tumores primarios cardíacos y pericárdicos (parte iii): tumores...

BLANDENIER DE SUÁREZ C

Avances Cardiol 151

Tumores primarios cardíacos y pericárdicos (Parte III): tumores cardíacos malignos

Primary cardiac and pericardial tumors (Part III): malignant cardiac tumors

Drs. Claudia Blandenier Bosson de Suárez1, José David Mota Gamboa†2

1Profesor Titular. Cátedra y Servicio de Clínica Cardiológica. Unidad de Miocardiopatías·.”Dr. Juan José Puigbó” Hospital Universitario de Caracas. Caracas- RB de Venezuela. 2Profesor Titular. Instituto Anatomopatológico “Dr. José Antonio O’Daly”. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas-RB de Venezuela.

Avances Cardiol 2016;36(3):151-168

Recibido en: octubre 09, 2015Aceptado en: marzo 11, 2016

ARTÍCULO ESPECIAL

CORRESPONDENCIA Dra. Claudia BB de SuárezCátedra y Servicio de Clínica Cardiológica. Unidad de Miocardiopatías· “Dr. Juan José Puigbó”. Hospital Universitario de Caracas.Teléfono: +58-212-57.76.56E-mail:[email protected] / [email protected]

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES:No existe conflicto de interés.

RESUMENEl objetivo de este trabajo es presentar una revisión bibliográfica actualizada acerca de los principales tumores primarios cardíacos y del pericardio e indicar los métodos de diagnóstico radiológicos e imaginológicos no invasivos y eventualmente invasivos así como los morfológicos y moleculares. Se presenta la tercera parte de una serie de cuatro en este caso describiendo los tumores cardíacos malignos.

Palabras clave: Corazón, inmunohistoquímica, tumors cardíacos malignos

SUMMARYThe objective of this work is to present an updated literature review about major primary cardiac tumors and of the pericardium, non invasive diagnostic methods and eventually invasive as well as morphological and molecular diagnosis. This is the third part in a series of four manuscripts in this case describing malignant cardiac tumors

Key words: Heart, immunohistochemistry, malignant cardiac tumors

TUMORES MALIGNOS CARDÍACOSGeneralidades

Los sarcomas cardíacos primarios son neoplasias malignas confinadas al corazón al momento del diagnóstico, sin evidencia de neoplasia primaria extracardíaca. Los sarcomas cardíacos posiblemente se originan de una célula madre mesenquimática pluripotencial, siendo aún no aclarada la base molecular para el amplio rango de diferenciación que presentan. Ocurren en ambos géneros y pueden originarse en cualquier segmento del corazón, siendo una localización frecuente, la aurícula izquierda, por lo cual suelen denominarse “imitadores de mixomas” (1).

Es de considerar que usualmente los tumores

TUMORES PRIMARIOS CARDÍACOS Y PERICÁRDICOS (PARTE III)

152 Vol. 36, Nº 3, septiembre 2016

malignos mesenquimáticos de la aurícula derecha son metastásicos, excepto los angiosarcomas. Raw en 1898 publicó el primer caso de fibrosarcoma primario del corazón que se originaba en la aurícula derecha y se extendía hasta el tercio superior de la vena cava (2).

Debido a que la mayoría de los sarcomas cardíacos primarios se localizan en la aurícula izquierda, el síntoma más común, es la disnea secundaria a la obstrucción del flujo hacia el ventrículo izquierdo, por obstrucción de una o varias venas pulmonares. Otros modos de presentación clínica incluyen: taponamiento pericárdico, fenómenos embólicos, dolor precordial, síncope, fiebre de origen desconocido y edema periférico. Usualmente, los sarcomas presentan un crecimiento rápido y agresivo ya que pueden infiltrar todas las capas del corazón e invadir las estructuras contiguas del mediastino como los pulmones, diafragma y venas cavas. En muchas ocasiones, ya existen metástasis cuando se hace el diagnóstico del tumor cardíaco. Los órganos blancos de las metástasis en orden de frecuencia son: los pulmones, ganglios linfáticos regionales, sistema nervioso central, órganos gastrointestinales, riñones, glándulas suprarrenales, tiroides, ovarios, hueso, pleura, hígado y páncreas.

Según la serie de tumores cardíacos analizada por los integrantes de la AFIP/OMS, la distribución de los sarcomas según su frecuencia es: angiosarcoma (37,0 %), sarcoma indiferenciado o inclasificable (0-24,0 %), histiocitoma fibroso maligno (11-24,0.%), leiomiosarcoma (8-9,0 %), rabdomiosarcoma (4-7,0.%), osteosarcoma (3-9,0 %), y fibrosarcoma (0,3-5,0 %). Sin embargo, para otros autores, el sarcoma indiferenciado es el tipo de tumor más común (3).

Los tumores malignos primarios del corazón y del pericardio, son menos frecuentes que los metastásicos. El tumor más común en los niños y jóvenes es el rabdomiosarcoma y en los adultos, el angiosarcoma. Más raramente otros tipos de tumores malignos pueden verse en el corazón como osteosarcomas, fibrosarcomas y linfomas (4,5).

Inmunohistoquímica

Los anticuerpos y antígenos que se usan rutinariamente para el diagnóstico de sarcomas comprenden dos grandes grupos: los marcadores citoesqueléticos y no citoesqueléticos. El estudio inmunohistoquímico permite determinar el inmunofenotipo de las células tumorales lo que permite precisar la identificación del potencial de diferenciación vascular, fibroso, nervioso o muscular y es un método complementario del patrón morfológico para determinar la diferenciación y el tipo histológico. Sin embargo, algunos autores consideran que es imposible clasificar aproximadamente el 20,0 % de los sarcomas cardíacos, ya que en algunos casos, solo porciones del tumor muestran áreas de diferenciación y tanto la expresión antigénica como los hallazgos ultraestructurales no siempre son específicos, de allí que en estos casos, el tumor es considerado como sarcoma indiferenciado o inclasificable.

En cuanto al tratamiento, se considera que la resección del tumor maligno primario es el primer tratamiento a realizar, sin embargo, puede ser imposible la extracción debido a la localización del tumor. En estos casos, si no existen evidencias de metástasis ni otras contraindicaciones, es posible considerar un transplante cardíaco ortotópico con controles estrictos después del segundo mes de la operación con PET (Tomografía por emisión de positrones y CT (tomografía computarizada). Algunos autores basados en su larga experiencia, han correlacionado los grados histológicos del tumor con la sobrevida. Kim y col. (2008) observaron una sobrevida promedio de 24 meses para los sarcomas cardíacos después del diagnóstico (6).

Angiosarcoma cardíaco

Los angiosarcomas cardíacos primarios, son tumores raros, aunque son los más frecuentes en el grupo de los sarcomas. Estos tumores afectan una población más joven (entre los 20 y 50 años de edad) y son más frecuentes en el género masculino. Se ubican casi exclusivamente en la aurícula derecha, aunque se han descrito casos ubicados en el ventrículo derecho, especialmente en el tracto de salida, en las cavidades izquierdas, arteria


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pulmonar y pericardio. Cursan con obstrucción valvular, arritmias, derrame pericárdico y metástasis pulmonares. La extensión epicárdica, endocárdica o intracavitaria es común y la diseminación local del tumor a la pleura y mediastino, es frecuente (Figura 1). Una sobrevida después del diagnóstico rara vez excede los 6 meses. Los síntomas clínicos son inespecíficos, requieren el uso temprano de RMN (Resonancia magnética nuclear) y TAC (tomografía axial computarizada) tanto para establecer el diagnóstico de la lesión como la posible extensión a tejidos vecinos y metástasis.

Histológicamente, los indicadores más importantes de tumor vascular maligno son: la presencia de espacios vasculares anastomosados, formación de penachos y células fusiformes con pleomorfismo, anaplasia y mitosis (Figura 2). Estos tumores presentan extensas áreas de necrosis y hemorragia. La coloración para fibras reticulares (Hematoxilina férrica) puede demostrar un patrón vascular en los casos más celulares. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las

células tumorales muestran inmunomarcaje para endotelio como el Factor VIII, Ulex europeo y CD34. Una de las pruebas de mayor especificidad, es la inmunopositividad para CD31. Son pocos los estudios genéticos en angiosarcomas cardíacos. El análisis molecular se ha enfocado en alteraciones genéticas del Tp53 y K-ras. Anomalías cromosómicas han sido descritas: XYder(q10:q10), +2,+8,+9+,+20,21+,22 y en el cromosoma 8 (7,8).

Fibrohistiocitoma maligno cardíaco

Este tumor es actualmente referido como: histiocitoma fibroso maligno pleomórfico/sarcoma pleomórfico indiferenciado por la OMS. Es el segundo sarcoma cardíaco más común en adultos, debido a que fue agrupado por los expertos, con todos los casos de sarcomas considerados como indiferenciados. Esto explica la diferencia de frecuencia con otras series, en las cuales es considerado como un tumor poco frecuente (9,10). El fibrohistiocitoma se localiza predominantemente en aurícula izquierda, es multicéntrico con infiltración e invasión a la válvula mitral y/o pared ventricular

Figura 1. A: Aspecto macroscópico de anglosarcoma cardíaco (Autopsia) ubicado en caras externas anterior y posterior de aurícula derecha con invasión a pericardio y obstrucción parcial de la cava superior, respetando el tabique y la porción sinusal de la misma. La lesión era polipoide, heterogenea, con extensas áreas de hemorragia, la cual media: 6x8x3 cm. B: Detalles del tumor que se extendía a 1,5 cm del plano valvular. C: Microfotografía del tumor formado por una celularidad densa de células endoteliales que forman canales vasculares anastomosados entre sí, de morfología atípica. (H&E, 100X). En el recuadro, aspecto de las células tumorales a mayor aumento. (H&E, 100X). D: Aspecto histológico que muestra la protrusión del tejido tumoral en penachos hacia la luz. (H&B, 100X). Cortesía caso Dra. Gisela Villani de Duin. Fotografías Dra. Suárez.



o auricular como indicativos de malignidad, causando obstrucción del orificio valvular mitral, ocasionando a su vez, hipertensión veno-capilar pulmonar. Según algunos autores, solo se habían reportado 5 casos de localización en ventrículo derecho, hasta el año 2005&(11). Más raramente, puede localizarse en aurícula derecha acompañado de taponamiento cardíaco y derrame pleural a repetición y embolizaciones sistémicas (12).

Macroscópicamente, es una tumoración de forma polipoide blanda o firme, sésil o pediculada, única o múltiple, de color blanquecino con áreas de hemorragia y necrosis, raramente con focos de calcificación (Figura 3). En ocasiones el material de biopsia consiste en numerosos fragmentos irregulares con hemorragia y necrosis.

Histológicamente, es un sarcoma de alto grado de malignidad, de aspecto heterogéneo con celularidad variable, el cual muestra diferenciación fibroblástica o miofibroblástica con áreas de marcado hipercromatismo, pleomorfismo, con muchas mitosis y hemorragia, siendo comunes

las células gigantes multinucleadas y un arreglo estoriforme. Existen varios tipos histológicos de este tumor. En el corazón, el subtipo histológico más frecuente es el pleomórfico, aunque también han sido reportados el tipo de células gigantes y el de tipo mixoide.

El estudio inmunohistoquímico muestra positividad de las células tumorales para vimentina, CD68 y otros marcadores como alfa 1 antitripsina y alfa 1 antiquimiotripsina. Algunos focos son positivos para actina anti músculo liso, desmina y CD34, pero la mayoría de las células son negativas para los marcadores de sarcoma (Figura 4). El gen RB1 probablemente está implicado en su desarrollo ya que se ha comprobado una alta correlación con la ausencia de expresión de la proteína RB1 (Proteína del retinoblastoma, codificada por el gen RB1 localizado en 13q14.1 -q14.2).

El pronóstico de estas neoplasias es pobre, con una sobrevida de 18 a 30 meses y una tasa alta de recurrencia, siendo rara la invasión al pericardio. El diagnóstico se hace por exclusión.

Figura 2. Angiosarcoma cardíaco. (Biopsia). A: Aspecto macroscópico dado por una lesión lobulada de 3,5x2, 5x1,5 cm, rojiza, friable, con extensas áreas de hemorragia. B: Aspecto miscroscópico muestra proliferación densa de canales vasculares anastomosados que protuyen hacia la luz vascular revestidos por células endoteliales cúbicas con núcleos ovoides prominentes, con pleomorfismos y atipias nucleares. El estroma presenta áreas extensas de hemorragia. (H & E, 200 X). C: Mayor aumento donde se observan las características de las células tumorales (H & B, 400X).Caso de una joven de 21 años de edad con cuadro de insuficiencia cardíaca de tres meses de evolución. Ecocardiograma: masa que ocupaba la parte inferior de la aurícula derecha cuya base de implantación descansaba sobre la valva septal de la válvula tricuspídea y sobre algunas trabéculas del ventrículo derecho, comportándose como una estenosis tricuspídea. Posterior a la operación cursó con insuficiencia tricuspídea controlada. Presentó metástasis pulmonares. Evolución desconocida. Fotografías Dra. Suárez.


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Figura 3. Aspecto macroscópico e histopatológico de un fibrohistiocitoma maligno. A: Tumor de forma polipoide, lobulado, sólido, de superficie lisa, homogénea, de color pardo claro. B: Células tumorales que infiltran difusamente el miocardio subendocárdico. (H & E).Caso de hombre de 34 años de edad quien presentó cuadro de insuficiencia ventricular izquierda y episodios de síncopes de un mes de evolución. El diagnóstico ecocardiográfico fue de un tumor de aurícula izquierda sugestivo de mixoma. El tumor resecado midió: 7x6x4 cm en diámetros principales. Pesó 50 g. Los bordes de resección no estaban identificados. Drs. Humana, Suárez (23).

Figura 4. Aspecto histológico de un fibrohistiocitoma maligno. A: Células tumorales pleomorfas con actividad mitótica. (H & E 400X). B: Células tumorales grandes de núcleos pleomórficos y alta densidad célular. (H & E 200X). C: Inmunorreacción positiva de las células tumorales para alfa 1 antiquimotripsina (200X). D: Inmunorreacción positiva de células tumorales aisladas para CD68 (100X). Drs. Hamana, Suárez (23).

Rabdomiosarcoma (RMS) cardíaco

Los RMSs son generalmente tumores raros que afectan a los jóvenes como el primer caso de

localización cardíaca publicado por nosotros en el Instituto Anatomopatológico (13). Es el sarcoma de partes blandas pediátrico más común. El RMS representa el 4,7 % de los sarcomas cardíacos.



Clásicamente se ha considerado como un tumor que se origina del músculo esquelético, aunque una hipótesis alternativa considera que se origina del mesénquima primitivo con diferenciación hacia músculo esquelético.

Macroscópicamente, son neoplasias polipoides, hemorrágicas y voluminosas, localizados generalmente en la aurícula derecha, aunque pueden ser bilaterales y de localización ventricular (Figura 5). Cuando se localizan en la aurícula izquierda, pueden confundirse con un mixoma clásico. Su sintomatología depende de la obstrucción e invasión a estructuras vecinas

Clasificación de los RMSs.

Histológicamente, los RMSs muestran un amplio espectro de patrones, razón por la cual han sido propuestas varias clasificaciones histopatológicas. Desde hace más de 50 años, se han descrito cuatro tipos histopatológicos: pleomórfico, alveolar, embrionario y botrioide.

Todos estos tipos, con diferente comportamiento clínico, características genéticas, morfológicas e inmuno histoquímicas particulares (14).

Posteriormente, la OMS y el estudio “Intergrupos de rabdomiosarcomas (IRS), modificó la clasificación tradicional, añadiendo tres subgrupos denominados: sarcoma de Ewing extraóseo; sarcoma de células redondas pequeñas; tipo indeterminado y sarcoma no clasificable (15).

En 1992, se propuso una nueva clasificación basada en el pronóstico y evolución de los tipos de RMSs. El grupo ICR (Clasificación Internacional de Rabdomiosarcoma) realizó un estudio en 800 casos, modificando el esquema convencional, tomando en cuenta la tasa de sobrevida para todos los subtipos de RMSs. (pronóstico superior, intermedio pobre y subtipos de pronóstico no evaluable). El RMS pleomórfico fue excluido debido a que es muy raro en los niños (16).

En 1995, la OMS clasificó los RMS en 5 tipos: embrionario, botroide, alveolar, pleomórfico y un tipo de RMS de células fusiformes y ectomesénquimoma o de diferenciación ganglionar. Por otro lado, el esquema realizado por la rama pediátrica del Instituto Nacional de Cáncer (NCI), Bethesda, Md. describe un subtipo de RMS alveolar sólido el cual fue considerado como tumor de células redondas compactas con escasa miogénesis. Este grupo presentó un pronóstico diferente al de los RMS alveolares y embrionarios (17).

El RMS de tipo embrionario es la variedad más frecuentemente encontrada en el corazón y conjuntamente con el RM de tipo alveolar se presenta en niños y raramente en edad adulta.

Histológicamente, este tumor, está formado por células redondas con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma así como también células elongadas que exhiben un núcleo central vesicular o hipercromático con abundante citoplasma. Dentro del mismo tumor pueden existir áreas mixoides, fusocelulares y sólidas celulares así como focos de necrosis y de hemorragia. El hallazgo de los rabdomioblastos es fundamental para confirmar el diagnóstico. El rabdomioblasto tiene forma de “renacuajo o raqueta” con un núcleo

Figura 5. Rabdomiosarcoma alveolar cardíaco. A. Aspecto macroscópico dado por una masa tumoral irregularmente ovoide y superficie lobulada de 7x4x3 cm y 30 gr de peso, sólido, heterogéneo, de color blanquecino, con áreas de hemorragia. B. Superficie de corte, muestra tejido tumoral sólido, homogéneo de color blanquecino con pequeñas áreas de hemorragia. Tumor de aurícula izquierda de un joven de 19 años de edad quién falleció 12 meses después de la extirpación del tumor y de tratamiento con radioterapia. Presentó metástasis óseas y cerebrales. Dra. Suárez (88).


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excéntrico y abundante citoplasma intensamente eosinófilo, frecuentemente granular. Se pueden detectar estriaciones transversales a gran aumento especialmente con la coloración de hematoxilina-fosfotúngstica (Figura 5).

Los RMSsbotrioides constituyen una variante del tipo embrionario, con un patrón polipoide y una alta celularidad. Está constituido por células de pequeño a mediano tamaño, pobremente diferenciadas, con núcleo pleomórfico, hipercromático o vesiculoso y escaso citoplasma con bordes mal definidos. Ocasionalmente se observan áreas mixoides conteniendo algunas células fusiformes bi o multinucleadas con citoplasma eosinofílico sugestivo de diferenciación rabdomioblástica(18).

El inmunoperfil del RMS comprende identificar: desmina, miogenina, MyoD1, citoqueratina, vimentina, titina, actina músculo liso específica, mioglobina, Z- proteína, S-100, colágeno II y CD 99, entre otros (19). La miogenina y Myo D1(proteína 1 de diferenciación miogénica) son considerados más específicos que la desmina y actina específica para músculo y prácticamente todas las variedades de

RMSs expresan miogenina. Algunos investigadores en la década del 70 al 80, utilizaron como marcadores de estos tumores, la miosina y la mioglobina (20,21) (Figura 6).

La expresión aberrante de, enolasa neuronal específica, neurofilamentos, sinaptofisina y S100 puede verse en una minoría de los casos. La inmunohistoquímica indica que las fibras musculares bien diferenciadas son fuertemente positivas para la desmina en asociación con estriaciones obvias y ocasionales en células pobremente diferenciadas que expresan vimentina. Sin embargo, la inmunoreactividad de la desmina tiene limitaciones debido a que los tumores de fibras musculares lisas también la pueden expresar y a su vez han sido reportados RMSs sin inmunomarcaje para desmina, ya que la intensidad de las inmunoreacciones, es proporcional al grado de diferenciación rabdomioblástica (22-25). Los rabdomioblastos poco diferenciados pueden detectarse con antiactina muscular específica (HHF35). Yun identificó un nuevo marcador: el factor II de crecimiento insulina dependiente (mRNA IGF-II), expresado

Figura 6. Aspecto histológico del rabdomiosarcoma alveolar, A: Células redondas de patrón sólido (H&100X). B: Rabdomioblastos fusiformes, pleomorfos (H&E 200X).C. Inmunoreacción positiva para desmina, marcaje citoplasmático de fuerte intensidad. D. Inmunoreacción positiva focal para miogenina, marcaje nuclear de leve a moderada intensidad. Dra Suárez (88).



aun en las células negativas para la desmina. La hibridización in situ mostró que las células tumorales son fuertemente positivas para mRNA IGF-II en los RMS embrionarios (26). Este factor, expresado aun en las células tumorales negativas para la desmina, es un buen marcador. Por otra parte, en los RMSs humanos y de animales de experimentación, se demuestra músculo estriado tanto desde el punto de vista morfológico como bioquímico, incluyendo la expresión de actina sarcomérica sin diferenciar entre la cardíaca o la esquelética y en algunos casos, la actina de músculo liso. Todos los RMSs, independientemente de su tipo histológico, expresan además del mRNA para la actina citoplasmática, mRNA–actina sarcomérica cardíaca y no la mRNA-actina sarcomérica esquelética.

Debido a sus diversos patrones histológicos, los RMS pueden semejarse a varios sarcomas y a lesiones no sarcomatosas tales como el liposarcoma, fibrohistocitoma maligno, leiomiosarcoma, tumores de células granulares, neuroblastoma, melanomas malignos y linfomas. Por esta razón algunos autores opinan que el estudio ultraestructural conjuntamente con la inmunohistoquímica es indispensable para hacer un diagnóstico certero.

Los hallazgos ultraestructurales de células tumorales con sarcómeros son necesarios para emitir el diagnóstico de RMS. Son específicos, los filamentos gruesos y delgados, una línea Z

ambigua o bandas A con H y M, núcleos grandes, de forma irregular con proyecciones e invaginaciones, sin ribosomas asociados a filamentos, retículo endoplasmáticos (rugoso) a menudo dilatado, glucógeno, una lámina externa, nucléolos prominentes y mitocondrias polimórficas (Figura 7).

En ocasiones resulta difícil el diagnóstico diferencial entre los rabdomiosarcomas alveolares y embrionarios o estos se presentan en forma mixta. En estos casos se hace necesario, la determinación molecular de la translocación t (q35, q14) que se observa en el 70,0 % de los rabdomiosarcomas alveolares y que no se encuentra en los embrionarios. En esta translocación se produce la fusión de los genes PAX3 y FOXO1A. Un 10,0 % de los rabdomiosarcomas alveolares presentan la fusión entre el gen PAX7 con el FOX1At (1; 13) (p36; q14), esta última translocación le confiere mejor pronóstico. En el 20,0 % de los rabdomiosarcomas alveolares no se detectan estas fusiones con el uso de la técnica de RT-PCR (reverse transcription-polymerasechainreaction) (27).

Leiomiosarcoma

Estos tumores representan aproximadamente el 6,0 % de los sarcomas cardíacos. Se presentan en adultos de ambos sexos entre 40 y 50 años. Son masas sólidas de consistencia firme, lobuladas, usualmente de gran tamaño (hasta 9,5 cm). La

Figura 7. A Microscopia electrónica de transmisión de una célula tumoral con núcleo de contorno irregular, con dos nucléolos. El citoplasma muestra mitocondrias y reticuloendoplasmático rugoso hinchados. 20 000 x Cortesía del Dr. HJ Finol. B. Áreas del tejido tumoral indiferenciadas con células mononucleares y multinucleadas (H&E 250 X).


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mayoría de estos tumores se localizan en la pared posterior de la aurícula izquierda y pueden extenderse a la valva posterolateral del aparato valvular mitral y a las venas pulmonares.

Histológicamente, el tumor está formado por haces de fibras fusiformes (aspecto fascicular) con características malignas: pleomorfismo nuclear y prominentes nucleolos. Pueden observarse áreas epiteliodes y mixomatosas. Las figuras mitóticas son variables (sobre 4/hpf x400). Sus células poseen inmunopositividad para desmina y actina músculo liso, calponina, HHF35 (anticuerpo actina específico), SMMS-1(antimiosina músculo liso) y caldesmonina como específico marcador de células musculares lisas. Las células tumorales también pueden expresar proteína S100 o citoqueratinas. Es un tumor relativamente bien diferenciado y por ello, tiene un pronóstico ligeramente mejor que el sarcoma pleomórfico indiferenciado y que el histiocitoma fibroso maligno (Figura 8).

Sarcoma sinovial cardíaco

Es un tumor muy raro en el corazón y pericardio. Representa el 5,0 % de los sarcomas cardíacos. Son

sarcomas de alto grado de malignidad y de muy mal pronóstico. En la literatura están descritos aproximadamente 20 casos. Se presentan en pacientes adultos jóvenes con una edad promedio de 37,38 años y extremos de 13 a 53 años. Predominan en el género masculino con una relación M/F de 2,5:1.

Al examen macroscópico son tumores sólidos, con áreas de necrosis y hemorragia. Se localizan en la aurícula derecha, pero pueden comprometer el septum interauricular. Está descrito un caso biauricular con compromiso del anillo tricuspídeo y el septum interatrial (28,29). Pueden producir insuficiencia cardíaca congestiva, flutter auricular, dolor torácico, síncope, embolismo pulmonar, cerebral y al sistema vascular periférico (30).

A la microscopía de luz se observan formas monofásicas, compuestas por células fusiformes que se disponen en haces con patrón estoriforme, áreas mixoides, vascularización con patrón hemangiopericitoide y microcalcificaciones. La variante bifásica presenta estructuras glandulares epiteliales, rodeadas por células fusiformes. En

Figura 8. A: Fragmentos de un caso de leiomiosarcoma cardíaco de patrón sólido, superficie irregular, de aspecto carnoso. B: Microscopia de luz que muestra células tumorales fusiformes dispuestas en haces(H&E100X).C. Área de alta densidad celular. (H&E100X). D. Inmunoreacción positiva para actina músculo liso específica en células tumorales. Drs. Hamana y Suárez. Caso de un paciente de 52 años con cuadro febril prolongado. Ecocardiograma mostró aurícula izquierda dilatada con una masa sólida, homogénea encapsulada. Además se observaron imágenes compatibles con trombos sugestivos de absceso de aurícula izquierda. En el acto operatorio se resecó una masa tumoral sólida de color marrón multilobulada implantada en orejuela izquierda con extensión a vena pulmonar superior izquierda.



ocasiones, el epitelio está limitado a pequeños focos insertados en un componente de células fusiformes. La inmunohistoquímica es de gran valor para el diagnóstico diferencial con otros sarcomas especialmente en las formas pobremente diferenciadas. Estos tumores expresan vimentina, citoqueratinas, antígeno de membrana epitelial, proteína S-100, calponina, actina músculo liso específica, Bcl-2 y CD99.

Recientemente se ha incorporado al estudio inmunohistoquimico, un anticuerpo para demostrar la expresión del gen TLE1, un miembro de la familia del gen Groucho/TLE que codifica un co-represor transcripcional implicado en la diferenciación neuronal y epitelial. La positividad al gen TLE1 aun cuando no es totalmente específica contribuye al diagnóstico de sarcoma sinovial para distinguirlo de otros sarcomas de células fusiformes o poco diferenciados (31).

El tratamiento de elección es la cirugía, sin embargo, por su localización es difícil la resección completa, existe la opción del transplante cardíaco. La recurrencia local precipita la muerte del paciente y se presenta aún después de la resección macroscópica completa. La quimioterapia con doxorubicina se utilizan en estos tumores. El 70,0 % de los casos mueren un año después del diagnóstico.

Linfomas primarios del corazón

Son neoplasias cardíacas muy raras, constituyen el 1,0 % de los tumores primarios del corazón y el 0,5 % de los linfomas extranodales. La incidencia de estos tumores es mayor en los pacientes inmunosuprimidos. La incidencia de linfomas es mayor en pacientes con trasplantes de corazón y pulmón. (6,0 %). Se presentan en ambos géneros (M/F=23/17) con una media de 67 años de edad. Los síntomas más frecuentes son: disnea, edema y arritmias con derrame pleural. El análisis inmunohistoquímico comprende inmunotinciones con anticuerpos: CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, CD34, CD43, CD45, CD79a, CD138, p16, p57, p63, BCL-2, BCL-6, IgA, IgE, IgG, IgM, K cadena ligera, Proteína de membrana latente (LMP)-1, quinasa linfoma anaplásico (ALK). Actualmente se recomiendan estudios citogenéticos (el cariotipo

y FISH) (32).

Macroscópicamente, los linfomas cardíacos se presentan como múltiples lesiones nodulares circunscritas, de consistencia blanda, localizadas en el miocardio de aurículas y ambos ventrículos a nivel de músculos papilares y valvas en el orden mencionado anteriormente, sin compromiso importante de las cavidades aunque infiltran focalmente el tejido adiposo del epicardio.

Histológicamente, el tipo de tumor es predominante de células B, aunque se han reportados casos de células T del fenotipo citotóxico (33). Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las células de los linfomas T expresan: CD45, CD2, CD3, CD5, CD7, CD8, perforina, granenzima B. y expresión focal de CD 57. Las células son negativas para CD79A y CD20.

Más raramente puede presentarse un linfoma Burkitt como tumor cardíaco primario, el cual es altamente agresivo. El hallazgo genético constante es la translocación del MYC. Este tipo de linfoma presenta tres variantes clínicas con diferencias morfológicas y biológicas: linfoma endémico, esporádico y asociado a inmunodeficiencia (34).

Se ha descrito una rara variante de linfoma difuso de células–B grandes o células plasmablásticas (Epstein-Barr positivo). Este tipo de linfoma cardíaco, cursa con lesiones extensas, destructivas e infiltrativas (35). Ha sido reportado un caso de este tipo en la región apical cardiaca que simuló un aneurisma cardíaco (36).

Histológicamente, los linfocitos que lo constituyen, son grandes con multinucleación y cromatina prominente. Generalmente hay mucha necrosis. Las células son positivas para CD138, CD79 y MUM.1, hallazgo cónsono con un linfoma plasmablástico. En estos tumores, las células no expresan: CD45, CD13, ALK-1 y HHV-8. Con hibridización in situ, usando secuencias de EBER1 y EBER2, se demostró el RNA del virus Epstein-Barr intracelular.

En los linfomas extracardíacos diseminados, el envolvimiento secundario del corazón puede ocurrir en el 20,0 %. Usualmente son de tipo “no Hodgkin”


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e involucran solo el corazón o el pericardio. La masa tumoral está localizada en el corazón con escasos depósitos del tumor en otras áreas. En una serie de 40 casos se demostró que las lesiones se localizan en orden de frecuencia en: aurícula derecha, pericardio, ventrículo derecho, aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y otros sitios.

Hemangioendotelioma epitelioide

Es un tumor raro de bajo grado de malignidad con una diferenciación vascular, el cual se localiza con mayor frecuencia en las aurículas, pero puede aparecer en cualquier sitio del corazón (37). Los casos localizados en la aurícula derecha son de aspecto polipoideo y quístico. Al corte, la superficie muestra áreas sólidas y zonas hemorrágicas.

Histológicamente, se observan células epitelioides dispuestas en nidos sólidos o cordones cortos. Las células presentan luces intracelulares y vacuolas e infiltran las paredes de los vasos. Las células expresan CD31, el Factor VIII y CD34. Las células son inmunonegativas para la actina músculo liso. Estos tumores son a menudo detectados accidentalmente. Tienen un curso clínico variable: unos muestran evolución favorable sin recurrencias después de varios años de evolución posoperatoria y otros dan metástasis (38,39). Estos tumores no deben ser confundidos con los hemangiomas epiteliodes, los cuales son diferentes histológicamente y más raramente localizados en el corazón.

TUMORES PERICÁRDICOSTumores pericárdicos benignos

El pericardio puede ser asiento de tumores benignos los cuales son en orden de frecuencia: quistes mesoteliales, mesoteliomas, teratomas, lipomas y linfangiomas. Más raramente, fibromas, angiomas y leiomiofibromas.

Quiste mesotelial

Sinonimia: quiste celómico pericárdico, quiste pleuropericárdico, quiste mesotelial mediastinal, hidrocele del mediastino, divertículo pericárdico y quiste mediastinal simple.

Los quistes mesoteliales del pericardio parietal

o visceral son estructuras o tumoraciones uni o multiloculares y/o multiquísticas, llenas de líquido seroso o mucinoso, cuyas paredes están formadas por tejido conectivo fibroso tapizadas por una capa simple de mesotelio (40). Se han descrito mesoteliomas peritoneales con epitelio maligno&(41). Los quistes mesoteliales multiloculares del pericardio son muy raro- 4-7,0.%- de todos los quistes torácicos congénitos. Generalmente son hallazgos incidentales en estudios imaginológicos avanzados, intervenciones quirúrgicas cardiovasculares o hallazgos de autopsia. Son asintomáticos y cuando hay signos y síntomas, estos son inespecíficos como: dolor precordial atípico, tos, disnea, hemoptisis, fiebre y palpitaciones, sobre todo cuando se acompañan de complicaciones como un neumotórax, hemorragia intratumoral o ruptura.

Los quistes pericárdicos mesoteliales se clasifican en congénitos y adquiridos (42). Estos últimos son secundarios a hematomas y exudados encapsulados causados por infecciones o neoplasias. Los quistes mesoteliales pueden confundirse con divertículos (seudoquistes).

Algunos autores consideran que los quistes congénitos derivan de la persistencia del receso ventral durante la formación de la cavidad pericárdica o secuestro de fragmentos de pericardio parietal durante el desarrollo embriológico. En cuanto a los quistes adquiridos, estas estructuras son neoplasias benignas o formas de una respuesta inflamatoria reactiva de las serosas a varios estímulos irritantes, los cuales condicionarían la transformación quística del mesotelio.

Macroscópicamente, se caracterizan por ser tumoraciones redondeadas u ovalados multiloculares o uniloculares, cuyo tamaño varía entre 0,2 y 5,5 cm, aunque pueden adquirir o presentar grandes tamaños. Su localización preferencial es el ángulo costofrénico derecho.

Histológicamente, las estructuras quísticas están formadas por paredes fibrosas, con fibras elásticas, focos de linfocitos, monocitos y plasmocitos, revestidas por células epiteliales aplanadas cuboidales o columnares (mesoteliales), dispuestas en una sola capa con pequeños grupos de



hiperplasia celular. Pueden presentar hemosiderina con reacción gigantocelular (Figura 9).

Los quistes mesoteliales (celómicos o mesodérmicos) pueden confundirse con los quistes linfomatosos, bronquiales o teratomas. El diagnóstico diferencial se establece mediante los inmunomarcajes para células mesoteliales. La citoqueratina es positiva en los quistes mesoteliales de pericardio y está ausente en los linfangiomas, mientras que el factor VIII es positivo en los linfangiomas y negativa en los quistes mesoteliales. Su diferencia con los divertículos del pericardio o seudoquistes, radica en que estos se comunican con la cavidad pericárdica y pueden estar recubiertos por pleura. Los divertículos del pericardio pueden desarrollarse secundariamente por enfermedad cardíaca o derrame pleural (43-45).

Mesoteliomamultiquístico o proliferación pericárdica multiquística

La proliferación benigna de células mesoteliales puede producir un mesotelioma o una hiperplasia mesotelial difusa. Aunque son más frecuentes en el peritoneo, pueden ocurrir en la pleura, epicardio,

pericardio parietal y en sacos herniarios. Los quistes multiloculares intrapericárdicos son particularmente raros en el pericardio. Se pueden considerar como proliferaciones mesotelialesmultiquísticas de carácter benigno e igualmente se plantea el diagnóstico diferencial con los linfangiomas. Las características histológicas, ultraestructurales y el inmunofenotipo de las células que bordean los quistes, confirman la naturaleza mesotelial de las células que los recubren. Las células hiperplásticas son positivas para la queratina, antígeno de membrana epitelial (EMA) y vimentina y negativas para el factor VIII y antígeno carcino embrionario (CEA). Algunos autores opinan que los mesoteliomas malignos se originan posiblemente de estas malformaciones. Varios casos requieren de pericardiotomía, debido al taponamiento cardíaco que ocasionan (46).

Tumor de células germinales benignos o Teratomas intrapericárdicos

Estos tipos de tumores (2-10,0 %) derivan de las células germinales embrionarias ectópicas, las cuales al alojarse en varias estructuras tisulares

Figura 9. A: (Biopsias), los cuales muestran caracteristicas propias de los quistes simples, de superficie lisa, blanquecina y contenido seroso claro. B: Aspecto histológico de la pared, conformada por tejido colágeno denso con infiltrado inflamatorio linfomonoculear. El revestimiento está formado por células mesoteliales (H&E 100X). C: Inmunorreacción positiva de las células mesoteliales para CK AE 1-AE3 (100X). Recuadro: a mayor aumento las células inmunomarcadas con CK AE 1. AE 3 (250X). D: Inmunorreacción negativa para Factor VIII en células mesoteliales (H&E 100X). Dra. Suárez y Lorenzo.


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durante el desarrollo embriológico eventualmente, pueden dar origen a una gran variedad de tumores histológicamente diferentes incluyendo el teratoma, seminoma, tumor del seno endodérmico, carcinoma embrionario y coriocarcinoma.

Los teratomas usualmente ocurren en las gonadas. Se presentan en los niños y jóvenes, son raros en adultos. Los teratomas cardíacos se diagnostican mediante ultrasonido durante el período prenatal y ecocardiograma posnatal. Pueden tener niveles elevados de citoquinas pro-inflamatorias y alfa-fetoproteína entre otros (47).

Macroscópicamente, son masas únicas con múltiples quistes, algunos llenos de material gelatinoso. El tumor está unido al saco pericárdico en la base del corazón cerca del tronco de las grandes arterias aorta y pulmonar (Figura 10).

Histológicamente, están formadas por los elementos tisulares de las tres capas de células germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo).

Las áreas quísticas están tapizadas por células escamosas y pueden estar llenas de una gran variedad de tejidos: músculo, cartílago, páncreas, hígado, cabello, uñas y tejido glandular. El estroma es de aspecto mixoide (48) (Figura 11).

Tumores pericárdicos malignos

Los tumores primarios malignos del pericardio presentan una escasa variedad de tipos e implica descartar la presencia de cualquier tumor primario extrapericárdico. Son más frecuentes: los mesoteliomas malignos y los angiosarcomas entre otros más raros, como los sarcomas del pericardio inclasificables, el sarcoma sinovial y el pecoma.

La sintomatología inicial es la de una pericarditis aguda que cursa con dolor torácico precordial acentuado con la respiración y a la auscultación, frote pericárdico. Los cambios electrocardiográficos del segmento ST son inespecíficos. Pueden ocasionar arritmias- taquicardias auriculares fibrilación y flutter auricular y latidos prematuros auriculares-, trastornos de la conducción- bloqueos de rama y aurículo-ventriculares de varios grados- y complejos de bajo voltaje cuando hay derrame pericárdico. Los tumores del pericardio en ocasiones cursan con derrame pericárdico y cuadro de taponamiento cardíaco. En la radiografía de tórax, se sospecha de un tumor pericárdico por un contorno anormal de la silueta cardíaca. Los sarcomas primarios evolucionan rápidamente y causan hemopericardio por ser ellos mismos, muy hemorrágicos. Generalmente, hay toque sistémico como fiebre, malestar general, leucocitosis, pérdida de peso y aumento de la velocidad de sedimentación. El hallazgo ecocardiográfico es el de un espacio libre de Ecos entre el epicardio del ventrículo izquierdo y el pericardio parietal, zona correspondiente al derrame pericárdico, aunque este aspecto ha sido observado en ausencia de derrame (49). En nuestro medio, Combellas y col., describen en el caso de un tumor maligno raro de pericardio diagnosticado histológicamente como un- seminoma y/o carcinoma embrionario en un teratoma sólido maduro invadiendo miocardio y pulmón- una imagen ecocardiográfica no descrita, caracterizada por un espacio libre de ecos por detrás de la aurícula derecha con el transductor colocado

Figura 10. A y B: Aspecto macroscópico de un teratoma intrapericárdico. Lesión quística, multiloculada, blanquecina, contenido gelatinoso con áreas cartilaginosas.Tumor pericárdico de niña de 9 meses con cuadro febril. Rx: Aumento de la silueta cardíaca. TAC de tórax masa en mediastino anterior. Imagen heterogénea con contenido líquido. Planos de clivaje: Lesión intrapericárdica que ocupa todo el mediastino anterior. En el acto quirúrgico se extirpó tumor adherido a aorta y cara lateral de aurícula derecha con rechazo del corazón hacia el lado izquierdo.



en la posición de registro de la tricúspide. Esta imagen desapareció después de la extirpación del tumor (50).

Mesotelioma maligno

Los mesoteliomas malignos tanto del corazón como del pericardio, se originan de las células mesoteliales que recubren el pericardio. La larga exposición al asbesto es uno de los más importante antecedentes. Sin embargo se ha demostrado la intervención del virus SV40.

Mesotelioma primario del pericardio

El mesotelioma primario del pericardio es un tumor extremadamente raro y de un pronóstico pobre. En grandes series de autopsia, su frecuencia es de 0,022 %. Representa el 2-3,0 % de todos los tumores primarios del corazón y del pericardio y el 0,7 al 1,0 % de todos los mesoteliomas(51).

Este tumor es más frecuente en el sexo masculino entre la 4ta y 7ma década de la vida. Su etiología, aún en nuestros días, no es clara. No está comprobada su relación con la exposición al asbesto como sucede en los mesoteliomas pleurales. Algunos autores,

lo han relacionado con irradiación de las regiones cervicales y mediastinales, inclusive muchos años después de la recepción del tratamiento (52,53). Otros investigadores, lo asocian con intervención percutánea coronaria e infarto anterior del miocardio y a infección viral (SV40, Virus DNA tumoral)&(54). Su presentación clínica es inespecífica- dolor torácico, tos, disnea y palpitaciones. El derrame pleural es a menudo asintomático. A la radiología, se observa la infiltración sólida que engruesa el pericardio y aparenta una cardiomegalia. El taponamiento cardíaco es una complicación tardía. La evolución de este tumor es tórpida y de corta duración debido a las metástasis, tromboembolismo, arritmias cardíacas y otras complicaciones.

Macroscópicamente el tumor engruesa notablemente el pericardio visceral y el parietal hasta alcanzar 10 y 12 mm respectivamente. Puede adoptar la forma nodular. En la cavidad pericárdica se pueden encontrar fragmentos del tumor. La superficie de corte varía entre el color blanco y hemorrágico. Generalmente el corazón es normal sin infiltración tumoral.

Figura 11. Microfotografías del teratoma a pericárdico. A: Anexos cutáneos con folículos pilosos y tejido conjuntivo laxo (H & E X100). B: Epitelio cilíndrico, ciliado de tipo respiratorio, tejido conjuntivo fibroso denso y glia. (H & E). C: Cartílago hialino y glándulas bronquiales mucosecretoras (H & E X100). D: Tejido adiposo y conjuntivo fibroso (H & E X100). Dra. Suárez y col.


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Histopatología. Los mesoteliomas pueden presentar dos tipos de células malignas denominado mixto o bifásico: Un tipo epitelial y otros sarcomatoide. (Mesotelioma pericárdico maligno de células fusiformes). El tipo histológico del tumor, se identificará cuando uno de los patrones de crecimiento mencionados, sea mayor que el 75,0.% de la masa tumoral. Todas las células presentan hipercromatismo y núcleos pleomórficos. Hay mitosis y hemorragia focal.

Desde el punto de vista inmunohistoquímico, en las zonas epiteliodes hay expresión de citoqueratina y del antígeno de membrana epitelial. Las células sarcomatosas expresan citoqueratina (75,0 %), vimentina. y calretinina(55).

Angiosarcomas del pericardio

Son los sarcomas más comunes del pericardio. Aparentemente derivan de las células mesoteliales al igual que los mesoteliomas malignos, de

ahí que algunos grupos de investigadores se han referido a este tumor con el término de “mesoteliomaangioblástico”.

Macrosópicamente, semejan a los mesoteliomas con infiltración difusa del pericardio. La biopsia presenta dificultad de diagnóstico cuando la muestra no es representativa y está presente una hiperplasia reactiva mesotelial como se explicó anteriormente.

Histológicamente, presenta las mismas caracter ís t icas que los angiosarcomas extrapericárdicos, con canales vasculares delineados por células endoteliales atípicas inmuno marcadas con CD31, CD 34, Factor VIII y citoqueratina (Figura 12).

Sarcomas pericárdicos inclasificables

Son tumores infiltrativos del pericardio que simulan mesoteliomas malignos. Al igual que los angiosarcomas, aparentemente se originan de los precursores de las células mesoteliales. A diferencia

Figura 12 . Angiosarcoma pericárdico, aspecto histopatológico. A: formaciones seudopapilares vascularizadas y exudado fibrinoso ((H&E 100X). B: Canales vasculares tapizados por células endoteliales tumorales de núcleos atípicos, hipercromáticos y pequeñas luces vasculares ((H&E 200X). C. Inmunorreacción positiva para CD31 en las células tumorales endoteliales (100X ). D: Inmunorreacción positiva para actina músculo liso en las paredes vasculares intratumorales.( 200X ). Cortesía del Dr. Mota.



de los mesoteliomas, no presentan áreas epiteliodes ni las células fusiformes expresan citoqueratinas. En general el diagnóstico diferencial es difícil aún con estudios ultraestructurales.

Tumor de células epitelioidesperivasculares (Pecomas)

Más raramente, el pericardio puede ser asiento de un tumor de células epitelioides perivasculares (PEC) o Pecomas. La familia de estos tumores incluye los angiolipomas y las linfangiomatosis.

Macroscópicamente son masas grandes (15x14x6 cm) en la cavidad pericárdica de forma redondeada con una superficie lisa y al corte, presentan áreas necróticas. Cursan con derrame pericárdico. El tejido tumoral puede adherirse a las paredes auriculares y ventriculares.

Histológicamente, las células tumorales son claras o eosinofílicas, positivas para HMB45, actina músculo específica (SMA), vimentina y desmina. Una prominente vasculatura está presente con arborizaciones. Se observan más de 1 figura mitótica en 50 campos de alto poder (56).

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tumores primarios cardíacos y pericárdicos (parte iii): tumores...

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