“uniandes” facultad de ciencias médicas carrera de medicina
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
TEMA
FACTORES DE RIESGO PARA LA MORBILIDAD EN PACIENTES CON
SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO ENERO A MAYO
2016.
AUTORA
CLAUDIO CLAUDIO MÓNICA ALEXANDRA.
ASESOR
DR. YULEXIS PORTAL GONZÁLEZ.
AMBATO – ECUADOR
2016
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita Mónica Alexandra Claudio Claudio, estudiante de la
Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “FACTORES DE
RIESGO PARA LA MORBILIDAD EN PACIENTES CON SANGRADO
DIGESTIVO ALTO EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO ENERO A MAYO 2016”, ha
sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -
UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Mónica Alexandra Claudio Claudio, estudiante de la Carrera de Medicina,
Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el
presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO
CIRUJANO son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción
de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Octubre del 2016
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Mónica Alexandra Claudio Claudio, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:
El Patrimonio de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual
sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales
y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Octubre del 2016
DEDICATORIA
Esta tesis dedico a nuestro padre celestial a quién respeto y admiro, por darme
la vida y salud para poder llegar a mi meta.
A mis queridos PADRES JOSÉ Y BACHITA quien, con mucho cariño, esfuerzo
amor y ejemplo, han hecho de mí una persona con valores para poder
desenvolverme como profesional y poder guiarme por el camino del bien, pese
a los tropiezos siempre me han ayudado a levantarme y aprender de ellos que
lo que se quiere de verdad se puede alcanzar con esfuerzo y dedicación
constante.
A mis hermanos LUIS que a pesar de la distancia y ANITA quienes siempre
estuvieron ahí con su apoyo incondicional, sus palabras de aliento hicieron de
mí una persona fuerte, luchadora, capaz de llegar a donde me proponga
“ñeque mi negra tu puedes”.
LOS AMO INFINITAMENTE
Mónica Alexandra Claudio Claudio.
AGRADECIMIENTO
Como prioridad en mi vida agradezco a nuestro padre celestial por su infinita
bondad, y por haber estado conmigo en los momentos que más lo necesitaba,
por darme salud, fortaleza, responsabilidad y sabiduría, por haberme permitido
culminar una etapa más de mis metas, y porque tengo la certeza y el gozo de
que siempre va a estar conmigo.
Un profundo agradecimiento a mis Padres quienes me han brindado siempre su
cariño apoyo y comprensión al permitir tomar parte de su tiempo para
desarrollarme profesionalmente.
A mis Hermanos porque siempre creyeron en mí y me
alientan día a día a ser mejor.
A mi Cuñada y mi Sobrino Iann que siempre me robaba
una sonrisa, hasta en los momentos de angustia.
Mónica Alexandra Claudio Claudio.
ÍNDICE GENERAL
CERTIFICACION DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE LA TESIS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INDICE GENERAL
INTRODUCCION
ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 4
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ........................................ 5
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 5
OBJETIVOS ............................................................................................................ 5
VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 6
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA .................................................................. 8
NOVEDAD CIENTÍFICA ......................................................................................... 8
APORTE TEÓRICO ................................................................................................ 9
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ................................................................................ 10
CAPÍTULO I .......................................................................................................... 11
MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 11
1.1. Sangrado digestivo alto .................................................................................. 11
1.2. Estrategias de apoyo ..................................................................................... 11
1.3. Estrategias de comprensión ........................................................................... 11
1.4. Hemorragia Digestiva Alta No Secundaria A Hipertensión Portal .................. 16
1.5. Valoración Hemodinámica ............................................................................. 19
1.6. Reposición de la Volemia ............................................................................... 19
1.7. Transfusión de hemoderivados ...................................................................... 20
1.8. Otras Medidas Iniciales .................................................................................. 20
1.9. Historia y Exploración Física .......................................................................... 21
1.10. La Sonda Nasogástrica (SNG) ..................................................................... 22
1.11. Técnicas de Imagen y Electrocardiograma (ECG). ...................................... 22
1.12. Endoscopia .................................................................................................. 23
CAPÍTULO II ......................................................................................................... 26
MARCO METODOLÓGICO .................................................................................. 26
2.1. Caracterización del Sector, Rama, Empresa, Contexto Institucional o
Problema Seleccionado Para La Investigación. .................................................... 26
2.2. Modalidad Investigativa .................................................................................. 27
2.3. Tipo de Estudio .............................................................................................. 27
2.4. Métodos, Técnicas e Instrumentos ................................................................ 28
2.4.1. Métodos ........................................................................................ …...28
2.4.2. Técnicas de la Información. ................................................................ 29
2.4.3. Instrumentos de la Información. ......................................................... 30
2.5. Población y Muestra. ...................................................................................... 30
2.6. Plan de recolección de datos ......................................................................... 31
2.7. Variables ........................................................................................................ 31
2.8. Análisis de los resultados finales de la Investigación ..................................... 32
2.9. Conclusiones y Recomendaciones parciales del capítulo .............................. 43
CAPÍTULO III ........................................................................................................ 44
MARCO PROPOSITIVO ....................................................................................... 44
3.1. Desarrollo de la Propuesta ............................................................................. 44
3.1.1.Datos Informativos ............................................................................... 44
3.2. Antecedentes de la propuesta ........................................................................ 45
3.3. Justificación .................................................................................................... 46
3.4. Objetivos ........................................................................................................ 46
3.5. Propuesta del investigador ............................................................................. 47
3.6. Impacto de la Propuesta ................................................................................ 48
3.7. Conclusiones parciales del capítulo ............................................................... 48
3.8. Validación de la propuesta ............................................................................. 49
3.9. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ........................................... 61
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES ................................. 62
BIBLIOGRAFÍA
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla N°1: Edad .................................................................................................... 32
Tabla N°2: Sexo .................................................................................................... 33
Tabla N°3: Ocupación ........................................................................................... 34
Tabla N°4: Consumo de AINES ............................................................................ 35
Tabla N°5: Estado de salud .................................................................................. 36
Tabla N°6: Actividad física .................................................................................... 37
Tabla N°7: Alimentación ........................................................................................ 38
Tabla N°8: Consume tabacos y alcohol ................................................................ 39
Tabla N°9: Sangrado digestivo.............................................................................. 40
Tabla N°10: Realiza controles ............................................................................... 42
Tabla N°11: Aplicación y evaluación de los resultados de la propuesta ............... 49
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1: Edad ................................................................................................ 32
Gráfico N° 2: Sexo ................................................................................................ 33
Gráfico N° 3: Ocupación ....................................................................................... 35
Gráfico N° 4: Consumo de AINES......................................................................... 36
Gráfico N° 5: Estado de salud ............................................................................... 37
Gráfico N° 6: Actividad física ................................................................................. 38
Gráfico N° 7: Alimentación .................................................................................... 39
Gráfico N° 8: Consume tabacos y alcohol ............................................................. 40
Gráfico N° 9: Sangrado digestivo .......................................................................... 41
Gráfico N° 10: Realiza controles ........................................................................... 43
RESUMEN EJECUTIVO
La presente investigación lleva por Tema “FACTORES DE RIESGO PARA LA
MORBILIDAD EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL ÁREA DE
MEDICINA INTERNA EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL
PERIODO ENERO A MAYO 2016”. El objetivo general fue: Determinar los factores
de riesgo de mayor incidencia en pacientes atendidos en el Hospital Regional
Ambato. La investigación trató de un estudio descriptivo, retrospectivo y
transversal, la muestra fue de 100 pacientes que presentaron sangrado digestivo
alto por medio de exámenes de laboratorio, endoscopia digestiva alta, por lo que
es importante mejorar el estilo de vida, ya que en la actualidad se ha obtenido un
alto grado de sangrado digestivo alto, esto se debe por la falta de conocimiento,
hábitos alimenticios y administración farmacológica, parte de datos reales como
son las historias clínicas de los pacientes del área de Medicina Interna con
sangrado digestivo alto, para poder elevar los conocimientos generales, se
relacionan los hechos y se formula una teoría que unifica los diversos elementos
causales que coincidan con la gravedad. Se ha podido observar que un 40% ha
sufrido recaídas por lo que ha sido necesario el reingreso esto se debe al
desconocimiento por parte del paciente de cómo llevar un adecuado estilo de
vida, por lo que es fundamental aplicar las estrategias de educación a familiares y
pacientes. La tabulación e interpretación de datos permitió verificar la validez de
los factores de riesgo y tomar en cuenta los mismos para la toma de decisiones
en los pacientes.
Palabras clave: Factores de riesgo, morbilidad, sangrado digestivo alto,
gravedad, hábitos.
ABSTRACT
The present investigation carries the theme "RISK FACTORS FOR MORBIDITY
IN PATIENTS WITH UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN THE AREA OF
INTERNAL MEDICINE IN HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO IN THE
PERIOD JANUARY TO MAY 2016". The general objective was: To determine the
risk factors of higher incidence in patients treated at Hospital Regional Ambato.
The investigation attempted a descriptive, retrospective and transversal study. The
sample consisted of 100 patients who had upper gastrointestinal bleeding through
laboratory tests, upper gastrointestinal endoscopy, so it is important to improve the
lifestyle, because today has achieved a high degree of upper gastrointestinal
bleeding, this is because the lack of knowledge, eating habits and drug
administration, part of real data such as medical records of patients in the area of
Internal Medicine with upper gastrointestinal bleeding, in order to raise the general
knowledge, the facts are related and a theory that unifies the different causal
elements that match the severity is formulated.
It has been observed that 40% of patients have suffered relapses for what
readmission has been necessary, this is due to lack of knowledge by of the patient
how to keep a proper lifestyle, so it is essential to implement education strategies
to family and patients. Tabulation and interpretation of data allowed to verify the
validity of the risk factors and consider them for decision- making in patients.
Keywords: Risk factors, morbidity, upper gastrointestinal bleeding, severity,
habits.
1
ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN
En los últimos años se ha observado que el sangrado digestivo alto ha sido uno
de los factores de riesgos más crecientes, por tal razón en reiteradas ocasiones
las personas mayores acuden por molestias no combatidas en el transcurso de
hospitalización o por tratamientos que no han ingerido adecuadamente.
Un estudio descriptivo retrospectivo realizado entre enero del 2003 y julio del
2007, en el Hospital «Enrique Cabrera» (La Habana). Donde se revisaron las
fichas clínicas de los pacientes fallecidos por sangrado digestivo alto en el período
señalado.
RESULTADOS: Fallecieron 49 pacientes de un total de 320 ingresados por
sangrado digestivo alto (15 %). El 80,6 % de los fallecidos eran mayores de 55
años. Es destacable el antecedente personal de elevado consumo de
antiinflamatorios no esteroideos, de forma mantenida, presente en el 54,8 % de
los casos, y le siguió la cirrosis hepática. La mitad de los diagnósticos clínicos
iniciales fueron errados. El 64 % de los fallecidos se encontraban
hemodinámicamente inestables en el momento del ingreso. Solo se intervino
quirúrgicamente el 32,2 % de estos fallecidos. Todos los pacientes que no se
operaron fallecieron en un cuadro de shock hipovolémico.
A nivel mundial el sangrado digestivo alto es un problema frecuente de salud y es
considerada como causa mayor de morbilidad en todos los grupos etarios, pero
su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que
se encuentran en la literatura médica. En los Estados Unidos de América, es una
condición médica común con una alta mortalidad y con altos costos de cuidado
médico 3.
El sangrado digestivo alto puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía
suficiente como para producir hematemesis o melena cuyo origen se encuentra
entre el esfínter esofágico superior y el ángulo duodenoyeyunal, además de las
que, producidas en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por
conductos naturales (árbol biliopancréatico) o patológicos (fístulas espontáneas,
traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los 2 puntos referidos.1
Se manifiesta en forma de hematemesis de sangre fresca o en «poso de café»,
2
de melenas, de ambas o, con menor frecuencia, como hematoquezia. La causa
más frecuente de hemorragia digestiva alta no varicosa es la úlcera péptica
gastroduodenal, que representa alrededor del 70% de los casos, pero también
puede ser debida a lesiones agudas de la mucosa gástrica, esofagitis, síndrome
de Mallory-Weiss, tumores o lesiones vasculares13.
La sangrado digestivo alto es una emergencia médico quirúrgica frecuente que
presenta una elevada morbimortalidad, constituyendo la principal urgencia en
gastroenterología. El cuidado de enfermería, como el conjunto de funciones
fundamentadas en la relación interpersonal y en el dominio de lo técnico-científico
orientada a comprender al otro en el entorno en el que se desenvuelve, interviene
en una forma importante en la prevención, la curación y la rehabilitación de la
persona en el proceso salud-enfermedad2
La morbilidad del paciente con Sangrado digestivo alto se relaciona con ciertos
factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo,
coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la
hospitalización, desangrado, origen de la hemorragia (sangrado arterial o
venoso).5
El Sangrado digestivo alto se considera como la pérdida de sangre causada en
algún sitio del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, es provocada por
diversas causas, se hace necesario conocer nuestra realidad acerca de los
factores asociados a sangrado digestivo alto Se manifiesta generalmente en
forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en
forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue
siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización en el Hospital
Regional Docente Ambato.
Considero que debe evaluar inmediatamente el grado de repercusión
hemodinámica, determinando la presión arterial y la frecuencia cardíaca y
valorando los signos y síntomas de compromiso hemodinámico (sudoración,
palidez, oliguria, etc.) En casos graves está indicada la monitorización
hemodinámica. En pacientes inestables se recomienda la colocación de 2 vías
periféricas de grueso calibre para perfusión rápida de líquidos a la vez se obtiene
3
una muestra para analítica (hemograma, bioquímica incluyendo urea, función
hepática, renal, coagulación) y pruebas cruzadas.
La enfermedad por úlcera péptica es la causa más común de esta condición. Sin
embargo, la proporción de casos causados por enfermedad por úlcera péptica
han disminuido. Se cree que esta disminución es debida al uso de terapia con
inhibidores de la bomba de protones y de la terapia contra Helicobacter pylori 3,8,9.
El sangrado digestivo alto es de ocurrencia común a través del mundo. En
Francia, un reporte concluyó que la mortalidad por Sangrado digestivo alto ha
disminuido de aproximadamente 11% a 7%; por el contrario, un reporte similar en
Grecia encontró que no ha habido disminución en la mortalidad. En un estudio
realizado en España que involucró todo el país, el SDA fue seis veces más común
que la hemorragia digestiva baja 3.
La mortalidad global del Sangrado digestivo alto oscila en la mayoría de las series
entre 8% y 12%. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y
tratamiento, ella no ha variado sustancialmente, en los últimos 30 años lo que
obedece a múltiples y diversas circunstancias, entre las que por solo citar algunas
se encuentra el incremento de la edad en pacientes con Sangrado digestivo alto,
y que los adelantos en los medios diagnósticos y terapéuticos han tenido poca
repercusión en sangrados por várices esofágicas y de origen desconocido, entre
otras causas 2,15.
A nivel mundial se ha observado que pacientes que consumen AINES son más
propensos a presentar sangrado digestivo alto, acompañado de otras afecciones
como: úlcera duodenal, gastroduodenitis aguda, gastritis aguda y úlcera gástrica.
Es importante señalar que el diagnóstico de Sangrado digestivo alto se realiza por
la presencia de melena con o sin hematemesis sumado a esto una endoscopia
11,12,13.
En el Ecuador, El uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se ha
incrementado en los últimos años. La relación entre AINES e injuria
gastroduodenal está bien establecida. La prevalencia de úlcera gástrica y
duodenal relacionada a AINES es de 15-20%; más del 50% cursan asintomáticas
complicándose con hemorragia o perforación 1-3%. Los factores de riesgo
4
ulcerogénico son edad avanzada, uso simultáneo de tabaco, alcohol, esteroides o
anticoagulantes13,17,18,20.
En un meta-análisis que utilizaba estudios de asociación (Casos y controles,
Cohortes) entre AINES y sangrado digestivo alto dio como resultado que los
mismos tenían un RR de 3.8 (95% CI, 3.6 + 4.1) de presentar la patología. 4,5
El riesgo es mayor en hombres, personas de 60 años o más. No se ha encontrado
diferencia estadísticamente significativa al asociar magnitud del sangrado con el
tipo individual de antiinflamatorios no esteroideo.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El sangrado digestivo alto es un problema frecuente de salud en el mundo y se
considera una causa importante de morbilidad y mortalidad en todos los grupos
etarios. En nuestro país no existe información actualizada publicada sobre este
tema y se hace necesario conocer nuestra realidad acerca de los factores
asociados a sangrado digestivo alto, la hemorragia digestiva alta (HDA) se define
como la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Se manifiesta
generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente
puede presentarse en forma de rectorragia.
Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas
más frecuentes de hospitalización en patología digestiva. Aunque podría
esperarse un descenso en su incidencia con relación al tratamiento de la infección
por Helicobacter pylori. La Hemorragia Digestiva alta sigue teniendo una
incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la
población asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y
anticoagulantes.
En la provincia de Tungurahua, cantón Ambato existe un gran número de
pacientes con recaídas frecuentes de sangrado digestivo, sin embargo no se ha
manifestado técnicas ni guías de manejo para pacientes con síntomas de dicha
enfermedad además se puede constatar que no existe investigaciones para poder
determinar el índice de Morbilidad de Sangrado Digestivo en adultos mayores en
el Hospital Regional Docente Ambato, por lo que no ha sido posible utilizar
5
estrategias para que permitan realizar un correcto diagnóstico y de esta forma
tener que brindar el control y manejo adecuado de estos pacientes, para evitar
complicaciones médicas y sobre todo el índice de morbilidad del paciente.
En el Hospital Provincia Docente Ambato, en el área de medicina interna en el
año 2015 se han registrado 243 casos con sangrado digestivo alto, los cuales
fueron tratados el 70% satisfactoriamente, el 30% presentaron complicaciones
que requirieron nuevamente hospitalización para determinar su causa específica,
la cual se pudo concretar que el manejo inadecuado que adquirieron estos
pacientes en cuanto a cuidados rutinarios, alimentación, formas y hábitos de
ingerir medicamentos, fueron las causas desfavorables que indujeron a recaídas.
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Objeto de investigación: proceso de sangrado digestivo alto y factores de
riesgo.
Campo de acción: Especialidad de gastroenterología del área de Medicina
Interna del Hospital Regional Docente Ambato.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Salud Pública.
OBJETIVOS
Objetivo General
Identificar los factores de riesgo de mayor incidencia en pacientes con sangrado
digestivo alto del Hospital Regional Docente Ambato, utilizando herramientas
claves, para intervenir en estos y disminuir la morbilidad y mortalidad.
Objetivos Específicos
* Desarrollar aspectos teóricos, la fisiopatología, el tratamiento y prevención de la
gastritis actualizada a nivel mundial.
* Analizar los factores de riesgo que han afectado en la evolución y pronóstico de
los pacientes.
6
* Establecer la edad en la que se presentó con más frecuencia el sangrado
digestivo alto en el Hospital Regional Docente Ambato.
* Evaluar los resultados del alta y los días de evolución de los pacientes
HIPÓTESIS
Los conocimientos y manejo preventivo de los pacientes y familiares con
sangrado digestivo alto evitan las complicaciones en los mismos.
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
El trabajo investigativo se trata de conocimientos de origen vivencial que han ido
influyendo en el sangrado digestivo alto en pacientes del área de medicina interna
del Hospital Regional Docente Ambato, los paradigmas conceptuales vigentes,
establecen que el sangrado digestivo alto son factores de riesgo que han ido
afectando y agravando a personas que padecen este problema, se considera
primordial conocer y crear formas alimentarias rutinarias y un consumo apropiado
de AINES, para poder disminuir el riesgo de la hipertensión arterial, debido a que
en la mayoría de hospitales, el sangrado digestivo alto tiende a agravarse debido
a que no utilizan formas adecuadas que se deben considerar en el manejo de
dicho problema.
La realización de esta tesis, tiene como finalidad alcanzar una mejor investigación
sobre el sangrado digestivo alto, con el propósito de obtener una mayor
información y conocimiento sobre los factores de riesgo que ocasionan el
sangrado digestivo, para poder mejorarlos y evitarlos en un futuro complicaciones
que pueden recurrir a la mortalidad del paciente.
VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Variable Independiente: Factores de riesgo.
Variable Dependiente: Pacientes con sangrado digestivo alto en el área de
medicina interna del Hospital Regional Docente Ambato periodo 2015.
7
Operacionalización de las Variables
VARIABLE DEFINICIÓN
OPERACIONAL DIMENSIONES TIPO DE VARIABLE INDICADOR ESCALA
FUENTE DE VERIFICACIÓN
Edad Años cumplidos hasta la fecha
actual -
Cuantitativa agrupada continua
25% 25% 50%
de 40 a 45 años de 46 a 50 años
51 años en adelante
Encuesta
Sexo Género biológico - Cuantitativa individual-
nominal dicotómica Razón
Masculino- 25 femenino- 75
Encuesta
Ocupación Principales grupos
de ocupación -
Cuantitativa individual nominal polifónica
40% 60%
Formal- 40 Informal- 60
Encuesta
Estado de Salud
Clasificación saludable
Mal estado Cuantitativa individual
nominal polifónica Proporción
Buena- 25 Mala- 30
Regular- 45 Encuesta
Procedencia Lugar de residencia
de la encuesta
Sangrado digestivo alto por consumo de
alcohol
Cualitativa individual nominal dicotómica
80% 20%
Si No
Encuesta
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA
El trabajo de investigación consta de 3 capítulos distribuidos de la siguiente
manera:
Capítulo I: Factores de riesgo para la Morbilidad en pacientes con sangrado
digestivo alto.
Factores de riesgo en pacientes internados en el H.R.D.A
Manifestaciones clínicas de Pacientes con S.D.
Diagnostico
Tratamiento
Prevención
Capítulo II: Corresponde al Marco Metodológico,
Diagnóstico de pacientes atendidos en el área de Medicina Interna
2.1 características de los equipos del Hospital Regional Docente Ambato
2.2 hallazgos estadísticos de los análisis
2.3 propuestas de adecuado manejo
2.4 conclusiones del trabajo realizado con los pacientes con sangrado digestivo
alto.
Capítulo III: Corresponde al planteamiento de la propuesta, en este capítulo la
propuesta del autor según los resultados alcanzados y aportados por la
metodología de la investigación consta de la caracterización del sector,
rama, empresa, contexto institucional o problema seleccionado para la
investigación
NOVEDAD CIENTÍFICA
En el Ecuador y en especial en la provincia de Tungurahua, Hospital Regional
Docente Ambato, donde se va a realizar esta investigación, no existe
documentación oficial sobre el grado de Morbilidad de pacientes con sangrado
digestivo alto.
9
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida hemática proximal
al ángulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o
melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia.
Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas
más frecuentes de hospitalización en patología digestiva. Aunque podría
esperarse un descenso en su incidencia con relación al tratamiento de la infección
por Helicobacter pylori, la Hemorragia Digestiva Alta sigue teniendo una
incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la
población asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y
anticoagulantes.
APORTE TEÓRICO
El trabajo investigativo, brinda un lugar destacado en su aporte al desarrollo en la
Universidad Regional Autónoma de los Andes, especialmente dentro del campo
Médico, porque se da a conocer los factores de riegos para la Morbilidad en
pacientes con sangrado digestivo alto del área de Medicina Interna del Hospital
Regional Docente Ambato periodo Enero a Mayo del 2016, de la cual hasta el
momento no se tenía un estudio.
Además, una vez que se conozcan los resultados, se puede elegir de mejor
manera la técnica a emplear y las estrategias a seguir con el tipo de cuidados que
los pacientes deben recibir para mejorar su sintomatología.
De esta manera se brindara la tranquilidad y confianza a los familiares de
pacientes que padecen este problema.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica son: la
infección por Helicobacter pylori y la administración de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes
pero se ha evidenciado que la presencia de ambos produce un efecto sinérgico.2
Sin embargo, estos factores podrían modificarse en un futuro, debido al uso
creciente de la terapia erradicadora frente a la bacteria, el desarrollo de AINE
menos gastroerosivos o la administración concomitante de inhibidores de la
bomba de protones, como el omeprazol, en pacientes con ingestión prolongada
de AINE.
10
Las lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen hasta el 20 % de las
causas de HDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve. Los factores
clínicos asociados con la existencia de estas lesiones son la ingestión de AINE,
alcohol, o estado crítico del enfermo con ventilación mecánica, coagulopatía,
lesiones neurológicas graves, politraumatizados, entre otros.16,17
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Con el trabajo investigativo, se logra ampliar los conocimientos a estudiantes y
profesionales del área de medicina y a la vez se consigue determinar y tratar
adecuadamente los diferentes tipos de sangrado digestivo.
La morbilidad del paciente con Sangrado Digestivo Alto se relaciona con ciertos
factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo,
coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la
hospitalización, resangrado, origen de la hemorragia (sangrado arterial o venoso).
La evolución del Sangrado Digestivo Alto y la mortalidad por el mismo están
estrechamente relacionadas con su causa.
11
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. Sangrado digestivo alto
Según Odderey, Matus. “Las estrategias educativas, constituyen actividades
conscientes e intencionales, que guían las acciones a seguir para alcanzar
determinadas metas de aprendizaje, con ciertos matices que son actividades
potencialmente conscientes y controlables, ya que es un rasgo importante de
cualquier estrategia, a pesar de que ciertas rutinas pueden ser aprendidas hasta
el punto de automatizarse, por cuánto las estrategias son generalmente
deliberadas, planificadas y conscientemente comprometidas en actividades”.
(Odderey. 2012: 234).
Se debe manifestar que una estrategia educativa hace referencia al conjunto de
actividades que se encuentran en su entorno, con el fin de lograr de forma eficaz y
eficiente la consecución de los objetivos educativos esperados mediante su
enfoque constructivista para un mejor crecimiento por parte de los estudiantes.
1.2. Estrategias de apoyo
En este tipo de estrategia se trata de alcanzar la eficacia mediante el apoyo de
aprendizaje, con el fin de mejorar las condiciones en las que se van produciendo,
estableciendo la motivación, enfocando la atención y la concentración, tomando
en cuenta el manejo y el tiempo, observando también que tipo de fórmulas
funcionarían con determinados entornos de estudio y el esfuerzo del alumno junto
con la dedicación, para su mayor crecimiento.
1.3. Estrategias de comprensión
Este tipo de estrategia permite lograr una mayor comprensión en base a sus
estrategias para poder alcanzar el éxito, con el fin de lograr y adaptar a la
conducta, la comprensión, como base del estudio y de esta forma poder
supervisar la acción y el pensamiento del alumno por su alto nivel de conciencia.
12
Sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) es toda pérdida
hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis, melena o
ambas, cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo
de Treitz. Además de los producidos en un órgano vecino, vierten su contenido al
tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos
(fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los dos
puntos referidos.
Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada causa
mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia
es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran
en la bibliografía médica.7-9 Estudios realizados informan que su incidencia global
en los países occidentales varia de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y
representa 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que
no es real porque el 50 % de las hemorragias se producen durante la
hospitalización.8-10
A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, la
mortalidad por este evento no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años,
lo que obedece a diversas circunstancias entre las que se encuentran el
incremento de la edad de los pacientes. Los adelantos referidos han tenido poca
repercusión en las hemorragias por várices esofágicas y de origen desconocido,
entre otras causas. La mortalidad global por este síndrome oscila en la mayoría
de las series entre 8 y 12 %.
La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis (vómito de sangre
roja, fresca) melena (heces fecales negras) o ambas, con diversos grados de
alteración hemodinámica, en dependencia de su localización, velocidad y cuantía
de la pérdida sanguínea. Se puede manifestar como hematoquesia, es decir,
salida de sangre roja por el recto, generalmente por sangrado bajo o secundaria a
sangrado masivo digestivo alto.
La magnitud del sangrado digestivo alto es difícil de calcular, aunque existen
aproximaciones que pueden ser útiles para la evaluación. Se han utilizado
numerosos términos para describir el grado de hemorragia digestiva, pero no se
13
ha establecido ningún criterio uniforme debido a que ésta puede variar de un
momento a otro, por lo que la precisión debe ser dinámica.4, 6 Esta dificultad es de
interés por cuanto el conocimiento de la intensidad de la hemorragia ayuda a
determinar la necesidad de una transfusión sanguínea, la eficacia del tratamiento
médico y la indicación de la cirugía de urgencia. En principio toda hemorragia
digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y, por tanto,
requiere esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos.7
Existen varios métodos clínicos para clasificar hemodinámicamente una
hemorragia digestiva; uno de los más sencillos desde el punto de vista práctico es
considerar la hemorragia leve o grave:11
Hemorragia leve: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es
superior a 100 mm Hg, el pulso es menor de 100 lpm, el aspecto de la piel es
normal y a pesar de levantarse y sentarse el enfermo, no hay cambios ni en la
tensión arterial ni en el pulso.
Hemorragia grave: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es
menor de 100 mm Hg y el pulso mayor de 100 lpm, acompañado de piel fría,
pálida y sudorosa y cuando el ortostatismo produce cambios en la tensión arterial
y el pulso.
La morbilidad y la mortalidad del paciente con hemorragia digestiva alta se
relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas,
alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia,
sangrado durante la hospitalización, origen de la hemorragia (arterial o venoso).
La evolución y la mortalidad están muy relacionadas con las causas. Se pueden
diferenciar tres grupos etiológicos con diferente significado pronóstico:12,13
Grupo de bajo riesgo: hemorragias digestivas consecutivas al síndrome de
MalloryWeiss, esofagitis, lesiones agudas de la mucosa gástrica (excluidas las
úlceras por estrés) que tienen una escasa tasa de recidivas y una mortalidad
mínima.
Grupo de riesgo medio: constituido por el sangrado consecutivo a una
úlcera péptica, con una mortalidad relativamente baja a pesar de la elevada
14
proporción de las hemorragias persistentes (25-30 %), debido a la posibilidad de
una actuación (endoscópica o quirúrgica).
Grupo de alto riesgo: formado por las hemorragias de origen no precisado
y por las consecutivas a várices esofágicas que presentan una mortalidad en
torno a 30 %.
La causa de la hemorragia digestiva alta se identifica en el 80 % de los enfermos,
entre ellas tenemos:
Úlcera péptica.
Erosiones gastroduodenales.
Esofagitis.
Várices.
Síndrome de Mallory Weiss.
Malformaciones vasculares.
Neoplasias.
Otras.
No conocida.
Las dos causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son la úlcera péptica
(duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, las cuales representan
el 50 y 25 % de los ingresos, respectivamente.14,6
Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gástrica,
angiodisplasias, síndrome de Mallory Weiss, tumores benignos o malignos de
esófago, de estómago o duodeno, lesión de Dieulafoy, esofagitis hemorrágicas
(péptica, infecciosa), úlcera esofágica (idiopática, péptica, viral), duodenitis
hemorrágica, fístula aortoentérica, pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos),
tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones,
como complicación de una biopsia hepática), hemorragia pospapilotomía
(generalmente autolimitada), hemosuccus pancreático («wirsungrragia») y
seudoquiste pancreático perforado al estómago. Mucho más escasas son las
15
hemorragias debidas a enfermedades hematológicas: periarteritis nodosa, púrpura
de Shönlein-Henöch y otras vasculitis, seudoxantoma elástica y síndrome de
Ehler Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente, vale recordar
que entre 5 y 8 % de los ingresos por hemorragia digestiva alta no se logra hallar
la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos.
La úlcera péptica continúa siendo la causa más frecuente de HDA; constituye
entre el 37-50 % de éstas y es dos veces más frecuente el sangrado por úlcera
duodenal que gástrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el
tamaño (mayor de 2 cm) y la localización, debido a la erosión de grandes vasos,
principalmente los de cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y
en la porción proximal de la curvatura menor gástrica (arteria gástrica
izquierda).3,4
La hemorragia secundaria a esofagitis se correlaciona con la gravedad de aquella,
aunque habitualmente es leve. Excepcionalmente, cuando la esofagitis se asocia
a la presencia de una úlcera puede producirse un sangrado que clínicamente sea
más relevante. El síndrome de Mallory-Weiss es un desgarro localizado en la
unión esófago-gástrica que produce habitualmente un sangrado autolimitado. El
cuadro típico es la instauración de náuseas o vómitos como antecedente de la
hematemesis, principalmente en sujetos alcohólicos. Las neoplasias esófago-
gástricas casi siempre se presentan en forma de sangrado crónico y la
hemorragia aguda suele evidenciarse en los tumores de células estromales
gastrointestinales ulcerados.
Existe un amplio abanico de lesiones vasculares causantes de HDA.18 La fístula
aortoentérica debe sospecharse en todo paciente con hemorragia digestiva e
historia de aneurisma aórtico o portador de prótesis vascular aórtica, y se localiza
habitualmente en la tercera porción duodenal. Otra causa más inusual, como la
hemobilia, se sospechará ante la salida de sangre por la papila en relación con
una fístula arteriobiliar traumática; el diagnóstico se confirma mediante
angiografía. Las malformaciones arteriovenosas ocasionalmente son origen de
hemorragia importante y se observan principalmente en ancianos, valvulópatas,
con frecuencia anticoagulados y asociadas al síndrome de telangiectasia
hemorrágica hereditaria. La ectasia vascular antral o watermelon stomach
16
habitualmente se manifiesta en forma de anemia ferropénica. La lesión de
Dieulafoy, arteria anormalmente larga que, a diferencia del resto de los vasos,
mantiene el mismo calibre al atravesar la pared gastrointestinal, suele ser causa
de sangrado importante y recurrente, y se localiza habitualmente en la región
proximal de la cavidad gástrica.19,20
Los pacientes con hemorragia digestiva alta y antecedentes o datos clínico-
biológicos de hepatopatía deben ser evaluados y monitorizados con extrema
precaución. Las principales lesiones sangrantes de la H T P son:
Varices esofagogástricas: se presentan en un 50% de los cirróticos de
los cuales un 30% presentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años
después del diagnóstico (2). Tras un primer episodio el riesgo de resangrado
aumenta hasta en un 70% a los dos años. Las varices gástricas pueden ser bien
extensión de varices procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel
de fundus (varices fúndicas). Pueden aparecer varices gástricas aisladas como
complicación de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o
traumatismos principalmente. - Gastropatía de la H T P: por lo general este tipo de
sangrado suele ser crónico y oculto pero también puede presentarse como
hemorragia aguda.
Varices ectópicas: a nivel de intestino delgado y grueso.
1.4. Hemorragia Digestiva Alta No Secundaria A Hipertensión Portal
Las principales causas de este tipo de hemorragias son:
Úlcera péptica (UP): es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta
constituyendo el 50% de los casos (2). Es más frecuente el sangrado procedente
de la úlcera duodenal que de la úlcera gástrica. Como factores etiológicos más
importantes de la hemorragia secundaria a ulcus péptico se encuentran el
Helicobacter pylori (HP) y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
siendo este último el más importante. El riesgo de una hemorragia digestiva por
toma de AINES es dosis-dependiente y también se correlaciona con otros factores
como son una edad mayor de 70 años, historia de UP y/o hemorragia digestiva y
enfermedad cardíaca subyacente.
17
Síndrome de Mallory-Weiss: se denomina así al desgarro a nivel de la unión
gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos intensos. Constituye entre un 5
y un 15% de los casos de HDA. Es característica la historia de náuseas y vómitos
precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado es
autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente (2).
Hernia de hiato: pueden llegar a ser causa de importantes sangrados crónicos a
partir de lesiones erosivas lineales (2).
Esofagitis: es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un 2% del
total. Cuando se produce suele ser secundaria a úlceras esofágicas (esofagitis
grado IV).
Otras causas de menor frecuencia y/o importancia son:
Gastropatía erosiva y hemorrágica: son hemorragias subepiteliales y erosiones
que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y
stress (cirugía mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren
sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceras.
Duodenitis: muy infrecuente.
Neoplasias: entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas,
leiomiosarcomas, carcinoide y pólipos adenomatosos. Son más propensos a
producir sangrados crónicos ocultos que grandes hemorragias (4).
Hemobilia: se produce de forma secundaria a traumas, biopsia hepática, litiasis,
etc...El paciente puede manifestar clínica de ictericia, cólico biliar y hemorragia
digestiva alta.
Fístulas aorto-entéricas: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y
originadas a partir de un aneurisma aórtico. Y las secundarias más frecuentes y
que se originan principalmente a partir de prótesis aórticas (otra causa más rara
son los cuerpos extraños). Comunican en el 75% con el duodeno La forma de
presentación es fundamentalmente melenas o hematemesis. Es característico da
las fístulas aortoentéricas la “hemorragia heráldica” en la que un sangrado
18
autolimitado precede a una hemorragia masiva con un intervalo de tiempo que
varía de horas a incluso meses.
Alteraciones vasculares:
Lesión de Dieulafoy: se denomina así a una arteria anormalmente grande que
erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva o
recurrente. Su identificación es difícil salvo cuando está sangrando activamente o
presenta un coágulo adherido.
Ectasias vasculares: Cabe destacar el hallazgo endoscópico denominado
“estómago en sandía” consistente en ectasias vasculares gástricas localizadas a
nivel antral que forman trazos lineales. Se da fundamentalmente en personas
mayores, del sexo femenino y a veces en el contexto de una cirrosis, aunque esta
no es un factor indispensable. También podemos encontrar ectasias vasculares
secundarias, asociadas a enfermedades tales como pseudoxantoma elástico,
Ehlers-Danlos y fallo renal.
Angiodisplasias: o telangiectasias, son vasos dilatados a nivel de la mucosa y
submucosa, generalmente múltiples, localizados preferentemente en colon
derecho y que producen característicamente un sangrado autolimitado y crónico
en el paciente anciano.
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: telangiectasia hemorrágica hereditaria con
ectasia vascular y malformaciones arteriovenosas a nivel de tubo digestivo,
cerebro, pulmones, piel y nariz. La principal manifestación de sangrado es la
epistaxis.
Malformaciones arteriovenosas: estructuras vasculares dilatadas de pared fina,
nodulares o sobreelevadas, muy poco frecuentes en el tubo digestivo y de
probable origen congénito.
En primer lugar ante la sospecha de hemorragia digestiva hay que valorar y
estabilizar hemodinámicamente al paciente. Posteriormente se procederá a
localizar el origen del sangrado con la intención de aplicar la terapéutica idónea.
19
1.5. Valoración Hemodinámica
El enfoque inicial ante un paciente con hemorragia digestiva alta debe combinar
una evaluación de la intensidad del sangrado, basada en una breve anamnesis y
exploración física, con el proceso de reanimación si éste fuera necesario(1).
Debemos medir la tensión arterial (TA) y frecuencia cardíaca (FC) del paciente. Si
no está hipotenso debe observarse los cambios de presión y pulso con los
cambios ortostáticos.
A continuación se expone la clasificación de la gravedad de la hemorragia
digestiva en base a la repercusión hemodinámica secundaria a la misma:
Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma
asintomática.
Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa
con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompañar
de vasoconstricción periférica.
Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa
con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de
vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de
la diuresis.
Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS
menor de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock
hipovolémico.
1.6. Reposición de la Volemia
Algunas determinantes importantes en la reanimación del paciente son un acceso
intravenoso adecuado, una valoración precisa de la pérdida hemática y una
perfusión correcta de líquidos y productos sanguíneos.
Se deben canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (mínimo 18F) en todos
aquellos pacientes con HDA moderada-severa. Si esto no fuera posible, canalizar
una gruesa en el brazo derecho ya que al paciente, durante la endoscopia, va a
ser colocado en decúbito lateral izquierdo. La vía periférica es de elección para la
20
transfusión de hemoderivados y expansores del plasma. La vía venosa central no
ofrece ventajas e induce a retrasar la perfusión de volumen (4), por lo que
quedará restringida a aquellos pacientes con cardiopatía, nefropatía o con shock
hipovolémico en los que se precisa la medición de la presión venosa central
(PVC).
La reposición de la volemia se realiza con soluciones isotónicas tales como suero
salino 0.9% o Ringer lactato. Los expansores plasmáticos tan solo se emplearan
en caso de HDA masiva (4). En estas situaciones hay que obtener las pruebas
cruzadas previamente porque los expansores pueden artefactuarlas. Las
plaquetas y el plasma fresco están indicados solo si existen trastornos severos de
la coagulación. La cantidad de líquidos debe ser proporcional a la pérdida, que
cuantificaremos como se refleja en el apartado anterior, mediante las cifras de
TAS y FC. En casos de H T P debe tenerse en cuenta la hipotensión basal del
paciente y que la elevación de la TA se correlaciona directamente con el
incremento de la presión portal. Por esto es suficiente marcarse como objetivo
una TAS de 100-110 mm Hg.
1.7. Transfusión de hemoderivados
Debe realizarse tan rápido como sea posible ante una hemorragia masiva o
persistente. Es conveniente realizar la transfusión tras la realización de pruebas
cruzadas. Pero si esto no es posible se transfundirá sangre total isogrupo (4). En
aquellos pacientes sin sangrado activo y con un hematocrito (HTO) superior al
25% se transfundirá en función de la tolerancia de la anemia por el enfermo. Es
importante no trasfundir la sangre en una vía por la que entre suero glucosado ya
que la glucosa favorece la lisis de los hematíes. Se empleará plasma fresco
congelado ante defectos graves de la coagulación o en pacientes
politransfundidos así como plaquetas ante trombocitopenias inferiores a 50000
plaquetas/ mm3 (3).
1.8. Otras Medidas Iniciales
Monitorización venosa central: en pacientes con enfermedad cardiovascular en
los que sea necesario aportar una gran cantidad de líquidos.
21
Otras medidas: se llevará a cabo la intubación endotraqueal del paciente en
aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia (encefalopatía, shock
hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar broncoaspiraciones (4). La
oxigenoterapia debe administrarse ante situaciones de shock, anemia grave o si el
paciente lo precisa por alguna enfermedad de base. El sondaje urinario y
medición de volumen de orina únicamente es necesario en pacientes con
inestabilidad hemodinámica debiendo obtener una diuresis horaria mínima de 0,5
ml/Kg (4).
1.9. Historia y Exploración Física
Ante un paciente con hemorragia digestiva alta se debe realizar una anamnesis
concisa enfocada hacia una serie de datos que pueden ayudarnos a descubrir la
etiología, gravedad e incluso pronóstico del sangrado. Valoraremos
fundamentalmente (4):
a) Historia de hemorragia digestiva previa.
b) Edad del paciente.
c) Enfermedades asociadas:
c.1) Enfermedad ulcerosa crónica o recidivante.
c.2) Hepatopatía crónica con H T P incidiendo en si ha habido sangrados
previos y la existencia conocida o no de varices. Es importante conocer
además si el paciente ha padecido otras complicaciones
(descompensación hidrópica, peritonitis bacteriana espontánea y/o
encefalopatía) y en este caso, cómo fue tratado.
c.3) Insuficiencia renal crónica, por su mayor asociación a esofagitis,
gastritis, duodenitis y angiodisplasia.
c.4) Situaciones que favorezcan la aparición de fístulas aorto-entéricas, tanto
primarias a partir de aneurismas como secundarias tras prótesis
aórticas o ingesta de cuerpos extraños.
c.5) Coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o diatésis hemorrágicas.
d) Ingesta de gastroerosivos: alcohol, AINES o incluso cuerpos extraños.
e) Historia de vómitos: nos pueden hacer sospechar de desgarros en la unión
gastroesofágica o mucosa esofágica. Especialmente en el contexto de un
paciente con etilismo severo.
22
f) Situaciones asociadas al desarrollo de úlcera de estrés: quemaduras,
traumatismos graves, cirugía cardiotorácica, sepsis, etc...
1.10. La Sonda Nasogástrica (SNG)
La SNG puede ser de gran utilidad para la confirmación o no del origen alto de
una hemorragia. Tras introducir la sonda lubricada y comprobar su correcta
posición procederemos a realizar varios lavados con suero salino templado. El
suero helado es más caro y no aporta ningún beneficio terapéutico (1). Es
conveniente realizar los lavados manualmente con jeringa, ya que la sonda se
obstruye frecuentemente con restos alimenticios o coágulos. Conviene además
pinzar la sonda entre los lavados e ir anotando las características del aspirado. Un
aspirado hemático confirma un origen alto de la hemorragia (1). Un aspirado claro,
no bilioso se puede observar hasta en un 15% de pacientes con hemorragia
digestiva alta, generalmente de causa duodenal. Un aspirado bilioso descarta casi
con toda seguridad un sangrado activo o reciente con origen por encima del
ángulo de Treitz .Otra causa de aspirado no hemático es la posibilidad de una
SNG mal colocada (4). La SNG debe retirarse tan pronto como sea posible
evitando malestar al paciente y lesiones iatrogénicas en la mucosa esofágica
secundarias a la sonda (4) .
Se debe solicitar hemograma, coagulación, bioquímica esencial (esto incluye
glucosa, creatinina, BUN, que aumenta de forma secundaria a la depleción de
volumen y a la absorción intestinal de proteínas sanguíneas, ionograma, GOT y
LDH) y pruebas cruzadas ante toda sospecha de hemorragia digestiva. El valor
de la hemoglobina no es un buen indicador inicial de la hemorragia aguda ya que
transcurre un tiempo mientras que se establece la hemodilución compensadora
(4).
1.11. Técnicas de Imagen y Electrocardiograma (ECG).
Radiografía de tórax: la realizaremos si existen enfermedades subyacentes
(insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de
cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica.
23
Radiografía simple de abdomen: no es un método diagnóstico de hemorragia
digestiva alta pero si nos permite descartar la existencia de un proceso
obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la
endoscopia.
Ecografía Duplex Doppler: es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía
venosa portal en pacientes con H T P, especialmente antes de cirugía o
procedimientos intervencionistas. Entre otros hallazgos podemos encontrar
dilatación del eje esplenoportal, fenómenos trombóticos, vasos colaterales o
presencia de líquido ascítico. También podemos obtener datos del flujo portal
(velocidad, dirección, turbulencias...).
ECG: en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad
hemodinámica.
1.12. Endoscopia
La gastroscopia urgente es la prueba diagnóstica de elección para identificar el
origen de una hemorragia digestiva alta aportando datos pronósticos de
resangrado y permitiendo realizar terapéutica sobre la lesión (4). Ante una
hemorragia digestiva alta hay que realizar la endoscopia con carácter urgente.
Esto implica un tiempo aproximado menor de 6 horas en el caso de la H T P y de
12 horas en los otros casos (4). Es muy importante valorar la necesidad de
transfusión y conseguir la estabilidad hemodinámica previamente a la realización
de la endoscopia. En un pequeño porcentaje de pacientes en los que presenta la
inestabilidad a pesar de las medidas de reanimación, puede estar indicada la
cirugía de urgencias sin previa realización de endoscopia. Dado que en muchas
ocasiones el paciente no estará en ayunas es muy importante la realización de
lavados con SNG para aumentar la eficacia tanto diagnóstica como terapeútica de
la gastroscopia.
Monitorización del paciente durante la endoscopia (6)
Con respecto a la sedación, en un principio no es aconsejable durante la prueba
ya que la disminución del nivel de consciencia favorece la broncoaspiración en un
24
paciente con vómitos. De forma individualizada, si por las características del
paciente fuera necesaria la sedación, se llevará a cabo controlando saturación de
O2 en sangre y frecuencia cardíaca mediante un pulsioxímetro. El midazolam es
el fármaco de elección para la sedación durante la endoscopia.
Contraindicaciones (4):
• Relativas: insuficiencia respiratoria grave, cardiopatía grave, coagulopatía
importante, divertículo de Zencker, cirugía de la región cervical, falta de
colaboración del paciente.
• Absolutas: shock no compensado, angina inestable, aneurisma disecante de
aorta, perforación gastrointestinal.
Desde el punto de vista endoscópico también se hace distinción entre los
pacientes con y sin H T P:
a) Hemorragia Digestiva Alta secundaria a hipertensión portal: los pacientes con
enfermedad hepática descompensada sangran más y presentar peor pronóstico
que los pacientes compensados. El sangrado por varices es la primera causa de
hemorragia severa y persistente en pacientes con H T P. La endoscopia requiere
en algunos casos intubación orotraqueal por disminución del nivel de conciencia si
el paciente presenta encefalopatía severa. Durante la endoscopia podemos decir
que el sangrado es de origen varicoso cuando observamos un chorro de sangre
procedente de una variz, rezumamiento venoso o un coágulo adherido a una
variz. En ausencia de otras lesiones que pudieran ser causa del sangrado, en
todo paciente con hemorragia digestiva alta y varices esofágicas, se considerará a
estas la causa del sangrado, aún no evidenciándose tal sangrado en el momento
de la endoscopia (2). Distinguimos dos clasificaciones endoscópicas de varices
esofágicas (VE):
Clasificación de Paquet (7): Iº Telangiectasias e hipervascularización capilar o
mínima protusión venosa; IIº Cordones o nódulos moderadamente protuyentes
que ocupan menos de ¼ parte de la luz; IIIº Lo mismo pero ocupando hasta ½ de
la luz; IVº Ocupando más de ½ de la luz.
25
Clasificación japonesa (7): Varices finas (grados I y II de la clasificación de
Paquet); Varices medianas (grado III); Varices gruesas (grado IV).
Se consideran signos premonitorios de sangrado (7): varices gruesas o de IV
grado; varices azules; variz sobre variz; signos de esofagitis de estasis; manchas
rojas o enrojecimiento difuso de las VE; varices gástricas y fúndicas.
b) Hemorragia Digestiva Alta no secundaria a hipertensión portal: dentro de este
grupo nos vamos a centrar en la úlcera péptica ya que esta es la primera causa
de hemorragia digestiva alta. Si bien un mayor tamaño de la úlcera se asocia a
mayor riesgo de resangrado, son los signos endoscópicos de la base de la úlcera
los que establecen el pronóstico. Podemos encontrar una base limpia, estigmas
de sangrado reciente (puntos de hematina, un coágulo adherido o un vaso visible
de superficie relativamente plana y resistente al lavado) o bien encontrar un
sangrado activo (en chorro o en sábana) (2).
En estas características se basa la clasificación de Forrest de la hemorragia
digestiva alta 2ª a ulcus gástrico:
Hemorragia activa:
A chorro.
Babeante.
Hemorragia reciente:
Vaso visible.
Coágulo adherido.
Base negra (puntos de hematina).
No hemorragia: Sin estigmas de sangrado.
26
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1. Caracterización del Sector, Rama, Empresa, Contexto Institucional o
Problema Seleccionado Para La Investigación.
Entre la caracterización del sector donde se va realizar la investigación, es la siguiente: Institución: Hospital Regional Docente Ambato Cantón: Ambato Provincia: Tungurahua Dirección: Av. Pasteur y Unidad Nacional Número de doctores: 30 Pacientes: 100 (mayores a 40 años) Financiamiento: Autogestión Teléfonos: 2821058
27
2.2. Modalidad Investigativa
El paradigma a utilizar en nuestra investigación es el humanista constructivista ya
que desarrolla una acción para disminuir la patología que afecta al ser humano y
de esta manera desarrollar un proceso salud enfermedad más adecuado para las
personas, apoyándose así en el paradigma el cual se enfoca los pacientes del
área de Medicina Interna y trata de buscar soluciones que ayudan a prevenir la
morbilidad de sangrados digestivos.
El tipo y el diseño de la investigación es la estrategia que se adopta para
responder el problema de Sangrado digestivo alto, planteando un estudio de
campo en el cual se plantea una situación real del paciente en donde una o más
variables independientes estarán sujetas a manipulación bajo estricto control.
A través de esta investigación se obtiene la determinación de factores de riesgo
de Morbilidad para evitar complicaciones en pacientes con sangrado digestivo
atendidos en el área de Medicina Interna del Hospital Regional Docente Ambato.
2.3. Tipo de Estudio
Descriptiva: su preocupación primordial radica en describir algunas
características fundamentales de pacientes con sangrado digestivo alto
obteniendo conjuntos homogéneos de los pacientes, utilizando criterios
sistemáticos que permitan poner de manifiesto para determinar la gravedad del
estado del paciente en el área de Medicina Interna. De esta forma se pueden
obtener las notas que caracterizan a la realidad estudiada.
28
Retrospectivo: El inicio del estudio es posterior a los hechos estudiados, los
datos se recogen de las historias clínicas y las entrevistas a pacientes con
sangrado digestivo alto, y a sus familiares, de esta manera se sabrán todos los
hechos sucedidos.
Transversal: Los datos de cada paciente con sangrado digestivo alto representan
un momento en el tiempo, no puede establecerse relaciones causales generales
porque el factor y enfermedad se recoge de todos las evoluciones personales y
según su gravedad.
2.4. Métodos, Técnicas e Instrumentos
2.4.1. Métodos
Métodos de nivel teórico del conocimiento.
Analítico: Se clasifican las historias clínicas según su gravedad, y se procede a
revisar ordenadamente cada una de ellas. La física, la química y la biología
utilizan este método; a partir de la experimentación y el análisis de gran número
de casos se establecen leyes universales. Consiste en la extracción de las partes
más importantes como los antecedentes patológicos, hábitos, AINES que cada
paciente utiliza, con el objeto de estudiarlas y examinarlas por separado, para ver
tipos de causantes, y las relaciones entre las mismas.
Sintético: Es un proceso mediante el cual según la revisión de historias clínicas
se relacionan los hechos y se formula una teoría que unifica los diversos
elementos, causales que coincidan con la gravedad, este se presenta más en el
planteamiento de la hipótesis. El investigador sintetiza las superaciones en la
imaginación para establecer una explicación tentativa que someterá a prueba.
Inductivo: Es el razonamiento que, se parte de datos reales como son las
historias clínicas de los pacientes del área de Medicina Interna con sangrado
digestivo alto para poder elevar los conocimiento generales. Este método permite
la formación de hipótesis, investigación de leyes científicas, y las demostraciones.
Método sistémico: Está dirigido a la revisión de los datos recolectados y
determinar relaciones entre cada paciente con sangrado digestivo alto, Esas
relaciones y mediante este método logramos cuantificar para obtener resultado en
29
valores precisos en la investigación.
Métodos del nivel empírico del conocimiento.
Observación científica: consiste en la percepción sistemática y dirigida a captar
los aspectos más significativos del Sangrado digestivo alto, hechos, realidades
sociales y personas con casos similares que han padecido en distintos lugares del
país.
Proporciona la información empírica necesaria para plantear nuevos problemas,
formular hipótesis y su posterior comprobación acerca del sangrado digestivo alto.
Medición: Son los pacientes con sangrado digestivo alto que se encuentran
hospitalizados en el área de Medicina Interna que representan el objeto de
estudio.
Análisis documental: Se encuentra en el análisis documental de estudios y
casos de Sangrado digestivo alto que faciliten la investigación bajo una forma
diferente de su forma original, con la finalidad aportar y realizar adecuadamente la
investigación.
2.4.2. Técnicas de la Información.
Se llevara a cabo la investigación documental ya que es aquella que se realizara
a través de la consulta en documentos que abarcan todos los hechos, en nuestro
caso se trabajará con las historias clínicas de todos los pacientes con sangrado
digestivo alto, para su posterior análisis.
La observación: Por medio de este elemento fundamental se procederá a la
investigación; ya que en ella se apoya el investigador para obtener el mayor
número de datos, teniendo en cuenta que es una de las técnicas más importantes
ya que se mantiene interacción entre el investigador y los pacientes.
La entrevista: diálogo intencional con el gastroenterólogo y clínicos realizando
una conversación personal que el entrevistador establece con el sujeto
investigado y el personal que interviene en la atención del paciente.
30
2.4.3. Instrumentos de la Información.
Ficha de recolección de datos: se aplica este instrumento cuando la información
sobre el objeto de estudio, solo es posible obtenerla a través de archivos o
registros en determinadas instituciones. (Anexo 1).
Guía de entrevistas: Se utilizará de tipo informal y formal no estructurada, como
parte de la investigación, ya que junto a la observación y las encuestas son
métodos por excelencia para realizar la recogida de información. Las entrevistas
de tipo informal se realizaran a los especialistas.
Al entrevistar a los especialistas se tomara en cuenta el tema de las hemorragias
digestivas así como su tratamiento, utilizamos también la conversación informal
con el objetivo de profundizar en este tema. (Anexo 2)
La entrevista a los especialistas estará dirigida a conocer su percepción sobre el
fenómeno de Sangrado Digestivo Alto y los principales tratamientos que se
consideran para su prevención. Las realizadas a los pacientes se dirigirán
fundamentalmente a indagar acerca de los antecedentes patológicos personales y
familiares, factores de riesgo que se asocian a esta patología.
Observación: Se revisara la historia clínica de cada uno de los pacientes de la
cual se tomaran los datos necesarios para el estudio y se recogerán en un modelo
de recolección de datos confeccionados al efecto para medir las variables: edad,
sexo, cifras de hemoglobina al ingreso, enfermedades asociadas a la Sangrado
Digestivo Alto y su comportamiento, localización de las úlceras y de sangrado,
estigmas endoscópicos (Forrest) y de sangrado, tamaño del cráter ulceroso,
correlación entre el sangrado y comportamiento de la morbilidad según
tratamiento recibido, relación del tiempo transcurrido del Sangrado Digestivo Alto
hasta el tratamiento pertinente y evolución.
2.5. Población y Muestra.
La población atendida en el periodo de estudio es de 100 personas los cuales se
han estudiado específicamente a las personas con sangrado digestivo alto del
área de Medicina Interna del Hospital Regional Docente Ambato en el periodo
Enero a Mayo del 2016.
31
La cantidad de pacientes con sangrado digestivo alto no es muy grande por lo que
vamos a trabajar con el total de pacientes sin requerir una muestra.
2.6. Plan de recolección de datos
La información será recopilada de las Historias Clínicas de personas con
sangrado digestivo alto, mediante una ficha de recolección de datos, previos a la
firma del consentimiento informado de su representante legal. (Anexo 3) El resto
de la información se obtendrá con una entrevista a un familiar sobre hábitos
alimenticios, usos farmacológicos de los pacientes.
Finalmente estos datos serán almacenados en una base de datos y serán
procesados. El análisis descriptivo (univariado) se realizará con tablas de
frecuencias relativas y absolutas. Los resultados serán expresados en forma de
tablas y gráficos estadísticos.
En el análisis bivariado se evaluará la asociación entre variables dependientes e
independientes mediante tablas de contingencia y las pruebas de Chi-Cuadrado
X2 y t de Student de acuerdo a la distribución de las variables independientes.
La significación estadística asumida será de α = 0.05. Los resultados serán
expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos.
2.7. Variables
Operacionalización de las Variables
VARIABLE DEFINICIÓN
OPERACIONAL DIMENSIONES TIPO DE VARIABLE INDICADOR ESCALA
FUENTE DE VERIFICACIÓN
Edad Años cumplidos hasta la fecha
actual -
Cuantitativa agrupada continua
25% 25% 50%
de 40 a 45 años de 46 a 50 años 51 años en adelante
Encuesta
Sexo Género
biológico -
Cuantitativa individual- nominal
dicotómica Razón
Masculino- 25 femenino- 75
Encuesta
Ocupación Principales grupos de ocupación
- Cuantitativa
individual nominal polifónica
40% 60%
Formal- 40 Informal- 60
Encuesta
Estado de Salud
Clasificación saludable
Mal estado Cuantitativa
individual nominal polifónica
Proporción Buena- 25 Mala- 30 Regular- 45
Encuesta
32
Procedencia Lugar de
residencia de la encuesta
Sangrado digestivo alto por consumo
de alcohol
Cualitativa individual nominal dicotómica
80% 20%
Si No
Encuesta
2.8. Análisis de los resultados finales de la Investigación
Encuesta dirigida a los pacientes mayores a 40 años con sangrado digestivo alto,
del Hospital Regional Docente Ambato.
1. EDAD
Tabla N°1: Edad
Alternativa Frecuencia Porcentaje
40 a 45 años 25 25%
46 a 50 años 25 25%
51 años en adelante 50 50%
Total: 100 100%
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Gráfico N° 1: Edad
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Análisis
25%
25%
50%
EDAD
40 a 45 años
46 a 50 años
51 años en adelante
33
De los pacientes encuestados, el 50% señalan una edad comprendida entre 51
años en adelante.
Interpretación
La mitad de pacientes encuestados, señalan que la edad promedio de sufrir algún
problema de salud es de 51 años en adelante, por tal motivo es necesario
mantener un buen control, para que de esta manera se pueda evitar
complicaciones a futuro.
Según Md. Gicela Portilla en un estudio realizado acerca de los factores de riesgo
de causas de Hemorragia diegestiva indica que La edad mínima fue de 18 años;
la máxima, de 94. El 44.4% tenían edad igual o mayor a 65 años.
2. SEXO
Tabla N°2: Sexo
Alternativa Frecuencia Porcentaje
Masculino 75 75%
Femenino 25 25%
Total: 100 100%
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Gráfico N° 2: Sexo
25%
75%
SEXO
Masculino
Femenino
Total:
34
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Análisis
De los pacientes encuestados, 75% señalan ser género masculino.
Interpretación
En su mayoría de pacientes encuestados, señalan que los que sufren de
sangrado digestivo es el sexo masculino, por tal razón es necesario seguir un
tratamiento adecuado y acorde a su problema, con el fin de evitar inconvenientes.
Gicela Portilla da a conocer según un estudio del hospital Vicente Corral Moscoso
que el 62.2% que padecen sangrado digestivo alto es el grupo Masculino.
3. OCUPACIÓN
Tabla N°3: Ocupación
Alternativa Frecuencia Porcentaje
Formal 40 40%
Informal 60 60%
Total: 100 100%
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
35
Gráfico N° 3: Ocupación
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Análisis
De los pacientes encuestados, 60% manifiesta que la ocupación que se dedican
es de tipo informal.
Interpretación
Más de la mitad de pacientes encuestados, mencionan que la ocupación que
desempeñan es informal, por cuanto se debería implementar nuevas estrategias
para que los pacientes mayores a 40 años puedan ser atendidos de manera
rápida.
4. AINES
Tabla N°4: Consumo de AINES
Alternativa Frecuencia Porcentaje
SI 80 80%
NO 20 20%
Total: 100 100%
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
40%
60%
OCUPACIÓN
Formal
Informal
36
Gráfico N° 4: Consumo de AINES
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis
De los pacientes encuestados, 80% indican que consumen frecuentemente
medicamentos (AINES).
Interpretación Casi en su totalidad de pacientes encuestados, mencionan que el consumo de
Aines es a diario ya que padecen otro tipo de enfermedades, el restante indica
que no ingieren medicación y acuden a lo natural.
Según Portilla indica que la HDA sigue teniendo una incidencia y mortalidad
importantes probablemente debido al envejecimiento de la población asociado a
un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. Según datos de
2005, la incidencia de HDA en España fue de 47 casos por 10.000 habitantes y
año con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por episodio
2.000-3.000 euros).
5. SU ESTADO DE SALUD ES:
Tabla N°5: Estado de salud
Alternativa Frecuencia Porcentaje
Buena 25 25%
Mala 30 30%
Regular 45 45%
80%
20%
AINES
37
Total: 100 100%
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Gráfico N° 5: Estado de salud
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis De los 100 pacientes encuestados, 45% supo manifestar encontrarse en regular
estado de salud.
Interpretación
Más de la mitad de las personas encuestadas indican que su estado de salud es
regular, por lo que sería factible aplicar distintas estrategias para poder alcanzar
una mejor salud y estilo de vida.
6. REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA:
Tabla N°6: Actividad física
Alternativa Frecuencia Porcentaje
Si 20 20%
No 8 80%
Total: 100 100%
25%
30%
45%
ESTADO DE SALUD
Buena
Mala
Regular
38
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Gráfico N° 6: Actividad física
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis
De los pacientes encuestados, el 80% no realiza actividad física frecuente.
Interpretación
Casi en su totalidad de los pacientes encuestados indican que no realizan alguna
actividad física por la falta de tiempo, por tal motivo es necesario implementar
diferentes estrategias para que los mayores adultos realicen actividad física
acorde a su edad y de esta forma evitar problemas de salud.
7. MANTIENE UNA BUENA ALIMENTACIÓN EN FRUTAS Y VERDURAS:
Tabla N°7: Alimentación
Alternativa Frecuencia Porcentaje
Si 15 15%
No 85 85%
Total: 100 100%
20%
80%
ACTIVIDAD FÍSICA
Si
No
39
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Gráfico N° 7: Alimentación
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis
De los pacientes encuestados, el 85% refiere no mantener una buena
alimentación.
Interpretación
La gran parte de los pacientes encuestados indican que no mantienen una buena
alimentación en frutas y verduras, por tal motivo, es importante que se les enseñe
a los pacientes técnicas apropiadas y la importancia para poder llevar una buena
alimentación y de esta forma evitar inconvenientes con los pacientes.
8. CONSUME HABITUALMENTE TABACOS Y ALCOHOL:
Tabla N°8: Consume tabacos y alcohol
Alternativa Frecuencia Porcentaje
Si 80 80%
15%
85%
ALIMENTACIÓN
Si
No
40
No 20 20%
Total: 100 100%
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Gráfico N° 8: Consume tabacos y alcohol
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis
De los pacientes encuestados, 80% indican que si consumen habitualmente
tabacos y alcohol.
Interpretación
La mayoría de pacientes encuestados mencionan que habitualmente consumen
tabacos y alcohol, ya que son hábitos adquiridos que lo han llevado durante su
vida cotidiana, es por esa la razón que se debe implementar estrategias acorde al
problema, para poder disminuir este vicio y así evitar sangrados más agresivos.
Según Rodríguez en un estudio realizado en el HOSPITAL VICENTE CORRAL
MOSCOSO indica que el 78.6% de personas tienen sangrado digestivo alto por el
consume excesivo de alcohol.
9. ¿SUFRE DE SANGRADO DIGESTIVO?
Tabla N°9: Sangrado digestivo
Alternativa Frecuencia Porcentaje
Si 98 98%
No 2 2%
80%
20%
CONSUME TABACOS Y ALCOHOL
Si
No
41
Total: 100 100%
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Gráfico N° 9: Sangrado digestivo
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis
De los pacientes encuestados, 98% indican que si sufren de sangrado digestivo.
Interpretación
Casi en su totalidad de pacientes encuestados señalan que, si sufren de sangrado
digestivo, por cuanto es indispensable brindar un conocimiento necesario de
mantener una buena alimentación y evitar el consumo de alcohol para que ellos
puedan concientizar y evitar complicaciones a futuro, mientras que el restante no
se aparentaba dicha enfermedad y por medio de exámenes se descartó la misma.
Según Rodríguez Hernández realiza un estudio de tipo retrospectivo con diseño
de caso–control en el Hospital General Calixto García, indica que los factores de
riesgo asociados a morbilidad son: respecto a mayor pérdida de volumen
sanguíneo antecedentes de úlcera péptica con 32 %; seguido de la diabetes
Mellitus, y hipertensión arterial con un 26.6 % y 23.3 % respectivamente. Se
manifestó clínicamente como hematemesis–melena en un 42.6 % y solo
hematemesis para 33.3 %; en cuanto a los resultados endoscópicos obtenidos la
presencia de úlcera gástrica 49.3 % y gastritis erosiva 24.6 % fueron los más
98%
2%
SANGRADO DIGESTIVO
Si No
42
apreciados. El tratamiento médico y endoscópico fueron los más utilizados,
presentando una mortalidad de 2.6%.
10. ¿CUÁNTAS VECES REALIZA SUS CONTROLES EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE AMBATO?
Tabla N°10: Realiza controles
Alternativa Frecuencia Porcentaje
Diario 2 2%
Semanal 5 5%
43
Mensual 15 15%
Anual 80 78%
Total: 100 100%
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato
Gráfico N° 10: Realiza controles
Elaborado por: Mónica Claudio
Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis
El 80% de los pacientes encuestados indican que se realizan controles
anualmente por sangrado digestivo alto.
Interpretación
En su gran conjunto de pacientes encuestados mencionan que anualmente
realizan sus controles en el Hospital Regional Docente Ambato, esto se debe por
la falta de preocupación en la salud y el tiempo, es por eso que se debe dar a
conocer las estrategias de controles adecuados para poder evitar problemas de
sangrado a futuro.
2.9. Conclusiones y Recomendaciones parciales del capítulo
CONCLUSIONES
El sangrado digestivo alto (SDA) es una emergencia médica frecuente que
presenta una elevada morbi-mortalidad. La causa más importante que lo
provoca es la enfermedad ulcerosa péptica, es por esto que la valoración
de los factores de riesgo tales como: edad, asociación de enfermedades
co-existentes, alcoholismo, ingesta de AINES, coagulopatías,
0 5%
15%
80%
REALIZA CONTROLES
Diario
Semanal
Mensual
Anual
44
inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la
hospitalización, origen de la hemorragia (arterial o venoso). La evolución y
la mortalidad están muy relacionadas con las causas ya que permiten
identificar con mayor precisión a los pacientes de alto riesgo.
El consumo excesivo de tabaco y alcohol incrementa el riesgo de una
amplia variedad de problemas de una forma dependiente sin que existan
evidencias de un efecto umbral, ya que para la persona que sufre de
adicción, ya que cuanto mayor sea la cantidad de alcohol consumido,
mayor es el riesgo en el sangrado digestivo alto.
Estos daños asociados hay que tomar muy en cuenta ya que repercuten
problemas muy ceberos que a medida del tiempo van ocasionando daños
difíciles de combatir ya que repercuten otros factores adictivos.
El desconocimiento por parte de familiares y pacientes hace que empeore
la situación del mismo por lo que por medio de esta investigación
podremos evitar riesgos frecuentes en estos pacientes.
RECOMENDACIONES
El desarrollo del presente trabajo es importante debido a que no se lleva
un seguimiento a los pacientes y más aún una educación alimentaria y de
cotidianidad habitual para evitar recaídas en pacientes con sangrado
digestivo alto.
Con un manejo adecuado y control de factores de riesgo apropiados nos
permitirá ayudar adecuadamente al paciente para evitar complicaciones en
personas con sangrado digestivo alto del hospital Regional Docente
Ambato.
CAPÍTULO III
MARCO PROPOSITIVO
3.1. Desarrollo de la Propuesta
3.1.1. Datos Informativos
Tema:
45
“Guía de estrategias para disminuir los factores de riesgo que ocasionan el
sangrado digestivo alto en pacientes del Hospital Regional Docente Ambato
del área de medicina interna.”
Institución Ejecutora
Hospital Provincial Regional Docente Ambato
Beneficiarios:
Pacientes del área de medicina interna con sangrado digestivo
Docentes y Autoridades
Ubicación:
Provincia de Tungurahua, cantón Ambato.
3.2. Antecedentes de la propuesta
La problemática que se plantea durante la investigación es confusa, ya que no es
posible tratar de darle solución por una sola vía, es por esta la razón que se debe
considerar sugerencias que se proponen a través de varias estrategias, junto con
las tareas educativas para poder evitar la complicación de sangrado digestivo alto,
mejorando de tal manera su ritmo de vida y su educación en cuanto a su
alimentación y de este modo poder percibir la aplicabilidad de las técnicas a
materias concretas, y la relación entre una metodología y un contenido para
obtener mayor eficacia y evitar recaídas.
Según Fernández L. La enseñanza de estas estrategias se ha enfrentado con
un problema básico, que tiene que ver con su propia validez, la transferencia
de los aprendizajes, la asimilación de estrategias con finalidades de
investigación, ya que tienen pocas probabilidades de ser generalizables a una
situación real, por cuánto la persona con sangrado digestivo alto debe llevar
una forma de vida correcta. 3
El Sangrado digestivo alto es comúnmente definido como una hemorragia que
involucra el tracto gastrointestinal por encima del ligamento de Treitz. (Involucra el
esófago, estómago y duodeno) (3,5). Sin embargo actualmente se define como el
sangrado por arriba del ámpula de Váter. (7)
46
3.3. Justificación
En Francia, un reporte concluyó que la mortalidad por Sangrado digestivo alto ha
disminuido de aproximadamente 11% a 7%; por el contrario, un reporte similar en
Grecia encontró que no ha habido disminución en la mortalidad. En un estudio
realizado en España que involucró todo el país, el sangrado digestivo alto fue seis
veces más común que la hemorragia digestiva baja 3.
La mortalidad global del Sangrado digestivo alto oscila en la mayoría de las series
entre 8% y 12%. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y
tratamiento, ella no ha variado sustancialmente, en los últimos 30 años lo que
obedece a múltiples y diversas circunstancias, entre las que por solo citar algunas
se encuentra el incremento de la edad en pacientes con Sangrado digestivo alto,
y que los adelantos en los medios diagnósticos y terapéuticos han tenido poca
repercusión en sangrados por várices esofágicas y de origen desconocido, entre
otras causas 2,15.
A nivel mundial se ha observado que pacientes que consumen AINES son más
propensos a presentar sangrado digestivo alto, acompañado de otras afecciones
como: úlcera duodenal, gastroduodenitis aguda, gastritis aguda y úlcera gástrica.
Es importante señalar que el diagnóstico de Sangrado digestivo alto se realiza por
la presencia de melena con o sin hematemesis sumado a esto una endoscopia
11,12,13.
El sangrado digestivo alto es un problema frecuente de salud en el mundo y se
considera una causa importante de morbilidad y mortalidad en todos los grupos
etarios. En nuestro país no existe información actualizada publicada sobre este
tema y se hace necesario conocer nuestra realidad acerca de los factores
asociados a sangrado digestivo alto. El objetivo general del estudio es demostrar
la asociación de las variables seleccionadas con el sangrado digestivo alto en
pacientes hospitalizados en el Servicio de medicina interna del Hospital Regional
Docente Ambato.
3.4. Objetivos
Objetivo General:
47
Diseñar una Guía educativa para evitar los factores de riesgo a pacientes
con sangrado digestivo alto.
Objetivos específicos
Presentar una propuesta de Guía educativa para la prevención
complicaciones en sangrado digestivo alto, dirigido a pacientes y familiares.
Concientizar a los pacientes a mejorar su estilo de vida dejando hábitos y
formas de ingerir AINES.
Difundir formas y hábitos apropiados para evitar sangrado digestivo alta,
mediante charlas y publicidad.
3.5. Propuesta del investigador
En el Hospital Regional Docente Ambato, donde se va a realizar esta
investigación, no existe un programa de estudio o de investigación para poder
evitar la disminución de personas con sangrado digestivo alto ya que se ha
encontrado la complicación de pacientes que ya han sido tratados por dicho
problema y se han visto afectados por distintos motivos ya sea por la mala
información de cómo consumir sus alimentos o por la forma incorrecta de ingerir
los AINES.
Por cuanto, el sangrado digestivo alto se trata de un problema de mucha
importancia que necesita ser relevado para que se logre obtener de una forma
clara los factores de riesgo, ya que con este estudio se pretende contribuir una
información precisa sobre la disminución de sangrados digestivos que será de
gran utilidad para investigaciones futuras.
Además, es considerable realizar una serie de estrategias, entre ellas elaborar
una Guía de prevención dirigida a familiares y pacientes para ayudar a
concientizar con el fin de tener que evitar complicaciones, ya que es importante
llevar una vida saludable y educativa para poder reducir las cifras de morbilidad
en sangrado digestivo.
La Guía presentará el siguiente esquema:
Título
Presentación
48
Introducción
La enfermedad sangrado digestivo alto
Síntomas
Consecuencias
Medidas preventivas, hábitos alimenticios
Formas de ingerir AINES
Higiene de los alimentos
Horario alimenticio
3.6. Impacto de la Propuesta
Este estudio posee un gran impacto a nivel social económico ya que permite
mejorar la calidad de vida del paciente proporcionándole un tratamiento adecuado
y oportuno mediante la capacitación y el manejo diagnóstico apropiado basado en
el estudio para una evolución óptima del paciente así mismo reduciendo su
estadía hospitalaria rehabilitándose e incorporándose de inmediato a la sociedad.
A nivel económico tiene un valor muy destacado ya que ayuda a reducir costos
hospitalarios, con la pronta recuperación de los pacientes se incorporan
fácilmente a sus actividades diarias no afectando así la economía de sus
hogares., evitando recaídas constantes.
3.7. Conclusiones parciales del capítulo
Es necesario presentar una información idónea, sobre casos con sangrado
digestivo alto en pacientes del área de medicina interna, para poder
procesar la información de una manera clara en el Hospital Regional
Docente Ambato.
Por otro lado, se debería implementar métodos estratégicos, para poder
disminuir los factores de riesgo que ocasionan el sangrado digestivo alto, a
través de un método analítico, sintético, inductivo, que ayuden con la
investigación del problema.
Es indispensable realizar una guía de estrategias e impartir por medio de
charlas, conferencias, publicidad para poder dar a conocer el estilo de vida
49
que requieren estas personas de esta manera se podrá incentivar a que
mejoren su calidad de vida.
Otro aspecto de mucha importancia que es necesario inmiscuir es el habito
y costumbre del ser humano en el caso de las personas de sexo masculino
del Hospital Regional Docente Ambato ya que se ven afectadas por el
consumo excesivo de alcohol, para ello se tomara en cuenta y se tratara de
manejar de manera idónea, ya que por medio de esta guía, se podrá
mejorar la salud y evitar recaídas.
3.8. Validación de la propuesta
Mediante el trabajo investigativo se pudo determinar que si existe validez en un
instrumento, en el momento que mide aquello para lo cual está destinado, tiene
que ver con lo que mide el cuestionario y cuán bien lo hace, ya que la validez
indica el grado con que pueden inferirse conclusiones a partir de los resultados
obtenidos, en el presente caso se debe analizar las estrategias para poder
disminuir los factores de riesgo en sangrado digestivo en pacientes, del Hospital
Regional Docente Ambato.
Tabla N°11: Aplicación y evaluación de los resultados de la propuesta
PREGUNTAS BÁSICAS EXPLICACIÓN
¿Para qué? Para evidenciar la efectividad de la propuesta
¿De qué personas? Pacientes mayores de 40 años
¿Sobre qué aspectos? Sangrado digestivo Alto
¿Quién? Mónica Claudio
¿Cuándo? Año 2016
¿Dónde? “HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO”
¿Cuántas veces? Dos veces
¿Qué técnicas? Entrevista
50
¿Con qué? Cuestionario
¿En qué situación? Enfermedad
Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato GUÍA DE ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LOS FACTORES DE RIESGO QUE OCASIONAN SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN PACIENTES, DEL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE AMBATO.
52
ÍNDICE
Portada.…………………………………………………………………………………..50
Índice……………………………………………………………………………………..51
Presentación…………………………………………………………..…………………52
Factores de riesgo que ocasionan el sangrado digestivo alto……………………..53
Como evitar riesgos en sangrado digestivo alto……………………………………..56
Formas y hábitos de ingerir aines…………………………………………………..…57
PRESENTACIÓN
La Guía de estrategias para disminuir los factores de riesgo que ocasionan
sangrado digestivo alto del Hospital Regional Docente Ambato, pone a disposición
a estudiantes, doctores, y personas en general, una herramienta útil y sencilla a
53
base de estrategias, ya que es de gran utilidad, para poder alcanzar los objetivos
establecidos, dentro de la institución, la misma que trata de respetar los pasos,
para mayores resultados y un tratamiento adecuado.
La guía de estrategias se basa en la experiencia profesional del autor adquirida
mediante la investigación de la propuesta, por cuánto ha visto la necesidad de
plantear soluciones, para que posteriormente mediante los resultados se pueda
plantear otro similar o diferentes, pero que tengan el mismo objetivo para evitar
complicaciones en pacientes con dicho problema y así poder mejorar y educar el
estilo de vida de estos pacientes.
El autor, pone de manifiesto y a disposición esta propuesta, para que sirva como
fuente de consulta o como su nombre lo indica, se convierta en una guía de
estrategias útil para tratamientos o personas que lo requieran, dentro del área de
salud.
FACTORES DE RIESGO QUE OCASIONAN EL SANGRADO DIGESTIVO ALTO.
54
Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión
situada proximal al ángulo de Treitz. Clínicamente, se manifiesta en forma de
hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», de melenas, de ambas o,
con menor frecuencia, como hematoquezia. La causa más frecuente de
hemorragia digestiva alta no varicosa es la úlcera péptica gastroduodenal, que
representa alrededor del 70% de los casos, pero también puede ser debida a
lesiones agudas de la mucosa gástrica, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss,
tumores o lesiones vasculares.
EDAD Y SEXO
El predominio del sangrado digestivo e inicio de síntomas se manifiesta en el sexo
femenino y en el grupo de pacientes con edades comprendidas entre 40 y-60
55
años. La causa más frecuente de hemorragia es la úlcera duodenal, y siendo la
más común la melena.
Con respecto a la edad es considerado en todas las series revisadas como un
factor de riesgo y está incluido en la mayoría de los sistemas de valoración
pronostica. La mortalidad en los enfermos con SDA mayores de 65 años se
duplica con respecto a la que ocurre por debajo de esta edad y en determinados
grupos etiológicos como la úlcera péptica, la esofagitis o la hemorragia de origen
desconocido, la mortalidad se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos.8
A pesar de que el SDA puede tener muchas causas, la mayoría de los episodios
de sangrado se deben a un reducido tipo de lesiones. En la muestra analizada por
nosotros, la úlcera péptica fue la causa de sangrado más frecuentemente
diagnosticada por endoscopia y, en particular, la úlcera duodenal, que se presentó
en pacientes ésta se combinó con úlcera gástrica. Este hallazgo concuerda
totalmente con los hallados en la literatura en la cual se plantea que la úlcera
péptica es la causa más frecuente de SDA, que causa el 50 % de los casos y de
estos, los dos tercios corresponden a úlceras duodenales y el tercio restante a
úlceras gástricas.
La hemorragia del tubo digestivo alto suele producir signos y síntomas clínicos
sorprendentes que obligan al paciente a solicitar atención médica. En nuestros
pacientes el SDA se presentó con mayor frecuencia en forma de melena. Este
aspecto concuerda con lo planteado en las series revisadas donde la melena
aparece también como la forma de presentación más frecuente. Debemos hacer
la salvedad que la forma de presentación de la hemorragia va a depender
básicamente de 2 factores: el débito de la hemorragia y la localización en el tracto
gastrointestinal de la lesión sangrante, varía entonces la incidencia de cada forma
de presentación de acuerdo con estos factores y los distintos grupos etiológicos.
ALCOHOL
56
Es la forma más grave de enfermedad hepática provocada por el alcoholismo. En
la cirrosis, el tejido normal y sano del hígado es sustituido por tejido cicatrizal que
bloquea el flujo de sangre e impide que el hígado lleve a cabo sus funciones
metabólicas normalmente.
Los síntomas de la cirrosis en su forma más avanzada aparecen después de
beber varios años en exceso, son muy graves y ponen en riesgo la vida; éstos
son los siguientes:
Acumulación de fluidos en el abdomen (ascitis)
Sangrado (hemorragia) de las venas del esófago y del fondo gástrico
Vasos sanguíneos en forma de araña en la piel (telangiectasias)
Cambios en las funciones mentales
Falla renal funcional grave (síndrome hepatorrenal)
Cáncer del hígado
Todos los bebedores crónicos desarrollan hígado graso, 35% desarrollan hepatitis
alcohólica y entre 10 y 20% desarrollan cirrosis. El hígado graso y la hepatitis
alcohólica pueden ser reversibles, a diferencia de la cirrosis hepática que es
irreversible. Muchas personas evolucionan de hígado graso a hepatitis alcohólica
y a cirrosis. Estas enfermedades asociadas al consumo crónico de alcohol son
57
graves y pueden causar cáncer de hígado y muerte. Las mujeres son más
propensas a tener daño hepático que los hombres.
COMO EVITAR RIESGOS EN SANGRADO DIGESTIVO ALTO
MANTENER UNA ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA
Entre los alimentos más recomendados, tenemos:
Frutas y verduras.
Grasas vegetales (evite las grasas animales).
Aumente el consumo de las fibras alimenticias.
Entre los alimentos a evitar en caso de hipertensión arterial, tenemos:
Embutidos.
Ostras (contienen agua de mar).
Manteca o mantequilla semis alada.
Queso (es preferible consumir yogur).
Condimentos: mostaza u otros.
El agua mineral que contiene grandes cantidades de sal y algunas bebidas
gaseosas.
Bocaditos.
Cacahuetes y almendras tostadas o asadas.
58
Los platos precocinados y las conservas contienen mucha sal.
FORMAS Y HABITOS DE INGERIR AINES
Los alimentos contienen numerosas sustancias que pueden interaccionar con los
fármacos no solo en el momento de la absorción sino también en otras etapas del
proceso farmacocinético.
El proceso de absorción de un fármaco puede verse afectado por la ingesta
concomitante de alimentos ya que esta induce cambios importantes en el pH
gástrico. En nuestro país existe cierta costumbre de tomar los medicamentos que
se administran por vía oral con el desayuno, comida y cena. Conviene cerciorarse
de si este tipo de administración es correcta. En la actualidad los fármacos que se
han comercializado en los últimos años están muy bien documentados en este
sentido porque se han hecho ensayos clínicos en fase I con voluntarios sanos
administrando el medicamento en ayunas o después de haber comido. Existe por
lo tanto una buena información en este aspecto, que conviene consultar.
Algunos alimentos pueden formar, con los medicamentos, complejos de difícil
absorción lo que les impide alcanzar concentraciones eficaces en plasma. Es el
ejemplo ya conocido de la formación de quelantes cuando se administran
alimentos ricos en calcio con tetraciclinas.
La velocidad de vaciamiento gástrico puede estar disminuida por algunos tipos de
alimentos: comidas muy calientes o con alto contenido en grasa. Este retraso del
vaciamiento no implica que los fármacos que se administran concomitantemente
vean reducida su absorción, pero si puede retrasarse, con lo que tarda más
tiempo en producirse su efecto.
Algunos fármacos cuya absorción puede verse retrasada (A) o reducida (B) por la
administración conjunta con alimentos o minerales figuran en la siguiente relación:
Alendronato (A), amoxicilina (AB), ampicilina (B), azitromicina (B), atenolol (B),
bifosfonatos (B), captopril (B), carbidopa (B), cefaclor (A), cefalexina (A), cefixima
(A), cefprozil (B), cefradina (A), ceftibuteno (B), cloroquina (B), clortetraciclina (B),
cloxacilina (B), didanosina (B), digoxina (A), doxiciclina (B), eritromicina (B),
etidronato (B), fenitoína (B), flecainida (B), isoniazida (B), levodopa (B),
lincomicina (B), minociclina (B), nitrendipino (B), oxitetraciclina (B), paracetamol
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(A), penicilamina (B), penicilinas (B), quinolonas (A), roxitromicina (B), sulfamidas
(A), tetraciclinas (B), warfarina (antagonismo), zidovudina (A).
Hay fármacos cuya absorción y por lo tanto biodisponibilidad aumenta cuando se
administran junto con alimentos. Los mecanismos que pueden estar involucrados
en esta interacción pueden corresponder a que: los alimentos produzcan una
mayor solubilidad en el estómago, una mejora en la dispersión que luego facilita la
absorción en el intestino, una reducción de la fijación a proteínas o a que el
aumento del flujo esplácnico contribuya a una mayor absorción.
El zumo de pomelo (ZP) puede incrementar las concentraciones plasmáticas de
bastantes fármacos ya que los flavonoides que contiene pueden inhibir los
isoenzimas del CYP 1A2 y 3A4 implicados en su metabolización.
Algunos fármacos cuya absorción pueda verse incrementada (A) o cuya
biodisponibilidad aumente (B) cuando se administra con alimentos son los
siguientes:
Cefuroxima acetil (A), ciclosporina (B) (ZP), clofazimina (A), espironolactona (A),
felodipino (B) (ZP), griseofulvina (A), hidralazina (B), ibuprofeno (A), itraconazol
(A), ketoconazol (A), labetalol (B), metoprolol (B), midazolam (B), nifedipino (B)
(ZP), nisoldipino (B) (ZP), nitrendipino (B) (ZP), nitrofurantoína (A), propranolol (B)
pseudoefedrina (A), terfenadina (A), ticlopidina (A), tramadol (A).
Los alimentos ricos en tiramina pueden producir crisis hipertensivas graves en los
pacientes que están tomando antidepresivos IMAO y esta interacción puede
producirse incluso dos semanas después de haber suspendido el tratamiento con
IMAO. Son alimentos ricos en tiramina: algunas conservas, aguacates, caviar,
cerveza, chocolate, embutidos, gambas, hígado, higos, levaduras, pescados
secos, plátanos, quesos fermentados, soja, sopas precocinadas, vinos y yogur.
La sal de los alimentos es otra sustancia que produce interacciones de
farmacodinamia porque aumenta la retención de líquidos y antagoniza los efectos
de los fármacos antihipertensivos.
Las dietas hiperproteicas inducen un incremento del metabolismo oxidativo al
aumentar el contenido enzimático del CYP por lo que pueden producir fenómenos
60
de inducción enzimática con acortamiento de la vida media de eliminación de
muchos fármacos. Por el contrario las dietas pobres en proteínas pueden reducir
el flujo renal con disminución del aclaramiento de creatinina y de numerosos
fármacos por lo que puede producirse una prolongación de sus efectos. En este
sentido pueden actuar también las dietas vegetarianas. La trascendencia de estas
interacciones es desconocida pero en todo caso conviene pensar en esta
posibilidad cuando en algún paciente que esté sometido a este tipo de dietas no
se obtenga el rendimiento esperado de un determinado fármaco.
Tabla de interacción de alimentos
MEDICAMENTO ACCION DE LOS ALIMENTOS
COMENTARIO
Acetilsalicílico, ácido ↓ TOXICIDAD Se recomienda la administración conjunta con algún alimento o con agua, debido a su potencial ulcerogénico. En el caso de la administración conjunta con agua se produce una mayor absorción así como un incremento en su eliminación, por lo que puede ser adecuado para cuando interese una respuesta rápida del medicamento.
Ácido acetil salicílico ↓ ABSORC Con las comidas, disminuye irritación gástrica. Los alimentos retrasan el vaciado gástrico reduciéndose su absorción.
Ácido fólico ↓ ABSORC Tomar en ayunas
AINES Con las comidas. Disminuye la irritación gástrica.
Albendazol Con las comidas
Alopurinol ↓ ABSORC Con las comidas (si se tolera, mejor en ayunas). Disminuye la irritación gástrica.Administrar con un vaso lleno de agua.
Amiodarona ↑ ABSORC Con las comidas.
61
Amoxicilina/clavulámico ↓ ABSORC En ayunas.
Ampicilina ↓ ABSORC Disminución de la bodisponibilidad del medicamento. Se ha observado un retraso en la absorción del fármaco, así como una disminución en sus concentraciones plasmáticas máximas, de hasta un 50%. Tomar en ayunas.
Anticoagulantes orales: Warfarina, acenocumarol.
↑ TOXICIDAD ↑ ABSORC ↓ ABSORC
3.9. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
Para el trabajo investigativo, se ha tomado en cuenta la siguiente
explicación científica, el cual se detalla a continuación:
62
En el servicio de clínica del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca
indica que durante octubre del 2009 a Septiembre 2010 se realizó un
estudio investigativo en el cual predomino que la ingesta de alcohol fue del
57.8% y de AINES del 14.1% Hepatopatia crónica el 52.6%, esto indica
que el factor de riesgo más predomínate es la ingesta de alcohol.
En el Hospital General Calixto García en el período Septiembre 2004 -
2008. Se llevó a cabo mediante muestreo irrestricto aleatorio, obteniéndose
150 casos, 100 para casos y 50 para controles. Los factores de riesgo
asociados a morbilidad son: respecto a mayor pérdida de volumen
sanguíneo, corresponde al sexo masculino total de 75 pacientes para un
78.6 %, el antecedente de ingestión de alcohol; para un 50 % seguido del
consumo de antiinflamatorios no esteroides en un 33.3%, antecedentes de
úlcera péptica con 32 %; seguido de la diabetes Mellitus, e hipertensión
arterial con un 26.6 % y 23.3 % respectivamente. Se manifestó
clínicamente como hematemesis–melena en un 42.6 % y solo
hematemesis para 33.3 %; en cuanto a los resultados endoscópicos
obtenidos la presencia de úlcera gástrica 49.3 % y gastritis erosiva 24.6 %
fueron los más apreciados. El tratamiento médico y endoscópico fueron los
más utilizados, presentando una mortalidad de 2.6%.
La atención de enfermería es de vital importancia para el manejo de estos
pacientes. La valoración de enfermería se basa en la observación del
paciente, el interrogatorio y la determinación de las repercusiones
hemodinámicas, se actuará de forma rápida y eficiente.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES
CONCLUSIONES
63
Se pudo determinar a través de encuestas realizadas a las personas con
sangrado digestivo alto que la mayoría no toman las debidas precauciones
en cuanto a su estilo de vida, no existe los cuidados respectivos que deben
tener para evitar el sangrado digestivo alto, además el hospital no cuenta
con un programa de manejo para educar al paciente y evitar recaídas de
los mismos, por lo que es necesario utilizar estrategias útiles y necesarias
incentivando por medio de la guía acompañando de charlas que motiven y
tomen más conciencia de las dificultades que se pueden presentar en caso
de no hacerlo.
Se estableció que la edad en la que se presenta con mayor frecuencia la
enfermedad son en pacientes de 50 a 70 años seguidos por pacientes
mayores de 70 años
RECOMENDACIONES
En el Hospital Regional Docente Ambato, se debe implementar
correctamente las diferentes estrategias, con el fin de poder reducir los
factores de riesgo del sangrado digestivo alto, ya que, si se implementa
una guía de estrategias, las personas adultas podrán adquirir
conocimientos para inducir un buen cuidado en su salud mediante
controles mensuales y de esta forma no tener problemas graves de salud
en un futuro, dichas charlas y guías serian impartidas a pacientes,
familiares, doctores y enfermeras del Hospital Regional Docente Ambato.
Es necesario que las personas adultas tomen las debidas precauciones y
concienticen con respecto a su salud, para que de esta manera no puedan
verse afectados y evitar recaídas.
Es importante garantizar la eficiencia y eficacia, en el Hospital Regional
Docente Ambato, mediante charlas motivacionales educativas, puesto que
de esta manera se puede concientizar a los pacientes y así lograr mayores
resultados con las personas que sufren de sangrado digestivo alto y más
aun con personas que ingieren frecuentemente alcohol.
Socializar la propuesta en otros hospitales que tengan el servicio de
Medicina Interna.
64
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ANEXOS
ANEXO 1
ENCUESTA DIRIGIDA A LOS PACIENTES MAYORES A 40 AÑOS DEL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO. INVESTIGADOR: CLAUDIO CLAUDIO MÓNICA ALEXANDRA 1. EDAD__________________ 2. SEXO__________________ 3. OCUPACIÓN: Formal_______________________ Informal________________ 4. DOMICILIO: Urbano___________ Rural_____________ 5. SU ESTADO DE SALUD ES: Buena_____________ Mala_________ Regular______________ 6. REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA: Si____________ No_______________ 7. MANTIENE UNA BUENA ALIMENTACIÓN EN FRUTAS Y VERDURAS: Si_____________ No_______________ 8. CONSUME HABITUALMENTE TABACOS Y ALCOHOL: Si_____________ No_______________ 9. ¿SUFRE DE SANGRADO DIGESTIVO: Si_____________ No_______________ 10. ¿CUÁNTAS VECES REALIZA SUS CONTROLES EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO? Diario_____ Semanal____ Mensual____ Anual____
ANEXO 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO TEMA: DETERMINAR LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA MORBILIDAD EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO ENERO A MAYO 2016. INVESTIGADOR: CLAUDIO CLAUDIO MÓNICA ALEXANDRA FECHA: ………………….. YO………………………………………….….CI………………………..HCL…………………………………..Libre y voluntariamente autorizo al Sta. CLAUDIO CLAUDIO MÓNICA ALEXANDRA, que pueda acceder y hacer uso de la información existente en mi historia clínica para la realización de la investigación, conociendo que el objetivo principal de la misma es disminuir el riesgo de morbilidad en pacientes con sangrado digestivo alto, para mejorar su calidad de vida. Declaro que he sido informado adecuadamente por la Sta. CLAUDIO CLAUDIO MÓNICA ALEXANDRA, acerca de la importancia sobre este problema de salud y las alternativas para prevenirlo, la he comprendido y se me ha respondido todas mis dudas. Comprendo que mi decisión de participar es voluntaria. Para constancia y validez procedo a legalizar el presente documento con firma y rubrica, el mismo que uso en todos mis actos públicos y privados. …………………………………………. (Firma o huella del paciente) DECLARACION DEL INVESTIGADOR: He explicado al paciente……………………… ………………………………………....Cl……………………………………y a sus familiares cercanos sobre la investigación a realizarse y sus beneficios, lo he hecho en lenguaje comprensible , señalando que su participación es completamente voluntaria; si no desea hacerlo su médico continuara con su atención habitual y su negativa no le traerá ningún inconveniente. El paciente en completo posesión de sus facultades ha testimoniado su conocimiento y ha dado su consentimiento. …………………………………..……... (Investigadora responsable) DECLARACION DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL PACIENTE: YO……………………………………….CL……………………..en calidad de……………… dejo constancia de lo manifiesto por el investigador y el paciente y estoy de acuerdo con la decisión tomada de acceder a la información de la historia clínica. …………………………………………. (Firma o huella de familiar)