Trauma Espinal

Equipo Docente Urgencia 2019

Definición

• El Traumatismo Raquimedular (TRM) implica todas las lesiones traumáticas que dañan los huesos, ligamentos, músculos, cartílagos, estructuras vasculares, radiculares o meníngeas a cualquier nivel de la médula espinal.

• De no ser reconocido y manejado adecuadamente, puede resultar de daño irreparable y dejar al pcte paralizado de por vida.

• Puede ocurrir una lesión inmediata o puede ocurrir una lesión después de movilizar la columna.

• Lesión a nivel medular es irreversible

• Inmovilizar inapropiadamente una fx de columna trae consecuencias mas graves que inmovilizar inadecuadamente una fx de fémur.

Epidemiologia

• La lesión medular conlleva profundas alteraciones a las personas que la padecen:• Estilos de vida y costos

• Actividad de la vida diaria disminuida, persona dependiente.

• Un pcte con lesión medular tiene un costo en tto aprox de 1,35 millones de dólares

Epidemiologia

• En USA se estiman entre 15.000 y 20.000 lesiones medulares al año

• Principal grupo etario esta entre 16 y 35 años

• Causas mas comunes:• Accidentes automovilísticos (48%)

• Caídas (21%)

• Lesiones penetrantes (15%)

• Lesiones deportivas (14%)

• Lesiones de otro tipo (2%)

• Al actuar una fuerza súbita y violenta sobre el cuerpo, puede desplazar la columna mas allá de su rango de movimiento, 4 conceptos ayudan a imaginar el efecto de la energía sobre la columna:

1. La cabeza es similar a una bola de boliche colocada en la parte superior de cuello

2. Primera ley de Newton3. Los movimientos repentinos o violentos de las

piernas desplazan la pelvis ocasionando movimiento forzado de la columna lumbar, el peso y la inercia de la cabeza y el torso, aplica una fuerza en contra a la columna superior

4. La falta de déficit neurológico no descarta una lesión ósea o de ligamentos.

• Se sospecha que un pcte tiene una lesión espinal ante cualquiera de los siguientes mecanismos:

• Cualquier mecanismo contundente que produzca un impacto violento en la cabeza, cuello, torso o pelvis.

• Incidentes que produzcan fuerzas de aceleración, desaceleración o flexión lateral repentinas en cuello o torso.

• Caída de altura

• Eyección o caída desde vehículo

• Incidente de clavado en agua poco profunda

Anatomía

Anatomía

• Lesiones de la columna:• 55% región cervical

• 15% región torácica

• 15% unión toracolumbar

• 15% zona lumbosacra

Anatomía

Anatomía

• La cabeza esta equilibrada en la parte superior de la columna y ésta es soportada por la pelvis.

Anatomía• La cabeza pesa entre 7 a 10 kilos

• Los músculos posteriores del cuello son fuertes y permiten hasta el 60% de amplitud de flexión y 70% de amplitud de extensión

• El sacro es la base de la columna, soporta 70 a 80% del peso total del cuerpo.

Fisiopatología

• La columna puede soportar hasta 1350 J de energía

• En una colisión de mediana baja o moderada energía, en una persona de 70 kilos puede generar 4000 a 5500 J.

FisiopatologíaCinemática del trauma

• 3 mecanismos para evaluar posibles lesiones:

1. Mecanismos lesional positivo= fuerzas aplicadas son altamente sugerentes de lesión espinal.

2. Mecanismo lesional negativo= fuerzas involucradas no son sugerentes de lesión espinal.

3. Mecanismo lesional incierto= no esta claro si las fuerzas involucradas sugieren lesión medular.

Lesiones esqueléticas

• Fracturas por compresión

• Fracturas que producen pequeños fragmentos

• Subluxación

• Estiramiento excesivo o desgarre de los ligamentos

Lesiones esqueléticas

• Las personas con fracturas de columna tienen el 10% de posibilidades de tener alguna otra fractura de vertebra.

• La falta de déficit neurológico no descarta una fractura ósea o una columna inestable.

Mecanismos específicos de lesiones que causan trauma espinal

• Carga axial puede ocurrir de distintas formas: • Cuando la cabeza golpea un objeto en forma axial

(caídas de cabeza, golpes contra el parabrisas, etc.)

• Caídas de altura de pie (la fuerza se transmite a la zona lumbar)

• Hiperextensión, hiperflexión e hiperrotación; pueden dañar los huesos y desgarrar los músculos y ligamentos ocasionando compresión o estiramiento de la medula espinal.

Mecanismos específicos de lesiones que causan

• Flexión lateral excesiva requiere mucho menos movimiento de flexión o extensión para que ocurra la lesión, debido al movimiento limitado.

• Distracción o sobre elongación de la columna, ocurre cuando una parte de la columna esta estable y el resto esta en movimiento longitudinal. Esta separación ocasiona un estiramiento y desgarre de la medula espinal. Lesión común en ahorcamientos.

Lesiones de la medula espinal

• La lesión primaria se produce en el momento del impacto y puede causar compresión, lesión directa e interrupción del suministro de sangre a la medula espinal.

• La lesión secundaria sobreviene después de la afectación inicial, y puede incluir inflamación, isquemia o el movimiento de los fragmentos óseos.

Lesiones de la medula espinal

• Concusión medular resulta en la interrupción temporal de la función medular distales a la lesión.

• Contusión medular involucra hematomas o sangrados en los tejido de la medula que también conlleva a una perdida temporal de sus funciones distales a la lesión. (shock medular)

Lesiones de la medula espinal

• Compresión medular es la presión sobre la medula espinal causada por inflamación, aunque también se puede producir por rotura traumática del disco y fragmentos de hueso.

• Laceración medular se presenta cuando el tejido de la medula espinal se desgarra o seccionada

Lesiones de la medula espinal

• Sección medular completa, donde todas las vías están seccionadas y todas las funciones distales a la lesión están abolidas. (paraplejia, tetraplejia)

• Sección medular incompleta: mejor pronostico, algunas vías sensitivas y motoras conservan su función.

Lesiones de la medula espinal

• Sección medular incompleta:• Sd de médula anterior: resultado de fragmentos óseos

o presión en las arterias vertebrales. Síntomas abarcan perdida de función motora, dolor, temperatura y al tacto ligero; se mantiene movimiento, posición y vibración.

• Sd de médula central: por hiperextensión de la zona cervical. Síntomas incluyen paresias o parestesias en EESS, pero fuerza y sensibilidad normales en EEII.

• Sd de Brown-Sequard: causado por lesión penetrante y conlleva hemitranseccion de medula espinal. Los síntomas incluyen perdida de la función del lado afectado (motor, vibración y movimiento), así como perdida de la sensación de dolor y temperatura del lado opuesto.

Shock Neurogenico

Evaluación

• Seguridad de escena

• Cinemática del trauma

• Inmovilización de columna manual

• Inmovilización de columna con dispositivo de restricción de movimiento

• ABCDE del trauma

Traumatismo Cerrado

• Principales causas de lesión medular en adultos:

1. Accidentes de transito

2. Caídas

3. Accidentes de motocicleta

4. Lesiones deportivas

5. Traumatismo violento

6. Incidentes en aguas poco profundas

Traumatismo Cerrado

• Principales causas de lesión medular en pctes pediátricos:

1. Caídas desde lo alto (2 a 3 altura del pcte)

2. Caídas desde triciclo o bicicleta

3. Atropello por vehículo

Traumatismo Cerrado

• Como pauta general se debe presumir la presencia de lesión medular y/o columna inestable.

• El uso de sistemas de retención ha demostrado salvar vidas y reducir lesiones de la cabeza; pero no descarta una lesión cervical.

• La capacidad del pcte de caminar no descarta una potencial lesión de la medula.

Traumatismo penetrante

• Si el pcte no tuvo una lesión neurológica definida en el momento en que se produjo el traumatismo penetrante, si no daña de manera directa la medula espinal, hay poca preocupación que desarrolle una lesión de medula espinal.

Lesiones penetrantes por si mismas no son indicaciones para inmovilización de columna

INDICACIÓN PARA INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA

• Sensibilidad a la palpación de la columna vertebral• Queja de dolor de la columna vertebral• Estado mental alterado (lesión cerebral, intoxicación por

drogas o alcohol)• Incapacidad de comunicarse de manera eficaz (edad

joven, barrera de idioma)• Glasgow < 15• Evidencia de lesión de distracción• Parálisis u otro déficit neurológico• Deformidad anatómica de la columna

Signos y síntomas de traumatismo espinal

• Dolor en cuello o espalda• Dolor al movimiento del cuello o espalda• Dolor a la palpación de la parte posterior del cuello o

línea media de la espalda• Deformidad de la columna • Protección o entablillado de los músculos del cuello o

espalda• Parálisis, paresias, parestesias, entumecimiento en

EESS y EEII• S-S de shock Neurogenico• Priapismo (en hombres)

Manejo

• El manejo de una columna vertebral inestable indica inmovilizar al pcte en posición supina, por lo general con una tabla rígida en posición neutral en línea.

Camilla de cucharaChaleco de extracción vehicular

Férula de colchón al vacío

Tabla corta

Método general

1. Mueva la cabeza en posición neutra.

2. Evaluación primaria3. Comprobar capacidad motora, respuesta sensorial y

circulación de EESS y EEII.

4. Examinar cuello, instalar collar cervical

5. Dependiendo del estado y situación del pcte, inmovilizar (tabla espinal larga, corta, etc.)

6. Inmovilice torso (no se pueda mover hacia arriba, abajo, izquierda o derecha)

7. Evaluar colocar almohadilla en cabeza en pcte adulto, torso en pcte pediátrico.

8. Inmovilice la cabeza en el dispositivo.

9. Asegure brazos si es que se indica.

10. Reevalúe paso 2 y 3.

Estabilización manual de la cabeza

• Llevar la cabeza a línea neutra.

• Contraindicaciones:• Resistencia al movimiento

• Espasmo muscular del cuello

• Aumento del dolor

• Inicio o incremento de déficit neurológico

• Compromiso de VA o ventilación.

Exámenes en servicio de urgencia

• Radiografías

• TAC

• RNM

• Exámenes de sangre:• Hto/Hb• Plaquetas• Pruebas de coagulación• Grupo Rh• GSA/GSV• Acido láctico

Manejo

• Pcte critico, con indicación de manejo en UCI:• Monitorización continua

• Balance hídrico

• TTO farmacológico:• Mantener PAM de 86 -90 mmhg

• SF para mantener PAM

• DVA (norepinefrina y dopamina)

• Tromboprofilaxis

• Metilprednisolona