tratamiento de heridas
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PRICIPIOS DEL TRATAMIENTO DE HERIDAS
>YORLANA ARTETA MOLINA>JESSICA CASTRO ALTAMAR >YICET AMAYA RODRIGUEZ<
DR ARGEMIRO MARTINEZIX-A MEDICINA
1. Exploración• Profundidad
Estructuras subyacentes lesionadas • Configuración • Tejido no viable
2. Preparación • Anestésico: lidocaína con o sin adrenalina • Exploración: estructuras subyacentes lesionadas• Limpieza: irrigación en pulsos, solo solución salina • Hemostasia - Desbridamiento de tejido no viable - betadina en
la piel circundante• Antibióticos (raro) -Tétanos
3. Aproximación• Capas profundas: solo fascias, sutura
absorbible • capas superficiales: alineación meticulosa, suturas no absorbibles en
piel, grapas, monofilamento, pegamentos dérmicos.
4.Segumiento Celulitis, secreción
Retiro de sutura4-5 días en cara
7-10 días en piel de otra región
TRATAMIENTO DE HERIDAS AGUDAS
Schwartz. Principios de cirugía. Decima edición. Editorial Mc Graw Hill.2015
CUIDADO LOCAL
• La atención de las heridas agudas inicia:
Obtención cuidadosa de los acontecimientos relacionados con la lesión.
Examen meticuloso de la herida
Valorar: • Profundidad y configuración• Extensión de tejido no viable• Presencia de cuerpos extraños y otros
contaminantes
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Es posible que el examen de la herida requiera:
Irrigación y desbridamiento de los bordes
(uso de anestesia local)
Administrar:Antibióticos y profilaxis para tétanos., así como planear el tipo y momento
oportuno en que la herida debe repararse
Tal vez sea necesario
Anestesiar meticulosamente
Lidocaína 0.5 – 1% bupivacaina 0.25 – 5%
Dilución 1: 100 000 a 1: 200 000 de adrenalina
Proporcionan anestesia y hemostasia satisfactoria
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No Adrenalina en heridas de:• Dedos de manos- pies• Orejas • Nariz • Pene
Por riesgo de necrosis tisular secundaria a vasoespasmo de las arteriolas terminales
Tener cuidado al calcular la dosis máxima a fin de
evitar efectos secundarios tóxicos
La irrigación Para visualizar las áreas de la herida y eliminar material extraño
Se realiza con solución salina normal
De alta presión: mas eficaz para lograr el desbridamiento completo
Material extraño y tejido no viable
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• Yodo• yodopovidona
• Peróxido de hidrogeno • Preparados antibacterianos
Basados orgánicamente
Deterioran la cicatrización de las heridas porque
lesionan a los neutrófilos y macrófagos
NO DEBEN EMPLEARSE
• Han de evacuarse todos los hematomas que estén dentro de la herida
• Controlar cualquier hemorragia (ligadura o cauterio)
Si la lesión resulto en la formación de un colgajo de piel o tejido marginalmente viable, debe resecarse o revascularizarse antes
de la reparación y cierre posterior de la herida
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Una vez que la herida se anestesia, explora, irriga, y desbrida Se asea e inspecciona el área circundante y cortar el pelo
Se prepara con yodopovidona y se cubre con compresas estériles
Se asegura la hemostasia y el desbridamiento de tejido no viable
- Se eliminan cuerpos extraños
Los bordes de la herida irregulares
Macerados o en bisel deben desbridarse A fin de obtener un borde
fresco para la reaproximación
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Debe elegirse el material de sutura mas pequeño necesario para mantener aproximadas las capas de la herida
Con objeto Reducir al mínimo la inflamación
Los materiales monofilamento no absorbibles o de absorción lenta
Son adecuados para aproximación de capas
fasciales profundas (pared abdomen)
Los tejidos subcutáneosDeben cerrase con materiales de
sutura absorbibles trenzados
Con cuidado de evitar colocar las suturas en
grasa
Sondas de drenaje en áreas con riesgo de acumulo de
liquido
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En áreas de perdida importante de tejido
Quizá sea necesario girar colgajos musculo cutáneos adyacentes para obtener suficiente masa de tejido
para el cierre.
Estos colgajos pueden basarse en la irrigación sanguínea intrínseca o tomarse de sitios distantes
como colgajos libres y anastomosarlos al lecho vascular local
Las áreas con perdida superficial importante de tejido tal vez requieran injertos de piel de espesor parcial ( colocados en forma tardía para asegurar un adecuado lecho de tejido)
Y aceleran la formación de una barrera epitelial intacta para la perdida de líquidos e infección
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Los injertos cutáneos de espesor parcial se obtiene con facilidad con dermatomos manuales o mecánicos
Y pueden desplegarse en malla para incrementar el área de superficie de recubrimiento
Es esencial asegurar la hemostasia del lecho del tejido subcutáneo antes de colocar injertos cutáneos de espesor parcial
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Los bordes de la piel se reaproximan con fines estéticos y para ayudar a la cicatrización rápida de la herida
Los bordes pueden aproximarse con grapas de acero inoxidable, o material de sutura monofilamento no absorbible
Se obtiene una herida deficiente (estético) cuando las suturas o grapas no se retiran antes de 7-10 días de la reparación.
Luego de cerrar los tejidos profundos y reemplazar los déficit de tejido importante
El empleo de cintas adhesivas solo se recomienda para cerrar heridas superficiales mas pequeñas
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Gomas: octil-cianoacrilato
PROMETEDORAS para el tratamiento de heridas lineales, simples, con bordes
de piel viables.
Menos propensas a la fragilidad y con
mejores características de
resistencia
Adecuadas para usar en heridas contaminadas sin riesgo importante de infección
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ANTIBIOTICOS
cuando se observa
una infecciónobvia de la herida.
Casi todas las heridas estan contaminadas ocolonizadas con bacterias.
Los signos :eritema, celulitis, tumefacción yexudado purulento.El uso indiscriminado de antibióticos prevenir la resistencia de las bacterias a múltiples fármacos.
La terapeutica con
antibioticos en heridas
agudas debe basarse
en los microorganismos
que se sospecha
encontrar en la herida
infectada y en el
estado inmunitario
total del paciente. El tto puede iniciarse con un solo antibiotico cuando se
sospecha un microorganismo especifico aislado. Cuando hay multiples MO el tto antibiotico de amplio
espectro o varios farmacos combinados
la localizacion
de la herida y la calidad
de la perfusion histica
influyen de manera
significativa en el
resultado final de la
herida despues de la
lesion.
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APOSITOS
• proporcionar el ambiente
ideal para la
cicatrización de la
herida.
• Facilitar los principales
cambios que ocurren
durante la cicatrización a
fin de producir una
herida cicatrizada de
manera óptima.
PROPÓSITOS • El recubrimiento de una herida con un apósito simula la función de barrera del epitelio y previne mayor daño.• la aplicación de compresión proporciona hemostasia y limita el edema.
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APOSITOS
• La oclusion de una herida
con material de aposito
ayuda a la cicatrizacion al
controlar el grado de
hidratacion y la tension de
oxigeno en la herida.
• permite la transferencia
de gases y vapor de agua
de la superficie de la
herida a la atmosfera.
PROPÓSITOS • La oclusión afecta tanto la dermis como la epidermis y las heridas expuestas presentan mayor inflamación y desarrollan mas necrosis que las cubiertas. • La oclusión ayuda a la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales, y limita la desecación del tejido.
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La oclusión de heridas infectadas y muy exudativas
esta contraindicadaporque puede estimular
el crecimiento
bacteriano.
APOSITOS
Se clasifican
Apósitos primarios
Apósitos secundarios
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Se clasifican
Apósitos primarios
Apósitos secundarios
se coloca directamente en la herida y puede absorber liquidos y prevenirla desecacion, la infeccion y la adherencia de un aposito secundario.
se coloca sobre el aposito primario para mayor proteccion, absorcion, compresion y oclusion.
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Apósitos absorbentes
La acumulación de liquido en la herida puede ocasionar maceración
y crecimiento bacteriano excesivo.
El apósito debe absorber sin empaparse por completo, ya que ello permitiría la penetración de bacterias del exterior. El apósito sirve para equiparar las propiedades exudativas de la herida y puede incluir algodón, lana y esponja.
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Apósitos no adherentes
Los apositos no adherentes estan impregnados con parafina, vaselina ojalea hidrosoluble para emplearse como recubrimiento no adherente.
Es necesario cubrirlos con un aposito secundario con objeto de sellar los bordes y prevenir la desecacion y la infeccion.
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proporcionan un buen ambiente para heridas limpias, con exudacion minima. Estos apositos son a prueba de agua e impermeables
a microbios,
pero permeables al vaporde agua y el oxigeno.
Son componentes de un aposito compuesto. El aposito hidrofilo contribuye a la absorcion, en tanto que un aposito hidrofobo es a prueba de agua e impide la absorcion.
Apósitos oclusivos y semioclusivos
Apósitos hidrófilos e hidrófobos
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Apósitos de hidrocoloides y de hidrogel
intentan combinar los beneficios de la oclusion y la absorcion.
Forman estructuras complejas con agua y la absorcion de liquidos ocurre con tumefaccion de las particulas, lo que es util en la eliminacion atraumatica del aposito.
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La absorcion de exudados por un aposito hidrocoloide deja una masa gelatinosa, parda amarillenta, luego de quitar el aposito, que puede eliminarse con agua.
El hidrogel es un polimero de enlace cruzado con un contenido alto de agua. Estas sustancias permiten un indice alto de evaporacion sin alterar la hidratacion de la herida, lo que determina que sean utiles en el tratamiento de quemaduras.
Alginatos
Los alginatos se derivan de algas pardas y contienen cadenas largas de polisacaridos que incluyen acidos manuronico y glucuronico.
Se emplean cuando hay
perdida de tejido, en heridas
quirurgicas abiertas con
exudacion mediana y en
heridas cronicas de espesor
total.
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Apósitos con medicamentosse emplean desde hace mucho tiempo como un sistema liberador de farmacos. Los agentes que se
suministran en los apositos
incluyen peroxido de benzoilo, oxido de cinc, neomicina y bacitracina-cinc. Estos agentes incrementan 28% la epitelizacion.
El tipo de aposito a utilizar
depende de la cantidad que
drena la herida.Una herida sin drenaje puede
recubrirse con un aposito
semioclusivo. Undrenaje menor de 1 a 2 ml/dia
tal vez requiera un aposito
semioclusivo oabsorbente no adherente.
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Las heridas con drenaje moderado (3 a 5 ml/dia)pueden cubrirse con una capa primaria no adherente
aunada a una capasecundaria absorbente y un
aposito oclusivo para proteger el tejido normal.
1 Las heridas con drenaje intenso (>5 ml/dia) necesitan un aposito similaral de las heridas con
drenaje moderado, pero con adicion de unacapa secundaria muy absorbente.
Apósitos con medicamentos
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Se utilizan sobre todo dentro de heridas para hemostasia
y comprenden
Materiales AbsorbiblesSchwartz. Principios de cirugía. Decima edición. Editorial Mc Graw Hill.2015
Colágeno
GelatinaCelulosa oxidada
Celulosa oxidada regenerada
Dispositivos mecánicos
SISTEMA VAC ayuda al cierre de la herida mediante la aplicación de presión negativa localizada en su superficie y márgenes.
terapéutica de presión negativa se aplica a un vendaje de espuma especial que se corta a las dimensiones de la herida y se coloca en su cavidad o sobre un colgajo o injerto.
es efectiva para las heridas crónicas abiertas (úlceras diabéticas y por presión en etapas 3 y 4), heridas agudas y traumáticas, colgajos e injertos, y heridas subagudas (p.ej., incisiones dehiscentes).
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Reemplazos cutáneos
1.necesitan cobertura para prevenir las pérdidas por evaporación y la
infección.2. proporcionar un ambiente que
fomente la cicatrización.3. heridas agudas y crónicas pueden exigir el uso de reposición cutánea
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Injertos cutáneos convencionales
injertos de espesor parcial o completo
consisten en epidermis más parte de la dermis, aunque los injertos de espesor
total conservan toda la dermis
injertos análogos
son trasplantes de un sitio del cuerpo a otro
injertos alogénicos (aloinjertos, homoinjertos)
son trasplantes de un donador vivo o cadavérico no idéntico al hospedero
injertos xenogénicos (heteroinjertos)
se toman de otra especie (p. ej., cerdo).
pueden experimentar rechazo y es posible que contengan patógenos.
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Hill.2015
SUSTITUTOS DE LA PIEL
promueven la cicatrización
estimulación de la síntesis de citocinas en el
hospedero
provisión de células que también producen factores de crecimiento
locales
DESVENTAJAS:incluyen la supervivencia
limitada. alto costo y la necesidad de
múltiples aplicaciones
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SUSTITUTOS COMPUESTOS APORTAN COMPONENTES DE LA DERMIS Y EPIDERMICOS
ESENCIALESREPOSICION
PERMANENTE DE LA PIEL
El componente acelular: colágena nativa o material sintético
1. Actúa como sustento.2. promueve la migración y crecimiento celulares.3. activa la regeneración y remodelación hísticas
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Elementos celulares1. restablecen el tejido perdido y su función
2.sintetizan los componentes de la matriz extracelular3. producen mediadores esenciales, como citocinas y factores de
crecimiento 4. promueven la proliferación y migración
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Tratamiento con factor de crecimiento• el factor de crecimiento
derivado de plaquetas BB (PDGF-BB) está aprobado por la (FDA) para el tratamiento de las úlceras en el pie diabético.
• La aplicación de PDGF-BB humano recombinante en una suspensión gelatinosa a estas heridas incrementa la incidencia de cicatrización total y disminuye el tiempo de cicatrización.
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