TRATAMIENTO DE LA BIPOLARIDAD

Dr. Eugenio Olea B.Unidad Docente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile-Instituto Psiquiátrico

Vicepresidente de la Sociedad

Chilena

de Psiquiatría Biológica

• COMPLEJIDAD CLÍNICA DE LA BIPOLARIDAD

• TRATAMIENTO EN LAS DIFERENTES ETAPAS

• ESTRUCTURACIÓN DE LA TERAPIA

• GUIAS CLÍNICAS

The heterogeneity of bipolar disorder

What factors contribute?

Personalitydisorder

OCD

Substance dependence

PTSD

ADHD

Phobias

= multiple treatment targets

PTSD = post-traumatic stress disorder;ADHD = attention deficit hyperactivity disorder; OCD = obsessive compulsive disorder

Mild

Moderate

Severe

Severity of illness

Rapid cycling

Mixed episodes

Presentation

Psychosis

Anxiety

Agitation

Aggression

Depression

Presence of Comorbid conditions

The heterogeneity of bipolar disorder

What factors contribute?

Personalitydisorder

OCD

Substancedependence

PTSD

ADHD

Phobias

= multiple treatmenttargets

PTSD = post-traumatic stress disorder;ADHD = attention deficit hyperactivity disorder;OCD = obsessive compulsive disorder

Mild

Moderate

Severe

Severityof illness

Rapid cycling

Mixedepisodes

Presentation

Psychosis

Anxiety

Agitation

Aggression

Depression

Presence ofComorbidconditions

EVOLUCION DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO

Multidimensionalidad del Trastorno Bipolar

Mania subsindromática (Hipomania)

Mania

Depresión

Mania

Mantención

Depresión(Distimia)

Tipos Clínicos

• Trastorno Bipolar I

Manía Unipolar

Manía Psicótica

Episodios Mixtos

Cicladores rápidos

• Trastorno Bipolar II

• Ciclotimia

TRATAMIENTO

Paradigma Terapéutico en Bipolaridad

Estabilizador

fundamental

Ansiolítico

Estabilizador

adicionalAntipsicótico

Antidepresivo

Qué es un antimaníaco fundamental?

• Un medicamento que se considera básico para el tratamiento, ya sea de la fase aguda como la de mantención de la enfermedad

• Tiene que ser capaz de:– Estabilizar los síntomas maníacos de fase aguda– Cooperar para el manejo de los síntomas depresivos – Cooperar en la prevención de recurrencias, tanto

depresivas como maníacas

Tratamiento

• Farmacoterapia. Aguda y profiláctica

Estabilizadores del ánimo

Antipsicóticos

Antidepresivos

• Psicoterapia y Psicoeducación

• Rehabilitación

Medicamentos Utilizados en Trastorno Bipolar I

Centro Stanley de Trastorno Bipolar

• Monoterapia• 2 medicamentos• 3 medicamentos• 4 o más medicamentos

% del Total.N= 457

19%

28%

28%

25%

OPCIONES DE TRTATAMIENTO

• Litio• Antipsicóticos atípicos

– Olanzapina

– Risperidona

– Quetiapina

– Ziprasidona

– Aripiprazol

– Clozapina

• Antipsicóticos típicos

– Haloperidol

– Clorpromazina

• Valproato

• Lamotrigina

• Carbamazepina

• Otros anticonvulsivos

• Antidepresivos

Eficacia del LitioEuphoric mania 60%

Mixed state 40%

Psychotic mania 30%

Rapid cycling (3–4 episodes/year) 25%

Ultra-rapid cycling(episode cycles within weeks/days) ~ placebo

Ultra-ultra rapid cycling ~ placebo(episode cycles within hours)

Silverstone T, Romans S. Drugs 1996;51:367–82Maj M et al. Psychopharmacology (Berl) 1989;98:535–8

Post RM et al. Neuropsychopharmacology 1998;19:206–19

Antipsicóticos atípicos en Trastorno Bipolar: Resumen

Tratamiento agudo Tratamiento deMantención/Continuación

Mania Depresión Mania Depresión

Olanzapina ++ + ++ +

Risperidona ++ - ? ?

Quetiapina ++ ++ ++ ++

Ziprasidona ++ ? ? ?

Aripiprazol ++ - ++ -

Asenapina ++ ? ? ?

Paliperidona ? ? ? ?

++ = al menos un buen RCT mostró efectos clínicamente significativos+ = al menos un RCT mostró algún efecto- = RCT evidenciaof falta de efecto clínicamente significativo? = Información incierta o estudio no controlado ni disponible

Clozapina en Manía Resistente

Randomised, 1-year trialaSABD and BDI patients (n=38)bLinear regression slope of scores over timeHorizontal lines represent mean slopes

Slope b for

BPRS score

Suppes et al 1999

Imp

rove

men

t30

20

10

0

-10

-20

-30Clozapine Treatment

as usual

*p<0.004

Olanzapina versus placebo en manía Aguda

-16

-12

-8

-4

0

OlanzapinePlacebo

Study I3 weeks

Study II4 weeks

28.7a

(n=70)27.7a

(n=69)28.8a

(n=54)29.4a

(n=56)

Mean change from baseline in YMRS total score (LOCF)

Tohen et al 1999; 2000

*

**

*p=0.004; **p=0.02aBaseline score

Imp

rove

men

t

Olanzapina como Terapia asociada en Manía

-15

-10

-5

0

Tohen et al 2002

*p=0.003; n=3446-week, double-blind, randomised, placebo-controlled trialaEither valproate or lithium; bbaseline scoreMS = mood stabiliser

*

Change inYMRS totalscorefrombaselinetoWeek 6

Olanzapine + MSa

22.31b

MS alonea

22.67b

Imp

rove

men

t

OLZ separates statistically from PBO at every week (1, 2, 3, 4, 6, and 8) postbaseline

10 64Weeks

2 3 8

Visi

twis

e Im

prov

emen

t fro

m

Bas

elin

e in

MA

DR

S (L

OC

F)

-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20 OLZ (n=351)

PBO (n=355)

Rápida Mejoría de la Depresión Bipolar

Olanzapina vs Placebo

Olanzapine-fluoxetine combination group not depicted. Tohen M et al. Presented at: 155th APA Annual Meeting; May 18-23, 2002; Philadelphia, Pa.

*p<.05 vs OLZOLZ=9.7 mg

*

**

* * *

Combinación Olanzapina-fluoxetina (OFC) superior a olanzapina sola mejorando síntomas depresivos

en depresión bipolar

*p<0.05 vs olanzapine and vs OFC; †p<0.05 vs OFC8-week, double-blind, randomised trial

MADRS changefrom baseline

0 1 2 3 4 5 6 7 8Weeks

-4

-12

-16

-20

0

-8

Olanzapine 5-20 mg/day (n=351) Placebo (n=355)

OFC 6 or 12 mg/day + 25 or 50 mg/day (n=82) *

††

†††

** *

Tohen et al 2002

Quetiapina mejora Manía rápidamente en Monoterapia YMRS

* P<0.05 ** P<0.01*** P<0.001

-25

-20

-15

-10

-5

0

Day

Ch

ang

e F

rom

Bas

elin

e

PBO

QTP

14 28 42 56 847 21 704

*

**

******

*** ******

***

***

ITT, LOCFITT, LOCF

Study 1 + 2

Quetiapina mejora Manía significativamnete al día 21 en Monoterapia

YMRS

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

PBO QTP HAL

Study 1 Study 2

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

PBO QTP Li

**

**** **

Ch

ang

e F

rom

Bas

elin

eC

han

ge

Fro

m B

asel

ine

*P<0.01 vs PBO ITT, LOCFITT, LOCF

No tratadosTratados

* *

*

***

0

5

10

15

20

25

30

Neoplasmas Cardio-vascular

Cerebro-vascular

Accidentes Suicidio Otros

Trastorno Bipolar: No tratados vs TratadosTasa de Mortalidad Estandarisadas

Zurich Cohort, N=158 deaths (1959-1997).Angst F, et al. J Affective Disord. 2002; 68:167-181

*p<.001**p<.05

% d

e Pa

cien

tes