tratamiento del diente necrÓtico con Ápice inmaduro ... odye… · 2ª sesión: tapón apical con...

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

Operatoria Dental y Endodoncia

Avanzadas – Master Oficial

Lección 23

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON

ÁPICE INMADURO.

APICOFORMACIÓN.

ERUPCIÓN DENTARIA

- Desarrollo radicular: estadios de Moorrees -

* Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 4 de Moorrees 2/3 a 3/4 de desarrollo de la raíz.

Fase 5: 1,5 años tras erupción.

Fase 6: 2 - 2,5 años tras erupción.

Fase 7: 2,5 - 3 años tras erupción.

• Cuando el diente

erupciona está en el

estadio 8.

• Al cabo del año de

erupción el diente alcanza

su longitud total.

• El ápice terminará de

desarrollarse a los 3-4

años.

ERUPCIÓN DENTARIA

- Desarrollo radicular: estadios de Nolla -

CONCEPTO DE DIENTE INMADURO O CON

ÁPICE ABIERTO

* La erupción dentaria se produce sin que haya terminado el

desarrollo radicular: diente inmaduro o con ápice abierto.

DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Implicaciones endodóncicas -

Necrosis pulpar en un diente con desarrollo radicular incompleto:

a) La raíz no alcanza su longitud normal.

b) Paredes radiculares delgadas y propensas a la fractura.

c) Foramen apical muy abierto (en trabuco).


- Implicaciones endodóncicas -

1) Dificultad para la instrumentación

del conducto radicular.

2) Ausencia de stop apical para la

obturación.

3) Riesgo de fractura en el

postoperatorio:

- Raíz corta

- Paredes delgadas.

- Corono/radicular desfavorable.

1. Apicogénesis - Apexogenesis. Protección pulpar indirecta

Protección pulpar directa

Biopulpectomía parcial superficial

Biopulpectomía parcial cervical.

2. Apicoformación - Apexification. Apicoformación con hidróxido de calcio.

Apicoformación con MTA

3. Endodoncia regenerativa.

Pulpa vital

Pulpa necrótica

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Técnicas endodóncicas en dientes con ápice inmaduro -

Terapia endodóncica clásica

APICOFORMACIÓN

Endodoncia regenerativa

REVASCULARIZACIÓN PULPAR

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Opciones de tratamiento endodóncio -

APICOFORMACIÓN

Apexification


CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -

* Concepto:

Tratamiento que se realiza en un diente con

rizogénesis incompleta y que ha sufrido

necrosis pulpar.

* Objetivos:

Inducir el desarrollo radicular o permitir la

formación de una barrera calcificada que

oblitere el orificio apical y permita un

posterior tratamiento de conductos.


CON ÁPICE INMADURO


* Definición de la AAE (Asociación

Americana de Endodoncia):

La apicoformación es un método que

induce la formación de una barrera

calcificada en un diente con ápice abierto

o la continuación del desarrollo apical de

una raíz incompletamente formada en

dientes con pulpa necrótica.


CON ÁPICE INMADURO


La necrosis del diente con ápice inmaduro

suele conllevar la degradación de la vaina

epitelial de Hertwig y el cese del desarrollo

radicular pero, en ocasiones, puede quedar

vaina vital.

* Causas de necrosis pulpar en dientes

inmaduros:

- Dientes anteriores: traumatismos.

- Dientes posteriores: caries.

* Indicaciones y situaciones clínicas:

1.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica

reciente. La necrosis pulpar se ha producido

hace poco, por lo que la edad del paciente y el

grado de desarrollo radicular coinciden.

En estos casos pueden ocurrir 2 cosas:

a) Que se forme una barrera calcificada en el

ápice que permita obturar con gutapercha,

quedando la longitud radicular corta.

b) Que continúe el crecimiento radicular y se

cierre el ápice; muy raro.


CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -

Primera apicoformación.

Inconveniente: condensación lateral.


CON ÁPICE INMADURO



CON ÁPICE INMADURO


* Indicaciones y situaciones clínicas:

2.-Dientes con ápice abierto en los que la

necrosis pulpar ocurrió hace años.

Es un paciente adulto que requiere

tratamiento en un diente con desarrollo

radicular incompleto y con necrosis pulpar

por una caries o un traumatismo ocurrido

hace años.

En estos casos solo puede esperarse la

formación de una barrera apical, quedando

la longitud radicular corta y las paredes

dentinarias delgadas.


CON ÁPICE INMADURO


1) Apicoformación con hidróxido cálcico en 2-3

sesiones.

2) Apicoformación con biocerámicos en 2

sesiones.

3) Apicoformación con biocerámicos en 1 sola

sesión (tapón apical).


CON ÁPICE INMADURO


* Técnica: descrita por Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank:

1) Radiografía preoperatoria (verificar desarrollo radicular).

2) Anestesia y aislamiento con dique de goma.

3) Cavidad de acceso.

4) Ensanchar tercio coronal del conducto hasta calibre del tercio medio.

5) Determinar la longitud de trabajo (RX):A 1-2 mm del extremo más corto de la pared radicular.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -

* Técnica de Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank:

6) Instrumentación con limas H o K de gran calibre; limado circunferencial sin debilitar las paredes.

7) Irrigar con HClO y EDTA y secar con puntas de papel de gran calibre.

8) Colocar una pasta de hidróxido de calcio en solución acuosa o en polietilenglicol usando compactadores hasta la longitud de trabajo; se absorbe el agua con puntas de papel para dejar una consistencia densa.

9) Obturación temporal, sellado y radiografía.



2.- Hidróxido de calcio.

3.- ZnO-Eugenol.

4.- Provisional.



Segunda sesión: a las 2-4 semanas.

- Radiografía de control. Sólo a veces se aprecia el puente dentinario.- Valorar clínica: si han desaparecido los síntomas y signos listo.- Eliminar el hidróxido de calcio con hipoclorito sódico o suero salino.- Obturación definitiva con gutapercha termoplástica y sellador.- Si no ha mejorado la clínica a las 2 semanas, se vuelve a rellenar con la pasta de hidróxido de calcio y se esperan 2 semanas más.



Radiografía de control: solo a veces se aprecia el puente dentinario.



5.- Puente dentinario.

6.- Gutapercha.

7.- Ionómero de vidrio.

8.- Composite.


- Apicoformación: obturación definitiva -

El hidróxido de calcio es

higroscópico (atrae agua) y

proteolítico.

Altera la dentina, desecándola y

reduciendo su dureza y su

resistencia mecánica a la fractura.

Hasta los 30 días su efecto no es

significativo.


- Apicoformación clásica: no más de 4 semanas -

Apicoformación del diente # 11 con hidróxido de calcio y obturación con Obtura.




- Apicoformación con cemento biocerámico(MTA) en 2 sesiones -

Ventaja: puede hacerse la restauración definitiva en una semana.

1ª Sesión

2ª Sesión, unasemana después.


- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en 2 sesiones -

* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 sesiones:

1) Preparación del conducto radicular.2) Pasta de hidróxido de calcio acuosa durante una semana.3) Irrigación (presión negativa – Endovac), eliminación de la pasta. 4) Secado.



* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:

5) Tapón apical (apical plug): se introduce el MTA en el conducto hasta formar un tapón de 4-5 mm de espesor en la zona apical.

6) Bola de algodón estéril sobre el orificio del conducto y obturación provisional durante al menos 4 horas.

7) Obturar el conducto con sellador y gutapercha y reconstruir el diente.



APICOFORMACIÓN CON MTA

Jeringa MAP System

1.- Conductometría radiográfica.2.- Relleno con hidróxido de calcio.3.- Colocación del tapón apical de MTA.4.- Obturación con gutapercha

termoplastificada (Obtura).



1.- Conductometría radiográfica.

2.- Relleno con hidróxido de calcio.

3.- Colocación del tapón apical de MTA.

4.- Obturación con gutapercha termoplastificada (Obtura).




- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -

AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES

EN NIÑO DE 8 AÑOS

a) Aspecto radiográfico inicial tras la reimplantación

b) Trazado del recorrido fistuloso con una punta de gutapercha.

11 - Necrosis pulpar.

21 - Pulpitis reversible.



11 - APICOFORMACIÓN CON HIDRÓXIDO DE CALCIO.

21 - RPD CON HIDRÓXIDO DE CALCIO (APICOGÉNESIS)

a) Control radiográfico a lo largo de 7 meses.

b) Control radiográfico de 12 meses. Hay desarrollo radicular del 21.



a) Control radiográfico de 24 meses. Se observa barrera en el 11.

b) Aspecto clínico a los 24 meses. Oscurecimiento del 11.



Sellado apical con MTA (36 meses).



a) Control radiográfico a los 47 meses.

b) Blanqueamiento dental externo (2 sesiones).



AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES

SUPERIORES EN NIÑO DE 8 AÑOS


Apicoformación con cemento biocerámico(MTA) en una sola sesión


- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -

Rx inicial Rx a los 6 meses




- Apicoformación con MTA en una sola sesión -



Wedjets: tiras de latex; caja de 2,13 metros. Para asegurar el dique de

goma sin traumatizar la encía. Sustituyen a los clamps. elasticidad.

Rodea el diente sujetando el dique al mismo. Disponibles diferentes

tamaños.


- Apicoformación con cemento biocerámico Biodentine en una sola sesión -


- Apicoformación con cemento biocerámico Biodentine en dos sesiones -

1ª sesión: Irrigan con Endovac. Rellenan con

Metapex (hidróxido de calcio) durante 2

semanas (no aportan radiografía).

2ª sesión: Tapón apical con Biodentine.

Obturación con gutapercha termoplástica y AH

Plus. Seguimiento a los 3, 6 y 18 meses.


Lesión radiolúcida en ápices del 21 y 22. El 21 tiene ápice abierto. Se hace tapón

apical con Biodentine y PRF, y luego obturación con gutapercha termoplástica.


Imagen radiolúcida en ápices del 21 y 22. Se hace tapón apical con Biodentine y

PRF en el 21 y tratamiento endodóncico del 22.


- Histología de la apicoformación -



La reparación apical puede producirse de

dos formas:

1) Ápice anatómico:

- Cuando existe concordancia entre el

desarrollo radicular y la edad del paciente,

si no ha habido periodontitis apical.

- Se forma un ápice con las mismas

características que el diente contralateral,

con alargamiento de la longitud radicular

inicial.



La reparación apical puede producirse de

dos formas:

2) Barrera apical:

- Se desarrollo una barrera de tejido

calcificado (osteocemento) manteniéndose

la longitud radicular inicial.

- Se produce al desaparecer la infección del

interior del conducto y por la liberación de

iones calcio que precipitan como carbonato

cálcico.


- Apicoformación: inconvenientes -


b) Paredes radiculares delgadas.

c) Propensión a la fractura.


- Apicoformación: fractura radicular -


b) Paredes radiculares delgadas.

c) Propensión a la fractura.


- Apicoformación: fractura radicular -

Fractura radicular a los 4 meses de una apicoformación.

APICOFORMACIÓN VS REVASCULARIZACIÓN

Apicoformación:

- Tapón apical.

- Raíz corta.

- Paredes delgadas.

- Riesgo de fractura.

Revascularización:

- Formación del ápice.

- Desarrollo radicular completo.

- Engrosamiento de las paredes.

- Tejido vital pulpar.

- Respuesta positiva a test pulpares.

INVESTIGACIÓN Revascularización pulpar.- Desarrollo completo de la raíz en longitud.

- Engrosameinto de las paredes dentinarias.

- Cierre apical.

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

Operatoria Dental y Endodoncia

Avanzadas – Master Oficial

Lección 23

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON

ÁPICE INMADURO.

APICOFORMACIÓN.

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