TRAUMA TRAUMA CRANEOENCEFALICOCRANEOENCEFALICO

DR. SERGIO GOMEZ DR. SERGIO GOMEZ GONZALEZ R1GONZALEZ R1

ConsideracionesConsideraciones

El trauma es la primera causa de El trauma es la primera causa de muerte en la edad pediátrica.muerte en la edad pediátrica.

El 80% de los traumas tienen El 80% de los traumas tienen asociado traumatismo asociado traumatismo craneoencefálico.craneoencefálico.

El 80% de las muertes por trauma se El 80% de las muertes por trauma se deben a la presencia de trauma deben a la presencia de trauma craneoencefálico.craneoencefálico.

Trauma de Cráneo MenorTrauma de Cráneo Menor

Aquellos pacientes que presentan un Aquellos pacientes que presentan un

estado mental normal a la estado mental normal a la

exploración inicial, examen exploración inicial, examen

neurológico normal sin datos focales neurológico normal sin datos focales

y sin evidencia de fractura de y sin evidencia de fractura de

cráneo.cráneo.

Trauma de Cráneo MenorTrauma de Cráneo Menor

Excluir:Excluir: Trauma múltipleTrauma múltiple

Confirmación o sospecha de trauma Confirmación o sospecha de trauma

cervicalcervical

Enfermedad hemorrágica previa Enfermedad hemorrágica previa

Sospecha de trauma intencionalSospecha de trauma intencional

Barreras de lenguaje Barreras de lenguaje

Presencia de alcohol o drogasPresencia de alcohol o drogas

ConsideracionesConsideraciones

La lesión intracraneana tiene una La lesión intracraneana tiene una

frecuencia del 2% al 30% en el frecuencia del 2% al 30% en el

TCE leve.TCE leve.

Se reporta que hasta el 8% pueden Se reporta que hasta el 8% pueden

requerir de manejo neuroquirúrgico.requerir de manejo neuroquirúrgico.

La incidencia de Fractura de Cráneo La incidencia de Fractura de Cráneo es de 6-30%.es de 6-30%.

El El hematoma subgalealhematoma subgaleal (temporal y (temporal y parietal) en menores de 2 años, es parietal) en menores de 2 años, es indicador de fractura de cráneo.indicador de fractura de cráneo.

La presencia de hematoma subgaleal La presencia de hematoma subgaleal se asocia de un 80-100% con se asocia de un 80-100% con fractura de cráneo.fractura de cráneo.

En la mayoría de estudios de niños En la mayoría de estudios de niños menores de 2 años con menores de 2 años con fractura de fractura de cráneocráneo, existe una , existe una LICLIC en un en un 15-30%15-30%

T.C.E.T.C.E.

Lesión directa de estructuras craneales, Lesión directa de estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presenta encefálicas o meníngeas que se presenta como consecuencia del efecto mecánico como consecuencia del efecto mecánico que provoca un agente físico externo.que provoca un agente físico externo.

<5 años: > frecuente por caída <5 años: > frecuente por caída accidental.accidental.

Adolescentes: accidentes Adolescentes: accidentes automovilísticos y trauma intencional.automovilísticos y trauma intencional.

Factores de Riesgo AltoFactores de Riesgo Alto Depresión del estado neurológicoDepresión del estado neurológico Datos neurológicos focalesDatos neurológicos focales Signos de fracturas deprimidas o de Signos de fracturas deprimidas o de

base de cráneobase de cráneo ConvulsionesConvulsiones IrritabilidadIrritabilidad Fontanela abombadaFontanela abombada Vómitos >5 veces o por > 6 horasVómitos >5 veces o por > 6 horas Pérdida de la conciencia > 1 minutoPérdida de la conciencia > 1 minuto

Factores de Riesgo Factores de Riesgo IntermedioIntermedio

Vómitos 3 – 4 vecesVómitos 3 – 4 veces

Pérdida de la conciencia < 1 min.Pérdida de la conciencia < 1 min.

Historia de letargo o irritabilidadHistoria de letargo o irritabilidad

Cuidadores que no conocen el Cuidadores que no conocen el

comportamiento normal del niñocomportamiento normal del niño

Fracturas de Cráneo no agudas Fracturas de Cráneo no agudas

(> 24 - 48 horas) (> 24 - 48 horas)

Factores de Riesgo Factores de Riesgo IntermedioIntermedio

Mecanismo de alta velocidadMecanismo de alta velocidad

Hematoma subgaleal grande o en Hematoma subgaleal grande o en

región no frontalregión no frontal

Caída en una superficie duraCaída en una superficie dura

Sin historia de trauma, pero con signos Sin historia de trauma, pero con signos

y síntomas de trauma de cráneoy síntomas de trauma de cráneo

Factores de Riesgo BajoFactores de Riesgo Bajo

Mecanismo de baja energíaMecanismo de baja energía

Sin signos o síntomasSin signos o síntomas

Más de 2 horas desde la lesiónMás de 2 horas desde la lesión

Niño asintomático mayor de 12 mesesNiño asintomático mayor de 12 meses

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

LESION PRIMARIA: Efecto directo e LESION PRIMARIA: Efecto directo e inmediato del agente mecánico.inmediato del agente mecánico.

LESION ENCEFALICA SECUNDARIA: LESION ENCEFALICA SECUNDARIA: Consecuencia de los eventos Consecuencia de los eventos subsecuentes al trauma.subsecuentes al trauma.

LESION ENCEFALICA LESION ENCEFALICA PRIMARIAPRIMARIA

Sujeta a la aceleración – Sujeta a la aceleración – desaceleración brusca o impacto.desaceleración brusca o impacto.

Puede provocar lesiones focalizadas Puede provocar lesiones focalizadas o difusas.o difusas.

L. Difusa: Lesión axonal (conmoción)L. Difusa: Lesión axonal (conmoción) L. Focal: Fracturas, lesión de partes L. Focal: Fracturas, lesión de partes

blandas, contusión encefálica.blandas, contusión encefálica.

LESION PRIMARIA FOCALLESION PRIMARIA FOCAL

Puede afectar huesos o estructuras Puede afectar huesos o estructuras intracraneales: hematomas subperiósticos, intracraneales: hematomas subperiósticos, fracturas (lineal o hundida).fracturas (lineal o hundida).

Fx lineal: > riesgo de producir hemorragias Fx lineal: > riesgo de producir hemorragias intracraneales.intracraneales.

Fx hundida: > importancia cuando involucran Fx hundida: > importancia cuando involucran la tabla interna que ocasiona lesión directa la tabla interna que ocasiona lesión directa sobre estructuras intracraneales.sobre estructuras intracraneales.

Otros: lesiones penetrantes, impacto Otros: lesiones penetrantes, impacto transmitidotransmitido

Lesión característica: CONTUSION CEREBRAL.Lesión característica: CONTUSION CEREBRAL.

LESION PRIMARIA DIFUSALESION PRIMARIA DIFUSA

Involucra principalmente la sustancia blanca Involucra principalmente la sustancia blanca produciendo elongación o desgarro axonal.produciendo elongación o desgarro axonal.

Lesión característica: CONMOCION, APNEALesión característica: CONMOCION, APNEA Manifestación: Pérdida del conocimiento de Manifestación: Pérdida del conocimiento de

manera inmediata con duración directamente manera inmediata con duración directamente proporcional a la intensidad de la lesión.proporcional a la intensidad de la lesión.

Sx posconmoción: vómito, alteraciones Sx posconmoción: vómito, alteraciones pupilares, disautonomías cardiovasculares. pupilares, disautonomías cardiovasculares. NO SE DEBE A HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.NO SE DEBE A HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.

LESION ENCEFALICA LESION ENCEFALICA SECUNDARIASECUNDARIA

Se presenta minutos, horas o días Se presenta minutos, horas o días posteriores al traumatismo.posteriores al traumatismo.

Corresponde a lesión neuronal como Corresponde a lesión neuronal como consecuencia fisiopatológica consecuencia fisiopatológica postrauma.postrauma.

Se presenta por eventos hipóxico-Se presenta por eventos hipóxico-isquémicos (hipoxia tisular).isquémicos (hipoxia tisular).

LESION ENCEFALICA LESION ENCEFALICA SECUNDARIASECUNDARIA

Poca tolerancia a la hipoxia de las Poca tolerancia a la hipoxia de las neuronas.neuronas.

Secuelas frecuentemente Secuelas frecuentemente irreversibles.irreversibles.

Frecuentemente es más extensa que Frecuentemente es más extensa que la lesión primaria.la lesión primaria.

Es predecible, prevenible y tratable.Es predecible, prevenible y tratable.

LESION ENCEFALICA LESION ENCEFALICA SECUNDARIASECUNDARIA

Ocasionada por:Ocasionada por: Hipertensión intracraneal (cambios Hipertensión intracraneal (cambios

en la mecánica de las estructuras en la mecánica de las estructuras intracraneales).intracraneales).

Cambios que ocasionan un deficiente Cambios que ocasionan un deficiente aporte de oxígeno al cerebro por aporte de oxígeno al cerebro por eventos sistémicos.eventos sistémicos.

Los mecanismos de compensación de la Los mecanismos de compensación de la PIC son menos eficaces cuando el cambio PIC son menos eficaces cuando el cambio de volumen se instala rápidamente.de volumen se instala rápidamente.

El aumento de la PIC es un obstáculo El aumento de la PIC es un obstáculo para el FSC, por ello, su principal para el FSC, por ello, su principal consecuencia es la isquemia encefálica consecuencia es la isquemia encefálica difusa.difusa.

Esto produce isquemia neuronal.Esto produce isquemia neuronal.

EVENTOS SISTEMICOSEVENTOS SISTEMICOS

Choque hipovolémico asociado.Choque hipovolémico asociado.

Lesión vascular directa.Lesión vascular directa.

Neumonía por aspiración.Neumonía por aspiración.

Apnea por disfunción del centro Apnea por disfunción del centro

respiratorio.respiratorio.

HEMORRAGIA CEREBRALHEMORRAGIA CEREBRAL

EPIDURAL: Asociada a fx craneal, más EPIDURAL: Asociada a fx craneal, más frecuente parieto-temporal (arteria frecuente parieto-temporal (arteria meníngea media). Puede cursar con meníngea media). Puede cursar con un intervalo libre de lucidez seguido un intervalo libre de lucidez seguido de rápido deterioro neurológico.de rápido deterioro neurológico.

Se produce en 0.5 – 6% de todos los Se produce en 0.5 – 6% de todos los TCE.TCE.

Requiere evaluación quirúrgica.Requiere evaluación quirúrgica.

SUBDURAL: Más frecuente en SUBDURAL: Más frecuente en menores de 2 años.menores de 2 años.

Rara vez se asocia a fractura.Rara vez se asocia a fractura. Instauración brusca con pérdida de la Instauración brusca con pérdida de la

conciencia y focalización.conciencia y focalización. Asociada a maltrato.Asociada a maltrato. 0.3 a 2.5% de todos los TCE0.3 a 2.5% de todos los TCE

SUBARACNOIDEA: Cursa con rigidez de SUBARACNOIDEA: Cursa con rigidez de

nuca, cefalea, fotofobia, náuseas, nuca, cefalea, fotofobia, náuseas,

vómitos.vómitos.

Puede haber intervalo libre de síntomas.Puede haber intervalo libre de síntomas.

PARENQUIMATOSA: El cuadro clínico PARENQUIMATOSA: El cuadro clínico

depende de la localización y extensión.depende de la localización y extensión.

EVALUACION YEXPLORACION EVALUACION YEXPLORACION FISICAFISICA

ANAMNESIS: Causa y mecanismo del ANAMNESIS: Causa y mecanismo del trauma, hora, lesiones asociadas.trauma, hora, lesiones asociadas.

Estado inicial de conciencia.Estado inicial de conciencia. Existencia de crisis convulsivas o Existencia de crisis convulsivas o

alteraciones de la marcha, ingesta de alteraciones de la marcha, ingesta de medicamentos, enfermedad asociada.medicamentos, enfermedad asociada.

Tiempo y características de evolución.Tiempo y características de evolución.

EVALUAR A,B,C,D,EEVALUAR A,B,C,D,E

TCE LEVETCE LEVE

AsintomáticoAsintomático Menos de 5 min de conmoción.Menos de 5 min de conmoción. Cefalea leve.Cefalea leve. Menos de 3 vómitos en 24 hrsMenos de 3 vómitos en 24 hrs Glasgow: 13 - 15Glasgow: 13 - 15 Mortalidad inferior al 1%.Mortalidad inferior al 1%.

TCE MODERADOTCE MODERADO

Más de 3 vómitos en 24 hrs.Más de 3 vómitos en 24 hrs. Crisis convulsivas, cefalea intensa.Crisis convulsivas, cefalea intensa. Conmoción mayor de 5 minutos.Conmoción mayor de 5 minutos. Fractura lineal, focalización, alteración de Fractura lineal, focalización, alteración de

conducta, amnesia, trauma facial grave.conducta, amnesia, trauma facial grave. Politrauma, Sospecha de maltrato.Politrauma, Sospecha de maltrato. Glasgow 9 - 12, mortalidad menor a 3%.Glasgow 9 - 12, mortalidad menor a 3%.

TCE GRAVETCE GRAVE

Hemorragia intracraneal.Hemorragia intracraneal. Hipertensión intracraneal.Hipertensión intracraneal. Fractura hundida.Fractura hundida. Trauma penetrante.Trauma penetrante. Glasgow 3 – 8.Glasgow 3 – 8. Mortalidad 40 – 50%.Mortalidad 40 – 50%.

EXPLORACION EXPLORACION NEUROLOGICANEUROLOGICA

Estado de alerta (Glasgow).Estado de alerta (Glasgow). Exploración de las pupilas (tamaño, Exploración de las pupilas (tamaño,

simetría, reflejos, movimientos simetría, reflejos, movimientos oculares, párpados).oculares, párpados).

Fondo de ojo (el papiledema aparece Fondo de ojo (el papiledema aparece 24-48hrs después).24-48hrs después).

Fuerza muscular, vómitos en Fuerza muscular, vómitos en proyectil.proyectil.

Exploración de pares craneales.Exploración de pares craneales.

Reflejos osteotendinosos.Reflejos osteotendinosos.

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

Observar y palpar cráneo, fontanelas Observar y palpar cráneo, fontanelas y huesos faciales.y huesos faciales.

Hemotímpano, signo de Battle, ojos Hemotímpano, signo de Battle, ojos de mapache, salida de LCR, salida de mapache, salida de LCR, salida de masa encefálica.de masa encefálica.

Lesiones de cuello, medulares, tórax Lesiones de cuello, medulares, tórax y abdomen.y abdomen.

SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMA

Cefalea intensa.Cefalea intensa. Cambios de conducta.Cambios de conducta. Alteración de estado de alerta.Alteración de estado de alerta. Crisis convulsivas.Crisis convulsivas. Más de 3 vómitos.Más de 3 vómitos. Déficit neurológico.Déficit neurológico.

Indicaciones para Rx de cráneoIndicaciones para Rx de cráneo

Indicaciones para TAC de Indicaciones para TAC de cráneocráneo

RNM: Mayor resolución que la TAC, RNM: Mayor resolución que la TAC,

lesiones vasculares.lesiones vasculares. USG transfontanelar.USG transfontanelar. Punción lumbar: Punción lumbar: ContraindicadaContraindicada por por

riesgo de herniación.riesgo de herniación. Rx cervical.Rx cervical. EEG: datos de bajo voltaje.EEG: datos de bajo voltaje.

PAUTAS DE ACTUACIONPAUTAS DE ACTUACION Establecimiento, protección y Establecimiento, protección y

mantenimiento de vía aérea.mantenimiento de vía aérea. Prevención/corrección de la hipoxiaPrevención/corrección de la hipoxia Establecimiento de vía venosaEstablecimiento de vía venosa Prevención/corrección de hipotensión Prevención/corrección de hipotensión

arterialarterial Inmovilización de la columna cervicalInmovilización de la columna cervical Identificación y estabilización de lesiones Identificación y estabilización de lesiones

asociadasasociadas AnalgesiaAnalgesia Sedación con fármacos fácilmente Sedación con fármacos fácilmente

reversiblesreversibles

Criterios de EgresoCriterios de Egreso

Después de una apropiada Después de una apropiada

evaluación (imagen, observación,evaluación (imagen, observación,

o interconsulta).o interconsulta). Ausencia de lesiones extracraneales u Ausencia de lesiones extracraneales u

otras condiciones.otras condiciones. Alerta y con examen neurológico normalAlerta y con examen neurológico normal Sin sospecha de abuso o negligencia.Sin sospecha de abuso o negligencia. El niño vive cerca de un centro El niño vive cerca de un centro

hospitalario y los cuidadores son hospitalario y los cuidadores son confiables.confiables.

Datos de Alarma al EgresoDatos de Alarma al Egreso Comportamiento inusualComportamiento inusual DesorientaciónDesorientación Somnolencia inusualSomnolencia inusual Alteraciones en la marchaAlteraciones en la marcha Aumento de la cefaleaAumento de la cefalea Crisis convulsivasCrisis convulsivas Movimientos anormalesMovimientos anormales Otorrea u otorragiaOtorrea u otorragia Vómitos persistentesVómitos persistentes