TTE. COR. M.C. DR. DRUSSO VERA GASPAR PRESIDENTE

CENTRO DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN EN PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL Y COLPOSCOPÍA S.C.

COLEGIO MEXICANO DE PATOLOGÍA VULVOVAGINAL

HECHOS, PARADOJAS, ERRORES Y PARADIGMAS DE LA IVPH

19 ABRIL 2016

• LA IVPH ES LA MÁS COMÚN DE LAS ITS.

• LAS LESIONES PRODUCTIVAS SON MUY CONTAGIOSAS

• LA MAYOR PARTE DE LAS IVPH SON SUBCLÍNICAS

• LA IVPH TIENE UN PERFIL CLÍNICO VARIABLE

• UNA ALTA PROPORCIÓN DE LOS COMPAÑEROS SEXUALES

ADQUIRIERON LA INFECCIÓN.

HECHOS

• LA NEOPLASIA DEL TRACTO GENITAL ES UNA LESIÓN POR

IVPH

• HAY 40 VIRUS IMPLICADOS

• LAS LESIONES POR IVPH APARECEN EN DIFERENTES SITIOS

HECHOS

EL VPH-AR ES FACTOR CAUSAL NECESARIO PERO NO

SUFICIENTE PARA CA.CU. (99.7%)

LA IVPH-AR ES MUY FRECUENTE. SE ADQUIERE DESDE LAS

PRIMERAS RELACIONES SEXUALES, LAS ADOLESCENTES

MENORES DE 20 AÑOS LA PADECEN HASTA EL 40-60%.

HECHOS

EN ADOLESCENTES Y ADULTAS JOVENES HASTA LOS 25 AÑOS,

LA IVPH ES AUTOLIMITANTE Y TRANSITORIA, DESAPARECE EN

LOS PRIMEROS 3 AÑOS HASTA EN EL 90 – 95%.

AUN EN LAS MUJERES DE 30-34 AÑOS ESTA INFECCION (IVPH)

PUEDE ELIMINARSE ESPONTANEAMENTE HASTA EN EL 30-40%.

HECHOS

A NIVEL GLOBAL, EL 10% DE LAS MUJERES SEXUALMENTE

ACTIVAS (DE 25-64 AÑOS, EDAD DE RIESGO DE CA.CU.)

PADECEN LA IVPH CON PAP NEGATIVO.

LA INFECCION PERSISTENTE (3 O MAS AÑOS) PUEDE

ALTERAR EL CICLO CELULAR EN LA ZONA DE

TRANSFORMACION Y PRODUCIR LESIONES DE NIC 2/3 Y HASTA

CA.CU. EN UN TIEMPO IMPREDECIBLE.

HECHOS

A NIVEL MUNDIAL, LOS VIRUS 16 Y 18 SON LOS MAS

FRECUENTES Y APARECEN: 16-32% EN LAS LESIONES DE BAJO

GRADO (NIC 1), 41-67% EN LAS LESIONES DE ALTO GRADO (NIC

2/3) Y EN EL 70% DE LOS CASOS DE CA.CU.

HASTA EL 80% DE LA IVPH CON ALTERACIONES CELULARES DE

BAJO GRADO (NIC 1) PUEDEN DESAPARECER

ESPONTANEAMENTE.

HECHOS

• LA IVPH ES LA ETAPA MÁS TEMPRANA DE EL CONTINUO DE

LA NIC

• LA IVPH TIENE UN POTENCIAL DE PROGRESIÓN

• LA PRESENCIA DEL VPH 16 ES UN MARCADOR DE ALTO

RIESGO DE RAPIDA PROGRESIÓN.

Thomas Kuhn

HECHOS

• EL PORCENTAJE DE RESPUESTA A LOS PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS CONSERVADORES ES ALTO (95%)

• LA POSITIVIDAD PERSISTENTE DEL VPH 16 ES INDICADOR DE

ENFERMEDAD RESIDUAL

• LA RECURRENCIA «VERDADERA» ES RARA EN MUJERES

INMUNO-COMPETENTES.

Thomas Kuhn

HECHOS

• LA IVPH GENITAL CAUSA PAPILOMATOSIS LARINGEA

• PUEDE OCURRIR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE LA MADRE

AL RECIEN NACIDO

• LA IVPH GENITAL PUEDE EXACERBARSE EN EL EMBARAZO.

Thomas Kuhn

HECHOS

PAPILOMATOSIS LARINGEA

PREVALENCIA IVPH RIESGO DE TRANSMISIÓN

2% 1: 65

5% 1:165

10% 1: 1, 130

PARADOJA

SIGNIFICADO: ES UNA IDEA EXTRAÑA OPUESTA A LO

QUE SE CONSIDERA VERDADERO

Thomas Kuhn

PARADOJAS

• LA EXPOSICIÓN AL VPH ES MÁS COMÚN QUE LA ENFERMEDAD.

• LAS LESIONES PRODUCTIVAS VEGETATIVAS SON RODEADAS POR

UN ANCHO CAMPO DE CAMBIOS HISTOLÓGICOS Y ENFERMEDAD

SUBCLÍNICA.

• LA INFECCIÓN LATENTE PERSISTE DESPUÉS DE REGRESIÓN Ó

TRATAMIENTO.

• EL SIGNIFICADO DE «INFECCIÓN LATENTE» SE DESCONOCE.

Thomas Kuhn

PARADOJAS

• NO HAY UNA PRUEBA QUE SEA UNA VERDADERA «PRUEBA

DE REFERENCIA»

• TODAS LAS PRUEBAS TIENEN RESULTADOS FALSOS

POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS

• LAS INTERPRETACIONES SON SUBJETIVAS CON ERRORES

SIGNIFICATIVOS INTER E INTRA – OBSERVADOR.

Thomas Kuhn

ERRORES

• TRATAMIENTOS AGRESIVOS Y CAROS EN MUJERES Y

HOMBRES CON IVPH SUBCLÍNICA. (NO TODO LO

ACETOBLANCO ES IVPH)

• TRATAMIENTO AGRESIVO DE LOS CONDILOMAS ACUMINADOS

Thomas Kuhn

ERRORES

• SOBREESTIMAR EL RIESGO DE IVPH NEONATAL

• NO TRATAR LA CONDILOMATOSIS EN LA EMBARAZADA

• OPERACIÓN CESÁREA CON LA INDICACIÓN DE IVPH

CONCEPTO DE PARADIGMA CIENTÍFICO

«CONSIDERO LOS PARADIGMAS COMO REALIZACIONES

CIENTÍFICAS UNIVERSALMENTE RECONOCIDAS QUE,

DURANTE CIERTO TIEMPO, PROPORCIONAN MODELOS DE

PROBLEMAS Y SOLUCIONES A UNA COMUNIDAD CIENTÍFICA»

Thomas Kuhn

LOS PARADIGMAS

LOS PARADIGMAS EMPLEADOS EN LA PREVENCIÓN Y

DIAGNÓSTICO DEL CA.CU. SON 3: PAPANICOLAOU, CH2 Y

VACUNAS.

PRIMER PARADIGMA: EMPLEO DEL PAPANICOLAOU.

EL TAMIZAJE CON PAPANICOLAOU, INICIADO HACE MAS DE 50

AÑOS EN PROGRAMAS POBLACIONALES BIEN ORGANIZADOS,

EN PAÍSES INDUSTRIALIZADOS CON ADECUADA

INFRAESTRUCTURA, HA SIDO MUY EXITOSO AL ABATIR LA

MORTALIDAD POR CA.CU. EN MAS DEL 70%, A UN COSTO MUY

ELEVADO.

«EN FINLANDIA, CON CITOLOGÍAS CON INTERVALO DE 5 AÑOS, A

PARTIR DE LOS 25-30 AÑOS DE EDAD. SE HA ABATIDO LA

MORTALIDAD A TASA DE 2.4X 100,000 MUJERES»

SEGUNDO PARADIGMA: INVESTIGACIÓN DEL ADN DE VPH-AR

CON CAPTURA DE HIBRIDOS TIPO 2 (CH2).

ESTE ESTUDIO PERMITE DETECTAR MAS DEL 90% DE LAS

LESIONES PREMALIGNAS Y EL CA.CU., CON UNA

SENSIBILIDAD CERCANA AL 95% Y ESPECIFICIDAD DE 85%

EN MUJERES DE 30 O MAS AÑOS.

EXISTEN VARIAS MODALIDADES:

1.- COMO TAMIZAJE PRIMARIO,SEGUIDO DE TRIAGE CON PAP

EN LOS CASOS POSITIVOS.

2.- SIMULTÁNEA AL PAP MEJORANDO LA SENSIBILIDAD HASTA

CERCA DEL 100 %.

3.- POSTERIOR A LA ALTERACIÓN DEL PAP EN UNA SEGUNDA

VISITA.

LA PRUEBA VIRAL (CH2) ES 25% MAS SENSIBLE Y 6% MENOS

ESPECÍFICA QUE EL PAP; SU VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

CERCANO AL 100% PERMITE AUMENTAR LOS INTERVALOS DE

TAMIZAJE HASTA CADA 3,5 ó 7 AÑOS

LA CH2 DETECTA DEL 92 - 96% DE LOS CASOS DE NIC 2/3 Y

CACU. EL PAP DETECTA 30-50% CASOS DE NIC 2, 3.

NO HAY QUE SOLICITAR LA PRUEBA VIRAL ANTES DE LOS 30-35

AÑOS POR LA POSIBILIDAD DE ENCONTRAR INFECCIONES Y/O

LESIONES TRANSITORIAS

SE PUEDE USAR LA PRUEBA VIRAL SIMULTÁNEA AL PAP

PORQUE AUMENTA SU SENSIBILIDAD HASTA CASI 100%,

AUNQUE ALGUNOS RECOMIENDAN EMPLEARLA SOLA Y

SOLICITAR EL PAP COMO TRIAGE EN LOS CASOS VPH POSITIVO.

VARIOS PAÍSES HAN INICIADO, EL TAMIZAJE PRIMARIO CON

VPH (CH2): EL REINO UNIDO (ARTISTIC), HOLANDA

(POBOSCAM), SUECIA (SWEDESCREEN), ITALIA (NTCC), INDIA

(OSMANABAD), CANADA (CCCAST); SEGUIDO DE TRIAGE CON

PAPANICOLAOU DE LOS CASOS POSITIVOS.

DESTACAN PRINCIPALMENTE FINLANDIA Y EL ESTUDIO

CANADIENSE VPH-FUCAL RCT EN LA COLUMBIA BRITÁNICA.

MÉXICO HA INICIADO EN EL 2008 UN PROTOCOLO CON CAPTURA

DE HIBRIDOS TIPO 2 EN MUJERES A PARTIR DE 35 AÑOS, EN 125

MUNICIPIOS DE 15 ESTADOS DEL SUR-SURESTE CON ALTA

INCIDENCIA DE CA.CU. HASTA LOGRAR 800,000 MUESTRAS, LAS

QUE RESULTARON POSITIVAS PASARON A TRIAGE CON

PAPANICOLAOU CONVENCIONAL.

JUSTIFICACIÓN PARA ASOCIAR ADN/VPH

CON PAPANICOLAOU

ADN/VPH + Y CITOLOGÍA NORMAL, REFLEJA EL RIESGO

AUMENTADO DE ENFERMEDAD OCULTA O EL RIESGO PARA EL

DESARROLLO SUBSECUENTE DE NIC 2/3 Y CÁNCER

RECOMENDACIÓN: INCREMENTAR LA VIGILANCIA

ADN/VPH – Y CITOLOGÍA +. LA SEGUNDA TIPIFICACIÓN VIRAL

NEGATIVA NOS DA LA SEGURIDAD QUE EL CARCINOMA NO SE

PRESENTARÁ EN LOS AÑOS SIGUIENTES

RECOMENDACIÓN: LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN SE

REALIZARÁN CON MENOS FRECUENCIA

Thomas Kuhn

«ALGORITMOS» PARA MUJERES DE ≥ 30 AÑOS

PAP ADN/VPH + ADN/VPH -

NORMAL REPETIR VPH& PAP

6-12 MESES

SCREENING C/3-5

AÑOS

AS CUS REFERIR A

COLPOSCOPÍA Y BX

BAJO RIESGO PARA

NIC2

VPH & PAP EN 12

MESES LEIBG REFERIR A

COLPOSCOPÍA Y BX

AGC REFERIR A

COLPOSCOPÍA Y BX

REFERIR A

COLPOSCOPÍA

LEIAG REFERIR A

COLPOSCOPÍA Y BX

REFERIR A

COLPOSCOPÍA

TERCER PARADIGMA. LA VACUNACIÓN

LA PREVENCIÓN PRIMARIA A BASE DE LA VACUNACIÓN

UNIVERSAL DE LA MUJER ADOLESCENTE, DE PREFERENCIA

ANTES DEL DEBUT SEXUAL, ASÍ COMO LA VACUNACIÓN DE LA

MUJER DE 21 A 30 AÑOS (DE RESCATE), CONSTITUYE UNA

ESPERANZA PARA ABATIR EL CA.CU.

EL ADVENIMIENTO DE LAS DOS VACUNAS ANTI-VPH 16/18

EXISTENTES (GARDASIL Y CERVARIX) APROBADAS EN MAS DE 126

PAÍSES Y EMPLEADAS DESDE HACE MÁS DE 8 AÑOS, CONSTITUYE

UNO DE LOS MÁS GRANDES ACONTECIMIENTOS DEL SIGLO XXI.

ESTADO DE AUTORIZACIÓN DE LAS VACUNAS FRENTE AL VPH

ALREDEDOR DEL MUNDO MARZO 2010

HPV No.21 SEP. DE 2010

LAS ADOLESCENTES VACUNADAS AL LLEGAR A LA EDAD DEL

TAMIZAJE (10-15 AÑOS DESPUÉS), DEBERÁN CONTINUAR CON

CH2 SEGUIDA DE PAP.

LA RAZÓN ES QUE CON LA VACUNACIÓN SE PREVENDRÁN

LESIONES OCASIONADAS POR VPH 16, 18, PERO NO LAS

LESIONES OCASIONADAS POR OTROS TIPOS VIRALES.

LAS OTRAS MUJERES, CON VACUNACION DE RESCATE,

IGUALMENTE DEBEN CONTINUAR CON EL TAMIZAJE Y TRIAGE

MENCIONADOS.

SIEMPRE ES SALUDABLE APRENDER AUNQUE SEA DE

NUESTROS ENEMIGOS; RARA VEZ ES SEGURO EL AVENTURARSE

A INSTRUIR AUNQUE SEAN NUESTROS AMIGOS

COLTON