un modelo de aplicación para el laboratorio...
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“Actualización en la Verificación de
Procedimientos de MedidaCuantitativos”Un modelo de aplicación para
el Laboratorio Clínico
Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones
Introducción
Se trata de:
Premisa para poder juzgar la aceptación de un procedimiento de medida:
Evaluación de Errores
Establecer los Requisitos de la Calidad
IntroducciónRequisitos de la Calidad
Evaluación de Métodos
Planificación del Control Estadístico Interno de la
Calidad
Implementación del esquema planificado
Participación en un esquema de evaluación
externa de la calidad
Ahora si puedo
informar muestras de
pacientes
Instrumento correctamente
instalado
VALIDACIÓN VERIFICACIÓN
Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones
“Estudios que se realizan para determinar si un método cumple con los requisitos de la calidad del usuario y/o especificaciones de desempeño del fabricante”
Evaluación de erroresEmpleo de herramientas estadísticas
Magnitud del error Utilidad clínica del resultado
TE TEaSigma
Evaluación de Procedimientos de Medida
Aleatorio Sistemático
Protocolos
Validaciones y/oVerificaciones
Evaluación de Procedimientos de Medida
Tipo de Error Concepto Vinculado Estadístico
Aleatorio Precisión CV; SD y Varianza
Sistemático Veracidad Media; Sesgo Total Exactitud TE
ReferenciasCV: Coeficiente de VariaciónSD: Desvío EstándarTE: Error Total
EVALUACIÓN
VALIDACIÓN VERIFICACIÓN
Evaluación de Procedimientos de Medida
Evaluación de Procedimientos de Medida
Procedimientode medida
Marca IVD/CEAprobados
FDA
Verificación
Desarrollo casero
Validación
Modificados
Validación
Mezclas
Validación
Evaluación de Procedimientos de Medida
Verificación
“Confirmar que el laboratorio utilizando un procedimiento de medida puede obtener un desempeño semejante al
declarado por el fabricante en el inserto del ensayo”
Evaluación de Procedimientos de Medida
¿Qué parámetros de desempeño deben ser verificados?
Criterios:- ISO 15189:2007; ISO 15189:2012- Regulaciones CLIA 493.1253- CAP- Joint Commission- Resultados Clínicamente Útiles
Evaluación de Procedimientos de Medida
Parámetros de desempeño
- Precisión- Veracidad- Rango Reportable- Límite de Cuantificación (cuando corresponda)- Intervalos de referencia (cuando corresponda)
Verificación de Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Evaluación de Procedimientos de Medida
Precisión“Proximidad entre las indicaciones o valores
medidos obtenidos en mediciones repetidas de un mismo objeto u objetos similares, bajo
condiciones especificadas”
- Condiciones de repetibilidad- Condiciones de precisión intermedia - Reproducibilidad
Verificación de Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Evaluación de Procedimientos de Medida
PrecisiónModelos:
- EP 5 A2- EP 15 A2- Precisión simple en condiciones de
repetibilidad- Precisión simple en condiciones de
precisión intermedia
Verificación de Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Evaluación de Procedimientos de Medida
Veracidad (ISO 15189)“Proximidad entre la media de un número infinito de valores medidos repetidos y un
valor de referencia” Exactitud“Proximidad entre un valor medido y un valor
verdadero de un mensurando”
Verificación de Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Evaluación de Procedimientos de Medida
Veracidad (ISO 15189)
Modelos
- EP 9 A2- Comparación Alternativa- EP 15 A2- Recuperación- Interferencias- Correlación
Verificación de Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Evaluación de Procedimientos de Medida
Rango Analítico“Rango de valores de un mensurando que
pueden ser obtenidos a partir de un procedimiento de medida sin necesidad de
diluir la muestra”
Términos Vinculados- Linealidad- AMR
Verificación de Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Evaluación de Procedimientos de Medida
Intervalo de Referencia
“Es el intervalo entre, e incluyendo, los límites de referencia (límite de referencia bajo y
alto)”
- Límite de referencia: Es un valor derivado de una distribución de referencia,
utilizado para propósitos descriptivos.
Verificación de Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Evaluación de Procedimientos de Medida
- Verificación de Intervalos de referencia:
“Proceso por el cual uno se asegura, con un intervalo de confianza razonable, usando un número relativamente chico de individuos de
referencia (por ejemplo n=20), que un intervalo de referencia establecido de manera apropiada o transferido de otro estudio puede
ser utilizado localmente.”Modelo
- C 28 A3Verificación de
Procedimientos de Medida Cuantitativos
Procedimientos de Medida Cuantitativos
Verificación de Procedimientos de
Medida Cuantitativos
Parámetro Protocolo Aplicación
Precisión EP 15 A2 Siempre
Veracidad EP 15 A2 SiempreLinealidad EP 6 A Siempre
Límite de cuantificación EP 17 A Cuando aplique
Intervalo de Referencia C 28 A3 Cuando aplique
Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones
Precisión : EP 15 A2
Precisión y Veracidad
Precisión : EP 15 A2
Precisión (EP 15 A2)¿Qué necesito?
a)- El protocolo.
b)- 2/3 materiales de control- niveles de decisión médica
c)- Planillas de cálculo o software
Precisión : EP 15 A2Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5
Rep.1
Rep.1
Rep.1
Rep.1
Rep.1
Rep.2
Rep.2
Rep.2
Rep.2
Rep.2
Rep.3
Rep.3
Rep.3
Rep.3
Rep.3
Desvío Estándar Repetibilidad (Sr)Varianza para las medias diarias (Sb
2)Desvío Estándar Intralaboratorio (Si)Grados de Libertad Efectivos (T)
Precisión : EP 15 A2
Fundamento:- Estimar la desviación estándar en condiciones de repetibilidad “Sr” (recordar 3 replicados por día).- Estimar la desviación estándar entre días (recordar triplicados, media diaria, 5 días).- Combinar varianzas y estimar la desviación estándar intermedia o intralaboratorio “Si” (antes llamada total).
Precisión : EP 15 A2
- Trabajar las especificaciones del inserto del fabricante para llevarlas a la concentración del material que nosotros usamos. - Estimar valores de verificación para las especificaciones del fabricante obtenidas en condiciones de repetibilidad y precisión intermedia.
Precisión : EP 15 A2
- Comparar la desviación estándar obtenida en condiciones de repetibilidadcon la especificación adaptada obtenida a partir del inserto del fabricante para repetibilidad o de ser necesario con su valor de verificación.
Precisión : EP 15 A2
Repetibilidad
Si Sr (datos propios) < SDr (fabricante)
Si Sr (datos propios) > SDr (fabricante)
Repetibilidadverificada
RepetibilidadAplicar
verificación
Precisión : EP 15 A2
Si Sr (datos propios) < V.V. SDr (valor de verificación)
Si Sr (datos propios) > V.V. SDr (Valor de verificación)
Verificación de Repetibilidad
Aceptada
Verificación de Repetibilidad
Rechazada
Precisión : EP 15 A2
- Comparar la desviación estándar obtenida en condiciones de precisión intermedia con la especificación adaptada obtenida a partir del inserto del fabricante para precisión intermedia o de ser necesario con su valor de verificación.
Precisión : EP 15 A2
Precisión Intermedia
Si Si (datos propios) < SDi (fabricante)
Si Si (datos propios) > SDi (fabricante)
Precisión Intermediaverificada
Precisión Intermedia
Aplicar verificación
Precisión : EP 15 A2
Si Si (datos propios) < V.V. SDi (valor de verificación)
Si Si (datos propios) > V.V. SDi (Valor de verificación)
Verificación de Precisión
IntermediaAceptada
Verificación de Precisión
IntermediaRechazada
Precisión : EP 15 A2
Precisión : EP 15 A2
La planilla efectúa los cálculos:
Precisión : EP 15 A2La planilla saca sus conclusiones
Precisión : EP 15 A2
<
Precisión : EP 15 A2
<
Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones
Veracidad : EP 15 A2Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5
Rep.1
Rep.1
Rep.1
Rep.1
Rep.1
Rep.2
Rep.2
Rep.2
Rep.2
Rep.2
Rep.3
Rep.3
Rep.3
Rep.3
Rep.3
Media de las 15 repeticiones (X)Varianza de las 15 repeticiones (Sx
2)Desvío Estándar de las 15 repeticiones (Sx)Incertidumbre asociada a la estimación del valor verdadero (Sa)Intervalo de verificación de la media
Veracidad : EP 15 A2
Seleccionar dos materiales de control que cuenten con una estimación confiable de su valor verdadero.
Tomar los datos de la corrida de precisión.
Estimar una media a partir de los datos propios.
Estimar un intervalo de confianza para la media estimada.
Veracidad : EP 15 A2
Verificar si la mejor estimación del valor verdadero del material empleado se encuentra incluida dentro del intervalo de verificación de la media obtenida.
Veracidad : EP 15 A2
Media de los 15 resultados (3 x 5)
X X = 85.26 mg/dl
Veracidad : EP 15 A2
Veracidad : EP 15 A2
X = 85.26 mg/dl
Sa = 0.444 mg/dl
Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.624 x (0.9692 + 0.4442)1/2
Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80
Veracidad : EP 15 A2
85.26 – 2.80
85.26 + 2.80
Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80
Veracidad : EP 15 A2
85.2682.46 88.06
Media acumulada del grupo par de comparación
Valor Evaluado
86.58 mg/dl
Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80
Verificación Aceptada
Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones
Linealidad
Aplica el concepto de linealidad estadística y clínica
Linealidad
Linealidad
En los protocolos de linealidad se ensayan una serie de muestras de concentración conocida, o una serie de muestras diluidas. Las muestras o diluciones deben cubrir la
mayor parte del rango de medición analítico (AMR) del procedimiento de medida seleccionado.
AMR es el rango de valores de analito que un método puede medir directamente en una muestra sin
ninguna dilución, concentración u otro pre tratamiento que no es parte del ensayo
habitualmente.
Linealidad
¿Qué muestras?
Pueden emplearse:
Estándares Soluciones comerciales Muestras de pacientes Muestras suplementadas
Linealidad¿Qué diluyente empleo cuando uso
muestras no comerciales?
Dependiendo del analito pueden emplearse:
Solución fisiológica Agua Suero bovino Albúmina Muestras sin o con bajas concentraciones de
analito. Diluyente recomendado por el fabricante.
Linealidad
Protocolo de concentraciones equidistantes.
0%
25%
50%
75%
100%
Partes iguales
Partes iguales
Partes iguales
Linealidad
Linealidad
Linealidad estadística
Ecuación obtenida a partir
de los datos
Orden 1Y = m.x + b
Procedimiento de medida estadísticamente y
clínicamente lineal en el rango evaluado
Orden 2, 3 , 4
El procedimiento de medida no es
estadísticamente lineal en el rango evaluado
Evaluar linealidad Clínica
Linealidad
Linealidad Clínica
Error de no Linealidad
Error Sistemático
Error Sistemático
Hasta el 50 % del Requisito de la Calidad
Error de no Linealidad
Hasta el 50 % del Requisito de la Calidad
Linealidad : Estadística
Se ingresan los valores obtenidos de los triplicados de cada dilución y luego se
selecciona “Update”
A Curva
obtenidaReferencia
Orden 1
Ensayo no lineal desde el punto de vista estadístico
Selecciono la solapapolinomios
Curva grado 3
Selecciono la solapa
“Nonlinearity”
Curva obtenida
ReferenciaOrden 1
Linealidad : Estadística
mg/dl
Error de no linealidad
Máximo a X= 500 mg/dl Promedio Unidades
Máximo error de no linealidadX= 500 mg/dlEn concentración: 3.76 mg/dlEn porcentaje: 0.77 %
Linealidad : Clínica
mg/dl
Error de no linealidad
Máximo a X= 500 mg/dl Promedio Unidades
Máximo error de no linealidadX= 500 mg/dlEn concentración: 3.76 mg/dlEn porcentaje: 0.77 %
TESa permitido se presupuesta como 50% ETa
TESa = 0,50 * 10% TESa = 5 %
Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones
Intervalos de Referencia
Verificación de Intervalos de Referencia
Intervalos de Referencia
(1) INDIVIDUOS DE REFERENCIAComponen una
(2) POBLACIÓN DE REFERENCIADe la cuál es seleccionada una
(3) MUESTRA DE GRUPO DE REFERENCIAEn la cuál son determinados
(4) VALORES DE REFERENCIAQue caracterizan
(5) DISTRIBUCIÓN DE REFERENCIADesde la cuál son calculados
(6) LÍMITES DE REFERENCIAQue pueden definir
(7) INTERVALOS DE REFERENCIA
(8) VALOR OBSERVADO en una persona pueden ser comparados con
Intervalos de Referencia
Seleccionar un grupo de individuos sanos (muestra) de la población.
20 individuos.
Consumo de alcohol Lactancia
Transfusión Obesidad
Presión sanguínea alta Ocupación
Abuso de drogas Anticonceptivos orales
Prescripción de drogas Embarazo
Factores genéticos Cirugía
Hospitalización reciente Consumo de tabaco
Enfermedad reciente Abuso de vitamina
Criterios de exclusión
Intervalos de Referencia
Evaluación de los datos
Si NO más de 2 valores caen fuera del intervalo propuesto
El IR se considera verificado para el Laboratorio
Intervalos de Referencia
Evaluación de los datos
Si 3 o 4 valores caen por fuera del intervalo propuesto
El Laboratorio debería considerar seleccionar y evaluar 20 datos nuevos
Intervalos de Referencia
Evaluación de los datos
Si 5 o más valores caen fuera del intervalo propuesto
El Laboratorio debería considerar determinar su propio IR
Intervalos de Referencia
ResumenCantidad de Individuos fuera
del intervalo de referencia propuesto sobre 20
individuos evaluados
Porcentaje Conclusión / Acción
< 2 < 10 % Intervalo Propuesto Verificado
de 3 a 4 de 15 a 20 % Ensayar 20 individuos “sanos” nuevos.
> 5 > 25 % Establecer Intervalo de Referencia
Si se evalúan más de 20 individuos prestar atencióna los porcentajes
Caso de Aplicación“Herramientas: C 28 A3 ”
Cantidad de Individuos fuera del intervalo de referencia
propuesto sobre 20 individuos evaluados
Porcentaje Conclusión / Acción
< 2 < 10 % Intervalo Propuesto Verificado
de 3 a 4 de 15 a 20 % Ensayar 20 individuos “sanos” nuevos.
> 5 > 25 % Establecer Intervalo de Referencia
Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones
Tomamos las estadísticas obtenidas en los estudios de verificación.
Experimento de Precisión
Experimento de Veracidad
CV
Sesgo
Consideramos el requisito de la calidad seleccionado de acuerdo al uso previsto
del procedimiento de medida
Evaluación de Desempeño
Error TotalTE
Error Sistemático
“Sesgo”
Error Aleatorio“SD o CV”
Evaluación de Desempeño
TE TEa
SD: Desvío estándarCV: Coeficiente de variaciónTE: Error totalTEa: Requisito de la Calidad
Evaluación de Desempeño
TE(c) = Sesgo(c) + Z * SD
TE(%) = Sesgo(%) + Z * CVSD: Desvío estándarCV: Coeficiente de variaciónTE: Error totalZ: 2
Evaluación de Desempeño
Sigmaσ
TEa
SesgoCV
CV: Coeficiente de variaciónσ : SigmaTEa: Requisito de la Calidad
Evaluación de Desempeño
Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% )CV %
CV: Coeficiente de variaciónσ : SigmaTEa: Requisito de la Calidad
Evaluación de Desempeño
Sigma Desempeñoσ < 2 Inaceptable, no válido como procedimiento de
medición de rutina.
2 < σ < 3 Marginal, necesita que se le aplique un esquema de mejoramiento de la calidad.
3 < σ < 4 Pobre, va a necesitar de un esquema de control estadístico interno de la calidad con más de una corrida analítica (R) y varios resultados por corrida (N).
4 < σ < 5 Bueno, con un esquema de reglas múltiples se asegura la utilidad clínica de los resultados.
5 < σ < 6 Muy Bueno, con un esquema de regla única se asegura la utilidad clínica de los resultados.
σ > 6 Excelente!!!!!!!!!!!!
Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones
Conclusiones
hacer correctamente….el control de calidad…..
correcto !!!!!!
-Conocer el desempeño del método encondiciones estables
-Verificar si el desempeño es aceptable segúnnuestros requisitos de la calidad
Conclusiones
¿Por Qué?
Objetivo Principal del Laboratorio“Resultados Clínicamente útiles”
MUCHAS GRACIAS!