tratamiento insuficiencia cardiaca

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Revisin: La insuficiencia cardaca (II): clasificacin y tratamiento mdico.

Review: Heart failure (II): classification and medical treatment.

Lpez Castro, Jos.

Correspondencia:

Jos Lpez Castro.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Cristal-Pior.

Complexo Hospitalario de Ourense.

C/ Ramn Puga 52, CP: 32005

e-mail: [email protected]

OURENSE.

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Resumen: Continuando con la temtica de la revisin del pasado nmero, se realiza

una aproximacin al tratamiento mdico de la insuficiencia cardaca (IC) desde la

evidencia cientfica disponible en la actualidad. Para ello se parte de una clasificacin

prctica de esta patologa y se revisan los diversos frmacos implicados en su manejo

tanto los que mejoran la supervivencia de los pacientes como aquellos que mejoran

su calidad de vida, disminuyendo la sintomatologa.

Abstract: Go on with the thematic of the review of the last number, it is carried out

an approach to the medical treatment of the heart failure(HF) from the available

scientific evidence at the present time. For this, it is carried out a practical

classification of this pathology and it is revised multiple drugs that is implied in their

so much handling those that improve the survival of the patients as those that

improve their quality of life, decreasing the symptomatology.

Periodo revisado: 1988-2004.

Palabras clave: insuficiencia cardaca, clasificacin, tratamiento mdico.

Keywords: heart failure, classification, medical treatment.

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INTRODUCCIN:

El objetivo fundamental de la clasificacin etiolgica de la insuficiencia cardaca

(IC) es descubrir las causas potencialmente reversibles, que pueden beneficiarse de

tratamiento especfico (tabla 1).

Tabla 1: Etiologa de la IC:

Enfermedad coronaria:

Infarto

Isquemia

Hipertensin arterial

Miocardiopata

Dilatada (congestiva)

Hipertrfica/obstructiva

Restrictiva

Enfermedad valvular o congnita

Enfermedad mitral

Enfermedad artica

Arritmias

Taquicardia

Bradicardia (bloqueo cardaco

completo,...)

Ausencia de seal auricular (FA,...)

Alcohol y frmacos

IC de alto gasto

Anemia, tirotoxicosis, enfermedad de

Paget,...

Enfermedad del pericardio

Pericarditis constrictiva

Derrame pericrdico

Fallo primario del ventrculo derecho

Hipertensin pulmonar

Insuficiencia tricuspdea

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En occidente, la cardiopata coronaria y la hipertensin arterial son las causas

principales, mientras que en las regiones no desarrolladas son la enfermedad valvular

reumtica y las deficiencias nutricionales. Adems de los factores causales, existen

otros factores precipitantes. En cuanto a la clasificacin fisiopatolgica podemos

reconocer diversos subgrupos:

IC antergrada/retrgrada: La clnica de la IC es consecuencia de un gasto

cardaco reducido y/o de un estancamiento sanguneo detrs de los dos ventrculos.

stos son los dos mecanismos respectivos de lo que se ha denominado insuficiencia

cardaca antergrada o retrgrada. Se observa la existencia de ambos mecanismos en

la mayora de las insuficiencias cardacas crnicas, aunque hay algunas excepciones.

IC derecha/izquierda: Se refiere al predominio de sntomas de congestin

sistmica o pulmonar, respectivamente. Tienen una utilidad relativa, pues no indican

necesariamente cual es el ventrculo ms afectado.

IC aguda/crnica: La IC crnica es la forma ms frecuente. Se reserva el

trmino IC aguda para el edema agudo de pulmn y para el shock, ambos de origen

cardiognico. En ocasiones, se produce una descompensacin aguda de una

insuficiencia cardaca crnica, en estos casos debemos establecer la causa

precipitante.

IC sistlica/diastlica: La IC puede ser causada por una anormalidad en la

eyeccin de sangre (disfuncin sistlica) o en el llenado ventricular (disfuncin

diastlica). Consideramos una disfuncin sistlica cuando la fraccin de eyeccin es

inferior al 40%. Decimos que existe disfuncin diastlica, cuando hay una fraccin de

eyeccin normal y existe un compromiso del llenado ventricular (1).

De un modo eminentemente clnico clasificamos la IC segn la situacin

funcional del paciente (2). Esto es til no slo como mera agrupacin de categoras

sino como predictor independiente del pronstico de esta patologa (tabla 2).

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Tabla 2: Clasificacin de la IC segn la situacin funcional:

Clase funcional en la IC:

Clase I: Sin limitacin. Las actividades fsicas habituales no causan disnea, cansancio o

palpitaciones.

Clase II: Ligera limitacin de la actividad fsica. El paciente est bien en reposo. La

actividad fsica habitual le causa disnea, cansancio, palpitaciones o angina.

Clase III: Limitacin marcada de la actividad fsica. Aunque el paciente est bien en

reposo,las actividades menores le causan sntomas.

Clase IV: Incapacidad de cualquier actividad fsica sin sntomas. Los cuales estn

presentes incluso en reposo. Con cualquier actividad se incrementa la sintomatologa.

CRITERIOS de INGRESO EN LA IC:

IC aguda.

IC grado III / IVdescompensada.

IC complicada.

IC + intoxicacin digitlica.

IC refractaria.

TRATAMIENTO DE LA IC.

Existen diversos tratamientos que ayudan a reducir el esfuerzo del corazn:

1- Cambios en el estilo de vida.

2- Tratamiento farmacolgico (en el que nos centraremos en esta revisin).

3- Intervenciones transcatter.

4- Ciruga.

1-Cambios en el estilo de vida:

Si el paciente presenta hbito tabquico, debe deshabituarse.

Controlar la presin sangunea, los niveles de colesterol y las cifras de

glucemia.

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Dieta moderada, hipocalrica, hiposdica y baja en grasas (en especial grasas

saturadas).

Ajustar el consumo de lquidos. Limitar el consumo de alcohol.

Programa de ejercicios aerbicos aprobado por su mdico.

2-Tratamiento mdico:

Los objetivos del tratamiento mdico son: Corregir la causa precipitante,

mejorar la hemodinamia (reducir precarga y poscarga y mejorar la contractilidad) y

tratar o prevenir las arritmias cardiacas.

Los siguientes medicamentos se administran frecuentemente a pacientes con ICC

(insuficiencia cardaca congestiva):

Diurticos, que ayudan a eliminar el lquido excesivo del organismo.

Inotrpicos, tales como la digital, que aumentan la capacidad de bombeo del

corazn.

Vasodilatadores, tales como la nitroglicerina, que abren los vasos sanguneos

estrechados.

Betabloqueantes, que han demostrado ser eficaces para aumentar la capacidad

de hacer ejercicio y mejoran los sntomas con el tiempo (3, 4).

Inhibidores de la ECA, que disminuyen la presin arterial bloqueando una

enzima del organismo que constrie los vasos sanguneos (5). Si los vasos

sanguneos se relajan, disminuye la presin arterial y puede llegar al corazn

un volumen mayor de sangre oxigenada (6).

*En algunos casos seleccionados, se administran tambin calcioantagonistas,

que mantienen abiertos los vasos sanguneos y disminuyen la presin arterial.

En cuanto a la hemodiniamia, este proceso requiere del manejo de la precarga,

la postcarga, la frecuencia cardiaca y el inotropismo.

La precarga se modifica con diurticos: hidroclorotiazida de 25 a 50 mg/da

por va oral o furosemida de 20 a 40 mg/da por va intravenosa. En determinadas

situaciones, puede estar indicado el empleo conjunto de tiazidas y diurticos de asa.

Nitroglicerina o morfina de 2 a 4 mg intravenosa.

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La postcarga se reduce con dilatadores arteriales, como la hidralazina de 10 a

50 mg va oral, el nitroprusiato sdico de 0.5 a 10 mg/kg/min.; el captopril de 12.5 a

50 mg cada 8 horas va oral o el enalapril de 2.5 a 20 mg cada 12 horas va oral.

La contractilidad mejora con agentes digitlicos. Adems, los digitlicos

poseen efecto vagotnico y efectos directos sobre las propiedades electrofisiolgicas

de las membranas cardacas. La digital es el frmaco de eleccin y se administra

inicialmente en forma oral o intravenosa a lo largo de 12-24 horas hasta completar

una dosis de 0.75 a 1.25 mg. (dosis de impregnacin). El mantenimiento se consigue

con 0.25 mg por va oral/da.

*En casos de fallo de bomba (shock cardiognico,) puede estar indicado el

uso de dopamina o dobutamina, segn sea la FC (frecuencia cardaca) < > de

120 lpm (latidos por minuto) respectivamente.

Las arritmias supraventriculares frecuentes en la IC pueden producir

alteraciones hemodinmicas graves, debido a la alteracin diastlica que producen.

Los digitlicos sirven para controlar la respuesta ventricular o la fibrilacin auricular.

(6). En arritmias ms graves, como el aleteo auricular, es til agregar sulfato de

quinidina 300 mg va oral cada 6 horas o procainamida, 250 mg va oral cada 4 horas.

Como consideracin final en pacientes con insuficiencia cardiaca grave es

conveniente administrar anticoagulacin con heparina o enoxaparina sdica para

profilaxis de la enfermedad tromboemblica.

Indicaciones de anticoagulacin oral crnica en la IC:

Situaciones en las que la

anticoagulacin crnica est

normalmente indicada y

siempre es aceptable su uso.

Situaciones en las que la

anticoagulacin crnica es aceptable

pero de eficiencia incierta y puede

ser controvertido su empleo.

Situaciones en las

que la

anticoagulacin

crnica no est

indicada.

Coexistencia de

fibrilacin auricular.

Historia previa de

tromboembolismo pulmonar

o embolismo sistmico.

Coexistencia de trombo

intracardaco.

Individuos en ritmo sinusal y

muy baja fraccin de eyeccin.

El resto.

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Manejo de la IC segn el estado funcional:

Clase I:

En determinados casos, no es necesario iniciar tratamiento farmacolgico especfico.

Clase II:

a) Restriccin de actividad fsica.

b) Restriccin de sodio en la dieta y de la ingesta de lquidos.

c) Utilizar diurticos: tiazidas en dosis bajas.

d) Considerar la utilizacin de inhibidores de la enzima de conversin (captopril o

enalapril) en dosis bajas, aunque en la IC avanzada, las dosis deben elevarse (7).

Clase III:

a)Reposo.

b)Restriccin de sodio en la dieta.

c)Diurticos de asa (furosemida). Considerar el uso de diurticos "ahorradores" de

potasio (espironolactona), pues de forma individual son los que se acompaan de una

mejor relacin coste-eficacia (8). Se ha demostrado la reduccin de mortalidad y

mejora de la situacin clnica de los pacientes al aadir al tratamiento con IECA una

dosis baja de espironolactona (9).

d)Digoxina.

e)Vasodilatadores: inhibidores de la ECA (10), nitratos.

Clase IV:

a) Hospitalizacin.

b) Restriccin de sodio y de lquidos.

c) Diurticos.

d) Digital.

e) Vasodilatadores.

f) Inotrpicos intravenosos: dopamina.

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Complicaciones: Cuando no hay respuesta al tratamiento combinado ni a las dosis

mximas toleradas, se concepta la existencia de una insuficiencia cardiaca

refractaria .

*Frmacos empleados en el tratamiento de la IC crnica de tipo sistlico:

Inotrpicos: Digitlicos u otros

Diurticos.

Beta-bloqueantes (11).

Frmacos antiarrtmicos (12).

Frmacos anticoagulantes.

*Frmacos experimentales :

Inhibidores de la endopeptidasa neutra:

El pptido atrial natriurtico es un potente vasodilatador con propiedades

natriurticas, involucrado en la regulacin a corto plazo de la circulacin. Este pptido

es degradado por un enzima denominado endopeptidasa neutra. Los inhibidores de la

endopeptidasa neutra producen por tanto altas concentraciones de pptido

natriurtico atrial (PNA), que abre los vasos sanguneos, induce la eliminacin de

fluidos, y se opone a las acciones de los sistemas compensadores responsables de la

lesin del corazn insuficiente. Los frmacos en investigacin incluyen el candoxatril,

el omapatrilat y el ecadotril (13). Los estudios preliminares estn mostrando algn

tipo de promesa.

Frmacos que afectan al sistema inmunitario:

Debido a la accin destructiva de ciertos factores inmunes, algunas

investigaciones se estn centrando en los frmacos que los bloquean. Por ejemplo,

sustancias experimentales que incluyen la pentoxifilina y el etanercept bloquean el

factor de necrosis tumoral (TNF). El TNF es producido por el sistema inmune y causa

inflamacin, dilatacin y otras alteraciones cardacas, y podra ser un factor implicado

en el desarrollo de IC. Pequeos estudios estn demostrando algunos beneficios con

estos frmacos. Algunos expertos creen que ciertos casos de miocardiopta idioptica

son causados por una autoinmunidad, en la cual los propios factores inmunitarios de

los pacientes atacan sus clulas sanas. En respuesta a esto, algunos pacientes con

miocardiopata dilatada de inicio reciente han sido tratados con inmunoglobulinas

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intravenosas diseadas para eliminar estos autoanticuerpos. Los resultados de dos

estudios fueron muy positivos en estos pacientes seleccionados.

Alcohol:

A altas concentraciones, el alcohol es txico para el corazn. Los

investigadores estn empleando este efecto para tratar a los pacientes con

miocardiopata obstructiva gentica. La inyeccin de alcohol puro en los msculos

cardacos alargados lesiona el tejido cardiaco, hacindolo encogerse. Este mtodo

puede ser una alternativa a la ciruga a corazn abierto para estos pacientes.

Protena vasodilatadora:

La infusin intravenosa de dilatador vascular, una protena fabricada en el

corazn, aumenta el flujo de orina y la excrecin de sodio. En un estudio sobre

pacientes con IC, tras la administracin de esta sustancia durante una hora, el gasto

cardaco aument un 34%, sin afectar de forma desfavorable a la frecuencia cardaca.

Tambin mejoraron otros signos de IC. Un estudio ms reciente mostr asimismo

resultados prometedores.

El uso reciente de AINEs se ha asociado con un riesgo mayor de hospitalizacin

en los pacientes con IC, en particular si estn tomando diurticos o IECAS. De hecho,

un estudio sugiri que cualquier persona con una historia de cardiopata que tome

AINEs puede tener un mayor riesgo de IC. La conexin entre los AINEs y la IC

necesita ser clarificada, en particular porque la aspirina es una medida importante

como prevencin del infarto en las personas con cardiopata isqumica. (Un estudio

indic que la aspirina a bajas dosis no parece representar peligro alguno, y puede de

hecho mejorar el pronstico, aunque se necesitan ms estudios para confirmarlo).

(14).

*Otros tratamientos experimentales:

Recientes estudios anuncian la terapia gnica como la solucin idnea en la

disfuncin miocrdica severa (15). Se est ensayando actualmente la transferencia de

genes teraputicos (entre ellos el Fosfolamban, que es el que regula el calcio)

mediante vectores virales. Se cree que la transferencia transcoronaria de genes con

esos vectores puede ser un tratamiento potencial a medio plazo para la enfermedad

del msculo cardaco.

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3-Intervenciones transcatter

Angioplastia: Un procedimiento realizado por cardilogos intervencionistas

para abrir las arterias estenosadas.

Se realiza utilizando un catter que lleva un pequeo globo (o baln) en la punta, el

cual se infla en el lugar de la obstruccin de la arteria para comprimir la placa contra

la pared arterial.

Implantacin de stent: Se realiza junto con la angioplastia con baln. El stent

es una malla metlica de forma tubular que se implanta en la zona de la arteria

obstruida por placa. El stent, montado sobre un catter que tiene un globo en la

punta, se introduce por la arteria y se ubica en el lugar de la obstruccin. A

continuacin, se infla el globo, lo cual abre el stent. Luego se retira el catter con el

globo desinflado, dejando el stent en su lugar. El stent abierto mantiene abierta la

arteria e impide que sta se contraiga.

Tratamiento con frmacos inotrpicos: Aumenta la capacidad de bombeo del

corazn. El medicamento se administra a travs de un pequeo catter que se coloca

directamente en una arteria.

4-Procedimientos quirrgicos:

Reparacin o reemplazo de vlvula cardaca.

Implantacin de marcapasos.

Correccin de defectos cardacos congnitos.

By-pass coronario.

Dispositivos de asistencia mecnica.

Trasplante de corazn.

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