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La Biblioteca Cochrane Plus2011 Número 1 ISSN 1745-9990

TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA EL ABORTO ESPONTÁNEO INCOMPLETO (MENOS DE 24 SEMANAS)

James P Neilson, Gillian ML Gyte, Martha Hickey, Juan C Vazquez, Lixia Dou

Esta revisión debería citarse como: James P Neilson, Gillian ML Gyte, Martha Hickey, Juan C Vazquez, Lixia Dou. Tratamientos médicos para el aborto espontáneo incompleto (menos de 24 semanas) (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD007223. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN

AntecedentesEl aborto espontáneo ocurre en el 10% al 15% de los embarazos. El tratamiento tradicional posterior al aborto espontáneo ha sido la realización de una cirugía para extraer del útero cualquier tejido restante del embarazo. Sin embargo, se ha indicado que los tratamientos médicos farmacológicos o el tratamiento expectante (ningún tratamiento) también pueden ser efectivos, seguros y aceptables.

ObjetivosEvaluar la efectividad, la seguridad y la aceptabilidad de cualquier tratamiento médico para el aborto espontáneo incompleto temprano (antes de las 24 semanas).

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (septiembre 2009).

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios que compararan el tratamiento médico con el tratamiento expectante o la cirugía. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios.

Obtención y análisis de los datosDos revisores evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se verificó la introducción de datos.

Resultados principalesSe incluyeron 15 estudios (2 750 mujeres), y ningún estudio consideró mujeres con una gestación de más de 13 semanas. Los estudios consideraron varias comparaciones, por lo que los datos son limitados.

Tres ensayos compararon el tratamiento con misoprostol (administrado por vía vaginal) con el tratamiento expectante. No hubo diferencias significativas en el aborto espontáneo completo (cociente de riesgos [CR] promedio 1,23, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 2,10; dos estudios; 150 mujeres), ni en la necesidad de evacuación quirúrgica (CR promedio 0,62 IC del 95%: 0,17 a 2,26; dos estudios, 308 mujeres). Hubo datos escasos sobre "muertes o complicaciones graves".

Nueve estudios que incluyeron 1 766 mujeres consideraron la comparación del misoprostol (cuatro por vía oral, cuatro por vía vaginal, uno por vía vaginal + vía oral) con la evacuación quirúrgica. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el aborto espontáneo completo (CR promedio 0,96, IC del 95%: 0,92 a 1,00; ocho estudios; 1 377 mujeres) con una tasa de éxito alta para ambos métodos. En general hubo menos evacuaciones quirúrgicas con el misoprostol (CR promedio 0,07, IC del 95%: 0,03 a 0,18; ocho estudios; 1 538 mujeres) pero más procedimientos no programados (CR promedio 6,32, IC del 95%: 2,90 a 13,77; seis estudios; 1 158 mujeres). Hubo datos escasos sobre "muertes o complicaciones graves".

Las pruebas limitadas indican que en general las mujeres parecieron satisfechas con su atención. El seguimiento a largo plazo de un estudio incluido no identificó diferencias en la fertilidad posterior entre los tres enfoques.

Conclusiones de los autoresLas pruebas disponibles indican que el tratamiento médico con misoprostol y el tratamiento expectante son alternativas aceptables a la evacuación quirúrgica habitual debido a la disponibilidad de recursos del servicio de salud para apoyar los tres enfoques. A las mujeres que presentan un aborto espontáneo antes de las 13 semanas se les debe ofrecer una opción fundamentada.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Comparación de los tratamientos médicos para el aborto espontáneo con la espera de que la naturaleza siga su curso o el uso de una cirugía para vaciar el úteroEl aborto espontáneo ocurre cuando una mujer embarazada pierde a su feto antes de que el mismo sea considerado capaz de sobrevivir fuera del útero, es decir antes de las 24 semanas de gestación. El aborto espontáneo ocurre en cerca del 10% al 15% de los embarazos y los signos son hemorragia, generalmente con dolor, y calambres abdominales. Con frecuencia la causa del aborto espontáneo se desconoce, pero es probable que la mayoría se deba a anomalías en los cromosomas del embrión. Las mujeres que presentan un aborto espontáneo pueden estar muy angustiadas y pueden tener sentimientos de vacío, culpa y fracaso. Los padres también se pueden afectar emocionalmente. Tradicionalmente, la cirugía (legrado o aspiración al vacío) ha sido el tratamiento utilizado para extraer cualquier tejido retenido y es rápida de realizar. Actualmente se ha indicado que los tratamientos médicos (generalmente el misoprostol) pueden ser igualmente efectivos y conllevar menos riesgo de infección. Esta revisión se realizó para comparar los tratamientos médicos con cirugía o ningún tratamiento. La revisión identificó 15 estudios que incluyeron 2 750 mujeres con una gestación menor de 13 semanas. Hubo varias formas diferentes de administrar los fármacos, por lo que los datos para cada comparación son limitados. En general la revisión no encontró diferencias en el éxito entre el misoprostol y la espera para el aborto espontáneo, ni entre el misoprostol y la cirugía. La tasa general de éxito fue del 80% y en ocasiones alcanzó el 99%, y un estudio no identificó diferencias en la fertilidad posterior entre los tratamientos. El misoprostol vaginal se comparó con el misoprostol oral en un estudio que no encontró diferencias en el éxito, pero hubo más casos de diarrea con misoprostol oral. Sin embargo, en general las mujeres parecieron satisfechas con su atención independientemente del tratamiento administrado. La revisión indica que el misoprostol o la espera para la expulsión espontánea de los fragmentos son alternativas importantes a la cirugía, pero a las mujeres se les debe ofrecer una opción fundamentada. Es evidente que se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos. Se necesitan con urgencia estudios sobre mujeres con abortos espontáneos cuando la gestación es mayor de 13 semanas.

ANTECEDENTES

Descripción de la condición En general el aborto espontáneo se define como la pérdida espontánea de un embarazo antes de las 24 semanas de gestación, o sea, antes de que el feto sea habitualmente viable fuera del útero (Shiers 2003). Los signos clínicos del aborto espontáneo son hemorragia vaginal, generalmente con dolor, y calambres abdominales. Cuando se expulsa el embarazo, el aborto espontáneo se denomina "completo" o "incompleto" en dependencia de si permanecen o no tejidos retenidos en el útero. Cuando la mujer presenta hemorragia pero el cuello uterino está cerrado se describe como una "amenaza de aborto espontáneo" ya que con frecuencia es posible que el embarazo continúe y no ocurra un aborto (RCOG 2006; Shiers 2003); cuando elembarazo está en el útero pero el cuello uterino está abierto, se describe como un "aborto espontáneo inevitable", es decir, que generalmente no será posible salvar el embarazo ni al feto. Actualmente el uso generalizado de la ecografía en el primer trimestre de embarazo por razones específicas (p.ej. hemorragia) o como un procedimiento habitual, revela embarazos destinados a terminar inevitablemente en abortos espontáneos, ya que son "no viables" (Sawyer 2007; Weeks 2001). Los embarazos no viables son un "aborto espontáneo perdido" cuando el embrión o feto está presente pero muerto, o un "embarazo anembriónico" cuando no se desarrolló un embrión dentro de la bolsa gestacional.

Independientemente del tipo de aborto espontáneo se considera que la incidencia general es del 10% al 15%, aunque la incidencia real puede ser mayor (Shiers 2003). La mayoría de los abortos espontáneos ocurren durante las 12 primeras semanas de embarazo y se denominan "aborto espontáneo temprano", y los que ocurren después de las 13 semanas se conocen

como "aborto espontáneo tardío". La causa del aborto espontáneo generalmente se desconoce, pero es probable que la mayoría se deba a anomalías cromosómicas. Se ha informado que el riesgo de aborto espontáneo es mayor en las mujeres mayores y cuando hay anomalías estructurales del tracto genital, infección y complicaciones maternas como diabetes, nefropatía y disfunción tiroidea. Además, existen algunos factores ambientales vinculados al aborto espontáneo incluido el alcohol y el tabaquismo (Shiers 2003). En ocasiones el aborto espontáneo puede producir hemorragia e infección y puede ser una causa importante de morbilidad e incluso de mortalidad, en particular en los países de ingresos bajos (Lewis 2007).

Las mujeres que presentan un aborto espontáneo pueden estar abrumadas por los síntomas y también muy angustiadas (Shiers 2003). Después de un aborto espontáneo pueden aparecer problemas psicológicos que incluyen la pérdida de la autoestima como resultado del sentimiento de la mujer sobre la incapacidad de confiar en su cuerpo lograr un parto (Swanson 1999). Las respuestas emocionales descritas incluyen vacío, culpa y fracaso (Swanson 1999). También puede haber depresión, ansiedad, pena e ira (Klier 2002; Thapar 1992). Después del aborto espontáneo pueden ocurrir algunas otras consecuencias, incluidas la alteración del sueño, el aislamiento social, la ira y el trastorno matrimonial (Lok 2007). Los padres también pueden verse afectados emocionalmente (Klier 2002).

Descripción de la intervención Tradicionalmente los médicos consideraron todos los embarazos abortados de forma espontánea como potencialmente incompletos. Por lo tanto, el legrado quirúrgico se ha realizado de forma sistemática para extraer los restos embrionarios retenidos. Cuando no se obtenía tejido, entonces se realizaba un diagnóstico retrospectivo de aborto espontáneo completo. El legrado quirúrgico fue el "tratamiento de referencia" para el aborto espontáneo durante muchos años (Ankum 2001) ya que se realiza rápidamente y es posible eliminar completamente los restos embrionarios retenidos. El examen histológico de los tejidos eliminados también ha permitido la exclusión de enfermedad trofoblástica, p.ej. mola hidatidiforme (aunque es poco frecuente). Los enfoques clínicos nuevos han evolucionado para tratar de reducir las cirugías innecesarias, y a su vez intentar mantener bajas las tasas de morbilidad y mortalidad del aborto espontáneo. Estos enfoques han incluido la ecografía para diagnosticar el aborto espontáneo completo y, por lo tanto, evitar el tratamiento o los tratamientos más conservadores del aborto espontáneo incompleto como el tratamiento farmacológico (médico) o ningún tratamiento activo (tratamiento expectante) (Ankum 2001; Luise 2002). Existen diversos tipos de tratamientos médicos que pudieran ser apropiados como alternativas al tratamiento quirúrgico habitual para el aborto espontáneo e incluyen el uso de prostaglandinas u otros fármacos uterotónicos (que contraen el útero) o la terapia antihormonal.

De qué manera podría funcionar la intervención a) Prostaglandinas, p.ej. misoprostol, prostaglandina F2 alfa El misoprostol es una prostaglandina E1 análoga sintética comercializada para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. Es reconocido como un método potente para la interrupción del embarazo (Costa 1993; Norman 1991), es económico, estable a temperatura ambiente y tiene pocos efectos sistémicos, aunque se han informado vómitos, diarrea, hipertensión e incluso teratogenicidad potencial (que causa malformaciones fetales) cuando el misoprostol no logra inducir el aborto (Fonseca 1991).

Se ha demostrado que el misoprostol es un estimulante efectivo del miometrio en el útero grávido que se une selectivamente a los receptores prostanoides EP-2/EP-3 y estimula las contracciones que empujan los restos del embrión o el embarazo hacia el exterior. Se absorbe rápidamente por vía oral y vaginal. Los niveles séricos absorbidos por vía vaginal son más prolongados y el misoprostol vaginal puede presentar efectos mediados localmente (Zieman 1997). El misoprostol pudiera ser especialmente útil en países de ingresos bajos donde los medios de transporte y almacenamiento no son adecuados y donde la disponibilidad de agentes uterotónicos y sangre es limitada. Su uso se ha investigado en obstetricia y ginecología, especialmente para inducir el aborto del primer y segundo trimestre (Costa 1993; Norman 1991), para la inducción del trabajo de parto (Alfirevic 2006; Hofmeyr 2003) y para la prevención de la hemorragia posparto (Gülmezoglu 2007). Las acciones estimulantes del misoprostol en el útero durante el primer trimestre de embarazo pudieran, en teoría, ayudar a expulsar el tejido retenido del útero después del aborto espontáneo y proporcionar una opción médica atractiva al tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo incompleto (Chung 1995). Es

importante distinguir entre el uso de misoprostol para el aborto espontáneo incompleto y su uso para la interrupción de los embarazos viables.

b) Otros uterotónicos, p.ej. ergometrina, oxitocina La ergometrina (extraída del hongo de centeno, cornezuelo de centeno) promueve la contracción de los músculos involuntarios en todo el cuerpo (Hawk 1985; Kawarabayashi 1990), y la oxitocina promueve las contracciones rítmicas fuertes del útero (Arthur 2007; Mota-Rojas 2007). Ambos fármacos pudieran tener una función potencial en la expulsión del tejido después del aborto espontáneo.

c) Antagonista de progesterona Existen varios antagonistas de progesterona disponibles y estos fármacos impiden la producción o el funcionamiento, o ambos, de la progesterona. La mifepristona, antagonista de la progesterona, tiene una función establecida en la interrupción del embarazo del primer y segundo trimestre (Jain 2002) y también puede ser efectiva para promover la expulsión de los restos embrionarios retenidos después del aborto espontáneo (Tang 2006).

Por qué es importante realizar esta revisión La hemorragia en el primer trimestre de embarazo es el motivo más frecuente por el cual las mujeres consultan al servicio de urgencias de ginecología y a muchas de ellas se les diagnosticará un aborto espontáneo (Ramphal 2006). Actualmente está claro que no se puede indicar la evacuación quirúrgica sistemática del útero después del aborto espontáneo, la cual puede provocar riesgo injustificado de infección, hemorragia, daño cervical y perforación uterina, además de exponer a la mujer a los riesgos de la anestesia (Harris 2007). Para optimizar el tratamiento clínico de este trastorno frecuente es importante establecer si el tratamiento médico (fármacos) o el tratamiento expectante (ningún tratamiento habitual) pueden ofrecer una opción más segura para las mujeres con abortos espontáneos incompletos y si hay circunstancias específicas en las que un tipo de plan de tratamiento es superior a los otros.

Inicialmente se intentó examinar de forma sistemática los tratamientos médicos para los embarazos no viables y para los abortos espontáneos incompletos combinados. Después de considerarlo, este hecho pareció ilógico. Los embarazos no viables contienen tejido trofoblástico viable (placentario), que produce hormonas, las cuales en teoría pueden hacer que estos embarazos sean más susceptibles a la terapia antihormonal y más resistentes al tratamiento uterotónico (que estimula las contracciones uterinas) que los embarazos en los que ya se ha producido un aborto (incompleto). Por lo tanto, esta revisión se centrará en el tratamiento del aborto espontáneo incompleto. Otra revisión ha considerado los embarazos no viables, "Tratamiento médico de la muerte fetal temprana (menos de 24 semanas)" (Neilson 2006).

Otras revisiones Cochrane pertinentes sobre el tratamiento del aborto espontáneo incluyen, "Fármacos miorrelajantes uterinos para la amenaza de aborto espontáneo" (Lede 2005), "Progestágeno para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo" (Wahabi 2007), "Procedimientos quirúrgicos para evacuar el aborto espontáneo incompleto" (Forna 2001) y "Tratamiento expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo' (Nanda 2006). También existen varias revisiones Cochrane sobre la posible prevención del aborto espontáneo (Aleman 2005; Bamigboye 2003; Empson 2005; Haas 2008; Kaandorp 2009; Porter 2006; Rumbold 2005). Además, existen revisiones Cochrane sobre intervenciones médicas y quirúrgicas para los abortos inducidos (Dodd 2004; Kulier 2004; Lohr 2008; Medema 2005; Say 2002).

OBJETIVOS

Evaluar, a partir de los ensayos clínicos, la efectividad y la seguridad de los diferentes tratamientos médicos para el aborto espontáneo incompleto en cuanto al éxito, la muerte o las complicaciones graves, la evacuación quirúrgica no programada adicional, la transfusión de sangre, la hemorragia, la pérdida de sangre, la anemia, los días con hemorragia, el alivio del dolor, la infección pélvica, el daño cervical, los trastornos digestivos, los trastornos hipertensivos, la duración de la estancia hospitalaria, los efectos psicológicos, la fertilidad posterior, las opiniones de las mujeres sobre las opciones de tratamiento, y los costes.

MÉTODOS

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECAs). Se excluyeron los ensayos controlados cuasialeatorios.

Tipos de participantes Las participantes fueron mujeres bajo tratamiento para el aborto espontáneo (pérdida de embarazo antes de las 24 semanas), donde hubiera pruebas ecográficas de tejido retenido (aborto espontáneo incompleto) o donde el diagnóstico se hubiera realizado sobre bases clínicas solamente y donde hubiera incertidumbre sobre si el aborto espontáneo era completo o incompleto. En las comunidades en las cuales la interrupción del embarazo fuera ilegal o no estuviera disponible, pudieran haberse incluido mujeres las que se les realizó un aborto poco seguro.

Se excluyeron las mujeres con embarazos no viables (es decir, donde el embrión o el feto habían muerto intrauterinamente, pero en las que el aborto espontáneo todavía no había ocurrido) ya que se incluyeron en otra revisión Cochrane (Neilson 2006).

También se excluyeron los estudios sobre el aborto inducido de un feto vivo y debido a anomalías fetales, ya que se incluyen en otras revisiones Cochrane (Dodd 2004; Kulier 2004; Lohr 2008; Medema 2005; Say 2002).

Tipos de intervenciones Se consideraron los ensayos que compararon el tratamiento médico del aborto espontáneo incompleto con otros métodos (p.ej. tratamiento expectante, placebo o cualquier otra intervención incluida la evacuación quirúrgica por legrado o aspiración al vacío). También se incluyeron, si se contaba con datos, las comparaciones entre las diferentes vías de administración del tratamiento médico (por ejemplo, oral versus vaginal) o entre los diferentes fármacos o dosis de fármacos, o la duración o el momento del tratamiento.

Tipos de medida de resultado Resultados primarios

1. Aborto espontáneo completo (diagnóstico de aborto espontáneo completo según los hallazgos de la cirugía o el examen de ecografía después de un período específico o de que cesaran los síntomas y signos);

2. evacuación quirúrgica;

3. muerte o complicaciones graves (p.ej. rotura uterina, hemorragia, sepsis, coagulopatía, perforación uterina, histerectomía, insuficiencia orgánica, ingreso en la unidad de cuidados intensivos).

Resultados secundarios 1. Cirugía no programada (es decir, una segunda evacuación en el grupo quirúrgico pero

una primera evacuación en el grupo médico o de tratamiento expectante);

2. transfusión sanguínea;

3. hemorragia (pérdida de sangre mayor de 500 ml o como la definieron los autores del ensayo);

4. pérdida sanguínea;

5. anemia (Hb menor de 10 g/dl o como la definieron los autores del ensayo);

6. días con hemorragia;

7. alivio del dolor;

8. infección pélvica;

9. daño cervical;

10. trastornos digestivos (náuseas o vómitos o diarrea);

11. trastornos hipertensivos;

12. duración de la estancia hospitalaria;

13. efectos piscológicos;

14. fertilidad posterior;

15. opinión/aceptabilidad del método por las mujeres;

16. muerte;

17. morbilidad grave;

18. patología del tejido placentario/fetal;

19. costes.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Búsquedas electrónicas Se estableció contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos para realizar búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (septiembre 2009).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:

1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);

2. búsquedas semanales en MEDLINE;

3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;

4. alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y las actas de congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas) de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave.

Búsqueda de otros recursos Se realizaron búsquedas de estudios adicionales en las listas de referencias al final de los artículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Obtención y análisis de los datos Selección de los estudios Cada estudio potencial fue evaluado para la inclusión al menos por dos autores de la revisión de forma independiente (JP Neilson (JPN), G Gyte (GG), L Dou (LD)). Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o, si fue necesario, mediante la consulta al tercer autor.

Extracción y manejo de los datos Se diseñó un formulario para extraer los datos. Dos autores de la revisión (GG, LD) extrajeron los datos con el formulario acordado. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o, si fue necesario, mediante la consulta al tercer autor. Se introdujeron los datos en el software Review Manager (RevMan 2008), (todos o una submuestra) (GG), y se los chequeó en cuanto a la exactitud (LD).

Si la información con respecto a alguno de los aspectos anteriores era poco clara, se intentó establecer contacto con los autores de los informes originales a fin de obtener detalles adicionales.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos Dos revisores (GG, LD) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de cada estudio con el uso de los criterios señalados en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2008). Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión o implicación de un tercer autor.

1) Generación de la secuencia (para verificar el posible sesgo de selección) Para cada estudio incluido se describieron los métodos utilizados para generar la secuencia de asignación en detalle suficiente para permitir una evaluación de si la misma produciría grupos comparables.

Los métodos se evaluaron como:

adecuado (p.ej., tabla de números aleatorios; generador de números aleatorios por un sistema informatico);

inadecuado (fecha de nacimiento par o impar; número de registro del hospital o el consultorio); o

incierto.

2) Ocultación de la asignación (verificación del posible sesgo de selección) Para cada estudio incluido se describió el método utilizado para ocultar la secuencia de asignación en detalle suficiente y se determinó si era posible prever la asignación a la intervención antes o durante el reclutamiento.


adecuado (por ejemplo, asignación al azar central o por teléfono; sobres oscuros cerrados y numerados secuencialmente);

inadecuado (asignación aleatoria abierta; sobres no cerrados ni oscuros; alternancia; fecha de nacimiento);

incierto.

3) Cegamiento (verificación del posible sesgo de realización) Para cada estudio incluido se describieron todos los métodos utilizados, de haberlos, para cegar a las participantes y al personal del estudio con respecto al conocimiento de qué intervención recibió cada participante. También se proporcionó cualquier información con respecto a si el cegamiento programado fue efectivo. Cuando el cegamiento no fue posible o fue inadecuado, se discutió si fue probable que la falta de cegamiento hubiera afectado la evaluación de resultados e introducido sesgo.


adecuado, inadecuado o poco claro para las participantes;

adecuado, inadecuado o poco claro para el personal;

adecuado, inadecuado o poco claro para los evaluadores de resultado.

4) Datos de resultado incompletos (verificación del posible sesgo de desgaste mediante los retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) Para cada estudio incluido, se describió el cumplimiento de los datos de resultado para cada medida de resultado principal, incluidas las deserciones y las exclusiones del análisis. Se señaló si se informaron los desgastes y las exclusiones, los números (en comparación con el total de participantes asignadas al azar), los motivos de los desgastes y de las exclusiones, y cualquier reinclusión en los análisis realizados.


adecuados (por ejemplo, cuando no había datos que faltaran o cuando los motivos de la falta de datos que faltaran eran equilibrados entre los grupos);

inadecuados (por ejemplo, cuando los datos que faltaran tenían probabilidad de estar relacionados con los resultados o no estaban equilibrados entre los grupos);

poco claros (p.ej., cuando el informe de las deserciones y las exclusiones no son suficientes para permitir una valoración).

Se analizó si los datos faltantes mayores del 20% pueden repercutir en los resultados, aunque se reconoció que con el seguimiento a largo plazo es difícil obtener los datos completos.

5) Sesgo de informe selectivo Para cada estudio incluido se describió cómo se examinó la posibilidad del sesgo de informe selectivo del resultado, así como los hallazgos.


adecuados (está claro que se informaron todos los resultados preespecificados del estudio y todos los resultados de interés esperados para la revisión);

inadecuados (no se informaron todos los resultados preespecificados del estudio; no se preespecificaron uno o más medidas de resultado primarias informadas; las medidas de resultado de interés se informaron de forma incompleta, por lo que no fue posible utilizarlos; el estudio no logró incluir un resultado clave que era de esperar que se hubiera informado);

inciertos.

6) Otras fuentes de sesgo Para cada estudio incluido se describió cualquier preocupación importante acerca de otras fuentes posibles de sesgo. Por ejemplo, ¿hubo una posible fuente de sesgo relacionada con el diseño específico del estudio? ¿El ensayo se interrumpió temprano debido a algún proceso dependiente de los datos? ¿Hubo un desequilibrio inicial extremo? ¿Se ha señalado que el estudio fue fraudulento?

Se evaluó si los estudios no presentaban otros problemas que podían significar un riesgo de sesgo:

sí;

no;

incierto.

7) Riesgo general de sesgo Se hicieron consideraciones explícitas acerca del riesgo del sesgo para las medidas de resultado importantes, dentro y entre los estudios. Con respecto a los aspectos anteriores (1) a (6) se evaluó la magnitud y dirección probables del sesgo y si se consideró que era probable que repercutieran en los hallazgos.Se programó explorar la repercusión del nivel de sesgo con la realización de análisis de sensibilidad (ver Análisis de sensibilidad) pero no hubo datos suficientes disponibles.

Medidas del efecto del tratamiento El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático Review Manager (RevMan 2008).

Datos dicotómicos Para los datos dicotómicos los resultados se presentaron como cociente de riesgos de resumen con intervalos de confianza del 95%.

Datos continuos Para los datos continuos se utilizó la diferencia de medias cuando los resultados se midieron de la misma forma entre los ensayos. Se utilizó la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que midieron el mismo resultado pero con métodos diferentes.

Unidad de análisis Ensayos aleatorios grupales No se identificaron ensayos aleatorios grupales, pero si en el futuro se realiza alguno y se requiere incluirlo en una actualización de la revisión, entonces se incluirá en los análisis junto con los ensayos con asignación al azar individual. El tamaño muestral se ajustará mediante los métodos descritos en Gates 2005; Higgins 2008 , mediante una estimación del coeficiente de correlación intragrupo (CCI) derivado del ensayo (de ser posible) o de otra fuente. Se informará si se utilizan los CCI de otras fuentes y se realizarán análisis de sensibilidad para investigar el efecto de la variación en el CCI Si se identifican ensayos con asignación aleatoria individual como ensayos con asignación aleatoria grupal, se planea sintetizar la información pertinente. Se considerará razonable combinar los resultados de ambos si se encuentra poca heterogeneidad entre los diseños del estudio y la interacción entre el efecto de la intervención y si la elección de la unidad de asignación al azar no es posible.

También se reconocerá la heterogeneidad en la unidad de asignación al azar y se realizará unmetanálisis separado. Por lo tanto, el metanálisis también se realizará en dos partes.

Manejo de los datos faltantes Se señalaron los niveles de desgaste para los estudios incluidos. Se exploró la repercusión de la inclusión de estudios con niveles altos de datos que faltaban en la evaluación general del efecto del tratamiento mediante un análisis de sensibilidad.

Para todas las medidas de resultado se realizaron análisis, de ser posible, por intención de tratar (intention-to-treat analysis), es decir se intentó incluir a todas las participantes asignadas al azar en los análisis y se analizó a todas las participantes en el grupo al cual fueron asignadas, independientemente de si recibieron o no la intervención asignada. El denominador para cada resultado en cada ensayo es el número asignado al azar menos las participantes con resultados que faltaban comprobados (análisis de "casos disponibles").

Evaluación de la heterogeneidad La heterogeneidad estadística en cada metanálisis se evaluó mediante las estadísticas T² (tau cuadrado), I² y ji². La heterogeneidad se consideró significativa cuando T² fue mayor de cero y si I² fue mayor del 30% o hubo un valor de p bajo (menor de 0,10) en la prueba ji² para la heterogeneidad. Cuando hubo heterogeneidad y se utilizó un modelo de efectos aleatorios, se informó el cociente de riesgos promedio o la diferencia de medias promedio o la diferencia de medias estandarizada promedio.

Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados De haber diez o más estudios en un metanálisis, se habrían investigado los sesgos de informe (como el sesgo de publicación) mediante los gráficos en embudo (funnel plots). Se habría evaluado visualmente la asimetría del gráfico en embudo (funnel plot), y se habrían utilizado pruebas formales para la asimetría del gráfico en embudo (funnel plot). Para los resultados continuos se habría utilizado la prueba propuesta por Eggar 1997, y para los resultados dicotómicos se habrían utilizado las pruebas propuestas por Harbord 2006. Si se hubiera detectado asimetría mediante cualquiera de estas pruebas o se hubiera indicado mediante una evaluación visual, se habrían realizado análisis exploratorios para investigarla.

Cuando se sospechó sesgo de informe (ver "Sesgo de informe selectivo" anteriormente), se intentó establecer contacto con los autores de los estudios para solicitarles los datos de resultado que faltaban. Sin embargo, lo anterior fue difícil y cuando se consideró que era posible que los datos que faltaban introdujeran un sesgo grave, la repercusión de la inclusión de dichos estudios en la evaluación general de los resultados se exploró mediante un análisis de sensibilidad. Sin embargo, se considera que la información no fue suficiente como para realizar estas evaluaciones. Ninguno de los estudios informó solamente hallazgos significativos.

Análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) Se analizaron los datos de todas las participantes sobre las que hubo información disponible en el grupo al cual se asignaron, sin importar si recibieron o no la intervención asignada.

Datos de resultado incompletos (desgastes y exclusiones) Ver Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos y Evaluación de los sesgos de notificaciónanteriormente.

Sesgo de informe selectivo de resultados Ver Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos y Evaluación de los sesgos de notificaciónanteriormente.

Síntesis de los datos El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático Review Manager (RevMan 2008). Se utilizó el metanálisis de efectos fijos para combinar los datos cuando fue razonable suponer que los estudios calcularon el mismo efecto subyacente del tratamiento: es decir, cuando los ensayos examinaban la misma intervención, y cuando se consideró que las poblaciones y los métodos de los ensayos eran suficientemente similares. Cuando hubo heterogeneidad clínica suficiente para esperar que los efectos subyacentes del tratamiento difirieran entre los ensayos, o cuando se detectó heterogeneidad estadística significativa, se utilizó el análisis de efectos aleatorios para producir un resumen general, si se consideró clínicamente significativo. Se consideró apropiado utilizar los efectos aleatorios al agrupar los datos de diferentes vías de administración del misoprostol (Comparación 2). Cuando un efecto del tratamiento promedio entre los ensayos no fue clínicamente significativo no se combinaron los ensayos heterogéneos. Cuando se utilizaron análisis de efectos aleatorios, los resultados se presentaron como el efecto del tratamiento promedio y su intervalo de confianza del 95%.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad Se realizaron análisis de subgrupos planificados y todos los ensayos se clasificaron por pruebas de interacción según describe Deeks 2001.

Se realizaron los siguientes análisis de subgrupos.

1. Mujeres con una gestación menor de 13 semanas.

2. Mujeres con una gestación entre 13 y 23 semanas.

3. Gestación no especificada

Análisis de sensibilidad Se hubiera realizado un análisis de sensibilidad para explorar el efecto de la calidad de los ensayos para resultados importantes de la revisión, pero no hubo datos suficientes para estas evaluaciones. Cuando hubo riesgo de sesgo asociado con un aspecto particular de la calidad del estudio (p.ej., generación de la secuencia inadecuada, ocultación de la asignación inadecuada y datos de resultado incompletos sin considerar), el mismo se exploró mediante un análisis de sensibilidad. De nuevo, los datos eran insuficientes.

RESULTADOS

Descripción de los estudios Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en espera de clasificación; Características de los estudios en curso.

Ver Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en espera de clasificación; Características de los estudios en curso.

Resultados de la búsqueda Mediante la búsqueda se identificaron 164 informes que incluyeron intervenciones médicas para el aborto espontáneo antes de las 24 semanas de gestación en mujeres con aborto espontáneo incompleto y en mujeres con muerte fetal intrauterina.

Se incluyeron 15 estudios que involucraban 2 750 mujeres. (Bique 2007; Blanchard 2004; Blohm 2005; Clevin 2001; Dao 2007; Moodliar 2005; Ngoc 2005; Niinimaki 2006; Pang 2001; Sahin 2001; Shelley 2005; Shwekerela 2007; Trinder 2006; Weeks 2005; Zhang 2005), cuatro más están en espera de clasificación (Diop 2009; Jabir 2009; Shaikh 2008; Yu 2000) y uno es un ensayo en curso (Unkels 2008). Los informes restantes se excluyeron (los motivos se proporcionan en la tabla Características de los estudios excluidos).

Estudios incluidos

Doce de los 15 estudios incluidos sólo incluyeron mujeres con aborto espontáneo incompleto (Bique 2007; Blanchard 2004; Blohm 2005; Clevin 2001; Dao 2007; Moodliar 2005; Ngoc 2005; Pang 2001; Sahin 2001; Shelley 2005; Shwekerela 2007; Weeks 2005). Tres estudios incluyeron mujeres con aborto espontáneo incompleto y mujeres con muerte fetal intrauterina (Niinimaki 2006; Trinder 2006; Zhang 2005). Uno de estos estudios informó los hallazgos para el aborto espontáneo incompleto por separado de los de muerte fetal intrauterina (Trinder 2006) y de los otros dos estudios los autores enviaron gentilmente los datos por separado (Niinimaki 2006; Zhang 2005). Diez estudios adicionales examinaron mujeres con aborto espontáneo incompleto y mujeres con muerte fetal intrauterina y se intentó establecer contacto con estos autores para obtener los datos por separado, aunque hasta ahora no ha sido posible. Por lo tanto, se excluyeron estos estudios de esta revisión. Se han añadido algunos estudios recientemente publicados a la sección Características de los estudios en espera de clasificación.

Por lo tanto, se incluyen 15 estudios con 2 750 mujeres y se realizaron 70 metanálisis. Todos los estudios examinaron el tratamiento médico para el aborto espontáneo incompleto antes de las 13 semanas y no se encontraron estudios que analizaran esta pregunta para mujeres entre 13 y 23 semanas de gestación.

Diez de los estudios utilizaron ecografía para confirmar el diagnóstico (Blanchard 2004; Blohm 2005; Clevin 2001; Dao 2007; Moodliar 2005; Ngoc 2005; Niinimaki 2006; Pang 2001; Shelley 2005; Zhang 2005). Los otros cinco estudios utilizaron una evaluación clínica para el diagnóstico (Bique 2007; Shelley 2005; Shwekerela 2007; Trinder 2006; Weeks 2005). Los estudios evaluaron el aborto espontáneo completo por ecografía o evaluación clínica y en momentos que variaron desde tres días hasta ocho semanas. La información específica se incluyó en Características de los estudios incluidos y también al comienzo de la sección "Resultados" para cada comparación.

Estudios excluidos Los estudios excluidos se enumeran en la sección "Referencias" bajo "Estudios excluidos". La tabla Características de los estudios excluidos señala los motivos para la exclusión de esta revisión. Estos motivos incluyen principalmente: estudio no aleatorio; estudio que sólo incluyó mujeres con muerte fetal intrauterina; estudios que incluyeron mujeres con interrupción del embarazo. También se excluyeron los estudios donde no fue posible establecer contacto con los autores para obtener los datos por separado sobre el aborto espontáneo incompleto y la muerte fetal intrauterina (Bagratee 2004; Demetroulis 2001; Hinshaw 1997; Johnson 1997; Louey 2000; Machtinger 2004; Ngai 2001; Nielsen 1999; Shaikh 2008). Cuando los autores respondieron gentilmente pero no pudieron suministrar datos separados sobre el aborto espontáneo incompleto y la muerte fetal intrauterina, estos estudios también se debieron excluir (Chung 1999).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos En general la calidad de los estudios fue buena, aunque en la mayoría de los mismos no fue posible cegar a las participantes ni a los médicos. Fue incierto si alguno de los estudios estuvo exento de sesgo de informe selectivo ya que no se evaluaron los protocolos de los ensayos.

Asignación Los estudios donde la asignación a los grupos no fue aleatoria se excluyeron. La generación de la secuencia de asignación al azar fue adecuada en todos los estudios excepto en uno (Sahin 2001) donde fue incierta. La ocultación de la asignación fue adecuada en todos los estudios excepto en tres (Clevin 2001; Ngoc 2005; Sahin 2001) donde fue incierta.

Cegamiento El cegamiento era adecuado sólo en un estudio (Blohm 2005) e incierto en un estudio (Pang 2001), y para el resto fue incierto. Sin embargo, para muchos estudios el cegamiento se consideró imposible, especialmente cuando se comparó el tratamiento médico con la cirugía.

Datos incompletos sobre los resultados de interés Las pérdidas durante el seguimiento y las exclusiones después de la asignación al azar fueron escasas en todos los estudios excepto en tres. En uno se consideraron inciertas (Clevin 2001) y en dos se consideraron altas (Pang 2001; Weeks 2005). En el estudio Pang (Pang 2001) al parecer no se utilizó el análisis de intención de tratar y no fue posible reincluir los datos. En el estudio Weeks (Weeks 2005), hubo un seguimiento completo hasta los seis días pero a las dos

semanas hubo pérdidas durante el seguimiento del 33% en el grupo de misoprostol y del 45% en el grupo al que se le realizó cirugía. Este hecho se debió a que las mujeres no regresaron de sus comunidades para el seguimiento.

Descripción selectiva de los resultados de interés Fue incierto si alguno de los estudios estuvo exento de sesgo de informe selectivo ya que no fue posible evaluar los protocolos de los estudios.

Otras fuentes potenciales de sesgo Siete de 15 estudios parecieron estar exentos de otras fuentes de sesgo (Blanchard 2004; Clevin 2001; Dao 2007; Ngoc 2005; Pang 2001; Shelley 2005; Shwekerela 2007) y para el resto fue incierto.

Efectos de las intervenciones Los 15 estudios evaluaron el tratamiento médico del aborto espontáneo incompleto en mujeres con menos de 13 semanas de gestación. No hubo estudios que incluyeran mujeres entre las semanas 13 y 23 de gestación ni donde no se especificara la edad gestacional.

Para las comparaciones del misoprostol (por cualquier vía de administración versus tratamiento expectante o versus cirugía), se utilizaron los metanálisis de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad clínica relacionada con la vía de administración. Para otros metanálisis se utilizó el modelo de efectos fijos, excepto cuando se indicó heterogeneidad significativa (verEvaluación de la heterogeneidad anteriormente).

1. Misoprostol versus tratamiento expectante (tres estudios; 335 mujeres; Análisis 1.1 a 1.26 En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Tres estudios que incluyeron 335 mujeres consideraron esta comparación en mujeres con aborto espontáneo incompleto (Blohm 2005; Shelley 2005; Trinder 2006). Hubo dos estudios adicionales que incluyeron mujeres con aborto espontáneo incompleto y mujeres con muertes fetales intrauterinas, pero hasta la fecha no fue posible obtener los datos por separado sobre el aborto espontáneo incompleto y la muerte fetal intrauterina de dichos estudios (Bagratee 2004; Ngai 2001).

El diagnóstico de aborto espontáneo incompleto y la evaluación del aborto espontáneo completo después del tratamiento se realizaron mediante evaluación clínica en dos estudios (Shelley 2005; Trinder 2006) y mediante ecografía en un estudio (Blohm 2005). La evaluación del resultado del aborto espontáneo completo se realizó en momentos diferentes en los tres estudios: Blohm 2005evaluado al cabo de una semana y Shelley 2005a los 10 hasta 14 días Trinder 2006 lo evaluó a las ocho semanas, por lo que no se incluyeron los datos. Hubo una evaluación a las dos semanas, pero los hallazgos no se informaron por separado para las mujeres con aborto espontáneo incompleto y las mujeres con muerte fetal intrauterina. Se ha contactado por escrito a los autores para solicitar estos datos.

Todos los estudios analizaron el misoprostol vaginal comparado con el tratamiento expectante (Blohm 2005; Shelley 2005; Trinder 2006). No había estudios que evaluaran otras vías de administración.

En general, los estudios son de buena calidad. Sin embargo, el cegamiento de las participantes y de los médicos se utilizó sólo en uno (Blohm 2005) y no en los otros dos (Shelley 2005; Trinder 2006).

Se decidió utilizar los metanálisis de efectos aleatorios para todos los resultados en esta comparación porque se considera que hay heterogeneidad clínica ya que se agruparon diferentes vías de administración (vaginal, oral, rectal y sublingual). Por lo tanto, se informó el cociente de riesgos o la diferencia de medias promedio. Aunque actualmente sólo existen datos de estudios que utilizan el misoprostol vaginal, se considera que se realizarán otros estudios en el futuro que se agregarán a las actualizaciones futuras de esta revisión. Las vías individuales de administración del misoprostol se evalúan más adelante con respecto a la efectividad en las Comparaciones 3 a la Comparación 6.

Resultados primariosAborto espontáneo completo

Sólo dos de los tres estudios evaluaron esta medida de resultado (Blohm 2005; Shelley 2005), y la medida de resultado primaria del tercer estudio (Trinder 2006) fue infección a los 14 días.

No se identificaron diferencias en el aborto espontáneo completo entre el misoprostol y el tratamiento expectante (cociente de riesgos [CR] promedio 1,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 2,10; dos estudios, 150 mujeres , [T² = 0,12; ji² p = 0,02; I² = 81%], Análisis 1.1). En cuanto a la repercusión clínica, la tasa de éxito con el misoprostol varió del 80% al 81% y para el tratamiento expectante del 52% al 85%. La heterogeneidad se puede deber a la diferencia en el momento en que se evaluó el aborto espontáneo completo con el tratamiento expectante. Un estudio realizó una evaluación a la semana y encontró una tasa de éxito del 52% (Blohm 2005) y el otro estudio evaluó a las dos semanas y encontró una tasa de éxito del 85% (Shelley 2005).

Evacuación quirúrgicaTampoco se identificaron diferencias en la evacuación quirúrgica entre el misoprostol y el tratamiento expectante (CR promedio 0,62, IC del 95%: 0,17 a 2,26; dos estudios, 308 mujeres , [T² = 0,78; ji² p = 0,003; I² = 89%], Análisis 1.2).

Muerte o complicación graveEl resultado de muerte o complicaciones graves tampoco mostró diferencias (CR 2,91, IC del 95%: 0,12 a 70,05; un estudio, 126 mujeres, Análisis 1.3) aunque la revisión tiene escaso poder estadístico para evaluar este resultado.

Resultados secundariosCirugía no programadaNo se identificaron diferencias en la cirugía no programada entre el misoprostol y el tratamiento expectante (CR promedio 0,62, IC del 95%: 0,17 a 2,26; dos estudios, 308 mujeres , [T² = 0,78; ji² p = 0,003; I² = 89%], Análisis 1.4).

Transfusión sanguíneaNo se identificaron diferencias en la transfusión de sangre (CR promedio 3,07%, IC del 95%: 0,13 a 74,28; tres estudios; 332 mujeres, [aunque sólo hubo un estudio donde fue posible realizar la estimación], Análisis 1.5),

Alivio del dolorNo se identificaron diferencias en el alivio del dolor (CR promedio 1,12%, IC del 95%: 0,67 a 1,88; dos estudios; 308 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,10; ji² p = 0,08; I² = 67%], Análisis 1.10).

Infección pélvicaNo se identificaron diferencias en la infección pélvica (CR promedio 2,42, IC del 95%: 0,59 a 9,98; tres estudios, 333 mujeres, [T² = 0,00; ji² p = 0,43; I² = 0%], Análisis 1.11).

Opiniones de las mujeresNo hubo información sobre las opiniones de las mujeres.

Otras medidas de resultadoLos otros resultados secundarios definidos previamente no fueron evaluados en estos estudios.

2. Misoprostol versus cirugía (nueve estudios , 1449 mujeres, Análisis 3.1 a 3.26) En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Nueve estudios que incluyeron 1 499 mujeres consideraron esta comparación en mujeres con aborto espontáneo incompleto con menos de 13 semanas de gestación (Bique 2007; Dao 2007; Moodliar 2005; Sahin 2001; Shelley 2005; Shwekerela 2007; Trinder 2006; Weeks 2005; Zhang 2005).

En general los estudios incluidos fueron de buena calidad (Figura 1), y todos tuvieron una generación de la secuencia y una ocultación de la asignación adecuadas aunque para Sahin 2001fueron inciertas. El cegamiento no fue posible en los estudios que compararon el tratamiento médico con la cirugía. Sólo un estudio tuvo datos incompletos y estos datos se relacionaron con el estudio realizado en una zona rural de Uganda donde las mujeres de la comunidad no regresaron para los controles de seguimiento (Weeks 2005). Es incierta la posibilidad de que haya habido sesgo de informe selectivo ya que no se evaluaron los

protocolos de los estudios. Tres de los nueve estudios parecieron estar exentos de otros sesgos (Dao 2007; Shelley 2005; Shwekerela 2007).

El diagnóstico de aborto espontáneo incompleto y la evaluación del aborto espontáneo completo después del tratamiento se realizaron mediante evaluación clínica en cuatro estudios (Bique 2007; Shelley 2005; Shwekerela 2007; Weeks 2005) y mediante ecografía en cuatro estudios (Dao 2007; Moodliar 2005; Sahin 2001; Zhang 2005). La evaluación del resultado del aborto espontáneo completo se realizó en momentos diferentes en los estudios: cinco estudios lo evaluaron a la semana (Bique 2007; Dao 2007; Shwekerela 2007; Weeks 2005; Zhang 2005) y tres estudios lo evaluaron alrededor de los diez a 14 días (Moodliar 2005; Sahin 2001; Shelley 2005). Trinder 2006) lo evaluó a las ocho semanas, por lo que no se incluyeron los datos. En este estudio hubo una evaluación a las dos semanas pero los hallazgos no se informaron por separado para las mujeres con aborto espontáneo incompleto y las mujeres con muerte fetal intrauterina. Se ha contactado por escrito a los autores para solicitar estos datos.

Se decidió utilizar los metanálisis de efectos aleatorios para todos los resultados en esta comparación porque se considera que hay heterogeneidad clínica ya que se agrupan diferentes vías de administración (vaginal, oral, vaginal + oral, rectal y sublingual). Aunque actualmente sólo existen datos de estudios que utilizan el misoprostol vaginal, se considera que se realizarán otros estudios en el futuro que se agregarán a las actualizaciones futuras de esta revisión. Las vías individuales de administración del misoprostol se evalúan para la efectividad en comparación con la cirugía más adelante en las Comparaciones 7 a la Comparación 11.

Resultados primariosAborto espontáneo completoNo se identificaron diferencias en el aborto espontáneo completo con el misoprostol comparado con la cirugía (CR promedio 0,96, IC del 95%: 0,92 a 1,00; ocho estudios; 1377 mujeres, [T² = 0,00; ji² p = 0,002; I² = 68%], Análisis 2.1). Sin embargo, desde la perspectiva clínica la tasa de éxito fue muy buena para el misoprostol y para la cirugía. El misoprostol logró entre el 80% y el 99% de éxito en los estudios y la cirugía logró entre el 91% y el 100% de éxito en los estudios.

Evacuación quirúrgicaHubo menos evacuaciones quirúrgicas con el misoprostol (CR promedio 0,07, IC del 95%: 0,03 a 0,18; ocho estudios; 1 538 mujeres; [T² = 1,36; ji² p < 0,00001; I² = 91%], Análisis 2.2).

Muerte o complicación graveNo se identificaron diferencias entre el misoprostol y la cirugía (CR promedio 1,00, IC del 95%: 0,04 a 22,64; dos estudios; 132 mujeres pero sólo en un estudio fue posible realizar la estimación (Análisis 2.3)).

Resultados secundariosCirugía no programadaHubo más cirugías no programadas con el misoprostol (CR promedio 6,32, IC del 95%: 2,90 a 13,77; seis estudios; 1 158 mujeres; Análisis 2.4).

Transfusión sanguíneaNo se identificaron diferencias para el número de transfusiones de sangre realizadas entre el misoprostol y la cirugía (CR promedio 1,73, IC del 95%: 0,19 a 16,08; cuatro estudios; 430 mujeres; [T² = 0,00; ji² p = 0,62; I² = 0%], Análisis 2.5).

Anemia No se identificaron diferencias en la anemia (CR 1,71, IC del 95%: 0,24 a 12,24; un estudio; 36 mujeres; Análisis 2.8).

Días con hemorragiaHubo más días con hemorragia con el misoprostol que con la cirugía (diferencia de medias [DM] promedio 2,12, IC del 95%: 1,18 a 3,07; tres estudios; 211 mujeres; Análisis 2.9). Esta diferencia también fue clínicamente significativa.

Alivio del dolorNo se identificaron diferencias en el alivio del dolor entre las mujeres que recibieron misoprostol y las mujeres a las que se les realizó cirugía (CR promedio 1,48, IC del 95%: 0,67 a 3,25; cuatro estudios; 525 mujeres; [T² = 0,50; ji² p < 0,00001; I² = 90%], Análisis 2.10).

Infección pélvicaNo se identificaron diferencias en la incidencia de infección pélvica entre las mujeres que recibieron misoprostol y las que se les realizó cirugía (CR promedio 0,70, IC del 95%: 0,25 a 1,99; siete estudios; 907 mujeres; Análisis 2.11).

Daño cervicalNo hubo diferencias estadísticamente significativas identificadas en el daño cervical, aunque sólo un estudio (Weeks 2005) evaluó este resultado (CR 0,07, IC del 95%: 0,00 a 1,25; un estudio; 189 mujeres; Análisis 2.12).

Opiniones/satisfacción de las mujeresNo se identificaron diferencias en la satisfacción de las mujeres entre el misoprostol y la cirugía cuando expresaron si estaban satisfechas o no (CR promedio 0,99, IC del 95%: 0,98 a 1,01; cuatro estudios; 1 134 mujeres; Análisis 2.18). En general las mujeres estuvieron muy satisfechas y la satisfacción con el misoprostol varió del 91% al 99% en los estudios, mientras que con la cirugía varió del 95% al 100%.

Cuando la evaluación se realizó mediante escalas analógicas visuales hubo más mujeres satisfechas con la cirugía (diferencia de medias estandarizada [DME] promedio 1,01, IC del 95%: 0,01 a 2,00; dos estudios; 131 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,41; ji² p = 0,03; I² = 78%], Análisis 2.19) pero la diferencia fue pequeña y probablemente no fue clínicamente significativa. Al considerar los hallazgos mencionados parece que en general la mayoría de las mujeres están satisfechas con el tratamiento recibido.

Trastornos digestivosMás mujeres presentaron náuseas con el misoprostol comparado con la cirugía (CR promedio 3,18, IC del 95%: 1,78 a 5,70; seis estudios; 1 115 mujeres; [T² = 0,10; ji² p = 0,29; I² = 19%], Análisis 2.24). Lo anterior puede ser clínicamente significativo.

Más mujeres presentaron vómitos con el misoprostol comparado con la cirugía (CR promedio 2,25, IC del 95%: 1,14 a 4,43; cinco estudios; 1 090 mujeres; [T² = 0,00; ji² p = 0,46; I² = 0%], Análisis 2.25). Este hecho puede ser clínicamente menos significativo que las náuseas.

No se identificaron diferencias en la incidencia de diarrea (CR promedio 4,25%, IC del 95%: 0,76 a 23,73; tres estudios; 437 mujeres; [T² = 0,00; ji² p = 0,97; I² = 0%], Análisis 2.26).

Otras medidas de resultado secundarias En los estudios incluidos no se evaluaron otras medidas de resultado secundarias o sólo hay datos de un estudio a partir del cual es difícil establecer conclusiones. Ver otros gráficos en esta comparación.

3. Misoprostol vaginal versus tratamiento expectante (tres estudios; 335 mujeres; Análisis 3.1 a 3.26) En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Tres estudios que incluyeron 335 mujeres consideraron esta comparación en mujeres con aborto espontáneo incompleto (Blohm 2005; Shelley 2005; Trinder 2006). Hubo dos estudios adicionales que incluyeron mujeres con aborto espontáneo incompleto y mujeres con muertes fetales intrauterinas, pero hasta la fecha no fue posible obtener los datos por separado sobre el aborto espontáneo incompleto y la muerte fetal intrauterina de dichos estudios (Bagratee 2004; Ngai 2001).

En general, los estudios son de buena calidad. Sin embargo, el cegamiento de las participantes y de los médicos se utilizó sólo en uno (Blohm 2005) y no en los otros dos (Shelley 2005; Trinder 2006).

El diagnóstico de aborto espontáneo incompleto y la evaluación del aborto espontáneo completo después del tratamiento se realizó mediante la evaluación clínica en dos estudios (Shelley 2005; Trinder 2006) y mediante ecografía en un estudio (Blohm 2005). La evaluación del resultado del aborto espontáneo completo se realizó en diferentes momentos en los tres estudios: Blohm 2005 lo evaluó a la semana; Shelley 2005 a los 10 hasta 14 días y Trinder 2006 a las ocho semanas aunque hubo una evaluación a las dos semanas, los hallazgos no se informaron por separado para las mujeres con aborto espontáneo incompleto y las mujeres con

muerte fetal intrauterina. Se les escribió a los autores para obtener los datos anteriores para el aborto espontáneo incompleto.

Resultados primariosAborto espontáneo completoSólo dos de los tres estudios evaluaron esta medida de resultado (Blohm 2005; Shelley 2005), y la medida de resultado primaria del tercer estudio (Trinder 2006) fue infección a los 14 días.

No se identificaron diferencias en el aborto espontáneo completo entre el misoprostol vaginal y el tratamiento expectante (CR promedio 1,23, IC del 95%: 0,72 a 2,10; dos estudios; 150 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,12; ji² p = 0,02; I² = 81%], Análisis 3.1.1). Desde la perspectiva clínica, la tasa de éxito con el misoprostol vaginal varió del 80% al 81% y para el tratamiento expectante del 52% al 85%. La heterogeneidad se puede deber a la diferencia en el momento en que se evaluó el aborto espontáneo completo con el tratamiento expectante. Un estudio realizó una evaluación a la semana y encontró una tasa de éxito del 52% (Blohm 2005) y el otro estudio lo evaluó a los diez a 14 días y encontró una tasa de éxito del 85% (Shelley 2005).

Evacuación quirúrgicaTampoco se identificaron diferencias en la evacuación quirúrgica entre el misoprostol vaginal y el tratamiento expectante (CR promedio 0,62, IC del 95%: 0,17 a 2,26; dos estudios; 308 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,78; ji² p = 0,003; I² = 89%]; Análisis 3.2.1).

Muerte o complicación graveEl resultado de muerte o complicaciones graves no mostró diferencias (CR 2,91, IC del 95%: 0,12 a 70,05; un estudio; 126 mujeres; Análisis 3.3.1) aunque la revisión tiene escaso poder estadístico para evaluar este resultado.

Resultados secundariosCirugía no programadaNo se identificaron diferencias en las intervenciones quirúrgicas no programadas entre el misoprostol vaginal y el tratamiento expectante (CR promedio 0,62, IC del 95%: 0,17 a 2,26; dos estudios; 308 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,78; ji² p = 0,003; I² = 89%], Análisis 3.4.1).

Transfusión sanguíneaNo se identificaron diferencias en la transfusión de sangre (CR 3,07%, IC del 95%: 0,13 a 74,28; tres estudios; 332 mujeres [aunque sólo en un estudio fue posible realizar la estimación]; Análisis 3.5.1);

Alivio del dolorNo se identificaron diferencias en el alivio del dolor (CR promedio 1,12%, IC del 95%: 0,67 a 1,88; dos estudios; 308 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,10; ji² p = 0,08; I² = 67%], Análisis 3.10.1).

Infección pélvicaNo se identificaron diferencias en la infección pélvica (CR 2,81, IC del 95%: 0,77 a 10,33; tres estudios; 333 mujeres; Análisis 3.11.1).


Otras medidas de resultadoLas otras medidas de resultado secundarias definidas previamente no fueron evaluadas en estos estudios.

4. Misoprostol oral versus tratamiento expectante (ningún estudio) No hubo estudios que abordaran esta comparación.

5. Misoprostol rectal versus tratamiento expectante (ningún estudio) No hubo estudios que abordaran esta comparación.

6. Misoprostol sublingual versus tratamiento expectante (ningún estudio) No hubo estudios que abordaran esta comparación.

7. Misoprostol vaginal versus cirugía (cuatro estudios, 339 mujeres, Análisis 7.1 a 7.26) En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Cuatro estudios que incluyeron 339 mujeres consideraron esta comparación para el aborto espontáneo incompleto en las mujeres (Moodliar 2005; Shelley 2005; Trinder 2006;.Zhang 2005). Dos estudios adicionales incluyeron mujeres con aborto espontáneo incompleto y mujeres con muertes fetales intrauterinas, pero hasta la fecha no fue posible obtener los datos por separado sobre el aborto espontáneo incompleto y la muerte fetal intrauterina para estos estudios, por lo que dichos estudios se excluyeron (Demetroulis 2001; Louey 2000).

En general, los estudios era de buena calidad. Sin embargo, la naturaleza de la intervención y la comparación hizo que no fuera posible cegar a las participantes ni a los médicos, y en su mayor parte fue incierto si los estudios tuvieron sesgo de informe selectivo u otros sesgos.

El diagnóstico de aborto espontáneo incompleto y la evaluación del aborto espontáneo completo después del tratamiento se realizó mediante la evaluación clínica en dos estudios (Shelley 2005; Trinder 2006) y mediante ecografía en dos estudios (Moodliar 2005; Zhang 2005). La evaluación del resultado del aborto espontáneo completo se realizó en momentos diferentes en los estudios: Zhang 2005evaluado a los tres días; Shelley 2005 a los 10 hasta 14 días Moodliar 2005a las dos semanas y Trinder 2006a las ocho semanas aunque hubo una evaluación a las dos semanas, los hallazgos no se informaron por separado para las mujeres con aborto espontáneo incompleto y las mujeres con muerte fetal intrauterina. Se ha contactado por escrito a los autores para solicitar estos datos.

Resultados primariosAborto espontáneo completoMenos mujeres tuvieron un aborto espontáneo completo con el misoprostol vaginal en comparación con la cirugía (CR 0,90, IC del 95%: 0,82 a 0,99; tres estudios; 154 mujeres; Análisis 7.1.1). Sin embargo, desde la perspectiva clínica la tasa de éxito fue alta en ambos grupos, en el misoprostol vaginal varió del 80% al 91% y en la cirugía del 89% al 100%.

Evacuación quirúrgicaMenos mujeres tuvieron evacuación quirúrgica con el misoprostol vaginal comparadas con las mujeres a las que se les realizó cirugía de inmediato (CR promedio 0,18, IC del 95%: 0,08 a 0,44; tres estudios; 315 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,46; ji² p = 0,008; I² = 79%], Análisis 7.2.1). Este hallazgo quizás no sea sorprendente ya que el grupo de comparación fue la cirugía, pero es un resultado importante para evaluar ya que cuando fracasa el misoprostol el tratamiento clínico sería la realización de la cirugía. Esta reducción en el uso de la cirugía con el misoprostol vaginal ayuda a confirmar el éxito de esta intervención. Las razones de la heterogeneidad fueron inciertas.

Muerte o complicación graveNo se identificaron diferencias en el resultado compuesto de muerte o complicaciones graves (CR 1,00, IC del 95%: 0,04 a 22,64; dos estudios; 132 mujeres, [aunque sólo en uno fue posible realizar la estimación]; Análisis 7.3.1) aunque la revisión tiene escaso poder estadístico para evaluar este resultado.

Resultados secundariosCirugía no programadaEn el grupo de misoprostol vaginal hubo una incidencia mayor de cirugía no programada (CR promedio 5,56, IC del 95%: 1,11 a 27,90; tres estudios; 315 mujeres; [T² = 0,96; ji² p = 0,15; I² = 47%], Análisis 7.4.1). Nuevamente, este hallazgo no es sorprendente ya que la cirugía es la intervención comparativa y se puede prever que si la cirugía tuviera éxito se requerirían pocas intervenciones quirúrgicas adicionales.

Transfusión sanguíneaNo se identificaron diferencias en las transfusiones de sangre (CR 1,82, IC del 95%: 0,21 a 15,70; tres estudios; 241 mujeres; Análisis 7.5.1).

Anemia No se identificaron diferencias en la anemia (CR 1,71, IC del 95%: 0,24 a 12,24; un estudio; 36 mujeres; Análisis 7.8.1).

Días con hemorragiaLas mujeres tratadas con misoprostol vaginal tuvieron más días con hemorragia que las mujeres tratadas con cirugía (DM 2,76, IC del 95%: 1,55 a 3,97; dos estudios; 131 mujeres; Análisis 7.9.1).

Alivio del dolorLas mujeres tratadas con misoprostol vaginal tuvieron más alivio del dolor que las mujeres tratadas con cirugía (CR 1,75, IC del 95%: 1,21 a 2,54; tres estudios; 313 mujeres; Análisis 7.10.1).

Infección pélvicaNo se identificaron diferencias en la infección pélvica (CR 1,27, IC del 95%: 0,37 a 4,42; cuatro estudios; 338 mujeres; Análisis 7.11.1).

Opiniones/satisfacción de las mujeresLas mujeres estuvieron más satisfechas con la cirugía (DME promedio 1,01, IC del 95%: 0,01 a 2,00; dos estudios; 131 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,41; ji² p = 0,03; I² = 78%]; Análisis 7.19.1) pero la diferencia fue pequeña y sólo se incluyeron dos estudios pequeños. Los motivos de la heterogeneidad fueron inciertos.

Trastornos digestivosNo se identificaron diferencias en las náuseas (CR 1,37, IC del 95%: 0,58 a 3,22; tres estudios; 156 mujeres; Análisis 7.24.1), los vómitos (CR 1,48, IC del 95%: 0,25 a 8,93; dos estudios; 131 mujeres; Análisis 7.25.1) o la diarrea (CR 4,30, IC del 95%: 0,52 a 35,36; dos estudios; 131 mujeres; Análisis 7.26.1).


8. Misoprostol oral versus cirugía (cuatro estudios; 1 347 mujeres; Análisis 8.1 a 8.26) En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Cuatro estudios que incluyeron 1 347 mujeres consideraron esta comparación en mujeres con aborto espontáneo incompleto (Bique 2007; Dao 2007; Shwekerela 2007; Weeks 2005). Se identificó un estudio adicional que incluyó mujeres con aborto espontáneo incompleto y mujeres con muertes fetales intrauterinas pero los autores, aunque proporcionaron datos adicionales, no pudieron separar los resultados de las mujeres con aborto espontáneo incompleto de los de las mujeres con muerte intrauterina, por lo que este estudio fue excluido (Chung 1999).

En general los estudios incluidos fueron de buena calidad y todos tuvieron una generación de la secuencia y una ocultación de la asignación adecuadas. El cegamiento no fue posible cuando se comparó el tratamiento médico con la cirugía. En tres de los estudios las pérdidas durante el seguimiento y las exclusiones después de la asignación al azar fueron escasas (Bique 2007; Dao 2007; Shwekerela 2007). Sin embargo, un estudio, aunque no tuvo pérdidas durante el seguimiento a los seis días, tuvo pérdidas considerables durante el seguimiento entre una y dos semanas (33% en el grupo de misoprostol y 45% en el grupo de cirugía) que no fueron similares entre los grupos (Weeks 2005). Estas pérdidas parecieron deberse a las mujeres que regresaban a sus comunidades y que no volvían para las consultas de seguimiento, lo cual fue motivo de discusión extensa por los autores (Weeks 2005). No se realizó un análisis de sensibilidad ya que los resultados a los seis días parecieron no estar sujetos a sesgo.

El diagnóstico de aborto espontáneo incompleto y la evaluación del aborto espontáneo completo después del tratamiento se realizó mediante la evaluación clínica en tres estudios (Bique 2007; Shwekerela 2007; Weeks 2005) y mediante ecografía en un estudio (Dao 2007). La evaluación del resultado del aborto espontáneo completo se realizó a los siete días en los cuatro estudios (Bique 2007; Dao 2007; Shwekerela 2007; Weeks 2005).

Resultados primariosAborto espontáneo completoNo se identificaron diferencias en el número de abortos espontáneos completos con el misoprostol oral comparado con la cirugía (CR 0,97, IC del 95%: 0,93 a 1,02; cuatro estudios; 1

143 mujeres; Análisis 8.1.1). Además, en cuanto a la repercusión clínica, la tasa de éxito fue alta en ambos grupos, en el misoprostol oral varió del 91% al 99% y en la cirugía varió del 91% al 100%.

Evacuación quirúrgicaA menos mujeres con misoprostol oral se les realizó evacuación quirúrgica (CR promedio 0,05, IC del 95%: 0,02 a 0,10; cuatro estudios; 1 143 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,33; ji² p = 0,03; I² = 68%], Análisis 8.2.1). Las razones de la heterogeneidad fueron inciertas.

Muerte o complicación graveNo se presentaron datos para esta medida de resultado

Resultados secundarios

Cirugía no programadaHubo más mujeres que necesitaron cirugía no programada en el grupo de misoprostol oral (CR 7,07, IC del 95%: 2,34 a 21,30; tres estudios; 843 mujeres; Análisis 8.4.1).

Transfusión sanguíneaNo fue posible producir un cociente de riesgos con estos datos (Análisis 8.5.1).

Alivio del dolorSe necesitó menos alivio del dolor con el misoprostol oral que con la cirugía (CR 0,85, IC del 95%: 0,77 a 0,92; un estudio; 212 mujeres; Análisis 8.10.1) pero la diferencia fue pequeña y la mayoría de las mujeres utilizaron el alivio del dolor con el misoprostol o con la cirugía.

Infección pélvicaNo se identificaron diferencias en la infección pélvica (CR 0,26, IC del 95%: 0,03 a 2,41; dos estudios; 489 mujeres; Análisis 8.11.1).

Daño cervicalNo se identificaron diferencias en el daño cervical (CR 0,07, IC del 95%: 0,00 a 1,25; un estudio; 189 mujeres; Análisis 8.12.1).

Opiniones de las mujeresNo se identificaron diferencias en la satisfacción de las mujeres (CR 0,99, IC del 95%: 0,97 a 1,01; cuatro estudios; 1 134 mujeres; Análisis 8.18.1).

Trastornos digestivosHubo más náuseas (CR 4,77, IC del 95%: 2,68 a 8,49; tres estudios; 959 mujeres; Análisis 8.24.1) y vómitos (CR 2,59, IC del 95%: 1,29 a 5,21; tres estudios; 959 mujeres; Análisis 8.25.1) con el misoprostol oral en comparación con la cirugía, pero no se identificaron diferencias en la diarrea (CR 4,63, IC del 95%: 0,22 a 95,55; un estudio; 306 mujeres; Análisis 8.26.1).


9. Misoprostol vaginal más oral versus cirugía (un estudio; 80 mujeres; Análisis 9.1 a 9.26) En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Un estudio con 80 mujeres evaluó esta comparación (Sahin 2001).

El estudio fue de baja calidad y hubo dudas acerca de la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación, el sesgo de informe selectivo y otros sesgos potenciales, y no fue posible cegar a las participantes ni a los médicos.

La evaluación del aborto espontáneo incompleto se realizó mediante ecografía y la evaluación de los resultados se realizó a los diez días.

Resultados primariosAborto espontáneo completo

No se identificaron diferencias en el aborto espontáneo incompleto (CR 0,95, IC del 95%: 0,87 a 1,04; un estudio; 80 mujeres; Análisis 9.1.1). Aunque en términos clínicos, el éxito en este estudio fue del 95% con el tratamiento médico y del 100% con la cirugía.

Evacuación quirúrgicaHubo menos evacuación quirúrgica con el misoprostol que con la cirugía (CR 0,04, IC del 95%: 0,01 a 0,18; un estudio, 80 mujeres, Análisis 9.2.1).

Muerte o complicación graveNo se informó.

Resultados secundarios

Días con hemorragiaNo se identificaron diferencias en el número de días con hemorragia (CR 1,55, IC del 95%: 0,58 a 2,52; un estudio; 80 mujeres; Análisis 9.9.1).

Infección pélvicaNo se identificaron diferencias en la infección pélvica (CR 0,50, IC del 95%: 0,05 a 5,30; un estudio; 80 mujeres; Análisis 9.11.1).

Opiniones de las mujeresNo hubo información sobre las opiniones de las mujeres

Otras medidas de resultadoLas otras medidas de resultado secundarias definidas previamente no fueron evaluadas en este estudio.

10. Misoprostol rectal versus cirugía (ningún estudio) No hubo estudios que abordaran esta comparación.

11. Misoprostol sublingual versus cirugía (un estudio en curso) Hay un estudio en curso que aborda esta comparación (Unkels 2008).

12. Misoprostol vaginal versus misoprostol oral (un estudio; 201 mujeres; Análisis 12.1 a 12.26) En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Un estudio que incluyó 201 mujeres consideró esta comparación en el aborto espontáneo incompleto en mujeres (Pang 2001). Un estudio adicional incluyó mujeres con aborto espontáneo incompleto y mujeres con muertes fetales intrauterinas, pero hasta la fecha no ha sido posible obtener los datos por separado sobre el aborto espontáneo incompleto y la muerte fetal intrauterina para este estudio, por lo que este estudio se excluyó de esta revisión (Machtinger 2004).

La calidad del estudio (Pang 2001) fue buena en cuanto a que tuvo una generación de la secuencia y una ocultación de la asignación adecuadas y pareció estar exento de otras posibles fuentes de sesgo, aunque no estuvo claro si las participantes, los médicos y los evaluadores estaban cegados a la intervención administrada.

La evaluación del aborto espontáneo incompleto se realizó mediante ecografía y la evaluación de los resultados se realizó un día después del tratamiento.

Resultados primariosAborto espontáneo completoNo se identificaron diferencias en el aborto espontáneo completo (CR 0,94, IC del 95%: 0,76 a 1,16; un estudio; 198 mujeres; Análisis 12.1.1), y la tasa de éxito fue del 61% con el misoprostol vaginal y del 65% con el misoprostol oral, ambas evaluadas un día después del tratamiento.

Evacuación quirúrgicaNo se identificaron diferencias en la evacuación quirúrgica (CR 1,11, IC del 95%: 0,77 a 1,60; un estudio; 198 mujeres; Análisis 12.2.1).

Muerte o complicaciones gravesNo se informó.

Resultados secundariosCirugía no programadaNo se identificaron diferencias en la cirugía no programada (CR 0,36, IC del 95%: 0,01 a 8,80; un estudio; 186 mujeres; Análisis 12.4.1).

Alivio del dolorNo se identificaron diferencias en el alivio del dolor (CR promedio 1,43, IC del 95%: 0,93 a 2,17; un estudio; 186 mujeres; Análisis 12.10.1).

Trastornos digestivosNo se identificaron diferencias en las náuseas (CR 0,63, IC del 95%: 0,26 a 1,54; un estudio que incluyó 198 mujeres; Análisis 12.24.1) y vómitos (CR 0,36, IC del 95%: 0,07 a 1,75; un estudio; 198 mujeres; Análisis 12.25.1).

Hubo una reducción en la diarrea en las mujeres que recibieron misoprostol vaginal comparado con misoprostol oral (CR 0,21, IC del 95%: 0,12 a 0,36; un estudio; 198 mujeres; Análisis 12.26.1).


Otras medidas de resultadoNo hubo información sobre otras medidas de resultado secundarias preespecificadas.

13. Misoprostol rectal versus misoprostol oral (ningún estudio) No hubo estudios que abordaran esta comparación.

14. Misoprostol oral 600 ug versus misoprostol oral 1200 ug (dos estudios; 469 mujeres; Análisis 14.1 a 14.26) En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Dos estudios que incluyeron 469 mujeres consideraron esta comparación en mujeres con aborto espontáneo incompleto (Blanchard 2004; Ngoc 2005).

Un estudio se consideró de calidad bastante buena (Blanchard 2004) , la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación fueron adecuadas, hubo pocas pérdidas durante el seguimiento y no fueron evidentes otras fuentes de sesgo. No hubo cegamiento de las participantes, los médicos ni los evaluadores de resultado y fue incierto si hubo sesgo de informe selectivo. El otro estudio (Ngoc 2005) fue similar pero no estuvo claro si hubo una ocultación adecuada de la asignación.

Resultados primariosAborto espontáneo completoNo se identificaron diferencias en el aborto espontáneo completo (CR 1,00, IC del 95%: 0,93 a 1,07; dos estudios; 464 mujeres; Análisis 14.1.1).

Evacuación quirúrgicaNo se identificaron diferencias en la evacuación quirúrgica (CR 0,76, IC del 95%: 0,29 a 1,99; un estudio; 295 mujeres; Análisis 14.2.1). La tasa de éxito con la dosis única de 600 ug varió del 66% al 95% y la tasa de éxito con las dosis repetidas de 600 ug (total 1 200 ug) varió del 67% al 94%.

Muerte o complicación graveUn estudio proporcionó datos (Ngoc 2005) pero no fue posible producir un cociente de riesgos (Análisis 14.3.1).

Resultados secundariosCirugía no programadaNo se identificaron diferencias en la cirugía no programada (CR 0,76, IC del 95%: 0,29 a 1,99; un estudio; 295 mujeres; Análisis 14.4.1).

18 Opiniones/satisfacción de las mujeresNo se identificaron diferencias en la satisfacción de las mujeres (CR 1,02, IC del 95%: 0,96 a 1,09; dos estudios; 460 mujeres; Análisis 14.18.1).

Trastornos digestivosTampoco se identificaron diferencias entre las dos dosis de misoprostol oral para las náuseas (CR promedio 1,19, IC del 95%: 0,57 a 2,46; dos estudios; 463 mujeres; efectos aleatorios [T² = 0,19; ji² p = 0,07; I² = 70%]; Análisis 14.24.1) o los vómitos (CR 1,01, IC del 95%: 0,60 a 1,72; dos estudio;, 463 mujeres; Análisis 14.25.1).

Hubo una reducción de la diarrea para las mujeres asignadas a una dosis de misoprostol (CR 0,73, IC del 95%: 0,55 a 0,97; un estudio; 294 mujeres; Análisis 14.26.1). El intervalo de confianza y los datos a partir de un estudio pequeño hacen que la significación clínica sea incierta.

Otras medidas de resultadoLas otras medidas de resultado secundarias definidas previamente no fueron evaluadas en este estudio.

15. Mifepristona oral más misoprostol vaginal versus cirugía (un estudio; 19 mujeres; Análisis 15.1 a 15.26) Este estudio incluyó mujeres con muchas clases de aborto espontáneo (aborto fallido, embarazos anembriónicos, aborto espontáneo incompleto) pero los autores pudieron enviar los datos sobre los tipos de aborto espontáneo por separado (Niinimaki 2006). El estudio también incluyó mujeres con una gestación menor de 24 semanas, algunas de ellas con una gestación menor de 13 semanas.

En mujeres con menos de 13 semanas de gestación Para 16 mujeres con una gestación menor de 13 semanas los tratamientos fueron igualmente exitosos; 10/10 mujeres (100%) del grupo de tratamiento médico y 6/6 mujeres (100%) del grupo de tratamiento quirúrgico lograron un aborto espontáneo completo. No fue necesaria una evacuación quirúrgica adicional y ninguna de las mujeres presentó infección pélvica.

Para las mujeres con 13 a 23 semanas de gestaciónEn tres mujeres con 13 a 24 semanas de gestación nuevamente los tratamientos fueron igualmente exitosos; 1/1 mujer (100%) del grupo de tratamiento médico y 2/2 mujeres (100%) del grupo de tratamiento quirúrgico lograron un aborto espontáneo completo. No fue necesaria una evacuación quirúrgica adicional y ninguna de las mujeres presentó infección pélvica.

16. Prostaglandina E1 vaginal (gemeprost) versus cirugía (un estudio, 34 mujeres, Análisis 16.1 a 16.4) En mujeres con menos de 13 semanas de gestaciónUn estudio que incluyó 34 mujeres comparó prostaglandina E1 (gemeprost) vaginal con cirugía (Clevin 2001).El estudio era de calidad incierta: Tuvo una generación adecuada de la secuencia y un riesgo bajo de otras fuentes potenciales de sesgo. Sin embargo, la ocultación de la asignación fue incierta, así como la compleción de los datos de resultado y el potencial de sesgo de informe selectivo. No fue posible cegar a las participantes ni a los médicos.

Resultados primariosNinguno de las otras medidas de resultado primarias preespecificadas se informó.

Resultados secundariosCirugía no programadaAunque se informaron datos sobre este resultado no fue posible informar un cociente de riesgos (Análisis 18.4.1).

DISCUSIÓN

Prácticamente todos los estudios identificados incluyeron mujeres con menos de 13 semanas de gestación; hubo un estudio que incluyó tres mujeres con más de 13 semanas (Niinimaki 2006). El misoprostol fue el fármaco estudiado con mayor frecuencia y se evaluó en comparación con el tratamiento expectante y la cirugía, y las vías posibles de administración fueron vaginal, oral, vaginal más oral, sublingual y rectal.

Resumen de los resultados principales Los datos limitados disponibles para todas estas comparaciones se pueden resumir de la siguiente manera:

Misoprostol comparado con el tratamiento expectante (Comparación 1): No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre el misoprostol y el tratamiento expectante aunque la revisión tuvo escaso poder estadístico para evaluar esta comparación, con sólo tres estudios que incluyeron 335 mujeres. El misoprostol vaginal fue la única vía de administración utilizada en estas comparaciones y se necesitarían estudios adicionales para estar seguros de los hallazgos.

Misoprostol comparado con cirugía (Comparación 2): El misoprostol fue ligeramente menos efectivo que la cirugía pero probablemente la diferencia no fue clínicamente relevante, con una tasa de éxito alta para ambos tratamientos. Hubo una reducción amplia y significativa en la necesidad de cirugía cuando se utilizó el misoprostol. Hubo más pérdidas de sangre con el misoprostol, aunque el daño cervical pareció menor; sin embargo, este hecho se evaluó en sólo un estudio con posible riesgo de sesgo en las pérdidas durante el seguimiento. Además, los hallazgos no fueron estadísticamente significativos y por lo tanto, compatibles por igual con beneficio y daño. Hubo más náuseas y vómitos con el misoprostol (en particular con el misoprostol oral) pero no se identificaron diferencias en la satisfacción de las mujeres.

Misoprostol vaginal comparado con tratamiento expectante (Comparación 3): No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre el misoprostol vaginal comparado con el tratamiento expectante en cuanto a las mujeres que lograron un aborto espontáneo completo. Sin embargo, en un estudio el misoprostol vaginal fue significativamente más efectivo que el tratamiento expectante (Blohm 2005) y en el otro estudio fue igualmente efectivo (Shelley 2005). Esta diferencia parece residir en el éxito diferente en el grupo de tratamiento expectante entre los dos estudios. ??? El aborto espontáneo completo fue del 52% (32/64) en el estudio que lo evaluó a la semana (Blohm 2005) y del 85% (12/14) en el estudio que lo evaluó a las dos semanas (Shelley 2005). Este hecho se contrapone a las tasas de éxito con el misoprostol vaginal que fueron del 81% (52/64) y del 80% (8/10), respectivamente. Por lo tanto, es posible que si las mujeres están preparadas para esperar más tiempo entonces más mujeres pudieran lograr un aborto espontáneo sin el uso de misoprostol vaginal. Sin embargo, el número de participantes en ambos ensayos fue pequeño. No se identificaron diferencias en los otros resultados evaluados (evacuación quirúrgica; muerte o complicaciones graves; Transfusiones sanguíneas; alivio del dolor; infección pélvica No hubo información acerca de las opiniones de las mujeres sobre estas dos formas de atención.

Misoprostol vaginal comparado con cirugía (Comparación 7): Hubo una reducción pequeña pero significativa en las mujeres que lograron un aborto espontáneo completo con el misoprostol vaginal comparado con la cirugía. Sin embargo, el misoprostol vaginal aún mostró una tasa de éxito entre el 80% y el 91%. Hubo una reducción amplia y significativa en el uso de cirugía y ninguna diferencia en la muerte ni en las complicaciones graves. El número medio de días con hemorragia fue mayor con el misoprostol y hubo más necesidad de alivio del dolor. No se encontraron diferencias significativas en los otros resultados evaluados (transfusión de sangre; anemia; infección pélvica; náuseas; vómitos; diarrea).

Misoprostol oral comparado con cirugía (Comparación 8): No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre el misoprostol oral comparado con la cirugía en cuanto a las mujeres que lograron un aborto espontáneo completo. Hubo una reducción amplia y significativa del uso de cirugía y no se informaron muertes ni complicaciones graves. Hubo menos necesidad de alivio del dolor con el misoprostol oral, pero más náuseas y vómitos. No hubo diferencias en los otros resultados evaluados (infección pélvica; daño cervical; diarrea).

Misoprostol vaginal más oral comparado con cirugía (Comparación 9): Según un estudio con 80 mujeres no se identificaron diferencias estadísticamente significativas para el aborto espontáneo completo (tasas de éxito del 95% al 100%), los días con hemorragia ni la infección pélvica. Hubo una reducción significativa en el uso de cirugía con el tratamiento médico.

Misoprostol vaginal comparado con misoprostol oral (Comparación 12): No se identificaron diferencias significativas entre el misoprostol vaginal comparado con el misoprostol oral en cuanto a las mujeres que lograron un aborto espontáneo completo o en la necesidad de cirugía adicional. Hubo significativamente menos diarrea con el misoprostol vaginal comparado con la vía oral, pero ninguna diferencia en otros resultados evaluados (alivio del dolor; náuseas; vómitos).

600 ug de misoprostol oral en comparación con 1 200 ug de misoprostol oral (Comparación 14): La única diferencia significativa identificada en esta comparación fue que la diarrea fue significativamente mayor con la dosis más alta.

Otras comparaciones para otras comparaciones tampoco hubo estudios o los estudios no proporcionaron datos suficientes.

Opiniones de las mujeres el único estudio que evaluó las opiniones de las mujeres en detalle fue una publicación realizada por Harwood en 2008 (Harwood 2008) como parte del estudio sobre misoprostol vaginal versus cirugía (Zhang 2005). A las 652 mujeres de este ensayo controlado aleatorio multicéntrico se les pidió de manera prospectiva que completaran un diario sobre cualquier síntoma experimentado durante las dos semanas posteriores al tratamiento. Las mujeres también respondieron cuestionarios que evaluaban la calidad de vida, la depresión, el estrés y la aceptabilidad del tratamiento a las dos semanas después del tratamiento. Aunque se observaron pocas diferencias en algunas de las medidas individuales, en general no hubo diferencias significativas en las puntuaciones medias para la calidad de vida, aunque el misoprostol vaginal se asoció con niveles más altos de dolor que la cirugía. La aceptabilidad general del tratamiento fue similar y estos hallazgos pueden ayudar a informar el centro del asesoramiento para que las mujeres elijan una opción de tratamiento.

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas La revisión probablemente tiene escaso poder estadístico para evaluar la efectividad de los tratamientos médicos para el aborto espontáneo incompleto.

Un estudio publicado por Smith 2009 pero que fue parte del ensayo MIST, realizó un seguimiento a largo plazo para evaluar cualquier repercusión potencial sobre la fertilidad posterior (Trinder 2006). Los autores concluyeron que el método de tratamiento del aborto espontáneo no afectó las tasas de embarazo posterior, y alrededor de cuatro de cinco mujeres tuvieron un parto durante los cinco años siguientes al aborto espontáneo índice. Es posible asegurarles a las mujeres que la preocupación sobre la fertilidad a largo plazo no debe afectar su elección del tratamiento del aborto espontáneo.

Calidad de las pruebas La calidad de las pruebas en general fue bastante buena, aunque es difícil evaluar si hubo sesgo de informe selectivo.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión Se intentó disminuir el sesgo de la siguiente manera: dos revisores evaluaron la elegibilidad para la inclusión y dos revisores realizaron la extracción de los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Introducción de datos en RevMan (RevMan 2008) fue realizada por un revisor y verificada por otro. Sin embargo, muchos de estos pasos incluyen evaluaciones subjetivas, por lo que pueden conllevar algún riesgo de sesgo.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Se desconocen otras revisiones sobre este tema. Las conclusiones de esta revisión parecen coincidir con la mayoría de las de los estudios incluidos en cuanto a que a las mujeres se les puede ofrecer una serie de tratamientos, ya que las diferencias son pequeñas y no implican consecuencias importantes. Las mujeres pueden tener preferencias particulares en cuanto a los efectos adversos que desean tratar de evitar y este hecho puede influir en su opción de tratamiento.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Aunque sería importante contar con más datos, las pruebas actuales indican que parece no haber diferencias importantes que la de evitar la cirugía, entre el misoprostol, el tratamiento expectante y la cirugía en el tratamiento del aborto espontáneo incompleto en mujeres con menos de 13 semanas de gestación. Evitar la cirugía tiene beneficios considerables en cuanto a la reducción de los efectos adversos (aunque todos estos efectos no se evaluaron sistemáticamente en los estudios incluidos) y es particularmente beneficioso en los países de

ingresos bajos. Se identificaron algunas diferencias en efectos adversos como el dolor, los trastornos digestivos, etc., y esta información se les debe transmitir a las mujeres para ayudarles a elegir una alternativa informada en relación a lo que es importante para ellas.

Implicaciones para la investigación

Existe una necesidad urgente de estudios para evaluar las intervenciones médicas para el aborto espontáneo incompleto en mujeres entre las semanas 13 a 24 de gestación, ya que actualmente no hay ensayos para guiar la práctica. Los ensayos multicéntricos parecerían apropiados para proporcionar un tamaño de muestra suficiente y aportar pruebas sólidas.

Es necesario realizar más ensayos que comparen el uso de los tratamientos médicos, mediante diversas vías, con el tratamiento expectante y la cirugía para confirmar o refutar estos hallazgos para las mujeres con menos de 13 semanas de gestación. Estos ensayos deben aportar más pruebas sobre la efectividad y los efectos adversos, de manera que las mujeres puedan obtener mejor información para apoyar su elección. Los ensayos futuros deben separar a las mujeres con embarazos no viables antes del aborto espontáneo de las mujeres con abortos espontáneos incompletos.

Las opiniones y las medidas de calidad de vida de las mujeres se deben evaluar junto con el resultado clínico en cualquier ensayo futuro. Estos ensayos deben ser suficientemente grandes como para proporcionar hallazgos definitivos y deben evaluar medidas de resultado importantes identificados en esta revisión.

AGRADECIMIENTOS

A Jorgen Boettiger, por la traducción del artículo Clevin 2001y a Maria Paz de Andres, por la traducción del artículo Rivero-Lopez 1998.

Como parte del proceso previo a la publicación, esta revisión ha sido comentada por tres pares (un editor y dos evaluadores externos que no forman parte del equipo editorial) y el asesor estadístico del Grupo.

DATOS Y ANÁLISIS

Comparación 1. Misoprostol versus tratamiento expectante

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Aborto espontáneo completo

2 150 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.23 [0.72, 2.10]

1.1 Misoprostol vaginal 2 150 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.23 [0.72, 2.10]

1.2 Misoprostol oOral 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del

No estimable

95%)

1.3 Misoprostol vaginal + oral


No estimable

1.4 Misoprostol rectal 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

1.5 Misoprostol sublingual 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

2 Evacuación quirúrgica 2 308 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.62 [0.17, 2.26]


0.62 [0.17, 2.26]

2.2 Misoprostol oral 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

3 Muerte o complicación grave


2.91 [0.12, 70.05]


2.91 [0.12, 70.05]


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

4 Cirugía no programada 2 308 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.62 [0.17, 2.26]


0.62 [0.17, 2.26]


No estimable



No estimable


No estimable

4.5 Misoprostol sublingual 0 0 Cociente de riesgos (M-H,

No

efectos aleatorios, IC del 95%)

estimable

5 Tansfusión sanguínea 3 332 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

3.07 [0.13, 74.28]


3.07 [0.13, 74.28]


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

6 Hemorragia 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable


0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del

No estimable

95%)


No estimable


No estimable

7 Pérdida de sangre 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

7.1 Misoprostol vaginal 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

7.2 Misoprostol oral 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable


0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

7.4 Misoprostol rectal 0 0 Diferencia demedias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

7.5 Misoprostol sublingual 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

8 Anemia 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

9 Días con hemorragia 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable

9.4 Misoprostol rectal 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

9.5 Misoprostol sublingual 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

10 Alivio del dolor 2 308 Cociente de riesgos (M-H,

1.12 [0.67,


1.88]


1.12 [0.67, 1.88]


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

11 Infección pélvica < 14 días


2.42 [0.59, 9.98]


2.42 [0.59, 9.98]


No estimable



No estimable

11.4 Misoprostol rectal 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del

No estimable

95%)


No estimable

12 Daño cervical 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

12.1 Misoprostol vaginal 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

12.2 Misoprostol oral 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

12.4 Misoprostol rectal 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

12.5 Misoprostol sublingual 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

13 Trastornos digestivos 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable

13.4 Misoprostol rectal 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC

No estimable

del 95%)


No estimable

14 Trastornos hipertensivos


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

15 Duración de la estancia hospitalaria

0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

15.1 Misoprostol vaginal 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

15.2 Misoprostol oral 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable

15.4 Misoprostol rectal 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC

No estimable

del 95%)

15.5 Misoprostol sublingual 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

16 Efectos piscológicos 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable

16.4 Misoprostol rectal 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable

17 Fertilidad posterior 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable

del 95%)

17.5 Misoprostol sublingual 0 0 Cociente de riesgos (M-H,efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

18 Opiniones/satisfacción de las mujeres


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

19 Opiniones/satisfacción de las mujeres - datos continuos


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable

del 95%)


No estimable

20 Muerte 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

21 Morbilidad grave 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable

del 95%)


No estimable

22 Patología del tejido placentario


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

23 Costes 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable

del 95%)


No estimable

24 Náuseas 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

25 Vómitos 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable

del 95%)


No estimable

26 Diarrea 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable

Comparación 2. Misoprostol versus cirugía


Nº de estudios


Método estadístico Tamaño del efecto



0.96 [0.92, 1.00]


0.91 [0.83, 0.99]

1.2 Misoprostol oOral 4 1143 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.97 [0.93, 1.02]

1.3 Misoprostol vaginal + 1 80 Cociente de riesgos (M-H,

0.95 [0.87,

oral efectos aleatorios, IC del 95%)

1.04]


No estimable

1.5 Misoprostol sublingual


No estimable


0.07 [0.03, 0.18]


0.18 [0.08, 0.44]


0.05 [0.02, 0.10]



0.04 [0.01, 0.18]


No estimable



No estimable



1.0 [0.04, 22.64]


1.0 [0.04, 22.64]


No estimable


0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios,

No estimable

IC del 95%)


No estimable



No estimable


6.32 [2.90, 13.77]


5.56 [1.11, 27.90]


6.12 [1.99, 18.84]



No estimable


No estimable



No estimable

5 Tansfusión sanguínea 4 430 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.73 [0.19, 16.08]


1.73 [0.19, 16.08]


No estimable



No estimable

IC del 95%)


No estimable



No estimable

6 Hemorragia 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable

7 Pérdida de sangre 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable


Noestimable


No estimable


0 0 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del

No estimable

95%)


No estimable



No estimable

8 Anemia 1 36 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.71 [0.24, 12.24]


1.71 [0.24, 12.24]


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable

9 Días con hemorragia 3 211 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

2.12 [1.18, 3.07]


2.76 [1.55, 3.97]


No estimable


1 80 Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del

1.55 [0.58, 2.52]

95%)


No estimable



No estimable

10 Alivio del dolor 4 525 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.48 [0.67, 3.25]


1.64 [1.05, 2.55]


0.85 [0.77, 0.92]



No estimable


No estimable



No estimable



0.70 [0.25, 1.99]


1.14 [0.29, 4.44]


0.26 [0.03, 2.41]



0.5 [0.05, 5.30]

IC del 95%)


No estimable



No estimable

12 Daño cervical 1 189 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.07 [0.00, 1.25]


No estimable


0.07 [0.00, 1.25]



No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable


No estimable


0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del

No estimable

95%)


No estimable



No estimable



No estimable


No estimable


No estimable



No estimable

14.4 Misoprostol rectal 0 0 Cociente de riesgos (M-H,efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable


No estimable


No estimable



No estimable

15.4 Misoprostol rectal 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos

No estimable

fijos, IC del 95%)



No estimable


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



0.99 [0.98, 1.01]


No estimable


0.99 [0.98, 1.01]



No estimable


No estimable



No estimable


2 131 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.01 [0.01, 2.00]

19.1 Misoprostol vaginal 2 131 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.01 [0.01, 2.00]

19.2 Misoprostol oral 0 0 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable



No estimable

19.4 Misoprostol rectal 0 0 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

19.5 Misoprostol 0 0 Diferencia de No

sublingual medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

estimable

20 Muerte 1 38 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable

22 Patología del tejido placentario


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable


No estimable


No estimable


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable

24 Náuseas 6 1115 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

3.18 [1.78, 5.70]

24.1 Misoprostol vaginal 3 156 Cociente de riesgos (M-H,

1.46 [0.61,


3.48]


4.69 [2.64, 8.34]



No estimable


No estimable



No estimable

25 Vómitos 5 1090 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

2.25 [1.14, 4.43]


1.26 [0.12, 13.73]


2.39 [1.13, 5.02]



No estimable


No estimable



No estimable

26 Diarrea 3 437 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

4.25 [0.76, 23.73]

26.1 Misoprostol vaginal 2 131 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios,

4.09 [0.51,

IC del 95%) 32.97]


4.63 [0.22, 95.55]



No estimable


No estimable



No estimable

Comparación 3. Misoprostol vaginal versus tratamiento expectante


Nº de estudios





1.23 [0.72, 2.10]

1.1 Gestación < 13 semanas


1.23 [0.72, 2.10]

1.2 Gestación 13-23 semanas


No estimable

1.3 Gestación no especificada


No estimable


0.62 [0.17, 2.26]



0.62 [0.17, 2.26]

2.2 Gestación 13-23 0 0 Cociente de riesgos (M-H,

No

semanas efectos aleatorios, IC del 95%)

estimable



No estimable



2.91 [0.12, 70.05]



2.91 [0.12, 70.05]



No estimable



No estimable


0.62 [0.17, 2.26]



0.62 [0.17, 2.26]



No estimable



No estimable

5 Tansfusión sanguínea 3 332 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

3.07 [0.13, 74.28]



3.07 [0.13, 74.28]



No estimable

95%)



No estimable

6 Hemorragia 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable



Noestimable

7 Pérdida de sangre 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

8 Anemia 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

95%)

9 Días con hemorragia 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

10 Alivio del dolor 2 308 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.12 [0.67, 1.88]



1.12 [0.67, 1.88]



No estimable



No estimable



2.81 [0.77, 10.33]



2.81 [0.77, 10.33]



No estimable



No estimable

12 Daño cervical 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del

No estimable

95%)



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

16 Efectos piscológicos 0 0 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


0 0 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

21 Morbilidad grave 0 0 Cociente de riesgos (M-H,

No estimable

efectos fijos, IC del 95%)



No estimable



No estimable



No estimable

22 Patología del tejido fetal/placentario


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

23 Costes 0 0 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable

23.3 Gestación no 0 0 Diferencia de medias

No

especificada estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable

25.2 Gestación 13-23semanas


No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable

26.3 Gestación no 0 0 Cociente deriesgos (M-H,

No

especificada efectos fijos, IC del 95%)

estimable

Comparación 4. Misoprostol oral versus tratamiento expectante


Nº de estudios





No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

2 Evacuación quirúrgica 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

4 Cirugía no programada 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable


0 0 Diferencias de media (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable


0 0 Diferencia de medias (IV, efectos

No estimable

fijos, IC del 95%)

10 Alivio del dolor 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

11 Infección pélvica 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

95%)


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

16 Efectos piscológicos 0 0 Diferencia de medias estandarizada (IV,

No estimable




No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



Noestimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable


0 0 Cociente de riesgos (M-H,

No estimable




No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

Comparación 7. Misoprostol vaginal versus cirugía


Nº de estudios





0.90 [0.82, 0.99]



0.90 [0.82, 0.99]



No estimable



No estimable


0.18 [0.08, 0.44]



0.18 [0.08, 0.44]



No estimable



No estimable



1.0 [0.04, 22.64]



1.0 [0.04, 22.64]



No estimable



No estimable


5.56 [1.11, 27.90]



5.56 [1.11, 27.90]



No estimable



No estimable


1.82 [0.21, 15.70]



1.82 [0.21, 15.70]



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable

7.1 Gestación < 13 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos

No

semanas fijos, IC del 95%) estimable



No estimable



No estimable


1.71 [0.24, 12.24]



1.71 [0.24, 12.24]



No estimable



No estimable


2.76 [1.55, 3.97]



2.76 [1.55, 3.97]



No estimable



No estimable


1.75 [1.21, 2.54]



1.75 [1.21, 2.54]



No estimable



No estimable



1.27 [0.37, 4.42]



1.27 [0.37, 4.42]



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable

16.3 Gestación no 0 0 Diferencia de medias

No

especificada estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


2 131 Diferencia de mediasestandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.01 [0.01, 2.00]



1.01 [0.01, 2.00]



No estimable



No estimable


Noestimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


0 0 Diferencia demedias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable


0 0 Diferencia de medias estandarizada (IV,

No estimable




No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


1.37 [0.58, 3.22]



1.37 [0.58, 3.22]



No estimable



No estimable


1.48 [0.25, 8.93]



1.48 [0.25, 8.93]

95%)



No estimable



No estimable


4.30 [0.52, 35.36]



4.30 [0.52, 35.36]



No estimable



No estimable

Comparación 8. Misoprostol oral versus cirugía


Nº de estudios





0.97 [0.93, 1.02]



0.97 [0.93, 1.02]



No estimable



No estimable

2 Evacuación quirúrgica 4 1143 Cociente de riesgos (M-H,

0.05 [0.02,


0.10]


4 1143 Cociente de riesgos (M-H,efectos aleatorios, IC del 95%)

0.05 [0.02, 0.10]



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


7.07 [2.34, 21.30]



7.07 [2.34, 21.30]



No estimable



No estimable

5 Tansfusión sanguínea 1 189 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del

No estimable

95%)



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable

95%)



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


0.85 [0.77, 0.92]



0.85 [0.77, 0.92]



No estimable



No estimable


0.26 [0.03, 2.41]


2 489 Cociente de riesgos (M-H,efectos fijos, IC del 95%)

0.26 [0.03, 2.41]



No estimable

95%)



No estimable


0.07 [0.00, 1.25]



0.07 [0.00, 1.25]



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

95%)



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable

95%)



No estimable



0.99 [0.97, 1.01]



0.99 [0.97, 1.01]



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable

23.1 Gestación < 13 0 0 Diferencia de No

semanas medias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

estimable



No estimable



No estimable


4.77 [2.68, 8.49]



4.77 [2.68, 8.49]



No estimable



No estimable


2.59 [1.29, 5.21]



2.59 [1.29, 5.21]



No estimable



No estimable


4.63 [0.22, 95.55]



4.63 [0.22, 95.55]



No estimable



No estimable

27 Nuevo Resultado 0 0 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

Comparación 9. Misoprostol vaginal + oral versus cirugía


Nº de estudios



Tamaño del efecto



0.95 [0.87, 1.04]



0.95 [0.87, 1.04]



No estimable



No estimable


0.04 [0.01, 0.18]



0.04 [0.01, 0.18]



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


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No estimable



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No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


1.55 [0.58, 2.52]



1.55 [0.58, 2.52]



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


0.5 [0.05, 5.30]



0.5 [0.05, 5.30]



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



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No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



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No estimable



No estimable


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No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



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No estimable



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No estimable


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No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



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No estimable



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23 Coste 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



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No estimable


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No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



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Comparación 12. Misoprostol vaginal versus misoprostol oral


Nº de estudios





0.94 [0.76, 1.16]



0.94 [0.76, 1.16]



No estimable



No estimable


1.11 [0.77, 1.60]



1.11 [0.77, 1.60]



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


0.36 [0.01, 8.80]



0.36 [0.01, 8.80]



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable


0 0 Cociente deriesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable


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8 Anemia 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del95%)

No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable


0 0 Diferencia de medias (IV, efectos

No estimable

fijos, IC del 95%)


1.43 [0.93, 2.17]



1.43 [0.93, 2.17]



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

95%)


No estimable



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No estimable



No estimable



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No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


0.63 [0.26, 1.54]



0.63 [0.26, 1.54]



No estimable

95%)



No estimable


0.36 [0.07, 1.75]



0.36 [0.07, 1.75]



No estimable



No estimable


0.21 [0.12, 0.36]



0.21 [0.12, 0.36]



No estimable



No estimable

Comparación 13. Misoprostol rectal versus misoprostol oral


Nº de estudios





No estimable

1.1 Gestación < 13 0 0 Cociente de riesgos (M-H,

No

semanas efectos fijos, IC del 95%)

estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



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95%)



No estimable



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No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



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7 Pérdida de sangre -grave

0 0 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



No estimable



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No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


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10.3 Gestación no 0 0 Cociente de riesgos (M-H,

No

especificada efectos fijos, IC del 95%)

estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

95%)



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable


0 0 Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del

No estimable

95%)


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



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No estimable



No estimable


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No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable




No estimable


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No estimable



No estimable



No estimable


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No estimable



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95%)



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No estimable


No estimable



Noestimable



No estimable



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Comparación 14. Misoprostol oral: 600 ug versus 1200 ug


Nº de estudios





1.00 [0.93, 1.07]



1.00 [0.93, 1.07]



No estimable


0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del95%)

No estimable

2 Evacuación quirúrgica 1 295 Cociente de riesgos (M-H,

0.76 [0.29,


1.99]



0.76 [0.29, 1.99]



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


0.76 [0.29, 1.99]



0.76 [0.29, 1.99]



No estimable



No estimable

5 Tansfusión sanguínea 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del

No estimable

95%)



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable

95%)



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable

95%)



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

95%)



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable

95%)



No estimable



1.02 [0.96, 1.09]



1.02 [0.96, 1.09]



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable

23.1 Gestación < 13 0 0 Diferencia de No

semanas medias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

estimable



No estimable



No estimable

24 Náuseas 2 463 Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.19 [0.57, 2.46]



1.19 [0.57, 2.46]



No estimable



No estimable


1.01 [0.60, 1.72]



1.01 [0.60, 1.72]



No estimable



No estimable


0.73 [0.55, 0.97]



0.73 [0.55, 0.97]



No estimable



No estimable

Comparación 15. Mifepristona oral + misoprostol vaginal versus cirugía


Nº de estudios



Tamaño del efecto



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



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No estimable



No estimable



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No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



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14 Trastornoshipertensivos


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



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No estimable


No estimable



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No estimable



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No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



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No estimable



No estimable



No estimable


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable


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No estimable



No estimable



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No estimable



No estimable



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No estimable


No estimable



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No estimable



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Comparación 16. Prostaglandina E1 vaginal (gemeprost) versus cirugía


Nº de estudios





No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

2 Evacuación quirúrgica


No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable



No estimable

4 Cirugía no programada


No estimable


1 34 Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC

No estimable

del 95%)



No estimable



No estimable

ANTECEDENTES

Primera publicación del protocolo: Número 3, 2008Primera publicación de la revisión: Número 1, 2010

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

JP Neilson, J Vazquez y M Hickey prepararon el primer borrador de la sección "Antecedentes" y G Gyte realizó comentarios y agregó la sección "Métodos". G Gyte y L Dou realizaron la extracción de los datos y G Gyte redactó la sección de resultados. L Dou verificó los datos y todos los autores comprobaron el texto y colaboraron en las discusiones y conclusiones.

DECLARACIONES DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos internos The University of Liverpool, UK.

Recursos externos National Institute for Health Research, UK.

NIHR NHS Cochrane Collaboration Programme Grant Scheme award for NHS-prioritised centrally-managed, pregnancy and childbirth systematic reviews: CPGS02

DIFERENCIAS ENTRE EL PROTOCOLO Y LA REVISIÓN

We have modified the wording in the methods sections for Assessment of heterogeneity, Assessment of reporting biases and Data synthesis to update them with the new methods being used by the group, developed in conjunction with the group's statistician, Simon Gates, and Richard Riley. We have used these new methods in the review.

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Authors: James P Neilson1, Gillian ML Gyte2, Martha Hickey3, Juan C Vazquez4, Lixia Dou2

1The University of Liverpool, School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, First Floor, Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool, UK

2The University of Liverpool, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, First Floor, Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool, UK

3University of Western Australia, School of Women's and Infants' Health, King Edward Memorial Hospital, 374 Bagot Road, Subiaco, Australia

4Instituto Nacional de Endocrinologia (INEN), Departamento de Salud Reproductiva, Zapata y D, Vedado, Habana, Cuba

Contact: James P Neilson1 [email protected]. Editorial group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (HM-PREG)

REFERENCIAS

( * indica la publicación principal del estudio)

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN ESTA REVISIÓN

Bique 2007 {published data only} Bique C, Usta M, Debora B, Chong E, Westheimer E, Winikoff B. Comparison of misoprostol and manual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007; 98(3): 222-6.

Blanchard 2004 {published data only} * Blanchard K, Taneepanichskul S, Kiriwat O, Sirimai K, Svirirojana N, Mavimbela N, et al. Two regimens of misoprostol for treatment of incomplete abortion. Obstetrics & Gynecology 2004; 103(5 Pt 1): 860-5.

Phupong V, Taneepanichskul S, Kriengsinyot R, Sriyirojana N, Blanchard K, Winikoff B. Comparative study between single dose 600 mg and repeated dose oral misoprostol for treatment of incomplete abortion. Contraception 2004; 70: 307-11.

Blohm 2005 {published data only} Blohm F, Friden BE, Milsom I, Platz-Christensen JJ, Nielsen S. A randomised double blind trial comparing misoprostol or placebo in the management of early miscarriage. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2005; Vol. 112, issue 8: 1090-5.

Clevin 2001 {published data only} Clevin L, Munk T, Hansen TR. Spontaneous abortion. Drug treatment versus surgery [Spontan abort. Medicinsk versus kirurgisk behandling]. Ugeskrift for Laeger 2001; 163(15): 2136-9.

Dao 2007 {published data only} Dao B, Blum J, Thieba B, Raghavan S, Ouedraego M, Lankoande J, et al. Is misoprostol a safe, effective and acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomised trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2007; 114(11): 1368-75.

Moodliar 2005 {published data only} Moodliar S, Bagratee JS, Moodley J. Medical vs. surgical evacuation of first-trimester spontaneous abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005; 91: 21-6.

Ngoc 2005 {published data only} Nguyen TNN, Blum J, Durocher J, Quan TTV, Winikoff B. A randomized controlled study comparing 600 versus 1,200 micrograms oral misoprostol for medical management of incomplete abortion. Contraception 2005; Vol. 72, issue 6: 438-42.

Niinimaki 2006 {published data only} * Niinimaki M, Jouppila P, Martikainen H, Talvensaari-Mattila A. A randomized study comparing efficacy and patient satisfaction in medical or surgical treatment of miscarriage. Fertility and Sterility 2006; 86(2): 367-72.

Niinimaki M, Karinen P, Hartikainen AL, Pouta A. Treating miscarriages: a randomised study of

cost-effectiveness in medical or surgical choice. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2009; 116(7): 984-90.

Pang 2001 {published data only} * Pang MW, Chung T. Incomplete miscarriage: a randomized controlled trial comparing oral with vaginal misoprostol for medical evacuation. Human Reproduction 2001; 16(11): 2283-7.

Pang SMW, Chung TKH. A randomized clinical trial comparing oral and vaginal misoprostol for medical evacuation of spontaneous abortion [abstract]. XVI FIGO World Congress of Obstetrics & Gynecology (Book 3); 2000 Sept 3-8; Washington DC, USA. 2000: 69.

Sahin 2001 {published data only} Sahin HG, Sahin HA, Kocer M. Randomized outpatient clinical trial of medical evacuation and surgical curettage in incomplete miscarriage. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care 2001; 6(3): 141-4.

Shelley 2005 {published data only} Shelley JM, Healy D, Grover S. A randomised trial of surgical, medical and expectant management of first trimester spontaneous miscarriage. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; Vol. 45: 122-7.

Shwekerela 2007 {published data only} Shwekerela B, Kalumuna R, Kipingili R, Mashaka N, Westheimer E, Clark W, et al. Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the regional hospital level: results from Tanzania. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2007; 114(11): 1363-7.

Trinder 2006 {published data only} Petrou S, Trinder J, Brocklehurst P, Smith L. Economic evaluation of alternative management methods of first-trimester miscarriage based on results from the MIST trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2006; 113(8): 879-89.

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Smith LF, Frost J, Levitas R, Bradley H, Garcia J. Women's experiences of three early miscarriage management options: a qualitative study. British Journal of General Practice 2006; 56(524): 198-205.

Smith LFP, Ewings PD, Quinlan C. Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trial. BMJ 2009; 339(1766): b3827.

* Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (miscarriage treatment (MIST) trial). BMJ 2006; 332(7552): 1235-40.

Weeks 2005 {published data only} Weeks A, Alia G, Blum J, Blanchard K, Winikoff B. A randomised trial of oral misoprostol (600mcg) versus manual vacuum aspiration in the treatment of incomplete miscarriage in Kampala, Uganda. 30th British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 2004 July 7-9; Glasgow, UK. 2004: 27.

* Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, et al. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstetrics & Gynecology 2005; 106(3): 540-7.

Zhang 2005 {published data only} Chen BA, Reeves MF, Creinin MD, Gilles JM, Barnhart K, Westhoff C, et al. Misoprostol for treatment of early pregnancy failure in women with previous uterine surgery. American Journal

of Obstetrics and Gynecology 2008; 198(6): 626.e1-626.e5.

Creinin MD, Huang X, Westhoff C, Barnhart K, Gilles JM, Zhang J, et al. Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. Obstetrics & Gynecology 2006; 107(4): 901-7.

Harwood B, Nansel T, for the National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial. Quality of life and acceptability of medical versus surgical management of early pregnancy failure. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2008; 115(4): 501-8.

Reeves MF, Lohr PA, Harwood B, Creinin MD. Sonographic findings after misoprostol or vacuum aspiration for early pregnancy failure. Contraception 2006; 74(2): 182.

Reeves MF, Lohr PA, Harwood BJ, Creinin MD. Ultrasonographic endometrial thickness after medical and surgical management of early pregnancy failure. Obstetrics & Gynecology 2008; 111(1): 106-12.

Robledo C, Zhang J, Troendle J, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, et al. Clinical indicators for success of misoprostol treatment after early pregnancy failure. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007; 99(1): 46-51.

Zhang J, Gilles J, Barnhart K, Creinin M, Westhoff C, Frederick MM. Medical management with misoprostol for early pregnancy failure: a multicenter, randomized equivalence trial [abstract]. Fertility and Sterility 2004; 82 Suppl 2: S53-4.

* Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM, et al. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. New England Journal of Medicine 2005; 353(8): 761-9.

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS DE ESTA REVISIÓN

Abdel 1997 {published data only} Abdel Fattah IH. PGE1 analogue for the induction of midtrimester abortion in cases of intrauterine fetal death. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Supplement 1997; 76(167:2): 26.

Al Inizi 2003 {published data only} Al Inizi SA, Ezimokhai M. Vaginal misoprostol versus dinoprostone for the management of missed abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2003; 83: 73-4.

Al-Bdour 2007 {published data only} Al-Bdour AN, Akasheh H, Al-Jayousi T. Missed abortion: termination using single-dose versus two doses of vaginal misoprostol tablets. Pakistan Journal of Medical Sciences 2007; 23(6): 920-3.

Almog 2005 {published data only} Almog B, Levin I, Winkler N, Fainaru O, Pauzner D, Lessing JB, et al. The contribution of laminaria placement for cervical ripening in second trimester termination of pregnancy induced by intra-amniotic injection of prostaglandin f(2)alpha followed by concentrated oxytocin infusion. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005; 118: 32-5.

Amjad 1999 {published data only} Amjad T, Akhtar S. Termination of pregnancy with foetal death in second trimester: Foley's catheter versus extra amniotic prostaglandins. Journal of the College of Physicians & SurgeonsPakistan 1999; 9: 403-5.

Anderman 2000 {published data only} Anderman S, Jaschevatzky OE, Ballas S. Comparison between a double balloon device and the foley catheter in extraamniotic prostaglandin F2a infusion for termination of midtrimester missed

abortion [abstract]. XVI FIGO World Congress of Obstetrics & Gynecology (Book 2); 2000 Sept 3-8; Washington DC, USA. 2000: 161.

Autry 1999 {published data only} Autry A, Jacobson G, Sandhu R, Isbill K. Medical management of non-viable early first trimester pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1999; Vol. 67, issue 1: 9-13.

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Ayudhaya 2006 {published data only} Ayudhaya OP, Herabutya Y, Chanrachakul B, Ayuthaya NI, O-Prasertsawat P. A comparison of the efficacy of sublingual and oral misoprostol 400 microgram in the management of early pregnancy failure: a randomized controlled trial. Journal of the Medical Association of Thailand2006; 89(Suppl 4): S5-S10.

Bagratee 2004 {published data only} Bagratee JS, Khullar V, Regan L, Moodley J, Kagoro H. A randomized controlled trial comparing medical and expectant management of first trimester miscarriage. Human Reproduction 2004; 19(2): 266-71.

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Caliskan 2005 {published data only} Caliskan E, Dilbaz S, Doger E, Ozeren S, Dilbaz B. Randomized comparison of 3 misoprostol protocols for abortion induction at 13-20 weeks of gestation. Journal of Reproductive Medicine2005; 50(3): 173-80.

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TABLAS

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio] Bique 2007

Methods RCT with randomisation of individual women. Using computer-generated random numbers in sequentially numbered opaque envelopes.

Participants Inclusion criteria

Women with confirmed incomplete spontaneous or induced miscarriage, less than 12 weeks' gestation.

Diagnosis was based on past or present history of vaginal bleeding during pregnancy and an open cervical os.

> 18 years; no known allergy to misoprostol; no signs of severe infection; no haemodynamic disturbance; lived or worked within the hospitals geographic area of coverage.

N = 270 women.

Exclusion criteria

Nothing specified other than inclusion criteria.

Interventions Intervention: oral misoprostol - 600 ug single dose. N = 123.

Comparison: surgery - MVA. N = 124.

Outcomes Complete miscarriage without recourse to additional surgical intervention, experience of side effects and acceptability of treatment.

Appears to be clinical assessment of complete miscarriage.

Women were assessed 1 week.

If miscarriage was still incomplete, women were given the option to wait another week or have surgery then. Women who chose to wait were reassessed 1 week later and if still no complete miscarriage then surgery.

Notes 1. Setting: tertiary hospital in Mozambique.

2. If miscarriage incomplete at 7 days, women were given the option to wait another week or have surgery then. Women who chose to wait and were still incomplete at 2 weeks were then given surgery.

3. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: bleeding; pain/cramps; fever; chills; tolerability; would choose method again; would recommend method to a friend; best and worst features.

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes “The randomisation scheme was generated by computer...”

Allocation concealment?

Yes “...treatment allocations printed on cards inserted into sequentially numbered opaque envelopes...a member of the study staff opened the next envelope in the sequence and assigned to women to the indicated treatment group.”

Blinding? No It was not possible to blind people and this is

All outcomes discussed by authors.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes 23 women were excluded after randomisation because of a problem identified with the randomisation process as discussed by authors.

35 women did not return at 1 week: 12 from misoprostol group and 23 from MVA group.

10 women in misoprostol group had MVA prior to the 1 week follow-up time. These were included in the misoprostol group.

Not strictly speaking ITT analysis, but outcomes on the 23 women excluded were reported and similar to those included. Analysis was done on 212 women on whom data were available.

Free of selective reporting?

Unclear As far as can tell, outcomes reported were those pre-specified, however the trial protocol was not assessed.

Free of other bias?

Unclear The 2 groups were comparable on background characteristics. But the paper mentioned that ‘in the process of monitoring the first 20 cases, it was noted that the randomisation scheme was not being appropriately followed - the study was re-started’. More women were lost to follow up in the MVA group than the misoprostol group.

Blanchard 2004

Methods RCT with randomisation of individual women. Sequentially numbered opaque envelopes, using pseudo-random number generator.


Women with signs of incomplete miscarriage.

Diagnosis confirmed by ultrasound.

1st trimester; good general health; no allergy to misoprostol; good access to emergency facilities.

N = 169 women.

Exclusion criteria

None specified.

Interventions Intervention: oral misoprostol - 600 ug, single dose (N = 86).

Comparison: oral misoprostol - 1200 ug, 2 doses, 4 hours apart (N = 83).

Outcomes Complete miscarriage at 48 hours; surgical evacuation; side effects and acceptability.

Assessed by ultrasound at 48 hours.

If miscarriage not complete at 48 hours, women were given the option to wait additional 5 days (1 week from misoprostol administration) to see if miscarriage would be complete without further intervention. If miscarriage not complete after 1 week or if woman refused extension, then she underwent surgical evacuation according to standard practice.

Notes 1. Setting: 2 teaching hospitals in Bangkok, Thailand.

2. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: bleeding (heavy, normal, spotting); pain; fever; medically necessary interventions; satisfied or very satisfied with treatment.

Risk of bias


Description


Yes "Pseudo-random number generator in SSPS 9.0."


Yes Women given the next "...sequentially numbered opaque envelope; the number in the envelope became her study identification number".

Blinding? All outcomes

No “Neither the provider nor the woman was blinded to the treatment regimes.”


Yes 2 women in single-dose group and 1 woman in double-dose group were lost to follow up. 1.8% of total, so no real impact.


Unclear Appears to be free of selective reporting bias but we did not assess the trial protocol.

Free of other bias?

Yes Appears to be free of other reporting bias.

Blohm 2005

Methods RCT with randomisation of individual women.


Women seeking medical attention due to signs of miscarriage in 1st trimester.

To be included women had to be circulatory stable (stable blood pressure and haemoglobin > 90 g/L) and without any signs of genital infection. Only women with a gestational residue (A-P diameter) between 15 and 50 mm were included. The non-viability of the concepts had to be confirmed and accepted by both the physician and woman. Only women above the age of 18 were included.

Vaginal ultrasound confirmed the miscarriage diagnosis.

N = 126 women.

Exclusion criteria

Women who were not able to understand the information provided regarding the study and women with a possible allergy or medical contraindication for analgesics or misoprostol were not included.

Interventions Intervention: vaginal misoprostol - 400 ug.

2 tablets of 200 ug, each self administered at home.

N = 64.

Comparison: placebo.

tablets identical with the misoprostol tablets.

N = 62.

Outcomes Complete miscarriage assessed at 6-7 days; infection; bleeding; gastrointestinal side effects; subjective pain; use of analgesics and length of sick leave.

Assessed at 7 days.

Successful miscarriage was defined as A-P diameter for the gestational residue was < 15 mm.

Notes 1. Setting: University Hospital, Goteborg, Sweden.

2. Confirmed with the author that the women had incomplete miscarriages diagnosed by ultrasound and there were no IUF.

3. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: serum haemoglobin; reduction in serum haemoglobin and days of sick leave.

Risk of bias


Description


Yes “...random table system...”


Yes “Patients were randomised...by drawing a sealed envelope from a box...tablets were delivered to the independent pharmacy where they were inserted by the pharmacy staff into numbered envelopes in blocks of 10...the randomisation list was retained by the hospital pharmacy and was not broken until after completion of the study when statistical analyses were performed”. However, no mention of the envelopes being opaque - so concealment allocation unclear but because tablets are identical, it seems unlikely there is a problem here.

Blinding? Yes The placebo tablets "...were identical in appearance to the active misoprostol tablets" and clinicians

All outcomes "...unaware of the randomisation sequence”.


Yes There was no loss to follow up and women received their appropriate allocation. the analysis appears to be ITT.


Unclear Seems to be free of bias here, though the secondary outcome of ‘total number of days of bleeding’ was not reported. However, we did not assess the trial protocol.

Free of other bias?

Unclear 1. There was an imbalance in baseline data for gestational age: misoprostol: 72.8 (SD 12.2) and placebo 77.8 (SD 12.9). This might favour better outcomes for the placebo group, but probably no important bias here.

2. Women chose whether they wanted a D&C if miscarriage not complete after 1 week or whether to wait longer. So we used the outcome of complete miscarriage at 1 week which excludes problems with choice after that time, but the problem is present for the outcome of surgical evacuation.

Clevin 2001



Women with miscarriage up to 12 weeks' gestation.

Transvaginal ultrasound used.

Only those women (N = 34) with endometrial thickness > 10 cm were randomised, the remaining women (N = 27) had endometrial thickness < 10 cm an were managed by expectancy.

N = 61 women.

Exclusion criteria

Women with intrauterine device in situ, missed abortion flow/blighted ovum, extrauterine pregnancy or mola.

Interventions Intervention: vaginal prostaglandin.

Prostaglandin E1 analogue (gemeprost).

N = 17.

Comparison: surgical management.

Curettage.

N = 17.

Outcomes Duration of vaginal bleeding; pain; discomfort experienced; sick days and days of absence.

Assessed at 5-8 days using transvaginal ultrasound.

Notes 1. Setting: district hospital in Glostrup, Copenhagen, Denmark.

2. Paper written in Danish, with English abstract. Paper was translated.

3. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: bleeding; pain; days of sick leave; women's dissatisfaction.

The participants were divided into 2 groups:

Group 1 (27) with an endometrial thickness of less than 10mm and

Group 2 (34) with an endometrial thickness greater than 10mm.

Group 1 was managed by expectancy and Group 2 was further divided into 2 groups again at random:

Group 2 A (17) which was given Prostaglandin E1 analogue gemeprost (1 mg).

Group 2 B (17) which underwent curettage.

This review looked only at group 2A versus 2B.

Risk of bias


Description


Yes “The participating women were chosen at random by the drawing of lots into 2 parallel groups.”


Unclear “The participating women were chosen at random by the drawing of lots into 2 parallel groups.” No further information.


No Not possible to blind women nor clinicians. No mention of whether assessors were blinded or not.


Unclear 4 women did not complete the trial period. 2 from Gemeprost group and 0 from curettage group (2 from expectant group). 6% loss but both from the medical management group.


Unclear There is no mention of the outcomes to be measured although there was a questionnaire sent to women and this may well have been designed before the study began. Also, we did not assess the trial protocol.

Free of other bias?

Yes "The patients in all groups were comparable regarding age, previous births and previous spontaneous or instigated abortions." There was no other information which would suggest other biases.

Dao 2007

Methods RCT with randomisation of individual women, in blocks of 10 and stratified by site (2 sites involved).


Women with incomplete spontaneous or induced miscarriage, less than 12 weeks' gestation, diagnosed using ultrasound.

Uterine size equivalent to a gestation of less than 12 weeks LMP, open cervical os, past or present history of vaginal bleeding during pregnancy and ultrasound evidence of substantial uterine debris with evidence of fetal demise.

Women living or working within the hospital's geographical area of coverage, no known contraindications to misoprostol, no signs of severe infection, temperature < 38 oC and general good health.

N = 460 women.

Exclusion criteria

Women with very high fever; signs of severe infection.

Interventions Intervention: oral misoprostol.

600 ug, single dose.

N = 233.

Comparison: surgery.

MVA.

N = 227.

Outcomes Complete miscarriage following initial treatment; adverse effects, bleeding; pain (7-point Likert scale), acceptability (5-point Likert scale).

Assessed at 1 week using clinical assessments and US. Women could wait a further week before surgery (MVA) if they wished.

Notes 1. Setting: 2 large university teaching hospitals in Burkina Faso, Sub-Saharan Africa.

2. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: pain/cramps; fever; chills; bleeding; overall experience; overall satisfaction; would choose again; would recommend to a friend; hospitalisation; managed pain with paracetamol; would have liked stronger pain killers; sought contact with providers; made phone calls to providers; best and worst features.

Risk of bias


Description


Yes “...computer-generated random sequence provided by Genunity Health Projects...”


Yes "The assignment was concealed from providers and participants until after informed consent was given when the next sequential opaque sealed study envelope was opened to reveal allocation...”


No "Neither women nor providers were blinded to treatment assignment...”


Yes Lost after randomisation and before Rx: 10 in misoprostol group and 3 in the MVA group.

Exclusion after randomisation: 5 in the misoprostol group and 1 in the MVA group.

Overall, there were uneven loses to follow and some exclusions, but as numbers are small and we think this is unlikely to cause bias.


Unclear Pre-specified outcomes reported on, but the trial protocol not assessed.

Free of other bias?

Yes No apparent biases from other sources. Baseline data showed no statistically significant differences between the groups.

Moodliar 2005

Methods RCT with randomisation of individual women. Sequentially numbered sealed envelopes, using a computer-generated number allocation.

Participants Women with spontaneous incomplete miscarriage after up to 13 weeks' gestation assessed by ultrasound.

N = 94 women.

Interventions Intervention: vaginal misoprostol - 600 ug (plus a second dose 24 hours later if miscarriage still not complete). N = 47.

Comparison: surgical ERPC by sharp curettage following 20 U of oxytocin per litre of normal saline under GA with no prophylactic antibiotics but oral analgaesics were prescribed. N = 47.

Outcomes Women requiring ERPC after failed medical management; number of doses of misoprostol required; duration of bleeding; adverse effect profile (nausea, vomiting and/or diarrhoea); time spent away from work; use of analgesia.

Notes 1. Setting: Gynaecology Outpatient Dept, Durban, South Africa.

2. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: Hb at 4 days; pain (VAS); duration of

analgaesia; days of sick leave; satisfaction (VAS); would use same treatment again; would recommend treatment to friend.

Risk of bias


Description


Yes "Computer-generated patient number allocation."


Yes "The number was sealed consecutively numbered envelopes by staff not involved in the study. Sealed envelopes were opened and consecutively enrolled women had their allocated treatment. It is not clear, however, whether the enveloped were opaque or not."


No It was not possible to blind women nor clinicians, and it was unclear whether assessors were blinded for some of the outcomes.


Yes No loss of participants nor exclusions reported.


Unclear It would appear so though the pre-specified outcomes do not match the reported outcomes fully. Also we did not assess the trial protocol.

Free of other bias?

Unclear No figures given on baseline data, only reported as “those who were randomised were well matched for demographic and clinical data". Study not stopped early for benefit and no other apparent biases.

Ngoc 2005



Women with incomplete miscarriage.

Women of 18 years or older, living or working within 1 h of the study hospital, no known contraindication to misoprostol and general good health.

N = 300 women.

Exclusion criteria

None specified.

Interventions Intervention: oral misoprostol - 600 ug. N = 150.

Comparison: oral misoprostol - 1200 ug (2 x 600 ug, 4 hours

apart). N = 150.

Outcomes Complete evacuation without recourse to surgery; women’s satisfaction and acceptability.

Notes 1. Setting: large tertiary facility in Ho Chi Minh City in Southern Vietnam.

2. Mean gestational age was 8.1 weeks, so we consider all to be less than 13 weeks' gestation, this was confirmed by personal communication with co-author J Blum but we have emailed the first author to confirm as suggested.

3. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: bleeding; pain/cramps; fever/chills; tolerability; would choose again; would recommend to a friend.

Risk of bias


Description


Yes “...computer generated random sequence..”


Unclear "...opening the next study envelope...”


No Although comparing drug doses, because the comparator group were given second dose 4 hours later, this was not blinded from participants not caregivers.


Yes 5 women lost to follow up: 1/150 for single dose and 4/150 for repeat dose. Authors made every effort to contact women, both by phone and visits but unsuccessfully for these 5 women. There were no exclusion reported although some outcomes were only available on 145 of the women in the double dose group rather than 146. The analysis was not by intention to treat because of the lost data, but we considered the loss was small enough for there to be no important bias.


Unclear Seem to have reported all pre-specified outcomes, but we did not access the trial protocol.

Free of other bias?

Yes There was nothing to suggest any other risk of bias.

Niinimaki 2006



Women with incomplete spontaneous miscarriage and IUFD, with only women with incomplete miscarriage being

included in this review.

Women aged > 18 years with positive pregnancy test and with one of the following: in transvaginal ultrasonography an inhomogeneous mass with a diameter of 15-50 mm in the uterine cavity (incomplete spontaneous abortion); empty amnion sac with a diameter of > 15 mm (anembryonic pregnancy ); or crown-rump length > 5 mm without signs of fetal heart function (missed abortion). All kinds of miscarriage were included (missed abortion; anembryonic pregnancies; incomplete spontaneous abortion).

N = 19 women (98 were randomised of which 19 had incomplete miscarriage).

Exclusion criteria

Women with profuse bleeding; signs of endometritis, allergies to either drug; severe asthma, suspected cases of molar or extrauterine pregnancy.

Interventions Intervention: oral mifepristone + vaginal misoprostol.

Oral mifepristone (200 mg) + vaginal misoprostol (800 ug).

N = 11.


Curettage.

N = 8.

Some women (mainly nulliparous) were given 400 ug vaginal misoprostol 2 hours before to ripen the cervix.

Outcomes Complete abortion rate; bleeding; pain; satisfaction; complications including infection (clinical signs or elevated infection parameters in lab tests) treated with oral or IV antibiotics; continuous and heavy bleeding; blood transfusions; curettage for any reason; intense pain requiring admission.

Notes Setting: Oulu University Hospital, Finland.

The 19 women with incomplete spontaneous miscarriage were part of a larger study of 98 women who had had various forms of miscarriage (incomplete spontaneous miscarriage; anembryonic pregnancy; missed miscarriage). Separate data were available from the authors for the women with incomplete spontaneous miscarriage. Of the 19 women, 16 were < 13 weeks' gestation and 3 were between 13 and 23 weeks' gestation. This information is held at the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Office.

Risk of bias


Description


Yes “...computer randomised program with the block length of 6.”


Yes “An independent consult performed the randomisation and assigned the randomisation list to a secretary, who made the numbered opaque envelopes for the study. ...Allocation concealment was used to confirm that neither the clinician nor the patient knew the type of treatment in advance...After informed consent the next numbered envelope was opened to define the type of treatment of each patient.”


No Cannot blind women nor clinicians to the treatment because this study compared medical versus surgical treatment.


Yes Authors randomised 98 women (19 with ICM and 79 with IUFD) with 49 in each group. Of these, they reported on 48 in medical and 47 in surgical groups because 1 woman in the medical management group had an ERPC and in the surgical group one woman had an emergency ERPC and one had a spontaneous complete miscarriage. Of these women only 19 had incomplete miscarriage (the remainder had intrauterine deaths) and of these all appear to be accounted for in the analysis.


Unclear We did not assess the protocol, and additionally the authors did not report on bleeding; blood transfusions'

Free of other bias?

Yes No apparent additional biases apparent.

Pang 2001



Women with clinical diagnosis of incomplete miscarriage confirmed by transvaginal ultrasound.

Specifically - women with clinical diagnosis of incomplete miscarriage, positive urinary pregnancy test, confirmed by transvaginal ultrasonography (TVS) with evidence of retained product of conception (POC).

N = 201 women.

Exclusion criteria

Women with an intrauterine dimension measuring < 11 cm² (sagittal plus transverse plane) were considered to have an empty uterus and excluded from randomisation. Also excluded were women with: severe blood loss; sepsis; known allergy to prostaglandins or analogue, history of asthma, clinician thought unsuitable for misoprostol.

Interventions Intervention: vaginal misoprostol.

800 ug - 2 doses if necessary.

N = 96.

Comparison: oral misoprostol.

800 ug - 2 doses if necessary.

N = 105.

Outcomes Efficacy; side effects; short-term complications.

outcomes assessed at 1 day following treatment and again at 2 weeks.

Notes 1. Setting: The Chinsese University of Hong Kong.

2. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: bleeding; pain; fever; drop in Hb.

Risk of bias


Description


Yes Computer-generated set of random numbers in blocks of 5.


Yes Opaque envelopes labelled serially.


Unclear No information given.


No Of the 201 women randomised, 198 got the treatment allocated, but only 186 were analysed because 12 were lost to follow up - 7.5%. It is unclear whether ITT analysis was undertaken.


Unclear No obvious outcome reporting bias but authors do not list their outcomes and although only report significant differences in abstract, in paper they report several adverse outcomes with data. We did not assess the trial protocol.

Free of other bias?

Yes Significantly more women in oral group had a past history of termination, P < 0.001, but this was thought to probably not to create important bias.

Sahin 2001



Women with uncomplicated incomplete spontaneous miscarriage assessed with ultrasound.

Women with a history of vaginal bleeding, cramping abdominal pain and passage of some products of the conceptus; in good health with a normal hemoglobin level

(> 9 g/dl) and haemodynamically stable; estimated gestational age was ≤ 10 weeks, if the anterior-posterior diameter of any retained product of the conceptus was < 50 mm, and if they had no contraindication to prostaglandin treatment.

N = 80 women.

Exclusion criteria

Women with temperature > 37.5 0C, excessive vaginal bleeding requiring immediate surgical evacuation, haemodynamic instability or foul-smelling products of the conceptus.


200 ug 4 times daily after application of 200 ug intravaginal misoprostol for 5 days.

N = 40.

Comparison: surgical management.

Curettage, sometimes with general anaesthesia.

N = 40.

Outcomes Number of days of vaginal bleeding; rate of complications (fall in Hb, infection, perforation) and women’s satisfaction.

Miscarriage assessed at 10 days but no indication on whether this was a clinical assessment or by ultrasound.

Notes 1. Setting: University hospital, Turkey.

2. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: mean change in Hb; dissatisfaction.

Risk of bias


Description


Unclear No information provided except to say women were randomised.


Unclear No information provided.


No Participants nor clinicians cannot be blinded. There is no mention as to whether the outcome assessor was blinded. For outcomes where participants assessed for themselves, these were not blinded.


Yes No losses and no exclusions were reported, but nothing is described. As there is no deviation from protocol it is assumed that analysis was by ITT.

Free of selective Unclear Seem to report on all outcomes specified in

reporting? ‘Materials and methods’ but we did not assess the trial protocol.

Free of other bias?

Unclear No imbalances in baseline data identified (assessed: age, gravity, parity, gestational age, anterior-posterior diameter). Study not stopped early and no apparent differential diagnosis.

Shelley 2005

Methods RCT with randomisation of individual women. Used a centralised computer-based enrolment and randomisation service. The Coordinating Centre used the biased coin method of maintaining balance between study arms, and was stratified by hospital and gestation (< 7weeks; 8-10 weeks; 11-13 weeks).


Women with incomplete or inevitable miscarriage at < 13 weeks' gestation assessed clinically.

Bleeding not excessive, haemodynamic system stable, temperature < 37.5 0C, no history of current serious systemic medical or surgical condition, use of prostaglandins not contraindicated (allergy, mitral stenosis, diabetes, blood dyscrasia, haemolytic disease, glaucoma, sickle cell anaemia, hypertension, epilepsy or severe asthma), 18 years or older, not taking anticoagulants or oral corticosteroids, singleton pregnancy, no intrauterine device in situ, and sufficient familiarity with English to complete written questionnaires.

N = 40 women.

Exclusion criteria

A non-viable intrauterine pregnancy diagnosed on ultrasound but with no vaginal bleeding.

Interventions Intervention 1: vaginal misoprostol.

400u g with repeat dose 4-6 hours later if needed (= 400 ug or 800 ug).

N = 13 but 1 woman withdrew immediately after randomisation leaving. N = 12.

Intervention 2: surgical management.

Aspiration curettage or D&C under GA.

N = 12.

Comparison: expectant care.

N = 15.

Outcomes Successful evacuation; infection; haemorrhage; pain; bleeding; physical and emotional recovery; anxiety and depression.

Assessed clinically at 10-14 days and 8 weeks.

Notes 1. Setting: 5 metropolitan hospitals, Melbourne, Australia.

2. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: pain; return to usual activities after 2 and 6 days; HADS anxiety score at 2 and 6 days; would choose this method again.

Risk of bias


Description


Yes "...a centralised computer-based enrolment and randomisation service...using the biased coin method of maintaining balance between study arms, and was stratified by hospital and gestation (7 weeks or less, 8 - 10 weeks, 11 - 13 weeks)."


Yes "...a centralised computer-based enrolment and randomisation service, available by telephone 24 hours a day."


No "Participants and clinicians could not be blind. Unclear of outcome assessor blind or not, though not for outcomes assessed by women. Reports that “The data analyst had access to unblinded data but no contact with any study participant”.


Yes 1 woman randomised to medical Rx (misoprostol) withdrew following randomisation and was not included in the analyses.

Medical group: 1 woman was lost to follow up at 10 to 14 days; 1 woman was lost to follow up at 8 weeks.

Surgical group: 1 woman was lost to follow up at 8 weeks.

Expectant group: 1 woman was lost to follow up at 8 weeks.


Unclear Outcome measures are listed in the methods section and are those reported in the results section. We did not assess the trial protocol.

Free of other bias?

Yes Study was planned to recruit 831 women from power calculation 80% power to detect of 5% (99% to 91%) at 0.05 level, but staff were recruiting < 50% eligible women and of these only 22% agreed. So, in effect stopped early but not because of benefit, so probably no bias, just underpowered.

No data provided on base line balance, but reported that: “there were no marked or systematic differences between the groups at trial entry with regards to gestation, women’s age, reproductive history, methods of diagnosis, days of bleeding, pain, haemoglobin or white cell count".

There seemed to be no differential diagnosis.

Shwekerela 2007

Methods RCT with randomisation of individual women in blocks of 10.


Women with incomplete spontaneous or induced miscarriage, less than 12 weeks' gestation.

Women living within 1 hour of hospital; past or present history of bleeding during this pregnancy; cervical os open by visual/digital inspection; uterine size of no greater than 12 weeks since last menstrual period; generally in good health; willing to return for follow up.

N = 300 women.

Exclusion criteria

Women with severe infection; known allergy to misoprostol; signs of severe infection (foul-smelling discharge, fever > 39 oC, or pulse > 110/minute) or a known allergy to misoprostol.


600 ug single dose.

N = 150.


MVA.

N = 150.

Outcomes Successful miscarriage; adverse effects; women’s satisfaction.

Study protocol did not call for routine ultrasonography either for initial diagnosis or for determination of treatment success.

Assessment at 1 week.

Notes 1. Setting: Kagera Regional Hospital, Bukoba, Tanzania.

2. All women observed for 3 hours after Rx before being allowed home and antibiotics were given as needed. If miscarriage still incomplete at 7 days, women offered additional week or MVA. Any woman still with incomplete miscarriage at 14 days was offered MVA.

3. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: bleeding; pain; fever; tolerability.

Risk of bias


Description


Yes “....computer-generated random code, created in bocks of 10 at Genunity Health Projects’ Office in New York City.”


Yes “The code was used by a Genunity employee who was not part of the research team as a basis for sealing cards in consecutively numbered

envelopes... staff would open the next envelope in the numbered series...”. Although not opaque enveloped, we think the numbered series should be alright.


No Not able to blind participants or clinicians.


Yes No loss to follow up and no deviations from protocol allocation reported. ITT analysis.


Unclear Report on pre-specified outcomes, though we have not assessed the trial protocol.

Free of other bias?

Yes On most characteristics women did not differ significantly. But significantly more women in the misoprostol group had spontaneous miscarriage and were married. However, we considered that this probably will not have any impact on differences in outcome.

Trinder 2006

Methods RCT with randomisation of individual women. Randomisation was by a central telephone system at the Clinical Trials Unit using minimisation to ensure comparability.


Women of less than 13 weeks' gestation with a diagnosis of either incomplete miscarriage or early fetal/embryonic demise.

Defined ICM as areas of mixed echogenicity within the uterine cavity with or without a disordered gestational sac. Early embryonic demise was defined as an intact gestational sac of greater than 20 mm mean diameter with no other internal structures and early fetal demise as a fetus over 6 mm crown rump length with no hart activity on transvaginal ultrasound scan.

N = 1200 women. Incomplete miscarriage N = 274; early fetal demise N = 924.

Exclusion criteria

Women with severe haemorrhage or pain; pyrexia > 38oC; severe asthma; haemolytic disease or blood dyscrasias; current anticoagulation or systemic corticosteroid Rx; twin or higher order pregnancy; smoker aged > 35; inability to understand English.

Interventions Intervention 1: vaginal misoprostol.

800 ug.

N = 398 total; ICM = 90; IUFD = 308.

Intervention 2: surgery - s.

Suction curettage.

N = 403 total; ICM = 92; IUFD = 310.

Comparison: expectant care.

N = 399 total; ICM = 92; IUFD = 306.

All women were given a specific information sheet, 30 co-dydramol tablets, and an emergency telephone number.

Outcomes Primary outcome: gynaecological infection within 14 days of trial entry.

Secondary outcomes: antibiotics for presumed gynaecological infection within 14 days and within 8 weeks; duration of clinical symptoms (pain, additional analgesia, vaginal bleeding; days off work, days before return to usual daily activities); complications (fall in haemoglobin at 10-14 days, blood transfusion, unplanned consultations or admission within 14 days and within eight weeks); efficacy; psychological outcomes (depression and anxiety); and return to normal activity.

Unplanned curettage assessed at 2 weeks and 8 weeks.

Notes 1. Setting: early pregnancy assessment unit in 7 hospitals in UK.

2. Results are reported by both IUFD and ICM. However, randomisation was not reported as stratified so there will be risk of bias in using data from the subgroups.

3. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: none.

Risk of bias


Description


Yes “Randomisation was by a central telephone system at the Clinical Trials Unit in Oxford. We used minimisation to ensure comparability between women with respect to participating centres, parity, type of miscarriage and gestation ”.


Yes Randomisation was by a central telephone system at the Clinical Trials Unit in Oxford, and although no specific information given on randomisation, clinical trials units generally use computer-generated random numbers list.


No Not possible to blind women nor clinicians, because women given medical or surgical intervention were treatment in hospital and women in expectant arm were able to go home. Cannot blind surgery vs medical treatment or expectant care.


Yes Loss of participants to follow up:

loss immediately after randomisation: misoprostol = 0; surgery = 1; expectant care = 1.

loss at 14 day outcomes; misoprostol = 9 ;

surgery = 8; expectant care = 5.

loss at 8 week outcomes: misoprostol = 3; surgery = 2; expectant care = 6.

However, we do not know whether these women had ICM or IUFD, but at a maximum loss would be 10%.

Exclusions after randomisation: In each of the surgical group and expectant care group, one woman with a viable pregnancy was excluded. Analysis was by ITT.


Unclear All important pre-specified outcomes were reported but we have not assessed the trial protocol.

Free of other bias?

Unclear Study stopped early because struggling to recruit and not because of benefit, so bias unlikely. There were no important baseline differences between the 3 groups.

However, the randomisation was not reported as stratified by women with ICM and women with IUFD and so these may not have similar groups for comparison.

Weeks 2005

Methods RCT with randomisation of individual women. Consecutively numbered sealed opaque envelopes, using a computer-generated random number.


Women with incomplete miscarriage of less than 13 weeks' gestation.

Clinical diagnosis.

N = 317 women.

Exclusion criteria

Women presenting with haemorrhage causing haemodynamic changes; ay suspicion of an ectopic pregnancy, severe asthma, signs of severe infection, known sensitivity to misoprostol.


600 ug.

N = 160.


Manual vacuum aspiration (MVA).

Women given 50 mg pethidine and 0.2 mg ergometrine.

N = 152.

Outcomes Completeness of evacuation; adverse effects, maximum pain and blood loss.

Clinical assessment at 7 days.

Notes 1. Setting: Mulago Hospital, Kampala, Uganda.

2. On discharge all women given doxycycline (100 mg/12 hours for 7 days) and metronidazole (400 mg 3 times a day for 5 days) because of the high incidence of septic abortion in Urganda.

3. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: severity of bleeding; maximum pain; adverse effects; satisfaction; would choose method again; would recommend to a friend; worst and best aspects of treatment.

4. Poor response in terms of women not returning for follow-up appointment happened despite transport costs being provided.

Risk of bias


Description


Yes “Computer-generated random numbers...”


Yes “The allocation was written on cards and placed in consecutively numbered opaque sealed envelopes.”


No “‘Neither the patients, assessors, nor the data analysers were blinded to the allocation.” It was not possible to blind women or clinicians because a drug was compared with surgery.


No Loss of participants to follow up from 317 women randomised was considerable and was discussed by authors. Many women in the rural communities of Uganda did not come for follow up after discharge.

At 6 days - no loss to follow up.

At 1-2 weeks: Misop had 53 /160 (33%) lost to follow-up - leaving 107 women.

MVA had 70/157 (45%) lost to follow up -leaving 82 women.

5 women were excluded in the MVA group (3 for self discharge and 2 women were incorrectly excluded by the recruiter after randomisation but before treatment, 1 because she did not fit the entry criteria and 1 because no manual vacuum aspiration kit was available).

1 woman in misoprostol gp and 7 in MVA group were given the wrong Rx, but were included on ITT for analysis.

Included in MVA were 6 women for whom MVA was not possible (5 amount of retained

products too great and 1 the os had closed).

The study was analysed by ITT based on available data.


Unclear Seem to report findings fully, there is just the problem of large losses to follow up - due to the low-income country setting probably. We have not assessed the trial protocol.

Free of other bias?

Unclear Study was stopped for pragmatic reasons and not for benefit (principle investigator moved) and os probably no bias.

Clinical characteristics at presentation were similar between the 2 groups, though no P values reported.

Women in the MVA group were given routine analgesia where women in the medical management group had analgesia on request. However, women in MVA still had more pain, so pain with MVA likely to be under-estimated.

Zhang 2005

Methods RCT with randomisation of individual women in ratio of 3:1.


Women with incomplete miscarriage and intrauterine fetal death.

Women with anembryonic gestation or embryonic or fetal death, also women with incomplete or inevitable miscarriage, were enrolled in the trial after assessment using ultrasound.

N = 652 total; ICM - N = 39; IUFD - N = 613.

Exclusion criteria

Women with anaemia (< 9.5 g/dl); hemodynamic instability; history of clotting disorder; using anticoagulants (not including aspirin); allergic to prostaglandins or non-steroidal antiinflammatory drugs; previously undergone surgical or medical abortion either self induced or induced by other physicians during this pregnancy.


800 ug (4 x 200 ug).

N = 30.


Vacuum aspiration.

N = 9.

Outcomes Success, Hb, fever, nausea, vomiting, diarrhoea and acceptability.

Complete miscarriage assessed at 3 days and 8 days

using transvaginal ultrasound.

Notes 1. Setting: 4 university settings in US: Columbia University; University of Miami; University of Pennsylvania; University of Pittsburgh.

2. Authors sent us data which separated the outcomes for women with incomplete miscarriage and those with intrauterine fetal deaths.

3. Additional outcomes assessed but not pre-specified in the review: pain; hospital admission; fever. 1 additional paper (Harwood 2008) compared women's assessment of quality of life between vaginal misoprostol and surgery.

4. It was reported in the Harwood 2008 publication on this study that despite reporting greater pain and lower acceptability of treatment related symptoms, quality of life and treatment acceptability were similar for medical and surgical treatments. Here women with incomplete miscarriage and intrauterine deaths were assessed together.

Risk of bias


Description


Yes “...centralised, computer-automated telephone response system...” used to randomly assign women to groups in a 3:1 ratio.


Yes A centralised, computer-automated telephone response system. It was considered that because it was an automated computer response, then allocation concealment would be good.


No Not possible to blind either women or clinicians.


Yes 1 woman lost to follow up - surgical group.


Unclear Assessed all the pre-specified outcomes from the paper, but the trial protocol was not assessed.

Free of other bias?

Unclear No significant difference in baseline data reported on the criteria assessed, but difficult to say anything about all other types of bias.

BP: blood pressure ERPC: evacuation of retained products of conception GA: general anaesthetic Hb: haemoglobin ICM: incomplete miscarriage ITT: intention to treat IUFD: intrauterine fetal death MVA: manual vacuum aspiration RCT: randomised controlled trial SD: standard deviation VAS: visual analogue scale vs: versus

Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study Reason for exclusion

Abdel 1997 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Al Inizi 2003 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Al-Bdour 2007 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Almog 2005 Participants were women having a termination of pregnancy.

Amjad 1999 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Anderman 2000 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Autry 1999 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Avila-Vergara 1997

Participants were women with an intrauterine fetal death.

Ayudhaya 2006 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Bagratee 2004 Study included women with ICM and women with IUFD. We have tried to contact the authors to ask if they could provide their data spilt by women with ICM and women with IUFD. To date we have not had a response.

Bani-Irshaid 2006 Participants were women having a termination of pregnancy.

Bebbington 2002 Participants were women having a termination of pregnancy.

Behrashi 2008 Participants were women having a second trimester termination of pregnancy, some of whom had an intrauterine fetal death.

Betstadt 2008 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Biswas 2007 Participants were women having a termination of pregnancy.

Cabrol 1990 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Caliskan 2005 Participants were women having a termination of pregnancy.

Caliskan 2009 Participants were women having a second trimester termination of pregnancy, some of whom had an intrauterine fetal death.

Chittacharoen 2003

Participants were women having a termination of pregnancy.

Chung 1999 Study included women with ICM and women with IUFD. We contacted the authors who were extremely helpful and did provide additional data which is held at the OPCG editorial office. However, unfortunately they could not provide their data split by women with ICM and women with IUFD so we were unable to include their data in this review.

Creinin 1997 Participants were women with an intrauterine fetal death.

David 2003 Participants were women with an intrauterine fetal death.

David 2005 Participants were women with an intrauterine fetal death.

de Jonge 1995 Quasi RCT.

Demetroulis 2001 Study included women with ICM and women with IUFD. We have contacted the authors who have tried to help us but are unable to separate their data by women with ICM and women with IUFD

Dickinson 1998 Participants were women having a termination of pregnancy, including some with intrauterine fetal death.

Dickinson 2002 Participants were women having a termination of pregnancy, including some with intrauterine fetal death.

Dickinson 2003 Participants were women having a termination of pregnancy for fetal abnormality.

Egarter 1995 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Elhassan 2008 Participants were women having a termination of pregnancy, including some with intrauterine fetal death.

Eng 1997 Participants were women with an intrauterine fetal death in the 2nd trimester.

Eppel 2005 Participants were women having a termination of pregnancy in the 2nd trimester, including some with intrauterine fetal death.

Fadalla 2004 Participants were women having a termination of pregnancy in the 2nd trimester, including some with intrauterine fetal death.

Feldman 2003 Participants were women having a termination of pregnancy in the 2nd trimester, including some with intrauterine fetal death.

Fiala 2005 Participants were women having a termination of pregnancy for fetal malformations and socio-economic reasons.

Gazvani 2000 Study was of women with incomplete miscarriage, but it assessed surgery versus expectant care, rather than medical management.

Ghorab 1998 Participants were women having a termination of pregnancy for fetal malformations or intrauterine fetal death.

Gilles 2004 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Gonzalez 2001 Participants were women having a termination of pregnancy for intrauterine fetal death or medical or genetic reasons.

Graziosi 2004 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Grimes 2005 Participants were women having a termination of pregnancy,

including some with intrauterine fetal death.

Gronlund 2002 Not an RCT, but a prospective cross-over study by alternate regimes every 4 months.

Guix 2005 Participants were women having a termination of pregnancy. Also allocated to different treatments at the discretion of the clinician, so not an RCT.

Hassan 2007 Quasi RCT, women allocated to groups based on alternate sequence.

Hausler 1997 Participants were women with complete spontaneous miscarriage and endometrial width up to 8 mm.

Heard 2002 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Herabutya 1997a Participants were women with an intrauterine fetal death.

Herabutya 1997b Participants were women with an intrauterine fetal death.

Herabutya 2005 Participants were women having a termination of pregnancy.

Hernandez-Valencia 2003


Hidar 2001 Participants were women having a termination of pregnancy.

Hidar 2005 Participants were women having a termination of pregnancy for intrauterine fetal death.

Hill 1991 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Hinshaw 1995 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Hinshaw 1997 Study included women with ICM and women with IUFD. We have tried to contact the authors to ask if they could provide their data spilt by women with ICM and women with IUFD. To date we have not had a response.

Hogg 2000 Participants were women having a termination of pregnancy, with some for intrauterine fetal death but mostly for fetal anomalies.

Islam 2006 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Jain 1994 Participants were women having a termination of pregnancy for intrauterine fetal death.

Jain 1996 Participants were women having a termination of pregnancy for intrauterine fetal death or fetal anomalies.

Jain 1999 Participants were women having a termination of pregnancy.

Johnson 1997 Study included women with ICM and women with IUFD. We have tried to contact the authors to ask if they could provide their data spilt by women with ICM and women with IUFD. To

date we have not had a response.

Kanhai 1989 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Kapp 2007 Participants were women having a termination of pregnancy, including women with an intrauterine fetal death.

Kara 1999 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Kovavisarach 2002 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Kovavisarach 2005 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Kushwah 2009 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Lelaidier 1993 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Lippert 1978 Not an RCT. Women were divided into two groups.

Lister 2005 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Louey 2000 Study included women with ICM and women with IUFD. We have tried to contact the authors to ask if they could provide their data spilt by women with ICM and women with IUFD. To date we have not had a response.

Lughmani 2007 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Lughmani 2008 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Machtinger 2004 Study included women with ICM and women with IUFD. We have tried to contact the authors to ask if they could provide their data spilt by women with ICM and women with IUFD. To date we have not had a response.

Makhlouf 2003 Participants were women having a termination of pregnancy.

Martin 1955 Not an RCT, alternate allocation.

Muffley 2002 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Mulayim 2009 Participants were women with an intrauterine fetal death and some having a termination of pregnancy.

Nakintu 2001 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Nassar 2006 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Ngai 2001 Study included women with ICM and women with IUFD. We have tried to contact the authors to ask if they could provide their data spilt by women with ICM and women with IUFD. To date we have not had a response.

Ngoc 2004 Participants were women with an intrauterine fetal death, classified as 'missed abortion'.

Nielsen 1999 Study included women with ICM and women with IUFD. We have tried to contact the authors to ask if they could provide their data spilt by women with ICM and women with IUFD. To date we have had no response but we are still trying to contact the authors using a different email address.

Niromanesh 2005 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Nor Azlin 2006 Participants were women having a termination of pregnancy, including women with an intrauterine fetal death.

Nuthalapaty 2005 Participants were women having a termination of pregnancy, including women with an intrauterine fetal death.

Nuutila 1997 Participants were women having a termination of pregnancy, including women with an intrauterine fetal death.

Owen 1999 Participants were women with indication for termination of pregnancy.

Paraskevaides 1992

Included both women with incomplete miscarriage and women with intrauterine fetal death. We were unable to contact the authors to request split data.

Perry 1999 Participants were women with indication for termination of pregnancy.

Piotrowski 1979 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Pongsatha 2004 Participants were women with indication for termination of pregnancy.

Ramsey 2004 Participants were women with indication for termination of pregnancy.

Rita 2006 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Rivero-Lopez 1998 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Rosenberg 2006 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Roy 2003 Participants were women with indication for termination of pregnancy.

Ruangchainikhom 2006

Participants were women with indication for termination of pregnancy.

Saichua 2009 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Salamalekis 1990 Not an RCT, no mention of randomisation.

Sathapanachai 2000


Shobeira 2007 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Stockheim 2006 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Su 2005 Participants were women with indication for termination of pregnancy.

Suchonwanit 1999 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Surita 1997 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Tang 2003 Participants were women with 'silent miscarriage' and women with complete and incomplete miscarriages were excluded.

Tang 2006 Participants were women with 'silent miscarriage' and women with incomplete miscarriages were excluded.

Thavarasah 1986 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Toppozada 1994 Participants were women with indication for termination of pregnancy for intrauterine fetal death.

Wood 2002 Participants were women with an intrauterine fetal death.

Yapar 1996 Participants were women with indication for termination of pregnancy including women with intrauterine fetal death.

Yilmaz 2005 Participants were women with indication for termination of pregnancy including women with intrauterine fetal death.

Yilmaz 2007 Participants were women having termination of pregnancy, some of whom had an intrauterine fetal death.

RCT: randomised controlled trial

Características de los estudios en espera de evaluación [ordenados por ID del estudio]

Diop 2009


Participants Women with incomplete miscarriage with uterine size < 12 weeks' gestation.

N = 300.

Interventions Intervention: oral misoprostol (600 mcg).

Comparison: sublingual misoprostol (400 mcg).

Outcomes Complete miscarriage, satisfaction, side effects and pain.

Notes We have still to assess this study for inclusion.

Jabir 2009

Methods

Participants

Interventions

Outcomes

Notes We are trying to get a copy of this paper for assessment.

Shaikh 2008


Participants Women with missed or incomplete miscarriage before 10 weeks' gestation.

N = 200 women.

Interventions Intervention: 1200 ug oral misoprostol (400 ug doses every 4 hours for 3 doses).

Comparison: 400 ug oral misoprostol 2 hours before MVA under cervical block.

Outcomes Success; adverse effects (abdominal cramps}; acceptability to women.

Notes We aim to contact the authors for information on the methodology and outcome data.

Yu 2000

Methods

Participants

Interventions

Outcomes

Notes We are trying to get a copy of this paper for assessment.

MVA: manual vacuum aspiration RCT: randomised controlled trial

Characteristics of ongoing studies [ordered by study ID] Unkels 2008

Trial name or title

Is misoprostol a safe alternative to manual vacuum aspiration in women with incomplete abortions in developing countries?

Methods Evaluator-blinded, single centre, randomised controlled non-inferiority trial.

Participants Women with first trimester pregnancy loss.

Interventions Intervention: sublingual misoprostol - 600 ug (3 doses of 200 ug each every 4 hours).

Comparison: surgery (MVA).

Outcomes Ultrasonagraphic thickness; change in Hb; pain; adverse effects; women's satisfaction and acceptability.

Starting date 11 February 2008.

Contact information

Dr Regina Unkels, PO Box 97, Lindi, Tanzania.

Notes Study No: ISRCTN65305620

Website: www.tgpsh.or.tz

MVA: manual vacuum aspiration

FIGURAS

Figure 1 Methodological quality summary: review authors' judgements about each

methodological quality item for each included study.

Analysis 1.1 Comparison 1 Misoprostol versus expectant care, Outcome 1 Complete miscarriage.

Analysis 1.2 Comparison 1 Misoprostol versus expectant care, Outcome 2 Surgical evacuation.

Analysis 1.3 Comparison 1 Misoprostol versus expectant care, Outcome 3 Death or serious

complication.

Analysis 1.4 Comparison 1 Misoprostol versus expectant care, Outcome 4 Unplanned surgical

intervention.

Analysis 1.5 Comparison 1 Misoprostol versus expectant care, Outcome 5 Blood transfusion.

Analysis 1.10 Comparison 1 Misoprostol versus expectant care, Outcome 10 Pain relief.

Analysis 1.11 Comparison 1 Misoprostol versus expectant care, Outcome 11 Pelvic infection < 14 days.

Analysis 2.1 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 1 Complete miscarriage.

Analysis 2.2 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 2 Surgical evacuation.

Analysis 2.3 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 3 Death or serious complication.

Analysis 2.4 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 4 Unplanned surgical intervention.

Analysis 2.5 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 5 Blood transfusion.

Analysis 2.8 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 8 Anaemia.

Analysis 2.9 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 9 Days of bleeding.

Analysis 2.10 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 10 Pain relief.

Analysis 2.11 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 11 Pelvic infection < 14 days.

Analysis 2.12 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 12 Cervical damage.

Analysis 2.18 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 18 Women's views/satisfaction.

Analysis 2.19 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 19 Women's views/satisfaction -

continuous data.

Analysis 2.20 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 20 Death.

Analysis 2.21 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 21 Serious morbidity.

Analysis 2.24 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 24 Nausea.

Analysis 2.25 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 25 Vomiting.

Analysis 2.26 Comparison 2 Misoprostol versus surgery, Outcome 26 Diarrhoea.

Analysis 3.1 Comparison 3 Vaginal misoprostol versus expectant care, Outcome 1 Complete

miscarriage.

Analysis 3.2 Comparison 3 Vaginal misoprostol versus expectant care, Outcome 2 Surgical

evacuation.

Analysis 3.3 Comparison 3 Vaginal misoprostol versus expectant care, Outcome 3 Death or serious

complication.

Analysis 3.4 Comparison 3 Vaginal misoprostol versus expectant care, Outcome 4 Unplanned

surgical intervention.

Analysis 3.5 Comparison 3 Vaginal misoprostol versus expectant care, Outcome 5 Blood transfusion.

Analysis 3.10 Comparison 3 Vaginal misoprostol versus expectant care, Outcome 10 Pain relief.

Analysis 3.11 Comparison 3 Vaginal misoprostol versus expectant care, Outcome 11 Pelvic infection <

14 days.

Analysis 7.1 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 1 Complete miscarriage.

Analysis 7.2 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 2 Surgical evacuation.

Analysis 7.3 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 3 Death or serious

complication.

Analysis 7.4 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 4 Unplanned surgical

intervention.

Analysis 7.5 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 5 Blood transfusion.

Analysis 7.8 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 8 Anaemia.

Analysis 7.9 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 9 Days of bleeding.

Analysis 7.10 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 10 Pain relief.

Analysis 7.11 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 11 Pelvic infection < 14

days.

Analysis 7.19 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 19 Women's

views/satisfaction - continuous data.

Analysis 7.20 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 20 Death.

Analysis 7.21 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 21 Serious morbidity.

Analysis 7.24 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 24 Nausea.

Analysis 7.25 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 25 Vomiting.

Analysis 7.26 Comparison 7 Vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 26 Diarrhoea.

Analysis 8.1 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 1 Complete miscarriage.

Analysis 8.2 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 2 Surgical evacuation.

Analysis 8.4 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 4 Unplanned surgical

intervention.

Analysis 8.5 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 5 Blood transfusion.

Analysis 8.10 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 10 Pain relief.

Analysis 8.11 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 11 Pelvic infection.

Analysis 8.12 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 12 Cervical damage.

Analysis 8.18 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 18 Women's views/satisfaction.

Analysis 8.24 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 24 Nausea.

Analysis 8.25 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 25 Vomiting.

Analysis 8.26 Comparison 8 Oral misoprostol versus surgery, Outcome 26 Diarrhoea.

Analysis 9.1 Comparison 9 Vaginal + oral misoprostol versus surgery, Outcome 1 Complete

miscarriage.

Analysis 9.2 Comparison 9 Vaginal + oral misoprostol versus surgery, Outcome 2 Surgical

evacuation.

Analysis 9.9 Comparison 9 Vaginal + oral misoprostol versus surgery, Outcome 9 Days of bleeding.

Analysis 9.11 Comparison 9 Vaginal + oral misoprostol versus surgery, Outcome 11 Pelvic infection.

Analysis 12.1 Comparison 12 Vaginal misoprostol versus oral misoprostol, Outcome 1 Complete

miscarriage.

Analysis 12.2 Comparison 12 Vaginal misoprostol versus oral misoprostol, Outcome 2 Surgical

evacuation.

Analysis 12.4 Comparison 12 Vaginal misoprostol versus oral misoprostol, Outcome 4 Unplanned

surgical intervention.

Analysis 12.10 Comparison 12 Vaginal misoprostol versus oral misoprostol, Outcome 10 Pain relief.

Analysis 12.24 Comparison 12 Vaginal misoprostol versus oral misoprostol, Outcome 24 Nausea.

Analysis 12.25 Comparison 12 Vaginal misoprostol versus oral misoprostol, Outcome 25 Vomiting.

Analysis 12.26 Comparison 12 Vaginal misoprostol versus oral misoprostol, Outcome 26 Diarrhoea.

Analysis 14.1 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 1 Complete

miscarriage.

Analysis 14.2 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 2 Surgical evacuation.

Analysis 14.3 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 3 Death or serious

complication.

Analysis 14.4 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 4 Unplanned surgical

intervention.

Analysis 14.18 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 18 Women's

views/satisfaction.

Analysis 14.20 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 20 Death.

Analysis 14.21 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 21 Serious morbidity.

Analysis 14.24 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 24 Nausea.

Analysis 14.25 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 25 Vomiting.

Analysis 14.26 Comparison 14 Oral misoprostol: 600 ug versus 1200 ug, Outcome 26 Diarrhoea.

Analysis 15.1 Comparison 15 Oral mifepristone + vaginal misoprostol versus surgery, Outcome 1

Complete miscarriage.


Surgical evacuation.


Pelvic infection < 14 days.

Analysis 16.4 Comparison 16 Vaginal prostaglandin E1 (gemeprost) versus surgery, Outcome 4

Unplanned surgical intervention.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

ESTRÓGENOS PARA EL TRATAMIENTO O LA PREVENCIÓN DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS

AutoresSharif I Ismail, Christine Bain, Suzanne HagenCómo citar la revisión: Ismail S, Bain C, Hagen S. Estrógenos para el tratamiento o la prevención del prolapso de órganos pélvicos en mujeres posmenopáusicas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. Art. No.: CD007063. DOI: 10.1002/14651858.CD007063Versión reducida de la revisión. Puede consultar la versión completa en inglés PULSANDO AQUÍ

RESUMEN

AntecedentesEl prolapso de órganos pélvicos es frecuente y se observa en el 50% de las mujeres que han tenido hijos, aunque muchas permanecen asintomáticas. Las preparaciones con estrógenos se utilizan para mejorar el adelgazamiento vaginal (atrofia). Es posible que los estrógenos, solos o junto con otras intervenciones, puedan prevenir o ayudar en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos, por ejemplo al mejorar la fuerza de las estructuras de apoyo debilitadas.

ObjetivosDeterminar los efectos de los estrógenos o de los fármacos con efectos estrogénicos solos o junto con otros tratamientos para la prevención y el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda 6 mayo 2010), MEDLINE (enero 1950 hasta abril 2010) y en las listas de referencias de los artículos pertinentes.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que incluyeron el uso de cualquier estrógeno o fármacos con acciones estrogénicas (o antiestrogénica) para el prolapso de órganos pélvicos.

Obtención y análisis de los datosDos revisores evaluaron los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente.

Resultados principalesSe identificaron tres ensayos y un metanálisis de los efectos adversos de tres ensayos adicionales. Un ensayo no proporcionó datos utilizables. Dos ensayos incluyeron 148 mujeres con prolapso, uno incluyó 58 mujeres posmenopáusicas y el metanálisis informó una población mixta (mujeres con y sin prolapso) de mujeres posmenopáusicas (n = 6984). El metanálisis y otro ensayo pequeño investigaron el efecto de los moduladores selectivos de receptores estrogénicos (MSRE) para el tratamiento o la prevención de la osteoporosis pero también recopilaron datos de los efectos sobre el prolapso. Las intervenciones incluyeron estradiol, estrógeno equino conjugado y dos MSRE (raloxifeno y tamoxifeno). Solamente un ensayo pequeño se centró en el resultado primario (síntomas de prolapso).

Un ensayo pequeño de tratamiento de estradiol durante tres semanas antes de la cirugía por prolapso encontró una reducción en la incidencia de cistitis en las primeras cuatro semanas después de la cirugía, pero este hallazgo inesperado se debe confirmar en un ensayo más grande.

Un metanálisis de los efectos adversos del MSRE raloxifeno (utilizado para el tratamiento o la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas) encontró una reducción estadísticamente significativa en la necesidad de cirugía por prolapso a los tres años de seguimiento (OR 0,50; IC del 95%: 0,31 a 0,81), pero fue estadísticamente significativo sólo en mujeres mayores de 60 años (OR 0,68; IC del 95%: 0,22 a 2,08) y el número total de mujeres a las que se les realizó cirugía por prolapso fue pequeño. Un ensayo pequeño adicional que comparó estrógeno equino conjugado, raloxifeno, tamoxifeno y placebo en mujeres posmenopáusicas que recibieron entrenamiento muscular del suelo pélvico fue demasiado pequeño para detectar efectos sobre los resultados del prolapso.

Conclusiones de los autoresHubo pruebas limitadas de los ensayos controlados aleatorios con respecto al uso de los estrógenos para la prevención y el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos. El uso de estrógeno local junto con el entrenamiento muscular del suelo pélvico antes de la cirugía puede reducir la incidencia de cistitis postoperatoria durante las cuatro semanas después de la cirugía. El raloxifeno oral puede reducir la necesidad de cirugía por prolapso de órganos pélvicos en mujeres mayores de 60 años, aunque no se puede tomar como una indicación para la práctica.

Se necesitan ensayos controlados aleatorios rigurosos con un seguimiento a largo plazo para evaluar las preparaciones con estrógenos para la prevención y el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos, en particular como tratamiento coadyuvante para las mujeres que usan pesarios y también antes y después de la cirugía por prolapso.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Estrógenos para el tratamiento o la prevención del prolapso de órganos pélvicos en mujeresMuchas mujeres presentan prolapso de órganos pélvicos, que es un descenso de la vagina o del útero (matriz). Es más frecuente después del parto y después de la menopausia. Las mujeres pueden no presentar síntomas o pueden sentir la protuberancia o la presión por vía vaginal, así como varios problemas urinarios, intestinales y sexuales. Estos síntomas pueden afectar la calidad de vida. El prolapso se asocia con debilidad en los músculos y las estructuras de apoyo en la pelvis. El tratamiento puede ser conservador (pesarios o anillos), entrenamiento muscular del suelo pélvico o cirugía. El tratamiento con estrógeno (hormona femenina) se puede utilizar para reducir el adelgazamiento de los tejidos vaginales y pélvicos. Este tratamiento puede ayudar a reducir o prevenir los síntomas del prolapso o se puede utilizar para hacer que otros tratamientos para el prolapso funcionen mejor. Esta revisión no encontró pruebas claras para indicar que los estrógenos funcionan. Sin embargo, como se utilizan con frecuencia, especialmente con pesarios o antes y después de la cirugía por prolapso, se necesitan investigaciones para identificar cualquier beneficio o riesgo.

ANTECEDENTES

Descripción de la condiciónLa International Continence Society define el prolapso de órganos pélvicos (POP) como el descenso de los órganos pélvicos, lo que provoca una protrusión de la vagina o del cuello uterino y no incluye prolapso rectal (Abrams 2002). Hasta el 50% de las mujeres que han tenido el parto de al menos un niño (mujeres que han tenido partos) pueden presentar prolapso (DeLancey 1993). Alrededor del 10% de las mujeres presentan prolapso o cirugía por incontinencia durante sus vidas (Olsen 1997).

Factores de riesgoSe han identificado varios factores de riesgo para el POP. Éstos incluyen la edad y el origen étnico (Hendrix 2002; Scherf 2002), la menopausia, el número de partos (paridad) (Tegerstedt 2005), el parto vaginal (Lukacz 2006), el aumento de la presión intraabdominal debido a disfunción intestinal (Spence-Jones 1994), el trabajo manual (Woodman 2006) y la obesidad

(Bradley 2007), así como la debilidad inherente de los tejidos conectivos de apoyo como la encontrada en afecciones con hipermovilidad articular o genéticas como el síndrome de Marfan o de Ehlers Danlos (Carley 2000).

Síntomas del prolapsoMuchas mujeres pueden presentar prolapso sin síntomas. Si es sintomática, la afección se puede presentar con sensación de presión o protuberancia por vía vaginal asociada con una variedad de síntomas urinarios, intestinales (Bradley 2005; Ghetti 2005), y sexuales (Digesu 2005), así como dolor abdominal inferior, dolor lumbar y malestar perineal (Bonetti 2004). También tiene una repercusión considerable sobre la calidad de vida y la imagen corporal (Jelovsek 2006).

Descripción de la intervenciónLas opciones de tratamiento para las mujeres con POP incluyen medidas conservadoras y quirúrgicas (Maher 2010). Las medidas conservadoras, como el entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) (Hagen 2006) y los dispositivos mecánicos (Adams 2004), generalmente se reservan para las mujeres que están débiles o que presentan prolapso leve, las que rechazan la cirugía y las que desean tener más hijos. No se ha probado la función del entrenamiento muscular del suelo pélvico pero, en teoría, podría ser beneficioso para el prolapso al aumentar el tono y la fuerza de los músculos del suelo pélvico. Los dispositivos mecánicos pueden ser efectivos, pero se deben cambiar regularmente y pueden provocar secreción, hemorragia y ulceración. Los métodos quirúrgicos incluyen reparación de la pared vaginal anterior y posterior, con o sin amputación cervical o histerectomía vaginal, así como fijación sacroespinal o sacrocolpopexia para el prolapso apical (Maher 2010). La cirugía, como cualquier operación, se asocia con riesgos (anestésicos, trombóticos, cardiovasculares) y tiene una tasa de fracaso del 30% (Olsen 1997).

Con frecuencia los estrógenos (pero no los MSRE) se utilizan junto con estos tratamientos con la esperanza de aumentar sus efectos al mejorar los síntomas de prolapso. Los estrógenos también se utilizan solos para tratar los síntomas específicos de prolapso como el adelgazamiento vaginal (atrofia), la sequedad y el malestar resultante y el dolor durante el coito, todos los cuales empeoran cuando la piel vaginal que cubre al prolapso está expuesta fuera la vulva. Sin embargo, no hay información acerca de con qué frecuencia se utilizan los estrógenos en cualquiera de estas circunstancias, ni si funcionan.

También existe un grupo de moduladores selectivos de receptores estrogénicos (MSRE, como raloxifeno y tamoxifeno), que tienen un efecto selectivo sobre los receptores de estrógeno en diferentes órganos (Silfen 1999; Shelly 2008). Este grupo produce acciones similares a los estrógenos en algunos tejidos (agonista) y acciones antiestrogénicas (antagonista) en otros (Silfen 1999). Sin embargo, generalmente no se utilizan de forma activa para tratar el prolapso ni los síntomas de prolapso de la misma forma que las preparaciones con estrogénos, pero se pueden utilizar para la osteoporosis. Se incluyeron en esta revisión debido a su mecanismo de acción (sobre los receptores de estrógeno), que también puede afectar al prolapso.

Los MSRE individuales pueden tener efectos diferentes sobre tipos de tejidos diferentes. Estos patrones de acción indican que cada variable de evaluación clínica (como los efectos sobre el prolapso, la incontinencia y el tejido mamario, óseo y del endometrio) se debe evaluar de forma individual. Sólo se pueden establecer conclusiones acerca de cualquier MSRE particular a través de ensayos clínicos apropiados (Shelly 2008).

Los estrógenos y los fármacos con efectos estrogénicos (como los MSRE) también se utilizan para prevenir y tratar la osteoporosis al aumentar la densidad (espesor) del hueso en las mujeres posmenopáusicas.

Los efectos adversos de los estrógenos o los MSRE pueden incluir tromboembolia, cáncer de endometrio (recubrimiento del útero), que se previene al administrar progestágenos periódicamente, problemas cardiovasculares como ataques cardíacos o accidente cerebrovascular, hemorragia vaginal y cáncer de mama, pero estos riesgos son menores cuando se utilizan de forma local (Suckling 2006).

Tipos de preparaciones con estrógeno

Los estrógenos naturales y sintéticos se han utilizado para la terapia de reemplazo hormonal (Prifti 2003), aunque los estrógenos sintéticos tienen una mayor repercusión metabólica (Van Campenhout 1980):

Los estrógenos naturales incluyen el estradiol, la estrona, el estriol y los estrógenos conjugados ().

Los estrógenos sintéticos incluyen el etinil estradiol y el mestranol ().

SERMs

Vías y elección de la administración de estrógenosLos estrógenos se pueden administrar para que se absorban en todo el cuerpo, es decir sistémicamente (Rad 2006) o en un área limitada, es decir localmente (Manonai 2006). El uso sistémico incluye:

administración oral ();

parches o gel transdérmicos (; ); o

implantes subcutáneos ().

El uso local incluye:

crema vaginal ();

comprimidos vaginales (); o

un anillo vaginal impregnado con un estrógeno ().

La administración transdérmica y subcutánea evita los intestinos y el efecto de primer paso sobre el hígado, lo que significa que se pueden utilizar dosis menores (Stevenson 1996). La administración con implantes subcutáneos es menos frecuente (cada seis meses [Suhonen 1993]), pero existe el riesgo de taquifilaxia (niveles iniciales altos que luego se reducen con el transcurso del tiempo de forma no controlable [Buckler 1995]) o de que continúe la estimulación del endometrio después de la interrupción del tratamiento (Gangar 1990). El uso de estrógenos locales provoca una menor absorción sistémica, lo que puede reducir la incidencia de efectos secundarios sistémicos (Lethaby 2007; Mainini 2005).

En todas las mujeres que reciben estrógenos se debe considerar el uso de progestágenos si aún presentan útero, debido al riesgo de hiperplasia del endometrio (engrosamiento de las células del endometrio que puede dar lugar a células atípicas que pueden causar carcinoma) (Lethaby 2007). El riesgo puede ser menor con la administración local (Suckling 2006) o con la administración intermitente (es decir ciclos sucesivos a corto plazo según sea necesario para tratar los síntomas).

Por otro lado, los moduladores selectivos de receptores estrogénicos sólo se administran por vía oral (Shelly 2008).

De qué manera podría funcionar la intervenciónFunción de los estrógenos con relación al prolapso de órganos pélvicosEl aparato genital femenino es sensible al estrógeno. La falta de estrógeno después de la menopausia provoca atrofia con síntomas como sequedad vaginal o coito doloroso/difícil (dispareunia) (Xu 2005). La pérdida de los pliegues o arrugas vaginales es una característica reconocida de la falta de estrógeno (Whiteside 2005). La terapia de reemplazo hormonal con estrógeno se ha utilizado para tratar esta deficiencia (Van Voorhis 2005).

El prolapso se puede asociar con debilitamiento o adelgazamiento (atrofia) de los tejidos del aparato genital (Delancey 2002). Es posible que la deficiencia de estrógeno debilite los ligamentos de apoyo de los órganos pélvicos (Reay 2003), los músculos del suelo pélvico y la fascia pelviana y provoque el adelgazamiento de la membrana mucosa vaginal (mucosa). Con cada año que transcurre después de la menopausia hay menos receptores de estrógeno y los ligamentos pélvicos se tornan más débiles y más delgados (Lang 2003). Estos factores podrían contribuir al prolapso.

Por lo tanto, es posible que los estrógenos o los fármacos como los MSRE con acciones similares al estrógeno, solos o junto con otras formas de tratamiento, puedan ayudar al tratamiento del prolapso de órganos pélvicos al mejorar la fuerza de los ligamentos de apoyo debilitados, los músculos y la mucosa vaginal. Sin embargo, las pruebas de los estudios de laboratorio de los receptores de estrógeno en los tejidos son contradictorias (Copas 2001).

Justificación del uso de estrógeno en las mujeres con prolapso de órganos pélvicosLos objetivos del tratamiento con estrógeno en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos son:

restaurar el espesor, la elasticidad y la humedad de la pared vaginal;

restaurar el pH vaginal;

mejorar la fuerza y la función de la fascia pelviana y de los ligamentos que sostienen los órganos pélvicos;

mejorar la fuerza y la función de los músculos del piso pélvico;

Biológicamente, es verosímil que si los estrógenos tienen estos efectos, podrían prevenir, retardar la aparición o tratar el prolapso o sus síntomas. También podrían mejorar la efectividad de otros tratamientos como los dispositivos mecánicos (Adams 2004), los EMSP (Hagen 2006) o la cirugía (Maher 2010). Sin embargo, hasta la fecha, estas revisiones Cochrane han mostrado que:

no hay ensayos que evalúen el valor de los estrógenos locales o sistémicos, junto con EMSP, para tratar el prolapso de órganos pélvicos ();

el tratamiento con estrógenos locales se ha utilizado junto con los pesarios (dispositivos vaginales plásticos que mantienen la vagina o el útero en posición) (), aunque no existen pruebas de ECA acerca de si reduce la incidencia de hemorragia, secreción, ulceración o la necesidad de reemplazo del pesario ();

los estrógenos locales se han utilizado para fortalecer el tejido vaginal antes de la cirugía por prolapso, pero no existen pruebas que muestren que es beneficioso (p.ej. para reducir los desgarros y la hemorragia durante la cirugía, evitar la necesidad de transfusión de sangre, mejorar la curación del tejido o facilitar y acelerar la recuperación postoperatoria) ().

Los beneficios potenciales del tratamiento con estrógeno se deben equilibrar contra el riesgo de efectos adversos como enfermedad tromboembólica, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, hiperplasia uterina o cáncer, cáncer de mama o enfermedad de la vesícula biliar. El efecto del estrógeno sobre el endometrio se ha estudiado ampliamente, especialmente con relación a su uso en la terapia de reemplazo hormonal. La exposición prolongada al estrógeno sin oposición con progestágenos se reconoce como causa de hiperplasia del endometrio y riesgo de aparición de carcinoma de endometrio (Persson 1999).

Se ha investigado el efecto de los moduladores selectivos de receptores estrogénicos (MSRE) sobre el endometrio. Por ejemplo, el tamoxifeno puede provocar un aumento del espesor del endometrio, pólipos del endometrio e hiperplasia del endometrio (Chalas 2005), así como carcinoma de endometrio. Por otro lado, el raloxifeno reduce la incidencia de cáncer de endometrio (DeMichele 2008). Sin embargo, su efecto con relación al prolapso de órganos pélvicos no se ha aclarado (Shelly 2008).

Por qué es importante realizar esta revisiónLos estrógenos se utilizan en la práctica clínica para tratar a las mujeres con prolapso de órganos pélvicos, a menudo como complementos para mejorar los resultados sobre el prolapso de otros tratamientos como la cirugía o los pesarios. Sin embargo, no existen pruebas para apoyar esta práctica. Esta revisión examinó los ensayos controlados aleatorios que consideraron su uso para aportar pruebas que guíen el tratamiento apropiado de las pacientes e identifiquen las brechas en las pruebas que requieran investigaciones futuras.

OBJETIVOS

Determinar los efectos del tratamiento con estrógeno/MSRE solo o junto con otros tratamientos, como

(A) Tratamiento o

(B) Prevención del prolapso de órganos pélvicos.

Se hicieron las comparaciones siguientes:

1. Tratamiento con estrógeno/MSRE solo versus ningún tratamiento/placebo; 2. Tratamiento con estrógeno/MSRE solo versus otro tratamiento; 3. Tratamiento con estrógeno/MSRE junto con terapia física (p.ej. entrenamiento muscular del suelo pélvico) versus terapia física sola; 4. Tratamiento con estrógeno/MSRE junto con el uso de pesarios vaginales versus el uso de pesarios vaginales solos; 5. Tratamiento con estrógeno/MSRE junto con cirugía versus cirugía sola.

MÉTODOS

Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisiónTipos de estudiosEnsayos controlados aleatorios o cuasialeatorios, con un estrógeno o MSRE en al menos un brazo del ensayo.

Tipos de participantesSe consideraron dos poblaciones.

A) Mujeres adultas posmenopáusicas con prolapso de órganos pélvicos de cualquier grado, independientemente de los síntomas.

El prolapso de órganos pélvicos incluyó uno o más de los siguientes:

Prolapso anterior de la pared vaginal (cistocele, uretrocele);

Prolapso posterior de la pared vaginal (rectocele, enterocele);

Prolapso de la vagina superior (prolapso cervical o uterino, prolapso de la bóveda).

B) Mujeres posmenopáusicas sin prolapso de órganos pélvicos sintomático que utilizan estrógenos o MSRE (para tratar otra afección p.ej. osteoporosis) para prevenir el desarrollo o el deterioro del prolapso de órganos pélvicos.

Tipos de intervencionesUso de cualquier forma farmacéutica de estrógenos o MSRE por cualquier vía y en cualquier dosis, según la utilizaron los autores de los ensayos, que incluya:

Administración sistémica mediante:

comprimidos orales;

parches transdérmicos;

geles transdérmicos;

implantes subcutáneos

Aplicación local mediante:

crema vaginal;

comprimidos vaginales;

anillos vaginales.

Duración del tratamiento, incluida la necesidad de repetir los ciclos de tratamiento, según la informaron los autores de los ensayos.

Las intervenciones de comparación incluyeron placebo, tratamiento conservador (p.ej. modo de vida, entrenamiento muscular del suelo pélvico), pesarios o cirugía, solos o en combinación con estrógenos. El agregado de progesterona para proteger contra el cáncer de endometrio se aceptó cuando fue necesario como parte del tratamiento con estrógenos, como lo informaron los autores de los ensayos.

Tipos de medida de resultadoMedidas de resultado principalesMedidas de resultado principales de los ensayos de tratamiento: mejoría o curación de los síntomas de POP (sensación de algo que desciende, presión, pesadez), mediante autoinforme o cuestionario de síntomas de prolapso.

Medidas de resultado principales de los ensayos de prevención: prevención (no desarrollo) de los síntomas de POP (sensación de algo que desciende, presión, pesadez), mediante autoinforme o cuestionario de síntomas de prolapso.

Medidas de resultado secundarias

1) Observaciones de las mujeres

Prevención, mejoría o curación autoinformadas de los síntomas asociados (urinarios, intestinales, sexuales, dolor abdominal o dolor lumbar).

Satisfacción con el resultado del tratamiento

Necesidad de retrasar/evitar los tratamientos alternativos como EMSP, dispositivos mecánicos o cirugía.

Efectividad de los tratamientos concurrentes como EMSP, dispositivos mecánicos o cirugía.

2) Observaciones clínicas

Prevención, mejoría o curación objetivas del POP (p.ej. mediante el sistema POP-Q ().

Prueba de la almohadilla.

Función intestinal (p.ej. proctografía de evacuación).

3) Medidas de calidad de vida

Cuestionarios de calidad de vida específicos para el prolapso.

Medidas genéricas de calidad de vida o del estado de salud, p.ej. SF-36 ().

Medidas de resultado psicológicas/bienestar emocional (p.ej. Hospital Anxiety and Depression Score [Puntuación hospitalaria de ansiedad y depresión]) ().

Capacidad de afrontamiento de las actividades cotidianas (laborales, sociales, de ocio, responsabilidades domésticas, etc.).

4) Medidas socioeconómicas

Medidas de relación entre costo y efectividad (p.ej. tiempo quirúrgico, número de pesarios utilizados).

5) Efectos adversos

Irritación vaginal, secreción vaginal, infección o ulceración, infección urinaria (cistitis), dolor, intolerancia/falta de cumplimiento con las preparaciones con estrógenos, complicaciones médicas, efectos sobre otras afecciones médicas existentes, otros efectos adversos como

hiperplasia del endometrio, accidente cerebrovascular y cardiopatía (en particular con el tratamiento a largo plazo).

6) Resultados quirúrgicos

Recurrencia del prolapso o aparición de novo del prolapso en otro compartimiento.

Pérdida de sangre, traumatismo quirúrgico como daño a los tejidos u órganos circundantes, tiempo quirúrgico, infección, infección urinaria/cistitis, hematoma.

7) Resultados que no se especificaron previamente

Resultados que se pueden considerar importantes al realizar la revisión, pero que no se especificaron en el protocolo.

Resultados sustitutos como los cambios en las mediciones de hormonas séricas o en las puntuaciones de maduración de la citología vaginal o uretral que se informaron en los ensayos como pruebas del cumplimiento y de algunos efectos estrogénicos, pero que su importancia clínica es incierta. Los resultados de la cistometría de flujo y vaciamiento o los resultados urodinámicos no se consideraron ya que son resultados sustitutos para la incontinencia urinaria y no se relacionan de forma sistemática con otros resultados urinarios.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

Resumen de los resultados principalesTratamiento del prolapso Los resultados de un único ensayo pequeño (Felding 1992) donde las mujeres se siguieron hasta tres años después de la cirugía por prolapso mostraron beneficios limitados del tratamiento con estrógenos. No se informaron resultados primarios relacionados con los síntomas de prolapso. El ensayo fue demasiado pequeño para detectar una mejoría estadísticamente significativa en el índice de maduración vaginal o en el espesor del epitelio, en la función del músculo elevador del ano, en la atrofia de la pared vaginal como la observó el cirujano en el momento de la cirugía o en la incidencia de hiperplasia del endometrio al utilizar el tratamiento local con estrógeno durante tres semanas antes de la cirugía en mujeres que también realizaban entrenamiento muscular del suelo pélvico. No hubo información disponible sobre las complicaciones operatorias incluido el desgarro de la vagina durante la cirugía, la estimación de la pérdida de sangre ni la necesidad de transfusión de sangre. Se podría sostener que tres semanas antes de la cirugía fue una duración del tratamiento con estrógeno demasiado corta para permitir que ocurran cambios físicos o estructurales en las estructuras pélvicas. No obstante, tres mujeres (dos de ellas tratadas con estrógeno) posteriormente se negaron a la cirugía, lo que puede haber estado relacionado con el efecto de realizar también EMSP.

Aunque no hubo diferencias significativas en la incidencia de cistitis inmediatamente después de la cirugía, la incidencia fue significativamente menor en las cuatro semanas posteriores en las mujeres que utilizaron estrógeno local en comparación con el grupo control (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,85; Análisis 5.3), aunque no hubo diferencias significativas en la incidencia de cistitis recurrente posterior hasta los tres años. Este resultado fue inesperado y se debe confirmar en otros ensayos. Además, no se observaron diferencias significativas en la satisfacción con el resultado de la cirugía ni en la aparición de incontinencia urinaria tres años después.

Prevención del prolapsoPara la prevención del prolapso de órganos pélvicos, los resultados de un único ensayo (Vardy 2003) y de un análisis secundario de otros tres ensayos (Goldstein 2001 que principalmente tuvo el objetivo de tratar la osteoporosis con MSRE e incluyó mujeres con y sin prolapso de órganos pélvicos), mostraron algún beneficio. Se encontró una reducción significativa de la necesidad de cirugía por prolapso de órganos pélvicos en las mujeres tratadas con raloxifeno y

tamoxifeno, pero estuvo limitada a las mujeres mayores de 60 años cuando los datos se analizaron por la edad (Análisis 1.1). Otro ensayo (Vardy 2003) fue demasiado pequeño para detectar cambios en el estadio del prolapso de órganos pélvicos o en los síntomas urinarios con estrógeno, raloxifeno o tamoxifeno.

ResumenPor lo tanto, parece que el estrógeno local puede tener un efecto beneficioso débil para reducir la incidencia de infección urinaria después de la cirugía por prolapso. También parece que el MSRE oral raloxifeno puede tener un efecto beneficioso para reducir la necesidad de cirugía por prolapso en las mujeres mayores de 60 años, pero no está claro si se debe a un efecto estrogénico o a otro efecto y no se puede considerar como una recomendación para la práctica. Se necesitan investigaciones adicionales para confirmar estos hallazgos y explicar de forma adicional el efecto sobre los síntomas de prolapso, la calidad de vida y la relación entre costo y efectividad.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidenciaEs importante considerar los hallazgos de esta revisión dentro del contexto de su objetivo. La revisión intentó explorar el valor de los estrógenos en la prevención y el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos mediante diversas formas sistémicas y locales de tratamiento en cuanto a los resultados autoinformados y objetivos, incluida la calidad de vida, la relación entre costo y efectividad y los eventos adversos. Aunque algunos de estos aspectos se analizaron en los estudios encontrados e incluidos en la revisión, como los síntomas del prolapso y la necesidad de cirugía, otros, como la calidad de vida y la relación entre costo y efectividad, no se exploraron en los ensayos encontrados, por lo que no se abordaron en esta revisión. La falta de medidas de resultado de calidad de vida y otras medidas de resultado autoinformadas como la satisfacción con el uso de estrógenos para la prevención o el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos subraya de forma adicional la falta de pruebas relacionadas con la percepción del tratamiento y cómo afecta las actividades cotidianas de las mujeres.

No se le presta atención suficiente a la repercusión social del prolapso de órganos pélvicos ni al posible valor de la promoción de salud del uso del estrógeno en su prevención y tratamiento.Lo anterior se extiende a ciertas ocupaciones y grupos de pacientes con más riesgo de prolapso de órganos pélvicos, por ejemplo como resultado del levantamiento de pesos. Las mujeres con problemas médicos preexistentes como obesidad o afecciones médicas que impiden el uso de anestesia se pueden beneficiar del tratamiento con estrógenos solo o concomitantemente con pesarios. Las mujeres que tienen contraindicaciones para el uso de estrógenos sistémicos, por ejemplo después del tratamiento del cáncer de mama, todavía pueden disponer de las preparaciones de uso local.

Ninguno de los ensayos hizo referencia específica a los compartimientos anteriores, superiores o posteriores y todos los ensayos agruparon el prolapso de órganos pélvicos como una categoría única. Lo anterior se agrega a la escasez de pruebas para evaluar el valor del estrógeno para el prolapso de órganos pélvicos, lo que señala la necesidad de más investigaciones en esta área.

En resumen, la falta de pruebas significa que el personal de asistencia sanitaria no tiene información suficiente que ofrecerles a las mujeres con respecto al uso de estrógenos como prevención o tratamiento para los síntomas del prolapso de órganos pélvicos, ya que no hay información acerca del beneficio y el riesgo, la vía de aplicación ni la duración del uso. A pesar de esta falta total de pruebas, los estrógenos se utilizan con frecuencia en la práctica clínica para tratar a las mujeres posmenopáusicas con síntomas de prolapso, antes o después de la cirugía por prolapso y junto con pesarios o EMSP.

Calidad de la evidenciaLos ensayos controlados aleatorios proporcionan el nivel más alto de pruebas ya que eliminan el sesgo de selección. Aunque todos los ensayos incluidos en esta revisión fueron ensayos controlados aleatorios, tenían otras características metodológicas que limitaron su valor para evaluar si el estrógeno, solo o junto con otras formas de tratamiento para el prolapso de órganos pélvicos, es efectivo para tratar o prevenir el prolapso de órganos pélvicos. Ninguno de los ensayos realizó un cálculo del poder estadístico. Sólo se identificaron cuatro estudios: dos incluyeron participantes con prolapso de órganos pélvicos y dos incluyeron participantes con y sin prolapso de órganos pélvicos.

Aunque uno de los ensayos, (Goldstein 2001) incluyó 6926 participantes, en realidad no se planificó para evaluar la repercusión del estrógeno sobre el prolapso de órganos pélvicos, sino que fue un análisis secundario de los ensayos que evaluaron el efecto del raloxifeno sobre la densidad mineral ósea, el riesgo de fractura, la concentración de lípidos séricos y el endometrio. Los otros ensayos (Felding 1992; Vardy 2003) incluyeron un número relativamente pequeño por grupo, 24 en un ensayo (Felding 1992) y 13 a 15 en otro (Vardy 2003). Dos de los ensayos (Goldstein 2001; Vardy 2003) incluyeron un grupo mixto de participantes con y sin prolapso de órganos pélvicos, sin separar los dos grupos.

En un ensayo (Felding 1992), los niveles de estradiol sérico no se midieron en todas las participantes. En otro (Vardy 2003) se observaron diferencias significativas, aunque pequeñas, en la edad y el índice de masa corporal entre los grupos al inicio y no se realizó la cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) en todas las participantes.

La revisión la desarrollaron y realizaron profesionales sin la participación de los consumidores, aunque los consumidores examinaron la revisión final. Todos estos factores se deben considerar cuando se analizan los hallazgos de esta revisión.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prácticaHubo pruebas limitadas de que el estrógeno local junto con el entrenamiento muscular del suelo pélvico durante tres semanas antes de la cirugía puede reducir la incidencia de cistitis (IU) postoperatoria. También hubo pruebas de que el raloxifeno oral (MSRE) puede reducir la necesidad de cirugía por prolapso de órganos pélvicos en mujeres mayores de 60 años, pero no se puede considerar como una recomendación para la práctica. Estas pruebas se basan en ensayos individuales y no exploran el potencial total de los estrógenos con relación a la prevención y el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos.

Implicaciones para la investigaciónSe necesitan ensayos controlados aleatorios bien organizados con un tamaño de muestra adecuado, medidas de resultado validadas y seguimiento a largo plazo para evaluar el valor de formas de preparaciones de estrógenos diferentes en la prevención y el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos. Estos ensayos deben abordar los diferentes compartimientos e incluir medidas de resultado objetivas y autoinformadas, evaluación de la calidad de vida y la relación entre costo y efectividad. También se deben evaluar diferentes vías de administración y los efectos adversos potenciales.

Es necesario que dichos ECA aborden urgentemente dos preguntas de investigación importantes. Con frecuencia las mujeres posmenopáusicas cuyo prolapso se trata mediante un pesario o dispositivo reciben estrógenos locales como profilaxis o si ocurren complicaciones (como erosión, hemorragia o secreción). La efectividad y la relación entre costo y efectividad de estas estrategias se deben definir en cuanto a los síntomas autoinformados, los efectos adversos y los costos. En segundo lugar, las mujeres a las que se les realiza cirugía por prolapso suelen ser tratadas con estrógenos antes o después de la operación. Un ECA en este grupo debe medir los síntomas de prolapso autoinformados después de la cirugía como resultado primario, pero también debe registrar las complicaciones quirúrgicas, los eventos adversos, la recurrencia del prolapso y la calidad de vida.

Carátula

AutoresSharif I Ismail1, Christine Bain2, Suzanne Hagen3

Filiación1Singleton Hospital, Department of Obstetrics and Gynaecology , Swansea , UK , SA2 8QA 2Aberdeen Royal Infirmary, , Foresterhill , Aberdeen , UK , AB25 2ZD 3Glasgow Caledonian University, Nursing, Midwifery and Allied Health Professions Research Unit , Glasgow , UK , G4 0BA Información de contacto

Sharif I IsmailSingleton Hospital, Department of Obstetrics and Gynaecology , Swansea , UK , SA2 8QA E-mail: [email protected]

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