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Introduccin

El sndrome de intestino corto es la causa ms fre-cuente de fallo intestinal, siendo el 85% de todos los

fallos intestinales; el resto es debido a patologas fun-cionales1,2. Se define al sndrome de intestino corto co-mo al fallo intestinal transitorio (ms frecuente) o per-manente secundario a la prdida anatmica delongitud intestinal (ej., resecciones) que provoca dia-rreas, malabsorcin, y malnutricin. En este contexto,se necesita de nutricin parenteral (NP) para obtenerun balance hidroelectroltico y nutricional adecuadodebido a la prdida de superficie absortiva. La longi-tud intestinal en el recin nacido a trmino es entre 2,5y 3 m y en el adulto entre 6 y 8 m3,4. La longitud defi-nitiva se obtiene a los 8-10 aos de edad. Sin embar-go, la longitud exacta que se precisa para padecer in-

Estrategias quirrgicas en el intestino cortoJ. Bueno

Unidad de Trasplante Heptico Peditrico. Departamento de Ciruga Peditrica. Hospital Vall dHebrn. Barcelona. Espaa

Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):103-12ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Resumen

El tratamiento del sndrome de intestino corto ha deser realizado por un equipo multidisciplinar que incluyeentre otras especialidades a gastroenterlogos, cirujanosy nutricionistas. El objetivo final del tratamiento quirr-gico es posibilitar que el intestino alcance el fenmeno deadaptacin y as destetar al paciente de la nutricin pa-renteral. Los factores anatmicos que influyen en laadaptacin son muy importantes a la hora de elegir lamejor opcin quirrgica. El tipo de intervencin vendrdefinido entre otros por la edad, la longitud y funcionali-dad del intestino remanente, la existencia de dilatacinintestinal, la presencia de sobrecrecimiento bacteriano, yla presencia o ausencia de complicaciones relacionadascon la nutricin parenteral. Entre los principios bsicosdel manejo quirrgico estn el cierre precoz de estomassi estn presentes, as como la correccin de estenosis; aser posible con estricturoplastias y si es necesario remo-delaje o plicatura intestinal. Las intervenciones para dis-minuir el tiempo de trnsito como la creacin de vlvu-las, interposicin de segmentos antiperistlticos ointerposicin de colon tienen poca aceptacin. Las tcni-cas ms aceptadas son las tcnicas de alargamiento intes-tinal, las cuales solo se pueden aplicar sobre intestinosdilatados. Aunque se tiene ms experiencia con la tcni-ca de Bianchi, los resultados a corto plazo de la entero-plastia transversal seriada (STEP) son prometedores. ElSTEP es ms sencillo, e incluso se puede aplicar en intes-tinos previamente alargados con la tcnica de Bianchi.

(Nutr Hosp. 2007;22:103-12)Palabras clave: Intestino corto. Tcnica de alargamiento

intestinal.

SURGICAL STRATEGIES IN SHORT BOWELSYNDROME

AbstractManagement of short bowel syndrome has to be un-

dertaken by a multidisciplinary team including gastro-enterology, surgery, and nutrition, among other special-ties. The final therapeutic goal is favoring intestinaladaptation by the bowel so that the patient may be wea-ned from parenteral nutrition. Anatomical factors in-fluencing on adaptation are very important for decidingthe best surgical option. The type of procedure will defi-ned by age, length and functionality of the remnant bo-wel, the existence of intestinal dilation, the presence ofbacterial overgrowth, and the presence or absence of pa-renteral nutrition-related complications, among others.Early closure of the stomas, if present, and correction ofstenoses, if possible with stricturoplasties and with re-modeling or intestinal plicature if needed, are among thebasic principles of surgical management. Interventionsaimed at decreasing the transit time such as the creationof valves, interposition of anti-peristaltic segments orlarge bowel are poorly accepted. The most acceptedtechniques are those elongating the bowel that may beapplied only on dilated bowels. Although experience isgreater with Bianchis technique, short-term outcomesof serial transversal enteroplasty (STEP) are promising.STEP is simpler and may be applied even to previouslyelongated bowels by the Bianchis technique.

(Nutr Hosp. 2007;22:103-12)Key words: Short bowel. Bowel lenghtemiag technique.

Correspondencia: Javier Bueno.Unidad de Trasplante Heptico Peditrico.Hospital Vall dHebrn.Paso Vall dHebrn, 119-129.08035 Barcelona.E-mail: [email protected]: 09-II-2007.Aceptado: 15-III-2007.

testino corto aun no ha podido ser establecida, entreotras causas porque influye la calidad del intestino re-manente y la motilidad del mismo. En adultos se con-sidera si existen menos de 200 cm5. En nios dependede la edad. Pero se suele considerar cuando la longitudes menor de 80-100 cm, y ser un intestino corto ex-tremo si es menor de 40 cm1.

El 85% de los intestinos cortos se producen en elperiodo perinatal. Aunque puede ser congnito lo msfrecuente es que se deba a resecciones intestinales pordeterminadas enfermedades. Las principales causastanto en nios como adultos se exponen en la tabla I.Aunque la enfermedad de Hirschsprungs es funcio-nal, el tratamiento quirrgico, si es muy extensa laconvierte en un intestino corto.

Tras una reseccin masiva y para suplir la falta desuperficie absortiva, el intestino remanente sufre a ni-vel micro y macroscpico un fenmeno de adaptacinque afecta a todas las capas de la pared intestinal. En-tre otras esta incluye dilatacin y elongacin del intes-tino remanente, aumento del grosor de las capas, conun aumento de la profundidad de las criptas y del ta-mao y altura de las vellosidades6-11. La NP sirve depuente hasta que ocurre ese fenmeno y sea posiblealcanzar la autonoma nutricional. Es factor de malpronstico si la adaptacin no se alcanza antes de los24 meses convirtindose en la mayora de las ocasio-nes en fallo intestinal definitivo con necesidad de NPde por vida. As, en adultos, si no ocurre en los 2 pri-meros aos, aproximadamente el 94% requerirn NPde forma indefinida12. Sin embargo, el intestino neona-tal, parece que se adapta con ms facilidad, y puedevariar de 18 a 45 meses segn se conserve o no la vl-vula13.

El tratamiento del sndrome de intestino corto ha deser realizado por un equipo multidisciplinar que inclu-ye entre otras especialidades a gastroenterlogos, ci-rujanos y nutricionistas. Solo est justificado el trata-miento quirrgico cuando fracasan las medidasdietticas y mdicas.

Factores que intervienen en fenmeno deadaptacin

Existen mltiples factores que influyen en la adap-tacin. Entre ellos, se incluyen factores anatmicosque son muy importantes a la hora de establecer si esnecesario realizar tratamiento quirrgico y para elegirla mejor opcin quirrgica. Entre estos factores desta-can:

Longitud del intestino resecado. El grado decambio adaptacional es proporcional a la longitud re-manente del intestino.

Zona de intestino resecada. Influye en el cuadrode malabsorcin, siendo peor tolerada las reseccionesde leon (las ms frecuentes) que las de yeyuno6,7.Cuando se produce una reseccin yeyunal, el leon seadapta o yeyuniza supliendo sus funciones.

Vlvula ileocecal. Mejora el pronstico y favore-ce la adaptacin al prolongar el tiempo de trnsito y elcontacto de los nutrientes con la mucosa por ser unmsculo especializado que aumenta el gradiente depresin entre el leon y colon13. Asimismo sirve de ba-rrera que evita el sobrecrecimiento bacteriano de losmicroorganismos que colonizan el colon en el intesti-no delgado14. En nios, los pacientes con < 40 cm. ysin vlvula ileocecal, presentan el 40% de probabili-dad de permanecer en NP definitiva, y aquellos con unintestino entre 40 y 80 cm y vlvula, el 80% puedenpresentar autonoma nutricional al ao15.

El colon, adems de absorber la mayora de lqui-do y electrolitos tambin favorece la adaptacin16. Suconservacin, retrasa el vaciamiento gstrico de lqui-dos y estimula la hiperplasia intestinal7. Posee la moti-lidad ms baja del tracto digestivo y por tanto aumen-ta el tiempo de trnsito. Adems, en estos pacientes sepueden llegar a obtener hasta 500 kcal/da por la fer-mentacin carbohidratos malabsorbidos y su transfor-macin en cidos grasos de cadena corta17. Como con-trapartida, su conservacin favorecer la litiasis renalpor clculos de oxalato clcico por absorcin de oxa-lato en el colon, ya que el calcio se une a los cidosgrasos no absorbidos en el intestino delgado1,5.

La presencia de yeyunostoma o ileostoma ter-minal puede comprometer la capacidad absortiva delintestino residual y del colon, provocando altas prdi-das intestinales con deshidratacin y eliminacin deelectrolitos, retrasando la adaptacin intestinal 18. Ade-ms puede obviarse el posible efecto beneficioso de lavlvula si est presente.

Otros factores que intervienen en el fenmeno deadaptacin son:

Sobrecrecimiento bacteriano: Ocurre cuando elcontenido bacteriano aumenta por encima de los nive-les normales en el intestino delgado19,20. Es una com-plicacin frecuente en el intestino corto y su origenpuede ser multifactorial. Lo favorecen, adems de co-mo hemos comentado la ausencia de vlvula ileoce-cal, la presencia de un intestino delgado dilatado queser secundario a una estenosis intestinal y una motili-dad intestinal alterada por favorecer el stasis. Asi-mismo favorece el desarrollo de enteritis que interfie-re an ms en la adaptacin20. Sus consecuencias sonla maldigestin y malabsorcin, que provoca disten-sin abdominal, diarreas, e intolerancia a la alimenta-cin enteral. Adems, est involucrado en la etiopato-genia del fallo heptico que desarrolla estos pacientesdurante la administracin de la NP. Su tratamientomdico es todava objeto de debate1. Los regmenesson empricos y no hay estudios randomizados que va-loren su eficacia. El tratamiento consiste en la descon-taminacin intestinal con antibiticos orales (pautams utilizada) y agentes microorganismos probiticos(lactobacillus y bifidobacterias) aunque su eficacia noha quedado totalmente probada. La deplecin de orga-

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nismos facultativos y anaerobios estrictos parece sereficaz. Por tanto, el metronidazol parece eficaz. Gene-ralmente se administran en ciclos de 2 semanas alter-nos.

La nutricin enteral es el principal factor que es-timula la adaptacin, incluso en pequeas cantidadespor su efecto trfico, al evitar la atrofia mucosa21-23. Elayuno prolongado, origina una atrofia de la mucosaintestinal restante que har muy difcil su recupera-cin posterior. Si los pacientes no son alimentados porva intraluminal no se produce el fenmeno de adapta-cin. Adems, es bien conocido que estimula la libera-cin de factores hormonales y la secrecin pancreato-biliar que mantienen la estructura y funcin delintestino. Tambin promueve la circulacin enterohe-ptica de las sales biliares.

La instauracin de dao heptico establecido va aretrasar o impedir la adaptacin. Desde que Pedden24,en 1971 describi en un prematuro, por primera vez lacolestasis y cirrosis relacionada con la NP, una conti-nua y amplia literatura ha confirmado la disfuncinheptica como una complicacin reconocida y fre-cuente de la NP25-29. Su incidencia se ha descrito conunos rangos muy variables. Se estima que entre el 40y 60% de los nios con fallo intestinal y NP prolonga-da la desarrollaran y entre el 15 y 40% de los adultos25.En fallo intestinal definitivo esta ser universal con eltiempo30. Se produce con mayor frecuencia y ms pre-coz en la poblacin peditrica que en la adulta. Revi-siones de los cambios histopatolgicos, clnicos y bio-qumicos tanto en adultos como en nios enfatizan lanaturaleza multifactorial del problema, aunque no seconoce la razn ntima. Este hecho se demuestra enque algunos pacientes con intestino corto dependien-tes de NP y fallo heptico pueden ser destetados de es-ta tras un trasplante heptico31.

Papel del cirujano en el tratamiento del intestinocorto

El cirujano juega un papel bsico como integrantedel equipo multidisciplinar en el tratamiento de los pa-cientes con fallo intestinal secundario a intestino cor-to. No solo porque ya desde el momento de la cirugainicial y con ciertas estrategias quirrgicas se puedaprevenir el intestino corto, sino tambin porque ha deconvertirse en salvaguarda de las vas centrales, com-plicaciones quirrgicas, y asumir los tratamiento qui-rrgicos definitivos sean o no el trasplante.

Para establecer una estrategia quirrgica y determi-nar la severidad del cuadro, adems de la historia qui-rrgica son bsicos realizar estudios de imagen quenos van a proporcionar informacin sobre que tcnicaquirrgica ser la que beneficie al paciente y detectarproblemas funcionales. Son bsicos la realizacin de:

Trnsito gastro-duodenal y enema opaco: permi-ten estudiar la anatoma y descartar patologas asocia-das como las estenosis que hacen fracasar el fenme-

no de adaptacin y que son subsidiarias de ser corregi-bles quirrgicamente. Tambin nos proporciona infor-macin sobre el tiempo de trnsito.

Ecografa abdominal: descarta patologa de la ve-scula biliar. El barro biliar, y la litiasis (25%) se aso-cian a la NP y se agrava con el ayuno. Si se decide ha-cer tratamiento quirrgico, en el mismo tiempo sepuede realizar una colecistectoma.

TAC con contraste oral y reconstruccin 3D.Proporciona la misma informacin que las pruebas an-teriores as como patologas asociadas del pncreas,vescula biliar, etc.

Prevencin del Sndrome de intestino corto

No existe mucha informacin al respecto. Si escierto que ante ciertas catstrofes intestinales se ha detomar una actitud conservadora con objeto de evitarun sndrome de intestino corto y si este es inevitableque no se convierta en un fallo intestinal definitivo.Por tanto esta actitud conservadora tiene como objetoevitar o minimizar la prdida de intestino viable, m-xime en pacientes que tienen un dao intestinal seve-ro, incluso aunque su viabilidad sea dudosa. Esta reglaes bsica en pacientes con vlvulos intestinales, o en-terocolitis necrotizante donde se realiza un secondlook o laparotoma exploradora antes de realizar re-secciones intestinales masivas con objeto de valorar lacapacidad de recuperacin del rgano. Para facilitarestas laparotomas exploradoras y daar lo menos po-sible los msculos de la pared abdominal se puede co-locar una cremallera o una malla de silstic, mantener-la varios das e incluso varias semanas, pues ademspermite la exploracin de la viabilidad intestinal in-cluso a pie de cama en la UCIP. Hemos mencionadoanteriormente el papel crucial que juegan la vlvulaileocecal y el colon para adquirir el fenmeno deadaptacin. Por tanto, son reglas de oro, el intentarpreservar la vlvula ileocecal as como la mayor lon-gitud de colon, pues mejoran el pronstico al favore-cer el fenmeno de adaptacin. La creacin deestomas debe evitarse si es posible y solo realizarloscuando sea estrictamente necesario. Su explicacin sedebe a que la creacin de estomas conlleva una prdi-da adicional de intestino, se mantiene desfuncionali-zado el colon y adems la incidencia de infeccionesrelacionadas con los catteres se ha comprobado quees mayor.

Tratamiento del Sndrome de intestino corto

1. La NP y debido a su osmolaridad se administranecesariamente por vas centrales. Se recomiendan ca-tteres tunelizados con cuff (Broviac-Hickman) quefija el catter al tejido subcutneo y disminuye la in-feccin local y las infecciones ascendentes5. Tambinlos reservorios. La colocacin de los catteres ha deintentarse siempre por venopuncin evitando las ve-notomas quirrgicas que inutilizan las venas de por

Estrategias quirrgicas en el intestinocorto

105Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):103-12

vida. En teora, la incidencia de infecciones aumenta amayor nmero de luces del catter32 y esta segn algu-nas series parece similar en los catteres tunelizados ylos reservorios5. La mayora de las infecciones puedenser tratadas con antibiticos locales o sistmicos pre-servando el catter, aunque si est indicado su retiradaen shock sptico, infeccin fngica o si no hay res-puesta a antibiticos en 48-72 h. Para evitar la oclu-sin del catter este ha de ser sellado con heparina. Sise ocluye y no cede con lavado con heparina, entoncesse ha de sellar con 1 2 ml (2.500 UI/ ml) de uroqui-nasa durante 30-60 minutos, y despus aspirar. Loscatteres tipo Broviac a veces se deterioran con el uso,crendose disecciones entre las cubiertas del cattersimilar a las que ocurren con la ntima y adventicia.En dichas situaciones se pueden utilizar kits de repara-cin que proporciona la propia casa comercial evitan-do as obtener una nueva va.

2. Realizacin de gastrostoma de alimentacin en-teral si fuese necesaria. Se puede realizar percutnea oa cielo abierto (durante o despus de la ciruga de laciruga inicial). Estos pacientes a veces no toleran laadministracin de alimentacin en bolos. Las sondasnasogstricas pueden ser mal toleradas, no est exentade complicaciones (ej., sinusitis, otitis, reflujo, etc.).Con sondas de gastrostoma se facilita su manejo sibien pueden producirse entre otras complicaciones fu-ga e irritacin de la piel.

Tratamiento quirrgico del sndromede intestino corto

El sndrome de intestino corto siempre ha supuestoun reto para el cirujano. A pesar de que se han desa-rrollado mltiples tcnicas quirrgicas para su trata-miento definitivo, estas han tenido unos resultadosdispares, aunque en la mayora son pobres. Algunasde estas tcnicas se asocian a una tasa de complicacio-nes altas, que adems pueden originar resecciones in-testinales adicionales. El objetivo final del tratamientoquirrgico es posibilitar que el intestino alcance el fe-nmeno de adaptacin y poder destetar al paciente dela nutricin parenteral. Por tanto hay que reservar laciruga en los casos en que no se alcanza el fenmenode la adaptacin. El hecho de que estos procedimien-tos no dieran los resultados esperados junto con el de-sarrollo y avance obtenido en los ltimos aos en elcampo de la inmunosupresin, renovaron el inters enel estudio del trasplante intestinal como una alternati-va al tratamiento del intestino corto. A pesar de que hasido el ltimo rgano en unirse al mundo de los tras-plantes de rganos slidos, el trasplante intestinal esuna realidad34,35. Por tanto existen 2 tipos de tratamien-to quirrgico para el sndrome de intestino corto:

alternativas quirrgicas diferentes al trasplante el trasplante intestinal en cualquiera de sus va-

riantes asociado o no al hgado si existe fallo heptico

asociado. Las indicaciones principales del trasplanteintestinal aislado es en aquellas situaciones en que lospacientes tienen problemas de accesos venosos, sepsisrecurrentes (indicacin relativa). El trasplante combi-nado hepato-intestinal es reservado para situacionescon fracaso heptico concomitante secundario a laNP. El trasplante multivisceral segn la situacin delresto del tracto gastrointestinal.

Alternativas quirrgicas diferentes al trasplanteen el manejo del Sndrome de intestino corto

Aunque no existen contraindicaciones para practi-car ciruga en el paciente con intestino corto; la deter-minacin de cuando intervenir a estos pacientes nece-sita de gran juicio clnico y sera obviamente siempreque se puedan beneficiar de ella. Los principales mo-tivos para indicar una ciruga seran porque tengamosopciones de destetar a los pacientes de la NP, para au-mentar los aportes calricos a travs de nutricin en-teral y disminuir los de la NP minimizando el riesgodel dao heptico, para resolver complicaciones co-mo las estenosis o fstulas que evitan avanzar en elmanejo clnico y cuando las medidas mdicas hayanfracasado.

Los principios bsicos del manejo quirrgicos son: preservar tanto intestino como se pueda, en espe-

cial intestino delgado. A mayor longitud intestinalexiste mayor probabilidad de destetar a los pacientesde la nutricin parenteral.

restablecer la continuidad intestinal tan rpidocomo sea posible mediante el cierre precoz de esto-mas. La presencia de yeyunostoma o ileostoma ter-minal puede comprometer la capacidad de absorcindel intestino residual y del colon. Adems esta estrate-gia utilizar el posible efecto beneficioso de la vlvulasi est presente. Como contrapartida, no es infrecuenteque produzca diarrea, frecuentemente colerticas quepueden producir o empeorar la dermatitis perianal.

El tipo de intervencin vendr definido por diversosfactores. La edad, la longitud y funcionalidad del in-testino remanente, y si existe o no dilatacin intesti-nal, la presencia de sobrecrecimiento bacteriano, eltiempo de trnsito y la presencia o ausencia de com-plicaciones relacionadas con la nutricin parenteral.Ha de valorarse la posibilidad de realizar una biopsiaheptica que junto a la funcin heptica puede con-traindicar la ciruga. Por tanto, los objetivos de la ciru-ga son no solo corregir complicaciones (ej., estenosisintestinales) sino mediante la manipulacin del intesti-no remanente:

1) maximizar la absorcin intestinal para alcanzarautonoma nutricional, completar el fenmeno deadaptacin y poder destetar a los pacientes de la NP.Estas tcnicas se consiguen aumentando el tiempo detrnsito intestinal o bien aumentando la longitud del


intestino e indirectamente por tanto tambin el tiempode trnsito;

2) evitar el sobrecrecimiento bacteriano y la trans-locacin bacteriana;

3) obtener y preservar los accesos intravenosos.

Estas tcnicas han de realizarse por cirujanos conexperiencia pues suelen ser pacientes que han sufridoen ocasiones mltiples cirugas abdominales, con laexistencia de gran cantidad de adherencias. El intesti-no ha de manipularse de forma exquisita salvaguar-dando su vascularizacin que puede ser comprometidaen determinadas maniobras. Tambin mencionaremostcnicas que solo se han realizado en modelo experi-mental o que podramos considera anecdticas.

Tcnicas que aumentan el tiempo de trnsito

La aceleracin en el tiempo de trnsito es un fen-meno universal en esta poblacin. Se debe a la longi-tud inadecuada con prdida de la superficie de absor-cin del intestino. En ciertas situaciones puede estaragravado por administrar una frmula para nutricinenteral inadecuada o porque exista sobrecrecimientobacteriano. Dentro de las tcnicas que aumentan eltiempo de trnsito estn:

Interposicin de asas antiperistlticas. Actan co-mo vlvulas fisiolgicas, disminuyendo el trnsito in-testinal36. Altera la actividad mioelctrica del intestinoal crear un peristaltismo retrgrado que interrumpela motilidad del intestino proximal. Para su realiza-cin se recomienda una longitud mnima para el asaantiperistltica de 10 cm en adultos y de 3 cm en ni-os10. Una de sus desventajas es el sacrificio de esaporcin de intestino, pues puede agravar el sndro-me de intestino corto. Casi todos los casos descritosen la literatura han sealado un enlentecimiento deltrnsito intestinal con aumento de la absorcin ymejoras clnicas inmediatas. Sin embargo son fre-cuentes las recadas, volviendo a situaciones previasa la ciruga despus de meses. Pigot y cols., reporta-ron un paciente donde la tcnica tuvo efectos benefi-ciosos a los 18 meses37. Panis y cols., reportaron suexperiencia con esta tcnica en ocho adultos39. Lalongitud media del intestino remanente fue de 40 cm(intervalo entre 20 y 75 cm) y el segmento revertidofue de 12 cm (intervalo: 8-15 cm), 7 fueron distalesy 1 proximal. Con un seguimiento medio de 35 me-ses, un paciente falleci de un embolismo pulmonaral sptimo mes, 3 fueron destetados de la NP, 1 re-quera solo lquidos intravenosos y electrolitos, y a3 se les disminuy la NP cclica nocturna entre 3 y 5das.

Interposicin de segmentos de colon. La actividadperistltica del colon difiere a la del intestino delgadopor ser segmentaria y ms lenta. El segmento de coloninterpuesto se coloca de forma isoperistltica y proxi-

mal. Acta disminuyendo la velocidad de vertido denutrientes al intestino delgado, a la vez que absorbeagua y electrolitos. Sin embargo puede causar unaobstruccin funcional. En el campo experimental, hadado buenos resultados, pues aumenta el tiempo detrnsito, pero la experiencia clnica es escasa39. En 14pacientes reportados (11 lactantes, 1 nio y 2 adultos),con segmentos entre 8 y 24 cm, se obtuvieron buenosresultados en 440-44. Tambin se puede colocar de for-ma antiperistltica, pero en el campo experimental losresultados han sido dispares.

Construccin de vlvulas: Se han utilizando dife-rentes tcnicas45-48. La mayora producen obstruccinintestinal parcial y dilatacin del intestino proximal.En las vlvulas pezn, se escinde la capa muscularlongitudinal, con tunelizacin submucosa del intesti-no, eversin del intestino distal y telescopaje dentrodel proximal. En el campo experimental mejora la su-pervivencia. La experiencia clnica es limitada, aun-que se han documentado algunos buenos resultados.

Circuitos de recirculacin. Permiten prolongar eltiempo de trnsito por permitir la exposicin repetidade los nutrientes luminales a la superficie absortivadel intestino49-51. En animales se asocian con unamorbilidad y mortalidad alta52. No se utilizan en laprctica clnica por favorecer el sobrecrecimientobacteriano.

La colocacin de marcapasos intestinales53,54, dener-vaciones intestinales55 o tcnicas de regeneracin mu-cosa56 no se han generalizado en la clnica.

Tcnicas que evitan el sobrecrecimientobacteriano

Remodelaje intestinal o enteroplastia. El intestinodilatado causa stasis del contenido luminal y peristal-sis inefectiva. Por tanto, se favorece el stasis intesti-nal, el sobrecrecimiento bacteriano y malabsorcin. Elintestino dilatado tiene contracciones de baja presinque hace que el contenido intraluminal vaya y venga.Con el remodelaje intestinal se reduce el calibre de laporcin dilatada a nivel antimesentrico mediante sureseccin, sin alterar la longitud intestinal57. Hay queevitar la formacin de estenosis. Para ello, durante surealizacin se puede hacer una enterostoma e introdu-cir un tubo (ej., 24 Fr en neonatos) y realizar la resec-cin alrededor del tubo para evitar estenosis. Tambinse pueden colocar suturas de traccin a lo largo delborde antimesentrico. La sutura se puede hacer conpistolas mecnicas o manual invaginando la lnea deseccin. No obstante no hay que olvidar que los intes-tinos cortos y debido al fenmeno de adaptacin sonintestinos dilatados.

Plicatura intestinal. Parecida al remodelaje intesti-nal. Sin embargo desde el punto de vista tcnico esms simple, pues permite la preservacin de la super-


107Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):103-12

ficie mucosa absortiva (fig 1). En el campo experi-mental la plicatura parece ms efectiva que el remode-laje. No obstante en la clnica existe una alta inciden-cia de recidiva de la dilatacin con la plicatura. Portanto suele ser efectiva a corto plazo pero no a largoplazo donde recurre la dilatacin. Por ello se prefiereel remodelaje.

Correccin de estenosis. Las estenosis intestinalesse pueden corregir mediante reseccin intestinal yanastomosis trmino-terminal. Para ahorrar intestinolo recomendable es realizar plastia de la estenosis (es-tricturoplastia). Esta se realiza incidiendo la zona es-tentica de forma longitudinal y sutura transversal.Posteriormente y sobre el segmento dilatado se reali-zar la plicatura o el remodelaje intestinal. Thompsonha propuesto que en intestino dilatado y con longitud> 120 cm estricturoplastia de Heineke-Mikulick o re-modelacin con o sin plicatura, pues en su serie el87% mejoraron57.

Aumentar la longitudad intestinal

Tcnicas de alargamiento intestinal: Se acta sobreel intestino remanente.

Tcnicas de alargamiento intestinal longitudinal(TAIL) o Tcnica de Bianchi. Descrita por el autor en1980, es actualmente, la tcnica quirrgica de mayoraceptacin para el intestino corto y en la que se tienems experiencia58. Se basa en el principio de que lavascularizacin del intestino discurre a travs del me-senterio en 2 hojas, con los vasos acabando de formaalternativa en superficies opuestas. Por tanto, primeroy con diseccin roma se divide la vascularizacin delintestino de las 2 hojas del mesenterio. Una vez finali-zada, se divide al intestino en 2 hemi-asas de formalongitudinal, las cuales preservan su vascularizacin.La mayora de los autores utilizan suturas mecnicas,aunque otros autores refieren una mejor motilidad sise realizan las suturas de forma manual. Tambin seha descrito la formacin de fstulas si se realiza de for-ma mecnica. A continuacin los 2 segmentos intesti-nales estrechos o hemi-asas tubulizadas se anastomo-

san una tras otra de forma isoperistltica (fig. 2). Unade las limitaciones de esta tcnica es que puede ser so-lo aplicada a los pacientes que tienen un intestino re-manente dilatado. Inicialmente fue una tcnica ideadapara mejorar el sobrecrecimeinto bacteriano. Sin em-bargo, no solo aumenta o dobla la longitud intestinal,sino que con la reduccin del dimetro, mejora el pe-ristaltismo. Tambin mejora el tiempo de trnsito ypor tanto disminuye el nmero de deposiciones, favo-reciendo una mayor absorcin de nutrientes y la dis-minucin de las necesidades de NP59.

El tiempo ptimo para su realizacin es desconoci-do. Se ha recomendado si la alimentacin enteral nose puede avanzar durante 4 a 6 semanas por diarrea,un intestino dilatado > 3 cm y si hay sepsis frecuenteso comienza con disfuncin heptica60. No obstante, esrecomendable administrar durante un periodo nutri-cin enteral para asegurar la mxima adaptacin intes-tinal posible, como se ha visto en la clnica61.

Los resultados recogidos en la literatura son dispa-res y han ido mejorando con el tiempo, quizs por me-jor seleccin de candidatos y mayor experiencia. Noobstante, los resultados del TAIL son difciles de eva-luar dado que son publicaciones individuales y seriescortas. Hasta 1994, se haba descrito 38 casos, la ma-yora de ellos con una longitud intestinal entre 30 y 40cm de los cuales 7 fallecieron10. El 45% haban sidodestetados de la NPT. Thompson describi una mejo-ra nutricional en el 85% de 13 pacientes con TAIL61.Weber describio una tasa de destete del 88% en 16 ni-os con una longitud intestinal inferior a 100 cm62. Sinembargo. en otra serie con 2 aos de seguimiento, 6de 7 nios con menos de 65 cm de intestino an de-pendan de la NP63. Tambin se ha utilizado con xitoen adultos63. Recientemente, el propio Dr. Bianchi64describi su experiencia con 20 pacientes. Con unasupervivencia del 45%, las principales caractersticasde los sobrevivientes fue la presencia de > 40 cm de intestino. Sin embargo, la presencia devlvula ileocecal, longitud del colon y la edad a laoperacin no afectaron los resultados. Bueno65 tras es-tudiar 27 pacientes referidos para trasplante intestinaly en los que fracas la tcnica recomienda no realizar-lo en periodo neonatal, en pacientes con disfuncinheptica severa o cirrosis establecida, as como en in-testino ultracorto sin apenas posibilidad de incremen-tar la nutricin enteral. Otros autores sugieren que aunen pacientes con disfuncin heptica severa, incluso


Fig. 1.Plicatura intestinal que permite preservar toda la su-perficie mucosa. Fig. 2.Alargamiento intestinal segn tcnica de Bianchi.

con biopsias que demuestran un dao heptico avan-zado (cirrosis) se pueden beneficiar de esta tcnica yque se puede evitar un trasplante intestinal o solo ne-cesitar el hgado66.

Recientemente, Waag public su experiencia con25 pacientes de los que vivieron 72%67. Con un se-guimiento medio de 6 aos, se destetaron 17 a unamedia de 5,1 meses despus de la intervencin. Co-mo refiere este trabajo la tcnica tiene una morbili-dad alta. Se requiere una vigilancia estrecha debido ala alta tasa de complicaciones donde destacan la ne-crosis intestinal si se daa la vascularizacin, fugas,estenosis (10%) y obstruccin64. Otras complicacio-nes reseables son dilatacin intestinal del segmentoalargado con trastornos de la motilidad, colelitiasis yurolitiasis68.

Por tanto podemos concluir que las recomendacio-nes principales para realizar la tcnica de Bianchi sonun dimetro intestinal de al menos 3 cm, un intestinoremanente > 40 cm1.

Alargamiento intestinal secuencial. Si el intestinono est lo suficientemente dilatado, se construye unavlvula pezn distal para dilatar el intestino proximal,y una vez que se consiga a continuacin se realiza latcnica de alargamiento69.

Alargamiento intestinal con distraccin mecni-ca: No se ha utilizado an en la prctica clnica. Si seha realizado con este principio alargamientos esofgi-cos en la atresia esofgica con buenos resultados. Sebasa en el mismo concepto que la distraccin sea,mediante distraccin intestinal, de aproximadamente1 mm diario. En el campo experimental, en conejos hatenido un efecto positivo70.

Tcnica de Kimura: Kimura y Soper han descritouna tcnica de alargamiento intestinal transverso71. Serealiza sobre intestino delgado dilatado. Utiliza neo-vascularizacin del segmento intestinal dilatado crean-do una mio-enteropexia. Para ello reseca parte de la capa seromuscular del borde antimesentrico del intes-tino. Utiliza el flujo sanguneo de la pared abdominalanterior para vascularizar el borde antimesentrico delintestino. A los 2 meses aproximadamente, si se obser-va que esa parte intestinal se ha parasitado de la paredabdominal, entonces se divide el intestino en 2 de for-ma transversal y a continuacin se anastomosan de for-ma isoperistltica. En 9 pacientes se increment la lon-gitud intestinal ms del doble, aumentando la nutricinenteral de un 10 % a un 66% de las necesidades totales.Las potenciales complicaciones de tantas intervencio-nes, sobre todo en cuanto a la apertura de la cavidadabdominal y la posibilidad de prdida del segmento in-testinal deben tenerse en consideracin. Una tcnica si-milar utilizada en animales aumenta la absorcin decarbohidratos, pero utiliza el epipln mayor en lugarde la pared abdominal para la revascularizacin tras in-cidir la seromuscular antimesentrica.

Tcnica de STEP (serial transverse entero-plasty). La ltima tcnica que se ha incorporado alarsenal teraputico para el manejo del intestino cortocomo alternativa a la de Bianchi por lo cual su expe-riencia es limitada. El STEP es una intervencin sen-cilla y efectiva y se ha de realizar tambin sobre intestinos dilatados. Se basa en que el aporte sangu-neo intestinal proviene del borde mesentrico del in-testino y lo atraviesa de forma transversal y perpen-dicular a su eje longitudinal. Con grapadorasmecnicas y de forma simultnea se realizan seccio-nes transversales en el intestino adquiriendo una apa-riencia en zig-zag sin alterar la vascularizacin in-testinal (fig. 3) . Desde su descripcin en el ao 2003por el grupo de Harvard, primero en animales72, ydespus en un nio73 y hasta mayo de 2006 se habinaportado en el registro internacional de esta tcnica(Internacional STEP Registry) 38 casos, de los cua-les y a nivel europeo solo se reportaban dos casos,uno de ellos realizado en el Hospital Infantil Valle deHebrn de Barcelona74. Segn los datos de Registro,la principal indicacin fue la de intestino corto en 29ocasiones, sobrecrecimiento bacteriano en 6 y poratresia intestinal neonatal en 3. En algunos pacientesincluso se realiz sobre pacientes con intervencionesde Bianchi previa 73,75. Prcticamente se duplic lalongitud intestinal (previo de 68 cm y pos-STEP de115 cm) y el porcentaje medio de caloras adminis-tradas por va enteral se increment del 33 al 63%.Las complicaciones postoperatorias que pueden sur-gir son esas innatas a cualquier ciruga abdominal.En el Registro destacan la obstruccin (n = 2), fugasintestinales (n = 2) y hematoma (n = 1). Tres pacien-tes fallecieron y 3 requirieron un trasplante intesti-nal. No obstante al ser una tcnica nueva, y aunquese ha descrito una mejora nutricional y en los par-metros de crecimiento no existen seguimientos clni-cos a largo plazo76,77.

En nuestro caso, se trata de una nia de 11 aos deedad , 22 kg de peso y 123 cm de altura con sndromede intestino corto y NP cclica domiciliaria secundario auna E. de Hirschsprungs. Al ao de vida se le realiz latcnica de Lester Martin con descenso abdomino-peri-


109Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):103-12

Fig. 3.Alargamiento intestinal segn tcnica de STEP.

neal del yeyuno hasta la reflexin peritoneal. Desde en-tonces haba precisado de ingresos mltiples por tras-tornos hidroelectrolticos severos y deshidratacionescon un retraso estaturo-ponderal severo. La longitud in-testinal era de 120 cm desde el inicio del duodeno hastael inicio de la anastomosis yeyuno-clica de LesterMartin y presentaba gran dilatacin (fig. 4). En julio del2005 se realiz la enteroplastia transversal en los 70 cmdistales hasta la unin yeyuno clica con endogas de35 mm (7 disparos) y 45 mm (12 disparos). Los dispa-ros se realizaron transversalmente dejando un canal oluz intestinal entre 4 y 5 cm de dimetro (fig. 4) El ex-tremo distal se aboc en forma de yeyunostoma y sedesfuncionaliz el asa de Lester-Martin. La longitud fi-nal total alcanzada fue de 230 cm, lo cual implica quelos 70 cm iniciales se duplicaron a 150 cm. La evolu-cin postoperatoria fue satisfactoria y sin complicacio-nes. En la figura 5 se puede observar el trnsito digesti-vo antes y despus de la intervencin. Un ao despuesel dbito por el estoma es de consistencia semislida yde aproximadamente 20 cc/kg/da. Ha crecido 12 cm yengordado 8 kg y no ha padecido de trastornos hidroe-lectrolticos. Es el primer caso descrito de enfermedadde Hirschsprung e intestino corto tratada con esta tcni-ca y el primer caso en que la zona distal intervenida seconvierte a un estoma.

Conclusin

Las tcnicas quirrgicas diferentes al trasplanterecomendadas en el tratamiento del sndrome de in-testino corto depende de la edad, longitud y calibreintestinal, sintomatologa, presencia de sobrecreci-miento bacteriano as como si existe dao hepticosevero relacionado con la NP. Las principales estra-tegias quirrgicas son el cierre precoz de estomas;de las mltiples tcnicas quirrgicas desarrolladaspara el manejo del SIC son la correccin de esteno-sis a ser posible con estricturoplastias y si es necesa-rio remodelaje o plicatura intestinal. Las interven-ciones para disminuir el tiempo de trnsito tal comola creacin de vlvulas, interposicin de segmentosantiperistlticos o interposicin de colon tienen po-ca aceptacin. Las tcnicas ms aceptadas son lastcnicas de alargamiento intestinal, las cuales solose pueden aplicar sobre intestinos dilatados con unacierta longitud y en los que se espere pueda alcan-zarse el fenmeno de la adaptacin tras su alarga-miento. Aunque se tiene ms experiencia con elBianchi, los resultados a corto plazo del STEP sonprometedores. El STEP es ms sencillo, e incluso sepuede aplicar en intestinos previamente alargadoscon la tcnica de Bianchi.


Fig. 4.Trnsito digestivo antes y despus del STEP.

Fig. 5.Secuencia en la in-tervencin de STEP. Sobreun intestino muy dilatado serealizan mltiples disparoscon endogas alargando elintestino y reducindolo decalibre.

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