trazabilidad metrologica laboratorio clinico

EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2004;8:1-11 TRAZABILIDAD METROLGICA Y LABORATORIO CLNICO F.-Javier Gella Toms Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad Autnoma de Barcelona. Divisin Reactivos. BioSystems, S. A., Barcelona INTRODUCCIN: NUEVOS HORIZONTES PARA LA EXACTITUD Los resultados que proporciona el laboratorio clnico deben ser exactos para que permitan una interpretacin clnica correcta y para que sean comparables con resultados anteriores o posteriores y entre distintos laboratorios. Durante el ltimo decenio, la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO) y otras entidades relacionadas con las medidas han publicado una serie de normas, recomendaciones y guas que actualizan la teora metrolgica y que han alcanzado un amplio consenso universal. En esta teora se establece que la forma ms apropiada de expresar el grado de exactitud de un resultado es la descripcin de su incertidumbre de medida y de su trazabilidad metrolgica . A pesar de que estos conceptos son aplicables a cualquier tipo de medidas, su introduccin en el laboratorio clnico ha sido muy limitada hasta el presente, entre otras razones, por la escasez de sistemas de referencia metrolgicos. No obstante, la situacin ha cambiado de forma significativa debido a la aparicin de importantes elementos de presin: legislativos (para las empresas de productos para el diagnstico in vitro) y normativos (para los laboratorios clnicos). Desde diciembre de 2003, la Directiva 98/79/CE sobre Productos sanitarios para diagnstico in vitro es de obligado cumplimiento. La directiva afecta a todos los fabricantes que venden sus productos en la Unin Europea. En su Anexo I (requisitos esenciales), esta directiva establece que La trazabilidad de los valores asignados a los calibradores o a los materiales de control se garantizar mediante procedimientos de medida de referencia disponibles o materiales de referencia disponibles de grado superior. Tambin en el 2003 se hizo pblica la Norma ISO 15189 para la acreditacin de los laboratorios clnicos. En su apartado 5 (requisitos tcnicos), establece que El laboratorio determinar la incertidumbre de los resultados ... y que Debe designarse y llevarse a cabo un programa de calibracin de los sistemas de medida y de

verificacin de la veracidad, de tal forma que asegure que los resultados son trazables .... MEDIDAS, ERRORES, INCERTIDUMBRE Y TRAZABILIDAD En el laboratorio clnico se estudian propiedades particulares de componentes o de sistemas biolgicos. Cuando se pueden atribuir valores expresados en nmeros racionales a la propiedad estudiada, se le denomina magnitud. La masa, el volumen y la concentracin de sustancia son ejemplos de magnitudes. Una magnitud es, por lo tanto, un atributo (propiedad) susceptible de ser determinado cuantitativamente. Suele utilizarse tambin la palabra mensurando para designar una magnitud particular sujeta a medicin. Para obtener valores de una magnitud se emplean procedimientos de medida . Los resultados obtenidos son una estimacin del valor del mensurando. Tal estimacin contiene un error de medida , que es la diferencia entre el valor obtenido y el valor verdadero del mensurando. El error de medida tiene dos componentes: el error aleatorio y el error sistemtico. La exactitud de medida (Figura 1) es el grado de concordancia entre el resultado de una medicin y el valor verdadero. Es un concepto cualitativo que se relaciona, de forma inversa, con el error de medida. El significado del trmino exactitud ha cambiado en los ltimos aos, ahora engloba los conceptos de precisin y veracidad mientras que antes se refera exclusivamente a este ltimo. La precisin es el grado de concordancia entre resultados repetidos y se relaciona con la existencia de errores de tipo aleatorio. La veracidad es el grado de concordancia entre el valor medio de las repeticiones y el valor verdadero y se relaciona con la presencia de errores de tipo sistemtico o desviaciones.

2 FJ. Gella. Trazabilidad metrolgica y laboratorio clnico

En las mediciones de un mensurando en una muestra, el error de medida del resultado es desconocido, ya que no se conoce el valor verdadero. En cambio, es posible atribuir una incertidumbre de medida y una trazabilidad a cada resultado (Figura 2). De una forma simple, la incertidumbre es una expresin numrica del grado de duda del resultado y la trazabilidad relaciona el resultado con referencias establecidas, permitiendo su reproducibilidad en el tiempo y entre laboratorios. Definiciones ms ortodoxas son:

- La incertidumbre de medida es el valor de la desviacin estndar (o un mltiplo de ella) que caracteriza la dispersin de resultados que podran atribuirse al mensurando.

- La trazabilidad metrolgica es una propiedad del resultado de una medicin (o del valor de un patrn) que lo relaciona con referencias establecidas (generalmente patrones nacionales o internacionales) mediante una cadena ininterrumpida de comparaciones, cada una de las cuales aade una incertidumbre.

Destaquemos que la trazabilidad es un atributo de un valor. As, puede decirse que un resultado es trazable o que el valor asignado a un patrn es trazable. En cambio, no es correcto decir calibrador o patrn trazable y mucho menos procedimiento de medida trazable. El conocimiento de la incertidumbre y de la trazabilidad de un resultado es necesario pero no es suficiente para garantizar su fiabilidad. El Sistema de Gestin de la Calidad del laboratorio tambin debe asegurar que el procedimiento de medida se mantiene estable. CALIBRACIN La calibracin es un proceso fundamental para establecer la trazabilidad, ya que es mediante la calibracin como se consigue en la prctica la trazabilidad a referencias establecidas. Calibrar consiste en establecer la relacin que existe entre los valores que proporciona un instrumento o sistema de medida y los valores de patrones de medida (Figura 3). En esencia se trata de una comparacin entre valores observados y valores (supuestamente) verdaderos.

La calibracin puede realizarse de forma conjunta a la medicin de las muestras o haber sido realizada con anterioridad. Determinados instrumentos como balanzas o material volumtrico de vidrio se calibran con menos frecuencia porque son bastante estables a largo plazo. Algunos analizadores automticos empleados en el laboratorio clnico son estables a la calibracin durante varios das. En cambio otros analizadores, fotmetros, pHmetros, etc. es conveniente calibrarlos cada vez que se utilizan. Los patrones de medida pueden ser de varios tipos y pueden utilizarse con otras finalidades, adems de la calibracin. El tipo de patrn de medida ms empleado en los laboratorios clnicos es el material de referencia: material (parecido o no a las muestras humanas) del que se conoce el valor de una magnitud para que sirva de referencia. Cuando un material de referencia se utiliza para calibrar se le suele llamar calibrador. Son ejemplos de posibles calibradores: una pesa de masa conocida, una sustancia qumica pura, un suero calibrador con valores asignados, un termmetro patrn. La relacin existente entre los valores observados en un instrumento o sistema de medida y los valores de los calibradores es una funcin de calibracin (Figura 3). Esta funcin puede ser compleja, aunque a menudo se trata de una recta que pasa por el eje de coordenadas. La veracidad de los resultados obtenidos con un instrumento o sistema de medida calibrado viene determinada por la veracidad del valor asignado al calibrador empleado. Por lo tanto, los resultados obtenidos con el instrumento o sistema son trazables al valor asignado al calibrador (Figura 4). Algunos instrumentos proporcionan valores expresados en unidades de la magnitud que se mide (balanzas, pHmetros, termmetros) porque han sido calibrados al fabricarse. Naturalmente, esto no excluye la necesidad de recalibrarlos con la periodicidad adecuada. Cuando se calibran en el laboratorio este tipo de instrumentos, la funcin de calibracin muestra la desviacin (o error sistemtico) de las indicaciones del instrumento. Este error puede considerarse tolerable o corregirse si es necesario. La correccin puede realizarse reajustando el instrumento (por el usuario o el correspondiente servicio tcnico) o aplicando un factor de correccin a los resultados de las medidas efectuadas con ese instrumento. Cualquier correccin tiene una incertidumbre asociada.

FJ. Gella. Trazabilidad metrolgica y laboratorio clnico 3

Figura 1. Relacin entre los distintos tipos de error y los correspondientes conceptos cualitativos.

Figura 2. Exactitud de un resultado de laboratorio. Se caracteriza mediante el valor de la incertidumbre y la trazabilidad del resultado, ya que el error de medida es desconocido.

Figura 3. Calibracin. Comparacin entre valores obtenidos y valores conocidos.

error aleatorio

PRECISIN

error de medida

EXACTITUD

VERACIDAD

error sistemtico

EXACTITUD DE UN RESULTADO

Incertidumbre: amplitud de la duda Trazabilidad: comparabilidad

0 1 2 3 4 50

1

2

3

4

5

valor conocido de los patrones

valo

r pr

opor

cion

ado

por

elin

stru

men

to p

ara

los

patr

ones

y = 1,056x

funcin de calibracin

recta de calibracin


1 No es objeto de este artculo describir el clculo de la incertidumbre. Para ms informacin, consultar la bibliografa que se menciona.

Figura 4. Trazabilidad y veracidad. Otros instrumentos, como los fotmetros y analizadores, proporcionan valores de una seal fsica (absorbancia) y se calibran como parte del proceso de su utilizacin empleando, por ejemplo, un suero calibrador. La funcin de calibracin permite asignar en estos casos los valores de la magnitud de inters que corresponden a los valores de seal (absorbancia) indicados por el instrumento. Aunque las situaciones mencionadas en los dos prrafos anteriores puedan parecer distintas, son variantes del mismo concepto de calibracin. En ambos casos, los resultados obtenidos son trazables al valor del calibrador empleado. En una balanza son trazables a los de las pesas patrn que utiliz el fabricante o el usuario. En el fotmetro son trazables a los del suero calibrador. La incertidumbre de los resultados obtenidos con un instrumento, analizador o sistema calibrado tiene dos componentes esenciales: la del procedimiento de medida y la del valor asignado al calibrador. La incertidumbre del procedimiento de medida puede tener, a su vez, varios componentes, aunque la ocasionada por la imprecisin suele ser la ms importante1. CADENAS DE TRAZABILIDAD Considemos dos laboratorios que realizan mediciones de una magnitud determinada en una misma muestra (Figura 5). El primer laboratorio utiliza un calibrador comercial procedente del

fabricante A, mientras que el segundo laboratorio emplea un calibrador de otro fabricante B. Los resultados obtenidos en cada laboratorio son trazables a los valores de sus respectivos calibradores y pueden no ser comparables entre s (Figura 5A). Ahora bien, supongamos que ambos fabricantes han asignado valor a sus respectivos calibradores empleando un mismo calibrador de referencia (Figura 5B). En este caso, el valor de cada calibrador es trazable al de referencia y, a su vez, los resultados obtenidos en cada laboratorio son tambin trazables al de referencia siendo, ahora si, comparables. Pudiera darse el caso de que la incertidumbre del valor de uno de los calibradores (por ejemplo el A) fuese sustancialmente ms elevada que la del otro (B). Los resultados en los dos laboratorios continan siendo comparables, pero el resultado del laboratorio que utiliza el calibrador A tendr, lgicamente, mayor incertidumbre. Es decir, no basta con la comparabilidad, tambin debe juzgarse si la incertidumbre del resultado es adecuada para las finalidades de la medicin. Del ejemplo anterior, se desprende la importancia de que el calibrador de referencia tenga una difusin y asequibilidad lo ms amplia posible, para que otros fabricantes o incluso laboratorios, puedan tomarlo tambin como referencia. Asimismo, es importante que el valor del calibrador sea lo ms exacto posible (baja incertidumbre) y que el material ofrezca las garantas necesarias de estabilidad, homogeneidad, etc.

trazabilidad

vera

cid

ad

valor conocido de los patrones

valo

r pr

opor

cion

ado

por

elin

stru

men

to


2El mol es la nica unidad bsica que requiere calificacin adicional: es necesario especificar la sustancia a la que se refiere.

Figura 5. A) El resultado obtenido en cada laboratorio es trazable al valor del calibrador empleado. B) Una cadena

de trazabilidad relaciona el resultado obtenido en cada laboratorio con un calibrador de referencia (R). El Sistema Internacional (SI) de unidades se estableci para facilitar las comparaciones entre medidas realizadas en distintos lugares o tiempos. La unidad SI de cada magnitud (Kg, m, s, mol, etc.) est adecuadamente definida2 y ofrece una referencia comn aceptada internacionalmente. Por lo tanto, el calibrador de referencia de la Figura 5, debera relacionarse con o representar a la unidad SI correspondiente a la magnitud que se mide. Todas estas condiciones las cumplen los materiales de referencia certificados (CRM, de las siglas en ingls). Son materiales, preparados por instituciones de metrologa o por organizaciones cientficas internacionales, en los que el valor de una magnitud es conocido y trazable a la unidad (preferiblemente SI). Se acompaan de un certificado con el valor y su incertidumbre, as como de instrucciones sobre su conservacin, preparacin y utilizacin. La forma habitual de asignar valor a un CRM es empleando un procedimiento de medida de referencia primario (tambin llamado definitivo). Se trata de un procedimiento de medida de elevada especificidad analtica, que permite obtener resultados trazables a la unidad SI sin necesidad de utilizar un calibrador del mismo mensurando y que tienen baja incertidumbre (elevada exactitud).

Con estos conceptos, se puede ampliar el esquema de la Figura 5 para tener el esqueleto bsico de una cadena de trazabilidad (Figura 6) que se recomienda describir mediante eslabones alternados de calibradores (o muestra) y de procedimientos de medida. La cadena de trazabilidad puede tener ms eslabones. Por una parte, los CRM pueden ser de varios tipos: en ocasiones se trata de sustancias puras, mientras que otros contienen una matriz. Los primeros suelen ser calibradores primarios mientras que los segundos generalmente son calibradores secundarios. No obstante, la principal diferencia entre ambos es el procedimiento de medida que se utiliz para asignarles valor (primario o secundario). La Figura 7 muestra un ejemplo de cadena extendida de trazabilidad (todava pueden haber ms eslabones). Se establece en forma de una jerarqua descendente, desde la referencia metrolgicamente ms elevada, hasta el resultado de la muestra del paciente. Cada calibrador se utiliza para asignar valor al calibrador del siguiente nivel utilizando un procedimiento de medida. Cada valor asignado contiene una incertidumbre de medida y en cada asignacin de valor se introduce una nueva incertidumbre de medida, de tal forma que la incertidumbre del valor obtenido aumenta a medida que se desciende por la cadena.

calibrador de referencia (CRM)

A

B

calibrador A

muestra resultado (A)

procedimiento de medida

calibrador B

muestra resultado (B)


calibrador A

muestra resultado (R)


calibrador B

muestra resultado (R)




Figura 6. Cadena bsica de trazabilidad a la unidad SI.

Figura 7. Cadena extendida de trazabilidad.

calibrador comercial

resultado (SI)

material de referencia certificado (CRM)

definicin Unidad SI

procedimiento de medida de referencia primario

muestra paciente

procedimiento de medida seleccionado por el

fabricante

procedimiento de medida comercial


fabricante

calibrador comercial

resultado (SI)

calibrador primario

definicin Unidad SI

procedimiento de medida de referencia primario

muestra paciente


procedimiento de medida de referencia secundario

calibrador secundario

calibrador interno del fabricante


traz

abili

dad

aum

ento

ince

rtid

um

bre

OR

GA

NIZ

AC

IN

INT

ER

NA

CIO

NA

L F

AB

RIC

AN

TE

LA

BO

RA

TOR

IO


3IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 4NIST: National Institute of Standards and Technology, IRMM: Institute for Reference Materials and Methods. 5www1.bipm.org/en/committees/jc/jctlm

Aunque la cima idnea de la cadena de trazabilidad es la definicin de la correspondiente unidad SI, para la mayor parte de los mensurandos habituales de los laboratorios clnicos no existen en la actualidad procedimientos de medida o patrones primarios adecuados para alcanzarla. En tales casos, la cadena termina en el eslabn ms elevado posible (por ejemplo, un calibrador interno del fabricante, un procedimiento de medida seleccionado por el fabricante o un patrn de aceptacin internacional). Los Patrones Internacionales de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) suelen ser calibradores que no son trazables a una unidad SI (tienen valor asignado en Unidades Internacionales), pero que son aceptados por acuerdo internacional como referencia para asignar valores a otros calibradores JERARQUA METROLGICA Y RESPONSABILIDADES Las responsabilidades en el establecimiento de los eslabones de la cadena de trazabilidad se reparten bsicamente en tres grupos (Figura 7). La parte superior de la cadena tiene la ms elevada jerarqua metrolgica y debe ser establecida por organizaciones de carcter internacional. Las unidades del Sistema Internacional (SI) han sido definidas por la Oficina Internacional de Pesos y Medidas. Otras unidades, como las Internacionales (UI) de la OMS o unidades arbitrarias (UA) propuestas por un fabricante son tambin admisibles en determinadas magnitudes poco definidas (por ejemplo, en la medicin de concentraciones de anticuerpo). Los procedimientos de medida de referencia y calibradores primarios y secundarios deben ser establecidos por organizaciones cientficas internacionales (como la IFCC)3 o por institutos de metrologa nacionales o plurinacionales (como el NIST o el IRMM)4. Recientemente, se ha creado el Comit Conjunto de Trazabilidad en el Laboratorio Clnico5 (JCTLM) por acuerdo entre el Comit Internacional de Pesos y Medidas (CIPM), la IFCC y la Cooperacin Internacional de Acreditacin de Laboratorios (ILAC). El JCTLM est preparando listados sobre Materiales de Referencia y Procedimientos de Medida de Referencia de aceptacin internacional. Otra importante funcin del JCTLM es la de establecer redes de laboratorios de referencia con la competencia

adecuada para asignar valores a los materiales de referencia primarios y secundarios. La parte intermedia de la cadena de trazabilidad es responsabilidad de los fabricantes de productos para el diagnstico in vitro. Los fabricantes suelen utilizar calibradores secundarios (a veces primarios) como referencia. Por ltimo, la parte inferior de la cadena, donde se obtiene el resultado para una muestra de un paciente, es responsabilidad del laboratorio clnico, que debe utilizar calibradores con la adecuada trazabilidad e incertidumbre. TRAZABILIDAD METROLGICA DE LOS VALORES DE CONCENTRACIN CATALTICA Un caso particular de trazabilidad metrolgica es el de los valores de concentracin cataltica de enzimas en suero o plasma sanguneo humano (Figura 8). La unidad SI de esta magnitud es el kat/L (mol/s.L), aunque todava hay una mayora de laboratorios clnicos que emplean la U/L (mmol/min.L). Ambas unidades son de fcil interconversin utilizando un simple factor matemtico (mkat/L x 60 = U/L). A diferencia de otras magnitudes, los resultados de concentracin cataltica solo son comparables si la actividad de la enzima se mide empleando las mismas condiciones. En consecuencia, para describir un mensurando enzimtico no es suficiente con indicar el tipo de magnitud (concentracin cataltica) y el nombre de la enzima, si no que tambin debe especificarse el procedimiento de medida. Tal procedimiento de medida debe ser consensuado a escala internacional y tener la categora de primario. El Comit de Sistemas de Referencia en Enzimas (C-RSE) de la IFCC ha publicado procedimientos de medida de referencia primarios para cinco enzimas de inters diagnstico (alanina y aspartato-aminotransferasa, creatina-cinasa, g-glutamiltransferasa y L-lactato-deshidrogenasa) y asignado valor a los correspondientes CRM suministrados por el IRMM. Estos nuevos procedimientos primarios difieren de los antiguos mtodos de referencia para enzimas descritos por la IFCC en la temperatura de incubacin (37 C, en lugar de 30 C) y en algunas otras condiciones.


Figura 8. Cadena de trazabilidad para concentraciones catalticas. El resto de la cadena de trazabilidad no presenta diferencias destacables respecto a las descritas en el apartado anterior. Si el principal objetivo de la trazabilidad es permitir la comparabilidad de las medidas, el caso de las concentraciones catalticas es uno de los mejores ejemplos. Es frecuente que distintos laboratorios, an empleando un mismo mtodo para medir una enzima, muestren pequeas diferencias en el procedimiento de medida. Estas diferencias tienen su origen en la utilizacin de distintos instrumentos o de reactivos procedentes de diversos proveedores. Algunas de estas diferencias ocasionan efectos significativos en los resultados de concentracin cataltica cuando se calibra empleando un factor. Por el contrario, la utilizacin de un calibrador trazable cabe esperar que anule estos efectos, siempre y cuando las diferencias entre procedimientos de medida afecten por igual al calibrador que a las muestras de los pacientes (la importancia de la conmutabilidad se trata en el siguiente apartado). Es ms, incluso puede utilizarse un calibrador trazable para transformar los resultados obtenidos con un mtodo determinado a los resultados que se obtendran con otro mtodo (calibracin

intermtodo). Por ejemplo, existen dos mtodos mayoritarios para medir L-lactato-deshidrogenasa que difieren en el sustrato empleado (o direccin de la reaccin catalizada): piruvato y lactato. Ambos mtodos proporcionan resultados de concentracin cataltica claramente diferentes. El mtodo de referencia primario est basado en la utilizacin de lactato y, por lo tanto, un calibrador trazable tendr un valor asignado relacionado con este mtodo. Un laboratorio que est empleando el mtodo del piruvato puede emplear el calibrador trazable y obtener resultados para las muestras equivalentes a las que obtendra si utilizase el mtodo del lactato. Por el contrario, si emplea un factor (o un calibrador no trazable, con valor asignado para el mtodo del piruvato) obtendr resultados para las muestras que no son comparables a los que se obtendran con el mtodo del lactato. Ntese que la utilizacin de un calibrador trazable unifica los resultados obtenidos con ambos mtodos, hacindolos comparables. No obstante, para que las aseveraciones realizadas en los dos ltimos prrafos sean ciertas, son precisas algunas condiciones: los mtodos (o procedimientos) de medida deben tener la misma especificidad y los calibradores deben ser conmutables.


fabricante

suero calibrador comercial

resultado

IRMM CRM

kat/L (U/L)

procedimiento de medida IFCC C-RSE

muestra paciente


suero calibrador interno del fabricante


FA

BR

ICA

NT

ES

LA

BO

RA

TOR

IO


ESPECIFICIDAD ANALTICA Y CONMUTABILIDAD Para que la cadena de trazabilidad sea vlida, los procedimientos de medida que forman parte de la cadena deben tener la misma especificidad analtica, es decir, deben medir realmente el mismo mensurando. Este aspecto es problemtico sobre todo en muchos inmunoanlisis y en las mediciones de concentracin cataltica, porque en las muestras humanas existen diferentes formas moleculares del analito en proporciones variables y distintos procedimientos de medida pueden tener diferente reactividad hacia una u otra forma. Para demostrar que dos procedimientos de medida tienen la misma especificidad, se comparan los resultados obtenidos con ambos procedimientos en un grupo de muestras humanas. La relacin de resultados para cada muestra debe ser constante (Figura 9), teniendo en cuenta la incertidumbre aplicable. En el caso de que se observe una dispersin inaceptable de puntos alrededor de la recta de regresin, cabe suponer que los procedimientos de medida comparados no tienen la misma especificidad. La segunda condicin importante es que el calibrador utilizado para obtener resultados en las muestras de los pacientes debe ser conmutable. Un calibrador es conmutable cuando la relacin entre los valores obtenidos con el procedimiento de medida de referencia y el de rutina no es significativamente diferente de la misma relacin obtenida con muestras humanas (Figura 10). AMBITO DE APLICACIN DE LA TRAZABILIDAD El concepto de trazabilidad aplica a los valores asignados a cualquier material empleado en la calibracin de procedimientos de medida y a los resultados obtenidos para las muestras. Tambin es de aplicacin a los materiales de control que puedan utilizarse para verificar la veracidad de las medidas y que pueden ser suministrados por un proveedor o por una organizacin de programas de evaluacin externa de la calidad (slo en aquellos programas en los que se proporciona un valor verdadero para el mensurando). En cambio, la trazabilidad no es aplicable a los materiales de control que se utilizan en el control interno de la calidad y cuya finalidad primordial es la de asesorar sobre la precisin de los procedimientos de medida. Tampoco es aplicable a los exmenes de laboratorio cualitativos.

INFORMACIN SOBRE LA TRAZABILIDAD El laboratorio clnico debe disponer de informacin sobre la trazabilidad de los calibradores que utiliza. Esta informacin debe ser proporcionada por la entidad que suministra el calibrador (habitualmente un fabricante de productos para el diagnstico in vitro). Aunque la trazabilidad se describe en forma de una cadena, por lo general es suficiente especificar la referencia utilizada para asignar el valor al calibrador. As, es habitual que la trazabilidad se describa citando un material de referencia certificado, un patrn internacional de la OMS o un procedimiento de medida de referencia. En ausencia de referencias establecidas a escala nacional o internacional, la trazabilidad puede referirse a un calibrador interno de referencia. Asimismo, el laboratorio debe conocer la incertidumbre del valor asignado al calibrador. Junto con el valor de incertidumbre debe especificarse tambin el factor de cobertura empleado. Normalmente, la incertidumbre se expresa como incertidumbre expandida (U) para un nivel de confianza del 95 % (factor de cobertura = 2). Algunos ejemplos son: Calibrador comercial que contiene protena

C-reactiva. Valor asignado: 38,6 mg/L. Trazable al material de referencia certificado BCR470, IRMM. Incertidumbre expandida para un nivel de confianza del 95 %: 0,8 mg/L (2,1 %), factor de cobertura: 2.

Calibrador preparado en el laboratorio por

pesada que contiene xilosa. Valor asignado: 500 mg/L. Trazable a la unidad SI de masa (Kg). Incertidumbre expandida para un nivel de confianza del 95 %: 14 mg/L (2,8 %), factor de cobertura: 2.

Calibrador comercial que contiene anticuerpos

contra la gliadina. Valor asignado: 200 UA/L. Trazable a un calibrador interno del fabricante. Incertidumbre expandida para un nivel de confianza del 95 %: 21 UA/L (10 %), factor de cobertura: 2.


Figura 9. Comparacin de procedimientos de medida (A y B) mediante regresin lineal. Los crculos muestran los

resultados obtenidos para muestras humanas. En la figura de la izquierda los dos mtodos tienen la misma especificidad, mientras que en la figura de la derecha no (se supone que la dispersin de puntos alrededor de la

recta de regresin no puede explicarse por la incertidumbre de los procedimientos de medida).

Figura 10. Conmutabilidad de calibradores. Los crculos blancos muestran los resultados obtenidos con muestras humanas y los cuadrados negros con calibradores. Se supone que el calibrador no conmutable se encuentra fuera

del intervalo de incertidumbre de la recta de regresin. CONSIDERACIONES PARA EL LABORATORIO CLNICO La implantacin progresiva de la trazabilidad metrolgica en el laboratorio clnico supondr importantes mejoras en:

- la comparabilidad de los resultados

- la estimacin de la incertidumbre de los resultados

No obstante, la asignacin de valores trazables a los calibradores y su utilizacin en los procedimientos de medida de los laboratorios clnicos puede suponer cambios en el grado de veracidad de los resultados y, en algunos casos, los cambios pueden ser sustanciales. Ante esta nueva situacin, los laboratorios clnicos deben tener presente que los valores de referencia o discriminantes o de riesgo han sido muchas veces establecidos empleando procedimientos de medida con peor grado de

procedimiento de medida B

proc

edim

ient

o de

med

ida

A

procedimiento de medida B

proc

edim

ient

o de

med

ida

A

Calibradorconmutable

Calibradorno conmutable

procedimiento de medidade referencia

proc

edim

ient

o de

med

ida

de

rutin

a


EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO COMIT DE EDUCACIN D. Balsells (presidenta), F. Canalias, R. Ferragut, P. Munujos, M. Rodriguez, MC. Vill

veracidad. Aunque es probable que las diferencias sean por lo general poco importantes, en algunas magnitudes particulares puede resultar esencial establecer (o adoptar) nuevos valores diagnsticos crticos. Asimismo, la mejora en la veracidad puede tambin afectar a los resultados de control interno y externo. En el momento en que un laboratorio clnico utilice por primera vez un calibrador con valores trazables, debe esperar posibles cambios en el valor medio para los materiales de control interno y posibles desviaciones en el control

externo sobre el comportamiento habitual anterior. La falta de conmutabilidad de algunos materiales de control interno y externo puede dificultar la convergencia de resultados entre distintos procedimientos o mtodos de medida, a pesar de emplear calibradores trazables. Aunque la trazabilidad de los valores asignados a calibradores sin duda reducir la dispersin de resultados entre laboratorios en los programas de evaluacin externa de la calidad, cabe esperar el efecto contrario a corto plazo durante el periodo en el que coexistan en los laboratorios calibradores trazables y no trazables.

BIBLIOGRAFA Eurachem. Traceability in chemical measurement. Eurachem/CITAC Guide, 2003. Gella FJ. Metrologa en el laboratorio clnico. BioSystems, Barcelona, 2000. International Organization for Standardization. International vocabulary of basic and general terms in metrology. Geneva: ISO; 1993. International Organization for Standardization. In vitro diagnostic medical devices Measurement of quantities in samples of biological origin Metrological traceability of values assigned to calibrators and control materials. ISO 17511. Geneve: ISO; 2002. International Organization for Standardization. In vitro diagnostic medical devices Measurement of quantities in samples of biological origin

Metrological traceability of values for catalytic concentration of enzymes assigned to calibrators and control materials. ISO 18153. Geneve: ISO; 2002. Muller MM. Traceability in laboratory medicine. Accred Qual Assur 2003; 8:340-345. Siekmann L, Bonora R, Curtis CA, Ceriotti F, Crerc-Renaud P, Ferard G, Ferrero CA, Forest JC, Franck PFH, Gella FJ, y cols. IFCC Primary reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes at 37 C. Part 1. The concept of reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes. Clin Chem Lab Med 2002; 40:631-634.

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