SISTEMA BILIARP a t r i c k G . J a c k s o n y S t e v e n R.T. E v a n s

ANATOMA Y FISIOLOGACONSIDERACIONES GENERALES SOBRE FISIOPATOLOGA DEL RBOL

BILIARENFERMEDAD BILIAR BENIGNA ENFERMEDAD BILIAR MALIGNA TUMORES METASTSICOS Y OTROS TUMORES

ANATOMA Y FISIOLOGALa anatoma biliar es extremadamente variable, de modo que el conocimiento exacto de las variantes anatmicas normales es esencial en la ciruga del rbol biliar. El coldoco distal se inserta en el duodeno por medio de la ampolla de Vater, a travs del esfnter de Oddi. Por encima del duodeno, el coldoco puede unirse con el conducto pancretico en la pared del duodeno o dentro del pncreas, antes de la entrada en la pared duodenal, o bien puede entrar en el duodeno separado del conducto pancretico (fig. 55-1). La porcin inferior del coldoco se halla englobada en la cabeza del pncreas. Por encima de esta porcin, el coldoco se divide en los segmentos rctroduode- nal y supraduodenal. La insercin del conducto cstico establece la diferenciacin entre el conducto heptico comn, por arriba, y el coldoco, por abajo.

El conducto cstico drena la vescula biliar, que consta de cuello, infundbulo con bolsa de Hartmann, cuerpo y fondo. La vescula biliar presenta el tamao y la forma aproximados de una bombilla y contiene entre 30 y 60 mi de bilis como reservorio extraheptico. La vescula est unida a la superficie inferior del hgado y se encuentra envuelta por el hgado en una porcin variable de su circunferencia. Aunque en algunas personas la vescula se halla rodeada casi por completo por el parnquima heptico, en otras cuelga del mesenterio, lo cual predispone al desarrollo de vlvulos. La localizacin de la vescula biliar en el hgado, conocida como fosa de la vescula biliar, marca la separacin entre los lbulos hepticos derecho e izquierdo (fig. 55-2). En el punto en el que la vescula biliar se encuentra pegada al hgado no se forma cpsula de Glisson y esta superficie comn permite el drenaje linftico y venoso de la vescula. El conducto cstico drena en ngulo agudo al coldoco y su longitud vara entre 1 y 5cm. Existen numerosas variantes anatmicas en cuanto a la insercin del conducto cstico, incluida su insercin en el conducto heptico derecho (fig. 55-3). En el interior del cuello de la vescula biliar y del conducto cstico se extienden pliegues de mucosa orientados segn un patrn en espiral, conocidos como vlvulas espirales de Heistcr, que actan impidiendo que los clculos biliares entren en el coldoco, a pesar de la distensin y de la presin intraluminal. I-a porcin inferior de la bolsa

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de Hartmann puede encontrarse situada sobre el coldoco o sobre el conducto heptico derecho, poniendo en riesgo tales estructuras durante la realizacin de una colccistcctoma laparoscpica.

Por encima del conducto cstico se encuentra el conducto heptico comn, que drena los conductos hepticos derecho e izquierdo. La confluencia de estas estructuras se produce en la placa hiliar, que es una extensin de la cpsula de Glisson. I.a ausencia de cualquiera de las estructuras vasculares suprayacentes a los conductos biliares en dicha localizacin permite la exposicin de la bifurcacin por incisin de esta lmina en la base del segmento IV, elevando el hgado sobre estas estructuras, lo cual se conoce como descenso de la placa hiliar, maniobra que se utiliza en general para conseguir la exposicin del rbol biliar extraheptico para su reseccin o reconstruccin.

Anatoma vascularLa anatoma segmentaria del parnquima heptico se basa en el aporte vascular y el drenaje; el drenaje biliar queda definido por el correspondiente segmento vascular. El parnquima heptico se divide en lbulos, cada uno de los cuales se subdivide a su vez en segmentos lobulares (fig. 55-4), que se corresponden con las resecciones anatmicas hepticas bsicas. El lbulo izquierdo est integrado por los segmentos medial y lateral. El lbulo derecho se divide en los segmentos anterior y posterior. Una alternativa consiste en considerar el parnquima heptico dividido en segmentos sobre la base del drenaje venoso heptico especfico y del flujo de entrada portal, lo cual permite una descripcin ms precisa de la patologa anatmica. Segn este sistema de clasificacin, desarrollado por Couinard,1 el hgado est compuesto por ocho segmentos. El segmento I es el lbulo caudado. El lbulo izquierdo del hgado, irrigado por la vena porta izquierda, est integrado por los segmentos II al IV. El lbulo izquierdo se halla a su vez subdividido por el ligamento falciforme, que separa los segmentos II y III, conocidos tambin en conjunto como segmento lateral izquierdo, y el segmento IV. Dentro del segmento lateral izquierdo, se encuentra el segmento II, por encima de la insercin de la vena porta, y el segmento III, por debajo de esta. De forma similar, el segmento IV se encuentra dividido en segmento IVA, por encima de la insercin de la vena porta, y segmento IVB, por debajo. La vena porta derecha irriga el lbulo derecho del hgado y lo divide en dos sectores, anterior y posterior. Cada sector se halla a su vez dividido en funcin de su localizacin relativa con respecto a la vena porta. El segmento V recibe sangre de la rama inferior del sector anterior y el segmento VIII lo hace de la rama superior. En el sector posterior, el segmento VI es irrigado por la rama inferior y el segmento Vil por la rama superior. Existen tres ramas hepticas principales que drenan a la vena cava inferior, adems de una serie de pequeas venas que drenan directamente desde el lbulo derecho. La vena heptica derecha

2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

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FIGURA 55-1 Patrones de unin de los conductos pancretico y biliar e insercin en la pared duodenal.

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FIGURA 55-2 Fotografa laparoscpica de la vescula biliar in situ. La vescula biliar aparece suspendida desde el fondo, para exponer el infundbulo y el hilio heptico.

es responsable de la mayor parte del drenaje venoso desde el lbulo derecho y, en general, discurre por la cisura intersegm entaria entre los sectores anterior y posterior del lbulo derecho. La vena heptica media drena el segmento medial del lbulo izquierdo y una pequea cantidad de las porciones mediales de los segmentos V y VII. En la mayor parte de los casos, la vena heptica media se fusiona con la vena heptica izquierda que drena el segmento lateral izquierdo.

A diferencia del hgado, en el que la mayor parte de la perfusin procede del flujo venoso portal, el rbol b iliar se ve abastecido n icam ente por la anatom a arterial. Esta organizacin anatm ica hace que sea especialm ente sensible a los trastornos isqum icos a nivel intraheptico y extraheptico. 1 .a va b iliar inferior, por debajo del nivel del bulbo duodenal, recibe su perfusin de las tributarias de

FIGURA 55-3 Variabilidad de la anatoma del conducto cstico. El conocimiento de estas variaciones es importante para tratar de evitar una lesin involuntaria del rbol biliar durante una colecistectoma.

las arterias gastroduodenal y pancreatoduodenal posterosuperior. pequeas ramas se fusionan para formar los dos vasos que discurren a lo largo del coldoco, en las posiciones correspondientes a las horas 3 y 9 del reloj. En la diseccin prxima al tejido areolar que rodea el conducto biliar, estos vasos pueden resultar lesionados, lo cual supone riesgo de lesin isqumica para el conducto biliar. El coldoco superior, desde el bulbo duodenal hasta el conducto cstico, y los conductos hepticos com unes reciben sangre de las arterias heptica derecha y cstica. Segn asciende por el lado m edial anterior de la porta, la arteria heptica propia se d ivide en las arterias hepticas derecha e izquierda. En la mayor parte de los casos, la arteria heptica derecha discurre en posicin posterior al conducto heptico comn para abastecer de sangre al lbulo derecho del hgado. Despus de pasar sobre el conducto, la arteria heptica derecha pasa por el tringulo de Calot, delim itado por el conducto cstico, el conducto heptico comn y el borde del hgado. En este tringulo, la arteria heptica derecha emite la arteria cstica hacia la vescula biliar y, durante la colecistectoma, est expuesto a riesgo de lesin. Si existe una arteria heptica derecha accesoria o reemplazada, dicha estructura atraviesa el espacio portocava y asciende hasta el lbulo derecho por la cara lateral del coldoco. Una estructura pulstil en la cara ms lateral de la porta durante una maniobra de Pringle identifica esta anomala.

En condiciones normales, la arteria cstica sale de la arteria heptica derecha, que puede discurrir en situacin posterior o anterior al coldoco hasta la vescula. De forma sim ilar a la variab ilidad del conducto cstico, la arteria cstica puede arrancar de la arteria heptica derecha, heptica izquierda, heptica propia, heptica com n, gastroduodenal o m esentrica superior. Aunque tam bin presenta variab ilidad , la arteria cstica suele d iscurrir en situacin superior al conducto cstico y se asocia generalm ente a un ganglio linftico, conocido como ganglio de Calot (fig. 55-5). Dado que este ganglio se encarga de parte del drenaje linftico de la vescula biliar, es posible que est aum entando de tamao en caso de patologa vesicular, ya sea inflamatoria o neoplsica.

Tanto dentro del hgado como inm ediatam ente fuera del pa- rnquima, las vas biliares discurren generalmente por encima de las correspondientes venas porta, que a su vez se extienden en posicin superior al aporte de sangre arterial (fig. 55-6). El conducto heptico

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FIGURA 55-4 Anatoma segmentaria de Couinard. Una segmen- tectoma lateral Izquierda supone la reseccin de la porcin del lbulo izquierdo lateral al ligamento falciforme. Una lobulectoma izquierda abarca los segmentos lateral y medial, que se extienden hasta la fosa de la vescula biliar. Una lobulectoma derecha secciona la porcin del hgado lateral a la fisura interlobular en la fosa de la vescula biliar. Una trsegmentectoma consiste en la reseccin de la mayor parte del parnquima heptico, respetando nicamente el segmento lateral izquierdo. El segmento I es el lbulo caudado. Los segmentos II y III son irrigados por la rama lateral de la vena porta izquierda, y el segmento II se extiende por encima del paso de la vena porta y el segmento III por debajo del mismo. El segmento IV recibe sangre de la rama medial de la vena porta izquierda y se subdivide a su vez en IVA, por encima de la vena porta segmentaria, y IVB, por debajo de la misma. El segmento V recibe sangre de la distribucin inferior de la rama anterior de la vena porta derecha y el segmento VIII es irrigado por la distribucin superior de esta rama. De forma similar, por cuanto respecta a la rama posterior de la vena porta derecha, el segmento VI se encuentra en una posicin inferior a la vena porta, mientras que el segmento VII ocupa una posicin superior.

FIGURA 55-5 Fotografa intraoperatoria del ganglio de Calot (flecha), til para identificar la localizacin habitual de la arteria cstica.

izquierdo, manteniendo un largo segmento extraheptico antes de insertarse en el hgado, discurre por debajo del borde del segmento IV y despus se desliza en posicin superior y posterior a la vena porta izquierda. A lo largo de esta porcin transversal, puede recibir varias ramas sub.segmentarias procedentes del segmento IV. El conducto izquierdo drena los segmentos II, 111 y IV, y la rama ms distal drena el segmento I Va. En posicin ms laterosuperior, salen los conductos que drenan el segmento IVb, y por encima del conducto izquierdo, se encuentran los conductos para los segmentos II y III. Estos conductos fusionados se localizan, generalmente, justo por detrs y a un lado del seno umbilical. El lbulo caudado drena a travs de conductos menores, que entran en los sistemas de conductos hepticos derecho e izquierdo. El sistema de drenaje del conducto derecho incluye los segmentos V, VI, VII y VIII y es considerablemente m.s corto que el conducto izquierdo, bifurcndo.se casi inmediatamente. La fusin de dos conductos sectoriales, anterior y posterior, crea este corto conducto heptico derecho. El conducto sectorial anterior discurre en direccin vertical para drenar los segmentos V y V n i, mientras que el conducto sectorial posterior sigue un curso horizontal para drenar los segmentos VI y VII.

FisiologaLa secrecin biliar procedente del hepatocito tiene dos funciones principales dentro de la fisiologa humana. En primer lugar, dado que el hgado es el principal centro de desintoxicacin y de reciclado celular, el transporte de bilis permite la excrecin de toxinas y de los metabolitos celulares normales. En segundo lugar, las sales biliares tienen un papel esencial en la absorcin de la mayor parte de los lpidos. La bilis es secretada a los canalculos biliares, dispuestos en torno a cada hepatocito. Dentro del lbulo heptico, estos canalculos se unen para formar pequeos conductos biliares, cada uno de los cuales pasa a formar parte de una trada portal. Entre cuatro y seis tradas portales se asocian y dan lugar a un lbulo heptico, la unidad funcional ms pequea del hgado y que se reconoce por su vnula heptica terminal central. En la cara opuesta a la superficie canalicular del hepatocito se encuentra la superficie sinusoidal, que est en contacto con el espacio de Disse. En esta rea de contacto, el hepatocito es responsable de la absorcin de los componentes de la bilis, lo que resulta importante en la circulacin enteroheptica de la bilis. Una vez absorbidos dichos componentes y secretados a los canalculos biliares, las uniones hermticas del rbol biliar mantienen estos componentes dentro de la va secretora biliar. La secrecin de los componentes de la bilis al rbol biliar supone un importante estmulo para el flujo biliar; el volumen del flujo biliar es un proceso osmtico. Las sales biliares se combinan formando estructuras esfricas denominadas micelas y, en s mismas, no generan actividad osmtica. Sin embargo, los cationes que son segregados al rbol biliar junto con el anin de la sal biliar proporcionan la carga osmtica necesaria para conducir agua al interior del conducto y aumentar el flujo, con objeto de preservar la neutralidad electroqumica de la bilis. Por esta razn, la bilis mantiene una osmolaridad comparable a la del plasma.

Aunque cierto flujo biliar es independiente de las sales biliares y sirve para eliminar del organismo toxinas y metabolitos, gran parte del flujo depende de estmulos neurales, humorales y qumicos. La actividad vagal induce secrecin biliar, del mismo modo que la hormona gastrointestinal secretina. La colecistocinina (CCK), segregada por la mucosa intestinal, acta induciendo la secrecin del rbol biliar y la contraccin de la pared de la vescula biliar y, en consecuencia, aumenta la excrecin de bilis al intestino.

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ir t - FIGURA 55-6 Anatoma biliar segmentara de lbulo heptico.

Sntesis(0 ,2 -0 ,6 g/d)

Excred

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o indirecta. El transporte de sales biliares a travs de la membrana canalicular es el paso limitante en la excrecin de sales biliares. Dada la amplia diferencia en cuanto a concentracin de sales biliares, el transporte de bilis hasta un gradiente extremo de concentracin es dependiente del trifosfato de adcnosina (ATP).

Adems de sales biliares, la bilis contiene protenas, lpidos y pigmentos. Los principales componentes lipideos de la bilis son los fosfolpidos y el colesterol. Estos lpidos no solo eliminan el colesterol de las lipoprotenas de alta y baja densidad, sino que tambin actan protegiendo a los hepatocitos y colangiocitos de la naturaleza txica de la bilis. La mayor parte del colesterol biliar procede de lipoprotenas circulantes y de la sntesis heptica. Por consiguiente, la secrecin biliar de colesterol sirve en realidad para excretar colesterol del organismo. Estos lpidos forman micelas y permiten la absorcin de lpidos de la dieta.

Aunque el colesterol, las sales biliares y los fosfolpidos desempean un importante papel en la homeostasis nutricional, la bilis acta, adems, como ruta principal de eliminacin de toxinas endgenas y exgenas. Uno de los ejemplos de este sistema de eliminacin es el de la bilirrubina. Los pigmentos biliares, como la bilirrubina, son productos de descomposicin de la hemoglobina y la mioglobina. Son transportados por la sangre unidos a la albmina hasta el hepatocito. Aqu, son trasladados al retculo endoplsmico y conjugados para formar giucurnidos de bilirrubina, conocidos tambin como bilirrubina conjugada o directa. Los pigmentos biliares son los que dan color a la bilis y, cuando son convertidos en urobilingeno por accin de las enzimas bacterianas en el intestino, aportan a las deposiciones su color caracterstico.

En ayunas, la bilis segregada pasa por el rbol biliar hasta el intestino, donde es reabsorbida. Adems, la bilis se acumula en la vescula biliar, que acta como lugar extraheptico de depsito de la secrecin biliar. Para almacenar las secreciones biliares, la vescula biliar es enormemente eficaz en cuanto a absorcin de agua y a la consiguiente concentracin de componentes biliares. Esta absorcin es un proceso osmtico que tiene lugar mediante transporte activo de NaCI. Con la absorcin de NaCI y agua a travs del epitelio de la vescula biliar, la composicin qumica de la bilis cambia en la luz de la vescula. Los aumentos en la concentracin del colesterol, as como del calcio que no es absorbido de forma tan eficaz , conducen a una prdida de estabilidad de las vesculas de colesterol fosfolipdico. Esta reducida estabilidad predispone a la nucleacin de dicho reser- vorio de colesterol y, en consecuencia, a la formacin de clculos de colesterol. El cuello de la vescula biliar y el conducto cstico segregan tambin glucoprotenas, que contribuyen a proteger la vescula biliar de la actividad detergente de la bilis. Estas glucoprotenas favorecen tambin la cristalizacin del colesterol.

1-a vescula biliar se llena mediante un mecanismo retrgrado. Con un incremento de la actividad tnica del esfnter de Oddi en ayunas, la presin en el coldoco se eleva. Este aumento de presin permite el llenado de la vescula biliar, que tiene menor presin intraluminal y puede contener 600 mi de la produccin diaria de bilis. El paso de grasas, protenas y cidos al duodeno induce secrecin de CCK por parte de las clulas epiteliales duodenales. La colecistocinina, como su propio nombre sugiere, causa entonces contraccin de la vescula biliar, con presiones intraluminales de hasta 300 mmHg. La actividad vagal induce tambin vaciado de la vescula biliar, aunque se trata de un estmulo para la contraccin de la vescula menos potente que el de la CCK.

La porcin distal del conducto biliar pasa por el esfnter de Oddi (fig. 55-8). La musculatura de este esfnter es independiente de la musculatura de la pared intestinal duodenal y responde de diferente manera a los controles neurohumorales. Este esfnter muscular, que en condiciones normales mantiene una alta actividad tnica y fsica, es inhibida por la CCK. Con la relajacin del esfnter inducida por la

Coldoco

Conducto pancrelioo

FIGURA 55-8 Esfnter de Oddi. Al ser responsable del control de la mayor parte del flujo biliar, este esfnter mantiene una elevada contraccin tnica, pero es inhibido por la CCK.

CCK, la bilis sale ms rpidamente del rbol biliar. En coordinacin con la contraccin de la vescula biliar, la relajacin de este esfnter permite la evacuacin de hasta el 70% del contenido de la vescula biliar en 2 h de secrecin de CCK. En ayunas, el paso oblicuo del conducto biliar a travs de la pared duodenal y la actividad tnica del esfnter impiden que el contenido duodenal refluya al rbol biliar.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE FISiOPATOLOGA DEL RBOL BILIAR

SntomasLas manifestaciones sintomticas habituales de la enfermedad del rbol biliar son dolor, fiebre e ictericia. Como se observa en otras estructuras tubulares, el dolor asociado a sntomas diferentes puede deberse a obstruccin con aumento de la presin intraluminal, a infeccin con su proceso inflamatorio asociado o a ambos. La obstruccin precede en general a la infeccin, ya que el estancamiento de la bilis es un factor causante de infeccin biliar, junto con una cantidad suficiente de inoculo infeccioso en un hu.sped susceptible.

DolorEl dolor con origen en las vas biliares se conoce en general como fo'/r biliar, denominacin realmente poco apropiada ya que el patrn de dolor no es de naturaleza clica. Este dolor suele ser constante, se localiza en el epigastrio o el cuadrante superior derecho y puedea.sociarse a las comidas. El dolor en el cuadrante superior derecho observado 1 h o ms despus de una comida se debe, con frecuencia, a la contraccin de la vescula biliar inducida por la secrecin de CCK. Cuando la luz de la vescula biliar no puede vaciarse del todo debido a la presencia de un clculo en el cuello de la vescula, las fibras del dolor visceral se activan, causando dolor en el epigastrio o cuadrante superior derecho. La misma obstruccin luminal del clico biliar, aunque asociada a estancamiento, presin e inculo bacteriano, da lugar a infeccin y en consecuencia a inflamacin. En tales condiciones, el dolor en el cuadrante superior derecho por clico biliar ir acompaado de sensibilidad dolorosa a la palpacin en esa misma localizacin. Concretamente, la interrupcin voluntaria de la respiracin cuando el examinador ejerce una presin constante bajo

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u

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el borde costal derecho, en lo que se conoce como signo de Murphy, es indicativa de inflamacin de las superficies peritoneales visceral y parietal y puede observarse en enfermedades como la hepatitis y la colecistitis aguda. En otras ocasiones, en ausencia de inflamacin e infeccin, el clico biliar no se correlaciona con ningn hallazgo fsico ni sntoma sistmico reproducible.

FiebreAunque, en general, el clico biliar no se asocia a otras manifestaciones sistemicas, la infeccin o inflamacin de la vescula biliar o del rbol biliar suele causar fiebre. Tal circunstancia se observa en diversas enfermedades inflamatorias, aunque la fiebre asociada a dolor en el cuadrante superior derecho es un signo caracterstico de proceso infeccioso en el rbol biliar. Debido al acceso directo e inmediato al parnquima heptico, metablicamente activo, la infeccin de la vescula biliar y del rbol biliar induce secrecin de citocinas y, en consecuencia, manifestaciones sistemicas directas.

IctericiaLa ictericia, causada por la elevacin de los niveles de bilirrubina srica, puede observarse en la esclertica, el frenillo de la lengua o la piel. Para poder detectar en un examen rutinario la ictericia de la esclertica es necesario que existan concentraciones de bilirrubina srica por encima de 2,5mg/dl, mientras que la ictericia cutnea se manifiesta con niveles superiores a 5 mg/dl. Una deficiencia en la excrecin de bilis del hgado al intestino es el prerrequisito para la aparicin de ictericia. Por consiguiente, aunque ambos aspectos se asocian a fiebre y dolor, la colecistitis aguda no causa la ictericia observada en la infeccin del rbol biliar, conocida como colangitis ascendente. La constelacin de fiebre, dolor en cuadrante superior derecho e ictericia, conocida como trada de Charcot, es indicativa de bloqueo de la secrecin biliar desde el hgado, no desde la vescula biliar. Cuando se suman hipotensin y alteracin del estado mental, constituyendo lo que se conoce como pntada de Reynolds, los pacientes muestran manifestaciones sistemicas de shock de origen biliar. En general, la ictericia se subdivide en quirrgica, por obstruccin, y mdica, por un proceso hepatocelular.

Pruebas de laboratorioAunque se conocen como pruebas d e fu n c in heptica, el panel heptico de rutina de la mayor parte de los laboratorios valora diversos aspectos de la actividad heptica y metablica. Las pruebas ms tiles para la evaluacin de la fisiologa biliar son la determinacin de los niveles de bilirrubina, de fosfatasa alcalina (ob.servada en cualquier proceso colestsico), y de transaminasas sricas, que son indicativas de lesin hepatocelular. 1 .a bilirrubina puede subdividirse en sus formas conjugada y no conjugada, lo que permite as definir la causa sobre la base de la localizacin celular del trastorno. En otras palabras, la hiperbilirrubinemia puede tener su causa en un aumento de la sntesis de bilirrubina, en el deterioro de la captacin por parte del hepa- tocito de bilirrubina no conjugada, en una reducida conjugacin intracelular, en la disminucin del transporte intracelular y de la excrecin de bilirrubina conjugada o en una obstruccin del rbol biliar. Aunque sea una simplificacin quiz excesiva de un proceso complejo, los trastornos hasta la conjugacin, incluida esta, se manifiestan en forma de niveles elevados de bilirrubina no conjugada.

Estudios de imagen

Radiografas simplesLas radiografas simples son de uso limitado en la evaluacin global del rbol biliar. 1 j o s clculos biliares no suelen visualizarse en las radiografas

simples c, incluso si pueden apreciarse, p

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FR 33Hz RS

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LONG VB DEC

FIGURA 55-10 Ecografa de clculo biliar en el cuello de la vescula biliar. La marcada pared ecgena del clculo (flecha), con la caracterstica franja sombreada posterior por debajo del clculo, ayuda a diferenciarlo de otros hallazgos intraluminales.

FIGURA 55-11 Ecografa con colecistitis aguda y pared engrosada de vescula biliar (flechas).

FIGURA 55-12 Ecografa de vescula biliar de porcelana. El marcado foco ecgeno curvilneo (flecha) y la significativa sombra posterior ayudan a confirmar este diagnstico.

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Gammagrafa heptica con cido iminodiacticoLa gammagrafa biliar, conocida tambin como gammagrafa heptica con cido iminodiactico (HIDA), no ofrece una definicin precisa de la fisiopatologa, pero puede utilizarse para evaluar la secrecin fisiolgica de la bilis. La inyeccin de un cido iminodiactico, que es procesado en el hgado y segregado con la bilis, permite la identificacin del flujo de bilis. Por consiguiente, la ausencia de llenado de la vescula biliar 2 h despus de la inyeccin pone de manifie.sto una obstruccin del conducto cstico, como se observa en la colecistitis aguda (figs. 55-13 y 55-14). Adems, la gammagrafa identifica la obstruccin del rbol biliar y los escapes de bilis, lo cual puede resultar de utilidad en el postoperatorio. La gammagrafa HIDA puede utilizarse asimismo para determinar la funcin de la vescula biliar, ya que la inyeccin de CCK durante la gammagrafa documenta la eyeccin fisiolgica de la vescula biliar. Este aspecto puede resultar de utilidad en pacientes con dolor de vas biliares, pero sin clculos, ya que algunos pacientes presentan dolor por vaciado deficiente, conocido como discinesia biliar. La gammagrafa, al ser una prueba mdica nuclear, pone de

Fr. 18-20 Dincin; 300 > R: 21-2S DuiaciAn: 300 A

FIGURA 55-13 Gammagrafa HIDA que muestra llenado de la vescula biliar. Con el llenado de la vescula biliar (flechas), se descarta el diagnstico de colecistitis aguda.

manifiesto el flujo fisiolgico, pero no ofrece detalles anatmicos finos, ni puede identificar clculos biliares.

Tomografa computarizadaAunque la ecografa es sin duda la primera prueba de eleccin para definir la patologa biliar, la tomografa computarizada (TC) proporciona una mayor informacin anatmica. La mayora de los clculos biliares son radiogrficamente isodensos en relacin con la bilis, de manera que muchos de ellos no pueden distinguirse de la bilis. No

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FIGURA 55-14 Gammagrafa HIDA que muestra ausencia de llenado de la vescula biliar. Si no existe llenado de la vescula (flechas) ni tan siquiera en imgenes retardadas, la gammagrafa HIDA confirma la oclusin del conducto cstico, aspecto caracterstico de la colecistitis aguda.

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FIGURA 55-15 TC que muestra un rbol biliar dilatado (flecha) en la confluencia portal. Esta dilatacin continuaba hacia abajo en direccin a la cabeza del pncreas.

obstante, dado que la ecografa depende del operador y no permite la reconstruccin anatm ica dcl rbol biliar, la T C puede utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccin biliar (fig. 55-15). Cuando se lleva a cabo para la evaluacin dcl parnquima heptico o pancretico o de posibles procesos neoplsicos, la T C tiene un gran valor en la planificacin preoperatoria. Por otro lado, el estudio de la fase arterial, de la fase venosa portal y de la fase retardada, conocido com oT C de triple fase, ha reemplazado en buena parte la angiografa diagnstica dcl hgado.

Resonancia magntica y colangiopancreatografa por resonancia magnticaLa resonancia m agntica (RM ) utiliza el agua contenida en la bilis para perfilar el rbol biliar y proporcionar as una definicin anatmica superior del rbol b iliar intraheptico y extraheptico, as como del pncreas. Aunque el tratam iento de la mayor parte de los pacientes con patologa b iliar no requiere los pormenores de evaluacin anatmica que muestra un estudio de imgenes transversales, la RM no es invasiva, no requiere exposicin a la radiacin y puede resultar de

C P

FIGURA 55-16 Imagen de CPRM normal. Se observan un coldoco (C) y un conducto pancretico (CP) normales.

FIGURA 55-17 Imagen de CPRE normal.

gran utilidad cuando se planifica la reseccin de neoplasias biliares o pancreticas o el tratam iento de una patologa b iliar com pleja. A travs del uso del agua conten ida en la b ilis, puede obtenerse una colangiopancreatografa (fig. 55-16).

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpicaLa colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es una prueba invasiva que utiliza la endoscopia y la radioscopia para inyectar contraste a travs de la am polla y obtener imgenes del rbol b iliar (fig. 55-17). Aunque tiene un ndice de complicaciones de hasta un 1 0 % , su utilidad reside en la capacidad que brinda de diagnstico y tratamiento de numerosas enfermedades del rbol biliar. En pacientes

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con obstruccin por neoplasia maligna, la CPRE se usa para obtener muestras de tejido para el diagnstico, al mismo tiempo que se descomprime la obstruccin, si bien no permite la adecuada estratificacin de los pacientes. Numerosas enfermedades benignas, como la coledo- colitiasis, pueden tratarse fcilmente mediante endoscopia. La CPRE tambin se ha mostrado muy eficaz en el diagnstico y el tratamiento de complicaciones de la ciruga biliar.

Colangiografa transheptica percutneaLas tcnicas radiolgicas intervencionistas pueden utilizarse en la evaluacin de la anatoma biliar. De forma similar a la CPRE, la colangiografa transheptica percutnea (CTP) es un procedimiento invasivo utilizado para evaluar el rbol biliar. Se introduce directamente una aguja hasta el hgado para acceder a una de las races biliares y, despus, se utiliza el rbol biliar para la insercin de catteres transhepticos. De utilidad en pacientes con enfermedad biliar intraheptica o en los que la CPRE no es tcnicamente viable, la CTP puede descomprimir una obstruccin biliar y obstrucciones por endoprtesis sin operacin y proporciona informacin anatmica para una posible reconstruccin biliar.

Colangiografa intraoperatoriaOtra tcnica de estudio por imagen para el diagnstico de anomalas de las vas biliares es la colangiografa intraoperatoria. Mediante la insercin de un catter de inyeccin por el conducto cstico durante una colecistectoma o a travs de otro punto del rbol biliar, la colangiografa intraoperatoria ayuda a perfilar una anatoma biliar anmala, identifica coledocolitiasis o gua la reconstruccin biliar. Algunos cirujanos defienden la colangiografa de rutina durante la colecistectoma. Quienes se decantan por la colangiografa de rutina destacan que las lesiones del coldoco son menos frecuentes cuando se aplica dicho mtodo de forma rutinaria. Sin embargo, dado que la tcnica alarga el tiempo de intervencin y la exposicin radioscpica, numerosos cirujanos utilizan la colangiografa intraoperatoria de forma selectiva durante la realizacin de la colecistectoma. Entre las indicaciones del uso selectivo de colangiografa se cuentan dolor durante la intervencin operatoria, pruebas de funcin heptica anmalas, anatoma biliar anmala o confusa o incapacidad para llevar a cabo una CPRE despus de colecistectoma, rbol biliar dilatado o cualquier otra sospecha preoperatoria de coledocolitiasis (cuadro 55-1).

Ecografa endoscpicaAunque de uso limitado en la evaluacin de la patologa de la vescula biliar o de enfermedad intraheptica del rbol biliar, la ecografa endoscpica (EE) resulta de gran ayuda en la valoracin del coldoco distal y de la ampolla. Dada la proximidad del coldoco distal y del pncreas al duodeno, las ondas sonoras generadas por la E ofrecen una evaluacin detallada del conducto biliar y de la ampolla y han demostrado enorme utilidad en la valoracin de la posible invasin de estructuras vasculares por parte de tumores. Los endoscopios se subdividen en los

CUADRO 55-1 Indicaciones para colangiografa selectiva

Dolor en el momento de la operacin Panel de funcin heptica anmalo Anatoma biliar anmala o confusa Imposibilidad de realizar CPRE postoperatoria rbol biliar dilatadoCualquier sospecha de coledocolitiasis_______

que proporcionan imgenes perpendiculares al eje longitudinal del endoscopio, conocidos como ecoendoscopios radiales, y aquellos que lo hacen en paralelo, conocidos como ecoendoscopios lineales. Los primeros son ms tiles para una evaluacin comogrfica (fig. 55-18), mientras que los segundos pueden dirigir intervenciones como biopsias con aguja bajo gua ccogrfica en tiempo real (fig. 55-19).

Tomografa por emisin de positrones con fluorodesoxiglucosaLa tomografa por emisin de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) aprovecha la diferencia metablica entre un tejido meta- blicamente muy activo, como una neoplasia, y un tejido normal. Con la inyeccin de una molcula de glucosa radiomarcada, las imgenes de PET-FDG diferencian las lesiones benignas de las malignas, detectan recidivas e identifican enfermedad metastsica. Por desgracia, la PET- FDG no identifica la carcinomatosis y, dado el alto metabolismo del sistema inmunitario, resulta de valor limitado en un contexto de infeccin o inflamacin.

0 0 0

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>Clculo

Sombra

N0.130/1M

FIGURA 55-18 Ecografa radial que muestra coledocolitiasis en elcoldoco (C) distal.

% -/

FIGURA 55-19 Ecografa lineal con aguja (flecha) en la realizacin de la biopsia de un ganglio linftico.

SISTEMA BILIAR CAPTULO 55 1485

BacteriologaSi no ha existido intervencin biliar previa, la bilis es considerada en su mayor parte estril. Sin embargo, en presencia de clculos u obstruccin, la probabilidad de contaminacin bacteriana aumenta. Al existir nucleacin de bilis y formacin de clculos, estos pueden constituir un reservorio para las bacterias, aunque no est clara cul es la fuente de las mismas. En tanto que la mayor parte de las bacterias de la bilis tienen su origen en grmenes aerobios gramnegativos, el paso de bacterias desde el duodeno hasta el rbol biliar es una explicacin que se da a menudo en relacin con la contaminacin bacteriana. Los tipos ms frecuentes de bacterias presentes en las infecciones biliares son enterobacterias, como Escherichia coli, Klebsiella y Enterobacter, seguidas de diversas cspecics de Enterococcus. El estancamiento incrementa la probabilidad de contaminacin bacteriana de la bilis.

En la mayora de los pacientes sometidos a intervenciones del rbol biliar, como CPRE o CTP, deben utilizarse antibiticos profilcticos. Para cubrir las especies ms comunes, debe bastar una fluoroquinolona o una cefalosporina de primera o segunda generacin. En pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica programada por clico biliar, no es necesaria profilaxis antibitica. Sin embargo, s deben utilizarse antibiticos en cualquier paciente en el que se sospeche o est documentada infeccin del rbol biliar, como colecistitis aguda o colangitis ascendente, y es necesario elegirlos de manera que queden cubiertos anaerobios y bacterias gramnegativas.

ENFERMEDAD BILIAR BENIGNA

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3

Enfermedad biliar por clculosLos clculos biliares pueden clasificarsc en dos subtipos principales, dependiendo del soluto predominante que precipita en forma de piedra. En EE. UU., ms del 70% de los clculos biliares se forman por precipitacin de colesterol y calcio; los clculos de colesterol puro son responsables de solo una pequea proporcin ( 2,5cm ) y los que tienen coldoco y conductos pancreticos largos corren un riesgo ms alto de cncer vesicular y, en su caso, debe considerarse la colecistectoma. Por otro lado, los pacientes con clculos biliares asintomticos sometidos a

1486 SECCIN X ABDOMEN

/ ^ 0 / Cnsates : cnstates

' + llqu.do I/ / lquidos

lquido

Cnstalaslquidos

+lquido

1 lase Lquido (miclar)

60 40 20

- Poroontaie de sales tsdtares-----

100

FIGURA 55-21 Tringulo de solubilidad. Los tres principales componentes de la bilis que determinan la solubilidad y la estabilidad del colesterol pueden cuantificarse mediante % molar para mostrar la proporcin de cada uno de ellos en relacin con los otros dos. El colesterol es completamente soluble solo en la pequea rea del ngulo inferior izquierdo, donde existe una solucin micelar clara, por debajo de la lnea de crculos. Inmediatamente por encima de esta, en el rea entre crculos azules y blancos, el colesterol est supersaturado pero estable y, en consecuencia, solo cristaliza si hay estancamiento. En el resto del tringulo, el colesterol se encuentra considerablemente supersaturado e inestable. En esta regin, se forman cristales inmediatamente. (Tomado de Admirand WH, Small DM: The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in man J Clin Invest 47:1043-1052, 1968.)

ciruga baritrica pueden tambin resultar beneficiados por la cole- cistectoma. Una rpida prdida de peso favorece la formacin de clculos. Por otra parte, despus de derivacin gstrica, la CPRF. para eliminar los clculos del coldoco en la colangitis ascendente supone todo un reto y no suele alcanzar el xito. Por ltimo, en el paciente inmunodeprimido, una infeccin grave supone un potencial riesgo vital, razn por la cual algunos cirujanos de trasplante recomiendan la colecistectoma profilctica antes del trasplante de un rgano.

Tratamiento no quirrgico de la colelitiasisEl tratamiento mdico de los clculos biliares no suele dar resultado y se utiliza en contadas ocasiones. Entre las posibles opciones se cuentan la disolucin mediante tratamiento oral con sales biliares, la disolucin por contacto, que requiere canulacin de la vescula biliar e infusin de disolvente orgnico, y litotricia extracorprea por onda de choque. Con las estrategias de disolucin se dan tasas de recidiva inaceptables, de hasta un 50%, que limitan su aplicacin a un re.s- tringido grupo de pacientes. La litotricia extracorprea por ondas de choque presenta una tasa de recidiva ms baja, de aproximadamente el 20%, y puede utilizarse en pacientes con clculos aislados de 0,5 a 2cm de tamao. La profusa utilizacin, la seguridad y la eficacia de la colecistectoma laparoscpica han relegado el tratamiento no quirrgico para pacientes en los que la anestesia general supone un rie.sgo demasiado alto.

Colecistitis crnicaLos ataques recurrentes de clicos biliares, con oclusin solo temporal del conducto cstico y sin colecistitis aguda, pueden cursar con cierta inflamacin y aparicin de tejido cicatricial en el cuello de la vescula biliar y del conducto cstico. Este proceso, denominado colecistitis crnica, causa fibrosis, testimonio de la repeticin de episodios de inflamacin autolimitantes. El diagnstico de colecistitis crnica ha de considerarse como un todo junto con el clico biliar, ya que es el

resultado de ataques recurrentes. Por consiguiente, la presentacin es la de una colelitiasis sintomtica, o clico biliar. El dolor que se presenta despus de la ingestin de una comida grasa, con el esperado incremento en la .secrecin de C'CK en respuesta a la grasa intraluminal duodenal, es caracterstico del clico biliar, aunque solo el 50% de los pacientes refieren asociacin con las comidas. El dolor por clculos tiende a localizarse en el epigastrio o cuadrante superior derecho y puede irradiarse hacia la escpula. Estos ataques de dolor suelen durar pocas horas. El dolor que dura ms de 24 h o que se asocia a fiebre es indicativo de colecistitis aguda. El dolor del clico biliar, incluso en ausencia de colecistitis, tambin causa otros sntomas gastrointestinales, como hinchazn, nuseas o incluso vmitos.

Los clculos sintomticos constituyen un perfil de riesgo distinto del correspondiente al paciente con clculos asintomticos, con una probabilidad ms alta de complicaciones por clculos. Por consiguiente, la colelitiasis sintomtica es una indicacin para la colecistectoma. Para llevar a cabo una colecistectoma por clculos sintomticos, son necesarias la presencia de sntomas y la confirmacin de la existencia de clculos.

DiagnsticoEl diagnstico de colelitiasis sintomtica, manifestacin clnica de la colecistitis crnica, se basa en la existencia de antecedentes clnicos propios de enfermedad del rbol biliar. La ecografa transabdominal documenta de manera fiable la presencia de colelitiasis. Los ultrasonidos proporcionan otros datos importantes, tales como dilatacin del coldoco, plipos en la vescula biliar, vescula de porcelana o evidencia de procesos en el parnquima heptico. Tambin puede observarse colesterolosis, o acumulacin de colesterol en macrfagos de la mucosa vesicular (fig. 55-22). Incluso en ausencia de clculos evidentes, el denominado barro o lodo b ilia r que puede detectarse mediante ecografa, con los correspondientes sntomas, es compatible con clico biliar.

SISTEMA BILIAR CAPTULO 55 1 487

FIGURA 55-22 Ecografa de colesterolosis.

FIGURA 55-23 Tomografa computarizada de colecistitis enfisematosa. Importantes alteraciones inflamatorias pericolecsticas y presencia de aire en la pared de la vescula biliar (flechas) son signos de colecistitis enfisematosa.

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3

TratamientoLos pacientes con sntomas suficientes por clculos biliares deben someterse a colecistectoma programada. La colecistectoma tiene un perfil de bajo riesgo, pero no est exenta de complicaciones, de modo que es importante el anlisis de riesgos y beneficios. Dado que los pacientes con sntomas muy leves muestran una baja tasa de complicaciones por clculos biliares (del 1 al 3%/ao), en este grupo de poblacin resultan apropiadas la observacin y las modificaciones de la dieta y del estilo de vida. Los pacientes con sntomas ms graves o recurrentes presentan una tasa ms alta de complicaciones de la enfermedad (7%/ao), de manera que la colecistectoma laparoscpica programada tiene justificacin. En ms del 90% de los pacientes, la colecistectoma os curativa y acaba con los sntomas.

Colecistitis aguda por clculosLa obstruccin del conducto cstico por impactacin de clculos puede causar colecistitis aguda litisica. La impactacin temporal, que se observa en el clico biliar, no da lugar a inflamacin, pues la obstruccin se resuelve. Sin embargo, si no se resuelve, se produce inflamacin, con edema y hemorragia subserosa, un proceso conocido como colecistitis aguda. La infeccin de la reserva estancada de bilis es un fenmeno secundario. La fisiopatologa primaria es una obstruccin del conducto cstico no resuelta. Si no se resuelve la obstruccin, la vescula biliar evoluciona a isquemia y necrosis. colecistitis aguda puede convertirse en colecistitis gangrenosa aguda y, si se complica por infeccin por un microorganismo formador de gas, en colecistitis enfisematosa aguda (fig. 55-23).

PresentacinLos cambios inflamatorios en la pared de la vescula biliar se manifiestan en forma de fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, sensibilidad dolorosa a la palpacin y defensa muscular en el cuadrante superior derecho. Este proceso causa una detencin en la inspiracin al ejercer una suave presin bajo el margen costal derecho, un hallazgo conocido como signo de Murphy. La sensibilidad dolorosa y el signo de Murphy positivo ayudan a distinguir la colecistitis aguda del clico biliar, en el que no existe proceso inflamatorio. Dado que el

coldoco no est obstruido, una ictericia profunda en el marco de un cuadro de colecistitis aguda es infrecuente y debe despertar sospecha de colangitis, con obstruccin del coldoco, o sndrome de Mirizzi, en el que la inflamacin o un clculo en el cuello de la vescula biliar producen inflamacin del sistema biliar contiguo, con obstruccin del coldoco. Ligeras elevaciones de los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubina y transaminasas, y la presencia de leucocitosis corroboran el diagnstico de colecistitis aguda.

DiagnsticoLa ecografa transabdominal es una herramienta sensible, econmica y fiable para el diagnstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%. Adems de sen'ir para la identificacin de clculos biliares, la ecografa puede poner de manifiesto la presencia de lquido pericolecstico, el engrosamiento de la pared de la vescula biliar e incluso un signo de Murphy ecogrfico, y documenta sensibilidad dolorosa de manera especfica sobre la vescula biliar (fig. 55-24). En la mayor parte de los casos, una historia clnica y una exploracin bien realizadas, junto con las pertinentes pruebas de laboratorio y una ecografa, permiten diagnosticar la colecistitis aguda. En casos atpleos, puede realizarse una HIDA para revelar obstruccin del conducto cstico, que diagnostica de manera definitiva la colecistitis aguda. El llenado de la vescula biliar durante la prueba HIDA excluye el diagnstico de colecistitis. La TC muestra hallazgos similares a los ecogrficos en presencia de lquido pericolecstico, engrosamiento de la pared de la vescula biliar y cambios enfisemato-sos, aunque resulta menos sensible que la ecografa en el diagnstico de colecistitis aguda.

TratamientoAunque la infeccin es un episodio secundario al estancamiento y a la inflamacin, la mayora de los casos de colecistitis aguda se complican por sobreinfeccin de la vescula biliar inflamada. Por consiguiente, se debe interrumpir en los pacientes la ingesta oral e iniciar la administracin de lquidos i.v. y de antibiticos parenterales. Dado que los aerobios gramnegativos son los microorganismos ms frecuentes en la colecistitis aguda, seguidos por los anaerobios y los aerobios grampositivos, parece

1488 SECCIN X ABDOMEN

FIGURA 55-24 Ecografa de lquido perkolecstko. La pared engrosada de la vescula biliar con lquido pericolecstico (flecha) indica colecistitis aguda.

lgica la administracin de antibiticos de amplio espectro. Para controlar el dolor suelen ser necesarios opiceos parenterales.

La colecistectoma, ya sea abierta o laparoscpica, es el tratamiento de eleccin en los casos de colecistitis aguda. 1 .a programacin de la intervencin quirrgica en la colecistitis aguda ha sido durante mucho tiempo objeto de debate. En el pasado, muchos cirujanos defendieron la colecistectoma retardada, de modo que los pacientes eran tratados al margen de la ciruga durante su hospitalizacin inicial y dados de alta al resolverse los sntomas. Ms tarde se llevaba a cabo la colecistectoma, aproximadamente 6 semanas despus del episodio inicial. Estudios recientes han puesto de manifiesto que, cuando se lleva a cabo de forma temprana durante el proceso de la enfermedad (en la primera semana), la operacin puede realizarse por va laparoscpica, con morbilidad, mortalidad y duracin del ingreso equivalentes o mejoradas, y con una tasa de conversin similar a la de la colecistectoma abierta.^ Por otro lado, en alrededor dcl 20% de los pacientes admitidos inicialmente para el tratamiento no quirrgico, el tratamiento mdico fracas antes de la colecistectoma planificada despus de un intervalo y fue necesaria la intervencin quirrgica. El tratamiento inicial no quirrgico continiia siendo una opcin viable para pacientes que se presentan con retraso y debe decidirse sobre una base individual.

Dado que el proceso inflamatorio se produce en el hilio heptico, cuando no est clara la anatoma o cuando no se pueda proceder por va laparoscpica, se debe considerar la conversin temprana en colecistectoma abierta. Si existe inflamacin importante, una colecistectoma parcial, con seccin de la vescula biliar en el infundbulo y cauterizacin de la mucosa remanente, es un mtodo aceptable para no lesionar el coldoco. Algunos pacientes se presentan con colecistitis aguda, aunque muestran un riesgo quirrgico excesivamente alto. En estos pacientes debe considerarse la insercin de un catter de colecistostoma percutnea. Realizada con frecuencia con gua ecogrfica y bajo anestesia local y ligera sedacin, la colecistostoma puede utilizarse como medida temporal, al drenar la bilis infectada. El drenaje percutneo mejora los sntomas y la fisiologa, y permite llevar a cabo una colecistectoma retardada, entre 3 y 6 meses despus de la optimizacin mdica.

ColedocolitiasisLa coledocolitiasis, o presencia de clculos en el coldoco o conducto biliar comn, se subdividen en funcin de su punto de origen: los clculos primarios se forman en el conducto biliar y los .secundarios pasan de la vescula al conducto biliar. La coledocolitiasis primaria suele estar integrada por clculos pigmentarios marrones, que son una combinacin de pigmentos biliares precipitados y colesterol. Los clculos marrones son ms frecuentes en la poblacin asitica y se asocian a infeccin bacteriana del conducto biliar. Las bacterias producen una enzima que hidroliza los glucurnidos de bilirrubina para formar bilirrubina libre, que despus precipita. En EE. UU., la mayora de los clculos del coldoco son secundarios y se conocen como clculos retenidos d e coldoco cuando ,se encuentran en los 2 aos siguientes a la colecistectoma.

Muchos clculos del coldoco son clnicamente asintomticas y se identifican nicamente mediante una colangiografa, si esta se realiza de forma rutinaria durante la colecistectoma. Sin dolor y sin un panel de funcin heptica anmalo, situacin en la que no se realiza una colangiografa, entre un I y un 2% de los pacientes sometidos a colecistectoma presentan un clculo retenido. Cuando se lleva a cabo de forma rutinaria, la colangiografa intraoperatoria identifica la coledocolitiasis en alrededor del 1 0 % de los pacientes asintomticos, lo cual sugiere que la mayora de las coledocolitiasis son clnicamente asintomticas.'''^

Cuando no es clnicamente silente, la coledocolitiasis puede presentarse con sntomas que van del clico biliar a las manifestaciones clnicas de ictericia obstructiva, como oscurecimiento de la orina, ictericia de la esclertica y aclaramiento de heces. Es ms probable que la ictericia con coledocolitiasis curse con dolor, ya que el inicio de la obstruccin es agudo, causando rpida distensin del conducto biliar y activacin de las fibras del dolor. La fiebre, un sntoma frecuente, se asocia en ocasiones a dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia, una constelacin conocida como trada de Charcot. Esta trada es indicativa de colangitis ascendente y, si no se trata, puede progresar a shock sptico. Cuando, adems de la trada de Charcot, se presentan hipotensin y cambios en el estado mental, que son evidencias de shock, se habla de pntada de Reynolds.

DiagnsticoEn el marco de la coledocolitiasis, las anomalas en las pruebas de funcin heptica son frecuentes, pero no son sensibles ni especficas y, en caso de sobreinfeccin, puede existir tambin leucocitosis. La ecografa puede mostrar coledocolitiasis o solo dilatacin dcl conducto biliar. En pacientes con dolor biliar, clculos e ictericia, un conducto biliar dilatado (> 8 mm) sugiere coledocolitiasis, aunque no se haya documentado mediante ecografa la presencia de clculos en vas biliares. Incluso sin sntomas de clico biliar, un conducto biliar dilatado en presencia de clculos biliares sugiere coledocolitiasis.

La CPRE es muy sensible y especfica en relacin con la coledocolitiasis (fig. 55-25) y puede resultar teraputica, al lim piar de clculos el conducto en alrededor dcl 75% de los pacientes durante el primer procedimiento y en aproximadamente el 90% en la repeticin de la CPRE. Durante la endoscopia, se realiza una esfinterotoma con barrido de baln y extraccin del clculo, todo lo cual tiene un ndice de complicaciones del 5 al 8 %. Las indicaciones para la CPRE preoperatoria antes de la colecistectoma son colangitis, pancreatitis biliar, lim itada experiencia del cirujano en la exploracin del coldoco y pacientes con mltiples patologas concurrentes.

Como alternativa, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) resulta muy sensible (>90% ), con casi un 100%

SISTEMA BILIAR CAPTULO 55 1489

FIGURA 5S-25 Colangiografa pancretica retrgrada endoscpica (CPRE) con coledocolitiasis. Mediante inyeccin retrgrada de contraste, un defecto de llenado en la luz del coldoco (flecha) identifica la coledocolitiasis. La CPRE puede tambin utilizarse para extraer el clculo por esfinterectomia y sonda con baln o cesta.

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3

FIGURA 55-26 Colangiopancreatografa por resonancia magntica con coledocolitiasis. El coldoco dilatado termina de forma abrupta, con un defecto convexo del llenado intraiuminal (flecha) compatible con coledocolitiasis.

de especificidad en el diagnstico de coledocolitiasis (fig. 55-26). La CPRM ofrece una imagen precisa del rbol biliar pero, en el marco de la coledocolitiasis, no ofrece una solucin teraputica vlida. Una colangiografa clara mediante CPRM evita la necesidad de CPRE. Sin embargo, la coledocolitiasis identificada mediante CPRM requiere

intervencin por algn otro mtodo. Al ser cada da mayor el nmero de cirujanos que practican la exploracin laparoscpica del coldoco, es posible que haya disminuido la relevancia clnica de la CPRM para la eliminacin de la coledocolitiasis.

La CTP puede utilizarse tambin para diagnosticar y tratar la coledocolitiasis. La CTP es una prueba invasiva con un ndice de complicaciones similar al de la CPRE. Aunque requiere menos habilidad por parte del cirujano y supone un coste ms bajo, la C TP tiene la misma eficacia en pacientes con dilatacin del sistema de conductos biliares, si bien es menos eficaz en el marco de un rbol biliar no dilatado.

La ecografa debe utilizarse de manera rutinaria para la evaluacin de la vescula y el rbol biliar, mientras que los dems estudios han de elegirse de forma selectiva sobre la base de la probabilidad de encontrar clculos en el coldoco. Los pacientes de ms alto riesgo, como los que presentan colangitis o rbol biliar dilatado, deben someterse a CPRE. Los sujetos de riego menor pueden someterse a colecistectoma laparoscpica con colangiografa y posible exploracin laparoscpica de coldoco, o a CPRM, dependiendo de la experiencia del cirujano. En general, la coledocolitiasis identificada pero no eliminada durante la colecistectoma obliga a una CPRE para la extraccin del clculo.

TratamientoColangiopancreatografa endoscpica retrgrada La esfinterectoma endoscpica con extraccin de clculo es eficaz en el tratamiento de la coledocolitiasis. Cuando se utiliza en el preoperatorio, puede evitar una tcnica abierta y, cuando no da buen resultado en la eliminacin de clculos, modifica las decisiones intraoperatorias. Entre las razones habituales del fracaso de la endoscopia se incluyen clculos de gran tamao, clculos intrahepticos, mltiples clculos, anatoma gstrica o duodenal alterada, clculos impactados y divertculos duodenales. La esfinterectoma con extraccin del clculo no elim ina el riesgo de enfermedad recurrente por clculos biliares. Cuando se utilizan CPRE y esfinterectoma, casi el 50% de todos los pacientes presentan sntomas recurrentes de enfermedad de las vas biliares, si no se trata tambin mediante colecistectoma.* Ms de un tercio de estos pacientes pueden requerir colecistectoma, lo cual sugiere que dicha tcnica ha de ser ofrecida a los pacientes que se presentan con coledocolitiasis. Cabe sealar que los sujetos mayores (>70 aos) presentan una tasa de apenas un 15% de recidiva de sntomas, de modo que la colecistectoma puede ofrecerse de forma selectiva a esta poblacin de pacientes.

Exploracin laparoscpica del coldoco En el momento de la colecistectoma, una colangiografa intraoperatoria ayuda, en general, a identificar la coledocolitiasis. Puede realizarse una exploracin laparoscpica del coldoco con el fin de abordar toda la enfermedad litisica de las vas biliares, sin necesidad de recurrir a otra tcnica ni a anestesia adicional. El acceso al coldoco con un colangioscopio de pequeo calibre se consigue a travs del conducto cstico o a travs de una incisin en el propio coldoco. En el abordaje transcstico, se procede a la dilatacin del conducto cstico y a la introduccin de un colangioscopio flexible hasta el coldoco. Cuando se lleva a cabo esta tcnica en el marco de un conducto cstico estrecho, es posible dilatar el conducto mediante un diktador flexible introducido por encima de una gua de alambre, aplicando la tcnica de Seldinger. Dado el ngulo de insercin del conducto cstico en el coldoco, los clculos situados en el conducto heptico comn por encima de la insercin del conducto cstico no son accesibles por va tran.scstica. Otra.s contraindicaciones a este abordaje son un conducto cstico pequeo y friable, numerosos (ms de ocho) clculos en el coldoco y clculos grandes (> 1 cm), que re.sultaran de extraccin difcil o imposible a travs del orificio del conducto cstico. En cualquiera de estos escenarios, puede realizarse una incisin en el

1490 SECCIN X ABDOMEN

coldoco; la nica contraindicacin es un coldoco pequeo que pueda sufrir estrechamiento o cierre.

Exploracin abierta del coldoco Dado el uso creciente de mtodos en- doscpicos y laparoscpicos, la frecuencia de la exploracin abierta del coldoco ha disminuido. Esta modalidad de exploracin debe utilizarse cuando no sean aplicables los mtodos endoscpicos y laparoscpicos para coledocolitiasis documentadas, o cuando sea necesario un drenaje biliar concomitante. I,a exploracin abierta supone unas tasas bajas de morbilidad (del 8 al 15%) y mortalidad (del 1 al 2% ), as como de clculos retenidos (5%). Los clculos impactados en la ampolla plantean un problema para la CPRE y la exploracin del coldoco. Si se producen intentos infructuosos de elim inar un clculo impactado en el marco de un rbol biliar no dilatado, una esfinteroplastia transduodenal puede perm itir el drenaje. En un contexto similar, pero con rbol biliar dilatado, el drenaje de esc rbol biliar mediante coledocoenterostoma da buenos resultados. Las dos opciones de drenaje son una coledocoduodenos- toma y una colcdocoycyunostoma en Y de Roux. La anastomosis al duodeno puede realizarse rpidamente con una sola anastomosis (fig. 55-27). Esta disposicin anatmica sigue permitiendo el acceso endoscpico a todo el rbol biliar. El inconveniente de tal

abordaje es que el conducto biliar distal a la anastomosis no drena bien y puede almacenar detritos que obstruyan la anastomosis o el conducto pancretico, proceso conocido como sndrome del sumidero. La anastomosis con el yeyuno segn la disposicin en Y de Roux ofrece un excelente drenaje del rbol biliar, sin riesgo de sndrome de sumidero, pero no permite una posterior evaluacin endoscpica del rbol biliar.

Los clculos intrahepticos que son depsitos pigmentarios marrones casi uniformes suponen un reto para el que es necesario un abordaje diferente al de los clculos secundarios de la va biliar. Relativamente infrecuentes en la poblacin occidental si se comparan con los de la poblacin asitica, estos clculos tienden a producirse de manera especfica en pacientes con estancamiento del rbol biliar, como son los que presentan estrechamientos, parsitos, quistes de coldoco o colangitis esclerosante. Dado que estos clculos se depositan en puntos por encima de las obstrucciones, el enfoque transheptico de la colangiografa da en general mejor resultado. Los catteres de drenaje percutneo se dejan en su lugar y suelen aprovecharse para la extraccin percutnea del clculo. El tratamiento a largo plazo de los clculos intrahepticos debe adaptarse cuidadosamente a la enfermedad, aunque con frecuencia requiere hepatoyeyunostoma para un mejor drenaje biliar. El empleo de la coledocoscopia en el

2 a 2.5 cm

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FIGURA 55-27 Coledocoduodenostoma. En el marco de un coldoco dilatado incapaz de eliminar todos los clculos del conducto distal, puede realizarse una anastomosis entre el coldoco y el duodeno adyacente. Aunque se mantiene la posibilidad de un futuro tratamiento endoscpico, esta disposicin supone riesgo de sndrome de sumidero en el conducto distal no drenado.

SISTEMA BILIAR CAPTULO 55 1 491

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3

momento de la tcnica de drenaje garantiza la eliminacin de todos los clculos existentes. Este abordaje permite una tasa de eliminacin de clculos mayor del 90%.

Pancreatitis por clculos biliaresLa pancreatitis puede producirse por el paso de un clculo biliar a travs del esfnter de Oddi y el bloqueo temporal de las secreciones exocrinas pancreticas. El mecanismo fisiopatolgico en general aceptado es una elevacin temporal de las presiones en los conductos pancreticos, que causa una inflamacin secundaria del parnquima pancretico. A diferencia de cuanto ocurre en la vescula biliar, en la que el alivio de la obstruccin se acompaa de resolucin del dolor, en la pancreatitis los sntomas continan a pesar de la eliminacin del clculo. Ante un diagnstico de pancreatitis de causa poco clara, la ecografa ayuda a identificar los clculos biliares y puede mostrar coledocolitiasis o conducto biliar dilatado. En general, el clculo causante es eliminado de forma espontnea, aunque aun as puede causar pancreatitis grave. En la mayor parte de los casos de pancreatitis por clculos biliares, la fisiopatologa de la pancreatitis es autolimitante. Si en funcin de la valoracin clnica la pancreatitis es grave, para eliminar un clculo que puede no haber sido eliminado est indicada la CPRE temporal, que reduce la morbilidad del episodio de pancreatitis.^ A fin de prevenir un futuro episodio de pancreatitis por clculos biliares, halla justificacin una colecistectoma laparoscpica; en general, se recomienda durante la hospitalizacin, justo antes del alta del paciente. En caso de sospecha de coledocolitiasis, debe realizarse una colangio- grafa intraoperatoria, si previamente no se ha limpiado de clculos el conducto mediante CPRE.

Discinesia biliarLos pacientes pueden presentar los sntomas caractersticos de la enfermedad biliar por clculos, pero no mostrar evidencias ecogrficas de clculos ni de barro biliar. En algunos de estos casos, la disfiancin de la vescula biliar origina dolor, incluso en ausencia de clculos. En estos pacientes se excluirn otros diagnsticos mediante TC y endoscopia superior y se realizara una gammagrafa con HIDA y estimulada con CCK, en la cual el cido iminodiactico radiomarcado se acumula en la vescula biliar. Se administra al paciente una dosis i.v. de CCK y se calcula el porcentaje de eyeccin de la vescula biliar en respuesta a la CCK. Una fraccin de eyeccin inferior a un tercio a los 20 min despus de la administracin de CCK en pacientes sin clculos se considera diagnstica de discinesia y debe abordarse mediante colecistectoma. Los sntomas de discinesia responden bastante bien a la colecistectoma; se alcanz^a mejora o resolucin en ms de un 85% de los pacientes. En pacientes que no responden, a veces es til la CPRE con esfinterectoma.

Disfuncin del esfnter de OddiLa disfuncin del esfnter de Oddi, que se manifiesta con dolor de las vas biliares, pruebas de funcin heptica normales y pancreatitis recurrente, puede tener su causa en un esfnter e,structuralmcnte anmalo o bien normal desde el punto de vista estructural pero funcionalmente anmalo. En los casos de lesin del esfnter por traumatismo, pancreatitis, eliminacin de clculo biliar o anomalas congnitas, la inflamacin y la subsiguiente fibrosis dan lugar a una elevacin de la presin esfinteriana. Tambin es posible que los pacientes presenten presin esfinteriana elevada en ausencia de fibrosis, lo cual sugiere un espasmo del componente muscular. Este subgrupo de pacientes puede mostrar evidencias de motilidad alterada en otro punto del tubo digestivo. En pacientes con dolor biliar y dimetro de coldoco mayor de 1 2 mm se debe pensar en un posible diagnstico de disfuncin del esfnter de Oddi. En estos pacientes el conducto biliar tiende a

aumentar de dimetro en respuesta a CCK, al igual que el conducto pancretico tras la administracin de secretina. Para establecer el diagnstico tambin se ha utilizado la manometra, de modo que presiones esfinterianas mayores de 40 mmHg predicen una buena respuesta al tratamiento. Dicho tratamiento consiste en esfinterectoma endoscpica o esfinteroplastia transduodenal, con resultados ^ aproximadamente equivalentes para ambos abordajes. En pacientes g con evidencia objetiva de disfuncin del esfnter de Oddi, la seccin ^ del esfnter mejora o resuelve el dolor en el 60-80% de los pacientes. g

Ciruga en la enfermedad biliar por clculos

Colecistectoma laparoscpicaA raz de la introduccin de la ciruga laparoscpica, acompaada de incisiones ms pequeas, menos dolor y hospitalizacin ms corta, los cirujanos han venido realizando un nmero creciente de colecistecto- mas laparoscpicas. La mayora de las colecistectomas se realizan por clicos biliares, aunque la operacin puede llevarse a cabo de forma segura en el marco de una inflamacin aguda. La colecistitis aguda supone unos tiempos mayores de operacin y una tasa de conversin ms alta a procedimiento abierto que cuando se realiza colecistectoma laparoscpica de forma programada. Cuando se lleva a cabo una colecistectoma laparoscpica se requiere anestesia general con relajacin muscular. Por consiguiente, una contraindicacin al procedimiento es la incapacidad para tolerar la anestesia general. Otras contraindicaciones son la enfermedad heptica terminal con hipertensin portal, que impide una diseccin portal segura, y las coagulopatas.Dado que la mayor parte de las laparoscopias por neumoperitoneo se realizan con CO^y tienen diversos efectos adversos sobre la fisiologa orgnica, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica aguda, con escasa capacidad de intercambio de gases, y la insuficiencia cardaca congestiva se consideran contraindicaciones relativas.

La preparacin del paciente, la induccin de la anestesia y la colocacin de paos estriles se realizan del mismo modo que en la co- lecistectoma abierta. Aunque el uso de un catter urinario depende de las circunstancias clnicas, el sondaje orogstrico es la tcnica estndar de descompresin del estmago y ayuda a la exposicin del abdomen superior. El acceso a la cavidad peritoneal y la creacin de un neumoperitoneo se consiguen mediante tcnica abierta o cerrada, de acuerdo con la experiencia y el criterio del cirujano. La tcnica abierta supone la realizacin de una pequea incisin en el ombligo, la seccin de la fascia de la pared abdominal, la incisin del peritoneo directamente y la insercin de un trocar romo, conocido como cnula de Hasson.En la tcnica cerrada, se realiza una incisin y se inserta una aguja en la cavidad peritoneal para insuflar el abdomen antes de la insercin de trocar alguno. Tras el establecimiento del neumoperitoneo con CO,, se lleva a cabo una breve exploracin y se insertan puertos adicionales de 5 mm en la lnea axilar anterior derecha, en la lnea medioclavicular derecha y en una localizacin subxifoidea (fig. 55-28). El puerto lateral en la lnea axilar anterior se utiliza para elevar el fondo de la vescula biliar hacia el hombro derecho. Esta retraccin permite la exposicin del infijndbulo y del hilio heptico. El trocar medioclavicular se utiliza para agarrar el infundbulo de la vescula biliar, retrayndolo en sentido inferolateral para abrir el tringulo de Calot (figs. 55-29 y 55-30). Si se aparta lateralmente la bolsa de Hartmann, el conducto cstico deja de discurrir paralelo al conducto heptico comn.

A continuacin, se prosigue con la diseccin a lo largo del infundbulo en las caras anterior y posterior para exponer la base de la vescula biliar. Esta diseccin limpia de tejido graso el tringulo de Calot. Posteriormente, la traccin inferolateral del infiandbulo permite la visualizacin de dos estructuras que entran en la vescula biliar, el conducto cstico y la arteria cstica. Un elemento de utilidad para la

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Torre de laparoscopia

Monitoraccasoho

FIGURA 55-28 Puertos para coledstectoma laparoscpica. El auxiliar utiliza el puerto periumbilical como punto de acceso de la cmara y el puerto ms lateral para elevar el fondo y exponer el cuello. El cirujano puede entonces ejercer traccin inferolateral sobre el infundbulo y abrir la vista crtica de seguridad.

FIGURA 55-29 Vista laparoscpica de la porta y el infundbulo de la vescula biliar, con traccin inferolateral sobre el infundbulo. Obsrvese que el infundbulo de la vescula biliar (V) es inmediatamente adyacente al coldoco (C).

localizacin de la arteria cstica es el ganglio linftico suprayacente, conocido como ganglio de Calor. La visualizacin del lecho heptico a travs del espacio entre el conducto cstico y la arteria cstica y por encima de esta se conoce como vista crtica de seguridad y reduce al m nim o el riesgo de lesin yatrgena accidental del conducto biliar (fig. 55-31).^ Con la suficiente diseccin, se pinzan la arteria cstica y el conducto cstico. Si se realiza una colangiografa, el conducto cstico se pinza solo en situacin adyacente a la vescula b iliar y se realiza una incisin en el m ism o, aunque no una seccin. A continuacin, se introduce un catter colangiogrfico a travs del conducto en el

FIGURA 55-30 Vista laparoscpica del m ism o paciente que en la figura 55-29, pero con traccin inferolateral ejercida sobre el infundbulo. Obsn/ese el cambio de angulacin del conducto cstico (CC) en relacin con el coldoco (C). La herramienta de diseccin indica la localizacin de la arteria heptica derecha. El elemento clave en esta vista para reducir al m nimo la lesin del coldoco es la identificacin de la arteria cstica (AC) y del conducto cstico a su entrada en la vescula biliar, identificndose al m ismo tiempo la cara inferior del segmento V del hgado en el espacio a cada lado de la arteria y del conducto.

FIGURA 55-31 Ilustracin de la figura 55-30 que muestra la anatoma menos evidente.

que se ha practicado la incisin y se obtienen imgenes radioscpicas m ediante inyeccin de contraste en el conducto cstico y en el rbol biliar. En la obtencin de una colangiografa norm al o cuando no se realiza colangiografa alguna, el conducto cstico se pinza en dos puntos por el lado del conducto com n, y se secciona. Tambin se secciona la arteria previamente pinzada y se disecciona la vescula biliar, separndola del lecho heptico mediante elecrrocauterio. Dado que el drenaje venoso de la vescula biliar se produce directamente al lecho heptico a travs de vnulas, durante esta diseccin debe conseguirse una perfecta hemostasia. Antes de completar la diseccin de las inserciones fndicas han de inspeccionarse los pinzamientos del conducto cstico y de la arteria cstica, ya que la traccin superior del fondo de la vescula da lugar a la exposicin de la porta y del tringulo de Calot. A continuacin, se extrae la vescula b iliar de la cavidad abdom inal a travs del puerto um bilical. En caso de colecistitis aguda, o si durante la diseccin hubo penetracin en la vescula biliar, debe utilizarse una bolsa de plstico para la recuperacin, lam bin es preciso recuperar los clculos que se viertan durante la colecistectoma.

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Existen opiniones divergentes en cuanto a si la realizacin de la colangiografa ha de ser selectiva o de rutina, con datos a favor de uno y otro planteamiento. La colangiografa de rutina identifica clculos inesperados en menos del 1 0 % de los pacientes y los antecedentes naturales de estos clculos asintomticos sugieren que siguen siendo asintomticos. La lesin yatrgena de la va biliar se produce menos a menudo cuando la colangiografa se realiza sobre una base rutinaria. '" Sin embargo, incluso en este ltimo caso, las colangiografas son con frecuencia interpretadas errneamente y, en tal caso, no previenen debidamente las lesiones.'' En muchos casos de colecistectoma laparos- cpica realizada para el clico biliar, una colangiografa no alterara el enfoque teraputico. Por otro lado, incrementa el tiempo de operacin y aade exposicin radioscpica. La colangiografa selectiva est indicada en las siguientes circunstancias: dolor no explicado en el momento de la colecistectoma, sospecha de coledocolitiasis en curso o previa sin limpieza preoperatoria de conducto, cualquier problema de definicin anatmica durante la colecistectoma, concentraciones preoperatorias elevadas de enzimas hepticas, coldoco dilatado en imgenes preoperatorias y .sospecha de lesin biliar intraoperatoria. Aunque resulte casi tan exacta como la colangiografa en la identificacin de la coledocolitiasis, la ecografa laparo.scpica depende en gran medida del cirujano, requiere instrumental adicional y no cuenta con amplia disponibilidad.

Colecistectoma abiertaA medida que la colecistectoma laparoscpica ha ido convirtindose en la tcnica de eleccin para el tratamiento de la mayor parte de los casos de enfermedad de la vescula biliar, la experiencia en el terreno de la colecistectoma abierta ha disminuido de forma drstica. En general, la colecistectoma abierta se lleva a cabo por conversin a partir del abordaje laparoscpico o como un paso ms durante otra operacin, como por ejemplo una pancreatoduodenectoma. La colecistectoma abierta puede llevarse a cabo a travs de una incisin subcostal derecha o en la lnea media. La retraccin del segmento IV proporciona exposicin del conducto cstico y de la arteria cstica. Con una fuerza de traccin inferolateral similar ejercida sobre el infundbulo de la vescula biliar, se aparta el conducto cstico de su alineacin con el conducto biliar para su identificacin y divisin. La identificacin y la ligadura tempranas de la arteria cstica limitan la prdida de sangre durante el procedimiento, pero pueden entraar dificultad debido a la inflamacin. Otro abordaje del infijndbulo de la vescula biliar supone la diseccin del fondo separndolo del hgado. Aqu, se seccionan las fijaciones de la vescula biliar, permitiendo la traccin inferolateral de toda la vescula biliar para abrir el tringulo de Calot c identificar el conducto y la arteria apropiados. En casos de colecistitis grave, la diseccin de la vescula biliar con separacin del lecho heptico puede asociarse a importante prdida de sangre, aunque con la extraccin de la vescula biliar infectada y el taponamiento del rea, la hemorragia suele controlarse adecuadamente.

Exploracin laparoscpica del coldocoDebido al riesgo de colangitis ascendente, pancreatitis por clculos biliares o escape por mun del conducto cstico, se debe hacer todo lo posible por eliminar los clculos biliares identificados. Son muchos los factores importantes a tener en cuenta en el momento de decidir qu abordaje debe utilizarse para la limpieza del conducto. La experiencia del cirujano y/o del endoscopista es importante para determinar si ser ms eficaz y supondr menor morbilidad una limpieza operatoria o una CPRE postoperatoria. Deben tenerse en cuenta aspectos anatmicos, como el tamao del conducto y el tamao y el nmero de clculos. Al aumentar la experiencia en materia de ciruga laparoscpica, los abordajes laparoscpicos para la limpieza de la va biliar muestran

ahora mayor prevalencia. Una vez identificado mediante radioscopia un clculo en el coldoco, se procede a la irrigacin del mismo y a la administracin de glucagn para relajar el esfnter de Oddi. Si esta tcnica no arrastra el clculo, puede introducirse un catter con balno cesta de alambre bajo gua radioscpica para intentar la extraccin del clculo. Si aun as no se tiene xito, est indicada la coledocoscopia flexible. Los dos abordajes laparoscpicos habituales para explorar el coldoco y extraer los clculos .son el abordaje tran.scstico y el abordaje va coledocotoma. En el primero, al completarse la colangiografa, se introduce una gua de alambre por el conducto cstico hasta el coldoco. Mediante la tcnica de Seldinger o el uso de un catter con baln, se dilata suavemente el conducto cstico para permitir el paso de un coledocoscopio flexible. Como alternativa, es posible utilizar un ureteroscopio flexible. Para pasar el endoscopio de fibra ptica por el sistema de conductos, se acopla un sistema de irrigacin con agua para la infusin continua por el extremo del endoscopio. Si es posible, la imagen coledoscpica se proyecta en uno de los ngulos del monitor de laparoscopia. Mientras el cirujano introduce el coledocoscopio en el conducto cstico y el auxiliar ajusta el extremo del coledocoscopio manteniendo la luz en pantalla, el extremo flexible de este avanza hasta el conducto biliar distal. Cuando se identifica el clculo responsable, se introduce un extractor con forma de cesta para atrapar el clculo y extraerlo, al tiempo que se retira el coledocoscopio.

En el abordaje mediante coledocotoma laparoscpica, se realiza una incisin longitudinal en el coldoco (es decir, por debajo del conducto cstico). Para exponer el coldoco, se colocan dos suturas permanentes a cada lado de la coledocotoma planificada (fig. 55-32). La incisin debe tener al menos la misma longitud que el dimetro del clculo de mayor tamao. A continuacin, se introduce el coledocoscopio hasta el conducto biliar distal y se extrae el clculo del modo descrito ms arriba. Al trmino de la exploracin, se coloca un tubo en T a travs de la coledocotoma y se cierra el conducto biliar

FIGURA 55-32 Coledocotoma laparoscpica para la exploracin del coldoco.

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ucilizando suturas absorbibles 4-0. La finalizacin de la colangiografa con tubo en T documenta la extraccin del clculo.

Adems de ser tcnicamente ms fcil, ya que no requiere sutura laparoscpica fina, el abordaje transcstico evita el uso de tubo en T. Entre ks contraindicaciones del alxjrdaje transcstico .se encuentran la presencia de un elevado nmero de clculos (ms de ocho), un clculo mayor de1 cm, clculos intrahepticos y un conducto cstico que no permite la dilatacin ni el paso del coledocoscopio. La nica contraindicacin del abordaje mediante coledocoroma, dada la necesidad de cierre mediante sutura de la incisin del conducto biliar, es una va biliar de pequeo calibre (< 6 mm), que podra resultar estenosada tras el cierre. Ambos abordajes dan buenos resultados en cuanto a extraccin de clculos, mostrando la mayora de los estudios tasas de limpieza de clculos de entre un 75 y un 95%. Son cifras comparables a las de la colecistectoma laparoscpica seguida de CPRE postoperatoria, con la nica diferencia de una hospitalizacin ms corta y unos costes mdicos ms reducidos en el caso de los pacientes sometidos a exploracin del coldoco, en la medida en que la colecistectoma y la eliminacin de los clculos son llevados a cabo al mismo tiempo y por un solo mdico.'^

Exploracin abierta del coldocoCon el perfeccionamiento de las tcnicas laparoscpica, endoscpica y percutnea, el uso de la exploracin abierta de la va biliar ha pasado a ser menos frecuente. Cuando, por alguna otra razn, es necesaria la ciruga abierta o cuando una inter\'encin previa, por ejemplo una derivacin gstrica, hace que otras tcnicas no tengan xito, la limpieza de la coledocolitiasis puede llevarse a cabo mediante abordaje abierto. La exposicin del conducto biliar se obtiene a travs de una incisin en la lnea media o en el cuadrante superior derecho. Debe realizarse una maniobra de Kocher para exponer el conducro biliar distal. Con frecuencia, mediante suave palpacin del conducto biliar distal se localiza el clculo causante, que puede ser impulsado hacia atrs. Al igual que en el abordaje laparoscpico, se utilizan suturas permanentes y se realiza una coledocoroma en el conducto biliar supraduodenal. En el marco de conductos dilatados con mltiples clculos en un paciente mayor, la coledocoroma puede realizarse transversalmente y utilizarse para una futura coledocoduodenostoma, si fuera necesario. En la mayora de los pacientes, una incisin longitudinal resulta apropiada. l a irrigacin del conducto mediante un catter blando de goma elimina con frecuencia los clculos. Los catteres con baln y. con la ayuda de un radioscopio, los dispositivos en forma de cesta pueden ser de utilidad para extraer el clculo. Los coledocoscopios flexibles se utilizan para visualizar el conducto biliar distal. Tras la extraccin completa de los clculos, se coloca un tubo en T y, antes de cerrar, se realiza una colangiografa para confirmar la limpieza.

En algunos pacientes con coledocolitiasis debe considerarse el drenaje. Cuando existen vas biliares dilatadas, mltiples clculos distales impactados, una estenosis del conducto distal con clculos, clculos intrahepticos o clculos biliares primarios, las tcnicas de drenaje permiten alcanzar mejores resultados a largo plazo. En este marco, son posibles opciones la coledocoduodenostoma y la hepatoyeyunostoma en Y de Roux. La coledocoduodenostoma laterolateral o terminolateral es un abordaje rpido y seguro que, en caso necesario, permite una futura intervencin endoscpica del rbol biliar superior. Sin embargo, en la tcnica laterolateral, al mantener la continuidad del conducto biliar distal, los pacientes corren el riesgo de sndrome de sumidero, en el que el conducto biliar distal que no drena bien puede almacenar detritos e incluso material alimentario. Se han referido oclusiones de la ampolla, con la subsiguiente pancreatitis, o anastomosis con colangitis. Una alternativa a la duodenostoma es la coledocoyeyunostoma en Y de Roux. Si se utiliza una rama de yeyuno de 60 cm para el drenaje, la oclusin de la anastomosis por

FIGURA 55-33 Esfinteroplastia transduodenal. Obsrvese la amplia abertura del coldoco distal con aproximacin secuencial del conducto a la mucosa (flechas).

detritos alimentarios es infrecuente, pero el tratamiento endoscpico del conducto heptico es imposible.

Los clculos impactados en la ampolla que no se pueden eliminar mediante coledocotoma o varios clculos en un rbol no dilatado se abordan en ocasiones mediante esfinteroplastia transduodenal (figs. 55-33 y 55-34). Una vez completada la maniobra de Kocher, se practica una duodenotoma longitudinal en la pared lateral. La compresin de la pared lateral contra la pared medial permite la palpacin de la ampolla para planificar debidamente la colocacin de la duodenotoma. Tras identificar la ampolla, se realiza una incisin en la posicin correspondiente a las 1 1 del reloj y se eleva cada pared con suturas permanentes. El conducto pancretico entra, en general, en la ampolla en una posicin equivalente a las 5 del reloj y debe evitarse. Se colocan pinzas rectas secuencialmente a lo largo de la incisin prevista en la ampolla para guiar la visualizacin. En cada pa.so, se cose la mucosa duodenal a la mucosa del conducto biliar con suturas 4-0 reabsorbibles. Una esfin- terectoma de 1,5 cm suele ser suficiente para la eliminacin del clculo y el subsiguiente drenaje. El cierre de la duodenostoma longitudinal segn un patrn transversal evita una futura estenosis duodenal.

Sndromes poscolecistectoma

Lesin de vas biliaresLas lesiones que se producen durante o despus de la colecistectoma, aunque se observan en cualquier operacin que implica la diseccin del cuadrante superior derecho, son responsables de ms del 80% del conjunto de lesiones yatrgenas de las vas biliares. Durante la colecistectoma laparoscpica o abierta, la lesin del coldoco es una complicacin infrecuente, pero de efectos extremadamente graves. La inflamacin portal, la variabilidad de la anatoma biliar, la exposicin inadecuada, las tentativas agresivas de consecucin de la hemostasia y la inexperiencia del cirujano son factores de riesgo citados con frecuencia. Si bien unos primeros informes indicaban que la inexperiencia quirrgica, asociada a

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realizacin de menos de 2 0 colecistectomas laparoscpicas, guardaba estrecha relacin con la lesin de las vas biliares, las evidencias han puesto de manifiesto que la incorrecta interpretacin visual es responsable del 97% de las lesiones biliares yatrgenas y que la falta de habilidad tcnica o de conocimientos apenas se reconoce como causa en un 3% de los casos.'^ GDn la suficiente retraccin en sentido ceflico del fondo de la vescula biliar, el conducto cstico discurre sobre el coldoco, siguiendo una va paralela. Sin traccin inferolateral del infundbuio de la vescula biliar para disociar estas estructuras, la diseccin del conducto cstico visible puede en realidad incluir el conducto heptico comn, ponindolo en peligro. Al retraer la bolsa de Hartmann en sentido inferolateral y abrir el tringulo de Calot, el conducto cstico se aparta de la porta, dejando de ser colineal con el conducto cstico. El uso de un laparosco- pio de 30 sirve para proporcionar un adecuado acceso a la proyeccin crtica de seguridad durante la colecisteccoma laparoscpica. Por otro lado, en muchos de estos casos, se produce un sesgo de confirmacin, en virtud del cual los cirujanos tienden a confiar en las evidencias que apoyan su percepcin, al tiempo que descartan las indicaciones visuales que sugieren una explicacin alternativa. El sesgo de confirmacin ayuda a explicar por qu la mayor parte de las lesiones de las vas biliares se identifican en el postoperatorio, no intraoperatoriamente.

La naturaleza multifactorial de la lesin biliar subraya el hecho de que la lesin puede evitarse mediante diversos niveles de mecanismos de proteccin. As pues, entre los factores que contribuyen a reducir al mnimo la probabilidad de lesin se cuentan el conocimiento por parte del cirujano de la anatoma biliar y de la anatoma aberrante, el aso de un laparoscopio angulado, la traccin y la contratraccin sobre la vescula biliar adecuadas y dirigidas, una sospecha suficiente ante posibles hallazgos que pueda contradecir el abordaje en curso y un bajo umbral de decisin en lo que respecta a la conversin a ciruga abierta. Aunque el uso de la colangiografa de rutina frente a la programada es objeto de controversia, los datos indican que la colangiografa no evita totalmente la lesin de la.s vas biliare.s, pero reduce la incidencia y el alcance de la le s i n .E l primer anlisis de la reconstruccin biliar se basaba en la clasificacin

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FIGURA 55-35 Clasificacin de Strasberg de estenosis postoperatorias de la va biliar.

de Bismuth y ha sido modificado por la clasificacin de Strasberg. La clasificacin de las lesiones de las vas biliares viene determinada por la localizacin de la lesin y a)aida a guiar la reconstruccin quirrgica (fig. 55-35).'* Por cuanto respecta a las estenosis postoperatorias de las vas biliares, los tipos El y E2 afectan al conducto heptico comn, pero no a la billircacin; el tipo El mantiene ms de 2cm de conducto heptico comn por debajo de la bifiarcacin y el tipo E2 se encuentra a 2cm de la confluencia. Las estenosis de tipo E3 se producen en la confluencia, preservando los conductos extrahepticos y, en el tipo E4, el proceso estentico incluye el rbol biliar extraheptico. Las estenosis E5 implican anatoma aberrante del conducto heptico derecho, con lesin del conducto aberrante y del conducto heptico comn.

Presentacin La lesin de las vas biliares puede identificarse durante la ciruga, aunque suele presentarse en el perodo postoperatorio. El escape de bilis a la cavidad peritoneal, con la consiguiente peritonitis biliar, tiende a presentarse antes que la estenosis de las vas biliares y que la ictericia asociada a ella. Cuando se produce e.scape de bilis, los pacientes presentan fiebre, aumento del dolor abdominal, ictericia y fuga de bilis por la incisin. Por su parte, la lesin de una va biliar por la que no escapa bilis suele cursar con ictericia, con o sin dolor. En total, apenas un 1 0 % de las estenosis postoperatorias de las vas biliares

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son identificadas en la primera semana y aproximadamente el 70% son diagnosticadas en los 6 meses posteriores a la operacin de origen. Independientemente del momento de presentacin, la reparacin y el consiguiente resultado dependen del diagnstico, de una correcta delineacin de la anatoma, de la creacin de una anastomosis libre de tensin y de la utilizacin profusa de endoprtesis transanastomticas.'* '^

TratamientoLesin identificada en el curso de la colecistectomia Cuando se sospecha una lesin de una va biliar en el transcurso de una intervencin, la conversin a ciruga abierta y el uso de la