Un dispositivo optoelectrónico en tiempo real como complemento a la prueba de Papanicolaou para la detección cervical: Una evaluación multicéntrica

A. SINGER*, M. COPPLESON†, K. CANFELL‡, V. SKLADNEV‡, G. MACKELLAR‡, N. PISAL* & A. DEERY§ Departamento de Ginecología, *Hospital Whittington, Londres, Reino Unido y †Hospital Royal Prince Alfred para la Mujer y Bebés, Sydney, Australia; ‡Polartechnics Limited, Sydney, Australia; y §El Hospital Royal Free, Londres, Reino Unido Resumen. Singer A, Coppleson M, Canfell K, Skladnev V, Mackellar G, Pisal N, Deery A. Un dispositivo optoelectrónico en tiempo real como complemento a la prueba de Papanicolaou para la detección cervical: Una evaluación multicéntrica. Int J Gynecol Cancer 2003;13:804—811. A continuación se presentan los resultados de un ensayo multicéntrico de un dispositivo optoelectrónico en tiempo real como complemento a la prueba de Papanicolaou para la exploración cervical. TruScreen (Polartechnics Limited, Sydney, Australia) es un dispositivo automatizado que mide la respuesta a la estimulación óptica y eléctrica del cuello uterino y presenta el resultado de la exploración en tiempo real. El análisis se realizó con un grupo de 651 individuos reclutados en 10 centros. Los análisis de citología e histología fueron realizados en laboratorios centralizados, con la clasificación de citología desarrollada de acuerdo al sistema Bethesda 2001. La sensibilidad de diagnóstico histológico de lesiones de neoplasia cervical intraepitelial (NIC) 2/3 confirmadas por TruScreen, prueba de Papanicolaou y la combinación de TruScreen con la prueba de Papanicolaou fueron del 70% (IC del 95%: 67-74), 69% (IC: 65-72), y el 93% (IC: 91 -95), respectivamente. Para aquellas reportadas como histológicamente NIC 1, la sensibilidad de TruScreen, prueba de Papanicolaou y la prueba combinada fue del 67% (IC: 63-70), 45% (IC: 41-49), y el 87% (IC: 84-89). La mejora en la sensibilidad de la prueba combinada en comparación con la prueba de Papanicolaou por si sola fue significativa (P 1/4 0.002). Debido a que TruScreen y la citología detectan grupos de casos de NIC parcialmente diferentes y que no se sobreponen, la combinación proporciona muy altas tasas de detección de NIC. Palabras clave: detección cervical, dispositivos optoelectrónicos, detección en tiempo real.

Contribuyentes: Albert Singer, Malcolm Coppleson y Karen Canfell diseñaron el estudio, analizaron los resultados, y redactaron el documento. Victor Skladnev y Geoff Mackellar fueron responsables del diseño del sistema experto TruScreen, y presentaron una versión de salida cifrada del dispositivo para el estudio. Narendra Pisal revisó el documento. Alastair Deery realizó lecturas de revisión centralizada de los resultados histológicos. Declaración de Conflicto de Interés: Este estudio fue financiado por Polartechnics Limited, Sydney,

Australia. El Profesor Singel, Dr. Pisal y El Hospital Whittington son beneficiarios de becas de investigación de Polartechnics Limited. El Profesor Singer es miembro del Comité Científico Asesor de Polartechnics Limited y recibe honorarios en reconocimiento de esta función. El Profesor Coppleson fue anteriormente Director Médico de Polartechnics Limited. El análisis citológico se realizó bajo contrato con el laboratorio participante.

Los programas organizados de exploración citológica han tenido éxito en la reducción de mortalidad por cáncer cervical (1). Sin embargo, un solo frotis citológico tiene limitaciones de sensibilidad (2) y el éxito de los programas de detección actual depende en gran medida de realizar múltiples pruebas para la detección del desarrollo lento de lesiones neoplásicas intraepiteliales cervicales (NIC). Hasta un 47% de las mujeres que desarrollan cáncer cérvico-uterino pueden reportar un historial de exploración adecuado (3), lo cual demuestra que las técnicas de muestreo y análisis citológico pueden fallar, incluso cuando se realizan múltiples pruebas a través de los años. El uso conjunto de una tecnología de exploración complementaria tiene el potencial de mejorar las tasas de detección de lesiones intraepiteliales de alto grado y así aumentar la sensibilidad total de detección de NIC. Las metodologías de pruebas complementarias que actualmente se encuentran en evaluación incluyen pruebas de ADN del virus del papiloma humano (VPH) y dispositivos de detección ópticos u optoelectrónicos. Los dispositivos basados en tecnología óptica ofrecen la ventaja de un diagnóstico en tiempo real, lo que permite al analista clínico inmediatamente aconsejar al paciente. TruScreen [Polarprobe] (Polartechnics, Sydney, Australia) es un dispositivo en tiempo real que utiliza señales eléctricas y ópticas para clasificar los tejidos del cuello uterino con un enfoque de sistema experto (4,5). Un sistema experto es un dispositivo computarizado programado para mimetizar la capacidad de diagnóstico de especialistas humanos. TruScreen incorpora una consola portátil conectada a un dispositivo de mano en forma de sonda (Fig. 1). La punta distal del dispositivo de mano está cubierta con un sensor de un solo uso de 5 mm de diámetro que se aplica al cuello uterino y que está diseñado para proteger contra la infección

cruzada. El dispositivo utiliza una combinación de biosensores incluyendo luz reflejada directamente, luz retrodispersada, y curvas de decaimiento eléctrico. El tejido se ilumina en cuatro longitudes de onda discretas en las regiones visibles e infrarrojas del espectro. Adicionalmente, el sistema incorpora medidas eléctricas de curvas de caída, donde la tasa de decaimiento eléctrico es inversamente proporcional al grado de anormalidad en el cuello uterino. Los pulsos de 0.8 V se aplican por 100 microsegundos, y la curva de caída eléctrica se evalúa mediante el muestreo de la magnitud en varios puntos e integrando el área debajo de la curva. Las mediciones ópticas y eléctricas se repiten a una tasa de 14 veces por segundo y varios parámetros se extraen de cada una de las señales de los biosensores. La información es filtrada, muestreada, y procesada por un microprocesador dentro de una consola portátil para extraer los parámetros de mayor valor para la discriminación del tejido. Un software para discriminar los tejidos clasifica el tejido sobre la base de los valores de los múltiples parámetros.

Fig. 1. El dispositivo optoelectrónico en tiempo real TruScreen. El sistema consiste de una consola portátil, un dispositivo de mano y un sensor de un solo uso. La fotografía muestra el sensor de un solo uso montándose al dispositivo de mano.

Durante el examen, las luces de ''Detener/Comenzar'' en el dispositivo de mano le señalan al operador que debe mover la punta de la sonda a un punto de exploración del tejido, detenerse por un momento para realizar la medición, y luego proceder al siguiente punto de exploración del tejido. Esta secuencia se repite hasta que el ectocérvix y la porción del endocérvix inferior expuesta por el espéculo vaginal han sido cubiertas. Después de que el operador finaliza el examen al pulsar un botón en el dispositivo de mano, el resultado de la exploración se calcula y se imprime desde la consola. TruScreen es capaz de clasificar aproximadamente 16 diferentes tipos de tejido cervical básicos, así como las transiciones entre diferentes tipos de tejido (4). El sistema experto ha sido “entrenado” para reconocer diferentes tipos de tejidos cervicales normales y anormales utilizando una base de datos previamente obtenida de más de 1,500 pacientes procedentes de una gama de centros geográficamente diversos. El sistema ha sido diseñado para reconocer cambios en los tejidos característicos de la enfermedad preneoplásica, y por lo tanto el conjunto de datos de entrenamiento para el tejido anormal, incluyendo lesiones que manifiestan anomalías de diferenciación celular, figuras mitóticas anormales, y/o cambios nucleares. El dispositivo no está entrenado para reconocer los cambios citopáticos asociados con la infección por VPH como anormales, a menos que éstos también estén asociados con cambios preneoplásicos. Esto le da al dispositivo el potencial de distinguir entre la infección latente de VPH (incluyendo la infección con tipos virales de bajo riesgo) y los cambios asociados con la infección progresiva con los tipos de VPH de alto riesgo. Siguiendo la clasificación primaria, los tipos de tejidos específicos se agrupan de una manera útil para la exploración cervical, y por lo tanto el "peor caso" del tipo de tejido que se vio en el cuello del útero determina el resultado final del

dispositivo. El modelo inicial de TruScreen produce uno de dos posibles resultados de la exploración de la paciente: “normal” (epitelio escamoso normal, el epitelio cilíndrico, metaplasia fisiológica, o cambios relacionados con el VPH latente) o “anormal” (CIN 1 -3, cáncer invasivo). Este estudio examinó el rendimiento de TruScreen como complemento a la prueba de Papanicolaou, el cual fue utilizado en múltiples individuos y en dos países diferentes. El uso complementario en este contexto implica la realización de las dos pruebas durante la misma sesión y el tomar en cuenta los resultados de ambas pruebas para determinar cómo proceder. Si una o ambas pruebas resultan positivas al detectar una anomalía, se debe considerar colposcopia inmediata. En general, la evaluación más conservadora de los beneficios complementarios de una nueva prueba conlleva una evaluación del desempeño en la presencia de un frotis citológico de alta calidad. Se sabe que la calidad del frotis está influenciada por la metodología de muestreo, el control de los procesos de lectura del frotis, y el sistema de clasificación citológica. En este estudio, el muestreo fue realizado por ginecólogos experimentados, la lectura se realizó en un entorno de laboratorio con control de calidad, y el Sistema Bethesda 2001 recientemente publicado (6) se utilizó para la clasificación citológica. Pacientes y métodos Objetivos Los objetivos del estudio fueron evaluar la sensibilidad y especificidad de un régimen de prueba combinado donde se utiliza TruScreen en conjunto con la prueba de Papanicolaou, y comparar estos resultados con aquellos obtenidos mediante la prueba de Papanicolaou solamente.

Los participantes El estudio incluyó el reclutamiento de 769 pacientes en 10 centros en el Reino Unido y Australia. La aprobación del comité de ética se obtuvo en cada institución, y todos los sujetos firmaron una forma de consentimiento. Se utilizaron dos grupos de sujetos: I) voluntarios reclutados a través de publicidad en Sydney y Londres, con la publicidad realizada a través de la prensa local y nacional, y folletos en centros comerciales urbanos. Se le pidió a los voluntarios a asistir a una de los siete prácticas de planificación familiar o ginecológicas (en Sydney) o a la clínica de colposcopia en el Hospital Whittington (en Londres) a que participan en una sesión de estudio de 10 a 20 minutos, que incluía el examen TruScreen y la toma de muestras para la prueba de Papanicolaou seguida por colposcopia. Los voluntarios fueron compensados por los costos de tiempo y transportación, según correspondía a cada caso. Si se identificaba una anormalidad sospechosa por colposcopia, los voluntarios fueron remitidos a otros procesos, incluyendo una biopsia y/o tratamiento, según procediera; II) Pacientes referidos a la clínica de colposcopia para la evaluación de un frotis anormal previo, o la evaluación de otra condición ginecológica no relacionada con el estado de frotis cervical. El procedimiento de exploración dual de TruScreen y Papanicolaou se realizó antes de la colposcopia, con la biopsia y/o el tratamiento realizado en el mismo período de sesiones, si así estaba clínicamente indicado. Esta población “enriquecida” tuvo una tasa de prevalencia más alta de NIC subyacente y por lo tanto aumentó el poder estadístico de la evaluación de la sensibilidad de la prueba. Las clínicas de colposcopía participantes fueron los Hospitales Whittington y Whipps Cross, Londres, Reino Unido; y el Hospital Royal Prince Alfred para Mujeres y Bebés y el

Hospital Real para la Mujer, Sydney, Australia. Todos los sujetos eran mayores de 18 años de edad y estaban dispuestos y en condiciones de firmar la forma de consentimiento. Los criterios de exclusión para el estudio fueron haber realizado una prueba de Papanicolaou reciente (<6 semanas), período menstrual en curso, embarazo actual o reciente (<4 meses después del parto), una histerectomía total anterior, y haber recibido tratamiento quirúrgico en el cuello uterino en los 3 meses anteriores. Cálculo del tamaño de la muestra El tamaño de la muestra del estudio se calculó en base a la capacidad de detectar una diferencia de sensibilidad absoluta de NIC 2/3 de por lo menos un 10% entre la prueba combinada de TruScreen con Papanicolaou y la prueba de Papanicolaou solamente. Se hicieron los siguientes supuestos con el fin de realizar un cálculo previo del tamaño de la muestra: tasa de enriquecimiento del estudio del 25%, prevalencias subyacentes NIC 2/3 de 0.5% y 25% en las poblaciones de voluntarios y de la clínica de colposcopia, y una prueba de Papanicolaou con sensibilidad de 70% para detección de NIC 2/3. Eliminación de sesgo Las pruebas de Papanicolaou y TruScreen se llevaron a cabo sin la ayuda de visualización colposcópica, con el fin de duplicar la rutina del ámbito de la atención primaria. En el uso rutinario TruScreen devuelve un resultado instantáneo en una impresión, pero para los propósitos del estudio el resultado fue cifrado usando un protocolo de codificación predeterminado, y la codificación de cifrado se varió durante el estudio para evitar la decodificación del resultado clínico. El cifrado de codificación se realizó con el fin de

eliminar el posible sesgo de verificación asociado con el conocimiento previo del resultado TruScreen mientras se realiza la colposcopia y en el momento de tomar la decisión sobre el lugar de la biopsia. Análisis Citológico Las muestras citológicas se recolectaron usando una escoba cervical de plástico, la cual se giró con las cerdas centrales ubicadas en el canal para obtener muestras endocervicales y ectocervicales. De conformidad con la práctica habitual (7,8) y a criterio del médico, también se usó un citocepillo para el muestreo de una parte más profunda del canal. La muestra celular se preparó de acuerdo a procedimientos clínicos estándar. El análisis citológico para todos los centros fue realizado por un laboratorio independiente centralizado (Douglass Hanly Moir Laboratorio, Sydney, Australia). Las diapositivas se leyeron siguiendo los procedimientos estándar de laboratorio y estaban sujetos a los sistemas habituales de control de calidad del laboratorio. Antes de enviarlas al laboratorio, las diapositivas fueron recodificadas con el fin de enmascarar el centro de origen y el clínico. Los códigos de las diapositivas fueron asignados de forma aleatoria con el fin de evitar ser desenmascarados debido a los efectos de dosificación. Un máximo del 20% en cada lote de las diapositivas enviadas al laboratorio se obtuvieron de la población clínica de colposcopia. Esto aseguró que el laboratorio evaluó todas las diapositivas en un contexto de exploración, a pesar de que la población del estudio fue enriquecida artificialmente con una carga de la enfermedad mayor a través de la inclusión de los pacientes de la clínica de colposcopia. La información proporcionada en el formulario de solicitud de citología vaginal fue estandarizada y controlada, y se incluyó solamente la edad del paciente, el estado menopáusico, último período menstrual, y si

se colocó o no un DIU in situ. De acuerdo con el sistema de clasificación de citología Bethesda 2001 para el análisis citológico (6), las células escamosas atípicas (ASC) se interpretaron como ASC-H (ASC - no se puede excluir alto grado) o ASC-US (ASC - significado incierto). Para el reporte de los resultados de rendimiento de la prueba de Papanicolaou, se utilizó un umbral de anomalía de ASC-H. La elección del sistema Bethesda 2001 utilizada en conjunto con un programa de laboratorio de detección de calidad proporcionó una prueba de Papanicolaou de alta calidad para la comparación en el estudio. Procedimientos de colposcopia y biopsia La colposcopia se realizó con 3 – 5% de ácido acético acuoso y solución de yodo de Lugol. La impresión colposcópica fue grabada, y se tomaron biopsias de las áreas sospechosas en lo que concierne a la colposcopia y de acuerdo a las guías clínicas locales, aunque se animó a los médicos a considerar realizar biopsias incluso áreas marginalmente sospechosas. Cuando se observó más de un área sospechosa, se tomaron múltiples biopsias por punción. Se preparó una diapositiva histológica por separado cada biopsia por punción que se tomó. Análisis histológico Los cortes histológicos de todos los centros participantes fueron enviados al Hospital Royal Free Hospital en Londres, para ser revisados por uno de los autores (AD). Las láminas fueron recodificadas de tal manera que el histólogo revisando las láminas no pudiera estar al tanto del centro de origen o si el paciente era un voluntario reclutado originalmente a través de la publicidad o a través del sistema de remisión clínica de colposcopia. Adicionalmente, al histólogo no se le dio ninguna información clínica asociada

al paciente como los resultados de la prueba TruScreen, o de la prueba de Papanicolaou, o el historial del paciente. Se utilizó el sistema de clasificación de NIC 1-3 histológica como estándar de referencia para el estudio en vez de la clasificación dicotómica de bajo y alto grado de lesión intraepitelial escamosa (LSIL / HSIL) por dos razones. En primer lugar, el examen histológico se realizó en el Reino Unido, donde la clasificación NIC se utiliza de forma rutinaria. En segundo lugar, la clasificación histológica de LSIL incluye cambios relacionados con el VPH potencialmente benignos, para los cuales el dispositivo TruScreen no está diseñado para marcar como anormales. Para este estudio, por lo tanto, sólo con lesiones con cambios preneoplásico verificados (es decir, NIC 1-3) se incluyeron en la categoría de anormal. Entrada de datos y análisis Después de decodificar los códigos de referencia de las diapositivas y el resultado cifrado de la prueba TruScreen, la entrada de datos se llevó a cabo por personal capacitado. Todos los datos del estudio se introdujeron en el paquete de base de datos Clintrial (ClinSoft Inc., Lexington, MA, EE.UU.). Se reingresó de 10% de los datos, seleccionados al azar, con el fin de verificar los datos. El análisis se realizó utilizando el paquete de software estadístico STATA (Stata Corp, College Station, TX, EE.UU.). Estadísticas Se calcularon las estimaciones puntuales y los intervalos de confianza del 95% para la sensibilidad y especificidad de los resultados de cada prueba y para la combinación de las pruebas. Las pruebas para las muestras pareadas fueron utilizadas para obtener estimaciones puntuales e intervalos de

confianza para las diferencias entre los resultados de las pruebas de detección, y se utilizó la prueba c2 de McNemar para derivar los valores P asociados a la significación de las diferencias. Resultados Un total de 769 sujetos fueron reclutados para el estudio. Un diagnóstico de referencia inequívoca se obtuvo para el 85% de los sujetos, y por lo tanto estos 651 sujetos fueron incluidos en el análisis de los resultados. Las razones de la falta de un diagnóstico de referencia inequívoca fueron predominantemente que se tomó una biopsia pero las diapositivas no estaban disponibles para su revisión independiente, o se realizó una impresión colposcópica de NIC 1-3, pero la biopsia no fue tomada durante la sesión de estudio. En una pequeña porción de los sujetos del estudio (0.3%) la histología fue insatisfactoria. De los 651 sujetos restantes utilizados para el análisis, 485 (75%) eran voluntarios y 166 (25%) eran pacientes de la clínica de colposcopia. Un total de 141 (22%) fueron reclutados en el Reino Unido y 510 (78%) fueron reclutados en Australia. A 128 (18%) se les realizó una biopsia, mientras que al resto se le asignó un diagnóstico de referencia de “Normal” o “Efecto VPH/Atipia” de acuerdo con la impresión colposcópica. Dentro de la población de voluntarios, las prevalencias subyacentes de NIC 2/3 y NIC 1 según el diagnóstico de referencia fueron de 0.6% y 1.0%, respectivamente. Dentro de la población de la clínica de colposcopia, la prevalencia de NIC 2/3 y NIC 1 fue de 31% y 14%, lo que refleja las políticas de referencia, y el riesgo relativamente alto de las zonas de referencia de la ciudad de las clínicas de colposcopía que participaron en el estudio. El número de casos correctamente clasificados por prueba de detección en el estudio

(TruScreen, Papanicolaou y la prueba combinada) se muestran en la Tabla 1. Las estimaciones puntuales de sensibilidad y especificidad, con intervalos de confianza del 95% y las tasas de falsos negativos y falsos positivos, se muestran en la Tabla 2. Las tasas de pruebas insatisfactorias, tanto para la prueba de Papanicolaou y TruScreen fueron 0.6%. La mejora absoluta en la estimación puntual de NIC 2/3 de sensibilidad para la prueba combinada (sensibilidad 93%) contra la prueba Papanicolaou (sensibilidad 70%) fue del 24% (IC del 95%: 11-37; P cuarto 0.002) para la significancia de la diferencia. La reducción relativa correspondiente en la tasa de falsos negativos de NIC 2/3 fue del 77%. Para NIC 1, la mejora absoluta en la sensibilidad de la prueba combinada (sensibilidad 87%) vs Papanicolaou (sensibilidad 45%) fue del 42% (IC del 95%: 18-66; P 1/4 0.002) para la significancia de la diferencia. La reducción relativa correspondiente en la tasa de falsos negativos para NIC 1 fue del 76%. La disminución

absoluta de especificidad de la prueba combinada (especificidad del 80%) frente a la de Papanicolaou solamente (especificidad del 95%) fue del 15% (IC del 95%: 11-19, P <0.001) para la significancia de la diferencia. El valor predictivo negativo (VPN) de una prueba de detección es la proporción de resultados verdaderos negativos y todos los resultados negativos. Del mismo modo, el valor predictivo positivo (VPP) es la relación de los resultados verdaderos positivos y todos los resultados positivos. Ambas medidas son intrínsecamente dependientes de la prevalencia de la enfermedad en la población, así como la sensibilidad y especificidad de la prueba de detección. Para una enfermedad de baja prevalencia como la NIC, el VPN tenderá hacia valores muy altos (> 99%) para cualquier prueba, ya que la mayoría de los negativos que resulten de la detección serán realmente negativos en el escenario de baja prevalencia. Debido a la dependencia del VPN y el VPP en la prevalencia de la población, no pueden estimarse a partir de nuestro estudio, debido al diseño enriquecido.

Tabla 1. Clasificación del estatus cervical por cada prueba de detección

Número correctamente clasificado (%)

Diagnóstico de referencia Total en la población TruScreen Pap TruScreen/Pap

CIN 2/3 54 38 (70%) (69%) (93%)

CIN 1 30 20 (67%) (43%) (87%)

Efecto HPV/Atipia 152 100 (66%) (95%) (64%)

Normal 415 338 (81%) (95%) (80%)

!NIC, neoplasia intraepitelial cervical. El sistema NIC 1-3 de clasificación histológica se utilizó como patrón de referencia para el estudio debido a que la clasificación histológica de LSIL incluye cambios benignos relacionados con el VPH que el dispositivo TruScreen no está diseñado para marcar como anormal. Por lo tanto, sólo las lesiones con cambios preneoplásicos verificados fueron incluidos en la categoría de anormal.

La Figura 2 muestra los resultados del estudio para la detección de lesiones de NIC 2/3 en el mismo diagrama que la curva ROC correspondiente para la citología. La curva ROC es el método más completo para evaluar el rendimiento de una prueba de detección, ya que muestra al equilibrio dinámico entre la sensibilidad y especificidad mientras que el umbral para llamar al resultado de la prueba “positivo” se mueve. La curva ROC de citología fue derivada del meta-análisis de los resultados de la prueba de Papanicolaou (2) de la Asociación Estadounidense para las Políticas e Investigación del Cuidado de la Salud, y por lo tanto representa el rendimiento de la prueba de Papanicolaou "estándar". A medida que se ajusta el equilibrio de la sensibilidad/especificidad, el punto de trabajo se mueve a lo largo de la curva ROC. Se muestra que el resultado del estudio de frotis tiene un rendimiento superior en comparación con la prueba de Papanicolaou estándar, ya que el punto que representa el rendimiento del estudio de frotis está por encima de la curva estándar, y los intervalos de confianza no solapan la curva estándar. Del mismo modo,

se muestra que la prueba combinada de TruScreen y Papanicolaou combinada tiene un rendimiento superior a la citología estándar, como se representa en la curva. Sin embargo, el equilibrio entre sensibilidad y especificidad para la prueba combinada se ajusta hacia una mayor sensibilidad y menor especificidad, como se representa por su posicionamiento en el sector superior del diagrama ROC.

Tabla 2. Sensibilidad, especificidad, resultados falsos positivos y resultados falsos negativos para cada régimen de detección

TruScreen Pap Combinación

Sensibilidad para NIC 2/3 70% (IC: 67-74) 69% (IC: 65-72) 93% (IC: 91-95)

Tasa de falsos negativos para NIC 2/3 30% 31% 7%

Sensibilidad para NIC 1 67% (IC: 63-70) 45%b (IC:41-49) 87% (IC: 84-89)

Tasa de falsos negativos para NIC 1 33% 55% 13%

Especificidad para Normal 81% (IC: 78-84) 95% (IC: 94-96) 80% (IC: 76-84)

Tasa de falso positivo para Normal 19% 5% 20%

!NIC = Neoplasia intraepitelial cervical. IC = 95% Intervalo de confianza. b Una prueba de Papanicolaou en esta categoría histológicamente determinada fue insatisfactoria. El caso fue descontado para el análisis de sensibilidad de la prueba de Papanicolaou y la tasa de falsos negativos, pero no para el análisis de la prueba combinada, donde el resultado de TruScreen se tomó para representar el resultado conjunto.

Figura 2

Discusión El uso de las dos pruebas combinadas proporciona una muy alta sensibilidad de detección en general (más de 90% para NIC 2/3), ya que TruScreen proporciona una segunda oportunidad de detectar lesiones NIC no detectadas por medio de la citología. En la práctica, el uso de las dos pruebas en combinación puede resultar en el diagnóstico temprano y el darle tratamiento a las anomalías (Fig. 3), ya que una anormalidad detectada por TruScreen puede ser tratada inmediatamente al investigarla más o ser referida a un especialista, según sea apropiado. Si TruScreen no encuentra ninguna anormalidad, detectada por el TruScreen, los resultados de la prueba de Papanicolaou, cuando regresen, confirmarán el diagnóstico normal. Sin embargo, el costo de un aumento de sensibilidad es una disminución de especificidad cuando se combinan las dos pruebas. Los resultados del estudio demuestran que para la mujer individual, el uso de las dos pruebas en conjunto ofrece un muy alto grado de seguridad de que ninguna anormalidad cervical significativa está presente, si ambas pruebas son negativas. Desde una perspectiva de salud pública, los beneficios de una mayor sensibilidad general que conduce a un tratamiento más temprano y una ruta de manejo simplificada facilitado por el uso adjunto de TruScreen deben equilibrarse con una mayor tasa de referencia a colposcopia y los costos asociados con la realización de una prueba adicional. Adicionalmente, se ha mostrado que la sensibilidad global para lesiones de alto grado cuando TruScreen se utiliza como la única prueba de detección es equivalente a la de un Papanicolau de alta calidad, aunque esté asociado con una pérdida de especificidad. Este resultado sugiere que TruScreen también tiene potencial en regiones sudbesarrolladas del mundo, sin programas organizados de

detección citológica. El dispositivo es una alternativa posible a la inspección visual directa (IVD) llevada a cabo después de la aplicación de la solución de ácido acético para su uso en programas de “ver-y-tratar” en la que las mujeres son tratadas de inmediato con crioterapia o escisión electroquirúrgica con asa. Los resultados de los estudios de rendimiento IVD son muy variables y parecen depender del entrenamiento y conocimiento del personal clínico. Los factores variables que pueden influir en la precisión de la IVD incluyen los procedimientos de entrenamiento, variación de quien examina, fatiga de quien examina, cantidad de solución de ácido acético que se utiliza, y el tiempo de exposición (9). En contraste, el uso de una prueba automatizada debería reducir al mínimo los requisitos de entrenamiento y ayudar en la estandarización de los resultados. Se requieren estudios adicionales en entornos de bajos recursos para evaluar el desempeño comparativo de TruScreen y la IVD. En este estudio, la selección de población se enriqueció con los sujetos reclutados de la clínica de colposcopia, la cual tiene una mayor prevalencia subyacente de la enfermedad. En general, para enfermedades de la relativamente baja prevalencia, el enriquecimiento permite una determinación más precisa de la sensibilidad de la prueba ya que hay más casos disponibles para el análisis. Esto es porque en la presencia de un estándar de referencia confiable, los cálculos de sensibilidad y especificidad son independientes de la prevalencia de la enfermedad en la población, excepto en la medida en que la prevalencia afecta el cálculo del tamaño de la muestra. Sin embargo, en un diseño de estudio enriquecido, un estándar de referencia imperfecto puede llevar a una subestimación de la sensibilidad y la especificidad (2,10). La histología es reconocida como el estándar de diagnóstico para la enfermedad preneoplásica cervical. Sin

embargo, se sabe que la histología está sujeta a la variabilidad entre observadores, y que la consistencia de los resultados varían a través del espectro de la NIC y un acuerdo más alto observado para resultados NIC 2/3 normales y que para los observados en NIC 1 (11,12). Por esta razón, se utilizó el análisis de un solo histólogo experto como el estándar de referencia del estudio, a fin de establecer la consistencia interna de los resultados. Debido a que el estudio fue diseñado para evaluar el rendimiento en un entorno de detección, se tomaron medidas para garantizar que las diapositivas de los sujetos reclutados en la clínica de colposcopia se evaluaran de la misma manera que para los sujetos reclutados de la población general. Es probable que los casos clasificados como “efecto VPH/atipia” por el diagnóstico de referencia comprendan principalmente las infecciones de VPH de riesgo oncogénico bajo o cambios reactivos o atróficos. Debido a que la cuestión de si tales casos deben ser “marcados” por una prueba de detección citológica es algo que causa controversia, no hemos incluido estos casos en los cálculos de sensibilidad, los cuales utilizan NIC histológicamente confirmada como la única base para la evaluación. El estudio utilizó el sistema Bethesda 2001 para la clasificación de los resultados citológicos, el cual ha sido diseñado para mantener coherencia entre los laboratorios para la detección de lesiones intraepiteliales escamosas al mismo tiempo que mejora la especificidad citológica. Una característica clave de Bethesda 2001 es la subclasificación de células escamosas atípicas (CEA) en ya sea ASC-H (CEA - no puede excluir de alto grado) o CEA-SI (ASC - significado incierto). La introducción de estas subclasificaciones permite una diferenciación de las estrategias de gestión, con las directrices de gestión de la recomendación de la colposcopia inmediata de

ASC-H, mientras que la gestión de ASC-US pueden implicar la citología de repetición, la prueba de ADN del VPH, o colposcopia (13). La tasa insatisfactoria de la prueba de Papanicolaou en el estudio fue de 0.6%, en comparación con una tasa global de 9.6% en el Programa de Detección Cervical NHS del Reino Unido en el período 2000-2001 (14), lo cual refleja la alta calidad de la toma de muestras citológicas y el análisis en el estudio. La tasa de “examen inadecuado” de TruScreen también fue del 0.6%. El software de TruScreen clasifica un examen como inadecuado si se han evaluado un número insuficiente de puntos de tejido cervical. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que en el uso clínico normal de TruScreen no se cifrará el resultado y cualquier resultado inadecuado puede ser tratado mediante la repetición inmediata del examen. Una posible limitación de nuestro estudio fue el uso de técnicas citológicas convencionales en lugar de nuevas técnicas basadas en líquido. Sin embargo, cualquier impacto sobre los resultados del estudio es probablemente mitigado por el uso de un frotis convencional en un ambiente de alta calidad. Una revisión reciente de la citología basada en líquido concluyó que la tecnología tiene el potencial de reducir drásticamente la tasa insatisfactoria de la citología, pero que no se ha establecido un incremento en la tasa de detección de CIN de alto grado (15). La tasa insatisfactoria observada en nuestro estudio es muy baja y confirma la alta calidad de la citología del estudio. En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que TruScreen opera como una prueba en conjunto viable cuando se utiliza junto con la citología cervical para la exploración cervical. TruScreen y la prueba de Papanicolaou utilizan diferentes métodos de medición; el dispositivo automático utiliza en la estimulación in vivo y la medición de la

respuesta del tejido mientras que la citología involucra en el análisis patológico in vitro de los cambios celulares. Como resultado, los grupos de lesiones NIC detectados por TruScreen y por citología se sobreponen en parte y no totalmente. Por lo tanto, casi todas las lesiones NIC se pueden detectar cuando el dispositivo TruScreen se combina con la prueba de Papanicolaou. Reconocimientos Agradecemos a los Laboratorios Douglass Hanly Moir en Sydney, por los análisis citológicos; Sacha Macansh, Megan Smith, y su staff en Polartechnics por su apoyo clínico y técnico; Gill Wallace for coordination of histology review; Jules Lee por coordinar la revisión citológica; y a los siguientes médicos que realizaron las pruebas TruScreen, Papanicolaou y colposcopia: Narendra Pisal, Heather Evans, Carl Chow, y Tony Hollingsworth en los Hospitales Whittington y Whipps Cross, Londres; Chris Dalrymple en el Hospital Royal Prince Alfred Hospital para Mujeres y Bebés, Sydney; Neville Hacker y Michael Campion en el Hospital Royal para la Mujer, Sydney; Edith Weisberg y Lynne Wray en la Asociación de Planificación Familiar, Sydney; y a los siguientes médicos en Sydney: Michael Campion, Gabrielle Casper, Chris Dalrymple, Michael Fortune, David Itzkowic, y Richard Reid. Referencias 1. Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E, on behalf of the United Kingdom Association of Cancer Registries. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely col- lected statistics. BMJ 1999;318:904—8. 2. McCrory DC, Mather DB, Bastian L et al. Evaluation of cervical cytology. Evidence

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