TRASTORNOS DE LA CONDUCTA TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. ALIMENTARIA.

Cada vez mCada vez máás pedis pediáátricostricos

Dr. José Luis Iglesias DizSantiago de Compostela

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

• Anorexia Nerviosa• Bulimia Nerviosa• Trastorno de la conducta alimentaria no especificado.• Mujeres que cumplen criterios de AN pero con menstruaciones

regulares• Como AN pero con peso dentro de los límites normales• Como BN con excepción de Atracones y conductas compensatorias

inadecuadas.• Conductas inapropiadas compensatorias después de ingerir

pequeñas cantidades de comida por un individuo de peso normal.• Trastorno de ATRACÓN: Atracón sin conductas compensatorias .

TCA.Recuerdo Histórico

•ANOREXIA•1689 La primera descripción fue hecha por Richard Norton•El témino fue atribuido a Sir Willian Gull y Chales Lassègue

en Francia a finales del siglo XIX•1895 Descripciones en textos de Charcot y Gilles de la Tourette.•1913: Dejerine y Gaukler la reconocen como una enfermedad específica.•1945-60 Menor incidencia e importancia (Guerra/escasez)•1961 Hilde Bruch inicia el estudio mas actualizado de la enfermedad •1970 Diagnóstico cada dÍa mas frecuente. Aumento de casos•1980-90. UN PROBLEMA SANITARIO GRAVE.•BULIMIA • 1907 Pierre Jaquet•1979. Descripciones de Rusell. Inclusión el el DSM III-R 1987

EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TCA

EPIDEMIOLOGÍA

Anorexia NerviosaPrevalencia del 0,2 al 1,3%

Incidencia del 5 a 10 por 100.000 h/añoBulimia Nerviosa

Prevalencia 1 a 1,5 % o más

En España. (Morandé y cols 1999)Anorexia: 0,69 %Bulimia: 1,24 %

Total TCA: 4,7 % M. 0,9 % H.

Las cifras de Prevalencia e incidencia de los TCA son motivo de constante controversia.

Epidemiología

• 1935. Incidencia 7/100.000• 1984.Incidencia 26,7/ 100.000 (Lucas)• 2000. Prevalencia 14-24 años (Toro)

– Anorexia Nerviosa: 0,4 %– Bulimia Nerviosa 1%– Trastornos NE: 3,5%

– 1990 a 2000 la población de riesgo se ha triplicado.

ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

ANOREXIA NERVIOSAFactores causales

Factores predisponentes Factores precipitantes

FactoresPerpetuadores

•Genético•Individual•Familiar•Cultural

Insatisfacción porsu peso e imagencorporal

DietaSíntomas de ayunoReacciones frente a los demás.

ANOREXIA NERVIOSAFactores Predisponentes

1. genéticos

2.culturales

3. familiares

4. individuales

ANOREXIA NERVIOSAFactores de Riesgo

1. Genéticos• Mayor frecuencia en familias

con antecedentes de TCA.• Mayor frecuencia en gemelos

idénticos en comparación a gemelos diferentes.

• Personalidades obsesivas y perfeccionistas

Neurociencias

• Alteraciones de los sistemas noradrenérgicoserotoninérgico, dopaminérgico, opioide.

• Disminución de la Leptina• Factor neurotrófico cerebral (BDNF).Factor

de susceptibilidad para TCA• Nesfatín-1. “Factor de la saciedad”¿Son causa o consecuencia de la enfermedad?

ANOREXIA NERVIOSAFactores de Riesgo

2. CulturalesAsociación de la delgadez con la belleza

y felicidad.

Enfatización del Ego y del cuerpo.

Existencia de una capacidad mediática de difusión de estos

valores y estilos.

ANOREXIA NERVIOSAFactores de Riesgo

2. Culturales

En edades precoces (7 años) hay ya interiorizada la imagen delgada

como mejor

ANOREXIA NERVIOSAFactores de Riesgo.

3. Familiares

Realización personal dirigida

Familia intrusiva, limitante, sobreprotectora,rígida e incapaz de resolver conflictos.

Escasez de apoyo, educación y ánimo

ANOREXIA NERVIOSAFactores de Riesgo.

4. Individuales

Sexo femenino. Adolescencia

Ligero exceso de peso

Sentimientos de pobre autoestima o poco afecto

Conflictos o dudas de identidad personal

Trastornos de la percepción del cuerpoPerfeccionismoTalante obsesivo

ANOREXIA NERVIOSAFactores Precipitantes

1. Pérdidas familiares, separación padres

2. Aumento de peso

3. Problemas maduración sexual

4. Acontecimientos vitales adversos: amigos, novio/acambio de Colegio, ciudad etc.

5. Actividad física de gran exigencia

ANOREXIA NERVIOSAFactores Perpetuadores

1. Desnutrición, inanición

2. Crisis familiar en relación o no a la enfermedad

3. Interacciones sociales anómalas.

4. Pensamientos erróneos refractarios.

DesacuerdoDesacuerdoimagen corporalimagen corporal

Conductas Conductas AdelgazantesAdelgazantes

MalnutriciMalnutricióónnDisfunciones biolDisfunciones biolóógicasgicas

Conflictos familiaresConflictos familiaresRetraimiento socialRetraimiento social

Disforia Disforia ObsesiObsesióónn

FenomenologFenomenologíía ba báásica de la Anorexia Nerviosa. J.Torosica de la Anorexia Nerviosa. J.Toro

“Es curioso pero toda la gente que conocí con Anorexiatenía los mismos miedos, temores, ansias. Queremos estar delgadas y muchas

veces no sabemos cual es la verdadera razón” BEA.

“Al principio de mi enfermedad me sentía algo mal,dejé de comer simplemente porque me veía demasiado

gordo, lo decidí yo solo, cuando un día me miré en el espejo y me propuse que tenía que adelgazar”

LUIS ALBERTO

“Cuando empezó mi problema me sentía mal porque parecía que todos iban contra mi y que yo era un mundo aparte.Poco a poco me empecé a obsesionar con mi cuerpo porque me

veía demasiado gorda y me parecía que todos estabanmas delgados que yo” REBECA

Pierde peso

Gana vida

BULIMIACaracterísticas

• Edad: 16 a 24 años. Relación 9/1 mujer/hombre • Prevalencia 3-4 % o más• CARACTERÍSTICAS PSICOSOCIALES.

Dificultad de control de impulsos.• Comorbilidad importante: Trastornos afectivos y de la

personalidad, Alcoholismo,Crisis de Angustia, Ansiedad generalizada, Fobias simples, Depresión.

• Relaciones sociales: Conflictos familiares, Promiscuidad, Conflictos laborales y de pareja.

PreocupaciPreocupacióón porn porcuerpocuerpo--pesopeso

Dieta restrictivaDieta restrictivaAnorexia NerviosaAnorexia Nerviosa

Hambre imperiosaHambre imperiosaAnsiedad agudaAnsiedad aguda

AyunoAyunoRestricciRestriccióónnalimentariaalimentaria

DisforiaDisforiaEstresoresEstresoresSituacionesSituaciones

condicionadascondicionadas

AtraconesAtracones

AnsiedadAnsiedad

VVóómitosmitosPurgantesPurgantes

FenomenologFenomenologíía de la Bulimia a de la Bulimia

J.Toro

DIAGNÓSTICO DE LOSTRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

ANOREXIA NERVIOSACriterios diagnósticos DSM-IV

• Rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo considerado para edad y talla. (p.ej. Pérdida de peso conducente a mantener el peso corporal por debajo del 85 % de lo esperado o no aumentar el peso esperable por crecimiento conduciendo a un peso situado por debajo del 85 % esperado.

• Miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, aun estando con peso por debajo del normal.

• Alteracion en la forma de experimentar el peso o la silueta. Influencia indebida del peso o la silueta en la autoestima o negación de la gravedad del bajo peso actual.

• En mujeres posmenarquicas, amenorrea, esto es, la ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos.

ANOREXIA NERVIOSAPresentación Típica I

• Factor desencadenante: El/la paciente decide perder peso

• Persecución infatigable de la delgadez• Fetichismo alimentario y rituales• Interés activo por la comida• Aumento de la actividad física• Vómitos y abuso de laxantes

ANOREXIA NERVIOSAPresentación típica II

• Comienzo a menudo tras cambios en la vida del paciente o de su familia.

• Características familiares: Raza blanca, clase media- alta, padres de edad media o mayores, familias “modélicas”

• Conducta escolar: Inteligencia media o superior, estudiantes excelentes y perfeccionistas

• Contactos con compañeros: Progresivo aislamiento

• Indiferencia en relación con su progresiva emaciación

ANOREXIA NERVIOSASignos clínicos

• Adelgazamiento-emaciación• Alteraciones dérmicas:

Piel seca, aspecto sucio. Hipertricosis. Uñas y cabello frágiles. Caída del cabello.

• Trastornos circulatorios.Cambios ortostáticos, hipotensión, extremidades frías y cianóticas

• Hipotermia• Edemas en extremidades inferiores, petequias, fracturas.

BULIMIA NERVIOSACriterios diagnósticos DSM-IV

• Episodios recurrentes de atracones.Un atracón se caracteriza por: 1) Ingerir en un corto periodo de tiempo una gran cantidad de comida.2) Durante el episodio sensación de falta de control sobre la

ingestión.• Comportamientos compensatorios inadecuados recurrentes a fin de

evitar el aumento de peso, tales como vómitos inducidos, uso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo.

• Los atracones y mecanismos compensatorios ocurren, como promedio, por lo menos dos veces por semana durante 3 meses.

• El peso y la forma influyen indebidamente en la autoestima.• El trastorno no ocurre exclusivamente durante episodios de anorexia

nerviosa.

BULIMIASignos Clínicos

• Signo de Russel: Lesiones dérmicas en la mano dominante a consecuencia del vómito inducido.

• Hipertrofia de glándulas salivares.• Alteraciones dentales y bucales.• Tras episodio de atracón-vómito: Aspecto

sofocado, petequias en cuello o conjuntivas.• Edemas periféricos, debilidad muscular.

TCA. Diagnóstico diferencial (Turón)

I. Orgánicos:• Tumor cerebral.• Alteraciones Hipotálamo-hipofisarias.• E. Endocrinológicas. Hipertiroidismo, Addinson.• Enfermedad inflamatoria intestinal.• Enfermedad Celíaca.• E. Reumáticas. Lupus.• Neoplasias en general.• Drogas.

TCA. Diagnóstico diferencial

II. Psiquiátricos.• T. de ansiedad.• Fobias a los alimentos o a tragar.• TOC con especial relación con alimentos.• T. de conversión.• Depresión.• Dismorfofobia.• T. del control de impulsos.

PREVENCIÓN DE LOS TCA

¿Como Prevenimos los TCA?

• Prevención primaria

• Prevención secundaria

Prevención Primaria• Modelos alimentarios

saludables. Normas sencillas y sensatas.

• La comida no solo es el alimento, tiene un carácter integrador y lúdico.

• Lucha contra la imposición de modelos de extrema delgadez.

• Control de salud del Adolescente

Prevención secundaria

• Signos y síntomas de alarma, físicos

• Signos y síntomas de alarma conductuales.

ANOREXIA NERVIOSASignos y síntomas de alarma físicos

• Pérdida de peso de origen desconocido en jóvenes sobre todo chicas.• Fallo en el progreso normal de peso y talla.• Irregularidades en la menstruación o ausencia (amenorrea)• Problemas médicos por ejercicio físico excesivo.• Hirsutismo o lanugo.• Anomalías dentarias, erosiones, decoloración.• Osteoporosis en jóvenes• Hipertrofia parotídea.• Callosidades en los nudillos de las manos.

ANOREXIA NERVIOSASignos y síntomas de alarma conductuales

• Desaparecer inmediatamente después de las comidas y encerrarse en el baño. • Creciente interés en temas gastronómicos, ropa y modas• Uso de pantalones de manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo.Ropa floja, oscura.• Evitación de algunas comidas o alimentos de forma frecuente.• Retraimiento de amigos y compañeros.• Aumento de actividades útiles y horas de estudio.• Pertenecer a un grupo de población vulnerable ( bailarinas, modelos, gimnastas, actrices etc.)

Signos de alarma para la detección precoz de trastornos de comportamiento alimentario

Adolescencia y primera juventud• Dieta restrictiva• Amenorrea• Adelgazamiento• Disforia (ansiedad, tristeza). Irritabilidad.• Tendencia al aislamiento social• Ejercicio físico excesivo. Práctica de deportes ó danza.• Antecedentes familiares de Anorexia o Bulimia Nerviosas,

depresión, trastornos por ansiedad, o alcoholismo.

Cuestionario SCOFF• ¿Te provocas el vómito porque te sientes a disgusto y

lleno/a?.(SICK).• ¿Te preocupa que hayas perdido el control de cuanto

comes? (CONTROL)• ¿Has perdido recientemente mas de 6,3 Kg en los últimos

tres meses? (ONE STONE).• ¿Crees que estás gordo cuando los demás dicen que estás

delgado/a (FAT)• ¿Dirías que la comida domina tu vida? (FOOD)

Cada si un punto: 2 ó mas posible TCA.

Cuestionario 2

• ¿Cuánto te gustaría pesar?• ¿Cómo te sientes con tu peso actual?• ¿Tu o alguien está preocupado/a acerca

de tu conducta alimentaria o ejercicio físico?

Fuente: Rome ES, Rosen DS, Lock J, et al. 2006

Detección precoz enTrastornos de Conducta Alimentaria.

ALIMENTACIÓN¿Que come?

¿A que horas come?¿Que le gusta?

¿Que no le gusta?¿Tiene manías con la comida?

IMAGEN CORPORAL¿Como se ve?

¿Que no le gusta de su cuerpo?¿Se pesa a menudo?

OTRAS¿Ha cambiado de carácter?

¿Hace ejercicio físico excesivo?¿Se dá atracones?, ¿ vomita?¿Toma algún tipo de pastillas

¿HACE DIETA? ¿COMO ES?

“De nuestro cuerpo, al que perpetuamente afluyen tantas molestias y placeres, no tenemos una silueta tan nítida

como la de un árbol, una casa o un paseante”.

(Marcel Proust)

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

TRATAMIENTO DE LOS TCA

Diagnóstico

Tratamiento: Ambulatorio/Hospitalización

1. Nutricional2. Psicoterapéutico3. Farmacológico

4. OtrosTrabajo interdisciplinario

ANOREXIA NERVIOSAObjetivos del tratamiento

• Tratamiento de la malnutrición• Corregir comportamientos alimentarios compulsivos y

extravagantes.• Normalizar la imagen corporal.• Corregir las disfunciones cognitivas (pensamientos,

actitudes).• Solventar los conflictos y disfunciones familiares.• Tratar la psicopatología comórbida asociada.• Mejorar la autoestima y la autoimagen general• Enseñarles recursos para afrontar situaciones conflictivas.

ANOREXIA NERVIOSATratamiento Nutricional

• 1. Explicar al paciente y a la familia el protocolo a seguir. • 2. Iniciar con dietas de bajo contenido calórico• 3. Aumentos de 200-300 Kcal. Cada 3 a 7 días• 4. Ganancia de peso entre 300-700 a la semana• 5. Puede establecerse un contrato sobre el peso final y la

aceptación de las normas.• 6. Generar confianza : Se quiere obtener una buena

nutrición, no que la paciente engorde.

ANOREXIA NERVIOSATratamiento Nutricional.

• 1. Control de Peso : Pactar un peso mínimo. Una vez a la semana en ropa interior.

• 2. Ejercicio: Limitar o suprimir según estado del/la paciente.

• 3. Exploración física y analítica según evolución.• 4. Tratamiento sintomático: Distensión abdominal,

estreñimiento. Evitar medicaciones.Medidas dietéticas.

• 5. Aporte de Calcio.

La Merienda

ANOREXIA NERVIOSATratamiento Nutricional: Medidas en el entorno

familiar

• 1. El terapeuta es el responsable de la dieta y posibles cambios en la misma.

• 2. La familia y la paciente no pueden hacer cambios en la dieta, control de peso o comentarios sobre la comida.

• 3. El paciente no preparará la comida.• 4. No realizará otras actividades mientras come.• 5. Vigilancia durante y después de las comidas.• 6. Horarios regulares. Objetivos Realistas.

BULIMIAReeducación de los hábitos nutricionales.

• Controlar los episodios bulímicos y regular la ingesta.• Establecer pautas de comidas regulares.• No saltar comidas ni comer a deshora (picar).• Introducción paulatina de las comidas evitadas en la dieta.• Limitar la cantidad de comida mientras come.• Identificar los momentos propicios para los atracones y

generar actividades incompatibles con ellos.

TCA: Tratamiento Psicoterapéutico

1. Psicoterapia Individual:Cognitivo-ConductalTerapia Psicoanalítica.

2. Psicoterapia Familiar

3. Psicoterapia de grupo.

TCA: Tratamiento farmacológico.

• 1. Antidepresivos: Tricíclicos. Inhibidores de la recaptación de serotonina.(Fluoxetina,, fluvosamina y sertralina).

• 2. Benzodiazepinas: Riesgo de dependencia • 3. Neurolépticos• 4. Antipsicóticos

TCA. Otras intervenciones

• Relajación: Favorece la percepción corporal y la distensión mental y física.

• Hospital de día: Útil cuando se necesite una intervención mas intensiva durante el proceso evolutivo: Para una mejor reeducación alimentaria, estancamiento del tratamiento ambulatorio, comorbilidad importante.

• Reposo absoluto domiciliario: pérdidas de peso importantes, puede evitar la hospitalización.

TCA. Medidas terapéuticas generales

• Fomentar la participación en tareas.• Ordenar las actividades de la jornada.• Fomentar la autonomía y la toma de decisiones.• Enseñar/Aprender a verbalizar los problemas.• Potenciar la espontaneidad y las emociones.• Fomentar la flexibilidad de las propias reglas y creencias.• Evitar la persistencia de conductas manipuladoras.• Fomentar la asunción de responsabilidades.

TCA. Hospitalización. Fases

• Evaluación y estabilización médica: Corrección de los trastornos hidroelectrolíticosDistensión abdominal, reflujo.

• Rehabilitación nutricional: Cálculo de los Requerimientos nutricionales.Modalidad de tratamiento: Alimentación Parenteral,

Alimentación enteral, Alimentación oral. Dieta estándar hospitalaria.

TCA. Hospitalización.

• El/la paciente pierde la autonomía y libertad de acción.• Supervisión de cualquier actividad por el terapeuta.• Normas claras, escritas y estrictas.• La mejoría de peso/actitud ganancia de privilegios.• La mejoría de la nutrición genera una mejor aceptación de

la intervención psicoterápica.

TRATORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. Tratamiento. Resumen.

• Renutrición y alimentación.• Obtención y mantenimiento del peso

adecuado.• Tratamiento de las complicaciones médicas.• Abordaje psico-farmacológico.

PRONOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

PronósticoLos seguimientos a largo plazo demuestran unos índices de morbi-mortalidad muy altos.Estudio Fitcher. 12 años de evolución (2005)– 37 % tenían criterios de AN– 23 % Trastorno parcial– 27,5 % estaban curadas– 7% habían muerto.Estudio Lowe. 21 años de seguimiento.(2001)

51 % curadas22 % parcialmente recuperadas10 % seguían siendo anoréxicas17 % habían muerto.

Pronóstico

Buen pronóstico• BN mejor que AN• AN purgativa mejor

que restrictiva.• Corta evolución• Mayor peso al alta.

Mal pronóstico• Larga evolución• Bajo peso al iniciar

tratamiento.• Obesidad previa (en BN)• Relaciones familiares

alteradas.• Ejercicio compulsivo.• Comorbilidad psiquiätrica.• Creatinina > 1,5 mg