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Tratamiento farmacológico de la
obesidad a nivel periférico
Dr. Juan Daniel Rodríguez Choreño
Orlistat
Mecanismo de acción
La acción periférica es otro mecanismo farmacológico para tratar obesidad
Al inhibir la acción de la lipasa intestinal, reduce la absorción de grasas hasta en 30% en individuos que ingieren al menos 30% de grasas en su dieta
Endocrine Reviews 20: 805–875
La lipasa pancreática es una enzima que descompone los triglicéridos en el intestino
Mr. LIPASA
Ac. Graso
Lipasa
Lipasa
Sin esta enzima, los triglicéridos de la dieta no son convertidos en ácidos grasos absorbibles, por lo que se excretan sin cambios
Mecanismo de acción
• Inhibe la lipasa pancreática, sin inhibir la acción de otras enzimas gástricas
• Mecanismo periférico
Orlistat
Excreción
El 97% de la dosis administrada fue excretada en las heces
Efectos Secundarios
• Manchas de grasa
• Flatulencia y secreción
• Urgencia fecal
• Heces con grasa
• Evacuación aceitosa
PLM FAC MED UNAM http://www.facmed.unam.mx/bmnd/dirijo.php?bib_vv=6
Orlistat
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Durante el primer año de tratamiento los eventos comúnmente observados fueron:
Manchado oleoso 27 % Flatos con descarga 24 % Urgencia fecal 22 % Heces oleosas 20 % Evacuaciones oleosas 12 % Defecación incrementada 11 % Incontinencia fecal 8 %
Committee for Proprietary Medicinal Products www.eudra.org/emea.html
Eventos Adversos
El incremento en la defecación e incontinencia fecal, depende de la dosis y de la cantidad de grasa en los alimentos ingeridos
Efectos secundarios
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Eficacia en obesidad
Pérdida de peso %
Estudio comparativo para evaluar la eficacia y seguridad de orlistat vs placebo en pacientes adultos de la Ciudad de México Med Int Mex 2010;26(5):437-448
FARMACO PLACEBO
Fibra dietética
Glucomanano de Konjac
Aspectos históricos
El término fibra dietética se utiliza desde 1953 para describir a los componentes no digeribles de la pared de las plantas
La ingestión de fibra se relaciona con la presencia o ausencia de ciertas enfermedades (1972)
Rosado JL. Fibra dietética. En: Bourges RH, Casanueva E, Rosado JL. Editores. Recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana. Bases fisiopatológicas. Tomo 2. México: Médica Panamericana. 2008. p. 159-169.
Fibra dietética
Describe a los hidratos de carbono no digeribles y la lignina que se encuentran en forma intacta e intrínseca en las plantas
ADA. J Am Diet Assoc. 2008;108:1716-1731
Clasificación de la fibra
Clasificación Característica Ejemplos
Soluble
En contacto con el agua forman un retículo donde esta queda atrapada, originándose soluciones de gran viscosidad
Pectinas, gomas, mucílagos Avena, cebada, leguminosas, manzana, guayaba y otros cítricos
Insoluble
Son capaces de retener agua en su matriz estructural formando mezclas de baja viscosidad Produce un aumento de la masa fecal
Celulosa, lignina y ciertas hemicelulosas Harina de trigo, salvado de trigo y verduras en general
Escudero AE, González SP. Nutr Hosp. 2006;21 Supl 2:61-72. Salas SJ, Bonada A, Trallero R, et al. Nutrición y dietética clínica. Barcelona, España: Masson; 2004.
Efectos fisiológicos de la ingestión de fibra
Incrementa Reduce
• La masa fecal • La suavidad de las heces • La frecuencia de la
defecación • El crecimiento bacteriano • La saciedad
• El tiempo de tránsito intestinal
• La absorción de colesterol • La reabsorción de sales
biliares • La respuesta glucémica a los
alimentos • La densidad energética de los
alimentos • La resistencia a la insulina
Adaptada de: Rosado JL. Fibra dietética. En: Bourges RH, Casanueva E, Rosado JL. Editores. Recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana. Bases fisiopatológicas. Tomo 2. México: Médica Panamericana. 2008. p. 159-169.
Beneficios a la salud
La ingestión de fibra soluble (2 g a 10 g)
• Disminuye significativamente las cifras de colesterol sérico y de la fracción LDLc
• ADA 35 g/día mejora el control glucémico, ↓ hiperinsulinemia y los lípidos plasmáticos en DM2
• La fibra durante su fermentación, produce ácidos grasos de cadenas cortas y estimula el crecimiento bacteriano (Bifidobacterium, Lactobacillus)
Para aumentar el consumo de frutas y verduras:
• Colocar en el centro de la mesa, una variedad de frutas listas para su consumo
• Tener preparada una sencilla ensalada de verdura en el refrigerador
• Colocar raciones de fruta y verdura en pequeños contenedores para consumirlos como colación
Sugerencias
Glucomanano de konjac (Polvo de konjac)
Es una fibra dietética soluble fermentable y altamente viscosa
Originaria de India y China Amorphophallus konjac o Amorphophallus rivieri
Chua M, Baldwin TC, Hocking TJ, et al. J Ethnopharmacol. 2010;128:268-278.
Glucomanano de konjac (Polvo de konjac)
• Se ha utilizado como agente estabilizante o gelatinizante
• Es considerado alimento por la FDA
Keithley J, Swanson B. Altern Ther Health Med. 2005;11(6):30-4.
Características
• Peso molecular entre 200,000 a 2,000,000 Daltons
• Puede absorber 50 veces su peso en agua
• 1 g de GM puede captar hasta 200 ml de agua
• Posee una viscosidad 5 veces mayor a la goma guar y considerablemente mayor a la pectina
1. Keithley J, Swanson B. Altern Ther Health Med. 2005;11(6):30-4. 2. Vuksan V. Diabetes Care. 1999;22:913-919.
Estudios clínicos
Autor Participantes Diseño Presentación Resultados
Walsh et al. (1983)
20 mujeres obesas
DC 8 semanas 3 g/día ↓ 2.5 kg (p<0.005)
Reffo et al. (1988)
31 hipertensos
SC 4 semanas (placebo; GM y GM + RC)
3 g/día ↓1.4 kg; GM (P<0.001) ↓2.4 Kg; GM + RC (p<0.01)
Vita et al (1992)
50 pacientes con
obesidad y sobrepeso
Ensayo 4 g/día ↓ 25% del EP
Estudios clínicos
Autor Participantes Diseño Presentación Resultados
Birketvedt et al. (2005)
165 pacientes obesos
DC; CC; 5 semanas: 1) GM; 1240 mg/d 2) GM; 420 mg/d + Guar; 420 mg/d
GM; 4320 mg/d + Guar; 900 mg/d + alginato 900 mg/d
1)-3.8 ±0.9 kg 2)-4.1±0.6 kg 3)-4.4±2.0 kg
Kraemer et al. (2007)
42 pacientes con sobrepeso
8 semanas Grupo 1; E+ OrA + GM; 3 g/d Grupo 2; OrAli + GM; 3 g/día
↓2.3±1.5 kg (hombres)
↓2.6±1.4 kg (mujeres)
Beneficios a la salud
• Control del peso corporal
• Propiedad antihiperglucémica
• Propiedad hipocolesterolemiante
• Efecto laxante y actividad prebiótica
• El GM ↑ viscosidad del contenido gastrointestinal
– Retrasa el vaciamiento gástrico
– Reduce la absorción de nutrimentos
González CA, Fernández MAN, Sahagún AM, et al. Nutr Hosp. 2004;19:45-50.
Beneficios a la salud
• Control del peso corporal
• Propiedad antihiperglucémica
• Propiedad hipocolesterolemiante
• Efecto laxante y actividad prebiótica
• El GM posee una elevada capacidad para formar geles
– Disminuye la absorción de sales biliares
González CA, Fernández MAN, Sahagún AM, et al. Nutr Hosp. 2004;19:45-50.
Estudios clínicos cifras de colesterol
Autor Participantes Diseño Presentación Resultados
Martino et al. (2005)
40 niños con hipercolesterolemia
A; CP; 8 semanas GP; NCEP etapa 1
GM; 2-3 g/d ↓ CT 11% y LDLc 24% (p=0.026)
Beneficios a la salud
• Control del peso corporal
• Propiedad antihiperglucémica
• Propiedad hipocolesterolemiante
• Efecto laxante y actividad prebiótica
• Incrementa la masa fecal: propulsión colónica
• Los productos terminales de su fermentación estimulan la motilidad
•Promueve el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos: ↑ M.I.
González CA, Fernández MAN, Sahagún AM, et al. Nutr Hosp. 2004;19:45-50.
Meta-análisis
• Sólo se seleccionaron estudios aleatorizados y controlados que reportaron eficacia en:
– CT, LDLc, HDLc, TG, PC, GA, PAS ó PAD
• De 3,109 citas potenciales en la literatura; se seleccionaron 14 estudios (n=531)
• El tamaño de muestra fue de 11 a 110 sujetos
• La dosis empleada varió de 1.2 a 15.1 g/día
• La duración de los estudios fue de 3 a 16 semanas
Sood N, Baker WL, Coleman CI. Am J Clin Nutr. 2008;88:1167-75.
Meta-análisis
Se concluye que el uso de GM mejora:
– CT (-19.28 mg/dL; IC 95%: -24.30 a -14.26)
– LDLc (-15.99 mg/dL IC 95%: -21.31 a -10.67)
– GA (-7.44 mg/dL IC 95%: -14.16 a -0.72)
– TG (-11.08 mg/dL: IC 95%: -22.07 a -0.09)
Sood N, Baker WL, Coleman CI. Am J Clin Nutr. 2008;88:1167-75.
Conclusiones • El consumo generoso de fibra posee efectos
benéficos para la salud
• Desafortunadamente, en nuestro país sólo el 30% de la población consume una cantidad adecuada de fibra
• No se debe subestimar el uso de ciertos suplementos de fibra (Glucomanano de konjac) como coadyuvante del tratamiento de la obesidad y su comorbilidad
Glucomanano de konjac
Forma farmacéutica y formulación:
Cada TABLETA contiene:
• Polvo de konjac 500 mg
• Excipiente, c.b.p. 1 tableta
Frasco con 120 tabletas
Ácido Hidroxicítrico (AHC)
Garcinia cambogia
Ácido Hidroxicítrico
Tiene una estructura química muy similar a la del ácido cítrico que se encuentra en naranjas y otras frutas cítricas
• Se extrae de la corteza del fruto deshidratado de diversos árboles de Asia del Sur y que pertenece al género Garcinia
• La mayor concentración de AHC se encuentra en la especie Garcinia cambogia
• Bloquea la actividad de la enzima fundamental
ATP-citrato liasa en presencia de magnesio, que es esencial para el proceso de lipogénesis
• En estudios clínicos en humanos se sugiere que con aproximadamente 750 mg de AHC diarios se obtiene un efecto considerable
Ácido Hidroxicítrico
Watson, Fang and Lowenstein, “Tricarballylate and Hydroxycitrate: Substrate and Inhibitor of ATP: Citrate Oxaloacetate Lyase “Archives of Biochemestry and Biophysics 135 (1969) 200-217
Malonil CoA
Ácidos grasos
Triglicéridos
Adaptado de: Soni MG, et al. Food and Chemical Toxicology. 2004;42:1513-1529.
Mecanismo de acción
Si las calorías de carbohidratos no se utilizan inmediatamente como energía y no se almacena como glucógeno, se convierten en grasas
Esta conversión se lleva a cabo en los tejidos periféricos y de manera más importante en el hígado
El ácido hidroxicítrico sirve para redirigir las calorías lejos de la producción de grasa y hacia la producción de glucógeno
Mecanismo de acción
El aumento en la cantidad de oxalacetato que se encuentre al final del ciclo (oxalacetato que no puede convertirse en citrato) se emplean nuevamente para formar glucosa que es la fuente original del piruvato con la cual se inicia en Ciclo de Ácido Cítrico
Esta glucosa regresa al citosol de la célula y parte de ella termina almacenada como glucógeno
Mecanismo de acción
No cruza la barrera hematoencefálica, por lo que no disminuye el apetito a través de una acción directa sobre el cerebro
Este no actúa sobre el sistema nervioso central
Actúa localmente a nivel del metabolismo de carbohidratos y a través del hígado para influir en el apetito vía el nervio vago
Ácido Hidroxicítrico
A:C: Sullivan et al., “Metabolic Inhibitors of Lipid Biosynthesis as Anti-obesity Agents,” in P.B. Curtis-Prior, de., Biochemical Pharmacology of Obesity (Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1983) 311-325
El AHC administrado tres veces al día antes de los alimentos y durante dos meses, tuvo un efecto significativo sobre la pérdida de peso, lo que sugiere que los humanos responden al AHC Pruebas de sangre indicaron que los niveles de lípidos séricos se reducen en respuesta a la combinación de AHC y niacina unida al cromo
Ácido Hidroxicítrico
Anthony A. Conte, “A Non-Prescription Alternative in Weight Reduction Therapy, The Bariatrician (Summer 1993) 17-19.
Resumen
El ácido hidroxicítrico no altera el gusto, ni causa problemas gástricos Su efecto se deriva del aumento en la producción de glucógeno y la concomitante estimulación de los glucoreceptores en el hígado, lo que resulta en una saciedad temprana a través de señales enviadas al cerebro vía el nervio vago
Toxicología
• La Dosis Letal para el 50% de los animales probados fue superior a los 2000mg/kg administrados por vía peritoneal
• Fue mayor a 4000 mg/kg por vía oral
• El efecto principal negativo que presenta una ingestión en exceso del AHC podría ser la intolerancia intestinal, la cual se puede revertir simplemente reduciendo la dosificación
Nutrientes complementarios
Las substancias que potencian la insulina, tal como es el cromo, o mimetizan los efectos de esta, como son algunos compuestos de vanadio, aumentan el movimiento de los metabolitos de los carbohidratos a través del hígado y con ello elevan la tasa de producción de glucógeno y quizás la cantidad almacenada
La combinación de los minerales de magnesio y potasio con la posible adición de fósforo, han mostrado un aumento en la actividad de la enzima que activa al tejido adiposo magro para generar la termogénesis
AHC con pequeñas cantidades de niacina son efectivas para controlar los niveles de colesterol, cuando se toman junto con el cromo Sin embargo, las dietas ricas en grasas (donde el 30% de las calorías provienen de grasas) y un nivel alto de consumo de alcohol (más de dos vasos de vino o dos botellas de cerveza diarias) podrían interferir con los efectos del AHC
Ácido Hidroxicítrico
Mathias Rath, Eradicating Heart Disease (San Francisco: Health Now, 1993); Linus Pauling likewise has long championed the use of vitamin C for these purposes
Cromo
El Cromo es un oligoelemento mineral esencial, el cual participa en el control de la glicemia, en la diminución del colesterol y ácidos grasos
Resumen de suplementos
Producto Características Indicación Dosis recomendada
Ácido hidroxicítrico
Inhibe la formación de grasa, por inhibir a la ATP citrato liasa
• Paciente con sobrepeso u obesidad + CT ó TG elevados
1 a 2 cápsulas al día 30 min antes de las comidas principales
Cromo Potencializa la acción de la insulina
• Paciente con DM2 • Paciente que quiera aumentar masa muscular
1 a 2 cápsulas al día
Glucomanano de
Konjac
Estimula la saciedad • Paciente con sobrepeso u obesidad + estreñimiento
2 tabletas + 2 vasos de agua 30 minutos antes de cada comida principal
Producto Características Indicación Dosis recomendada
Multivi- tamínicos
Aportan vitaminas, minerales y 5-HTP
•Complementa la alimentación del paciente con sobrepeso u obesidad
1 cápsula al día
Orlistat Inhibe la absorción del 30% de la grasa ingerida en una comida Inhibe las lipasas gastrointestinales
•Paciente con sobrepeso u obesidad que curse con alguna comorbilidad
60 /120 mg tres veces al día
Ácido Alfa lipoico Silimarina Selenio-
metionina
Hepatoprotector: • Antioxidante • Antifibrótico • Antiinflamatorio
•Paciente con sobrepeso u obesidad •Pacientes con DM2 •Pacientes con hígado graso •Hepatitis •Que tomen varios medicamentos (polifarmacia)
1 cápsula cada 12 horas
Resumen de suplementos
