tratamiento supresor de la tos y tratamiento protusivo...

238S Diagnóstico y Tratamiento de la tos: Guías ACCP

En esta sección, se revisa la evidencia que respal-da el uso de fármacos supresores de la tos en el

tratamiento de la tos crónica. Se abordan de manerasistemática las terapias en relación con sus efectossobre elementos anatómicamente definidos del siste-ma nervioso y del sistema muscular responsables de latos. Más concretamente, la tos se produce cuando losreceptores sensoriales situados en las vías aéreas (esdecir, la rama aferente del reflejo de la tos) son acti-vados por estímulos mecánicos y/o químicos. Un estí-

mulo mecánico frecuente de estos receptores senso-riales es el moco acumulado, y los agentes que modi-fican los factores mucociliares (por ejemplo, volumen,producción, consistencia del moco, o actividad ciliar)se consideran en una categoría aparte dentro de estasección. La excitabilidad de los propios receptoressensoriales pueden ser modificada por fármacos, y loscompuestos que inhiben la tos a través de este meca-nismo se definen como agentes antitusivos periféri-cos. Las aferentes sensoriales de las vías aéreas con-trolan la excitabilidad de los elementos neurales deltronco encefálico que producen la tos, y los fármacosque actúan a ese nivel del SNC se clasifican comoagentes antitusivos de acción central. El sistema degeneración de tos en el tronco encefálico transmiteinformación activadora a las motoneuronas de la

Tratamiento supresor de la tos y tratamientoprotusivo farmacológico

Guía de práctica clínica basada en la evidencia del ACCP

Donald C. Bolser, PhD

Antecedentes: La terapia supresora de la tos, anteriormente denominada terapia antitusivainespecífica, incorpora el uso de agentes farmacológicos con efectos mucolíticos y/o efectosinhibitorios del propio reflejo tusígeno. La finalidad de este tipo de tratamiento es reducir lafrecuencia y/o intensidad de la tos a corto plazo. Métodos: Los datos utilizados para esta revisión se obtuvieron mediante varias búsquedas en laNational Library of Medicine (PubMed) (de 1960 a 2004), llevadas a cabo entre mayo y septiembrede 2004, de la literatura publicada en inglés, limitada a estudios humanos, con el empleo decombinaciones de los siguientes términos de búsqueda: “cough,” “double-blind placebo-controlled,” “antitussive,” “mucolytic,” “cough clearance,” “common cold,” “protussive,”“guaifenesin,” “glycerol” y “zinc.” Resultados: Los agentes mucolíticos no son uniformemente efectivos para reducir la tos en lospacientes con bronquitis, aunque pueden tener efectos beneficiosos en esta población a través deotras vías. Los agentes antitusivos periféricos y centrales pueden ser útiles en los pacientes conbronquitis crónica, pero pueden tener poca eficacia en los pacientes en los que la tos se debe auna infección de vías respiratorias altas. Algunos agentes protusivos son efectivos para aumentarel efecto de eliminación de secreciones producido por la tos, pero no se ha demostrado suefectividad a largo plazo. La DNasa no es efectiva como agente protusivo en los pacientes confibrosis quística. El empleo de manitol inhalado es efectivo de forma aguda en esa población depacientes, pero su potencial terapéutico deberá ser investigado con mayor detalle. Conclusiones: Estos resultados sugieren que el tratamiento supresor tiene su máxima eficaciacuando se emplea para la reducción de la tos a corto plazo. Son relativamente pocos los fármacosque resultan efectivos como supresores de la tos.

(CHEST 2006; 129:238S–249S)

Palabras clave: antitussive; cough; cough suppressant; nonopioid; opioid; protussive

Abreviatura: IVRA = infección de vías respiratorias altas

Se prohíbe la reproducción de este artículo sin el permisopor escrito del American College of Chest Physicians(www.chestjournal.org/misc/reprints.shtml). Remitir la correspondencia a: Donald C. Bolser, PhD, Departmentof Physiological Sciences, University of Florida, Gainesville, FL32610-0144; e-mail: [email protected]

CHEST / 129 / 1 / ENERO, 2006 SUPLEMENTO 239Swww.chestjournal.org

médula espinal que inervan los músculos respiratorios.Los fármacos que pueden actuar sobre esta rama efe-rente de la vía refleja de la tos y los agentes paralizan-tes que bloquean la unión neuromuscular se conside-ran en categorías aparte en este documento. Porúltimo, en esta sección se incluyen también los fárma-cos que tienen efectos protusivos (es decir, cualquierfármaco que pueda aumentar el efecto de eliminaciónde secreciones producido por la tos) en pacientes contrastornos en los que el espesamiento o la acumula-ción del moco contribuyen a causar morbilidad.

En la anterior guía basada en la evidencia, estostipos de tratamiento para la tos se denominabaninespecíficos, para diferenciarlos de los tratamientosespecíficos para una enfermedad/trastorno concre-tos. Hemos modificado esa terminología para pasar aadoptar la denominación de tratamiento supresor.Muchos de los fármacos incluidos en esta categoríase unen a receptores farmacológicos específicos, ytienen efectos sobre elementos bien identificados delSNC y el sistema nervioso periférico. Con ellos sepretende reducir la tos, con independencia de suetiología. En consecuencia, se considera que lo másapropiado es denominarlos supresores.

Estos tipos de fármacos están destinados a ser uti-lizados cuando la excitabilidad y/o intensidad de latos están elevadas por encima de lo que es necesa-rio para proteger las vías aéreas. Presumiblemente,sus acciones hacen que un reflejo tusígeno hiperre-activo vuelva a un estado normal. No hay evidenciaalguna que indique que el tratamiento supresor dela tos pueda impedir al paciente toser. Una cuestiónimportante que conviene señalar es que, a diferen-cia del tratamiento específico, estos fármacos noresuelven la fisiopatología subyacente que es la cau-sa de la tos.

La clasificación de los fármacos como supresores oinespecíficos se basa en gran parte en su capacidadde suprimir la tos en modelos animales en los que nohay una fisiopatología subyacente de las vías aéreas.Además, muchos de estos fármacos reducen la sensi-bilidad a la tos en el ser humano sano expuesto aagentes irritantes inhalados. Las recomendacionesdel comité se limitan a la eficacia de estos fármacosen estudios doble ciego y controlados con placebo enpersonas con patología de las vías aéreas. Aunqueesta sección se centra en los estudios publicados des-de el último documento de consenso, se han añadidotambién otros estudios doble ciego y controlados conplacebo más antiguos que no se incluyeron en elinforme anterior. La sección hace referencia tambiéna otros estudios realizados en el ser humano y en

animales, cuyos resultados arrojaron alguna luz sobrelos mecanismos de acción relacionados con los efec-tos de esos fármacos.

Dado el importante historial de éxitos del trata-miento específico1, los tratamientos supresores sóloson necesarios en situaciones concretas. En particu-lar, su uso es habitualmente a corto plazo para el ali-vio sintomático de la tos. Como se señalaba en laanterior guía basada en la evidencia1, el uso de estosfármacos es apropiado, sobre todo, cuando (1) laetiología de la tos es desconocida (lo cual impide eluso de un tratamiento específico), (2) el tratamientoespecífico requiere un periodo de tiempo antes deresultar efectivo1 o (3) el tratamiento específicoresultará ineficaz, como ocurre en pacientes con cán-cer de pulmón inoperable.

Los datos utilizados para esta revisión se obtuvie-ron mediante varias búsquedas en la NationalLibrary of Medicine (PubMed) (de 1960 a 2004), lle-vadas a cabo entre mayo y septiembre de 2004, de laliteratura publicada en inglés, limitada a estudioshumanos, con el empleo de combinaciones de lossiguientes términos de búsqueda: “cough,” “double-blind placebo-controlled,” “antitussive,” “mucolytic,”“cough clearance,” “common cold,” “protussive,”“guaifenesin,” “glycerol” y “zinc.”

Fármacos que afectan a factoresmucociliares

Este tema no se abordó por separado en la anteriorguía basada en la evidencia1. En los trastornos quecursan con una hipersecreción de moco, la tos sedesencadena para potenciar la eliminación de lassecreciones acumuladas. Un enfoque farmacológicopara tratar estos trastornos consiste en modificar losfactores mucociliares. Tal como han descrito Irwin ycols.2, hay varios mecanismos a través de los cualesesto puede hacerse, como los siguientes: (1) el fár-maco podría ser un expectorante y aumentar el volu-men de moco; (2) el fármaco puede inhibir la pro-ducción de moco; (3) puede modificarse la con-sistencia del moco; y (4) puede potenciarse la fun-ción ciliar. Estos mecanismos no tienen por qué sermutuamente excluyentes. Por ejemplo, es improba-ble que los expectorantes modifiquen el volumende moco sin afectar también a su consistencia. Losantihistamínicos pueden actuar también reduciendola supresión de la producción de moco en las IVRA.

Son relativamente pocos los fármacos con los quese ha demostrado una supresión de la tos mediante


una acción sobre factores mucociliares, y en ningunode ellos se ha hecho de forma consistente. En laTabla 1 se resumen los efectos de los presuntosfármacos de acción mucociliar sobre la tos. De entreellos, se ha demostrado que el empleo de bromurode ipratropio inhalado causa una supresión en medi-das subjetivas de la tos en pacientes con IVRA3 obronquitis crónica4. Sin embargo, bromuro de oxitro-pio no modificó las medidas subjetivas de la tos enpacientes con IVRA5. Es interesante señalar que tio-tropio no produce una supresión de la tos en pacien-tes con EPOC, aun cuando ésta fue una de las varia-bles de valoración de este estudio6. Debe señalarseque en otros estudios en los que se han evaluado losefectos de tiotropio no se ha medido la tos. Las razo-nes de estos efectos poco consistentes de los fárma-cos anticolinérgicos en trastornos en los que la pro-ducción de moco debe contribuir a producir la tos noestán claras. En la anterior guía1 se respaldaba el usode bromuro de ipratropio inhalado para la supresiónde la tos en la bronquitis. Los resultados de estosestudios más recientes de fármacos anticolinérgicosinhalados en la bronquitis nos han llevado a mante-ner una recomendación que se centra en el empleode bromuro de ipratropio inhalado para el alivio dela tos debida a IVRA o bronquitis crónica.

Las acciones poco consistentes de los fármacosanticolinérgicos inhalados sobre la tos causada poruna IVRA son también relevantes para el mecanismode acción propuesto para los antihistamínicos H1 másantiguos, con penetración en el SNC, para la supre-sión de la tos debida a infección de vías respiratoriasaltas (IVRA). Está ampliamente aceptado que losantihistamínicos de primera generación parecen sermás efectivos en la supresión de la tos inducida porIVRA que los antagonistas de receptores H1 nosedantes, ya que tienen una mayor actividad anticoli-nérgica. El efecto terapéutico del bloqueo colinérgi-co mediante la administración sistémica de antihista-mínicos sedantes queda limitado, probablemente, alas vías nasales. Este concepto está respaldado por laacción poco consistente observada con los agentesanticolinérgicos inhalados sobre la tos (es decir, esimprobable que los antihistamínicos sedantes admi-nistrados por vía sistémica actúen en las vías aéreasbajas). Una cuestión relacionada es la de que sola-mente un 7% del bromuro de ipratropio inhalado esabsorbido de forma sistémica, y hay pocas evidenciasque indiquen una actividad anticolinérgica de estefármaco en tejidos no pulmonares cuando se adminis-tra de esta forma7. Cabe suponer que un fárma-co anticolinérgico selectivo, administrado de forma

sistémica, tendría la misma eficacia sobre la tos debi-da a una IVRA que la de los antihistamínicos sedan-tes. Sin embargo, una diferencia principal entre losantihistamínicos de primera y segunda generación esla penetración en el sistema nervioso central. Esigualmente plausible que los antihistamínicos de pri-mera generación sean más eficaces en la supresión dela tos inducida por la IVRA como consecuencia deque actúan sobre receptores histaminérgicos H1 y/omuscarínicos M1 situados en el SNC. De hecho,Muether y Gwaltney8 han propuesto este mecanismoespecífico para explicar la mayor efectividad de losantihistamínicos de primera generación en compara-ción con la de los antihistamínicos de segunda gene-ración en el bloqueo de los estornudos asociados a losresfriados naturales o inducidos. Aunque estos dosposibles mecanismos no son mutuamente excluyen-tes, uno de los retos de los futuros estudios serádeterminar su papel relativo en este efecto.

El expectorante guaifenesina redujo las medidassubjetivas de la tos debida a IVRA9, así como losíndices subjetivos y objetivos de la tos debida a bron-quiectasias10. Sin embargo, otros dos estudios11,12 noobservaron efecto alguno de este fármaco sobre latos debida a bronquitis crónica. Se ha observado queotro expectorante, el glicerol yodado, es activo parareducir los parámetros de valoración subjetivos defrecuencia e intensidad de la tos en pacientes conbronquitis crónica en dos estudios13,14. Sin embargo,en otro estudio15 no se observó un efecto beneficiososignificativo del glicerol yodado sobre la tos enpacientes estables con bronquitis crónica. Este fár-maco ha sido retirado luego del mercado de EEUUpor la preocupación existente acerca de sus posiblesefectos cancerígenos16. Bromhexina se ha estudiadoen pacientes con bronquitis crónica o bronquiecta-sias en varios estudios en los que se han utilizadoíndices tanto subjetivos como objetivos de la tos.Aunque este fármaco redujo el volumen del esputo ehizo que éste fuera menos espeso, resultó inactivopara modificar la tos en tres estudios17–19 y sólo enuno fue activo20. Este último estudio incluía unapoblación de pacientes mucho más amplia que la delos otros estudios, por lo que es posible que el efec-to de bromhexina sobre la tos sea pequeño y sólopueda detectarse en un grupo mucho más amplio decasos. Carbocisteína fue activa en un estudio21 paramodificar la eliminación de secreciones o la frecuen-cia de la tos en una población pequeña de pacientescon bronquitis crónica, con o sin signos radiológicosde enfisema. En otro estudio más amplio22 depacientes con bronquitis crónica que producían


Tabla 1—Resumen de los estudios de los efectos de los fármacos mucociliares sobre la tos

Fármaco

Guaifenesinafrente a placebo




Glicerol yodadofrente a placebo



Ipratropio frentea placebo

Ipratropio frentea placebo

Oxitropio frentea placebo

Tiotropio frentea placebo

Bromhexinafrente a placebo




Carbocisteínafrente a placebo

Carbocisteínafrente a placebo

Acetilcisteína/isoproterenolfrente a placebo

Acetilcisteínafrente a placebo

Acetilcisteínafrente a placebo

Mercaptoetanosulfonato frentea placebo

Mercaptoetanosulfonato/isoproterenol frentea placebo

Solución salinahipertónicafrente a placebo

Estudio/Año

Robinson y cols.9/1977

Kuhn y cols.11/1982

Parvez y cols.10/1996

Thomson y cols.12/ 1973

Petty14/1990

Repsher13/1993

Rubin y cols.15/1996

Ghafouri y cols.4/1984

Holmes y cols.3/1992

Lowry y cols.5/1994

Casaburi y cols.6/2000

Mossberg y cols.17/1981

Olivieri y cols.18/1991

Thompson yReeve19/1972

Valenti yMarenco20/1989

Edwards y cols.22/1976

Thomson y cols.21/1975

Hirsch y cols.24/1970

Dueholm y cols.23/1992

Jackson y cols.25/1984

Clarke y cols.26/1979

Hirsch y cols.24/1970

Pavia y cols.27/1978

Pacientes,número

239

65

60

7

361

32

26

23

14

56

470

12

88

14

237

82

16

12

65

121

11

12

7

Edad*, años

Media, 38,1 (rangono indicado)

18–30

18–77

64 ± 2

29–83

Media, 53,7 (rangono indicado)

No indicado

27–72

47 ± 12

18–60

65 ± 9

39–70

52 ± 15

39–70

Grupo de bromhexina,53 ± 13; grupoplacebo, 54 ± 11

35–60

64 ± 9

No indicado

Varones, 53 ± 2;mujeres, 54 ± 2

Media, 63

63 ± 8

No indicado

61 ± 10

Población

IVRA

IVRA

Bronquiectasias,EPOC

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

IVRA

IVRA

EPOC

Asma, bronquitiscrónica

Bronquiectasias

Bronquitis crónica,asma, EPOC

EPOC

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica,enfisema

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

Bronquitis crónica

Posología

200 mg oral cuatro vecesal día x 3 d

30 mL (20 mg/mL) oralcada 6 h x 2,5 d


600 mg oral una dosis


60 mg oral cuatro vecesal día x 5 sem

60 mg cuatro vecesal día x 16 sem

40 µg inhalado cuatroveces al día x 49 d

80 µg inhalado cuatroveces al día x 21 d

200 µg inhalado tresveces al día x 10 d

18 µg en polvo secouna vez al día 13 sem

4–8 mg IV una dosis

30 mg oral tres vecesal día x 15 d

16 mg dos veces al díaoral x 21 d

30 mg oral dos vecesal día x 14 d

2,25 o 3 g tres vecesal día x 10 d

4 g cuatro veces al díax 4–7 d

Aerosol al 10% tresveces al día x 5 sem

4 mg inhalado dos vecesal día x 16 sem

200 mg oral tres vecesal día x 12 sem

Aerosol al 10% tresveces al día x 3 d

Aerosol al 10% tresveces al día x 5 sem

Solución salina al 7,1%inhalada una dosis

Resultados

Mejora de la gravedad yfrecuencia de la tos (p < 0,001)

Ausencia de efectos significativossobre la frecuencia e intensidadde la tos

Reducción de la intensidadde la tos (p < 0,05)

Ausencia de efectos sobrela frecuencia de la tos

Reducción de la frecuenciay gravedad de la tos (p < 0,05)

Reducción de la intensidadde la tos (p < 0,025)

Ausencia de efecto sobrelos síntomas de tos

Reducción de la frecuenciay la gravedad de la tos (p < 0,05)

Reducción de la tos (p < 0,05)

Ausencia de efectos sobre la tos


Ausencia de efectos sobrela eliminación de secrecionesmediante la tos

Ausencia de efecto sobrelos síntomas de tos; reduccióndel volumen de esputo (p < 0,01)


Reducción significativa de la tos(p < 0,001) y del volumende esputo (p < 0,01)

Ausencia de efectos significativossobre la frecuencia y la gravedadde la tos; reducción de laviscosidad del esputo (p < 0,02)

Ausencia de efectos significativossobre la frecuencia de la tos


Tos significativamente superiora placebo (p < 0,05)

Ausencia de diferenciasen la intensidad de la tos




*Los valores se indican en forma de media ± DE o rango, salvo que se indique lo contrario.


al menos 25 mL de esputo al día se observaronreducciones significativas de las medidas objetivas dela viscosidad del esputo tras el tratamiento con car-bocisteína. No hubo cambios significativos de losíndices objetivos de la frecuencia o la intensidad dela tos, pero los pacientes describieron una facilidadde expectoración significativamente superior duranteel tratamiento con carbocisteína.

Otros fármacos como acetilcisteína23–25, mercaptoe-tano sulfonato24,26 o una solución salina hipertónica27

no han sido activos frente a la tos en pacientes conbronquitis crónica. Bromhexina, mercaptoetano sul-fonato y carbocisteína no han sido autorizados parael uso en EEUU.

En resumen, estos resultados sugieren una conclu-sión importante respecto a las acciones de los agen-tes mucociliares sobre la tos. Aunque la tos es impor-tante para la eliminación del moco de las vías aéreas,su frecuencia e intensidad pueden ser independien-tes de las propiedades del moco en los pacientes conbronquitis crónica. Es importante señalar que estaconclusión es específica para la tos y no reduce losposibles beneficios del tratamiento con agentesmucolíticos en los pacientes con bronquitis crónicaen cuanto a otros resultados. En esencia, los datosexistentes sugieren que otras modalidades terapéuti-cas pueden ser más útiles para el tratamiento de latos en pacientes con bronquitis crónica.

Recomendaciones

1. En pacientes con bronquitis crónica, los fár-macos que se ha demostrado que modifican lascaracterísticas del moco no se recomiendan parala supresión de la tos. Nivel de evidencia, buena;beneficio, ninguno; grado de la recomendación, D

2. En pacientes con tos debida a IVRA obronquitis crónica, el único fármaco anticoli-nérgico inhalado que se recomienda para lasupresión de la tos es bromuro de ipratropio.Nivel de evidencia, regular; beneficio, sustancial;grado de la recomendación, A

Fármacos que afectan a la rama aferentedel reflejo tusígeno

La clasificación de los fármacos antitusivos comoperiféricos o centrales se basa en gran parte en estudiospreclínicos. Los supresores de la tos de acción periféri-ca carecen del potencial sedante que aportan a menu-

do los fármacos de acción central, como los opioides, yaque no penetran en el SNC en un grado apreciable. Sinembargo, debe señalarse que un fármaco de accióncentral, dextrometorfano, no es sedante, por lo que unaacción central no garantiza un potencial de sedacióncomo efecto colateral al de la supresión de la tos.

Se cree que los fármacos de acción periférica actú-an totalmente sobre los elementos sensoriales quecontribuyen a generar la tos. Aunque se cree que elmecanismo de acción más ampliamente aceptado paraesta clase de fármacos es la supresión franca da la acti-vidad aferente pulmonar28, un fármaco destacado,levodropropizina, actúa al menos en parte mediante laactivación de las aferentes sensitivas de fibras C queinhiben de forma refleja la tos29. Un fármaco específi-co, caramifeno, se ha considerado de acción central.Sin embargo, según lo indicado por un estudio preclí-nico30, este fármaco debe clasificarse como de acciónperiférica. No parece haber otros estudios publicadossobre su lugar de acción, y la Food and Drug Admi-nistration de EEUU ha retirado este fármaco delmercado de EEUU como antitusivo31.

Esta revisión amplía la anterior1 en lo relativo a losfármacos periféricos, al citar otros varios estudiossobre levodropropizina y añadir a esta lista de fárma-cos moguisteína (Tabla 2). Levodropropizina es muyactiva (supresión de aproximadamente un 75%) parareducir la tos en los pacientes con bronquitis crónicao aguda32. Este fármaco es igual de efectivo que dihi-drocodeína para inhibir la tos causada por el cáncerde pulmón33, aunque este estudio no fue controladocon placebo. Se ha demostrado que moguisteína esactiva para tratar la tos debida a EPOC34. Este fár-maco puede producir también una supresión de latos debida a IVRA, aunque el efecto se limitó a la tosdurante la noche y la magnitud de la supresión fuelimitada35. Moguisteína y levodropropizina no hansido autorizadas para el uso en EEUU.

La tos debida al cáncer de pulmón responde tam-bién a los fármacos supresores de acción periférica(que se revisan en otro apartado de la guía). Unensayo controlado con placebo36 de cromoglicatosódico inhalado puso de manifiesto una supresiónsignificativa de la tos en pacientes con cáncer de pul-món, debido presumiblemente a la supresión de laliberación de mediadores.

Recomendaciones

3. En los pacientes con bronquitis crónicao aguda, los supresores de la tos de acción


periférica, como levodropropizina y moguisteí-na, se recomiendan para el alivio sintomáticode la tos a corto plazo. Nivel de evidencia, buena;beneficio, sustancial; grado de la recomendación, A

4. En los pacientes con tos debida a IVRA, lossupresores de la tos de acción periférica tienenuna eficacia limitada y no se recomiendan paraeste uso. Nivel de evidencia, buena; beneficio, nin-guno; grado de la recomendación, D

Fármacos que afectan al mecanismo centralde la tos

Se cree que esta clase de compuestos actúan enuno o varios lugares del SNC para producir la supre-sión de la tos. Los elementos concretos del SNC queson sensibles a estos fármacos no se conocen. Enfunción de lo indicado por experimentos preclíni-cos37, se cree que el tronco encefálico es la principalregión en la que actúan los fármacos antitusivos através de un mecanismo en el que se inhibe el con-trol motor de la tos. Sin embargo, la producción dela tos puede asociarse a una sensación, denominadaurgencia de toser, indicativa de que la informaciónsensorial asociada a la tos afecta a localizacionesencefálicas suprapontinas38. Además, la tos puede serinhibida voluntariamente, lo cual indica un papelprominente de las vías corticales en su control39. Esposible que algunos fármacos de acción central afec-ten a la excitabilidad de la tos al interactuar con víassuprapontinas que transmiten la sensación o lasupresión voluntaria de esta conducta. Esta cuestiónha sido abordada por Hutchings y Eccles40, quedemostraron que la supresión voluntaria de la tos noera modificada por la administración de codeína nipor el antagonista opioide naltrexona en voluntariossanos. Su trabajo sugiere que los opioides endógenos

no intervienen en la supresión voluntaria de la tos.Serán necesarios nuevos estudios para abordar elpapel de estos nuevos mecanismos en las acciones delos supresores de la tos en pacientes con enfermeda-des de las vías aéreas.

La población de pacientes más frecuente abordadaen la revisión anterior fue la de los pacientes conbronquitis crónica, y diversos fármacos de accióncentral se consideraron efectivos en los pacientescon este trastorno. Los estudios realizados enpacientes con bronquitis crónica aparecen en la pre-sente revisión, pero hay también un cierto númerode estudios en pacientes con IVRA. Los efectos deestos fármacos sobre la tos se resumen en la Tabla 3.Pipazetato no ha sido autorizado para el uso enEEUU. La presente revisión pone de relieve que notodos los fármacos supresores son efectivos, sobretodo para la tos debida a IVRA. Codeína y dextrome-torfano (pero no en cambio pipazetato) son activosen la tos debida a bronquitis crónica/EPOC41–43, ysuprimen los accesos de tos en un 40% a 60%. Sinembargo, los efectos antitusivos de codeína enpacientes con bronquitis crónica se establecieron enpoblaciones de pacientes pequeñas41–43. Además, nose han realizado estudios doble ciego y controladoscon placebo sobre los efectos de codeína en la tosdebida a la bronquitis aguda, si bien parece razona-ble suponer que este fármaco sea efectivo en talescircunstancias. Varios estudios han indicado una fal-ta de eficacia de codeína y dextrometorfano44–47 en latos debida a IVRA. Otros autores10,48 han descrito lasupresión de la tos debida a IVRA con estos fárma-cos. Según sugieren Pavesi y cols.48, la razón de estadiscrepancia en cuanto a dextrometorfano puedeestar relacionada con la eficacia limitada (supresión< 20%) de este fármaco, que hace necesario unnúmero más elevado de pacientes para poner demanifiesto un efecto significativo. Pavesi y cols.48

Tabla 2—Resumen de estudios sobre las acciones de los supresores de la tos de acción periférica

Fármaco

Levodropropizinafrente a placebo

Moguisteínafrente a placebo

Moguisteínafrente a placebo

Estudio/Año

Allegra y Bossi32/1988

Aversa y cols.34/1993

Adams y cols.35/1993

Pacientes,número

194

87

108

Rango deedades, años

15–79

18–75

18–69

Población

Bronquitis aguda ycrónica

EPOC (n = 44),neoplasia pulmonar(n = 7), fibrosispulmonar (n = 6),desconocido (n = 13),otros (n = 3)

IVRA

Posología

1–10 mL oral tres vecesal día x 3 d

200 mg oral tres veces aldía x 4 d

200 mg oral tres veces aldía x 3 d

Resultados

Reducción de la intensidad de latos, reducción de la frecuenciade la tos en un 72% (p < 0,05)

Reducción de la frecuencia de latos 42% (p < 0,03)

Diferencia significativa de laintensidad de la tos nocturna(p < 0,05)


llevaron a cabo un metaanálisis de seis estudios distintosde más de 700 pacientes, mientras que Parvez y cols.10

estudiaron a > 300 pacientes. Sin embargo, no está cla-ro en qué medida el metaanálisis de Pavesi y cols.48 sesolapaba con la población descrita por Parvez y cols.10.Los estudios de Lee y cols.46 y Tukiainen y cols.47 inclu-yeron a 43 y 108 pacientes, respectivamente.

La actividad limitada de estos fármacos frente a latos debida a la IVRA no puede predecirse en funciónde los conocimientos actualmente existentes sobre lafisiología y la farmacología del reflujo tusígeno. Enrealidad, el hecho de que codeína pueda tener unefecto diferencial sobre la tos debida a una patologíaespecífica sugiere que los mecanismos centrales parala producción de la tos pueden diferir considerable-mente en distintos trastornos. En esencia, la tos pue-de tener la misma función mecánica en diferentestrastornos, pero el mecanismo del SNC responsable

de su producción puede tener una organización neu-ral distinta, de forma análoga al remodelado. Esteremodelado neural (también llamado plasticidad)puede modificar la sensibilidad del mecanismo de latos central frente a diversos agentes farmacológicos.

Los supresores de la tos opioides de acción central,como hidrocodona y dihidrocodeína, han resultadotambién efectivos en pacientes con tos debida a cán-cer de pulmón (según se revisa en otro apartado deesta guía). Sin embargo, la evidencia que respaldaestos efectos procede de estudios que no fueron con-trolados con placebo.

Recomendaciones

5. En pacientes con bronquitis crónica, lossupresores de la tos centrales, como codeína y

Tabla 3—Resumen de los estudios sobre los efectos de los supresores de la tos de acción central*

Fármaco

Codeína frente aplacebo




Dextrometorfanofrente a placebo






Pipazetato frentea placebo

Estudio/Año

Aylward y cols.41/1984

Freestone y Eccles44/1997

Sevelius y Colmore42/1966

Sevelius y cols.43/1971

Lee y cols.46/2000

Pavesi y cols.48/2001

Tukainen y cols.47/1986

Aylward y cols.41/1984

Korppi y cols.45/1991

Parvez y cols.10/1996

Sevelius y Colmore42/1966

Pacientes,número

8

82

10

12

43

710

108

8

78

451

10

Edad†

54–65

18–46

65 ± 7

55–72

18–46

18–69

Media, 38(rango noindicado)

54–65

1–10

18–69

65 ± 7

Población

Bronquitis crónica

IVRA, IVRB

Bronquitis crónica

EPOC

IVRA

IVRA

IVRA

Bronquitis crónica

IR

IVRA

Bronquitis crónica

Posología

7,5–30 mg oral x 1 d unadosis

50 mg oral una vez al díax 2 d

30 mg oral tres veces al díax 1 d

7,5–60 mg oral x 1 d

30 mg oral x 1 d

30 mg oral x 1 d


7,5–60 mg oral x 1 d unadosis

7,5 o 15 mg en 5 o 10 mLtres veces al día x 3 d

30 mg oral x 1 d una dosis

5 mL oral x 1 d

Resultados

Reducción de los accesos de tosen un 40% con 30 mg (p < 0,05),ausencia de efectos de las dosisinferiores

Ausencia de diferencias en lafrecuencia e intensidad de la tos,o diferencias de presión de la tos

Reducción de la frecuencia de la tosen un 47% (p < 0,01)

Reducción del número de accesosde tos en un 60% (p < 0,004)

Ausencia de diferencias enla frecuencia e intensidad de la tos,o diferencias de presión de la tos

Reducción significativa de lafrecuencia de la tos a 1 h(p < 0,003), ausencia de reducciónde la intensidad de la tos

Ausencia de diferencias significativasen la frecuencia o la intensidadde la tos

Reducción del número de accesosde tos en un 50% con 60 mg(p < 0,05), en un 28% con 30 mg,ausencia de efectos con 7,5 y 15 mg

Ausencia de diferencias significativasen la frecuencia o la intensidad de latos

Reducción del número de accesosde tos en un 19%–36% (p < 0,05),reducción del esfuerzo de tosen un 41% (p < 0,05)

Ausencia de diferenciasen la frecuencia de la tos

*IVRB = infección de vías respiratorias; IR = infección respiratoria. †Los valores se indican mediante rango o media ± DE, salvo que se indique lo contrario.


dextrometorfano, se recomiendan para el aliviosintomático a corto plazo de la tos. Nivel de evi-dencia, regular; beneficio, intermedio; grado de larecomendación, B

6. En pacientes con tos debida a IVRA, lossupresores de la tos de acción central tienen unaeficacia limitada para el alivio sintomático y nose recomienda su uso. Nivel de evidencia, buena;beneficio, ninguno; grado de la recomendación, D

Fármacos que afectan a la rama eferentedel reflejo tusígeno

En este contexto, la rama eferente del reflujo tusí-geno se define como la acción medular del fármaco.Aunque esta definición parece solaparse con la delos fármacos de acción central, se le presta aquí unaatención específica. Según lo indicado antes, nuestradefinición actual de los fármacos antitusivos deacción central se limita a aquéllos que actúan en eltronco encefálico y/o en localizaciones supraponti-nas. Sería de esperar que un fármaco que causarauna supresión selectiva de la excitabilidad de las víasmedulares que van a parar a las motoneuronas de losmúsculos abdominales mejorara los intensos esfuer-zos espiratorios que se asocian a la tos repetida y queconstituyera un adyuvante útil para los tratamientosespecíficos existentes. De los fármacos con accionescentrales conocidas de inhibición de la tos, baclofe-no puede ser un ejemplo de medicamento con estemecanismo de acción. Es bien sabido que este fár-maco es un relajante muscular con una acción medu-lar49. Baclofeno es un supresor de la tos de accióncentral50 y produce una supresión de la tos inducidapor agentes irritantes en humanos51,52. Además, estefármaco produjo una supresión de las medidas sub-jetivas de la tos inducida por un inhibidor de la enzi-ma de conversión de la angiotensina en un estudioabierto53. Sin embargo, su actividad no ha sido inves-tigada todavía en estudios doble ciego controladoscon placebo de la tos patológica. La utilidad de estefármaco u otros que pueden tener únicamente unaacción medular en el tratamiento de la tos debida aenfermedades de las vías respiratorias está pendien-te de determinar en nuevos estudios.

Recomendación

7. En pacientes con tos crónica o aguda quenecesitan un alivio sintomático, los fármacos

que afectan a la rama eferente del reflejo tusí-geno no se recomiendan. Nivel de evidencia, bajo;beneficio, ninguno; grado de la recomendación, D

Fármacos que afectan a los músculosesqueléticos

Los bloqueantes neuromusculares se han utilizadoconjuntamente con anestésicos para la supresión dela tos con objeto de facilitar la intubación. El fárma-co despolarizante, succinilcolina, es el más común-mente utilizado para esta aplicación, pero tiene unperfil de efectos secundarios importante54. Los nue-vos fármacos no despolarizantes tienen menos efec-tos secundarios pero no poseen la rapidez de iniciode acción y de recuperación que se dan con succinil-colina54–56. Erhan y cols.56, en un estudio doble ciego,demostraron que los anestésicos, y especialmentepropofol, pueden proporcionar una supresión de latos adecuada para la intubación en ausencia de blo-queo neuromuscular. Sin embargo, en un estudiociego simple57 se observó que el tratamiento con unbloqueante neuromuscular (atracurio) más propofolera más efectivo que el de propofol solo para lasupresión de la tos inducida por la intubación. Lamayor eficacia de los bloqueantes neuromuscularesal combinarlos con anestésicos para la supresión dela tos es el motivo de su uso durante la intubación.

Recomendación

8. En pacientes que necesitan una intubacióndurante la anestesia general, se recomienda eluso de bloqueantes neuromusculares para lasupresión de la tos. Nivel de evidencia, buena;beneficio, sustancial; grado de la recomendación, A

Otros fármacos

En la Tabla 4 se resumen los estudios sobre losefectos de acetato de zinc o gluconato de zinc sobreel resfriado común58–66, y dos estudios63,67 evaluaron latos con medidas subjetivas. Se obtuvieron resultadosdiversos, de tal manera que algunos estudios58,59,61,63,67

indicaron un efectos positivos de los preparadosde zinc sobre el resfriado común y otros60,62,64–66 sugi-rieron que no se obtenía beneficio alguno. Se hanrealizado dos metaanálisis68,69 de estos estudios, yambos llegaron a la conclusión de que la evidencia


existente era insuficiente para respaldar el uso depreparados de zinc en el tratamiento del resfriadocomún. Se han propuesto diversas explicaciones paraestos resultados divergentes, como el uso de posolo-gías muy diferentes, el diseño ciego inadecuado ycuestiones de biodisponibilidad70. Además, el trata-miento con zinc puede asociarse a un perfil de efec-tos secundarios significativo, en especial de sabordesagradable y náuseas70. De estos dos preparados,tan solo el de acetato de zinc está autorizado para eluso en EEUU.

Albuterol ha sido evaluado en dos estudios de latos aguda (es decir, < 4 semanas)71,72 (Tabla 4). Enambos casos, la evaluación de la tos se realizó conmedidas subjetivas. Bernard y cols.71 estudiaron aniños no asmáticos en los que no se había determi-

nado la causa exacta de la tos, pero ésta se resolvióen un plazo de 7 días tanto en el grupo placebocomo en el grupo de tratamiento. Littenberg y cols.72

estudiaron a adultos con bronquitis o tos de origenindeterminado. Albuterol no tuvo efectos significati-vos sobre la tos en ninguno de los dos estudios.

Las medicaciones de venta libre sin receta se utili-zan con frecuencia para tratar la tos aguda y otros sín-tomas asociados al resfriado común. Los medicamen-tos combinados contienen antitusivos, expectorantes,simpaticomiméticos y/o antihistamínicos; en muchosde ellos se utiliza un vehículo emoliente. Lamenta-blemente, con la excepción de una combinación másantigua de antihistamínico-descongestionante73, paramuchos de estos preparados no se ha demostradonunca la efectividad, muchos no han sido estudiados

Tabla 4—Influencia de otros fármacos sobre la tos

Fármaco

Acetato de zincfrente a placebo

Gluconato de zincfrente a placebo

Gluconato de zincfrente a placeb







Gluconato dezinc, acetato dezinc frente aplacebo

Albuterol frente aplacebo

Albuterol frente aplacebo

Estudio/Año

Prasad y cols.67/2000

Mossad y cols.63/1996

Eby y cols.59/1984

Smith y cols.64/1989

Godfrey y cols.61/1992

Weismann y cols.66/ 1990

Al-Nakib y cols.58/ 1987

Farr y cols.60/1987

Macknin y cols.62/ 1998

Turner y Cetnarowski65/2000

Bernard y cols.71/1999

Littenberg y cols.72/1996

Pacientes,número

50

100

65

110

73

130

12

32 (parte 1);45 (parte 2)

249

273 (parte 1);281 (parte 2)

59

104

Edad*,años

37 ± 11

38 ± 8

11–63

> 18

18–40

18–65

18–50

21 ± 1

6–16

18–65

1–10

19–74

Población

Resfriado común

Resfriado común

Resfriado común

Resfriado común

Resfriado común

Resfriado común

Resfriado inducidopor rinovirus

Resfriado inducidopor rinovirus

Resfriado común

Inducido porrinovirus (parte 1);resfriado común(parte 2)

No asmáticos,por lo demásindeterminado

No asmáticos, sinneumonía, sinEPOC, por lodemásindeterminado

Posología

42,96 mg oral cada 2–3 hdurante el día

13,3 mg oral cada 2 hdurante el día

46 mg oral en dosis decarga, seguido cada 2 hmientras está despierto,durante un máximo de 9 d

23 mg oral cada 2 hmientras está despierto,durante 7 d

23,7 mg oral cada 2 hmientras está despierto,durante 7 d

4,5 mg oral cada 1,5 hdurante 10 d

23 mg oral cada 2 hmientras está despierto,durante 6 d

23 mg oral cada 2 hmientras está despierto,durante 5 d en la parte 1y 8 d en la parte 2

10 mg oral cada 2–3 hmientras está despierto,durante 2 d

5 ó 11,5 mg acetatode zinc, 13,3 gluconatode zinc cada 2–3 hmientras está despierto,durante 14 d

0,1 mg/kg oral tres vecesal día x 7 d


Resultados

Reducción en la duración de la tosen 3 d (p < 0,001)

Reducción en la duración de la tosen 2,5 d (p < 0,04)

Mayor porcentaje de pacientesasintomáticos tras 7 d (p < 0,0005)

Ausencia de efectos sobre la duraciónde los síntomas, 8% reducción de laintensidad de los síntomas (p > 0,02)

Duración significativamente inferiorde los síntomas (p < 0,025)

Ausencia de efectos sobre la duracióno la intensidad de los síntomas

Reducción de la puntuaciónde síntomas clínicos los días 4 y 5después de la exposición (p < 0,05)

Ausencia de efectos sobre la gravedado duración de los síntomas

Ausencia de efectos sobre la duraciónde los síntomas

Duración significativamente menorde los síntomas con gluconatode zinc en la parte 1 (p < 0,035),ausencia de efectos en la parte 2de una u otra formulación


Ausencia de diferencias sobrela intensidad de la tos

*Los valores se presentan en forma de media ± DE o rango.


nunca en combinación, y algunos fármacos de losproductos combinados están indicados solamentepara otros trastornos. Por fortuna, no estamos limita-dos al empleo de una de estos preparados combina-dos, puesto que disponemos de supresores de la tosefectivos que actúan de diversas formas. Para mayorinformación, se recomienda a lector que consulte lasección de esta guía sobre tos y resfriado común.

Recomendaciones

9. En pacientes con tos aguda debida a un res-friado común, los preparados que contienen zincno se recomiendan. Nivel de evidencia, buena;beneficio, ninguno; grado de la recomendación, D

10. En pacientes con tos aguda debida a unresfriado común, a excepción de un preparadomás antiguo de antihistamínico-descongestio-nante, los medicamentos combinados de ventasin receta no se recomiendan mientras no sehayan realizado ensayos aleatorizados y contro-lados que demuestren que son efectivos comosupresores de la tos. Nivel de evidencia, regular;beneficio, ninguno; grado de la recomendación, D

11. En pacientes con tos aguda o crónica nodebida a asma, no se recomienda albuterol.Nivel de evidencia, buena; beneficio, ninguno; gradode la recomendación, D

Tratamiento protusivo farmacológico

El tratamiento protusivo pretende potenciar laefectividad de la tos para fomentar la eliminación delas secreciones de las vías aéreas. Los trastornos másfrecuentes en los que está indicado este tipo de tra-tamiento son la fibrosis quística, las bronquiectasias,la neumonía y las atelectasias postoperatorias2. Endichos trastornos, los métodos mecánicos para hacerque el moco sea menos espeso o los productos far-macológicos que aumentan la eliminación de secre-ciones mediante la tos pueden ser útiles para aumen-tar la efectividad de ésta. Las terapias protusivasmecánicas se abordan en otro apartado de esta guía.Estos enfoques requieren un sistema de controlmotor de la tos competente. Debe señalarse que hayvarios trastornos importantes en los que la tos estádeteriorada y la consiguiente acumulación de secre-ciones contribuye de manera significativa a producirla morbilidad. Puede haber un deterioro de la tosdespués de un ictus o una lesión medular. El deterio-

ro de la tos tras un ictus puede contribuir a la aspi-ración, y este tema ha sido objeto de una revisión enotro apartado de esta guía. Los enfoques terapéuti-cos para abordar el deterioro de la tos tras una lesiónmedular se han limitado a los métodos mecánicosdestinados a recoger las secreciones acumuladas (porejemplo, aspiración de las vías aéreas en pacientestraqueostomizados) o a aumentar el flujo aéreo en latos74. En la actualidad no disponemos de ningún tra-tamiento farmacológico para potenciar la tos en lostrastornos en los que hay un deterioro del sistemamotor responsable de esta conducta.

Recomendación

12. En pacientes con un deterioro neuromus-cular, los agentes farmacológicos protusivos sonineficaces y no deben prescribirse. Nivel de evi-dencia, buena; beneficio, ninguno; grado de la reco-mendación, D

Potenciación farmacológicade la eliminación de secreciones con la tos

La anterior guía basada en la evidencia1 citabaestudios aleatorizados, doble ciego y controlados conplacebo que mostraban que la solución salina hiper-tónica y erdosteína (que no ha sido autorizada parael uso en EEUU) eran efectivos para aumentar laeliminación de secreciones mediante la tos enpacientes con bronquitis, y que amilorida fue efecti-va para este fin en los pacientes con fibrosis quística.Los fármacos ineficaces (en pacientes con bronqui-tis) fueron carbocisteína, mercaptoetano sulfonato,bromhexina y guaifenesina. Terbutalina resultó tam-bién efectiva en combinación con fisioterapia respi-ratoria y drenaje postural en los pacientes con bron-quiectasias.

La presente guía incluye dos nuevos estudios enlos que se investigaron los efectos de la DNasarecombinante sobre la eliminación de secrecionesmediante la tos75 y la eliminación mucociliar76 enpacientes con fibrosis quística (Tabla 5). Ambos estu-dios registraron también medidas subjetivas de la tosespontánea. Ninguno de ellos demostró una acciónsignificativa de la DNasa recombinante superior a lade placebo, aunque Robinson y cols.75 sugirieron quesu estudio podía haber tenido una potencia estadísti-ca insuficiente dada la gran variabilidad interindivi-dual que observaron.


Un estudio doble ciego y controlado con placebo77

puso de manifiesto que la inhalación de manitol enpolvo seco aumentaba la eliminación de secrecionesmediante la tos en los pacientes con fibrosis quística(Tabla 5). En dicho estudio, manitol fue igual deefectivo que la solución salina hipertónica paraaumentar la eliminación de secreciones mucocilia-res. Deberá confirmarse la efectividad y seguridad alargo plazo de manitol antes de que pueda contem-plarse su uso como tratamiento de los pacientes confibrosis quística.

Recomendaciones

13. En pacientes con bronquitis, se recomien-da el empleo de solución salina hipertónica yerdosteína a corto plazo para aumentar la eli-minación de secreciones mediante la tos. Nivelde evidencia, buena; beneficio, sustancial; grado dela recomendación, A

14. En pacientes adultos con fibrosis quística,se recomienda amilorida para aumentar la eli-minación de secreciones mediante la tos. Nivelde evidencia, buena; beneficio, sustancial; grado dela recomendación, A

15. En pacientes adultos con fibrosis quística,aunque la DNasa recombinante mejora la espi-rometría, no se recomienda su uso para aumen-tar la eliminación de secreciones mediante latos. Nivel de evidencia, buena; beneficio, ninguno;grado de la recomendación, D

Conclusiones

Son relativamente pocos los fármacos que son efi-caces para la supresión inespecífica de la tos. Nues-tras recomendaciones actuales confirman en granmedida y amplían los resultados presentados por el

panel anterior1. Lo más destacable es que las direc-trices actuales amplían el consenso anterior al reco-mendar como guía para el uso de los supresores elconocimiento específico del médico sobre el trastor-no que está provocando la tos.

La guía anterior1 identificó diversos fármacos comosupresores de la tos efectivos, sobre todo en pacien-tes con bronquitis crónica. Estos fármacos erancodeína, dextrometorfano, bromuro de ipratropio, ydifenhidramina. La guía anterior incluía también lossiguientes fármacos que no se comercializan enEEUU: caramifeno; levodropropizina; el profármacode ácido acetilsalicílico guaimesal; el inhibidor de lafosfodiesterasa y antidopaminérgico glaucina; y elanalgésico viminol. Las recomendaciones actuales sehan modificado y limitado para recomendar comoanticolinérgico inhalado un único fármaco, bromurode ipratropio, para la tos debida a IVRA o bronqui-tis. La guía actual respalda el uso de codeína única-mente en la bronquitis crónica y no para la tos debi-da a una IVRA. La guía anterior recomendabatambién naproxeno y dexbromfeniramina/pseudoefe-drina para la tos debida a resfriados.

Los fármacos protusivos que se recomendabanantes eran relativamente pocos, y la guía actual semantiene básicamente inalterada a este respecto,con la excepción de que las recomendaciones relati-vas a la fibrosis quística se han limitado a los pacien-tes adultos. Véase el trabajo de Chang y Glomb (enestas guías)78 sobre la evaluación de la tos en pacien-tes pediátricos para las recomendaciones específicasen este grupo.

Resumen de las recomendaciones

1. En pacientes con bronquitis crónica,los fármacos que se ha demostrado quemodifican las características del moco no se

Tabla 5—Influencia de los fármacos protusivos sobre la tos o la eliminación de secreciones mediante la tos

Fármaco

DNasa frente a placebo

DNasa frente a placebo

Manitol frente a placebo

Estudio/Año

Laube y cols.75/1996



Pacientes,número

20

13

12

Edad*,años

18–44

25 ± 5

30 ± 9

Población

Fibrosis quística

Fibrosis quística

Fibrosis quística

Posología

2,5 mg inhalado dos vecesal día x 6 d

2,5 mg inhalado una vezal día x 7 d

300 mg en polvo secouna dosis

Resultados


Ausencia de efectos sobrela eliminación de secrecionesmediante la tos

Aumento de la eliminaciónde secreciones mediante la tos(p < 0,01)

*Los valores se presentan en forma de rango o media ± DE.


recomiendan para la supresión de la tos.Nivel de evidencia, buena; beneficio, ninguno;grado de la recomendación, D

2. En pacientes con tos debida a IVRA obronquitis crónica, el único fármaco antico-linérgico inhalado que se recomienda parala supresión de la tos es bromuro de ipratro-pio. Nivel de evidencia, regular; beneficio, sus-tancial; grado de la recomendación, A

3. En pacientes con bronquitis crónica oaguda, los supresores de la tos de acciónperiférica, como levodropropizina y moguis-teína, se recomiendan para el alivio sintomá-tico de la tos a corto plazo. Nivel de evidencia,buena; beneficio, sustancial; grado de la reco-mendación, A

4. En pacientes con tos debida a IVRA, lossupresores de la tos de acción periférica tie-nen una eficacia limitada y no se recomien-dan para este uso. Nivel de evidencia, buena;beneficio, ninguno; grado de la recomendación, D

5. En pacientes con bronquitis crónica, lossupresores de la tos centrales, como codeínay dextrometorfano, se recomiendan para elalivio sintomático a corto plazo de la tos.Nivel de evidencia, regular; beneficio, interme-dio; grado de la recomendación, B

6. En pacientes con tos debida a IVRA, lossupresores de la tos de acción central tienenuna eficacia limitada para el alivio sintomá-tico y no se recomienda su uso. Nivel de evi-dencia, buena; beneficio, ninguno; grado de larecomendación, D

7. En pacientes con tos crónica o agudaque necesitan un alivio sintomático, los fár-macos que afectan a la rama eferente delreflejo tusígeno no se recomiendan. Nivel deevidencia, bajo; beneficio, ninguno; grado de larecomendación, D

8. En pacientes que necesitan una intuba-ción durante la anestesia general, se reco-mienda el uso de bloqueantes neuromuscu-lares para la supresión de la tos. Nivel deevidencia, buena; beneficio, sustancial; grado dela recomendación, A

9. En pacientes con tos aguda debida a unresfriado común, los preparados que contie-nen zinc no se recomiendan. Nivel de eviden-cia, buena; beneficio, ninguno; grado de la reco-mendación, D

10. En pacientes con tos aguda debida aun resfriado común, a excepción de un pre-parado más antiguo de antihistamínico-des-congestionante, los medicamentos combina-dos de venta sin receta no se recomiendanmientras no se hayan realizado ensayos ale-atorizados y controlados que demuestrenque son efectivos como supresores de la tos.Nivel de evidencia, regular; beneficio, ninguno;grado de la recomendación: D

11. En pacientes con tos aguda o crónicano debida a asma, no se recomienda albute-rol. Nivel de evidencia, buena; beneficio, ningu-no; grado de la recomendación, D

12. En pacientes con un deterioro neuro-muscular, los agentes farmacológicos protu-sivos son ineficaces y no deben prescribirse.Nivel de evidencia, buena; beneficio, ninguno;grado de la recomendación, D

13. En pacientes con bronquitis, se reco-mienda el empleo de solución salina hipertó-nica y erdosteína a corto plazo para aumen-tar la eliminación de secreciones mediante latos. Nivel de evidencia, buena; beneficio, sustan-cial; grado de la recomendación, A

14. En pacientes adultos con fibrosis quís-tica, se recomienda amilorida para aumen-tar la eliminación de secreciones mediantela tos. Nivel de evidencia, buena; beneficio, sus-tancial; grado de la recomendación, A

15. En pacientes adultos con fibrosis quísti-ca, aunque la DNasa recombinante mejora laespirometría, no se recomienda su uso paraaumentar la eliminación de secrecionesmediante la tos. Nivel de evidencia, buena;beneficio, ninguno; grado de la recomendación, D

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Título y publicación originales:

“Cough Suppressant and Pharmacologic Protussive Therapy. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”, Donald C. Bolser, PhD. Chest2006;129:238S-249S

©2010 Wolters Kluwer Health Pharma Solutions España, S.A. de la traducción al español del artículo original en inglés que ha sido publicado en larevista: Chest. ©2006 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS.

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