tratamiento de las drogodependencias

TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LASDROGODEPENDENCIAS

ROBERTO SECADES VILLAUniversidad de Oviedo

OLAYA GARCA RODRGUEZUniversidad de Barcelona

3Quinta Edicin Abril-Mayo 2009

ISSN 1989-3906

DOCUMENTO BASE............................................................................................ 3Tratamiento psicolgico de las drogodependencias

FICHA 1............................................................................................................ 12Las Comunidades Teraputicas para el tratamiento de la adiccin a la herona

FICHA 2............................................................................................................ 17Tratamientos conductual de la adiccin a la cocana

Contenido

Documento base.TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LASDROGODEPENDENCIAS

FUNDAMENTOS PSICOLGICOS DEL TRATAMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIASDesde una aproximacin funcional, el consumo de drogas se explica a partir de los mismos parmetros que cualquierotra conducta. El consumo de drogas es un hbito sobre-aprendido que puede ser analizado y modificado como losdems hbitos comportamentales. Se entiende como resultado de alguna combinacin o producto interactivo posiblede ciertos factores control que incluyen un organismo con unas caractersticas biolgicas y un repertorio comporta-mental concretos (en el sentido de haber dispuesto o no de modelos reforzadores de consumo, reglas acerca de losefectos de la sustancia, contacto directo con las drogas, etc.); un estado motivacional determinado (por ejemplo, con-diciones de privacin social, ansiedad, etc.); unas condiciones contextuales generales y especficas determinadas (porejemplo, ambiente escolar o familiar, presencia de sustancias en el entorno cotidiano, etc.); y las consecuencias fisio-lgicas y/o sociales derivadas de la auto-administracin de la sustancia. Las drogas, adems, cumplen un papel fun-cional como reforzadores positivos o negativos de aquellos comportamientos que han llevado a su consecucin y delas situaciones estimulares asociadas a estos (Lpez Ros y Gil Roales-Nieto, 1996).

De igual manera, el tipo de sustancia puede determinar aspectos importantes del patrn de adquisicin, de modoque para algunas de ellas, el inicio del consumo es una conducta gobernada por reglas o slo es posible debido a quelas contingencias sociales asociadas son ms potentes que las automticas o primarias, generalmente de un carcteraversivo que desaparece tras varios episodios de consumo. Con el paso del tiempo, las contingencias propias de cadadroga asociadas al efecto farmacodinmico se convierten en el elemento clave de control.

As pues, no puede establecerse un modelo explicativo vlido para toda conducta adictiva ms all de estos princi-pios generales. A partir de ellos, las casusticas (combinaciones especficas de sus elementos) que explican la adquisi-cin o no de uno u otro tipo de conducta adictiva y las variables que la controlan han de ser examinadas en cadacaso y momento particular. De esta manera, los posibles factores precipitantes de una conducta adictiva han de consi-derarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el mantenimiento del problema y la importan-cia relativa de las diferentes variables no es la misma en cada sujeto en particular e, incluso, vara a lo largo de lasdistintas fases y patrones de consumo de un individuo (Secades Villa y Fernndez Hermida, 2003).

En definitiva, se trata de utilizar el anlisis de laconducta para determinar, en cada caso particular,las variables implicadas y las condiciones de lasque dependen.

El modelo bio-conductual del consumo de drogasEl modelo bio-conductual (si se quiere, bio-psico-social) es una buena formulacin para explicar c-mo se inicia y se mantiene el consumo desustancias. Este modelo, desarrollado inicialmentepara la explicacin del consumo de tabaco (Pomer-leau y Pomerleau, 1987), tiene la capacidad de po-der analizar las interacciones entre el ambiente ylos factores farmacolgicos implicados en la con-ducta de consumo de drogas, independientementede la sustancia. En la figura 1 puede observarse unarepresentacin grfica perfeccionada del modelobio-conductual.

3F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

FIGURA 1MODELO BIOCONDUCTUAL DEL CONSUMO DE DROGAS

VULNERABILIDAD CONTEXTO CONDUCTA CONSECUENCIAS

Historia de aprendizaje

Vv. de Personalidad Ambiente externo Auto-administracin R+/R-

Gentica Ambiente interno o rechazo de la sustancia Castigo

Una perspectiva contextual del abuso de drogas es, por necesidad (y por definicin) multifactorial. Aquellas variablesincluidas bajo la denominacin de contexto (estmulos esteroceptivos e interoceptivos) vendran dadas desde los mo-delos de aprendizaje clsico y operante, y se combinaran con las variables reforzadoras identificadas bajo conse-cuencias. En lo que concierne a la conducta, mientras se tiene bastante informacin de los comportamientos quedefinen el consumo de drogas, es menos conocido lo que se refiere el rechazo de las sustancias y la resistencia a con-sumir. En cuanto a la vulnerabilidad o susceptibilidad, que incluye factores genticos, variables de personalidad e his-toria de aprendizaje, se destaca que la mayora de las investigaciones son de tipo retrospectivo, basadasexclusivamente en metodologa descriptiva, de los cuales no se pueden extraer conclusiones definitivas acerca de lavulnerabilidad de los individuos al consumo de drogas o al desarrollo de cualquier adiccin.

Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerir no slo la explicacin de las variables incluidas bajolos epgrafes de susceptibilidad, contexto, conducta y consecuencias, sino tambin el anlisis funcional que expliquelas relaciones entre todas ellas (Secades Villa y Fernndez Hermida, 2003). En el diagrama propuesto, se sugieren tam-bin algunas de estas interrelaciones funcionales: las flechas en color azul indican asociaciones crticas que denotanrelaciones muy cerradas, como las que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y los efectos de es-tas consecuencias sobre la conducta que la precede. Las lneas en color amarillo indican elementos correlacionales ymoduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conducta pueden cambiar el contexto instigando una conductamotora que modifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que los factores de susceptibilidad pueden in-fluir, no slo en cmo afecta el contexto, sino tambin en la intensidad y el tipo de conducta que ocurrir en unas cir-cunstancias particulares o en qu sentido sern las consecuencias que siguen a esa conducta.

El papel del reforzamiento en las conductas de uso de drogasEn el modelo bio-conductual, las contingencias asociadas a las conductas de uso o abstinencia a las drogas juegan unpapel determinante en la explicacin de las mismas. Existe una amplia evidencia emprica de que las drogas puedenfuncionar eficazmente como reforzadores positivos de las conductas de bsqueda y auto-administracin y de que losprincipios que gobiernan otras conductas controladas por reforzamiento positivo son aplicables a la auto-administra-cin de drogas. Una conclusin fundamental que se extrae de este hecho es que sita a los trastornos por abuso desustancias dentro del cuerpo de los principios psicolgicos existentes, que permiten analizar dichas conductas comouna variable dimensional dentro de un continuo que ira desde un patrn de uso espordico no problemtico o conescasos problemas, hasta un patrn de uso severo con muchas consecuencias aversivas.

Esta evidencia comenz a ponerse de manifiesto en los estudios de laboratorio sobre auto-administracin de drogasen animales y estudios de laboratorio y clnicos con drogodependientes realizados durante las dcadas de 1960 y1970. Estos estudios han demostrado cmo la auto-administracin de drogas, al igual que otras conductas operantes,eran altamente moldeables y que podan ser incrementadas o reducidas manipulando el mismo tipo de variables (porejemplo, programa y magnitud de reforzamiento, uso de castigos, reforzamiento de conductas alternativas incompati-bles, etc.) que haban demostrado ser efectivas en la manipulacin de otras conductas operantes.

En el mbito clnico, existen igualmente estudios que han intentado determinar la eficacia de los opiceos como re-forzadores positivos. Por ejemplo, cuando se administra la metadona de forma contingente a la asistencia a terapia, seha registrado un incremento en la frecuencia de las sesiones (Brooner, Kidorf, King y Bigelow, 1997). De la mismamanera, varios trabajos han demostrado tambin la ocurrencia de la conducta de auto-administracin de cocana yotros estimulantes sin la presencia de sntomas de abstinencia (Pickens y Thompson, 1968).

Por tanto, la dependencia fsica puede ser importante a la hora de explicar el consumo de drogas, pero no es un fac-tor necesario para las conductas de auto-administracin y tampoco es suficiente por s misma para explicar el uso yabuso de drogas. Es decir, se puede asumir que las drogas son reforzadores positivos, independientemente del sndro-me de abstinencia y de la dependencia fsica.

Una evidencia an ms definitiva es la auto-administracin de una gran variedad de sustancias psicoactivas, en losque no se han observado seales de abstinencia o stas son muy tenues. La auto-administracin de drogas sin la pre-sencia de sntomas de abstinencia se ha demostrado en una amplia variedad de sustancias, como el etanol, la nicoti-na, los barbitricos, las benzodiazepinas, los opiceos o los estimulantes.

En el mbito de los tratamientos, los xitos de los ensayos clnicos realizados durante la dcada de los aos setentacon alcohlicos y adictos a otras sustancias demostraron la eficacia de las intervenciones basadas explcitamente enlos principios del reforzamiento y que el uso de drogas por sujetos con dependencia severa poda ser modificado atravs del empleo sistemtico del manejo de contingencias (reforzamiento y castigo) (Hunt y Azrin, 1973).

4 F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

Desde estos primeros aos, este marco de anlisis cientfico ha tenido un papel central en la investigacin sobre ladrogodependencia, especialmente en los estudios de laboratorio con animales. Estas investigaciones han abarcado loscampos de la neurociencia, la gentica o la farmacologa. Sin embargo, el camino que ha seguido la investigacin cl-nica ha sido sensiblemente diferente y el inters por el estudio de los principios de reforzamiento decay a partir de ladcada de los ochenta, especialmente en el mbito del alcoholismo. Las causas que explican este hecho son varias,destacando, sobre todo, dos: la influencia de la psicologa cognitiva, que proporcion un marco de anlisis alternativo(especialmente, el modelo de prevencin de recadas) o el desarrollo de terapias farmacolgicas efectivas para la adic-cin a determinadas sustancias (como la metadona).

Sin embargo, en los aos noventa comenz un resurgimiento vigoroso de la investigacin clnica sobre los principiosdel reforzamiento en el abuso de drogas, que contina hasta hoy. En cierta medida, la naturaleza recalcitrante de ladependencia a la cocana y el fracaso de los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos para esta adiccin propicia-ron la ocasin para la consideracin de un punto de vista alternativo que diera respuesta a este problema (Secades Vi-lla, Garca Rodrguez, Fernndez Hermida y Carballo, 2007).

Las investigaciones sobre los principios del reforzamiento en adictos a sustancias, especialmente a la cocana, reali-zados desde principios de los aos noventa hasta la actualidad han sido tanto estudios de laboratorio, como estudiosen contextos clnicos y naturales.

Un nmero importante de los estudios de laboratorio tuvieron como objetivo examinar la influencia de reforzadoresalternativos (diferentes a las drogas) sobre la preferencia y la eleccin del uso de cocana. Los resultados de estos estu-dios demostraron una cierta maleabilidad del efecto reforzante de la cocana, la cual poda debilitarse en funcin delreforzador alternativo.

Otro factor fundamental para entender las conductas de uso de drogas es el papel de la demora temporal. En el contex-to natural, los individuos con frecuencia eligen entre consumir drogas en el presente frente a abstenerse y experimentarlas consecuencias positivas en el futuro. Los estudios de laboratorio demuestran cmo la demora temporal disminuye lapotencia del reforzador alternativo para competir con las consecuencias reforzantes inmediatas del uso de drogas.

En esta misma lnea, un rea de investigacin emergente sugiere que los adictos a sustancias tienden a rebajar el va-lor de los reforzamientos demorados y la importancia de los reforzadores perdidos, en mayor medida que los no con-sumidores; de tal manera que los adictos muestran mayor preferencia por: a) los reforzadores ms inmediatos y demenor magnitud que por los ms demorados y de mayor magnitud y b) por las prdidas (castigos) ms demoradas y demayor magnitud que por los castigos ms inmediatos y de menor magnitud.

Adems de los estudios de laboratorio, un mbito fundamental de investigacin sobre los principios del reforzamien-to ha sido el desarrollo de tratamientos en contextos clnicos. Las investigaciones sobre los resultados de los progra-mas de Manejo de Contingencias (MC) muestran cmo los principios del reforzamiento pueden incrementarsignificativamente las tasas de abstinencia a las drogas. En la segunda parte de este documento base y en la segundaficha, se retomarn los programas de manejo de contingencias para el tratamiento de las drogodependencias.

El Modelo de la Economa Conductual y el consumo de drogasUna lnea de investigacin importante sobre los principios del reforzamiento en adictos a sustancias se centr en laaplicacin de los principios de la Economa Conductual al anlisis de las conductas del uso de drogas. La Teora de laEleccin Conductual (Vuchinich y Tucker, 1988) surge de la aplicacin de las leyes empricas (conductuales) de laeleccin de reforzadores al problema de las drogas y aporta un anlisis muy pertinente de las conductas de consumode drogas dentro del contexto social o socio-culturales. Los principios derivados de la Economa Conductual han sidoempleados en todos los campos relacionados con el abuso de sustancias, desde los estudios de laboratorio, hasta laelaboracin de polticas gubernamentales.

Una de las propuestas (leyes) ms importantes en las que se basan estos autores es la denominada la Ley de la Igua-lacin (Herrnstein, 1961), acerca de la relacin entre la conducta y el reforzador. Segn esta ley, la razn de las con-ductas emitidas es igual a la razn de los reforzamientos recibidos por esa actividad. Esta relacin se ha encontradoen muchas situaciones y se ha considerado una ley de la conducta. La ley de la igualacin indica que las eleccionesconductuales estn en funcin de las tasas relativas de reforzamiento.

Vuchinich y Tucker, partiendo de las teoras de la eleccin, llevan a cabo un anlisis muy sugerente para explicar lascondiciones bajo las que emerge el consumo del alcohol, cuando, de hecho, se dispone de otras actividades reforzan-tes en el entorno. Se trata, por tanto, de determinar por qu un individuo elige consumir una droga.


Para explicar las preferencias por un reforzador, la Teora de la Eleccin Conductual hace hincapi en la necesidadde tener en cuenta los lmites conductuales asociados a su acceso y la disponibilidad ambiental de otros reforzadores.Se sostiene que, an cuando el consumo de alcohol es una actividad altamente reforzante, si se define en trminosconductuales o neurofisiolgicos, este hecho, por s mismo, no es suficiente para explicar tal comportamiento, en tan-to que otras actividades reforzantes tambin estn disponibles para los sujetos. Este anlisis enfatiza dos clases de va-riables como determinantes de la eleccin preferente del consumo de alcohol: a) la restriccin sobre el acceso alalcohol y b) la disponibilidad o el acceso restringido a otros reforzadores. As, las investigaciones realizadas tanto conanimales como con humanos sealan que la preferencia por el alcohol y el consumo de otras drogas: (1) es inversa-mente proporcional a la restriccin sobre su consumo y (2) es inversamente proporcional a la disponibilidad de otrosreforzadores alternativos, y directamente proporcional a la restriccin del acceso a stos. Por tanto, la teora sealaque si se limita el acceso a un reforzador, la preferencia por su consumo puede verse reducida y la conducta ser reo-rientada hacia otros reforzadores disponibles en dicha situacin.

La Economa Conductual concreta este modelo con tres trminos clave que son: Demanda, Precio y Coste de Opor-tunidad. La Demanda se refiere aqu a la bsqueda y consumo de la sustancia. El concepto de Precio se referira a lacantidad de recursos gastados directamente por el consumo (no necesariamente su valor econmico, sino tambin losesfuerzos que se requieren para obtenerla), as como a las propias consecuencias negativas del consumo. El Coste deOportunidad se referira a los reforzadores alternativos perdidos debido al uso de sustancias. La Demanda (bsqueda yconsumo de sustancias) variara en funcin del Precio y del Coste de Oportunidad, por lo que la manipulacin de es-tas dos variables podra ayudarnos a desarrollar estrategias para reducir el consumo de drogas.

De todo lo postulado anteriormente, se derivaran entonces dos estrategias que podran influir directamente sobre elconsumo de sustancias:

(a) Limitaciones al Acceso de las Drogas ReforzadorasEl principio de que el consumo de un reforzador decrece cuando se incrementan las limitaciones a su acceso tieneque ver con lo que en Economa se denomina ley de la demanda. Como ya hemos comentado, los factores que afec-tan a la accesibilidad (Precio) de las drogas, no slo incluyen su valor econmico, sino tambin los esfuerzos que serequieren para obtenerlas, el efecto de la droga o las consecuencias de su uso. Los estudios experimentales llevadosa cabo por Bickel y su equipo se refieren, sobre todo, al nmero de respuestas requeridas para obtener la drogacuando la cantidad de droga disponible se mantiene constante. Los resultados de estas investigaciones, llevadas a ca-bo con diferentes sustancias (tabaco, cocana o pentobarbital), tanto en animales como en humanos, demuestran queel incremento de las respuestas necesarias para adquirir una droga, produce un descenso de su consumo. Esto es, lasconductas de consumo de drogas decrecen proporcionalmente al aumento del precio (en este caso, el nmero derespuestas) necesario para obtenerla (Bickel, DeGrandpre y Higgins, 1995).

La magnitud del incremento del precio de la droga tiene efectos diferentes, dependiendo de la lnea base en la quese sita la curva de la demanda. Es decir, el mismo incremento del precio puede tener diferentes efectos, dependien-do de la demanda de la droga. Por ejemplo, las sustancias como el alcohol y el tabaco son fcilmente disponibles,por lo que la curva de consumo est cerca del mximo nivel. En contraste, el coste (no slo econmico) de las dro-gas ilegales es muy alto. Por tanto, el consumo de las drogas ilegales ser ms sensible a los cambios del precio.(b) Limitaciones al Acceso de Reforzadores AlternativosEl segundo principio de la Economa Conductual explica cmo el consumo de una droga se ve afectado por las limi-taciones al acceso de otros reforzadores disponibles (Coste de Oportunidad). Es importante el hecho de que el tipodel reforzador alternativo disponible afecta de diferentes formas a su relacin con el reforzador droga. Esta interac-cin se sita en un continuum que va desde reforzadores sustitutos (reforzadores que compiten con el consumo dedrogas y que hacen decrecer dicho consumo) hasta complementarios (que incrementan el consumo de la droga).Entre los dos extremos se sitan los reforzadores independientes; es decir, el precio de un reforzador A no afecta deninguna manera al consumo de otro B.

Implicaciones para la intervencinLas intervenciones basadas en el Manejo de Contingencias (MC), en las que los pacientes pueden obtener dife-rentes reforzadores a cambio de mantenerse abstinentes, pueden entenderse como intervenciones que de formadirecta y sistemtica manipulan los principios de la Economa Conductual (Secades Villa et al., 2007). Este tipode programas establece ciertas condiciones bajo las cuales, el paciente pierde reforzadores potenciales si consu-


me una o varias sustancias. Cuando un paciente usa drogas durante el tratamiento, adems del precio asocia-do a su consumo, ste perdera determinados reforzadores que estaran a su disposicin si se hubiese mantenidoabstinente.

Adems de los programas de MC, otros tratamientos muy populares tambin utilizan estrategias dirigidas a manipularel coste de oportunidad del uso de drogas. El programa Community Reinforcement Approach (CRA) fue desarrolladoinicialmente para el tratamiento del alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973). El objetivo fundamental de este programa esmejorar la calidad de vida del paciente en diferentes reas, tales como relaciones familiares, actividad vocacional, ac-tividades de ocio y relaciones sociales, para que esta mejora pueda competir de forma eficaz con los efectos reforzan-tes derivados del consumo de drogas y del estilo de vida asociado. En trminos de economa conductual, eltratamiento estara incrementando el coste de oportunidad, ya que mejorara la calidad de aquellos reforzadoresque el paciente pierde cuando consume drogas.

Las intervenciones breves, como la reconocida Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1991) se han mostradomuy eficaces, sobre todo, para reducir el consumo de alcohol y los daos asociados a la bebida en bebedores excesi-vos (con niveles de dependencia bajos o moderados), pero tambin para reducir el consumo de otras drogas o incre-mentar la retencin a los tratamientos. La Entrevista Motivacional es una tcnica particularmente til con personasque son resistentes al cambio. Tiene como objetivo romper esa negacin y ambivalencia, y activar al consumidor ha-cia el cambio. En concreto, este procedimiento se fundamenta en cinco principios generales: expresar empata, desa-rrollar discrepancia, evitar la discusin, salvar la resistencia al cambio e incrementar la autoeficacia. En particular, eldesarrollo de la discrepancia implica que el terapeuta debe ayudar al paciente a identificar discrepancias entre la con-ducta actual y las aspiraciones y los objetivos personales. Este ejercicio implica explorar las consecuencias potencia-les de la conducta actual de consumo de drogas, es decir, hacer conscientes a los pacientes del Coste de Oportunidadde la conducta de consumo de drogas.

El programa de Alcohlicos Annimos (AA) tambin se fundamenta, en gran parte, en los principios del reforzamien-to (Secades Villa y Prez lvarez, 1998). Existen al menos tres prcticas comunes en AA y otros programas similaresde 12 pasos que pueden ser reconceptualizados desde la Economa Conductual. El compaerismo y camaradera ca-ractersticos de estos grupos de autoayuda podran entenderse como esfuerzos para mejorar la vida social de losmiembros del grupo. En trminos de economa conductual, el tratamiento estara incrementando el Coste de Oportu-nidad del consumo, ya que mejorara la calidad de aquellos reforzadores que el paciente pierde cuando consume dro-gas al igual que lo hace la CRA. Tambin el hecho de que los miembros del grupo no pueden participar en el mismosi estn bajo la influencia de alguna sustancia aumenta el Coste de Oportunidad tras un consumo, privando al miem-bro del grupo del compaerismo y ayuda que tendra si estuviese sobrio. Las medallas y otros mtodos de reconoci-miento para premiar la abstinencia continuada estaran en relacin con el incremento del precio si el paciente vuelvea consumir, ya que el reconocimiento entre sus compaeros no se vuelve a hacer efectivo hasta que el paciente de-muestra un mantenimiento de la abstinencia prolongado.

En ocasiones se ha criticado el uso de Manejo de Contingencias frente a otro tipo de intervencin como las que he-mos descrito, porque dependeran ms de una motivacin extrnseca que de la propia motivacin intrnseca del pa-ciente para el cambio. Desde nuestro punto de vista, esta distincin no es real, ya que en los tratamientosanteriormente citados, es el terapeuta el que gua al paciente hasta ponerlo en contacto con las consecuencias negati-vas de su consumo, por lo que la motivacin no se desarrolla hasta que interviene el terapeuta.

Una distincin ms adecuada sera la de conceptualizar los tratamientos en un continuo de contingencias artificiales/ naturales. Los tratamientos que utilizan tcnicas de Manejo de Contingencias estaran ms cerca del polo artificialmientras que otro tipo de intervenciones como el programa CRA o la entrevista Motivacional estaran ms cerca delpolo natural. Se debe tener en cuenta que las contingencias naturales son las que, al final, deben mantener cualquiercambio teraputico. As, los tratamientos que se siten ms cerca del polo natural deberan tener ms ventajas que lossituados en el polo contrario, al menos en lo que se refiere a la abstinencia a largo plazo. Por otra parte, una desventa-ja de los tratamientos ms cercanos al polo natural es que las contingencias naturales no pueden ser manipuladas deforma tan precisa como las artificiales. Ya que la conducta operante es altamente sensible a la precisin de las contin-gencias que la manejan, ste podra ser un gran problema para los tratamientos cercanos al polo natural.

Todas estas observaciones sugieren que quizs la mejor aproximacin sera una combinacin de contingencias natu-rales y artificiales durante las primeras etapas del tratamiento, para despus tratar de mantener los cambios teraputi-cos bajo contingencias naturales, una vez que se ha conseguido un primer perodo de abstinencia.


TRATAMIENTOS PSICOLGICOS DE LA DROGADICCINAdems de la clasificacin en funcin de la ambivalencia entre contingencias naturales y contingencias artificiales,existen otras alternativas para clasificar las tcnicas psicolgicas que se han empleado para el tratamiento de la adic-cin a drogas, con independencia del contexto (modalidad de tratamiento) en que se desarrollen. En este caso, hemosoptado por una clasificacin en funcin de los principios de aprendizaje de los que se derivan. As, por una parte, es-taran las tcnicas de manejo de contingencias derivadas del condicionamiento operante, en segundo lugar, las tcni-cas de exposicin a pistas o estmulos, provenientes del condicionamiento clsico y, por ltimo, los programascognitivo conductuales, de entrenamiento en habilidades y de prevencin de recadas fundamentados en el aprendi-zaje observacional.

Se debe reparar adems que, con mucha frecuencia, estas terapias psicolgicas se combinan con tratamientos farma-colgicos (naltrexona, buprenorfina, metadona, disulfiram, etc.), en funcin de la sustancia adictiva a la que es adictoel paciente.

Manejo de ContingenciasEl MC implica la aplicacin sistemtica de reforzadores o castigos contingentes a la ocurrencia de la conducta objeti-vo (abstinencia) o a la ausencia de la misma. Los programas de MC han sido empleados sobre todo para reforzar laabstinencia, pero tambin, otros objetivos teraputicos, como por ejemplo, la retencin y la asistencia a las sesionesde tratamiento o el incremento de la adherencia a la medicacin (naltrexona, terapia antiretroviral, etc). Las tcnicasoperantes (procedimientos de reforzamiento de la abstinencia o de otras conductas adaptativas, incompatibles con elconsumo), se fundamentan en un cuerpo extenso de datos de la investigacin en laboratorio y clnica que demuestranque el uso de drogas es una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias.

Los programas de MC han empleado fundamentalmente tres tipos de reforzadores: vouchers (vales) contingentes a ana-lticas de orina negativas, canjeables por bienes, servicios y recursos; incremento o reduccin de dosis de metadona; ydosis de metadona para llevar a casa. La intervencin basada en vouchers es la que ha recibido mayor atencin de los in-vestigadores. La evidencia cientfica de la eficacia de la terapia de incentivo mediante la utilizacin de vales o de privile-gios contingentes a muestras negativas de orina es extenssima (Lussier, Heil, Mongeon, Badger y Higgins, 2006).

Por lo que se refiere al alcoholismo, hasta el momento los resultados de este tipo de terapias ofrecen resultados pro-metedores; sin embargo, la escasez de los estudios publicados no permiten establecer de manera precisa el grado deeficacia de tales programas.

En la adiccin a la herona, las tcnicas operantes se han mostrado relativamente efectivas en la mejora de la reten-cin y de la abstinencia, tanto en programas de agonistas opiceos (sobre todo, metadona) como de antagonistas (nal-trexona). Bsicamente han sido dos los formatos utilizados para reforzar la abstinencia: las dosis de metadona y losvales (vouchers) canjeables por bienes o servicios.

Los programas de metadona que han utilizado esta sustancia como reforzador han empleado dos procedimientos al-ternativos de reforzamiento: dosis de metadona para llevar a casa e incremento de las dosis de metadona. Ambos pro-cedimientos han obtenido resultados muy positivos.

La terapia de incentivo mediante la utilizacin de vales (vouchers) canjeables por bienes o servicios o de privilegioscontingentes a muestras negativas de orina tambin ha tenido buenos resultados con sujetos en programas de metado-na, de naltrexona o de buprenorfina.

Sin embargo, los formatos utilizados en la aplicacin de las tcnicas operantes son diversos, lo cual dificulta su con-sideracin como un protocolo de intervencin estndar y hace que slo se las pueda reconocer como un mtodo ge-neral de afrontamiento de estos problemas. No obstante, ya existen algunos protocolos bien establecidos basados enlos principios del MC.

Una versin particular del empleo de MC con politoxicmanos en programas de metadona es el programa denomi-nado Therapeutic Workplace. Este programa utiliza el salario como reforzador contingente a la abstinencia (de coca-na y herona) y a otras conductas ligadas a la participacin en un mdulo de empleo (puntualidad, aprendizaje,productividad y otras conductas profesionales). El equipo de Kennet Silverman del Johns Hopkins University Schoolof Medicine de Baltimore ha llevado a cabo varios estudios en donde se ha aplicado esta estrategia, obteniendo exce-lentes resultados (reduccin del uso de drogas, retencin, puntualidad, productividad y otras conductas profesionales)que se mantuvieron a los tres aos de seguimiento (Silverman, Svikis, Robles, Stitzer y Bigelow, 2001; Silverman et al.,2002).


El MC tambin ha sido utilizado con xito con cocainmanos puros, en el contexto de programas ambulatorios li-bres de drogas, y con pacientes que abusaban de la cocana mientras estaban a tratamiento por dependencia a opi-ceos. En todos estos estudios, la terapia de incentivos increment significativamente la abstinencia de la cocana. Eneste caso, la intervencin con mejores resultados es el protocolo denominado Programa de Reforzamiento Comunita-rio (CRA) ms Terapia de Incentivo que se retomar en la Ficha 2 del presente documento.

En definitiva, el manejo directo de contingencias es una terapia de probada eficacia para reducir o eliminar el consu-mo de drogas, especialmente cocana. En el tratamiento de la adiccin a otras sustancias (por ejemplo, herona), se haprobado sobre todo en combinacin con tratamientos farmacolgicos, por lo que la valoracin de sus resultados enprogramas libres de drogas requiere an de futuras investigaciones.

En un reciente libro de Higgins, Silverman y Heil, (2008) se ofrecen excelentes revisiones acerca de los ltimosavances de las tcnicas de manejo de contingencias en el tratamiento de la adiccin a diferentes sustancias.

Terapia de exposicin a pistas La terapia de exposicin a pistas o seales (Cue Expusure Treatment, CET) invoca el condicionamiento respondientepara explicar el uso de drogas. Esto es, estmulos originalmente neutrales que preceden dicha conducta pueden, des-pus de repetidos apareamientos, llegar a ser capaces de provocar respuestas condicionadas de consumo de drogas.Estas tcnicas estn orientadas a reducir la reactividad a las seales (cue reactivity) mediante procedimientos de con-trol estimular y de exposicin. La intervencin consiste en la exposicin repetida a seales de pre-ingestin de la dro-ga en ausencia de consumo de sta (prevencin de respuesta), con la consiguiente extincin de las respuestascondicionadas.

Los estudios sobre los tratamientos que incorporan la metodologa de la exposicin a seales presentan, hasta el mo-mento, resultados ambiguos. En el caso del alcoholismo algunos resultados son prometedores, pero los estudios an sonmuy escasos. Sin embargo, esta estrategia ha tenido mayor implantacin en otras adicciones, sobre todo, en la adiccin alos opiceos y, aunque estos estudios muestran resultados esperanzadores, an existen bastantes dudas sobre los parme-tros de la exposicin, que deberan ser solventadas en futuras investigaciones, por ejemplo: el tiempo de exposicin conrelacin a la abstinencia y al uso de la droga, la duracin y la frecuencia de las sesiones de exposicin para asegurar lahabituacin y la extincin, la seleccin de las seales estimulares o el mtodo de presentacin de las mismas.

Adems, en muchos de estos trabajos se hace referencia a la dificultad que supone un obstculo importante: la generali-zacin de los estmulos fuera del marco del tratamiento. En este sentido, algunos autores proponen que la utilidad funda-mental de la extincin pasiva es la de permitir una realizacin ms efectiva de las habilidades de afrontamiento, minadasen ocasiones por la intensa reactividad (ansiedad) ante los estmulos relacionados con la droga. As, la exposicin pasivaconstituira la primera fase de la intervencin, la cual debera ser complementada por estrategias activas de intervencin(exposicin activa), por ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento.

Tratamientos cognitivo conductualesLos programas cognitivo-conductuales se centran en el entrenamiento de determinadas habilidades para responder deforma adecuada a los antecedentes y consecuentes ambientales e individuales (cogniciones y emociones) que mantie-nen la conducta de consumo de drogas. Los dficit en habilidades de afrontamiento y determinadas cogniciones desa-daptadas son considerados como el mayor factor de riesgo para el uso de drogas. Dentro de este tipo de estrategias, sepueden distinguir tres modelos de intervencin: el entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento, la pre-vencin de recadas (PR) y la terapia conductual familiar y de pareja.

Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento. El entrenamiento en habilidades sociales es un procedi-miento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo, sobre todo en el tratamiento del alco-holismo. En la literatura anglosajona se ha acuado el trmino de Coping/social skills training (CSST) para referirse aeste procedimiento. El planteamiento que subyace a esta estrategia teraputica es que el paciente carece de habilida-des adecuadas para enfrentarse con situaciones sociales e interpersonales de la vida cotidiana. Estas deficiencias pue-den conllevar la aparicin de condiciones de estrs que dificulten un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir lapresin social para beber alcohol o usar otro tipo de drogas. El objetivo principal de este tipo de intervenciones es do-tar al paciente de las suficientes habilidades de afrontamiento y autocontrol para poder manejar las situaciones deriesgo producidas por los estmulos que desencadenan el deseo intenso de beber.

Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: habilidades interpersonales, asertividad y expresin de emocio-


nes, entrenamiento en solucin de problemas, afrontamiento de estados cognitivo-emocionales, afrontamiento de eventosvitales estresantes y afrontamiento de situaciones de riesgo para el consumo (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995).

La evidencia cientfica de la eficacia de los componentes teraputicos esenciales del CSST es extensa. Varias revisio-nes y meta-anlisis muestran que el entrenamiento en habilidades es superior a otros tratamientos o al no tratamiento,y que incrementa la eficacia de las intervenciones cuando forma parte de programas ms amplios.

En los ltimos aos tambin han proliferado los trabajos en los que se emplea alguna variante de la terapia cogniti-vo-conductual junto con terapia farmacolgica (naltrexona o acamprosato). En la mayora de los casos se encontrque la terapia combinada era superior a la utilizacin aislada de uno de los componentes.

Prevencin de recadas. El modelo de Prevencin de Recadas (PR) (Marlatt y Gordon, 1985) se puede considerar co-mo una especie de ramificacin particular de los programas cognitivo-conductuales que cuenta hoy en da con unaeficacia demostrada, por lo que puede ser catalogado como un tratamiento de primera eleccin.

La PR se basa en los principios de la teora del aprendizaje social de Bandura, en el que las expectativas (sobre todo,las expectativas de autoeficacia) desempean un papel principal como determinantes de la recada.

Un elemento fundamental es la consideracin de un episodio de consumo aislado como un desliz, no como un fra-caso del tratamiento, el cual se aborda como una oportunidad para aprender y entender los factores que determinanlas recadas de los drogodependientes.

El entrenamiento en PR est orientado a identificar las situaciones que pueden provocar la recada, a entrenar a laspersonas a anticipar las situaciones de riesgo y a ensear habilidades de afrontamiento para enfrentarse a pensamien-tos, emociones y estmulos ambientales asociados al uso anterior de la sustancia.

La PR contiene tres elementos fundamentales: (1) estrategias de entrenamiento en habilidades, que incluyen tanto es-trategias cognitivas como conductuales para afrontar situaciones de riesgo: identificacin de situaciones de alto riesgo,entrenamiento en habilidades de afrontamiento, autorregistro y anlisis funcional del uso de drogas, estrategias paraafrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las cadas o consumos aislados(lapses), asertividad, control de estrs, habilidades de comunicacin, habilidades sociales generales y entrenamientoen solucin de problemas, (2) procedimientos de reestructuracin cognitiva diseados para proporcionar al pacientepensamientos alternativos a los que le empujan a consumir, estrategias de imaginacin para detectar situaciones deriesgo y estrategias para afrontar el EVA (efecto de violacin de la abstinencia) y (3) estrategias de reequilibrio del esti-lo de vida (como la relajacin o el ejercicio fsico) para incrementar las actividades alternativas a la bebida.

No obstante, aunque se trate de un procedimiento de intervencin originariamente bien estructurado, con fases ycomponentes bien diferenciados, en la mayora de los estudios no se ha aplicado de forma sistemtica, sino que se hautilizado como un mtodo general de afrontamiento de las recadas en el consumo de drogas. Adems, en muchos ca-sos es difcil apreciar las diferencias entre los componentes de un programa de entrenamiento en habilidades de los deun programa de PR.

Salvando estos inconvenientes, en la actualidad, se dispone de suficiente evidencia emprica que certifica la eficaciade la PR en el tratamiento del alcoholismo, en comparacin con el no tratamiento, con el control placebo, con el con-sejo mdico tradicional o con estrategias de autocontrol. Asimismo, varios estudios meta-analticos sitan a la PR co-mo tratamiento de eleccin para el alcoholismo y algunos muestran que la PR es ms eficaz en el tratamiento de laadiccin al alcohol en comparacin con otras sustancias.

En el caso de la herona, existe una evidente escasez de trabajos bien controlados y una dispersin y heterogeneidadde los componentes empleados. Sin embargo, por lo que se refiere a la cocana, la Terapia Cognitivo-Conductual deHabilidades de Afrontamiento (CBT), basada en la PR, cuenta con un fuerte apoyo emprico, destacando los trabajosllevados a cabo por la Doctora Kathleen Carroll y su equipo en la Substance Abuse Treatment Unit de la Universidadde Yale. Se trata de un programa de corta duracin que tiene dos componentes fundamentales: el anlisis funcional yel entrenamiento en habilidades (Carroll, 1998).

Terapia conductual familiar y de pareja. La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento enhabilidades de comunicacin y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Loscandidatos para recibir este tipo de tratamiento son pacientes que estn casados o que conviven con parejas no con-sumidoras de drogas. En realidad se trata de programas multicomponentes que incluyen tcnicas como el anlisis fun-cional, la identificacin de relaciones conflictivas que provocan el uso de drogas, la asignacin de tareas, el controlestimular, el contrato conductual, el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de comunicacin yde solucin de problemas.


Este procedimiento se ha empleado sobre todo en el tratamiento del alcoholismo y la mayora de los estudios hanencontrado resultados positivos, mostrando que las tcnicas orientadas a mejorar las relaciones familiares de los pa-cientes pueden ser un componente crtico de los programas de tratamiento para el alcoholismo. Las distintas investiga-ciones de los equipos de McCrady y de OFarrell han marcado la pauta en este sentido (OFarrell, 1995).

En los ltimos aos, varios ensayos clnicos con adictos a herona y/o cocana han mostrado que la aplicacin de la te-rapia conductual de pareja obtiene buenos resultados en trminos de menor consumo de drogas, ms periodos de absti-nencia, y menos arrestos, problemas familiares y hospitalizaciones asociadas al uso de drogas, en comparacin a losgrupos a los que no se les aplica esta terapia.

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Ficha 1.LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS PARA ELTRATAMIENTO DE LA ADICCIN A LA HERONA

Las terapias psicolgicas (y farmacolgicas) para el tratamiento de la drogadiccin se llevan a cabo en diferentescontextos o modalidades de tratamiento: unidades hospitalarias, programas de reduccin del dao (fundamentalmentede mantenimiento con metadona), tratamientos residenciales en Comunidades Teraputicas (CCTT), programas semi-residenciales (Centros de Da) y programas ambulatorios (externos o abiertos).

Las CCTT poseen ya una larga tradicin en Espaa y en el resto del mundo, especialmente para el tratamiento de laadiccin a la herona. Se trata de una modalidad de tratamiento en la que el abordaje psicolgico ha tenido un espe-cial auge y protagonismo.

Las races de las CCTT tienen su origen en Synanon, una comunidad de autoayuda fundada en 1958 en Santa Mni-ca (California) por Charles Dederich, antigua miembro de Alcohlicos Annimos. Algunos aos despus se fundaronDaytop Village y Phoenix House, las cuales fueron los modelos para un rpido aumento del nmero de CCTT primeroen Norteamrica y posteriormente en Europa.

Definicin y componentes activos de las Comunidades teraputicasLa CT es una modalidad de tratamiento de carcter residencial, muy estructurada y con lmites precisos, que tiene co-mo objetivo principal el cambio global en el estilo de vida del individuo (abstinencia de drogas, eliminacin de laconducta antisocial, mejora de la situacin de empleo e incremento de valores y actitudes prosociales). Se realiza unaintervencin intensiva, multidisciplinar y orientada a la rehabilitacin integral del adicto. Pero, ms all de esta defini-cin general, las CCTT no emplean los mismos modelos sociales o psicolgicos de tratamiento, y tampoco existe unahomogeneidad en los procedimientos teraputicos utilizados (muchas veces ni se explicitan), ni en los mtodos y pa-rmetros (variables objeto de anlisis, perodos de seguimiento, tipo de grupo control, etc.) que utilizan los distintosestudios. De aqu, que muchos expertos coinciden en sealar que la evaluacin de los procesos de las CCTT es unanecesidad muy importante. Esto supone una gran dificultad para la comparacin de los resultados de las investigacio-nes y hace que sea muy difcil la obtencin de conclusiones precisas sobre la eficacia del tratamiento en CT. Sin em-bargo, la investigacin realizada a lo largo de los ltimos treinta aos ha identificado algunas de las caractersticascomunes a la mayora de las CCTT (NIDA, 2002). As, el perfil habitual de los pacientes que reciben tratamiento enlas CCTT tiene una dependencia grave, es politoxicmano, habitualmente presenta problemas con el sistema judicial,escaso apoyo social y psicopatologa asociada (depresin, ansiedad, trastorno de personalidad antisocial, etc.). Encuanto a la duracin del tratamiento, se puede decir que no existe un tiempo de estancia predeterminado. Tradicio-nalmente, la estancia variaba entre los 18 y los 24 meses, aunque, en los ltimos aos, quizs debido a restriccionespresupuestarias, muchas CCTT han reducido significativamente la duracin del programa a 12 meses o, incluso, me-nos tiempo. Algunas otras han desarrollado alternativas al modelo residencial tradicional, como por ejemplo, incluiruna fase de tratamiento ambulatorio despus del programa residencial.

El componente de cambio fundamental es la propia comunidad (terapeutas y residentes), la cual facilita el aprendizajede conductas a travs de modelos adaptativos, entrenamiento en habilidades y manejo de contingencias, durante 24 ho-ras al da. Las CCTT se encuentran por lo general en contextos alejados de los entornos de riesgo de consumo de drogas,en lo que supone una eficaz estrategia de control estimular (de evitacin de situaciones de riesgo). En este contexto, losresidentes se adhieren a normas estrictas y explcitas de conducta, que son reforzadas de forma sistemtica por contin-gencias especficas (refuerzo y/o castigos), con el objetivo de desarrollar el autocontrol y la responsabilidad individual.Las contingencias que se emplean para el reforzamiento de conductas adaptativas o para el castigo de conductas disfun-cionales pueden ser de carcter social o material, o tambin en forma de privilegios clnicos, como por ejemplo, el incre-mento de la duracin de la salida programada. El aprendizaje tiene lugar en un contexto de interaccin social del que elindividuo no puede aislarse y en donde los antiguos residentes sirven de modelos para los ms recientes. A travs del fe-

F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a


edback que recibe tanto de los terapeutas como del resto de residentes, el paciente va moldeando las conductas, aprendea tomar decisiones y a aceptar las consecuencias de las mismas. Las actividades rutinarias altamente estructuradas pre-tenden contrarrestar el estilo de vida desordenado, caracterstico de los residentes y ensearles a planificar, a establecerobjetivos y a adquirir responsabilidades. Otro de los componentes activos de las CCTT es el cambio de los patrones depensamiento y comportamiento negativos a travs de las terapias individuales y de grupo. As, la participacin en este ti-po de actividades est diseada para adquirir valores positivos, para identificar y manejar las emociones, para entrenarhabilidades sociales, asertividad y habilidades de solucin de problemas, y para saber identificar y afrontar las situacio-nes de riesgo para el consumo de drogas. El cambio global en el estilo de vida del adicto se pretende tambin medianteel aprendizaje de conductas alternativas al consumo, a travs de la implicacin en actividades educativas, laborales, de-portivas o de tiempo libre en general. Todos estos cambios se ponen a prueba en las salidas programadas, que sirven deverificacin, feedback y reforzamiento de los progresos adquiridos a lo largo del proceso de recuperacin.

Eficacia de las Comunidades TeraputicasEn la literatura especializada puede encontrarse una abundante referencia a estudios que han evaluado el tratamientoque se lleva a cabo en las CCTT para drogodependientes. Las fuentes ms importantes de informacin sobre el apoyoemprico que tienen las CCTT para el tratamiento de la adiccin a la herona proceden de instituciones oficiales norte-americanas o europeas, o bien de grupos de investigacin privados, que han publicado estudios especficos o realiza-do importantes revisiones de tratamientos. Los programas de evaluacin DARP (Simpson y Sells, 1983) y TOPS(Hubbard y cols., 1989) han sido pioneros en la modalidad de comparacin inter-tratamientos y su extensin y rigorlos han hecho referentes obligados en este campo de investigacin. Los estudios que se han centrado en el anlisis deresultados en CCTT concretas son mucho ms abundantes y tienen su origen en los estudios llevados a cabo tambinen los Estados Unidos sobre los programas Daytop Village (Collier y Hijazi, 1974) y Phoenix House (Chambers e In-ciardi, 1974). Durante los aos ochenta, George De Leon desarroll una importante labor investigadora con la publi-cacin de varios estudios de evaluacin de la CT de Phoenix House, en los que tambin sealaba algunos cambiosnecesarios en las futuras investigaciones sobre las CCTT, como por ejemplo, la necesidad de definir con precisin losprogramas de tratamiento. Por lo que respecta a la evaluacin de resultados, De Leon se centr especialmente en elproblema de la retencin y las variables que la explicaban. La conclusin ms importante fue que el abandono pre-maturo conduca a una recada y que la permaneca en el programa era el predictor ms consistente del xito del tra-tamiento (De Leon, Wexler y Jainchill, 1982; De Leon, 1993). De Leon encontr que los pacientes que abandonabantras un plazo largo de tiempo (despus de doce meses en el tratamiento) aportaban significativamente menos razonespersonales y ms razones relativas al programa como causa del abandono, mientras que los que abandonaban prontoalegaban como motivo ms factores personales que relativos al programa.

La mayora de los abandonos ocurren en las primeras fases de tratamiento. De hecho, la tasa ms alta de abandonosse da en los primeros 30 das, contina creciendo hasta los 3 meses y se empieza a reducir poco a poco a partir deese momento. La probabilidad de una permanencia continuada en el programa aumenta considerablemente despusde 90 das. Esto es, la probabilidad de abandono decrece con el paso del tiempo. As, la representacin grfica de lascurvas de retencin da lugar a un patrn caracterstico en forma de hiprbola, que, en realidad, es el mismo paratodos los programas (sobre todo los libres de drogas), aunque difieren en las tasas absolutas de retencin.

Desde estos primeros trabajos, se han publicado ya muchos estudios que han analizado la eficacia de las CCTT parael tratamiento de la drogodependencia en general y de la adiccin a la herona en particular. Aunque se trata de in-vestigaciones con metodologas diversas, podemos decir que la mayora de ellas comparten ciertas caractersticasesenciales: en general, se trata de estudios de seguimiento longitudinales prospectivos (diseos quasi-experimentales)de una cohorte de pacientes que ha completado o han abandonado el tratamiento de forma prematura. Slo en algu-nos casos, se trata de diseos experimentales, con asignacin aleatoria de los sujetos a los grupos de comparacin.Normalmente, se incluyen medidas pre y post-tratamiento. Adems, se suele incluir un grupo control con el que sepueda comparar la evolucin habida en la cohorte de pacientes que han acabado el tratamiento. En la mayora de loscasos, el grupo comparativo lo conforman los sujetos que han abandonado el programa o bien, sujetos que recibieronotro tipo de tratamiento (normalmente, un tratamiento ambulatorio o metadona). En general, se realizan anlisis de lasdiferencias intragrupo entre los datos pre y post-tratamiento, y comparaciones inter-grupo entre los resultados obteni-dos por los que acaban el tratamiento y el grupo control. Por ltimo, se informa de cambios en los mbitos de consu-mo de drogas, comportamiento delictivo, empleo y estado psicopatolgico.


Uno de los primeros trabajos fue el estudio multicntrico de Uchtenhagen y Zimmer-Hfler (1987), en el que encon-traron que el 45% de los pacientes que haban recibido tratamiento en varias CCTT, se mantenan abstinentes a losnueve meses de seguimiento. En otro estudio multicntrico muy similar al anterior, Berglund y cols., (1991) encontra-ron que el 29% de los ex-residentes permaneca abstinente a los nueve meses de seguimiento.

Los diferentes estudios de seguimiento llevados a cabo por Martien Kooyman en la CT de Emiliehoeve, en Holanda,obtuvieron como resultado que el 25% de los pacientes permanecan abstinentes al ao de seguimiento. Esta cifra seelevaba al 85% entre los sujetos que haban finalizado el programa. La duracin de la estancia era el mejor predictorde xito. Adems, la implicacin activa de la familia en el tratamiento mejoraba de forma significativa los resultados(Kooyman, 1993).

En una revisin de la investigacin europea sobre los resultados del tratamiento en las CCTT, Broekaert y cols.,(1999) analizan los resultados y las caractersticas de los principales estudios llevados a cabo en ocho pases europe-os, durante la dcada de los ochenta y noventa del pasado siglo. Los autores concluan que el 85% de los sujetos quefinalizaban el tratamiento permanecan abstinentes al ao de seguimiento, y que el 30% de los que ingresaban, aban-donaban durante el primer ao de tratamiento.

En un estudio realizado en Espaa sobre 22 CCTT, se encontr que la tasa media de retencin final (porcentaje depacientes que finalizaba el tratamiento) era del 50% (Fernndez, Llorente y Carrn, 1995).

En uno de los pocos estudios espaoles (Fernndez-Hermida, Secades-Villa, Fernndez Ludea y Marina, 2002) seanaliz la eficacia del programa de tratamiento desarrollado por Proyecto Hombre en Asturias (Espaa) comparandolos resultados obtenidos por 194 sujetos de alta con los datos recogidos en el pretratamiento y con los de un grupo de55 sujetos que haba abandonado el programa. El tiempo medio de seguimiento desde la salida del programa era decasi cinco aos. Las tasas de recadas de los sujetos que haban abandonado (63%) fue significativamente mayor quelos sujetos del grupo de alta (10.3%). Como en otros trabajos anteriores, tambin se estableca una clara relacin entreel tiempo de estancia en tratamiento y la probabilidad de recada. Adems, los pacientes que haban seguido el pro-grama se encontraban en una mejor situacin familiar, judicial y laboral, en comparacin al pre-tratamiento. Esta evo-lucin positiva de los pacientes que haban obtenido el alta teraputica fue confirmada a travs de dos procedimientosde validacin de los autoinformes, la informacin proporcionada de la familia y los datos recogidos de los recursospblicos y privados especializados en la atencin a drogodependientes (Secades-Villa y Fernndez-Hermida, 2003).Sin embargo, la tasa de abandonos en las fases avanzadas del programa (con 696 das de estancia como promedio)super el 50%, a lo que habra que aadir los abandonos que se producan en momentos anteriores.

Messina, Wish y Nemes (2000) encontraron que los sujetos que haban completado doce meses de tratamiento enuna CT haban reducido significativamente el uso de drogas y la conducta delictiva, y haban mejorado su situacinlaboral, a los doce meses de seguimiento. La finalizacin del tratamiento era la variable predictora ms importante delxito teraputico.

Fuera de nuestro contexto, en un estudio publicado en Tailandia, se encontr que el 73% de los pacientes que hab-an completado el tratamiento en una CT se mantenan abstinentes y que el tiempo de tratamiento era un buen predic-tor de la abstinencia (Verachai, Punjawatnun y Perfas, 2003).

En un trabajo interesante realizado en Croacia (Vidjak, 2003), se analizaban los resultados de tres modalidades detratamiento para la adiccin a la herona (programa de metadona, programa hospitalario y CT). El criterio de xito detratamiento fue estar abstinente un mnimo de dos aos tras el tratamiento. El tratamiento en CT fue ms efectivo queel programa de metadona y que el programa hospitalario.

En un estudio de seguimiento con 167 heroinmanos tratados en una CT de Israel (Dekel, Benbenishty y Amram,2004), los resultados mostraron que a los 15 meses de seguimiento, el 49,7% de los pacientes se encontraban absti-nentes (ms del 90% de los que haban finalizado el tratamiento).

Por ltimo, Gossop, Marsden y Stewart (2006) investigaron los cambios en los sntomas psicopatolgicos de adictosque haban estado ingresados en CCTT y en programas de metadona. El 39% de los sujetos que haba ingresado enCCTT padeca algn trastorno psicopatolgico. A los seis meses de seguimiento esta cifra se haba reducido al 3%.

Estudios multicntricos. Adems de los trabajos publicados por grupos de investigacin pblicos o privados, proce-dentes de diferentes partes del mundo, destacan tambin los estudios multicntricos realizados por instituciones ofi-ciales, en especial el DATOS norteamericano, el NTORS ingls y el ATOS australiano. Estos estudios tienen en comnque analizan resultados de diferentes modalidades de tratamiento, incluyen un elevado nmero de sujetos y realizanseguimientos de hasta 5 aos despus del tratamiento.


El Drug Abuse Treatment Outcome Studies (DATOS) supone una continuacin de los estudios DARP (Drug AbuseReporting Progam) y TOPS (Treatment Outcome Prospective Study), antes referidos. En ambos, se documentaba unaimportante reduccin del consumo de drogas y de las conductas delictivas, que se mantena a los cinco aos de se-guimiento. Estas revisiones demostraban, adems, que las tres grandes modalidades de tratamiento estudiadas (progra-mas de metadona, tratamientos ambulatorios libres de drogas y CCTT) eran efectivas.

El diseo del DATOS incorporaba varias medidas y programas que no se haban tenido en cuenta en los estudios an-teriores. Los anlisis realizados a los cinco aos de seguimiento mostraron reducciones del 50% o ms entre los pa-cientes tratados en los programas de metadona, en los programas ambulatorios libres de droga y en las CCTT.Adems, se obtuvo tambin una reduccin del 50% en las actividades ilegales y un incremento del 10% en el empleoa tiempo completo. Se sealaba tambin que las ganancias potenciales en las variables que se valoraron dependan deun tiempo de exposicin al tratamiento suficiente, que se situaba entorno a los seis meses para las CCTT (Hubbard,Craddock y Anderson, 2003). En un anlisis realizado atendiendo a las diferentes modalidades del tratamiento, se en-contr que las CCTT estaban entre las ms eficaces, con un promedio del 72% de reduccin en el consumo de hero-na al ao de seguimiento y del 70% en el consumo de cocana.

Siguiendo la estela de los estudios norteamericanos, el NTORS (The National Treatment Outcome Research Study) esun ambicioso estudio multicntrico longitudinal diseado para evaluar los programas de tratamiento de drogodepen-dencias en Gran Bretaa. A los dos aos de seguimiento se seleccion aleatoriamente a una muestra de 650 sujetos yse encontr que tanto los pacientes de los programas de metadona, como los de las CCTT mostraban una reduccinsignificativa del consumo de herona. El consumo de otras sustancias (como benzodiacepinas y cocana), y los proble-mas de ansiedad y depresin tambin se haban reducido significativamente. Un dato de inters fue que las tasas deabstinencia alcanzadas al ao de seguimiento se mantenan a los dos aos. Ms de un tercio de los pacientes de lasCCTT y cerca del 25% de los pacientes de los programas de metadona se mantenan abstinentes en este periodo. Enambos grupos tambin se encontraron mejoras en trminos de reduccin de conductas de riesgo (consumo inyectadoe intercambio de jeringuillas). Estos resultados, que eran consistentes con los encontrados en seguimientos anteriores,se mantuvieron en un estudio posterior de seguimiento a los 4 y 5 aos.

El Australian Treatment Outcome Study (ATOS) se trata de un estudio longitudinal prospectivo, realizado con unacohorte de adictos a la herona que haban sido tratados en diferentes tipos de programas en Australia (metadona, de-sintoxicacin y CT). Los resultados, al ao de seguimiento, mostraron reducciones significativas en el uso de heronaen todas las modalidades de tratamiento. Se obtuvieron tambin reducciones significativas en conductas de riesgo(consumo inyectado e intercambio de jeringuillas), sobredosis, conductas delictivas, niveles de depresin y mejora enel estado de salud mental. En concreto, por lo que se refiere a las CCTT, el 63% de los pacientes permanecan absti-nentes, el promedio de das de consumo de herona en el ltimo mes era de 4,1 y solo el 2,8% eran policonsumido-res. Como en otros estudios, la dosis de tratamiento era el mejor predictor de los resultados. El tiempo de tratamientopromedio en las CCTT fue de 78 das (la cuarta parte que en los programas de metadona) (Teesson y cols., 2006).

CONCLUSIONESDe la revisin de los estudios que evalan la efectividad de las CCTT para el tratamiento de la adiccin a la herona sepueden extraer varias conclusiones generales: 1) entre un 75 y un 90% de los que son dados de alta tienen resultados posi-tivos despus de un ao de seguimiento, 2) las tasas de abstinencia al ao de seguimiento bajan a entorno el 30%, si secontemplan todos los pacientes que comenzaron el tratamiento (es decir, cuando se incluye tambin a aquellos que aban-donan el programa), 3) los resultados a largo plazo son similares, y en algunos casos superiores, a los obtn dos por otrasmodalidades de intervencin (por ejemplo, programas de metadona), 4) estos sujetos muestran reducciones significativasen el consumo de herona, cocana, alcohol y otras drogas, 5) el tratamiento produce tambin una reduccin de las con-ductas delictivas y del desempleo, 6) los indicadores de depresin y otros trastornos psicopatolgicos tambin mejoran sig-nificativamente, 7) las mejoras producidas por el tratamiento siguen una relacin lineal con el tiempo pasado en elmismo. Es decir, la duracin del tratamiento es un buen predictor de los resultados. As, los sujetos que completan al me-nos noventa das de tratamiento tienen significativamente mejores resultados que aquellos que permanecen menos tiempo,8) los pacientes que finalizan el tratamiento obtienen mejores resultados que los que lo abandonan prematuramente, peroincluso los que abandonan logran mejoras con respecto a su estado en la lnea base, 9) estas mejoras son consistentes entodas las variables medidas en los estudios, y 10) el porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento es muy elevado yla mayora de los abandonos se produce durante los primeras semanas de la admisin.


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Ficha 2.TRATAMIENTOS CONDUCTUAL DE LA ADICCIN A LA COCANA

Existe un amplio soporte cientfico que avala la eficacia de las tcnicas psicolgicas en el tratamiento de la adiccina la cocana. Dicha eficacia se fundamenta en la evidencia emprica que ha demostrado que las conductas de uso yabuso de drogas son conductas operantes y que las contingencias juegan un papel determinante en el inicio, desarro-llo y abandono de las mismas.

Siguiendo la clasificacin propuesta en el documento base, se proponen tres tipos de intervencin derivados de dife-rentes modelos de aprendizaje: las tcnicas de exposicin a pistas derivadas del condicionamiento clsico, los pro-gramas de entrenamiento en habilidades o prevencin de recadas basados en los principios del aprendizaje social, ylos programas de manejo de contingencias, derivados de los principios del condicionamiento operante. Estos tresabordajes no deben entenderse como estrategias excluyentes o independientes sino como tcnicas complementariasque deben integrarse dentro de los programas de tratamiento disponibles (Garca-Rodrguez, 2008).

Mientras que las tcnicas de exposicin, descritas anteriormente, se encuentran an en fase de desarrollo, sobre to-do, para la adiccin a la cocana, tanto los programas de entrenamiento en habilidades como los de manejo de con-tingencias, han demostrado sobradamente su eficacia.

Entrenamiento en habilidadesEl modelo de intervencin ms utilizado para la adiccin a la cocana, dentro de este marco terico, ha recibido elnombre de Terapia Cognitivo-Conductual de Entrenamiento en habilidades (CBT) (Carroll, 1998). Este programa detratamiento es, junto con el Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de Incentivo, que explicaremos msadelante, uno de los dos programas avalados por el NIDA para el tratamiento de la adiccin a la cocana. Los parme-tros de la CBT estn perfectamente delimitados y de acuerdo con los autores, los ingredientes activos caractersticosde la CBT son los siguientes: anlisis funcional del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y afronta-miento del craving, solucin de problemas, afrontamiento de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen delos procesos cognitivos relacionados con el consumo, identificacin y afrontamiento de las situaciones de riesgo yempleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades.

Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto externo y la duracin se sita entre las 12-16 se-siones a lo largo de, aproximadamente, doce semanas. El programa tambin contempla la aplicacin de sesiones re-cuerdo durante los seis meses siguientes a la finalizacin de la primera fase de tratamiento.

Este modelo de intervencin ha sido puesto a prueba en diversos ensayos clnicos demostrando su eficacia frente aotro tipo de intervenciones como la terapia interpersonal, la psicoterapia de apoyo con o sin Disulfiram o los progra-mas de 12 pasos (Garca-Rodrguez, 2008).

Por su parte, el programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) es un programa de entrenamiento en habilidades de-sarrollado por primera vez para el tratamiento del alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) y ms tarde adaptado para elabordaje de la adiccin a la cocana (Higgins et al., 1991). La CRA busca el cambio teraputico manipulando las con-tingencias naturales que pueden estar influyendo en el mantenimiento de la adiccin. Los componentes especficos dela CRA varan dependiendo de la poblacin clnica y de las necesidades individuales de los pacientes, pero habitual-mente se trabajan los siguientes componentes fundamentales: estrategias para reducir las barreras del tratamiento, ase-soramiento vocacional para pacientes desempleados, identificacin de antecedentes y consecuentes del uso de drogasy conductas alternativas saludables, terapia conductual de pareja, entrenamiento en habilidades para reducir el riesgode recadas (por ejemplo, habilidades de rechazo, habilidades sociales, manejo de los estados de nimo) y terapia condisulfiram para individuos con problemas con el alcohol.

A pesar de que el programa CRA ha sido utilizado con xito en diferentes tipos de adictos, en el caso de la adiccina la cocana se ha aplicado con mayor frecuencia acompaado de un protocolo de manejo de contingencias (CRAms Terapia de Incentivo) que se explicar con ms detalle en el siguiente apartado.


No obstante, el programa CRA sin el componente de manejo de contingencias tambin ha dado buenos resultadosen nuestro pas y recientemente se han publicado los resultados de un estudio en que se est aplicando este protocoloen un dispositivo sanitario pblico, obteniendo mejores resultados que el programa de tratamiento estndar (SnchezHervs, Zacares Romaguera, Garca-Rodrguez, Secades Villa y Fernndez Hermida, 2008; Snchez Hervs, ZacaresRomaguera, Secades Villa et al., 2008).

Manejo de Contingencias (MC)En general, los procedimientos basados en el MC para la adiccin a la cocana seleccionan como conducta objetivola abstinencia a esta sustancia. La monitorizacin del consumo se realiza a travs de pruebas bioqumicas. De estaforma, cuando la analtica es negativa (ausencia de droga), el paciente recibe un reforzador pactado previamente. Porel contrario, si la analtica es positiva, el paciente no recibira dicho reforzador y, en ocasiones, podra tener algunaconsecuencia negativa asociada.

Adems de reforzar la abstinencia, los programas de MC con cocainmanos han sido empleados para reforzar otrosobjetivos teraputicos en los que no es necesario monitorizar el uso de drogas. Se trata de conductas que compitencon el consumo y por lo tanto ayudan a alcanzar la abstinencia. Estas conductas variarn en funcin de las necesida-des de cada paciente y de su plan de tratamiento. Algunas de estas conductas han sido la asistencia a las sesiones deterapia, el correcto comportamiento en el centro o la adherencia a determinada medicacin. En cuanto al tipo de re-forzadores que han sido usados en estos programas, la intervencin prototpica es aquella en la que los pacientes ga-nan vales canjeables, como se ha descrito en el documento base. Una ventaja de los vouchers es que permite a lospacientes elegir en funcin de sus preferencias. Adems, ya que nunca se les proporciona dinero en efectivo, la pro-babilidad de que usen el reforzador para comprar cocana u otras drogas es muy reducida.

Otro sistema alternativo al uso de vouchers, que fue diseado para reducir costes en estos programas, es el manejode contingencias basado en premios (prize-based CM) (Petry, Martin, Cooney y Kranzler, 2000). Los pacientes gananla oportunidad, a cambio de muestras negativas, de conseguir un premio extrayendo un papel de una urna. Los pre-mios varan en cuanto a su valor econmico, desde 1$ (ticket de autobs, aperitivos, etc.) o un simple nimo debuen trabajo, hasta premios por el valor de 100$ (televisiones, equipos de msica, etc.). Mientras que en los progra-mas basados en vouchers, el gasto medio en incentivos por paciente durante 3 meses ronda los 600$, en este tipo deintervencin basada en premios, el gasto promedio es de 200$. Adems de los vouchers, otro tipo de reforzadores quehan sido usados desde los programas de MC han sido: dinero en efectivo, privilegios clnicos, acceso a empleo o alo-jamiento tras un periodo inicial de abstinencia o reembolso y descuentos sobre las tarifas estipuladas de la terapia.

Eficacia de los Programas de Manejo de Contingencias para la adiccin a la cocana. Los procedimientos basados enel MC han demostrado tener una mayor tasa de retencin en el tratamiento que otro tipo de programas para adictos ala cocana. De igual forma, los procedimientos basados en el MC tambin han demostrado su eficacia en la reduccindel consumo de cocana. En los ltimos aos, se han llevado a cabo mltiples estudios con adictos a esta sustancia enlos que, de forma sistemtica, los pacientes que reciban incentivos contingentes a la abstinencia a la cocana, ademsde una intervencin teraputica basada en el entrenamiento en habilidades, alcanzaban mayores tasas de abstinenciay de retencin, que aquellos pacientes que slo reciban la intervencin (Lussier, Heil, Mongeon, Badger y Higgins,2006; Prendergast, Podus, Finney, Greenwell y Roll, 2006).

En los escasos trabajos realizados fuera de Estados Unidos con el mismo modelo de intervencin, los resultados so-bre el consumo de cocana durante el tratamiento tambin fueron significativamente inferiores a los registrados en ungrupo control de tratamiento estndar (Secades-Villa, Garca-Rodrguez, Higgins, Fernndez-Hermida y Carballo,2008; Secades Villa et al., 2007).

Muchos de los ensayos clnicos sobre la eficacia del manejo de contingencias han sido llevados a cabo en el marcode programas de mantenimiento con metadona, con pacientes que abusaban de la cocana mientras estaban a trata-miento por dependencia a opiceos. La conducta que se pretende eliminar es el consumo de cocana y tambin, enmuchos casos, el uso de otras drogas (como herona o benzodiacepinas). En todos estos estudios, el MC incrementsignificativamente la abstinencia de la cocana (Griffith, Rowan-Szal, Roark y Simpson, 2000).

Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de Incentivo. El programa CRA ms Terapia de Incentivo(CRA plus Vouchers) integra el Programa de Reforzamiento Comunitario, ya mencionado, con un programa de manejode contingencias, en donde los pacientes pueden ganar vales (vouchers) canjeables por determinados reforzadoresque contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir coca-


na. Una descripcin detallada de este programa se puede encontrar en el manual publicado por el National Instituteon Drug Abuse (NIDA) (Budney y Higgins, 1998).

El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la cocana. Para ello, los sujetos han de hacer cambiosen el estilo de vida en cuatro reas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales yrea vocacional. La estructura y los parmetros del programa estn perfectamente descritos. La duracin es de 24 se-manas. Durante las primeras doce semanas, se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta minutosde duracin. Durante las doce semanas restantes, las sesiones se reducen, como media, a una a la semana, depen-diendo de las necesidades del paciente. Los anlisis de orina se realizan tres veces por semana durante las semanasuna a doce y dos a la semana en la segunda mitad del programa.

Los componentes de la terapia son varios y el orden o el nmero de sesiones dedicado a cada uno de ellos varandependiendo de las necesidades del paciente. En la Tabla 1 se pueden ver los componentes del programa CRA msincentivos.

El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedimiento de Manejo de Contingencias mediante el que serefuerza sistemticamente la abstinencia. Los puntos son ganados a cambio de resultados negativos en los anlisis deorina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis negativo consecutivo. El procedimiento no slo incluyerecompensa por cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos mayores por largos periodos de abstinen-cia continuada. Los puntos son canjeados por determinados incentivos (vales por bienes o servicios) que ayudan a lospacientes a alcanzar los objetivos teraputicos y a mejorar el estilo de vida (actividades de tiempo libre, transporte,cursos de formacin etc.).

Este tratamiento multi-componente ha demostrado su eficacia en varios estudios bien controlados con sujetos cocai-nmanos adultos en programas externos, tanto en Estados Unidos (Higgins, Alessi y Dantona, 2002) como en nuestropas (Secades-Villa et al., 2008; Secades Villa et al., 2007).

En definitiva, el Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de Incentivo se puede considerar como un tra-tamiento bien establecido.

Limitaciones de los programas de Manejo de Contingencias. Los programas de MC han sido muy criticados por lasdificultades que conlleva la puesta en marcha de este tipo de intervenciones. Las principales crticas que se hacen aestos programas son el coste de los incentivos y la adaptabilidad a contextos comunitarios.

Una estrategia para reducir costes asociados al uso de programas de MC es solicitar donaciones a instituciones pbli-cas y privadas, en forma de bienes y servicios y usarlas como reforzadores. No obstante, aunque esta estrategia ha si-do mencionada en varios estudios como una opcin viable, son muy pocos los que efectivamente han puesto enmarcha un protocolo de bsqueda de recursos. En uno de los estudios llevados a cabo en nuestro pas, se utiliz estamisma estrategia para conseguir la financiacin necesaria para poner en marcha un programa de MC. A travs de lasdonaciones de diferentes instituciones pblicas y privadas, se consiguieron los incentivos necesarios para los pacien-tes (Garca-Rodrguez, Secades-Villa, Higgins, Fer-nndez-Hermida y Carballo, 2008). Por otra parte,a pesar de los inconvenientes que plantea el uso detcnicas de MC, empiezan a aparecer estudios enlos que se describe la adopcin de este modelo deintervencin en instituciones pblicas, tales comolos servicios asistenciales para drogodependientesde la ciudad de Nueva York (Kellogg et al., 2005).

Futuras lneas de investigacin. Existen bastantescuestiones an sin responder acerca de determina-dos parmetros del programa de incentivo. Los in-vestigadores se plantean la conveniencia dereforzar slo la abstinencia del consumo de drogas,o tambin otras conductas de los pacientes, porejemplo, la adhesin a determinadas condicionesdel tratamiento (asistencia a las sesiones, adhesin

TABLA 1COMPONENTES DEL PROGRAMA DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO

MS TERAPIA DE INCENTIVO

1. TERAPIA DE INCENTIVO2. HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO DE CONSUMO DE DROGAS

2.1. Anlisis Funcional2.2. Plan de automanejo2.3. Entrenamiento en habilidades de rechazo

3. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA3.1. Manejo del tiempo3.2. Asesoramiento social/actividades de ocio3.3. Entrenamiento en solucin de problemas3.4. Asesoramiento vocacional3.5. Entrenamiento en habilidades sociales3.6. Prevencin VIH/SIDA

4. ASESORAMIENTO EN LAS RELACIONES DE PAREJA5. CONSUMO DE OTRAS DROGAS6. OTROS TRASTORNOS

6.1. Depresin6.2. Ansiedad6.3. Insomnio


a la medicacin, realizacin de conductas alternativas al consumo, etc.). Otro aspecto que tambin requiere de msatencin tiene que ver con la evaluacin de la duracin ptima del programa de manejo de incentivos y la duracindel impacto de estos procedimientos. La mayora de los estudios utilizan incentivos durante 8-12 semanas, por lo quehan sido muy poco evaluados los efectos de programas de manejo de contingencias ms extendidos en el tiempo.

Una lnea de investigacin novedosa es el uso de nuevas tecnologas que faciliten la aplicacin y generalizacin delos programas de MC cuando existe algn inconveniente que dificulta el uso de estos programas. En el caso de laadiccin al tabaco y el alcohol, por ejemplo, stos slo pueden ser detectados en un periodo de tiempo breve tras elconsumo, por lo que resulta muy complicado detectar el uso de estas sustancias si han transcurrido algunas horas des-de la ingesta. Por esta razn, sera muy costoso para el paciente tener que desplazarse a la clnica varias veces al dapara monitorizar su consumo. Sin embargo, y gracias a nuevas tecnologas como las web cams e internet, estos pa-cientes pueden enviar a la clnica una grabacin con su medicin (utilizando un cooximetro o un etilmetro propor-cionado por la clnica) de forma electrnica.

Otra iniciativa basada en el uso de aplicaciones informticas es la adaptacin del programa de ReforzamientoComunitario ms Terapia de Incentivo a lo que se ha llamado Terapia de Conducta Computerizada. En este caso,no slo se automatiza el componente de manejo de contingencias sino que algunos de los mdulos de entrena-miento en habilidades se llevan a cabo con un ordenador programado en funcin de las caractersticas individua-les del paciente (Bickel, Marsch, Buchhalter y Badger, 2008). Los autores de esta nueva forma de tratamientojustifican el uso de esta tecnologa como una forma de abaratar los tratamientos, de utilizar intervenciones basa-das en la evidencia cientfica e incluso como una alternativa para personas que quieran preservar su anonimato oque padezcan algn tipo de ansiedad o fobia social que les impida acudir a un tratamiento estndar. No se tratapor tanto de sustituir el trabajo tradicional de los terapeutas sino de desarrollar nuevos mtodos para solucionarnecesidades concretas.

Por ltimo, la mayora de los ensayos de los programas de incentivos han sido llevados a cabo dentro de formatos deterapia individual, pero, de hecho, muchos de los programas de tratamiento estndar se llevan a cabo en formatos degrupo, por lo que se requieren tambin estudios futuros que evalen la adaptacin de estos procedimientos a formato

tratamiento de las drogodependencias

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