DISCUSIÓN SOBRE SU TRATAMIENTO

Lidia Belmonte MartínezR4 MFYC. San Antón.

18 JUNIO 2014.

Concepto.

Síntomas.

Fases.

Diagnóstico.

Tratamiento.

Agitación en el anciano.

Insomnio en el anciano

Alteración neurodegenerativa primaria. >65 años. Enfermedad progresiva y constante. Pérdida de acetilcolina: indispensable para el

funcionamiento cerebral. Factores de riesgo:

EDAD: 65 años

SEXO: mujeres

HERENCIA FAMILIAR :

40%

GENÉTICA: ApoE, APP,

Tau.MEDIOAMBIENTE: Tabaco,

grasas.

Pérdida de memoria a corto plazo: incapacidad para retener nueva información.

Pérdida de memoria a largo plazo: incapacidad para recordar información personal como el cumpleaños o la profesión.

Alteración en la capacidad de razonamiento.

Afasia: pérdida de vocabulario o incomprensión ante palabras comunes.

Apraxia: descontrol sobre los propios músculos ( incapacidad para abotonarse una camisa).

Pérdida de capacidad espacial: desorientación, incluso en lugares conocidos.

Cambios de carácter: irritabilidad, confusión, apatía, decaimiento, falta de iniciativa y espontaneidad.

Leve: cambios de humor, lentitud, pequeñas pérdidas de memoria. Dificultad para realizar tareas rutinarias. Se convierten en personas frustradas.

Moderada: desconectados con el medio, pérdida de memoria reciente alarmante, problemas de lenguaje y comprensión. Dificutlad para vestirse, comer y dormir. Irritables-agresivos. Cambios de humor bruscos.

Grave: incapacidad para alimentarse por sí mismos, confinado en cama.

Más pruebas diagnósticas: más fiabilidad en el diagnóstico.

Historia clínica: síntomas cardinales, capacidades cognitivas, test neuropsicológicos.

Apoyo de famil iares/cuidadores.

Descartar causas orgánicas: infecciones, deficiencia vitamínica, problemas tiroideos, tumores cerebrales, efectos secundarios de fármacos y depresión.

RMN: para ver estructura cerebral.

PET: cambios metabólicos cerebrales.

Dx definit ivo : ovillos neurofibrilares+ placas neuríticas (post-mortem)

El futuro:Estudio de Flujo Sanguíneo Cerebral, SPECT:

emplean una sustancia lipofílica Tc-99m ECD ( dímero de acetilcisteinato) . Siendo Dx de Alzheimer cuando existe hipoperfusión e hipometabolismo temporo-parietal bilateral y simétrico. Cuando también existe a nivel frontal, la enfermedad está muy avanzada. Biomarcadores

del LCR : pTAU, αβ,

Biomarcadores de sangre periférica:

Lipasas.

Inmunidad: CD 69, CD8,

IL, TNF α

Test de Schirmer: medición de proteína

TAU en lágrima.

Se basa en tres pilares:

INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (IAC): Donepezilo (Aricept®) Galantamina (Reminyl®) Rivastigmina (Exelon®, Prometax®)

MODULADORES DE RECEPTOR DE GLUTAMATÉRGICO (MRG)

Memantina (Ebixa®)

COMBINACIÓN

Aumentan acetilcolina

cerebral

Protege del efecto neurotóxico a nivel cerebral del glutamato

No recupera las facultades perdidas. Efecto sintomático: memoria, actividades vida diaria. Sólo el 30-40 % responden al tratamiento. Realizar vigilancia del tratamiento. Efectos secundarios:

IAC: nauseas, vómitos, diarrea.MRG: nauseas, estreñimiento, cefalea, confusión, alucinaciones.

Usar con precaución en epilepsia, insuf renal y RAO. Al menos una visita al año al especialista (NRL)

Estudios recientes: los fármacos NO mejoran el deterioro cognit ivo leve de fases iniciales de EA.http://www.cmaj.ca/content/early/2013/09/16/cmaj.130451.abstract

E. Alzheimer leve: oDonepezilo (5-10 mg/día).oRivastigmina (Exelon®, Prometax®)

E. Alzheimer moderada:

o IAC+/- MRG

E. Alzheimer grave:o IAC+MRG

Revisión anual.

Suspensión de tratamiento si:

efectos secundarios

Síntomas psicóticos: quetiapina; haloperidol.

E. Alzheimer leve/moderada: se inicia tratamiento con IAC:◦ Donepezilo (5-10 mg/día).◦ Galantamina (16-24 mg/día) .◦ Rivastigmina (6-12 mg/dia ó 4.6-9.5 mg/día transdérmica).

E. Alzheimer grave: se inicia tratamiento con IAC +/- MRG:o Donepezilo (5-10 mg/día) + Memantina (5-20mg/día).

DONEPEZILO: mejor tolerado.

Si no hay contradicciones: iniciar por el más barato

Iniciar dosis bajas hasta dosis terapéuticas

ANAMNESIS:◦ Inicio agudo y curso fluctuante.◦ Inatención.◦ Pensamiento desorganizado.◦ Alt nivel conciencia.◦ Hetero/autoagresividad.

CAUSAS:◦ Infecciosas (itu, irvb)◦ Hipoglucemia, hipotensión.◦ Fármacos◦ Traumatismos/caidas◦ Depresion.◦ Cardiovasculares:ICC, arritmia, IAM, ACV.

CARDIOVASCULARES

G-I

PSICOTROPOS

ANALGÉSICOS

-Digoxina.-B.bloqueantes

-Meti ldopa.

-Espasmolíticos.-AINES.

-MEPERIDINA (DOLANTINA)

-BDZ.-ADT.-LITIO.

-BARBITÚRICOS.

CAUSA INFECCIOSA/HIPOPERFUSIÓN: Tratar la causa.

Elección: Haloperidol. 0,25-1mg I.M repetible cada 30-60 minutos. 0,5-2,5 mg via oral.◦ Pocos efectos cardiovasculares.◦ Alto riesgo de extrapiramidalismo: Akineton ® I.M.◦ Riesgo de aumento QT: Diazepam 5-10 mg v.o.

2ª elección: Risperidona 0.5-1mg cada 12h v.o.

3º elección: Quetiapina 25-50 mg cada 12 h v.o.

CAUSA INFECCIOSA/HIPOPERFUSIÓN. Fármacos desaconsejados:◦ BZD.◦ Clorpromazina (efecto anticolinérgico y cardiovascular)

LARGACTIL®.◦ Levopromazina (efecto anticolinérgico y cardiovascular)

SINOGAN®.

CONSUMO DE TÓXICOS/ABSTINENCIA.◦ Elección: BDZ

PSICOSIS. Elección : neurolépticos IM.◦ Haloperidol.◦ Olanzapina (2,5-10 mg) bradicardia, hipotensión,

depresión respiratoria. ◦ Ziprasidona (10mg) arritmia, QT largo.

Si no es posible usar NRLPTs:◦ BDZ: lorazepam 0.5-2 mg.

Asociación.

HIGIENE DEL SUEÑOEvitar escitantes, tabaco y otros medicamentos.Aumentar la actividad de la tarde-noche.Evitarla siesta. Comer y hacer ejercicio regular.Comprobar efectos de medicamentos de sueño.Ir a la cama cuando haya sueño.Temperatura cómoda en dormitorio.Reducir exposición al sol y al ruido.Evitar comidas pesadas antes de acostarse.Refrigerio ligero si da hambre por la noche.Limitar líquidos por la noche.Horario regular. Ir a dormir y levantarse a la misma hora.Discutir eventos estresantes antes de acostarse.Practicar ejercicios de relajación antes de dormir.Aumentar la exposición a la luz natural .

FÁRMACO DOSIS (mg/24h)Lorazepam 0.5-1

Lormetazepam 0.5-1Zolpidem 5-10

Zopiclona (cronus) 7,5Zaleplon 10

Trazodona 50-150Mirtazapina 15-30Amitriptilina 25-150Risperidona 0,25-2Quetiapina 12,5-50

Clometiazol (distraneurine) 192-380

http://www.cadime.es/es/boletin_terapeutico_andaluz.cfm?bid=175#.U5wdhiggBO9

http://www.dmedicina.com/enfermedades/neurologicas/alzheimer

http://www.alzheimers.gov/espanol/diagnosing.html

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (3): 153-164

Revista FMC volumen 21. Numero 2. Febrero2014.

MUCHAS GRACIAS