trastornos del movimiento inducidos por drogas francisca montoya salvadores residente de neurología...
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Trastornos Del Movimiento Inducidos
Por Drogas
Francisca Montoya SalvadoresResidente de NeurologíaUniversidad de los Andes
Introducción1952 Clorpromazina para EQZ Rx extrapiramidales
70` “Trastornos del movimiento inducidos por drogas”
Perfil Temporal
Agudo (hrs a días)
Subagudo (días a semanas)
Crónico (terapia largo plazo)
Fenomenología
Distonía
Diskinesia
Temblor
Parkinsonismo
Mioclonus
Acatisia
Tics
Corea
Agente
Bloqueadores dopamina
Antidepresivos
Antiepilépticos
Drogas recreacionales
Agentes tóxicos
NLPEfectos Anticolinérgicos(Bloqueo Re Musc)•Boca seca, Visión borrosa, Constipación, FC
Efecto Antiadrenérgico (Bloqueo Reα-1)•HO, FC, sedación
Efecto Antihistamínico•Sedación, peso
Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 mesolímbicos)•Sd inhibición conducta
Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 hipotalámicos)•Prolactina, galactorrea
Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 GB)•Distonias agudas, PKS, sd NLP maligno, diskinesias tardias, acatisia
Reacciones distónicas agudas
♂ jóvenes con historia reciente de psicosis e inicio de altas dosis bloqueadores de dopamina. Uso OH
50% primeras 24hrs y 90% primeros 5 días
Á: cabeza y cuello EEII y tronco
Reacciones distónicas agudas
Áreas más afectadas:Distonía oromandibular: trastornos del lenguaje y alimentación + subluxación temporomandibular
Otras: Crisis oculogiras, blefaroespasmo, distonías cervicales complejas, distonias focales (distal>proximal), sd. Pisa, opistótonos, distonía laringea aguda
Reacciones distónicas agudas
Patogenia desconocida. Susceptibilidad genéticaBloqueo Re Dopa sobresensibilidad receptor?
Eº hipodopaminérgico Sobreactividad colinérgica
E(-) Re M4 muscarínicos en la vía directa
Neurolépticos:Típicos: 2,3-60%
Atípicos 2-3%
Otros: ISRS, opioides, metilfenidato, rivastigmina, albendazol, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol, fentanyl, sevofluorano, morfina
Reacciones distónicas agudas
Tratamiento:Anticolinérgicos IM o EV
Biperideno (2,5-5mg), Prociclidina (5-10mg), Benzotropina (1-2mg), Trihexifenidilo (2,5-5mg), Difenhidramina (25-50mg)
BDZ
Acatisia
Manifestación extrapiramidal más frecuente asociada a bloqueadores de dopamina (21-75%)
Aguda, crónica o presentación tardía
Inicio, amento de dosis o cambio a drogas de > potencia
Componente subjetivo
Ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, urgencia mover las EE
Componente objetivo
Inquietud global, movimientos semipropositivos y estereotipia
Puede coexistir con parkinsonismo inducido por drogas
Acatisia
PatogénesisDesconocida
Bloqueo de dopamina en la vía mesocortical
Bloqueo vía nigroestriatal parkinsonismo asociado
Bloqueadores de dopaminaNLP típicos >>> Atípicos
Otros: ISRS, antiepilépticos, cocaína
Reduce al medicamentos y se suprime al suspenderlos
Manejo médico en caso de requerir mantención de NLPAnticolinérgicos, β-Bloqueadores, BDZ, amantadina, mirtazapina, clonidina
Parkinsonismo farmacológico
Parkinsonismo de evolución subaguda (3m) con pobre o sin respuesta a antiparkinsonianos (L-dopa, agonistas, anticolinérgicos)
Ausencia de criterios diagnósticos: sospecha clínica + relación temporal con el fármaco y mejoría con su suspensión
Parkinsonismo farmacológico
Sd. Rígido aquinético simétrico. Temblor y trastornos de la marcha son menos frecuentes (freezing)
Bradicinesia como presentación inicial
Simétrico
Coexistencia con diskinesias oromandibulares
Pobre o nula respuesta a L-dopa
30-50% parkinsonismo asimétrico con temblor de reposo!!
FREdad
Genética
♀ (63%)
Parkinsonismo farmacológico
FAMILIA EJEMPLOS
Bloqueadores de dopamina Neurolépticos típicos y atípicos, metoclopramida. Reportes con domperidona*
Bloqueadores de canales de Calcio
Cinarizina y flunarizina
FAES FNT, VPA, Levetiracetam
Antidepresivos Litio, IMAO, ISRS
Antiarrítmicos Amiodarona
Quimioterápicos Arabinósido de Cistosina, ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, doxorrubicina, etopósido, paclitaxel
Inmunosupresores Prednisona, ciclosporinas, tacrólimus
Tóxicos MPTP, pesiticidas organofosforados (paration y malation), manganeso, cianuro, metanol, CO, disulfuro de carbono
Parkinsonismo por Drogas
Parkinson Idiopático
Síntomas no Motores
Hiposmia en PKS desenmascarado por drogas (alteración dopa demostrable)
Hiposmia/AnsomiaTrastornos del sueño?Trastornos urinarios?
Cognición (+) s/patrón específico
Ecotomografía Transcraneal(Diferencia No Significativa)
VP(-) 85,7% Hiperecogenicidad >90%S:40% E:61%
Imágenes del transportador de Dopamina
N PKS postsináptico por drogasaN degeneración nigroestriatal subclínica desenmascarada por drogas
aN
Cintigrafía Cardiaca con 123I-MIBG
NaN: PKS desenmascarado
Unión al transportador dopa
Denervación simpática
Brigo F, et al., Differentiating drug-induced parkinsonism from Parkinson's disease: An update on non-motor symptoms and investigations, Parkinsonism and Related Disorders (2014)
Parkinsonismo farmacológico
DaTScan NReducción marcador: PD preclínico Hipersensibilidad de DCL
Manejo: suspender el agente causalMeses años
En general en los primeros 6m
Factores protectoresUso de anticolinérgicos o amantadina al iniciar NLP
TBQ protector en EPI y PKS inducido por drogasNicotina estimula varios NT (dopamina, NE, acetilcolina) y tabaco e IMAO-B
Sindrome Neuroléptico Maligno
Reacción idiosincrática, severa letal (20%)
Agudo plateau recuperación 2-3 semanas
0,07-3,23% uso NLP
Bloqueo dopamina
NLP, metoclopramida, tetrabenazina, litio
Dg. Consenso de Delphi 2011
Otros: leucocitosis, transaminasitis, rabdomiolisis, trastorno renal y de ELP
Tratamiento: días a semanas
Suspender agente causal
Dopa: Bromocriptina, agonistas, L-dopa (apomorfina para fase aguda)
Dantroleno y BDZ: rigidez y rambdomiolisis
J Clin Psychiatry 2011;72(9):1222–1228
Sindrome Serotoninérgico
Condición aguda (primeras 6hrs) inducida por ISRS, SNRI, tricíclicos, IMAOs, litio, opiáceos (fentanyl) y FAEs
Clínica: agitación, ansiedad, confusión, euforia, disautonomía, fiebre, FC, PA, FR, diaforesis, diarrea, temblor, acatisia, mioclonias, midriasis, hiperreflexia, rigidez (no severa), clonus, ataxia EEII
ManejoSuspender el agente causal
Manejo de soporte
BDZ* y antagonistas Re 5-HT2A* (ciproheptadina (max 32mg/día), clorpromazina, olanzapina)
Sindrome Parkinsonismo - Hiperpirexia
Empeoramiento del parkinsonismo akinesia + confusión, fiebre, disautonomía y CK
Suspención terapia anti-PKS: suspención o reducción rápida de la levodopa, agonistas o amantadina
Drugs holidays, hospitalizaciones, cx, trauma, infecciones
Episodios agudos de akinesia s/cambios de fármacos ¿causa?
Recuperación hrs semanas
ManejoRestituir medicación
Apomorfina sbc o amantadina EV rápidamente eficaces
Pueden agregarse amantadina y dantroleno
1 estudio randomizado que sugiere altas dosis de metilprednisolona EV
Temblor inducido por fármacos
Inicio agudo, en relación al inicio o dosis de medicamentos
No progresivo, simétrico, postural o de acción
AgentesISRS, litio, tricíclicos, FAEs: VPA, borncodilatadores, amiodarona, inmunosupresores
Excluir otras causas: neurológicas (TE) y médicas (hipertiroidismo)
Manejo: Reducir las dosis o cambiar a otros agentes
Evaluar beneficio/efecto adverso del temblor
Hipercinesias inducidas por drogas
Corea, mioclonias y tics inducidos por drogas
Diskinesias inducidas por L-dopa
AgentesBloqueadores de dopamina, anfetaminas, FAEs, antidepresivos tricíclicos, buspirona, bloqueadores de los canales de Calcio, esteroides, litio, ACO, digoxina
Completa e inmediata resolución con la suspención del fármaco
Trastornos del movimiento con drogas recreacionales
Drogas: efectos agudos en jóvenes sanos, pero en pacientes neurológicos pueden exacerbar un trastorno subyacente
CocaínaUne al terminal presináptico bloqueando la recaptura de dopamina Nu Accumbens
Aumenta la transmisión NE y Serotoninérgica
Síntomas: corea (baile del crack), disonia, estereotipias, temblor, mioclonus.
Inicio min días y en abstinencia dura meses
Trastornos del movimiento con drogas recreacionales
AnfetaminasLiberación de Dopa, NE y Serotonina en los terminales sinápticos
Euforia, cambios de ánimo, paranoia, compulsiones, movimientos no propositivos, temblor, distonía, coreoatetosis y movimientos orolinguales (protrusión y buxismo)
Uso crónico: deplesión de dopamina, pero no PKS
Khat y Éxtasis (MDMA) PKS no respondedor a levodopa
Éxtasis: hipertermia (liberación masiva serotonina) y crisis epilépticas
OpioidesSe asocian a mioclonías, crisis convulsivas y singulto persistente
+IMAO temblor, convulsiones y delirium
+Serotoninérgicos Sd. Serotoninérgico
Meperidina (análogo MPTP) PKS severo respondedor a levodopa
Heroína: trastornos del movimiento poco frecuentes. Corea ocasional