TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE. ¿CUAL ES EL DEBATE?LUIS ALBERTO RAMÍREZ GÓMEZ

INTERNISTA – REUMATÓLOGO

REUMATOLOGYA S.A. – CLÍNICA LAS VEGAS

MEDELLÍN

ENTREMOS EN MATERIA!!!

• Evolución dramática del tratamiento en los últimos 30 años

• La mayoría de los pacientes logran remisión si son tratados tempranamente y

por un reumatólogo

• Amplio arsenal terapéutico: 20 medicamentos

• Objetivo del tratamiento: remisión o baja actividad: NUEVO PARADIGMA

MATAR A UN RUISEÑORHARPER LEE

“…el día tenía 24 horas, pero parecía mas largo. Nadie tenía prisa, porque no había a

donde ir, nada que comprar ni dinero con que comprarlo…”

INSTRUMENTOS USADOS PARA MEDIR ACTIVIDAD EN ARTRITIS REUMATOIDE

• Instrumento Remisión

• DAS 28 ≤ 2.6

• SDAI ≤ 3.3

• CDAI ≤ 2.8

• RADAI ≤ 1.4

• PAS ≤ 1.25

EFFECT OF A TREATMENT STRATEGY OF TIGHT CONTROL FOR RHEUMATOIDARTHRITIS (TICORA STUDY): A SINGLE BLIND RANDOMISED TRIAL.GRIGOR ET AL. LANCET 2004;364:263-269

• Estudio escocés con seguimiento a 18 meses

• AR< 5 años de evolución y activa

• 110 pacientes: 1. cuidado estricto y 2. Cuidado de rutina

• Tratamiento: Sulfasalazina con escalamiento a triple terapia u otros

medicamentos, se permitió corticoides intraarticulares

• Objetivo primario: buena respuesta EULAR y secundario remisión

ESTUDIO TICORA:GRIGOR ET AL. LANCET 2004;364:263-269

• A los 18 meses de seguimiento, el grupo de seguimiento estricto tuvo una mas

alta tasa de buena respuesta EULAR, de remisión y respuesta ACR 70 que el

grupo de cuidado rutinario

ESTUDIO CAMERAVERSTAPPEN ET AL. ARD 2007;66:1443-1449

• Población:299 pacientes con artritis reumatoide temprana (<1año )

• Aleatorio y abierto con seguimiento a dos años

• Intervención: metotrexate con seguimiento estricto versus convencional, si falla

ciclosporina

• Objetivo primario: remisión clínica y progresión radiográfica

ESTUDIO CAMERA:VERSTAPPEN ET AL. ARD 2007;66:1443-1449

• De los pacientes en seguimiento estricto el 50% lograron al menos un

período de remisión comparado con 37% de los de seguimiento rutinario

(P:0.03) y ella fue lograda mas rápido y fue mas duradera

• No hubo diferencia en cuanto progresión radiológica, siendo en ambos

grupos cero

TEAR (TREATMENT OF EARLY AGRESSIVE RHEUMATOIDARTHRITIS) STUDYMORELAND ET AL A&R 2012:64:2824-2835

• Estudio doble ciego, de condición aleatoria con seguimiento a dos años

• Meta principal: evaluar DAS 28 VSG

• Brazos del estudio

1. Metotrexate mas Etanercept

2. Tripe terapia oral (MTX-SSZ-OHCLOR)

3. STEP UP Metotrexate DAS 28>3.2: MTX mas Etanercept

4. STEP UP Metotrexate DAS 28>3.2: Triple terapia oral

ESTUDIO TEAR:MORELAND ET AL A&R 2012;64:2824-2835

• Ninguna diferencia fue observada entre semanas 48 y 102 con respecto a

DAS 28 VSG

• Tampoco hubo diferencias con respecto a remisión

• cuando se evaluó la progresión Radiológica y se juntaron los grupos de

terapia oral versus los de MTX-ETAN hubo una diferencia de 1.69 unidades

(P:0.047). Lo anterior en una escala de 0-448 unidades

BeSt STUDY (BEHANDEL-STRATEGIEE¨N, “TREATMENTSTRATEGIES”)GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390

•Estudio holandés, evalúa estrategias de tratamiento,

multicéntrico, aleatorio y monocegado.

• Pacientes con AR<2 años

•Meta: DAS 44≤ 2.4

ESTUDIO BeSt: GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390

• Grupos de estudio

• 1. Monoterapia secuencial:126 paciente

• 2. Terapia combinada, STEP UP:121 pacientes

• 3. Terapia combinada mas PDN a alta dosis:133 pacientes

• 4. Metotrexate mas infliximab:128 pacientes

ESTUDIO BeSt: GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390

• Resultados

A. La meta de un DAS 44≤2.4

Grupo 1: 53%; grupo 2: 64%, grupo 3: 71%, grupo 4: 74%

1 Vs 3 P:0.004; 1Vs 4 P:0.001

B. Mas pacientes de los grupos 3 y 4 permanecieron en el

tratamiento inicial por tener DAS 44 ≤2.4

C. 78% del grupo 3 pudo suspender prednisolona

ESTUDIO BeSt:GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390

D. 50% del grupo 4 pudo suspender infliximab y menos pacientes recibieron

corticoide intraarticular

E. Grupos 3 y 4 presentaron menor progresión radiológica y el número de

pacientes sin progresión también fue mayor y con significancia estadística

F: No hubo diferencias en cuanto efectos adversos ni en abandonos del

tratamiento

ESTUDIO BeSt: GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390

Al inicio del estudio se presentaron mejores resultados para los grupos 3 y 4

pero al final del primer año hubo una marcada mejoría en todos los grupos,

lográndose remisión (DAS 44<1.6) en el 32% de todos los pacientes,

probablemente como resultado de la estrecha vigilancia en todos los grupos

ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A CINCO AÑOSKLARENBEEK ET AL. ARD 2011;70:1039-1046

• La capacidad funcional lograda al final del primer año se mantuvo hasta el

quinto en todos los grupos y sin diferencias estadísticamente significativas

• Los instrumentos de calidad de vida no mostraron diferencias al final de los

cinco años en todos los grupos.

ESTUDIO BEST: EXTENSIÓN A CINCO AÑOSKLARENBEEK ET AL. ARD 2011;70:1039-1046

• Al final de los cinco años con respecto a la progresión radiológica hubo

diferencias estadísticamente significativas entre los grupos 1 y 2 con respecto

a 3 y 4 pero no entre estos

• A los cinco años el 46% de los pacientes estuvieron en remisión (DAS 44<1.6)

igualmente distribuidos en todos los grupos y el 14%, 16%, 10% y 19%

estuvieron en remisión y sin medicación

ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOSMARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17:232-240

• Objetivo : evaluar la prevalencia de recaídas y determinar sus efectos sobre

progresión radiológica a corto y largo plazo.

Recaída: DAS 44>2.4 con al menos un incremento de 0.6:A con DAS

previo de cualquier valor

Recaída leve DAS 44>2.4 con un incremento <0.6: B

Recaída grave DAS 44>2.4 con un incremento ≥0.6: B

Pacientes que cumplieron el seguimiento:480

ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOSMARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17:232-240

• Prevalencia de recaídas

A. 67%, mediana 2 (1-4)

B menor 33% mediana 0 (0-1)

B mayor 63% mediana 2 (1-3)

± 25% de las recaídas fueron precedidas por disminución del

medicamento

ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOSMARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17:232-240

• Las recaídas B se asociaron con un incremento del HAQ de 0.226(p<0.001)

• La progresión radiológica se incrementó con el número de recaídas versus sin

recaídas

Recaída A 1.74 (95%CI 1.07-2.85 P:0.027)

Recaída B menor 2.11 (95% CI 0.87-5.13 P:0.101)

Recaída B mayor 1.72 (95% CI 1.01-2.92 P: 0.044)

ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOSMARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17:232-240

• Las recaídas involucran un deterioro en el estado de salud al causar mas

dolor, mas rigidez matinal, mas incapacidad funcional y mas daño

radiológico y por tanto debe intensificarse el tratamiento

CONCLUSIONES GENERALES DE LOS ESTUDIOS

• Los DMARDs tradicionales muestran eficacia

• Dicha eficacia es similar entre DMARDs tradicionales y biológicos

• La toxicidad es similar

• Todos los estudios desarrollaron la misma estrategia: Búsqueda de remisión o

la mas baja actividad posible

CONCLUSIONES GENERALES DE LOS ESTUDIOS

• Todos los estudios se basaron en una estrategia terapéutica agresiva

• Todos los estudios planearon una vigilancia estricta y con base en índices de

actividad decidieron cambios en el tratamiento

• Todos los estudios excepto uno se hicieron en pacientes con artritis reumatoide

temprana

¿ DONDE ESTÁ LA RAZÓN DEL ÉXITO?

•TRATAMIENTO VERSUS ESTRATEGIA

¿CUAL ES EL MEOLLO DEL ASUNTO?

•Clínicas de artritis temprana

•Seguimiento de pacientes: « treat to target»

CAMBIOS EN REUMATOLOGÍA

1. Se volvió rutinario aplicación de instrumentos en cada consulta

2. Ajustes a la terapia buscando baja actividad o remisión de la enfermedad

3. El intento de controlar la artritis reumatoide a través de combinación de

DMARDs tradicionales antes de los biológicos

Pincus and Castrejon. Bull Hosp Jt Dis 2013;71(suppl 1):S33-40

A PESAR DE TODO LO DICHO…

• ± 25% de los pacientes no responden

• La supervivencia -adherencia- del tratamiento es limitada

• Papel de los biológicos

¿Cuál es el debate?