tromboprofilaxis en el paciente quirÚrgico willinep
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TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Anestesia y TromboprofilaxisVarón de 62 años.HTA. DL. Doble by-pass Ao-Co en 2003. Stent liberador F en 2004 por enfermedad de tronco y CD (pendiente de Eco-Dbt para valorar revascularización). Ttos: Adiro 100, Enalapril, Zocor y Omeprazol.
Consulta Pre-Anestesia: sustitución de Adiro por HBPM.
Qfno: Colcistectomía LPC. Tendencia a HTA. Tiempo qx: 2 hras.
URPA: Malestar generalizado. Globo vesical. Molestia precordial inespecífica (no opresión; ECG, TA y FC estables; rechaza CFN; dormido con Mórficos iv de rescate). Estancia total: 3 hras.
Planta: muerte súbita a las 3 horas de llegar
TVP Y TEP
• 50 – 80 % que cursan con TVP sintomático tienen TEP asintomático.
• 80% de pctes con TEP se puede demostrar TVP asintomática
Incidencia ETE
PCTE QX SIN PROFILAXIS
• TVP incidencia 15 – 30 % • TEP 0,9 – 0,9
SEGUN ESPECIALIDAD
• 1- 2 POR 1000 personas
• Cirugía ginecológica: 14 % • Neurocirugía: 22 % • Cirugía ortopédica: 40 – 60 %
POBLACION GENERAL
Anestesia y Tromboprofilaxis
40.000 pacientes / año ETEV en España
Asintomáticos Muerte súbita:
1ª manifestación más frec.
Mayores probabilidades nuevo episodio
nueva cirugía -lesión endotelial -hipercoagulabilidad -éstasis venoso
+
Triada de Virchow
Anestesia y Tromboprofilaxis
Cirugía segura
Poco sangrado
Poca trombosis
Anestesia y Tromboprofilaxis
Trombos
Venosos (ETEV)
Arteriales (ateroesclerosos)
AntitrombóticosAnticoagulantes
Antiagregantes
FACTORES DE RIESGO
• Tipo de cirugía • Traumatología y Ortopedia • Cirugía general mayor
• Edad• Infrecuente en < 20 años • Aumenta en >40 años
• Enfermedades asociadas• Cáncer • Antecentes de ETE• Trombofilias
Recomendaciones
• HBPM gold estándar en pacientes de mayor riesgo
• Cual es el momento mas adecuado? • Pre quirúrgico • Postquirúrgico 8 – 12 horas
• Cuanto tiempo debe mantenerse?• Cirugia mayor
• Precaución en enfermedad renal
Anestesia y Tromboprofilaxis
Heparinas de bajo peso molecular
Heparina no fraccionada
Anticoagulantes Orales: Fondaparinux
Antiagregantes Plaquetarios: Stents coronarios
Anestesia y TromboprofilaxisHeparinas de bajo peso molecular
-12 hras +12 hras
-24 hras +24 hras
Intervalo seguridad HBPM terapéuticas
Intervalo seguridad¿EN TODOS LOS CASOS DE HBPM PROFILÁCTICAS?
Anestesia y Tromboprofilaxis
-12 hras
-2 +6
Quirófano
Más eficacia (6-8 hras)
Más riesgo sangrado
+12 hras Día siguiente
Protocolo subóptimo
-12 hras +6 hras
Punción catéterRetirada
+12 hras
12 hras para cierre agujero
catéter
Intervalo seguridadCirugía
Intervalo seguridad HBPM profiláctica
Día siguiente
Si punción hemática
Anestesia y TromboprofilaxisAnticoagulantes Orales
¿ACxFA + ictus previo o riesgo de sufrirlo (edad avanzada y/o HTA y/o dislipemia)?
Aldocumar (warfarina) 3-5 días suspensión
Sintrom (acenocumarol) 2-3 días suspensión
para normalizar el INR.
Antes de interrumpirlos:
Tipo de ACO
Causa del tratamiento
Tipo cirugíaCirugía menor/Mayor Cirugía programada/urgente/emergente
3% riesgo nuevo ictus por suspender ACO 4-6 días
Suspender ACOs en ACxFA supone riesgo de complicaciones cardioembólicas incluso al cabo de 1 mes y con INR correctos
Anestesia y TromboprofilaxisCirugía menor programada con ACOs
No suspender: Exodoncia, cataratas con A.Tópica, punciòn venas superficiales y punción esternal.Resto: suspender 3/5 días (según ACO)
1er día de suspensión: ningún tto
2º día de suspensión: si alto riesgo trombótico, HBPM prflx
Reanudar ACO la noche del día de la cirugía o al día siguiente manteniendo HBPM hasta INR correcto.
QUIRÓFANO
Anestesia y TromboprofilaxisCirugía Mayor Programada con ACOs
Suspensión 3 ó 5 días (según ACO)
1er día suspensión: ningún tratamiento
2º día suspensión:Riesgo alto: HBPM prflx altas. Stop –12 hras.
Riesgo muy alto: HBPM terapéuticas progresivamente crecientes y –24 hras, HBPM prflx altas
Reintroducción:Riesgo alto: HBPM prflx altas mínimo 48 hras (72 hras si NRC, Ojos o riesgo de sangrado).
Riesgo muy alto: HBPM prflx altas 48 ó 72 hras, HBPM terapéuticas moderadas hasta el 5º día y HBPM + ACO a partir del 5º día hasta INR adecuado.
QUIRÓFANO
Anestesia y TromboprofilaxisCirugía Mayor Urgente con ACOs
INR en rango y cirugía que puede esperar 6 hras: 1-2 dosis Vit K. Repetir otra dosis a las 6 hras.
No más de 3 ampollas seriadas.
Si no puede esperar: PFC (10-20 ml/Kg ya aseguran la hemostasia)
Antes de entrar a qfno: INR igual/menor 1,5 (menos valor cuanto más sangrante la cirugía).
Si ALR justificada, mismas recomendaciones para conseguir INR < 1,5.
Si INR > 1,5, no se prohíbe pero no se recomienda. Aplicar PPHE.
Cirugía Mayor Emergente
Llamar a Hematología: Protromplex. Novoseven. PFC. Vit K....