ts11a_anemia
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ANEMIASDr. Ricardo Velásquez Uceda
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Componentes de la sangre:
Elementos celulares (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas)
Elemento líquido o plasma.
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HematopoyesisHematopoyesis
• Proceso de proliferación y maduración celular,cuya autorrenovación ,a partir de células germinales primitivas,asegura la producción permanente de elementos maduros.
Células “stem”
AUTORRENOVACIÓN
PROLIFERACIÓN
DIFERENCIACIÓN
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Durante la vida extrauterina: Médula ósea
Hematopoyesis: Proceso de formación de células sanguíneas (glóbulos rojos glóbulos blancos y plaquetas).
Hematopoyesis: Proceso de formación de células sanguíneas (glóbulos rojos glóbulos blancos y plaquetas).
Lugar: Durante la vida intrauterina:
En el primer trimestre: Hígado En el segundo trimestre: Hígado y bazo En el tercer trimestre: Hígado, bazo y médula ósea
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Hematopoyesis en el adultoHematopoyesis en el adulto
Médula ósea
Epífisis huesos largos,
Espacios intertrabeculares del esqueleto axial: diploe,esternón,vértebras,ilíacos.
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Evolución de la hematopoyesis :Evolución de la hematopoyesis :
• Primeras semanas de vida embrionaria: saco vitelino.
• 1er mes – 7° mes: Hígado y en menor % bazo,ganglios linfáticos y timo.
• A partir del 4° mes:Inicio en MO esqueleto.
• Nacimiento: MO.• Primeros años de
vida: fenómeno de centralización (Ley de Newman):más en huesos de tórax y pelvis y menos en huesos largos.
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¿En el adulto existe hematopoyesis en algunos órganos que formaron células sanguíneas en etapas
anteriores?
¿En el adulto existe hematopoyesis en algunos órganos que formaron células sanguíneas en etapas
anteriores?
• SI.
• En situaciones de gran necesidad hematopoyética.
• En:Insuficiencia medular,anemias hemolíticas.
• Hígado y bazo (Hematopoyesis extramedular)
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Biopsia de Médula ósea.Biopsia de Médula ósea.
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Médula ósea
EritropoyetinaEritropoyetinasensores a lahipoxia
productos de lahemólisis
Glóbulos rojos
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Sustancias esenciales para la producción y Sustancias esenciales para la producción y maduración:maduración:
Vitaminas: ( Fundamentalmente del complejo B)
Minerales: ( Fe, Zn, Cu, Co.)
Proteínas y aminoácidos.
Vida media de los eritrocitos: 120 días.
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ANEMIA.DefiniciónANEMIA.Definición
• Disminución de la cantidad de glóbulos rojos, del hematocrito o de la hemoglobina en la sangre (op) y disminución del transporte de oxígeno de la sangre.(FP).
• Este parámetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo.
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“Desequilibrio entre la producción y las pérdidas”
Puede ser absoluta (disminución real de eritrocitos y/o hemoglobina)
o relativa (por aumento del componente líquido de la sangre).
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• La anemia se define como una disminución de la capacidad de transporte sanguíneo de O2 a los tejidos.
• Existe anemia cuando la concentración de hemoglobina (Hb) desciende por debajo de las cifras de referencia de la OMS, que son diferentes según edad y sexo .
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Transporte de oxígeno a los tejidos:
Transporte de oxígeno a los tejidos:
• 1,34ml/gr de hemoglobina x 15gr de hemoglobina = 20ml de oxígeno/dl de sangre.
• Con débito cardíaco de 5.000 ml/min, transporte de oxígeno al tejido es de 1.000 ml/min.
• Los requerimientos son sólo de 250ml.• La extracción de oxígeno es de un
25% en condiciones normales, disminuye la presión parcial de oxígeno (PO2) de 100 a 40 mmHg, manteniendo la presión de difusión en el capilar para proveer suficiente oxígeno a un segmento de tejido con forma de cono truncado.
• La extracción mayor del 25% genera una hipoxia celular destructiva.
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Formación de Glóbulos Rojos.Formación de Glóbulos Rojos.
• La formación de glóbulos rojos se realiza en la médula ósea, donde existen 2 compartimientos.
• En el primero se encuentran las stem cell, se diferencian con la Eritropoyetina (determinada por la tensión de oxígeno en la sangre).
• En el segundo compartimiento están los precursores eritroides, que maduran en 5 días.
• Dentro de estos precursores se encuentran: Pronormoblastos / Normoblasto basófilo/ Normoblasto policromático / Normoblasto ortocromático / Reticulocito, que madura en 3 días, (2 días en la médula ósea y 1 día en la circulación / Eritrocito maduro.
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Formación de Glóbulos Rojos.Formación de Glóbulos Rojos.
• Se requiere: vit B12, hierro (Fe) y folato. En condiciones normales existen reservas para un mes de folato, para 2-3 años de vit B12 y respecto al hierro, hay reservas para sintetizar una pérdida de 250-300 gramos de hemoglobina.
• Cuando faltan algunos de los componentes se producen formas anormales de los glóbulos rojos: déficit de vit B12 y folato Macrocitosis; déficit de fierro microcitosis.
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Ajustes compensatorios de la anemia
Ajustes compensatorios de la anemia
• - Menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno por un aumento del 2,3 difosfoglicerol (2,3 DPG).
• - Apertura de capilares no usados y redistribución de flujo (desde piel, riñón y lechos mesentérico e iliaco a miocardio, cerebro y diafragma).
• - Aumento del gasto cardíaco si la hemoglobina descienda por debajo de 7gr/dl; aumento de la función pulmonar.
• - Aumento de la producción de glóbulos rojos por aumento de la eritropoyetina (EPO: aumenta la eritropoyesis, con aumento de reticulocitos).
• - Aumento de la extracción de oxígeno en un 10-15%.• La hipoxia tisular no corregida: contribuye a la respuesta
cardiovascular y eritropoyética.
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Clasificación de las anemiasClasificación de las anemias
• Anemia relativa:Anemia relativa:
Alteración en la regulación del volumen plasmático con hiperdilución de la masa eritrocitaria.
No es habitualmente enf. Hematológica.
Ejm:Embarazo.
• Anemia absolutaAnemia absoluta:
Disminución real de la masa globular.
Anemia verdadera.
Clasificación según criterios morfológicos o fisiopatológicos.
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Para clasificar morfológicamente a las anemias se utilizan valores que se obtienen de la relación entre hemoglobina, eritrocitos y hematocrito.
Estos son:• VCM (volumen corpuscular medio)• HCM (hemoglobina corpuscular media)• CMHG (concentración media de hemoglobina
globular)
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Valores normalesValores normalesValores normalesValores normales
Parámetros Hombre MujerHemoglobina. gr/dl 15.7 +/- 1.7 13.80 +/-1.5
Hematocrito % 46.0 +/- 4.0 40.0 +/- 4.0
N#gr mill/ul 5.20 +/- 0.7 4.6 +/-0.5
Reticulocitos % 1.60 +/- 0.5 1.4 +/-0.5
VCM. 88.0 +/- 8.0 88.0 +/- 8.0
HCM pg/gr 30.40 +/-2.8 30.40 +/-2.8
CHCM g/dl gr 34.40 +/- 1.1 34.40 +/- 1.1
RDW 13.10 +7- 1.1 13.10 +7- 1.1
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• No VN en:• Fumadores.• Habitantes de la altura.• Atletas• Tercera edad.• Volumen: hemorragia primeros 30 minutos ,hay
HipoPA pero valores de Hb y Hto son “normales”.
• Hasta 6 horas después, puede ocurrir cambios .
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Al reponer la perdida de líquidos o sangre también nuevos valores aparecen luego de un periodo de tiempo determinado.
Embarazo: Incremento de la masa de gr (25%)y el
plasma (50%) entonces al realizar Hb y Htco las pacientes quedan “anémicas”
Ellas en realidad son policitémicas por el aumento de masa de gr.(anemia dilucional).
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RETICULOCITOSRETICULOCITOS
• El reticulocito mantiene su red de ribosomas por 4 días de los cuales 3 días se mantienen en la MO y 1 día en sangre periférica transformándose finalmente en glóbulo rojo.
• El valor normal en promedio es el 1% del total de glóbulos rojos
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Indice de reticulocitos
• Índice alto. Indica una respuesta eritropoyética alta a una hemólisis continua ó a una pérdida sanguínea
• Índice bajo con anemia estable indica una deficiente producción de gr por alteración en médula -infección, infiltración o por quimioterapia
• Índice bajo con pancitopenia =anemia aplásica y si fuera solo anemia y los reticulocitos estarían en cero entonces sería anemia aplásica pura de la serie roja.
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IR corregido
% reticulocitos x Hto del paciente
_______________________________
Hto. Ideal x factor de corrección
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Clasificación morfológica de las anemias
Clasificación morfológica de las anemias
• · Anemias microcíticas: deficiencia de hemoglobina: déficit de hierro, anemia de enfermedades crónicas, deficiencia de síntesis de globinas (Talasemias) o en síntesis del grupo Heme (sideroblástica).
• · Anemias macrocíticas: anemias megaloblásticas, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias.
• · Anemias Normocíticas: anemias aplásicas, anemias hemolíticas, etapas tempranas de otras anemias.
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Anemia Microcítica(VCM < 80)
• Anemia ferropénica:por falta de fierro.
• Hemoglobinopatías: Talasemia menor.
• Anemia secundaria a enfermedad crónica.
• Anemia sideroblástica
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Anemia Normocítica(VCM 80 – 100)
• Anemias hemolíticas.
• Aplasia medular
• Invasión medular
• Anemia secundaria a enfermedad crónica
• Hemorragia aguda
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Anemia macrocítica(VCM > 100)
• 1) HEMATOLÓGICAS:
• Anemias megaloblásticas
• Anemias aplásicas• Anemias hemolíticas
(crisis reticulocitaria)• Sindromes
mielodisplásicos.
• 2) NO HEMATOLÓGICAS:
• Abuso de consumo de alcohol.
• Hepatopatía crónica• Hipotiroidismo• Hipoxia.
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Clasificación Funcional de las anemias
• Hipoproliferativas: Índice reticulocitario bajo (inferior a 2).
• · Daño de la médula ósea: Aplasia (hereditaria, adquirida), Fibrosis, Infiltración.
• · Disminución del estímulo: Inflamación, Insuficiencia renal, Enfermedades endocrinas (hipopituitarismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal).
• · Deficiencia de hierro: etapa inicial.
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Clasificación Funcional de las anemias
• Defectos de maduración: Índice reticulocitario bajo más alteraciones morfológicas.
• · Defecto Citoplasmático (microcítica): Deficiencia de hierro, rasgo talasémico, Anemia sideroblástica, Anemias de enfermedades crónicas (ocasionalmente)
• · Defecto Nuclear (macrocítica): Anemias megaloblásticas >115fl (déficit de vitaminas B12 y B9, mielodisplasia, anemias inducida por drogas), no megaloblásticas (hepatopatías, hipotiroidismo).
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Clasificación Funcional de las anemias
• Aumento de la destrucción o pérdida de glóbulos rojos. Índice reticulocitario alto (superior a 3).
• · Hemólisis: Inmune, Mecánica, hereditaria, defectos de membrana adquiridos, secundaria a infecciones.
• · Hemorragia Aguda.
• · Secuestro esplénico
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HIPOXIA Gradual o Volemia mantenida crónica (+ del 50% de disminución sin signos y/o síntomas). Según el tiempo HIPOVOLEMIA Aguda hipoxia (30% de disminución ya produce signos y/o síntomas).
Disminución de la producción:
a.- Insuficiencia de la médula ósea Según las causas b.- Déficit de sustancias esenciales Aumento de las pérdidas (hemorragias) Aumento de la destrucción(hemólisis)
Clasificación de las anemias.
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Causas
• Son únicamente tres:
• · Una disminución en la producción de eritrocitos.
• · Una destrucción acelerada (hiperhemólisis).
• · La pérdida de sangre a través de una solución de continuidad en el sistema vascular (hemorragia).
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Las principales entidades causantes de anemia por disminución en la producción de
eritrocitos:
• Deficiencia de elementos esenciales para los eritropoyesis• Ferropenia• Deficiencia de folatos• Deficiencia de cianobalamina (B12)• Deficiencias de piridoxina• Deficiencias de aminoácidos esencial• Deficiencias de cobre• Lesiones intrínsecas del sistema hematopoyético• Aplasia o hipoplasia• Transformación neoplásica de elementos propios de la médula ósea• Dismielopoyesis• Leucemia• Linfomas/mieloma• Infiltración de la médula por células extramedulares: Mieloptisis.• Disminución de la eritropoyesis por patología sistémica• Uremia• Hipotiroidismo/ hipopituitarismo hipogonadismo• Hipoadrenalismo• Inflamación crónica
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ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LAPRODUCCIÓN DE GR.
• - Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells :• aplasia medular, leucemia, mielodisplasias.• - Defecto de proliferación y diferenciación de progenitores de
los GR:• aplasia roja pura, insuficiencia renal, enfermedades
endocrinas.• - Defecto en síntesis de DNA : deficiencia de vitamina B12 y
folatos.• - Defecto en síntesis de Hb: deficiencia de fierro, talasemias.• - Mecanismos múltiples o desconocidos : anemia de
enfermedades crónicas, infiltración medular, anemias sideroblásticas.
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IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS DELFROTIS SANGUÍNEO.
• • ANISOCITOSIS: diferencias de tamaño.• • POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentación,• esferocitos, "target cells", células en lágrima, acantocitos,• drepanocitos.• • HIPOCROMÍA: por de Hb globular. Confirma de HCM.• • ANISOCROMÍA: diferencias en la coloración de los GR.• • ERITROBLASTOS : ¡en sangre periférica!• • NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis.• • CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia.• • PUNTEADO BASÓFILO: hemólisis, intoxic. por plomo.• • "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag.
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Anemia por deficiencia de fierro
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Funciones del fierro• 1. TRANSPORTE Y
LIBERACIÓN DEL 02 A LOS TEJIDOS, COMO CONSTITUYENTE DE LA HEMOGLOBINA.
• • 2. UTILIZACIÓN CELULAR DEL 02 COMO CONSTITUYENTE DE SISTEMAS ENZIMÁTICOS ESENCIALES: CITOCROMOS, CIT. P- 450, OXIDASAS DE FUNCIÓN MIXTA, CATALASAS, PEROXIDASAS.
• • 3. SÍNTESIS DE HEMOPROTEINAS ESENCIALES COMO LA MIOGLOBINA MUSCULAR.
• • 4. REGULACIÓN DE FUNCIONES METABÓLICAS, COMO CONSTITUYENTE DE FLAVOPROTEINAS, DESHIDROGENASAS VARIAS, REDUCTASAS (RIBONUCLEÓTIDO REDUCTASA PARA LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS).
• • 5. REGULACÍON DE LA SÍNTESIS MITOCONDRIAL DEL HEM.
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FisiopatologíaFisiopatología
• El Fe se absorbe con dificultad, por lo que la mayoría de las personas apenas satisfacen sus requerimientos diarios.
• Las pérdidas añadidas por menstruación (una media de 0,5 mg/d), embarazo (0,5-0,8 mg/d), lactancia (0,4 mg/d) y hemorragias (secundarias a enfermedad, accidente o flebotomía) provocan ferropenia con rapidez, que tiene lugar en diferentes estadíos, siendo la depleción de Fe el último de ellos.
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FisiopatologíaFisiopatología
• Estadío 1: • La pérdida de Fe supera a la ingestión, lo que provoca
un agotamiento progresivo de los depósitos de Fe (representados por el contenido de Fe en la médula ósea).
• La Hb y el Fe sérico permanecen normales, se registra una disminución de la concentración de ferritina sérica(<20 ng/m l).
• A medida que se reduce el depósito de Fe, se produce un incremento compensador en la absorción del Fe de la dieta y en la concentración de transferrina (representado por un aumento en la capacidad de fijación de Fe).
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• Estadío 2: Los depósitos agotados de Fe no pueden satisfacer las necesidades de la médula eritroide.
• Mientras que el nivel de transferrina plasmática se eleva, la concentración sérica de Fe disminuye, lo que origina una reducción progresiva del Fe disponible para la formación de hematíes.
• La eritropoyesis se altera cuando el Fe sérico disminuye por debajo de 50 mg/dl (<9 m mol/l) y la saturación de transferrina es inferior al 16%. También se registra un aumento de la concentración del receptor de ferritina sérica (>8,5 mg/l).
• Estadío 3: Existencia de anemia con hematíes e índices normales.
• Estadío 4: Presencia de microcitosis y, a continuación, hipocromía.
• Estadío 5: La deficiencia de Fe afecta a los tejidos, apareciendo síntomas y signos.
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ANEMIA FERROPENICA. CUADRO CLINICO
•Cutáneo - Mucoso:•Palidez cérea•Piel seca y quebradiza•Mucosas atróficas•Fragilidad de uñas, coiloniquia•Pelo ralo, quebradizo
•Síntomas Digestivos:•Anorexia•Pica•Disfagia y malabsorción (excepcionales)
•Síntomas Neurológicos:•Astenia•Irritabilidad•Falta de concentración
•Síntomas Cardiovasculares:•Síndrome anémico
•Síntomas Musculares:•Cansancio precoz
•Hiperplasia ósea•Inmunológicas:
•Inmunidad celular•Inmunidad humoral
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TalasemiasAnemia Ferropénica
ATC
Anemia Sideroblástica
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ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRONICOS (ATC)
La más frecuente en pacientes hospitalizados.
Leve / moderada. Normocítica / normo-hipocrómica.
Causas:
Infecciones crónicas Enfermedades autoinmunes Neoplasias Post trasplante (10-20%)
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ATC - FISIOPATOLOGIA
Alteración en el tránsito de Fe en el SMM.
Inhibición de la eritropoyesis.
Disminución de la respuesta de la EPO.
Disminución de la vida media del glóbulo rojo
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ANEMIA
Evidencia Bioquímica y Clínica de inflamación
Saturación de Transferrina < 16%
Ferritina< 20 ng/ml
Ferritina30-100 ng/ml
Ferritina>100 ng/ml
Determinación de receptores solubles de transferrina
AnemiaFerropénica Mixta ATC
RsT/log ferritina>2
RsT/log ferritina<1
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Anemia NormocíticaAnemia NormocíticaAnemia Microcítica
20-50% tiene VCM Anemia Microcítica
20-50% tiene VCM Disminución de reticulocitosDisminución de reticulocitos
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Niveles Séricos que diferencian Anemia de los Trastornos Crónicos con Anemia ferropénica
Variable ATC AF Mixtas
Hierro Disminuído Disminuído Disminuído
Transferrina Disminuída a normal Aumentada Disminuída
Saturación Transferrina Disminuída Disminuída Disminuída
Ferritina Normal a Aumentada Reducida Dism. a N
RST Normal Aumentado N a Aum. RST / log ferritina Baja (<1) Alto (>2) Alto (>2) Niveles de Citoquinas Aumentado Normal Aument.
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Anemias Sideroblásticas
Al
Isoniazida
Cu2++
B6
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Anemia microcítica hipocrómicaAnemia dismórfica: hematíes normales, algunos macrocitos y una población francamente microcítica e hipocrómicaFerremia: aumentada TIBC: normal % de saturación: > 50 %Ferritina sérica : muy aumentada ( >400ng/ml)Fe medular: aumentado Sideroblastos en anillos: Presente
Anemia Sideroblástica
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Eritropoyesis Deficiente
Anemias Macrocíticas1. No megaloblásticas VCM >100 y <110 fl• Hipotiroidismo• Hepatopatías
2. Megaloblástica VCM > 110 fl• Deficiencia de Vit B12
• Deficiencia de Ácido fólico• SMD
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Anemia Megaloblástica
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Caso 1Hombre 68 años. Un año dolor epigástrico, llenura precoz, hiporexia, ageusia, parestesias en piernas, apatía, disminución de peso. Hipotiroidismo hace 15 años. Palidez. Ictericia leve. Glositis. Sensibilidad vibratoria y sentido de posición alterados. Indiferente. Hb 4gr/dl. VCM 122 fl. HCM 34pg. Plaquetas 108,000/mm3. Reticulocitos 0.8%Leucocitos 2,800/mm3(56-4-1-4-35). BI 2.1mg/dl. DHL 2340 UI
Caso 2Hombre 12 años. Un año cansancio y disnea, a veces diarrea. Disminución de peso en los últimos meses. A los 5 meses de edad cirugía por “obstrucción intestinal”.Pálido, adelgazado. Abdomen: cicatriz operatoria en FID.Hb 8gr/dl. VCM 114 fl. Plaquetas 158,000/mm3. Reticulocitos 0.5%Leucocitos 3,950/mm3(45-6-0-3-46).
Caso 3Mujer 42 años. Un año y medio parestesias en pies y piernas y luego en manos, En las últimas semanas disminución de fuerza muscular , camina con ayuda. Pálida, adelgazada. Fuerza muscular disminuida en piernas y manos,ROT ausentes, falta de sensibilidad vibratoria en regiones distales de miembros. Lúciday orientada. Hb 9.8gr/dl. VCM 101 fl. Plaquetas 175,000/mm3. Reticulocitos 1%Leucocitos 4,680/mm3(60-0-0-4-36).
B12 62ug/L
B12 90ug/L
B12 110ug/L
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Caso 4Mujer 25 años, puérpera 10 días, fiebre y molestias urinarias hace una semana. Controlprenatal irregular, hiperemesis gravídica. Episodios de diarrea durante el embarazo.G3P3003. Febril, MEG, pálida, glositis, aftas bucales. PPL + bilateral. Abdomen dolor enambas FI.Hb 5g/dl. Plaquetas 67,000/mm3. Reticulocitos 0.8% Leucocitos 1,900/mm3(34-0-0-10-56). DHL 2456 UI.
Caso 5Hombre 64 años, diagnóstico de Psoriasis hace 15 años. En los últimos 3 meses las lesiones se incrementan y le recetan Metrotexate 10mg/semanal. Dos semanas antes del ingreso infección bronquial, Rp Cotrimoxazol. Dos días antes del ingreso fiebre, malestar general, debilidad. P 120, PA 80/50, MEG, crépitos en HTD. Soporoso. Hb 9g/dl. Leucocitos 1,100/mm3 (29-0-0-11-60). Plaquetas 54,000/mm3Fallece en shock séptico
Fólico sérico 2ug/ml
Fólico sérico no detectable
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Definición
Es la anemia macrocítica que se deriva de la deficiencia de ácido fólico y vitamina B12.
FrecuenciaEs la anemia carencial más frecuente después de la deficiencia de hierro.
FunciónIntervienen ambas vitaminas en la síntesis y replicación del ADN.
Generalidades.
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
ALTERACIÓN EN LA SÍNTESIS DE
ADN
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICAPrevalencia
• Deficiencia B123-25%> 60 años 10-30%
HNAL > 65 años 26% (Llosa, Mier)
Centro geriátrico 15% (en elaboración)
• Deficiencia ácido fólicogestantes Perú 18-30% (Zavaleta-
Llosa)
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VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICOFUENTES-REQUERIMIENTOS
B12 Fólico
fuente animal varios
dieta 5ug 400ug
termolábil
req/d 2.4ug 100-200ug
absorción compleja simple
reserva 2-10 años 2-3 meses
3-5mg 8-20mg
pérdida diaria 0.1% 1-2%
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Requerimientos diarios
50µg a 150µg
Fuente Vegetales, hígado y leche
Absorción Yeyuno
Transporte Unido a la albúmina
Depósitos Duran de 3 a 5 meses
Metabolismo del ácido Fólico
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Requerimientos diarios
1µg a 2µg
Fuente Carne y lácteos
Absorciónileon terminal, requiere del factor intrínseco.
Transporte unida a la transcobalamina II.
Depósitos Duran de 3 a 5 años
Metabolismo de la vitamina B12
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ABSORCION DE VITAMINA B12ABSORCION DE VITAMINA B12
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ABSORCIÓN DE FOLATOS
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Reacciones en las que interviene la vitamina B12
Homocisteina Metilmalonil CoA
Metionina Metil MMCoA AdenosilSintetasa cobalamina mutasa
cobalamina5metilFH4
FH4
Metionina Succinil CoA
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SÍNTESIS DE ADN
![Page 88: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/88.jpg)
Reacciones en las que interviene el Ácido Fólico
Transferencia de unidades de 1C en la síntesis de aminoácidos y
de purina y pirimidina
timidilato
sintetasa
Deoxiuridilato Timidilato ADN dUMP dTMP
5,10 metilénFH4 FH2
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICACausas
Deficiencia de vitamina B12Deficiencia de Ácido Fólico
No relacionadas a deficiencias vitamínicasAnormalidades adquiridas de la síntesis de ácidos nucleicos
Análogos de las purinas (AZP, 6MP, 6TG, aciclovir)Análogos de las pirimidinas (5FU, AZT, citarabina)Otros fármacos (CF, HU, procarbazina)
Anormalidades hereditarias de la síntesis de ácidos nucleicosAciduria oróticaSindrome de Lesh-Nyhan
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Anemia Megaloblástica
DHF
Ac.fólico Metrotexato
DHF reductasa
Metionina
Homocisteína
THF
Met
iltra
nsf
eras
a
B
12
5-MTHF
ReductasaT
imid
ilat
o si
nte
tasa
Reductasa
5-10 MTHF
dTMP(DNA)
dUMP(RNA)
Hidroxiurea
B6
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Vitamina B12
•Síntesis por microorganismos intestinales•Alimentos cárnicos•Requerimientos de 1 a 2 microg/día.
Cobalamina + FI
FI + B12
Ca++ + pH neutro TC II + B12
5 adenosil cobalamina:•Ac grasos cadena impar•Colesterol•Aa ramificados Treonina•Pirimidinas
Metilcobalamina:•Ac tetrahidrofólico
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Anemia Megaloblástica por Déficit de Ac Fólico
•Es una molécula con amplia distribución en la naturaleza•Fuentes:
• Hígado• Verduras y legumbres• Baja concentración en leche, especialmente en la de cabra• El calor destruye un 95%• Hay una síntesis intestinal
•Requerimientos: 0,02 a 0,05 mg/ d.•Ciclo:
PoliglutamatosMonoglutamatos
5,6,7,8 tetrahidrofólico
•Metabolismo de aminoácidos:•Serina Glicina•Homocisteína Metionina•Formiminoglutámico Glutámico
•Síntesis de pirimidinas•Síntesis de purinas
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Exceso en la demanda
•Hemólisis crónica.•Embarazo.•Crecimiento.
Mala-absorción o utilización
•Medicamentos.•Alcoholismo.•Enteritis crónica.
Etiología ácido fólico
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EtiologíaVitamina B12
• Anemia perniciosa• Gastrectomía.• Resección de ileo
terminal.• Síndrome de asa ciega.• Infestación por tenia del
pescado.• Familiar(juvenil o
hereditaria).
• Gastritis crónica atrófica.
• Acloridia.• Deficiencia de
factor intrinseco.
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICAConsecuencias
Alteración de los tejidos de recambio rápidoPANCITOPENIAATROFIA DE EPITELIOS (lengua, tubo
digestivo, genital)PROBLEMAS REPRODUCTIVOS
Daño neurológico (deficiencia B12)ALTERACIONES EN LA MIELINA
Problemas vasculares ?(hiperhomocisteinemia)
TROMBOSIS
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO I
• HematológicoPancitopenia. Anemia macrocítica, hipoproliferativaIctericia con aumento de BI (eritropoyesis inefectiva)
• Digestivo (Síntomas gastrointestinales 87%, Sprue 17%. Mier HAL 93)Glositis. Aftas bucalesDolor abdominalMeteorismoDiarrea
• GeneralDisminución de peso
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Mucosa intestinal normal
Mucosa intestinal enAnemia Megaloblástica
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO II
• Neurológico (B12)
Pérdida de sensibilidad vibratoria y de posición
Ataxia. ParestesiasDebilidad muscularDisminución de memoria. Alteraciones de
personalidad
Correlación inversa entre anormalidades hematológicas y neurológicas
141 pacientes con compromiso neurológico 24% hematocrito normal18% VCM normal
NEJM 1988, 318: 1720
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![Page 103: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/103.jpg)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO III
• Disfunción gonadal
Esterilidad
Problemas en el curso y el producto de la gestación (prematuros 30%, peso bajo 80%. Llosa, Medina HAL)
• Susceptibilidad a Trombosis?
• Anomalías congénitas (Ácido Fólico)Defectos de cierre del tubo neural
Paladar hendido
![Page 104: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/104.jpg)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADIAGNÓSTICO I
Cuadro clínico, citopenias, macrocitosis, hipersegmentación de polimorfonucleares, IPM bajo NO PROBLEMA
Alteraciones neurológicas, deficiencias vitamínicas leves o muy severas, combinadas con anemia ferropénica. DESAFÍO DIAGNÓSTICO
Ayuda: hiperbilirrubinemia indirecta DHL elevada (puede ser muy alta)
![Page 105: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/105.jpg)
Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas
Anemia• El paciente se queja básicamente de
debilidad, cefalea, mareos.
Ictericia• Predominio de bilirrubina indirecta. • < 3 mg total.
Defectos en los
epitelios
• Hay queilosis angular.• Glositis. • hiperpigmentación cutánea.
Neuropatía
• Parestesia, ataxia.• La deficiencia de Folatos no se asocia
a neuropatía.
• Los defectos en los epitelios y la neuropatía rara vez se observan en el diagnóstico temprano.
• En un 20 % de los pacientes con anemia perniciosa hay esplenomegalia moderada.
![Page 106: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/106.jpg)
Biometría Hemática
• Pancitopenia.• Anemia macrocítica(VGM >100 fL).• Macroplaquetas.• Macropolicitos.• Cuerpos de Howell-Jolly.• Anillos de Cabot.
Alteraciones de laboratorio
![Page 107: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/107.jpg)
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
![Page 108: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/108.jpg)
CAUSAS DE MACROCITOSISVCM > 100 fl/cel
Macrocitosis redonda: composición anormal de lípidos de la
membrana celularAlcoholismoEnfermedad hepáticaEnfermedad renalHipotiroidismo
Macrocitosis oval: problemas con replicación de DNA Anemias megaloblásticas
Sindromes mielodisplásicos (hiposegmentación)
Medicamentos
Reticulocitosis: VCM reticulocitos 160flAnemia AplásicaMacrocitosis fisiológica: gestación, período neonatal
![Page 109: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/109.jpg)
Sindrome mielodisplásico
Hepatopatía
![Page 110: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/110.jpg)
Generalmente no necesario. Solamente si hay duda diagnóstica o no hay respuesta apropiada a tratamiento
Aspirado de médula ósea?
![Page 111: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/111.jpg)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADIAGNÓSTICO II
DEFINIR LA VITAMINA DEFICIENTE
La clínica ayuda, pero no define
La morfología NO ayuda
DOSAR VITAMINAS Tomar muestras antes de iniciar tratamiento y
de transfundir
![Page 112: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/112.jpg)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADIAGNÓSTICO III
DEFINIR LA VITAMINA DEFICIENTE
Vitamina B12 sérica (S 97%) 200-1000 pg/mlA. Metilmalónico sérico (S 98%) 19-76 ng/mlHomocisteína (S 96%) 15-25 umol/L
Folato sérico 5-30 ng/ml Folato eritrocitario 100-600 ng/ml
![Page 113: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/113.jpg)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICADIAGNÓSTICO IV
DEFINIR LA CAUSA DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 O ÁCIDO FÓLICO
![Page 114: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/114.jpg)
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12
Problemas gástricos*Anemia Perniciosa. 10-30% en edad avanzada*Helicobacter pylori?*Alteración de la liberación de B12 de alimentos(exacerbada por antiácidos) >50% en edad avanzada (1)*Hipoclorhidria
*Gastrectomía
Problemas intestinales*Enfermedad o resección del íleon terminal
*Sprue tropical y no tropical
*Asa ciega
*D. Latum
Dieta*Vegetarianos estrictos
*Hijos de madres vegetarianas estrictas
Insuficiencia pancreática(1) Am J Med 2005, 51:354-9
![Page 115: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/115.jpg)
The Schilling Test - Part I in normal
I F-B12*
B12
B12*
B12*
B12
Lumenof
terminalileum
OralB12* Stomach
IF
![Page 116: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/116.jpg)
ANEMIA PERNICIOSA
• >40 años• 1-2% de mayores de 70 años• Enfermedad autoinmune• Gastritis atrófica• Asociación con otras enfermedades inmunes• Familiares• Anticuerpos antiparietales (S
90%)
• Anticuerpos anti FI (S 70%,E 100%)
• Hipergastrinemia• Pepsinógeno disminuido• Asociación: pólipos gástricos
(3v), adenocarcinoma gástricos (3v) y tumor carcinoide (13v)
![Page 117: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/117.jpg)
La ATPasa H/K es el antígeno reconocidopor los anticuerpos contra las células parietales
NEJM 1997, 337: 1441-48
![Page 118: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/118.jpg)
CAUSAS DE DEFICIENCIADE ÁCIDO FÓLICO
Dieta*Ancianos, pobres, alcohólicos, leche de cabra, cirróticos, *Hiperalimentación parenteral*Hemodiálisis
Aumento de requerimientos*Gestación*Hemólisis crónica*Dermatitis exfoliativa / Psoriasis*Infección
Malabsorción*Sprue tropical y no tropical*Linfoma*Enteritis regional
![Page 119: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/119.jpg)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12 o ÁCIDO
FÓLICO
FÁRMACOSFolato antagonistas
Metrotexate (aún en dosis inmunosupresora)PirimetaminaTrimetroprim
Tx: Ácido folínico 3-15mg IM
Análogos de purinas y pirimidinasHidroxiureaAZTAnticonvulsivantes (fólico)
Anticonceptivos orales (fólico)
Sulfasalazina(fólico)
Metformina (B12)
Omeprazol (B12)
Colestiramina (B12)
Óxido nitroso (destrucción de B12, anemia megaloblástica aguda)
![Page 120: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/120.jpg)
PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIADE VITAMINA B12
• Vitamina B12 Gastrectomía
100ug/1-2meses Vegetarianos estrictos
• Detección temprana de deficiencia
Grupos en riesgo Enfermedades inmunesMalabsorciónPancreatitis crónicaUso prolongado: Bloqueadores H2, inhibidores bomba de
protones
>50 años cada 5 años>65 años anual
![Page 121: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/121.jpg)
PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA
DE ÁCIDO FÓLICO PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA
DE ÁCIDO FÓLICO
Acido fólico 0.5mg/dGestación Hemólisis crónicaDermatitis exfoliativaHemodiálisisFármacos
Evitar malformaciones tubo neural (5mg/d)
Disminuir prevalencia Ca colon ?Enfermedades neuropsiquiátricas?
Fortificación de harina
![Page 122: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/122.jpg)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICARESPUESTA AL TRATAMIENTO
![Page 123: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/123.jpg)
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
• Cambios megaloblásticos severos: pueden parecer neoplásicos
• Para diagnóstico: vitaminas pueden estar en nivel normal bajo
• Transfusión: rara vez necesaria. Respuesta rápida a tratamiento
• Maduración normal en 24h.....o menos. También con transfusión
• Cuidado con la HIPOCALEMIA! durante tratamiento
• Evaluar la reserva de hierro. Disminuye con el tratamiento
![Page 124: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/124.jpg)
Laboratorio
Hemograma: Pancitopenia
VCM>110fl
HCM >31pg
CHCM: N o lig disminuído
IR< 2
Dosaje de folato sérico: <3ng/ml (VN: 5-30 ng /ml)
Dosaje de Vit B12 sérico: <100pg/ml (VN:200-900 pg /ml)
Determinación de Ac anti-factor intrínseco
Determinación de Ac anti- mucosa gástrica
Bilirrubina indirecta
LDH
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Anemia Megaloblástica (Sangre Periférica)
Anemia Megaloblástica (Sangre Periférica)
![Page 126: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/126.jpg)
Cuerpo de Howell-jolly
![Page 127: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/127.jpg)
Anillos de Cabot
![Page 128: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/128.jpg)
![Page 129: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/129.jpg)
![Page 130: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/130.jpg)
![Page 131: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/131.jpg)
Diagnóstico diferencial de pancitopenia.
Anemia Megaloblástica
Anemia Aplástica
Leucemia Aguda
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Hb. G. M.
Plaquetas
N=Frotis
L=Diferencial
Leucocitos
N o lig.Reticulocitos
C.M.Hb.G.
NV.G.M.
Hematocrito
Hemoglobina Otros estudios
Aspirado y biopsia de
médula ósea HIPOCELULAR
# de Eritrocitos
ANEMIA APLASTICA
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Hb. G. M.
Plaquetas
N=Frotis
Blástos presentesDiferencial
N oLeucocitos
N o lig.Reticulocitos
C.M.Hb.G.
NV.G.M.
Hematocrito
Hemoglobina Otros estudios
Aspirado de médula ósea
HIPERCELULAR
# de Eritrocitos
LEUCEMIA AGUDA
![Page 134: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/134.jpg)
Médula ósea
• Hipercelularidad.• Hiperplasia eritroide.• Maduración megaloblástica.• Disociación núcleo-citoplasma.
Química sanguínea
• Hiperbilirrubinemia indirecta.• Aumento de la DHL.
Alteraciones de laboratorio.Alteraciones de laboratorio.
![Page 135: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/135.jpg)
Anemia megaloblástica
![Page 136: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/136.jpg)
Anemia Megaloblástica (Médula ósea)
Anemia Megaloblástica (Médula ósea)
![Page 137: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/137.jpg)
• Folatos: 3 mg a 5 mg por día por 4 a 6 meses.
• Vitamina B-12: 100 mg por día por 14 días y posteriormente, 100 mg por mes de por vida.
• Determinación sérica de ácido fólico y de Vitamina B12.
• Prueba de Shilling.• Endoscopía con biopsia de mucosa gástrica.
Tratamiento:
Pruebas confirmatorias:
![Page 138: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/138.jpg)
![Page 139: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/139.jpg)
Indice hematrimétricoReticulocitos
Frotis
Indice hematrimétricoReticulocitos
Frotis
IPR < 2
IPR > 2
SangradoHemólisis
VCM
> 100 fl
ATC
Alcoholismo / Hipotiroidismo /Enf. hepática
Folato / Vit B12B12 baja B12 /
Folato normalFolato bajo
MMA y Homocisteína
Normal
< 80 fl
Metab. del Fe
AF
PMO/BIO
Origne desc.MDS?
MMA
Déficit de B 12
Homocisteínaelevada
Déficit de Folatos
ThAS
![Page 140: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/140.jpg)
NORMOCÍTICA - NORMOCRÓMICANORMOCÍTICA - NORMOCRÓMICANORMOCÍTICA - NORMOCRÓMICANORMOCÍTICA - NORMOCRÓMICA
Reticulocitos aumentados: Anemias RegenerativasReticulocitos aumentados: Anemias Regenerativas
•Hemólisis, posthemorragiaHemólisis, posthemorragia
Reticulocitos normales o disminuidos: Anemias Reticulocitos normales o disminuidos: Anemias ArregenerativasArregenerativas
•Aplasia, Diseritropoyesis, infiltración medularAplasia, Diseritropoyesis, infiltración medular
•Anemias de las enfermedades: renales, hepática, endocrinológicaAnemias de las enfermedades: renales, hepática, endocrinológica
![Page 141: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/141.jpg)
Anemias de las Hepatopatías
•Hepatitis crónica•Cirrosis alcohólica•Cirrosis biliar
Efecto tóxico directodel alcohol
Anemia sideroblástica
Hiperesplenismo delcirrótico
Hemólisis
Alteraciones lipidicas y metabólicas eritrocitarias
Déficit nutricional
Hemorragias por gastritis alcohólicas
Deficiencia de ac. Fólico (93%) con B12 normal
ANEMIA
![Page 142: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/142.jpg)
Hepatopatías
![Page 143: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/143.jpg)
![Page 144: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/144.jpg)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
![Page 145: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/145.jpg)
![Page 146: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/146.jpg)
ERITROPOYESIS ACELERADAERITROPOYESIS ACELERADA
Sangre:Sangre: MacrocitosisMacrocitosis
PolicromatofiliaPolicromatofilia
EritroblastosEritroblastos IPR > 2IPR > 2
Médula ósea:Médula ósea: hiperplasia eritroidehiperplasia eritroide
![Page 147: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/147.jpg)
EvideEvidencias de hemólisisncias de hemólisisEvideEvidencias de hemólisisncias de hemólisis
•Hemoglobina plasmática Hemoglobina plasmática
•HaptoglobinaHaptoglobina
•Hemopexina Hemopexina
•MetahemoglobinaMetahemoglobina
•HemoglobinuriaHemoglobinuria
•Hemosiderinuria Hemosiderinuria
• Bilirrubina IndirectaBilirrubina Indirecta
•LDHLDH
![Page 148: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/148.jpg)
![Page 149: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/149.jpg)
HIGADO
RIÑON
HEMOGLOBINAHb
Hb libre
MetaHb
HEM
Metahemalbúmina
Hemopexina-Hem
HpHb
HEMOLISIS INTRAVASCULAR
Dímeros
+ Hp
Globinas
+ Hx
+ Albúmina
![Page 150: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/150.jpg)
ANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITASANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITASANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITASANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITAS
HEMOGLOBINOPATIASHEMOGLOBINOPATIASTalasemiasTalasemiasEstructuralesEstructurales
MEMBRANOPATIASMEMBRANOPATIASEsferocitosis Esferocitosis Eliptocitosis Eliptocitosis AcantocitosisAcantocitosis
ENZIMOPATIASENZIMOPATIASDe la vía de las pentosasDe la vía de las pentosasde la vía glucolíticade la vía glucolíticadel metabolismo de los nucleótidosdel metabolismo de los nucleótidos
![Page 151: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/151.jpg)
HemogramaHemograma
Morfología Morfología eritrocitariaeritrocitaria
Electroforesis de Electroforesis de hemoglobinahemoglobina
Test de resistencia Test de resistencia globular osmóticaglobular osmótica
Prueba de CoombsPrueba de Coombs
Test de BrewerTest de Brewer
Test de HamTest de Ham
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
![Page 152: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/152.jpg)
![Page 153: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/153.jpg)
HH22OO22 H H22O O
GSH- PEROXIDASAGSH- PEROXIDASA
GSHGSH GSSGGSSG
GSH- REDUCTASAGSH- REDUCTASA
NADPNADP NADPHNADPHGLUCOSAGLUCOSA
G6PG6P G6PD G6PD 6PG 6PG
VÍA DE EMBDEN-VÍA DE EMBDEN-MEYERHOFFMEYERHOFF
VÍA DE LA VÍA DE LA PENTOSA PENTOSA FOSFATOFOSFATO
PENTOSAPENTOSAFOSFATOFOSFATO
6PGD6PGD
PIRUVATO PIRUVATO
LACTATOLACTATO
![Page 154: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/154.jpg)
Deficiencia de PK
![Page 155: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/155.jpg)
Cuerpos de Heinz
![Page 156: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/156.jpg)
HbS y Bthal HbS y C
![Page 157: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/157.jpg)
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (EH)ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (EH)
•Crisis aplásicageneralmente infección a Parvovirus B19
•Crisis megaloblástica (rara) deficiencia de folatos por hemólisis crónica
•Cálculos biliares (40-50 % pacientes) > frecuencia a 2º y 3º décadas
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ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDASANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDASANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDASANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
AUTOINMUNES (AHA)AUTOINMUNES (AHA)
Por anticuerpos calientesPor anticuerpos fríosPor hemolisina bifásica de Donath –Landsteiner
NO AUTOINMUNESNO AUTOINMUNES
Mecanismo corpuscularHemoglobinuria Paroxística Nocturna
Mecanismo extracorpuscularDrogasMecánicaPor gérmenes o parásitos
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Inducido por drogas
AHA
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HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNAHEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
PROTEÍNAS REGULADORAS DE LA PROTEÍNAS REGULADORAS DE LA ACTIVIDAD DEL COMPLEMENTO:ACTIVIDAD DEL COMPLEMENTO:
CD55: DAF: factor acelerador de la degradaciónImpide el ensamble de los complejos de C3 convertasa (acelera su degradación)
CD59: MIRL: inhibidor de la lisis reactiva de membranaInhibe la formación del complejo de ataque a la membrana (C5b-9)Más importante en el control de la hemólisis
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HPN: PRUEBAS LABORATORIOHPN: PRUEBAS LABORATORIOHPN: PRUEBAS LABORATORIOHPN: PRUEBAS LABORATORIO
Generales:Generales: HemogramaHemogramaReticulocitosReticulocitosObservación del plasmaObservación del plasmaBilirrubinaBilirrubinaMetabolismo del hierroMetabolismo del hierroLDHLDHHbLHbLHaptoglobinaHaptoglobinaExamen de orinaExamen de orinaHemosiderinuriaHemosiderinuria
Diagnósticas:Diagnósticas: Ham – SucrosaHam – SucrosaCitometría de flujoCitometría de flujo
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Fragmentocitos
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Hemólisis Inducida por drogas
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Casos clínicos
• Mujer de 28 años de edad que consulta por debilidad y mareos. Refiere menstruaciones abundantes. Exploración física: sólo palidez
• Biometría hemática: Hb 8.5 g/dl VCM 70 CMHG 29 Leucocitos: Normales Plaquetas: Normales
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Casos Clínicos
• Varón de 18 años de edad con historia de hepatitis de repetición. En exploración física se detecta leve tinte ictérico, palidez y esplenomegalia grado I
• Biometría hemática: Hb 9 g /dl VCM 90 Reticulocitos 10% Leucocitos Normales Plaquetas Normales
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Casos clínicos
• Mujer de 65 años de edad con debilidad y palidez importante e historia de hipotiroidismo. Exploración física ligero edema de miembros inferiores.
• Biometría hemática: Hb 7 g/d
VCM 115
Plaquetas 110 000
Leucocitos 3 500/mm3
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Casos clínicos
• Niño de 6 años de edad que consulta por debilidad, fiebre y dolor óseo. En la exploración física se observa palidez y se palpa el polo inferior del bazo.
• Biometría: Hb 6.5 g/dl VCM 85 Leucocitos 10 000/mm3 Plaquetas 95 000
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Casos clínicos
• La mejor forma de analizar a cada paciente es combinando la clasificación etio-patogénica con razonamiento clínico y apoyarse en los datos y números morfológicos que aporta el estudio moderno de la biometría hemática y otros estudios de laboratorio.
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Disminución de la producción
a.- Insuficiencia de la médula ósea:
Agentes físicos: (radiaciones)
Agentes químicos: (benzeno, citostáticos, cloranfenicol, DDT, arseniacales, etc.)
Idiopáticas
Neoplásias de médula ósea.
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Disminución de la producción
b.- Déficit de sustancias esenciales
Déficit de Vit. B - falta factor intrínseco - mala absorción - gastrectomía - mala nutrición.
Déficit de Ac. Fólico - mala nutrición - mala absorción - aumento de necesidades - antagonistas del ac. fólico
Déficit de Fe - mala nutrición - mala absorción - aumento de necesidades - aumento de las pérdidas
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Aumento de las pérdidas (hemorragias)
Generalmente son procesos agudos.
Traumatismos Ruptura de aneurismas Ruptura de várices esofágicas Ulceras del aparato digestivo Complicaciones quirúrgicas.
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Aumento de la destrucción (hemólisis)
agentes físicos extra agentes químicos corpusculares infecciones inmunopatías
alteraciones de la membrana intra del G.R. corpusculares alteraciones de la hemoglobina alteraciones enzimáticas talasemia
ictericia
coloración amarilla de piel y mucosas
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![Page 175: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/175.jpg)
HEMOGLOBINASHEMOGLOBINAS
• 1 milímetro cúbico de sangre contiene aprox. 5 millones de glóbulos rojos
• Cada eritrocito contiene aprox. 300 millones de moléculas de hemoglobina
• La hemoglobina es la proteína más abundante de la naturaleza
• La fracción proteica (globinas) permite ilustrar una gran variedad de facetas de la Genética
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Esquema de la Molécula de HemoglobinaEsquema de la Molécula de Hemoglobina
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Genes codificadores de las globinasGenes codificadores de las globinas
http://www.people.virginia.edu/~rjh9u/hgenemap.html
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Hto.Hto.
0.450.45
0.350.35
0.250.25
0.150.15
MédulaMédula
3.53.5 1.01.0
3.03.0 1.51.5
2.52.5 2.02.0
2.02.0 2.52.5
SangreSangre
DíasDías Días Días
Cálculo del período de maduración en días, Cálculo del período de maduración en días, de los reticulocitos en función del de los reticulocitos en función del hematocrito.hematocrito.
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Clasificación morfológica
1- NORMOCÍTICA - NORMOCRÓMICA1- NORMOCÍTICA - NORMOCRÓMICA
2- MACROCÍTICA2- MACROCÍTICA
3- MICROCÍTICA - HIPOCRÓMICA3- MICROCÍTICA - HIPOCRÓMICA
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Mecanismos Básicos
Hemorragia
Hemólisis excesiva
Deficiencia de la eritropoyesis
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ANEMIA FALCIFORMEANEMIA FALCIFORME
YY
Hemoglobina SHemoglobina S
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Herrick (1910). Individuo anémico de color con forma inusual en sus eritrocitos: falciforme.
Taliaferro y Huck (1923). Morfología falciforme (Anemia falciforme), Carácter hereditario
Beet y Neel (1949). Homozigotos recesivos Anemia falciforme Heterozigotos Rasgo falciforme
ANEMIA FALCIFORMEANEMIA FALCIFORME
![Page 183: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/183.jpg)
![Page 184: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/184.jpg)
ERITROCITOS CON Hb S
ANEMIA ANEMIA FALCIFORMEFALCIFORME
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Pauling y col. (1949). La forma de hoz depende del estado y naturaleza de la hemoglobina.
Comportamiento en microscopio de luz polarizada. Distinto comportamiento la hemoglobina en electroforesis.
ANEMIA FALCIFORMEANEMIA FALCIFORME
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Anemia FalciformeAnemia FalciformeElectroforesis
AA AS SS
Origen
Hb S
Hb A
![Page 187: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/187.jpg)
Ingram (1956). La diferencia entre la hemoglobina normal (Hb A) y la responsable de la anemia falciforme (HbS) estriba en un cambio de aminoácido en la cadena de la beta globina (aminoácido nº 6)
ANEMIA FALCIFORMEANEMIA FALCIFORME
![Page 188: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/188.jpg)
Normal A. Falciforme
Ac Glutámico Valina
GAA GUA
GAG GUG
Anemia FalciformeAnemia FalciformeMutación
Cadena Beta
![Page 189: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/189.jpg)
Anemia FalciformeAnemia Falciforme
Obturación de capilares
![Page 190: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/190.jpg)
Anemia FalciformeAnemia FalciformeProblemas Asociados
Anemia
Modificaciones óseas
Cardiovasculares
Dolores Abdominales
Alteraciones de diferentes órganos (bazo, pulmones, riñones, ...)
Etc.
![Page 191: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/191.jpg)
http://www.scinfo.org/tutorial/Sickle%20Cell/sld015.htm
Anemia FalciformeAnemia Falciforme
Distribución en el Mundo
![Page 192: Ts11A_ANEMIA](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/5571f36649795947648df862/html5/thumbnails/192.jpg)
Gracias