UGEL º 07

ARH – EQUIPO DE DESARROLLO Y BIENESTAR DEL TALENTO HUMANO

PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO SUBSIDIOS POR MATERNIDAD - LACTANCIA (D.S.163 – 2005 Y DECRETO DE URGENCIA Nº 002-2006-ESSALUD). FUT (Formulario único de trámite) Oficio y formato con el RÉCORD DE LICENCIA con goce de haber, de la

I.E., con la firma original del Director(a). Certificado de Incapacidad Temporal para el trabajo CITT – ESSALUD

(ORIGINAL Y 2 Copias Legibles).Antes de retirarse de consulta, debe verificar que su CITT esté completamente lleno con sus datos. En caso que el CITT sea otorgado pasado la fecha de otorgamiento más de 48 horas desde la fecha de inicio tiene que ser visado por el Medico de control del hospital ó centro asistencial – ESSALUD correspondiente.

(3) Formularios Nº 1010 “Versión 05” – ESSALUD

(3) Formularios Nº 1010 “Versión 05” – USUARIO (3) Formularios Nº 1010 “Versión 05” – ESSALUD UPE (2) Declaración jurada por Maternidad (2) Anexo a la declaración jurada de maternidad (Calculo del Subsidio

por Maternidad), Llenado y firmado en original, igual que su DNI. (2) Declaración Jurada Para Reconocimiento de Subsidio por Incapacidad

Temporal Para el Trabajo o Maternidad DNI (01 COPIA - Legible). Deseable 12 boletas de pago anteriores a la fecha de inicio, de la

enfermedad Para los trabajadores contratados adjuntar: RD de contrato (copia simple).

NOTA.- Toda solicitud de subsidio por enfermedad será visada por el Equipo de Desarrollo y Bienestar del Talento Humano, como parte de la evaluación preliminar REF: Procedimientos Administrativos TUPA del Seguro Social de Salud – ESSALUD - DECRETO SUPREMO N° 014-2016-TR

EDBTH UGEL Nº 07 – San Borja

UGEL º 07

ARH – EQUIPO DE DESARROLLO Y BIENESTAR DEL TALENTO HUMANO

LACTANCIA DE LA TITULAR (3) Formularios Nº 1010 “Versión 05” – ESSALUD

(3) Formularios Nº 1010 “Versión 05” – USUARIO

(3) Formularios Nº 1010 “Versión 05” – ESSALUD UPE (3) Formularios Nº 1010 “Versión 05” – USUARIO, Formulario único de

Registro de asegurados, de inscripción del niño(a) sellado por ESSALUD (COPIA SIMPLE)

4 Boletas de pago anteriores a la fecha de nacimiento, y 1 boleta del mes en que nació el niño (a) (COPIA SIMPLE).

Copia simple del acta de nacimiento que acredite el parentesco del menor con el asegurado titular o mostrar documento de identidad original y vigente del menor.

Mostrar documento de identidad original y vigente del asegurado titular

NOTA.- El comprobante de cobro de LACTANCIA de s/. 820 nuevos soles solo se

entregara a la TITULAR – lo cobrara en el Banco Continental. El trámite se realizara con los trabajadores personalmente. El derecho a reclamar LACTANCIA tiene vigencia de 90 días hábiles, más

06 meses a partir de la fecha de nacimiento del niño (a).

EDBTH UGEL Nº 07 – San Borja

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

1ra. ARMADA

Del

Al

ASEGURADA:

Teléfono

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Sexo

CÁLCULO DEL SUBSIDIO POR MATERNIDAD

PERIODO:

MES INICIO PRESTACIÓN:

1= Consignar el mes en que se inicia el descanso por maternidad.

............./...................../ 201......

ESSALUD

Formulario

OBSERVACIONES:

Firma de la Asegurada

ANEXO A LA DECLARACIÓN JURADA DE MATERNIDAD

AL: Nº DE DÍAS A SUBSIDIAR:

1

2da. ARMADA PAGO TOTAL

DEL:

CONCEPTOS REMUNERATIVOS ACEPTADOS PARA EL CÁLCULO DEL SUBSIDIO3

Nº MES/AÑO2

H. BÁSICO ASIG. FAM.TOTAL

REMUNERACIONES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

TOTALES

DNI:

TOTAL REMUNERACIONES

NÚMERO DE DÍAS4

S/. SUBSIDIO DIARIO

S/.

SUBSIDIO SOLICITADO

S/.

Nº DÍAS A SUBSIDIAR= X =

5

2= Registrar los 12 meses anteriores al mes de inicio de la prestación.

4= Nº de meses que la Asegurada fue declarada por su E.E en el periodo de los 12 meses (aún sea con importe S/. 0 (cero)) multiplicado por 30 días.

3= Detalle de las 12 remuneraciones anteriores al mes de inicio de la prestación, reconocidos por EsSalud para el pago del subsidio conforme a las disposiciones establecidas en los numerales 6.5, 6.6, 6.7 y 6.11 de la Directiva Nº09-GG-ESSALUD -16 (incluye los importes declarados con S/. 0.00).

5= Es el monto que se obtiene de multiplicar el subsidio diario por el número de días a subsidiar (No incluye céntimos).

CÁLCULO DEL SUBSIDIO SOLICITADO:

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

DNI C. Extranjería

Del

ASEGURADA:Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

DECLARACIÓN JURADA DE MATERNIDAD

IDENTIFICADA CON: Pasaporte

DOMICILIADA EN: Av. Calle Jr. Otros

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

1. Que la asegurada es Docente SI NO

2. Que, he recibido de mi Empleador o solicitado a ESSALUD el importe de S/. ......................... soles por Subsidio de Maternidad, calculado según las disposiciones establecidas en la Directiva Nº 009-GG-ESSALUD-2016 y sustentado con CITT Nº_______________.

4. Que la entidad empleadora solicitante es una:

NATURAL

PERSONA E.I.R.L MYPES.A.CS.A.A

S.C.R.L

Me someto a las verificaciones que disponga EsSalud para corroborar la veracidad del contenido de la presente Declaración Jurada y de comprobarse su falsedad, me sujeto a las consecuencias administrativas y civiles a que hubiere lugar, así como a los alcances de lo establecido en el artículo 411º y el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen una falsa declaración trasgrediendo la presunción de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando,suponiendo o alterando la verdad intencionalmente.

............./...................../ 201......

ESSALUD

Formulario

JURÍDICA

Nº TRABAJADORES

P. NATURAL CON NEGOCIO

EMPLEADORADE HOGAR

Firma de la Asegurada

ENTIDAD EMPLEADORA:RUC RAZÓN SOCIAL

DOMICILIADO EN: Av. Calle Jr. Otros

Nº

3. Que la Asegurada mantuvo vínculo laboral: durante todo el perido subsidiado o cesó el ___/___/___

..

"Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad"

“DECLARACIÓN JURADA PARA RECONOCIMIENTO DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO O MATERNIDAD”

Yo, Gloria María Saldaña Usco, identificado con DNI N° 25740708, en mi condición de Representante Legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora pública Unidad de Gestión Educativa Local N° 07, identificada con RUC N° 20334929281 y el Sr (a). ………………………………….……….. , identificado con DNI N°…..……....., en mi condición de asegurado afiliado a EsSalud, trabajador de dicha entidad, declaramos bajo juramento que:

El Sr. (a)..............................................................................., no realizó labor

remunerada durante el período por el cual solicitamos el subsidio por

incapacidad temporal para el Trabajo ( ) maternidad ( ), por el período del........ /........ /...... al.......... /......... /......... , por un total de....... días subsidiados,

declarando haber cumplido las condiciones y requisitos establecidos por la normatividad vigente.

La Unidad De Gestión Educativa Local N° 07, efectuara las declaraciones rectificatorias a que hubieren lugar, sobre las declaraciones originales en la Planilla Electrónica (PDT 601) que fueron materia de observación por EsSalud, al registrar por error que el precitado trabajador ha laborado en el periodo subsidiado; asimismo, de corresponder, realizara las acciones necesarias a fin de que, durante el periodo de incapacidad temporal para el trabajo o descanso por maternidad, el trabajador no perciba remuneración por esta entidad

Nos sometemos a las acciones de fiscalización posterior que disponga EsSalud para verificar la veracidad del contenido de la presente declaración jurada y de comprobarse su falsedad, nos sujetamos a las consecuencias administrativas y legales correspondientes.

En señal de conformidad suscribimos la presente

Lima,....... de......................... del 2019

Representante Legal Firma del Asegurado

Cargo ocupacional: Directora de la UGEL 07. Nombre………………...……….………. Nombre Gloria María Saldaña Usco DNI...………………………….……...…. N° DNI 25740708