Facultad de Odontologa

Vol. 13, Nm. 3 Septiembre 2009pp 158-164

Revista Odontolgica Mexicana

CASO CLNICO

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Tratamiento ortodncico quirrgico de una maloclusin CIIesqueletal severa. Reporte de caso clnico

Yunuen Alejandri,* Isaac Guzmn

* CD Alumna de DEPeI. FO. UNAM. CDEO, Acadmico de DEPeI. FO. UNAM.

RESUMEN

Las maloclusiones Clase II div. 1 son comunes en nuestro pas,sin embargo, un buen diagnstico determina cmo es que stadeber corregirse, cuando el origen de la maloclusin es por al-teraciones esquelticas que se hallan comnmente afectadas enmayor grado por funciones orales como la respiracin, deglucin,fonacin, y la esttica del paciente. En el presente estudio se daa conocer el tratamiento de una CII div. 1 esqueltica severa. Elcaso clnico corresponde a un paciente masculino de 19 aoscon diagnstico esqueltico de CII div. 1, exceso vertical maxi-lar, perfil convexo, biprotrusin labial, sonrisa gingival, biprocli-nacin y biprotrusin dental, Clase I molar y canina. Cuyo plande tratamiento fue ortodncico-quirrgico con extracciones decuatro primeros premolares, realizado en tres fases se us apa-ratologa con sistema Roth .018 x 0.25, y la siguiente secuenciade alambres: fase prequirrgica .014 NiTi, .016 acero y NiTi,.016x.016 y .016x.022 Niti, .016x.022 acero de contraccin en elarco inf., 16 x 22 y 17 x 25 acero y arcos quirrgicos. Fase qui-rrgica. Se realiz una ciruga LeFort 1 segmentaria con impac-tacin de 2 mm y una mentoplasta de avance. Fase postquirr-gica. Arcos 17 x 25 acero, elsticos CII y de asentamiento.Paciente mejora relacin esqueltica y los resultados estticos yfuncionales obtenidos son notorios, alcanzndose un perfil rectopor la manipulacin sea. Conclusiones: Est en manos del or-todoncista el realizar un buen diagnstico y dar a conocer el ma-nejo interdisciplinario para la correccin de maloclusiones condiscrepancias dento-esqueletales severas cuyo objetivo princi-pal es buscar el mximo beneficio para el paciente.

ABSTRACT

The class II: 1 malocclusion is very common in our country,however, a correct diagnosis helps to know how to correct it.When the origin of the malocclusion is by skeletal alterations, oralfunctions such as breathing, deglutition, phonetics and estheticsof the patient are affected. In this study, the treatment of a classII: 1 severe skeletal malocclusion is presented. A case of a 19-years-old male patient is presented, with a skeletal diagnosis ofclass II: 1, maxillary vertical excess, convex profile, biprotrusivelips, and gingival laugh, dental protrusion and class I molar andcanine. The planted treatment was surgical and orthodontic, ca-rried out by means of extractions of the four first bicuspids, inthree phases using Roth system .018/.025, and the following se-quences of wires: pre surgical phase; .014 NiTi, .016 steel andNiTi, .016/.016 and .016/.022 NiTi, .016/.022 steel of contractionin lower arch, 16/22 and 17/25 steel and surgical arch. The sur-gical phase consisted on one surgical act, a LEFORT 1 seg-mentary with two millimeters of impact was carried out, as wellas a genioplasty. The post-surgical phase consisted on usingarch 17/25 of steel, elastic class II and seat bite. The patient ob-tained a better skeletal harmony and the esthetic and functionalresult were visible after the treatment, obtaining a straight profileby the surgical procedures. Conclusions: It is very importantfor the orthodontist to carry out a good diagnosis and to providean interdisciplinary management to correct malocclusions withsevere teeth-skeletal discrepancy, looking for a maximum bene-fit for the patient.

Palabras clave: Tratamiento ortodncico-quirrgico, maloclusin Clase II.Key words: Ortodonthic and surgical treatment, Class II malocclusion.

INTRODUCCIN

La apariencia facial juega un papel importante en laaceptacin social y la psicologa del sujeto.1 Tomarloen cuenta como un objetivo importante en el tratamien-to ortodncico durante la adolescencia, es tomar venta-ja sobre todo en pacientes con discrepancias esquelti-cas que se encuentran en crecimiento, ya que enmuchas ocasiones procedimientos quirrgicos son re-queridos para corregir estas deformidades que afectantanto al crecimiento facial como al desarrollo dental. Seha observado que una ciruga temprana puede tenermayor impacto psicosocial en algunos pacientes.2

En la mayora de los casos el paciente C II div 1severo busca tratamiento por esttica dentofacial ygeneralmente acepta y prefiere un tratamiento orto-dncico-quirrgico a slo una compensacin dental.3

La relacin dentoesqueltica es un gran indicadorpara determinar la necesidad de una ciruga4 siendocompletado y reforzado por una valoracin de tejidoblando.5

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El crecimiento de la cara est directamente relaciona-da con el crecimiento del cuerpo y ste tiene sus etapasde aceleracin durante la adolescencia. El crecimientoes un proceso diferencial, en el cual algunas partes sealargan ms o menos en diferentes direcciones.

La mayora de los investigadores han encontradorelacin entre los estados de maduracin derivados delos huesos largos de las manos vistos en radiografadgito-palmar y cambios en la estatura.6

En1955 Bjork, coloc implantes metlicos en dife-rentes zonas de cada maxilar para analizar el meca-nismo de crecimiento. Segn el estudio realizado porNanda y Ghosh, la mayor cantidad de crecimientopara las nias ocurre entre los 6-12 aos y en niosentre 12-18 aos y otro despus entre los 18-14 aos,existiendo un remanente de crecimiento en ambossexos despus de esos periodos.7 El ortodoncista es-tudia los cambios de varias estructuras craneofacialesespecialmente el maxilar y la mandbula para detectarlas diferencias entre los puntos A y B y determinarcon ello la clase esqueltica, Nanda y Merril proponenal plano palatal como un parmetro excelente paraesta valoracin, ya que presenta cambios mnimosdurante el crecimiento.7 Existe una obvia asociacinentre el estado de activacin del desarrollo dental y eltiempo que dura el tratamiento. Resultados de investi-gaciones sobre crecimiento indican que puede seridentificado tempranamente el tipo facial correspon-diente al CII div I en nios de 5 aos.6

El crecimiento anteroposterior de la maxila bsica-mente se completa cerca de los 14 aos.8,9 Compara-da con la maxila, la mandbula crece sagitalmente eldoble entre los 6-20 aos. En las mujeres el creci-miento mandibular se detiene a los 14 aos y loshombres tienen dos periodos de crecimiento mandibu-lar elevado siendo a los 6-8 aos y 14-16 aos, y aundespus de los 18 tienen crecimiento mandibular, ex-plicndose el significante decremento del ngulo ANBdurante el crecimiento, sobre todo entre los 8-16 aos.6En el estudio hecho por Banafsheh detectaron tenden-cia al perfil retrogntico en hombres. Al momento derealizar ortodoncia en sujetos CII div 1 la altura facialincrementa a la vez que disminuye la sobremordida, lamandbula sufre un posicionamiento hacia abajo yatrs invariablemente y su grado depende del tipo decrecimiento condilar.10 Siendo que el maxilar crece ha-cia abajo, en una CII con crecimiento desfavorable po-dran estar relacionados la mandbula y los parme-tros verticales de crecimiento con la tendencia alaumento del ngulo Go y sobre todo aumento del n-gulo Go inferior.

La gran mayora de procedimientos quirrgicos deCII esquelticas reportan deficiencia mandibular.11 La

tcnica quirrgica para correcciones mandibulares CIIms ampliamente usada es la impuesta por Schloess-mann en 1992 osteotoma retromolar sagital mandibu-lar, con sus modificaciones Epker, Obwegeser etc.3Ciruga ortogntica para la correccin vertical maxilarcon hiperplasia suele ser combinada con la ciruga co-rrectiva mandibular para retrognasia o prognatismo. LaLefort 1 elimina en alto grado discrepancias AP.12 So-bre todo la Lefort segmentaria permite reposicionar lamaxila en los tres planos, pero cuando sta se realizaen pacientes con crecimiento se inhibe el crecimientoanterior de la maxila.12,13 aunque el crecimiento verticalsigue su curso.

Las predicciones quirrgicas son herramientas im-portantes para demostrar los posibles resultados qui-rrgicos. Czarnecki encontr en su estudio que el ba-lance facial depende de la interrelacin entre labios,nariz y mentn. El crecimiento del mentn puede sercompensado con la protrusin labial y la prominencianasal.7 Muchas veces la microgenia del mentn sueleser corregida alterando la posicin del mentn con os-teotomas, injertos de hueso, hueso sinttico, o im-plantes aloplsticos.2 En una ciruga de avance la re-posicin anterior de tejido seo se realiza sincontemplar el incisivo inferior. La direccin del movi-miento quirrgico y el estado de salud del tejido tieneun efecto definitivo en la posicin postquirrgica dellabio. Cuando la mandbula es desplazada hacia de-lante el contorno del labio inferior se estira y el berme-lln se adelgaza.1 Generalmente los pacientes quirr-gicos tienen un aumento positivo en la autoestima, suvaloracin personal y cambio de imagen despus de laciruga.14

A continuacin se presenta el caso ortodncicoquirrgico de una CII esqueltica severa.

MTODO (PRESENTACIN DEL CASO)

Solicitando atencin en la Clnica de Ortodoncia dela Divisin de Estudios de Postgrado y de Investiga-cin de la UNAM llega un paciente masculino de 19aos a quien despus de hacerle la valoracin intra yextraoralmente, de tejidos blandos, modelos de estu-dio y cefalografas. Se le diagnostica como una CIIdiv 1 esqueltica severa, crecimiento vertical, excesovertical maxilar, rotacin mandibular hacia atrs y ha-cia abajo, biproclinacin y biprotrusin dental, CI molary canina, apiamiento moderado en ambas arcadas,(Figura 1) perfil convexo, biprotrusin labial, sonrisagingival de 8 mm (Figura 2).

Con el objetivo de disminuir la CII esqueltica, elexceso vertical maxilar, la rotacin mandibular y man-tener la CI canina de Angle, as como mejorar la est-

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tica, funcin, deglucin y fontica del paciente el plande tratamiento fue ortodncico-quirrgico contemplan-do las extracciones de los cuatro primeros premola-res. Con aparatologa sistema Roth slot .018 x .025(GAC) se realiza el tratamiento en tres fases:

Fase 1 ortodncica prequirrgica: La secuencia dearcos para la arcada superior fue: .014 NiTi, .016 ace-ro, .016 x .016 y .016 x .022 NiTi, .017 x .025 acero.Y para la arcada inferior despus de extraer los prime-ros premolares la secuencia fue: .014 NiTi, .016 ace-ro, .016 x .016 NiTi y .016 x .022 acero, .016 x .022

acero de contraccin .017 x .025 acero de consolida-cin prequirrgica. Se lleva a cabo trazado de predic-cin quirrgica (TPQ) y ciruga de modelos.

Fase quirrgica: de acuerdo al TPQ se sugiere alcirujano realizar una impactacin maxilar de 4 mmpara eliminar sonrisa gingival severa (Figura 3), avan-ce mandibular de 3 mm, mentoplasta de avance de6.5 mm, esperando adems la autorrotacin mecnicamandibular traducida a una mejora en la relacin es-queltica. Despus de concensuar el caso con el De-partamento de Ciruga, se decide llevar a cabo una Le-

Figura 1. Fotos iniciales intraorales donde puede apreciarse la CI canina y molar.

aa bb cc

Figura 3a. Rx lateral de crneoprequirrgica. b Fotografa desonrisa franca donde hay seve-ra exposicin gingival. c Foto-grafa tomada en estado de re-lajacin mxima para valorartejidos blandos.

Figura 2. Fotos iniciales extra-orales donde puede valorarse elperfil convexo, el exceso verticalmaxilar y la sonrisa de enca.

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Fort 1 segmentaria con impactacin de 2 mm quecontempl la eliminacin quirrgica de 7-8 mm de hue-so (lo ancho de los primeros premolares extrados enel acto) para la retraccin del segmento anterior maxi-lar fijndolo en relacin canina CI, ms una mento-plasta de avance de 6 mm.

Fase postquirrgica: despus de la ciruga, por rde-nes del cirujano maxilofacial, y an imposibilitado paraabrir la boca se revisa al paciente, siendo notoria la me-jora en la relacin esqueltica, colocndose elsticosCII ligeros, mientras que la relacin molar como seesperaba fue de CI. Se colocan arcos .017 x .025 ace-ro en ambas arcadas para consolidacin y estabiliza-cin del caso, continuando la utilizacin de elsticosCII. Finalmente se reposicionan brackets ligando enbloque de 5-5 con arcos .017 x .025 NiTi. Se usan els-ticos para asentamiento por dos semanas despus delas cuales se retira aparatologa (Figura 4).

RESULTADOS

Paciente finaliza con clase esqueltica CI, reduc-cin del exceso vertical maxilar, eliminacin de protru-sin maxilar, disminucin de la hiperdivergencia man-dibular, correccin de sobremordida horizontal (Figura5), CI canina del lado derecho y ligera CII del lado Iz-quierdo. CI molar. Datos cefalomtricos de las tres fa-ses de tratamiento se exponen en el cuadro I.

El resultado esttico es apreciable, se mejora laposicin y competencia labial. Se equilibra el tono delos msculos periorales. Se obtiene un perfil recto(Figuras 6 y 7).

DISCUSIN

Ya se ha mencionado antes que el estado psicol-gico y la estructura de la personalidad de los pacien-tes quirrgicos debe ser tomado en cuenta tanto por elortodoncista como por el cirujano. Resultados previosmencionan que pacientes quirrgicos reflejan aumentode ansiedad 5-10 das antes de la ciruga16 y en otroestudio el 70% de mujeres postquirrgicas sufrierondepresin inmediatamente despus de la ciruga.17 Eneste caso, el paciente report depresin postquirrgicareflejada en la disminucin de cooperacin para la ter-cera fase del tratamiento y en su interrelacin social.

Los resultados postquirrgicos de un paciente CIIdiv 1 demuestran un aumento del ngulo SNB ySNPg, reduccin del ngulo ANB, ANPg y el Wits. Elngulo del plano mandibular y el ngulo intermaxilarbasal se incrementan.3 Segn los datos cefalomtricosfinales de este caso, concuerdan con la mayora deestos puntos, excepto el correspondiente al ngulomandibular donde hubo disminucin (Cuadro I).

La altura facial anterior aumenta 80% mientras quela altura posterior inferior se reduce 72%. Los cambios

Figura 5. Fotografa prequirrgi-ca y final donde se aprecia lacorreccin de sobremordida.

Figura 4. Fotografas intraorales finales relacin dental CII funcional.

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Cuadro I. Datos cefalomtricos registrados de las tres fases de tratamiento donde puedenapreciarse cambios significativos.

Ricketts Norma Inicio Prequirrgico Final

Resalte incisivo O.J 2.5 2.5 mm 4 mm 8 mm 2 mmProtrusin incisivo inferior 1 2.3 mm 10 mm 5.5 mm 8 mmProtrusin incisivo superior 3.5 2.3 mm 13.5 mm 14 mm 10.5 mmInclinacin incisivo inferior 22 4 29 20 28Inclinacin incisivo superior 28 4 40 34 24Altura posterior plano oclusal 0 3 mm -4 mm -3 mm + 3 mmInclinacin del plano oclusal 22 4 14 16 17Cono facial 68 3.5 64 60 66Protrusin labial inf -2 2 mm 7 mm 8.5 mm 1.5 mmConvexidad facial 2 2 11.5 mm 11 mm 2 mmAltura facial inferior 47 4 57 60.5 51Plano mandibular 26 4.5 35 38 31Altura maxilar 53 3 65 65 61Profundidad maxilar 90 3 90 90 85

sufridos en este caso afirman lo concluido por Pan-cherz y col, donde se reduce grandemente la convexi-dad facial y esqueletal y los labios se posicionan ge-neralmente ms retrusivos en relacin con la lnea E.El overjet se corrige en un 63% por cambio esqueletaly un 37% por cambio dental. La relacin molar CII secorrige en un promedio de 5 mm, 81% por causa es-queletal y 19% por cambio dental.3

No se tuvo la oportunidad de valorar si se present ono remodelacin de la rama y del rea goniaca debido a lamusculatura como lo mencionan Pancherz y col. Ascomo tambin no se excluye una posible absorcin condi-lar debido a la reduccin de la altura facial posterior comoya se ha reportado, pero tal vez al realizarse un segui-miento controlado del caso pueda llegarse a determinar.

CONCLUSIONES

Es preciso identificar tempranamente alteracionesdentoesquelticas para intervenir oportunamente corri-gindolas y evitar en lo ms posible casos de cirugamaxilofacial.

Saber diagnosticar la presencia o no de una alte-racin esqueltica es la base para un buen trata-miento.

No todos los casos pueden ser corregidos o compen-sados dentalmente, por ello es necesario que el ortodon-cista establezca una relacin interdisciplinaria estrechacon otras reas de manera participativa y no tan slocomo un observador.

Figura 6 a, b, c. Fotografas faciales finales donde puede apreciarse el resultado esttico. d Fotografa prequirrgica don-de se denota el perfil convexo marcado. e Fotografa final donde se muestra un perfil recto ms armnico.

a b c d e

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Figura 7. Relacin comparativade cambios faciales durantelos diferentes estadios de trata-miento. a Serie fotogrfica ini-cial. b Serie fotogrfica prequi-rrgica. c Serie radiogrficafinal.

a

c

b

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Direccin para correspondencia:Yunuen Alejandriyunialejandri@hotmail.com