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Tratamiento de fondo del asma
Maite Callén BlecuaPediatra. CS Bidebieta. San Sebastián, GuIpúzcoa.
Manuel Praena CrespoPediatra. CS La Candelaria. Sevilla.
Viernes 1 de febrero de 2013 Escuela monográfica:
Manejo integral del asma
Coordinador:Manuel Praena CrespoPediatra. CS La Candelaria. Sevilla
n Presentación Águeda García Merino Pediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias. Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.n Diagnóstico-espirometría Alberto Bercedo Sanz Pediatra. CS Buelna. Cantabria. Maite Callén Blecua Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián,
Guipúzcoa.n Tratamiento de la crisis Maite Asensi Monzó Pediatra. CS Serrería 1. Valencia. Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife.n Diagnóstico etiológico José Antonio Castillo Laita Pediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza. Maite Asensi Monzó Pediatra. CS Serrería. Valencia.n Tratamiento preventivo o de fondo Maite Callén Blecua Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastián,
Gupúzcoa. Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla.n Educación (inhaladores-entrevista) Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife. Águeda García Merino Pediatra. CS Vallobín-La Florida. Oviedo, Asturias.
Textos disponibles en www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
Callén Blecua M, Praena Crespo M. Tratamiento de fondo del asma. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2013. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013. p. 291-301.
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INTRODUCCIÓN
El tratamiento del asma requiere un plan terapéutico integral. El objetivo, conseguir y mantener el control de los síntomas y la prevención de las crisis, puede ser alcanzado en la mayoría de los pacientes con una intervención terapéutica desarrollada conjun-tamente entre el médico, el paciente y la familia1. El pediatra de atención primaria puede dirigir el tratamiento de la mayor parte de los niños y adolescentes con asma, para ello debe de tener en cuenta una serie de pilares que son fundamentales para su con-trol2:
n Educación del paciente y su familia para el manejo en domi-cilio incluyendo la evitación de los factores ambientales, las técnicas de inhalación y un plan de acción por escrito.
n Tratamiento de rescate con beta-2 agonistas de acción corta (BAC).
n Tratamiento farmacológico diario de control.
n Consultas periódicas de seguimiento y evaluación del control.
En este capítulo hablaremos sobre el tratamiento controlador del asma.
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CONCEPTOS BÁSICOS
n Los fármacos controladores son los glucocorticoides inhalados (GCI), corticoides orales, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, agonistas beta-2 de acción prolongada, anticuerpos monoclonales anti-IgE y teofilinas.
n El uso de medicación antiinflamatoria es hoy en día el pilar fundamental del manejo terapéutico del asma3,4.
n Se considera que el asma está controlada cuando1:
• Nohaysíntomasporeldía.
• Nohaydespertaresnocturnosdebidoalasma.
• Nosenecesitamedicaciónderescate.
• Noexistencrisis.
• Nohaylimitacióndelaactividadincluyendoelejercicio.
• Lafunciónpulmonaresnormal:FEV1 >80%.
Además de alcanzar el control actual se considera otro componente fundamental que es: “disminuir el riesgo
futuro”, es decir el de presentar crisis, hospitalizaciones, deterioro irreversible de la función pulmonar o efectos adversos de la medicación4.
n En la actualidad hay una tendencia generalizada a clasificar el asma para su seguimiento según el grado de control, quedando la clasificación clásica de gra-vedad del asma (tabla 1) solo para la clasificación inicial de un niño que no ha recibido todavía trata-miento5.
n El tratamiento de fondo se realiza de forma escalo-nada, según la gravedad inicialmente y según el grado de control del asma en los pacientes con tratamiento previo1-5.
n El comienzo del tratamiento será en el escalón más apropiado para cada paciente según la gravedad (tabla 2), con el objetivo de alcanzar un control rá-pido y mantenido, ya sea subiendo de escalón si fuera necesario o bajando de escalón cuando se ha alcanzado el control1-6.
n La evaluación del control del asma se realizará de forma periódica por el pediatra y la enfermera, ajustando el tratamiento para alcanzar y mantener el control adecuado.
Tabla 1. Clasificación de gravedad del asma (Gema 2009)5
Característica Episódica ocasional Episódica frecuente Persistente moderada Persistente grave
Episodios De pocas horas o días de duración, <de una vez cada 10-12 semanasMáximo 4-5 crisis/año
< de una vez cada 5-6 semanas
Máximo 6-8 crisis/año
> de una vez cada 4-5 semanas
Frecuentes
Síntomas intercrisis Asintomático con buena tolerancia al ejercicio
Asintomático Leves Frecuentes
Sibilancias – Con esfuerzos intensos Con esfuerzos moderados
Con esfuerzos mínimos
Síntomas nocturnos – – £2 veces por semana >2 veces por semana
Medicación de alivio – – £3 veces por semana >3 veces por semana
Función pulmonar -FEV1
-Variabilidad FEM
>80%<20%
>80%<20%
>70-<80%>20-<30%
<70%>30%
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n La Iniciativa Global para el Asma (GINA)1 propone tres niveles de control del asma. Proceso controlado, parcialmente controlado y no controlado (tabla 3).
n En base a estos tres niveles la GINA plantea dos estrategias de tratamiento según la edad, para niños
mayores de cinco años, cinco escalones terapéuticos y tres escalones para los de menos de cinco años.
n Antes de subir un escalón y aumentar la medicación se deberá tener en cuenta otros factores de mala evolución como: cumplimentación inadecuada, la
Tabla 2. Tratamiento del asma según la gravedad al inicio (>3años, GEMA)2,5
Gravedad inicial del asma Medicación control Inmunoterapia Medicación de rescate
BAC
a demanda
Elección Alternativa
Episódica ocasional No precisa No precisa
Episódica frecuente GCIdosis baja
AL +
Persistente moderada GCIdosis media
GCI dosis baja + BAPoGCI dosis baja +AL
+
Persistente grave GCI dosis media/alta +BAP. Considerar añadir uno o varios: GCO, AL, metilxantinas, Acs. monoclonales anti-IgE
GCI: corticoides inhalados; AL: antagonistas de los receptores de leucotrienos; BAC: agonistas beta de acción corta; BAP: agonistas beta de acción prolongada.
Tabla 3. Grado de control del asma (GINA 2009)
A. Valoración del control clínico actual (preferiblemente 4 semanas)
Característica Controlado(todo lo siguiente)
Parcialmente controlado(alguna presente)
No controlado
Síntomas diarios Ninguno (≤2 veces/semana)
>2 veces/semana Tres o más características de asma parcialmente controlada *+
Limitación de las actividades Ninguna Cualquiera
Síntomas al despertar Ninguno Cualquiera
Necesidad de tratamiento de alivio o recate
Ninguno (≤2 veces/semana)
>2 veces/semana
Función pulmonar(PEF o FEV1)
Normal <80% predicho o mejor personal (si se conoce)
B. Valoración del riesgo futuro (riesgo de exacerbación, inestabilidad, pérdida rápida de función pulmonar, efectos secundarios)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hallazgos asociados con aumento de acontecimientos adversos en el futuro incluyen:Mal control clínico, exacerbaciones frecuentes en el año anterior, ingreso en cuidados intensivos por asma, FEV1 bajo, exposición al humo de tabaco, medicación a dosis alta------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Ante una exacerbación revisar el tratamiento de mantenimiento y comprobar que es el adecuado+ Por definición una exacerbación en cualquier semana hace que el asma se considere mal controlada
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técnica de inhalación, factores desencadenantes, enfermedades concomitantes etc. También puede plantearse un cambio de régimen terapéutico, apli-cando las alternativas existentes para el escalón en el que se encuentra7.
n Es importante bajar de escalón si el control es adecuado, para mantener un buen control con la mínima medicación efectiva. Para la reducción gra-dual del tratamiento se recomienda, por consenso, un periodo de estabilidad de al menos tres meses. Para intervenir precozmente cuando los síntomas empeoran se recomienda utilizar planes de acción individualizados1-7.
n Se puede retirar el tratamiento de fondo cuando el asma está controlado con la mínima dosis posible de medicación y durante al menos un año. Siempre valorar previamente la intensidad de las crisis, si ha presentado crisis graves no retirarlo8, mantenerlo a dosis bajas.
TRATAMIENTO DEL NIÑO MAYOR DE CINCO AÑOS. APROXIMACIÓN PRÁCTICA
La GINA1 propone cinco escalones terapéuticos en base al control (tabla 4):
Primer escalón
Se sitúa el uso de beta-2 agonistas de acción corta a de-manda, para pacientes con asma controlado. En este esca-lón asma intermitente u ocasional, están los niños y ado-lescentes con reagudizaciones cortas y suaves, asintomáticos entre crisis, o con síntomas diurnos ocasionales y leves, sin síntomas nocturnos, sin limitación de la actividad y con función pulmonar normal (asma bien controlada).
El uso de un BAC más de dos días a la semana para tratar los síntomas o más de 10-12 puff por día indican un mal control del asma y precisa subir un escalón ini-ciando tratamiento de mantenimiento.
Tabla 4. Tratamiento escalonado para mayores de 5 años. (Gina 2010)
Escalones de tratamiento según el control del asma
1 2 3 4 5
Educación y control ambiental
BAC a demanda BAC a demanda
Opcionesde control
Seleccionaruno
Seleccionaruno
Seleccionar uno o mas
Añadir unoo ambos
GCI dosis baja GCI dosisbaja + BAP
GCI dosis mediao alta + BAP
Corticoides orales dosis baja
AL GCI dosis media/alta AL Anti IgE
GCI dosis baja + AL Teofilina
GCI dosis baja + teofilina
Dosis equipotentes de CI en mayores de 5 años, en μg/día
Principio activo Dosis baja Dosis media Dosis alta
Budesonida 100-200 >200-400 >400
Fluticasona ≥100 100-250 >250En negrita el tratamiento de elección. Modificado de Global Initiative for Asthma (2010)BAC beta agonistas acción corta. BAP beta agonistas acción prolongada. GCI glucocorticoides inalados. AL antileucotrienos
Reducir Aumentar
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Segundo escalón
Consiste en tratamiento preventivo continuo, es el tra-tamiento del asma persistente leve (episódica frecuente) y/o niños en los que la frecuencia y gravedad de los síntomas indican que el asma está mal controlada en el escalón previo, la GINA propone dos alternativas: gluco-corticoide inhalado a dosis baja (100-200 μg de bude-sonida o fluticasona a dosis equivalente) o montelukast oral. La primera es de elección.
Este escalón suele ser el inicial para la mayoría de los niños con asma que no han recibido tratamiento previo. La mayoría logran el control del asma con dosis bajas de GCI.
Tercer escalón
Es el tratamiento del asma persistente moderada o del asma no controlado en el anterior, propone tres alterna-tivas:
n Aumentar GCI a dosis medias, (400 μg/día de bu-desonida o equivalente) si previamente estaban recibiendo GCI a dosis bajas.
n GCI a dosis bajas asociado a beta-2 agonistas de acción prolongada (BAP) en un solo inhalador. Es importante evaluar la respuesta en un mes, si no responde o presenta una exacerbación grave y se ha comprobado la correcta inhalación, cumplimen-tación, evitación de desencadenantes, ausencia de enfermedades concomitantes está indicado derivar a neumología antes de pasar al cuarto escalón. En algunos casos se puede probar la siguiente opción.
n GCI a dosis bajas asociado a montelukast.
Cuarto escalón
Plantea GCI a dosis medias asociado a BAP y/o a mon-telukast.
Quinto escalón
Es para asma grave no controlado; en él, a los fármacos anteriores se asocia corticoides orales o anti Ig E. La teofilina no es habitual en nuestro medio, solo algunos con asma grave de difícil control y en consultas de neu-mología.
En general, la recomendación de consenso es disminuir la medicación (bajar un escalón) tras un periodo de al menos tres meses de asma controlado. Si estaba con dosis medias de GCI disminuir al 50%. Si estaba con dosis bajas reducir a una sola dosis al día. Si BAP reducir al 50% el GCI hasta dejarlo en dosis mínima y entonces retirar el BAP.
No debería bajarse la medicación sin evaluar la función pulmonar previamente (espirometría).
TRATAMIENTO DEL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS
En este grupo de edad existen pocas evidencias sobre la estrategia de la terapéutica escalonada7. La GINA pro-pone tres escalones terapéuticos en base al control (tabla 5):
Primer escalón
Es el tratamiento del asma intermitente, episódica oca-sional, de los niños con crisis poco frecuentes, leves, de corta duración y asintomáticos entre crisis, con asma bien controlada.
No hay tratamiento de fondo, solo beta-2 agonistas de acción corta en las crisis.
Segundo escalón
Inicio del tratamiento preventivo continuo en los siguien-tes casos:
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n Asma parcialmente controlada según la frecuencia y gravedad de los síntomas (tabla 3).
n Los que presentan criterios de asma episódica fre-cuente o persistente (tabla 1).
n Niño que ha tenido cuatro o más episodios de sibi-lancias en el último año, que han durado más de un día y han afectado al sueño más de una noche a la semana y que tienen riesgo de desarrollar asma persistente4.
n En los niños que tienen recaídas antes de las seis semanas probar tratamiento de fondo1,4.
El tratamiento de elección son los GCI a dosis baja. Como alternativa el montelukast pero si no hay respues-ta en un mes se iniciará el tratamiento con GCI (200 μg de budesonida o equivalente).
A esta edad es frecuente el desarrollo de bronquitis bacte-riana como complicación de las infecciones víricas de repe-tición9 y favorecido por la inflamación presente en el asma, es decir niños que no están bien controlados y con tos con flemas persistente se pueden beneficiar de una tanda de tratamiento con antibióticos betalactámicos con el objetivo de controlar la infección y mejorar el efecto de los GCI.
Si una vez valorada la cumplimentación, técnica de inha-lación, evitación de desencadenantes y presencia de coinfecciones el asma no está controlado, se debe pasar al siguiente escalón.
Tercer escalón
Los GCI a dosis medias (400 μg de budesonida o 200 μg/día de fluticasona) si estaba recibiendo previamente dosis bajas.
Tabla 5. Tratamiento en menores de cinco años (Gina 2009)
Educación en asma, control ambiental, uso de BAC a demanda
Asma controlado con BAC a demanda Asma parcialmente controlado con BAC a demanda
Asma no controlado o parcialmente controlado con dosis bajas de GCI
Opciones de tratamiento controlador
Continuar con BAC a demanda Dosis bajas de GCI Doblar las dosis de GCI
AL Dosis bajas de GCI + AL
Se consideran dosis bajas de GCI en menores de 5 años aquellas que no se asocian con efectos secundarios demostrados en ensayos que miden la seguridad. No se refiere a la equivalencia clínica de las dosis: 100 μg día de beclometasona y fluticasona y 200 μg/día de budesonidaBAC: agonistas acción corta; GCI: glucocorticoides inhalados; AL: antileucotrienos.
➡ ➡ ➡
Tabla 6. Dosis recomendadas (μg) para los GCI en niños y adolescentes3,6
Budesonida Fluticasona Ciclesonida* Mometasona*
Rango de dosis recomendada en asma leve a moderada
100-400 100-200 200-400 200 a 400
Dosis de inicio y mantenimiento orientativa en asma leve a moderada
200 100 200 200
Dosis alta en asma grave (dosis máxima) >400 (800) >200 (500) 400 400*en mayores de 12 años (ficha técnica).
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Añadir montelukast a los GCI a dosis medias, sobre todo en los niños más pequeños que tienen infecciones virales de repetición como desencadenante.
En este grupo de edad (<4 años) no están indicados los beta-2 agonistas de acción prolongada4.
Si no responde en 4-6 semanas derivar al neumólogo infantil
Reducción gradual del tratamiento tras por los menos tres meses de estabilidad. Si estaba con dosis medias de GCI reducir el 50% y si estaba con dosis baja, se reduci-rá a una sola vez al día.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL GRADO DE CONTROL
En cada visita programada el pediatra y la enfermera evaluarán conjuntamente el grado de control y el posible ajuste de la medicación. Se valorarán los síntomas (diur-nos y nocturnos en las cuatro semanas previas), la nece-sidad de medicación de rescate, agudizaciones, consultas urgentes e ingresos hospitalarios, limitación de activida-des de la vida diaria y la función pulmonar. Cuando sea posible se medirá la función pulmonar: al inicio, tras la estabilización clínica; cuando hay pérdida del control o este no se alcanza y cada 1-2 años para asegurar su mantenimiento en límites normales10.
Los cuestionarios de control del asma tanto los cumpli-mentados por niños como por padres son útiles pero no sustituyen el juicio clínico a la hora de la toma de deci-siones sobre el tratamiento7. Existen varios cuestionarios de síntomas de asma validados y traducidos al español entre ellos, el CAN que ha sido realizado y validado en niños españoles5,11.
La frecuencia de visitas depende del grado de control y de las necesidades de cada familia. Serán más frecuentes al inicio del proceso educativo (1-3 meses), en el asma grave y en el mal controlado. Se ajustará al nivel de au-tonomía del niño y su familia en la toma de decisiones, pero al menos se realizará 1 vez al año10.
La medición de la fracción espirada de oxido nítrico (FeNO) no es una prueba disponible en los centros de salud. Puede ser de ayuda en el diagnóstico de asma pero no aporta beneficios al seguimiento según los síntomas.
PREGUNTAS FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA. ACTUALIZACIÓN
¿Cuál es el fármaco de elección para iniciar tratamiento controlador?
Los glucocorticoides inhalados son los fármacos reco-mendados de primera elección por todas las guías para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en todas las edades, y se debería de considerar su uso de forma temprana6. Mejoran los síntomas, la función pul-monar y previenen las exacerbaciones de asma con un perfil aceptable de seguridad. Disminuyen el descenso de la función pulmonar relacionado con las exacerbaciones graves de asma12. Son el tratamiento preventivo más efectivo del asma de distintos grados de gravedad1-6.
Diversos ensayos clínicos han demostrado que el trata-miento precoz con GCI en el asma leve persistente (según clasificación GINA) reduce las reagudizaciones graves, mejora el control de los síntomas y mejora la función pulmonar a largo plazo6, aunque no modifica la historia natural de la enfermedad3-5. Hay acuerdo gene-ralizado en comenzar el tratamiento de base en el asma leve persistente/episódica frecuente.
Según el nuevo enfoque del control del asma, el trata-miento controlador se iniciará cuando la frecuencia y gravedad de los síntomas indiquen que el asma está mal o parcialmente controlada1,3-5. El tratamiento irá de acuerdo a la gravedad estimada en ese momento, con corticoide a dosis medias o bajas (tabla 5). En ocasiones, con el fin de controlar precozmente la inflamación será necesario comenzar con una tanda de corticoides orales.
En el asma episódica frecuente se puede probar como alternativa, fundamentalmente en los menores de cinco años, el tratamiento con montelukast, pasando a GCI si no se obtiene la respuesta adecuada1,5.
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En el niño pequeño con episodios de sibilancias recurrentes, ¿son más eficaces los antileucotrienos que los glucocorticoides inhalados?
Durante la última década ha predominado la idea de que en el grupo de edad de niños menores de cinco años, es importante diferenciar aquellos con sibilancias y factores de riesgo para desarrollar asma persistente atópica, que podrían beneficiarse del tratamiento con GCI, de aquellos otros que presentan sibilancias solo en el curso de infecciones virales y sin factores de riesgo, en los que no hay evidencia a favor de mantener un tratamiento crónico con GCI. Pero en la práctica es di-fícil diferenciar estos fenotipos y muchos niños son mixtos. La clasificación propuesta hace unos años por la ERS Task Force: niños con episodios de sibilancias desen-cadenados por virus y niños con sibilancias por múltiples desencadenantes, no ha resultado útil ya que los niños pueden cambiar de fenotipo a lo largo de los años.
Hoy en día se sabe que uno de los factores más deter-minantes para la persistencia del asma es la frecuencia y gravedad de las crisis. En este sentido una revisión siste-mática (RS) realizada por Castro-Rodríguez y Rodrigo13 en lactantes y preescolares demuestra un mejor control de los síntomas en los niños con sibilancias recurrentes y asma atópicos y no atópicos con GCI.
Los niños con sibilancias recurrentes desencadenadas por infecciones virales, leves y poco frecuentes no nece-sitan tratamiento controlador.
Los antileucotrienos (AL) se utilizarán en aquellos casos en que no se logre una correcta técnica inhalatoria o se necesiten GCI a altas dosis (>200 μg de fluticasona o equivalente) durante un largo periodo de tiempo.
¿Qué lugar tienen los antileucotrienos?
En niños de 2 a 14 años, el montelukast es seguro a corto plazo y produce una modesta mejoría frente a placebo4,6,12, también parece disminuir el número de crisis
en niños con asma intermitente inducido por virus5,12. Cuando se compara con GCI, los AL son menos eficaces en el mantenimiento de la función pulmonar y en el control de los síntomas y exacerbaciones del asma14. Los AL son eficaces en el asma inducido por ejercicio1,3-6
Se podría considerar su uso en niños menores de 4 años que estén insuficientemente controlados con GCI, pues-to que los beta-2 agonistas de acción prolongada (BAP) no tienen indicación aprobada en estos niños6. Solo hay un estudio comparando las dos alternativas como terapia añadida en niños >4 años.
Los AL serían también una alternativa en pacientes que no pueden o no desean recibir GCI inhalados, que tienen efectos adversos con los mismos, o que tienen dificulta-des con la técnica de inhalación.
¿Crecen menos los asmáticos tratados con GCI?
Una reciente publicación15, continuación del estudio CAMP, que se inició en el año 1990 y en el que partici-paron 1041 niños entre 5 y 12 años con asma leve y moderada tratados durante cuatro años con budesonida 400 μg/día, nedocromil o placebo y a los que se ha ta-llado periódicamente hasta 12 años más tarde, concluye que al alcanzar la edad adulta (943 niños) el grupo de niños que recibió budesonida presentaba una altura media 1,2 cm menor con respecto al que recibió place-bo o nedocromil. La media de la talla referida es una estimación a partir de un modelo de regresión lineal. No aportan datos sobre la bondad del ajuste del modelo.
Estos datos van en contra de la evidencia disponible hasta ahora, derivada de amplios estudios de cohortes6: “Reducción en la velocidad de crecimiento de aproxima-damente 1cm durante el primer año de tratamiento en niños con asma leve a moderada, efecto de pequeña magnitud que no parece mantenerse con el tiempo con poca repercusión en la edad adulta”.
El balance beneficio/riesgo para los GCI es favorable pero es importante insistir en la recomendación de uti-
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lizar la mínima dosis de GCI para mantener el control del asma y vigilar periódicamente el crecimiento.
¿Cuándo hay que añadir un agonista beta-2 adrenérgico de acción prolongada al glucocorticoide inhalado?
El efecto óptimo de los GCI se consigue, en la mayoría de los pacientes con dosis bajas y medias; a partir de estas dosis, la curva dosis-respuesta es casi plana y sin embargo se incrementan de forma importante los efec-tos secundarios6. El beneficio de añadir un agonista beta-2 adrenérgico de acción prolongada es superior a aumentar la dosis de corticoide en adultos6. Los estudios realizados exclusivamente en niños, han demostrado mejorar los síntomas y la FP, pero no se ha encontrado disminución de las exacerbaciones6.
Una RS16 compara la eficacia de los GCI asociados a BAP con GCI a altas dosis en niños y adolescentes con asma persistente no controlada, no muestra diferencias signifi-cativas en cuanto a reducir la incidencia de exacerbacio-nes que requieren el uso de corticoides sistémicos entre los dos grupos, los niños tratados con la combinación GCI más BAP necesitaron menos medicación de rescate, tuvieron una mejoría significativa de la función pulmonar y mejores valores del PEF.
La evidencia derivada de una RS y dos ECAs y evaluada según método GRADE en un artículo reciente17 conclu-ye que doblar la dosis de corticoide y añadir BAP a niños en tratamiento con GCI y asma no controlada, son es-trategias de eficacia similar en cuanto a control de sínto-mas y disminuir exacerbaciones.
Altas dosis de fluticasona (>400 μg/día) se asocian con crisis de insuficiencia adrenal, con lo cual esta es la dosis máxima recomendada.
La recomendación según esta revisión: doblar dosis de GCI si está con dosis bajas o medias. Si no hay mejoría de los síntomas al cabo de seis semanas y está a dosis medias-altas de GCI añadir un BAP en niños >4-6 años
y mantener el GCI a una dosis media. Cuando se alcan-za el control suspender el BAP.
La dosis de GCI a partir de la cual se recomienda intro-ducir la terapia añadida, antes de aumentar la dosis de GCI no está del todo clara, en general las distintas guías recomiendan introducir un BAP cuando el control no es adecuado a dosis de 200-400 μg/día de GCI (budesoni-da equivalente)1,2-4,6.
Solo un estudio18 compara ambas estrategias con añadir AL al GCI y sugiere, analizando una variable compuesta de resultado, que no todos los niños responden igual y se deberían probar distintas alternativas No hay eviden-cia suficiente como para posicionarla en el escalón 3 de tratamiento.
En niños <4-6 años o con efectos secundarios por los BAP la recomendación es añadir AL.
¿Son seguros los beta-2 agonistas de acción prolongada?
A partir de la interrupción del ensayo SMART y la pu-blicación del metaanálisis de Salpeter en el que se ponía de manifiesto la relación entre el tratamiento de adultos asmáticos con BAP y el aumento de muertes o aconte-cimientos adversos muy graves, se han realizado nume-rosos estudios sobre la seguridad de los BAP, incluida una revisión Cochrane en niños19 en la que no se podía descartar una tendencia al aumento de exacerbaciones graves.
La Food and Drug Administration (FDA) ha recomenda-do realizar un ensayo clínico aleatorizado a largo plazo y con un número de pacientes, que le den suficiente poder estadístico como para poder dilucidar si aumentan los acontecimientos adversos graves (muertes o ingresos por asma).
En la actualidad, parece sensato mantener una alerta sobre el uso de los BAP como medicación de primera línea en pacientes asmáticos. Su uso, por supuesto siem-
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pre en combinación con GCI, debe reservarse para aquellos pacientes en los que no podamos alcanzar un buen control pese a aumentar las dosis de GCI hasta su límite terapéutico. No existen estudios en menores de seis años de edad por lo que no puede recomendarse el uso rutinario de las combinaciones por debajo de esta edad y hay que tener en cuenta que, en nuestro medio, según ficha técnica, formoterol no está recomendado en niños menores de seis años y salmeterol no está reco-mendado en menores de cuatro.
¿Inmunoterapia en el asma?
La inmunoterapia es eficaz en el asma alérgica asociada o no a rinitis alérgica. No se ha comparado su eficacia respecto a otros tratamientos como los GCI. Puede ser complementaria al resto de medidas de tratamiento20. No está indicada en el asma no controlada o grave. La inmunoterapia nunca sustituye al tratamiento con fárma-cos controladores7.
Los pacientes deben ser informados de los posibles efectos adversos y el riesgo de anafilaxia. Es segura si está bien indicada, se utilizan extractos estandarizados y es prescrita por médicos especialistas.
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