajo. Para más detalles sobre el rol de quien dirija el grupo elaborador, ver tabla 3.2. Tabla 3.2 Roles clave y funciones que debe asumir el líder del grupo elaborador de una guía El líder del grupo elaborador necesita conocimientos sobre la guía a desarrollar:

- Tener un conocimiento profundo sobre el enfoque de la guía y los temas que se discuten en las reuniones del grupo elaborador

- Conocer en profundidad las potencialidades y habilidades de los miembros del grupo elaborador

Para coordinar y facilitar el funcionamiento del grupo de trabajo debe:

- Establecer la reglas sobre cómo operará el grupo desarrollador de la guía - Asistir en la planificación de las reuniones que tendrá el grupo elaborador - Generar un clima de confianza y mutuo respeto entre los miembros del grupo - Ofrecer oportunidades a todos los miembros del grupo para contribuir a la

discusión y actividades, cada uno desde su perspectiva - De ser necesario, reunirse en privado con algunos miembros del grupo fuera de

las reuniones generales planificadas Durante las reuniones del grupo elaborador debe:

- Asegurarse que todos los miembros declaren cualquier tipo de conflicto de interés y manejarlo de acuerdo a criterios establecidos

- Encausar la discusión durante las reuniones siguiendo una agenda pre-establecida

- Mantener la discusión durante las reuniones unificada, evitando sub-conversaciones o la dominancia de un solo miembro del grupo

- Promover el debate constructivo, sin forzar los acuerdos - Evitar las discusiones repetitivas de temas ya resueltos - Resumir los puntos principales y las decisiones más importantes que derivaron

del debate - Dar la aprobación final a las minutas de las reuniones una vez que éstas sean

aprobadas por el grupo de trabajo. Son deberes de quien preside el grupo elaborador:

- Aprobar el manuscrito final de la guía - Encargarse de clarificar comentarios y sugerencias que provengan de los actores

interesados en la guía a quienes se les ha solicitado su opinión

2. ¿Cómo configurar un panel de expertos para orientar el desarrollo de la guía? Fretheim et al.(3), realizaron una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de encontrar evidencia que oriente respecto de cuál debe ser la composición del grupo que elaborará las recomendaciones. Sólo encontraron un artículo que reportó que la variabilidad dentro del grupo que elabora las recomendaciones puede llevar a diferencias de juicio frente a la misma evidencia disponible(4). Concretamente, aquellos miembros vinculados a una especialidad clínica en particular se muestran más inclinados a defender el uso de técnicas o intervenciones que se asocian a su especialidad. Si bien Fretheim et al.(3) no encontraron estudios respecto del impacto de la composición del grupo al momento de formular recomendaciones en el ámbito de la salud pública y sistemas de salud, hay evidencia indirecta que sugiere que recomendaciones hechas por expertos en esta área tienden a ser inconsistentes respecto de la evidencia científica disponible(5). Si bien promover la diversidad y multidisciplinariedad del panel no necesariamente asegura recomendaciones de mejor calidad, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos recomienda la variabilidad dentro del panel como una forma de neutralizar posibles sesgos a nivel individual(6). Por otro lado, la heterogeneidad dentro del grupo puede tener algunas consecuencias adversas, especialmente a la hora de generar acuerdos y solucionar conflictos entre visiones distintas, a veces difíciles de conciliar(4). Para ver recomendaciones generales sobre la configuración del panel de expertos basadas en la literatura y la experiencia de grupos elaboradores de guías(3), ver tabla 3.3

Tabla 3.3 Sugerencias para la configuración del panel de expertos (3)

- Los grupos que elaboran guías y recomendaciones deben ser multidisciplinarios desde el punto de vista técnico, e incluir a todos los actores interesados, profesionales de la salud en el tema de la guía, tomadores de decisiones, consumidores, entre otros

- La elección del líder del grupo elaborador es crítica, ya que este tiene la responsabilidad de generar un ambiente armónico de trabajo, donde cada miembro puede expresar su opinión y ser escuchado

- El grupo debe incluir o contar con los servicios de profesionales con

conocimiento en manejo de información y bases de datos biomédicas, revisiones sistemáticas, economía de la salud, redacción, edición de documentos escritos, etc.

- Ya que muchos miembros del panel no estarán familiarizados con la metodología y el proceso a seguir para la elaboración de una guía, se les debe ofrecer entrenamiento y apoyo de manera de asegurar que todos están en pleno conocimiento y comprenden la evidencia que informará las recomendaciones, para permitir así una participación activa de todos sus miembros.

3. ¿Por qué es necesario que el equipo de trabajo represente a los distintos actores interesados en la guía? El grado de representatividad que se logre en la configuración del grupo elaborador afectará directamente la pertinencia y utilidad de las recomendaciones que se obtendrán al final del proceso. En ciertas oportunidades, y dependiendo del tópico de la guía, es posible que esta representatividad se extienda a ámbitos como la localización geográfica, género, nivel socioeconómico, etnia, entre otros (3). Un reporte del Instituto de Medicina de los Estados Unidos defiende la multidisciplinariedad dentro de los grupos que elaboran la guía por tres razones(7):

a) Aumenta la probabilidad de que toda la evidencia disponible sea localizada y evaluada críticamente

b) Facilita la identificación y solución de problemas prácticos que podrían

suscitarse con el uso de la guía

c) Favorece la creación de un sentido de pertenencia del producto final obtenido, que facilitaría su aceptación entre los distintos actores interesados

Actividad 3.1: Se le ha encomendado la realización de una guía nacional sobre el diagnóstico, tratamiento, y la prevención de la tuberculosis y debe realizar una propuesta para configurar el grupo elaborador y de revisión externa de la guía.

Realice una lista de profesionales y actores interesados para llevar a cabo esta tarea desde el punto de vista de las competencias y habilidades requeridas, tema y alcances de la guía: Grupo elaborador: 1. 2. 3…. Grupo de revisión externa 1. 2. 3…. Escriba la lista en un documento con cualquier procesador de textos y luego súbalo en la sección de “Tareas 3.1 Parte A”. Luego de realizar la lista de profesionales y actores interesados, compárela con la presentada en la guía (la encontrará en “Material Complementario” en el archivo “Actividad 3.1 Guía tuberculosis - España”): Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26. Finalmente compare la lista de miembros realizada por Ud. con aquella presentada en la referencia citada. Además, evalúe la forma en que los autores de la guía citada reportaron la configuración del equipo elaborador, y de revisión externa. Suba en “Tarea 3.1 Parte B” un nuevo archivo respondiendo a las siguientes preguntas: ¿Se ha incluido a todos los actores interesados en el tema particular de esta guía?, ¿Qué discrepancias observa entre la lista de miembros propuesta por usted y aquella presentada en la guía?

4. ¿Cómo manejar y reportar potenciales conflictos de interés de los desarrolladores de la guía?

La OMS define un conflicto de interés como cualquier tipo de interés que tenga un experto miembro de cualquiera de los grupos involucrados en el desarrollo de la guía (grupo que encomienda la guía, grupo elaborador, panel de expertos, grupo de revisión externa) que puede afectar o ser percibido como un factor que afectaría el juicio objetivo y la independencia del consejo y aportes que este miembro del grupo haga(1).

En otras palabra, el conflicto de interés “se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación, puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio financiero, de prestigio y promoción personal o profesional.”(8) Se desprende del párrafo anterior que el conflicto de interés existe y puede sospecharse independientemente que el profesional bajo cuestionamiento considere que tal conflicto no afecta en absoluto su criterio científico u opinión personal. Los conflictos en el contexto de las guías pueden ser de dos tipos(8):

- Intereses personales: existe una relación entre un miembro del grupo y una entidad externa de la cual ha recibido honorarios o beneficios individuales o personales.

- Intereses no personales: existe una relación de financiación entre un

departamento o unidad que se encuentra bajo responsabilidad de uno de los miembros del grupo y una entidad externa, sin que esté último perciba un beneficio personal.

La declaración de intereses debe realizarse en etapas iniciales de la configuración del grupo elaborador, del panel de expertos y del grupo de revisión externa. Habiéndose recolectado esta información, el grupo que encomienda la guía debe determinar la cuantía y severidad de los conflictos de interés reportados por los profesionales invitados a participar del proceso(9). El objetivo final es que el líder y la mayoría de los miembros del grupo elaborador estén libres de conflictos de interés. Respecto de las potenciales interacciones financieras que hayan establecido miembros del grupo que desarrolla la guía con instituciones externas como por ejemplo, la industria farmacéutica y las agencias de tecnologías sanitarias, se pueden numerar los siguientes escenarios de potencial conflicto de interés:

- Ser accionista o tener intereses económicos vinculados a una compañía farmacéutica o elaboradora de equipamiento médico.

- Estar contratado como consultor experto para una compañía farmacéutica.

- Recibir cualquier tipo de apoyo en recursos y/o financiación para el desarrollo de investigación de entidades privadas o de la industria farmacéutica.

- Recibir financiación de programas de educación continua o actividades de formación.

- Recibir honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria farmacéutica o alguna compañía que fabrica equipamiento médico.

- Recibir apoyo económico para acudir a reuniones y congresos locales e internacionales (costos de inscripción, pasajes aéreos, viáticos, estadía, etc.)

Si bien los intereses numerados representan situaciones que pueden potencialmente transformarse en conflictos de interés, esto no significa que efectivamente el profesional que los declara tiene intereses secundarios por sobre los que orientan el desarrollo de la guía. A continuación se enumeran algunas circunstancias en las que se puede con claridad establecer la existencia de conflictos de interés(1, 10):

- Obtener beneficios económicos de una compañía farmacéutica que fabrica un producto o una tecnología que puede ser recomendada en la guía como útil.

- Tener derechos de patente sobre un producto o tecnología que puede ser recomendada en la guía.

- Tener miembros del grupo familiar que trabajan para una compañía que fabrica un producto o una tecnología que está en dentro las posibles recomendaciones que la guía haga.

- Conducir en la actualidad o en el pasado, una línea de investigación o cualquier otro tipo de trabajo académico relevante sobre un producto o tecnología que puede ser considerado en alguna de las recomendaciones de la guía, incluyendo ensayos clínicos y/o revisiones sistemáticas.

- Recibir financiamiento, ser empleado, consultor, consejero, conferencista, o líder de opinión para una compañía con un interés específico en algún producto que se encuentra dentro de las potenciales alternativas terapéuticas que la guía contempla.

El juicio sobre los intereses declarados por los miembros de los grupos a configurar debe hacerse caso a caso. Si se determina que alguno de los miembros del grupo de trabajo o de revisión externa tiene claros conflictos de interés que podrían atentar y sesgar los resultados del proceso de desarrollo de la guía y sus recomendaciones, se le puede solicitar al dicho miembro que no participe en alguna instancia específica de decisión que esté en directa relación con el conflicto declarado. En el caso que se determine que los conflictos de interés reportados por uno o más miembros atentan severamente contra la integridad de la guía, exista la opción de solicitarle que abandone el equipo de trabajo. Los conflictos de interés declarados deben ser dados a conocer ampliamente a todo el grupo elaborador y a quienes encomendaron la realización de la guía. Este debe ser uno de los primeros puntos a tratar durante las reuniones iniciales de todo el proceso, de manera que cada uno de los miembros esté al tanto de todos los potenciales conflictos de interés. Así mismo, la guía debe contemplar una sección especial que declare todo tipo de conflicto de interés establecido antes, durante y al final del proceso de desarrollo de la guía. Para más detalle sobre la declaración de conflicto de interés en el documento final de la guía, ver el ejemplo citado en la actividad 3.2.

Actividad 3.2: 1. Toda guía clínica debe incorporar una sección dedicada a la declaración de conflictos de interés de los distintos grupos de trabajo en torno a la guía. En la sección de “Material Complementario” (nombre del archivo: Actividad 3.2 Declaración de interés.pdf) encontrará a modo de ejemplo la declaración de interés realizada por el grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis citado en la actividad A partir de este documento, determine:

- ¿Le parece que el reporte de potenciales conflictos de interés fue claro y permite al lector hacerse una idea del riesgo de que este tipo de intereses hayan afectado el desarrollo de la guía?

2. Busque una guía de su área de interés, ya sea clínico o de políticas de salud, y diríjase a la sección de declaración de conflicto de interés. Compare la información entregada en la guía que usted eligió con aquella analizada en la pregunta anterior:

- ¿Cuál le parece que ha hecho un mejor trabajo dando a conocer los conflictos de interés dentro de los grupos que

colaboran en el desarrollo de la guía ?

Una vez respondidas estas preguntas suba las mismas en la sección “Tareas 3.2”

En el anexo 1 se adjunta a modo de ejemplo el formulario de declaración de conflicto de interés para expertos asesores, elaborado por la Organización Mundial de la Salud. En este documento se solicita explicitar cualquier tipo de conflicto de interés actual y durante los últimos 4 años de ejercicio profesional 5. ¿Cómo proceder cuando se ha definido la existencia de potenciales conflictos de interés entre los miembros del grupo colaborando en la elaboración de la guía? Si se ha definido que algunos de los miembros que participarán de la elaboración de la guía presentan un conflicto de interés considerado como potencialmente significativo, la OMS propone seguir alguno de los 3 cursos de acción que se describen a continuación (11):

a. Participación condicional: Cuando el conflicto de interés es definido como de menor importancia, es posible que ese miembro siga participando del proceso. Sin embargo, el líder del equipo elaborador debe hacer público el conflicto de interés detectado, reportándolo explícitamente al resto del grupo elaborador, y debe registrase además en todos los documentos producidos en el proceso, incluido el manuscrito final de la guía. b. Exclusión parcial: En este caso, las atribuciones del experto considerado bajo conflicto de interés son limitadas: i) Se le excluye sólo de aquellas reuniones en las que se considera que su conflicto puede influir en la toma de decisiones, y/o ii) Se le excluye de todas las reuniones en las que se tomen decisiones relevantes, indistintamente de su relación con el conflicto de interés detectado (Elaboración de preguntas y recomendaciones). Cuando este curso de acción es elegido, debe ponerse especial atención a la interacción entre el miembro con conflicto de interés y el resto del equipo, y debe reportarse en cualquier documento producido en el contexto de la guía.

c. Exclusión total: Esta situación ocurre cuando el experto declara un conflicto de interés realmente significativo y que puede acarrear un sesgo considerable a la hora de desarrollar la guía. Este miembro del grupo es removido de su cargo dentro del grupo elaborador y no se le permite la asistencia a ninguna de las reuniones de trabajo.

Para profundizar más en la declaración y manejo de conflictos de interés, se siguiere consultar la “Guía para la Declaración de Conflictos de Interés” de la OMS, que puede descargarse en el siguiente link: http://keionline.org/node/1062.

Actividad 3.3

Para el desarrollo de esta actividad, se adjunta una porción de manuscrito de la guía OMS “Administración neonatal de suplementos de vitamina A” (2011) que la encontrará en el archivo “Actividad 3.3 Guía vit A .pdf” dentro de material complementario. A partir de la información disponible, responda las siguientes preguntas y súbalas en la sección “Tarea 3.3”: 1. A su juicio, ¿Cuál es la calidad del reporte de potenciales conflictos de interés en esta guía?, ¿Es el reporte claro y permite al lector hacerse una idea del riesgo de que este tipo de intereses hayan afectado el desarrollo de la guía y la formulación de recomendaciones? Justifique su respuesta 2. ¿Existe alguna otra entidad financiadora aparte de OMS? De ser afirmativa su respuesta, ¿se declara que la entidad financiadora no influyó en el contenido de la guía? Justifique su respuesta 3. ¿Qué medidas se tomaron para minimizar la influencia de los conflictos de interés en el desarrollo de la guía o la formulación de las recomendaciones?, ¿Le parece que estas medidas son suficientes? 4. Diríjase a la sección “gestión de los conflictos de interés” (página 9 de la guía). Allí se nombran una serie de colaboradores que declaran potenciales conflictos de interés. ¿Le parece que los conflictos descritos podrían influir en la forma en que estos miembros del grupo elaborador toman decisiones dentro del proceso? Justifique su respuesta refiriéndose particularmente a: 1) la relación con la industria farmacéutica, y 2) su participación como investigadores líderes en el área con el interés de que los resultados de sus estudios sean considerados (conflicto de interés intelectual) 5. ¿Cuál es la política implementada para el manejo de conflictos de interés de especialistas externos?, ¿Le parece apropiada esta política? Justifique su respuesta

6. ¿Cómo y en qué etapas del proceso de desarrollo de la guía deben incorporarse las perspectivas de los pacientes y otros actores involucrados? La incorporación de pacientes y público a quien la guía va enfocada es un tema de creciente prioridad tanto en la literatura médica como para las agencias desarrolladoras de guías. Si bien estos actores tienen distintas instancias para interactuar y entregar su punto de vista al grupo elaborador, existen tres estrategias generales que se fundamentan en el flujo de información que comparten el grupo desarrollador y el público(12): 1) Consulta: esta estrategia implica la recolección de información de parte de los pacientes y público en general. Esto puede llevarse a cabo a través de encuestas, entrevistas, otro tipo de estudios primarios, o el uso de revisiones sistemáticas que informan sobre las perspectivas del grupo de interés. Este tipo de estrategias son especialmente útiles para explorar las necesidades y expectativas que tienen los pacientes u otros actores directamente vinculados con la guía en desarrollo, de manera masiva. Cuando es implementada en etapas tempranas del desarrollo de la guía, esta estrategia permite focalizar e incorporar temas que parecen prioritarios para el público. Por otro lado, el proceso de consulta externa tiene también como objetivo fortalecer el grado de representatividad de la guía a desarrollar. La perspectiva de actores externos al grupo elaborador viene a complementar a aquella presentada por miembros del propio grupo desarrollador. Este proceso de consulta abarca todos los ámbitos de la guía e informa a cada uno de los pasos del proceso de desarrollo(3):

a) Identificar y establecer prioridades para el desarrollo de guías y recomendaciones

b) Ayudar a precisar los alcances de la guía y las recomendaciones

c) Comentar sobre la evidencia que se usará para informar la guía y sus

recomendaciones

d) Comentar sobre los planes propuestos para facilitar la diseminación, adaptación e implementación de una guía y sus recomendaciones

e) Ayudar a establecer una agenda de investigación prioritaria a partir de los

resultados de la recolección de la evidencia que informará las recomendaciones

2) Participación: estas estrategias involucran el intercambio activo de información entre quienes desarrollan la guía y el público o los pacientes. Esta participación se lleva a cabo, entre otras formas, incluyendo en el grupo elaborador de la guía a representantes de los distintos actores interesados, escuchando sus opiniones de primera fuente, debatiendo en persona, lo que retroalimenta y enriquece la de perspectiva de todo el grupo, generando una visión colectiva del problema de salud que suscita la guía. Es importante destacar que cuando esta estrategia es llevada a cabo en forma aislada y considerando un número limitado de representantes, puede llevar a imprecisiones y atenta contra otros grupos de interés que se vería sub representados. 3) Comunicación: las estrategias comunicacionales implican la entrega de información a pacientes y público general para apoyar la toma de decisiones sobre cuidados de salud a nivel individual. Estas estrategias incluyen el uso de resúmenes simplificados del contenido de las guías, especialmente adaptados para el público general, el uso de material educativo, entre otros. El principal objetivo de ellas es facilitar la diseminación e implementación de las recomendaciones de la guía. Cuando el curso de acción es claro, como en el caso de recomendaciones fuertes a favor o en contra de una intervención, las estrategias comunicacionales pueden influenciar favorablemente el comportamiento de los pacientes, por ejemplo, aumentando la adherencia a tratamiento o aconsejando en contra de hábitos nocivos para la salud. Cuando las recomendaciones son condicionales o débiles, o se está en presencia de más de una alternativa válida, el uso de herramientas de ayuda para la toma de decisiones ha mostrado gran utilidad en este contexto, explicitando los pros y contras de cada alternativa. Para más detalles sobre este tema y la incorporación de los valores y preferencias de los pacientes en la guía, ir a la Unidad 10.

1. WHO Library. WHO handbook for guideline development. Geneva: WHO Press; 2012. 2. National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelines manual. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006. 3. Fretheim A, Schunemann HJ, Oxman AD. Improving the use of research evidence in guideline development: 3. Group composition and consultation process. Health Res Policy Syst. 2006;4:15. 4. Murphy MK, Black NA, Lamping DL, McKee CM, Sanderson CF, Askham J, et al. Consensus development methods, and their use in clinical guideline development. Health Technol Assess. 1998;2(3):i-iv, 1-88. 5. Chalmers I. Trying to do more Good than Harm in Policy and Practice: The Role of Rigorous, Transparent, Up-to-Date Evaluations. The Annals of the American Academy of Political and Social Science. 2003;589:22-40. 6. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ. 1999 Feb 27;318(7183):593-6. 7. Clinical Practice Guidelines. Directions for a New Program. Field MJ, Lohr KN, editors. Washington D.C. : National Academy Press; 1990. 8. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS. Nº 2006/0I. 9. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA. 2002 Feb 6;287(5):612-7. 10. WHO Library. Estonia Handbook for Guidelines Development. Geneva: WHO Press; 2011. 11. Knowledge Ecology International. WHO Conflict of interest guidelines. Geneve2011; Available from: http://keionline.org/node/1062.

12. Rowe G, Frewer LJ. A typology of public engagement mechanisms. Science, Technology & Human Values. 2005;30:251.