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TUMORES BENIGNOS DEL SNC: punto de vista de una Radiooncóloga Dra. Loreto Yáñez
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Meningiomas Factores a considerar en la decisión terapéutica: -Condición clínica -Sintomatología -Evolución (clínico y radiológica) -Características del tumor: -Localización (elocuencia, órganos de riesgo) -Grado histológico -Simpson
Observación
Radioterapia
Urgencia ?
Si hay: tratar
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• Resección: Grados de Simpson
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Histología: cambios WHO 2007/2016
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Considerar ubicación del tumor
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Opciones terapéuticas
• Observación RNM
• Cirugía
• Radioterapia
• Terapias combinadas
• Tratamientos sistémicos
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SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones
anatómicas complejas
Seno cavernoso: la radiocirugía exclusiva o adyuvante (post resección parcial) es segura y efectiva. No empeoran los resultados aunque el Tumor tenga cobertura incompleta.
80% DFS a largo plazo.
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SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones anatómicas complejas
Clivus/Foramen magno: la radiocirugía exclusiva es segura y efectiva. Con un seguimiento a 6 años, no genera paresia de PC. Excelente alternativa a la cirugía.
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SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones anatómicas complejas
Angulo pontocerebeloso: la radiocirugía exclusiva es segura y efectiva, menos morbilidad que cirugía. PFS 5 años 95%. 1/3 mejoría sintomática.
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Grado I : Resección Subtotal + RDT (54Gy) versus RT exclusiva (54Gy)
En meningiomas de la base del cráneo no intentar extensas /mórbidas cirugías si no es necesario (para mejorar síntomas), dado que no operar e irradiar permite buen control tumoral).
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Radiotherapy alone or after subtotal resection for benign skull base meningiomas
Cancer Volume 98, Issue 7, pages 1473-1482, 14 AUG 2003 DOI: 10.1002/cncr.11645 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.11645/full#fig1
Sobrevida causa específica
Sobrevida absoluta
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Recomendación
• Meningiomas G1 de difícil acceso o tumores residuales:
– SRS en 1 fracción (14Gy) si es posible, sino fraccionar (50-55Gy a1,8-2Gy x fracción) ev.III, rec.B.
– HIPO-SRS (25Gy en 5 fx): buena protección de OARs.
– Resección subtotal* + Irradiación permite comparable control tumoral que R0 y reducir complicaciones en algunos casos. ev. IV, rec. C)
*EORTC/RTOG: Gross total resection considera Simpson 1,2,3
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Recomendación
-Meningiomas G2 :
-Primera opción terapéutica, busca intentar obtener Simpson 1. evid. III, rec.B. Post op RNM de controles cada 6 meses.
RDT post op en Simpson 1: esperar datos de ROAM/EORTC 1308: reclutando pacientes: Meningiomas G2, con GTR (Simpson 1,2,3) randomiza a RDT 60Gy en 30 fx o a observación.
- En pacientes con resección subtotal se recomienda RDT 54- 60Gy (1,8 -2 Gy/fx), evid.III, rec. C.
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PFS a 5 años con o sin RDT post-op en Meningiomas grado2*
Resección Con RDT post op Sin RDT post op
Simpson 1 89-100% 60-80%
Simpson 1 y 2 80-90% 45-75%
Simpson 1-4 80% 37%
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• En Meningiomas Grado 2 y 3 OMS: se prefiere RDT fraccionada, en vez de SRS, si bien en remanentes pequeños los resultados son equivalentes con SRS.
Recomendación
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SRS en Meningiomas Grado 2 y 3
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• En Meningiomas G3: resección máxima posible + RDT adyuvante 60Gy.
• Resección total y subtotal sin RDT tienen 70 y 100% de recaída, esto se reduce con RDT adyuvante a 40%-55% (r.total) y 65% (r.subtotal).
• RDT adyuvante retarda el tiempo a la recurrencia de 44 meses (sin RDT) a >77 meses (con RDT adyuvante).
Recomendación
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Recomendaciones EANO
Lancet Oncology, 2016
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Tumores grandes Tumores peri-ópticos Tumores cerca de órganos de riesgo ( tronco, seno cavernoso, pares craneales) Reirradiacion Dosis por fracción: 3x7Gy 5x5Gy
Recomendación: Hipofraccionamiento
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Adenomas hipofisiarios
-Secretores
-No Secretores
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Indicaciones de RDT en Adenomas no
funcionantes
• Tumor No op.
• Tumor Residual: puede haber crecimiento activo y contínuo en 30-60% a 5 años, sobretodo en casos de residuo extraselar > intraselar.
• Recurrencia Tumoral post resección puede reoperarse o irradiarse.
• La recurrencia cuando la RNM es – en el post op es <5% a 5 años y 10-20% a 10 años, se puede RDT u observar.
• Microadenoma no funcionante hallazgo asintomático: observar.
Brochier S, Galland F, Kujas M, et al. Factors predicting relapse of nonfunctioning pituitary macroadenomas after neurosurgery: a study of 142 patients. Eur J Endocrinol 2010; 163:193.
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OUTCOME NO FUNCIONANTE
RADIOTERAPIA FRACCIONADA
Control a 10 años En promedio 93% Toxicidad visual En promedio 1% Toxicidad endocrinológica En promedio 40-50% (hipopituitarismo)
Agradecimientos al Dr Fariña
OUTCOME NO FUNCIONANTE
RADIOTERAPIA STX FRACCIONADA
Control (FU 3 años) En promedio 95% Toxicidad visual En promedio 1% (0-6) Toxicidad endocrinológica Hasta 20-30%
SRS
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OUTCOMES EN NO-FUNCIONANTES
• Radiocirugía
– Excelentes resultados
• Tumor residual o progresión o recurrencia
• Resección qx logra control de 50-80% únicamente.
• 24 estudios desde el año 2002-2014
– Dosis usadas: 12-20 Gy, mediana 16 Gy
– Control tumoral: 83-100%, promedio 95%
– Hipopituitarismo post SRS 0-40% con promedio de 8.8%, algunas transitorias.*
*Sallabanda, K. Revista internacional de Radiocirugía.
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• En adenomas funcionantes el objetivo del tratamiento: control bioquímico y del tamaño tumoral (más dosis).
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RADIOTERAPIA FUNCIONANTES
Control del crecimiento En promedio 95% Toxicidad visual En promedio 1% (0-6) cura endocrinológica En promedio 50% Hipopit: 40%
Agradecimientos al Dr Fariña
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– 125 pacientes con adenomas hipofisiarios • 54 Secretores, 71 NF
• TRATAMIENTO – 64 FRT, 50.4 Gy median – 61 GK, 25.1 Gy promedio dosis marginal
• OUTCOME – PFS a 4 años: 97% – Sin diferencias en el control tumoral entre
grupos – Mediana de tiempo a respuesta
endocrina p.0068 • SRS: 2 años • FRT: 5.2 años
– Hipopituitarismo: 12%
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Adenomas hipofisiarios
Factores RDT : Seguridad
Adenomas muy cercanos a órganos de riesgo (Ej Quiasma) es mejor fraccionar. Adenomas muy grandes
Respuesta terapéutica SRS reduce más rápido secreción hormonal del tumor (info de no randomizados, tumores seleccionados).
Comodidad: SRS es 1 fracción, radioterapia fraccionada:25-30 fracciones.
Landolt AM, Haller D, Lomax N, et al. Stereotactic radiosurgery for recurrent surgically treated acromegaly: comparison with fractionated radiotherapy. J Neurosurg 1998; 88:1002.
Dr Sallabanda
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Glomus
Mujer de 45 años, que comenzó con vértigo (2 meses), estrabismo por pérdida de la abducción del ojo izquierdo (6ºpar izq), tinnitus severo a izq. intermitente, hipoacusia izq, atrofia de hemilengua izquierda, cambios en su voz.
RNM imagen sospechosa de paraganglioma extenso yugular izq que llega hasta altura C1-C2, por lateral ingresa en el CAI y al canal de Dorello izq.
Es derivada para consideracion de Cyberknife 24Gy en 3fx de 8Gy.
Fusión de TAC, RNM, AngioRNM. Tracking 6Dskull.
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Series de glomus tratados
con Radiocirugía
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Serie Grupo IMO
Pacientes seguimiento mayor a 18 meses (29/39): Control tumoral : 96,5% Estabilidad : 72,5% Disminución : 24% Crecimiento: 3,5%
Seguimiento Promedio: 57,5 meses (1,6-145,8 meses)
ControlTumoral
Mejoría
Estabilización
Crecimiento
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Caso Clínico. Mujer. 20 años Glomus bilateral – familiar Tto: CK 24Gy/3Fr
Dr Sallabanda
Seguimiento: 36 meses Control tumoral y sintomático
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Recomendaciones:
Radiocirugía: Buen control tumoral con baja toxicidad.
Si bien es necesario + seguimiento, con los datos
actuales podría considerarse la primera opción de
tratamiento, efectivo, seguro.
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Cordomas Condrosarcomas
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16 Gy o + al margen es la dosis tumoral necesaria en cordomas y condrosarcomas de la b.craneal para obtener buen control tumoral.
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α/β 2,45
Henderson et al. Neurosurgery 2009
DOSIS TOTAL FRACCIONES BED
EBRT-IMRT 74Gy 37 134Gy
SRS 16Gy 1 120Gy
HypoSRS 35-40Gy 5 135-170Gy
Control local del 80%, 10 pacientes, no toxicidad >GIII, FU 4 años
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Hipo SRS
Universidad de Georgetown Neurosurgery 2009
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Universidad de Stanford J. Clin Neuroscience 2012
Hipo SRS
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Schwannomas
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Tratamiento: Resultados Radiocirugía
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Tratamiento: Resultados Radiocirugía
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Dosis SRS
Higher SRS dose (18-20 Gy): Kondziolka D, N EnglJ Med. 1998
n Rate
Tumor control 162 98%
Serviceable hearing preservation 32 47%
Facial nerve function preservation 155 79%
Trigeminal function preservation 162 73%
Lower SRS dose (12-13 Gy) Chopra R, IJROBP 2007
Tumor Control 313 98,6%
Serviceable hearing preservation 246 78,6%
Facial nerve function preservation 100,0%
Trigeminal function preservation 95,6%
Dosis en la Coclea 4,5-5 Gy
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1 Yang I. J Neurosurg 2010
2 Yang I. J Neuroonc 2009
3 Sughrue M. NeurosurgFocus 2009
n Dosis (Gy) Resultados % p
Audición (1)
4234 <= 13 >13
60,5 50,4
0,0005
Nervio Facial (2)
1908 <= 13 >13
98,5 94,7
<0,0001
Nervio Trigémino (3)
5631 <= 13 >13
98,4 96,8
<0,001
Dosis y preservación:
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Tratamiento: Radiocirugía
Similares tasas de control tumoral Mejor preservación n. facial Mejor preservación de la audición Menor impacto en la calidad de vida Menores tasas de morbimortalidad por el procedimiento
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n 61 pacientes
Seguimiento 48 meses (36-62)
Dosis 21/3 Gy Dosis 18/3 Gy
14 pacientes 47 pacientes
Mantienen audición G-R 1 y 2 74%
Progresión tumoral 2%
Control tumoral 98%
V par y VII par 0%
¿Hipofraccionamiento?
(3 a 5 fx de Radioterapia estereotáctica)
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Gracias