TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología

Hospital Universitario de San Juan

Concepto

Presencia de pensamientos intrusivos que producen

ansiedad (obsesiones), de conductas recurrentes que son

realizadas para reducir la ansiedad (compulsiones), o una

combinación de ambos, que causan en el sujeto un malestar

importante o interfieren significativamente en su

funcionamiento.

Obsesiones

Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.

El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Compulsiones

Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.

El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

Presentación del caso

Paciente que acude a consulta por presentar dudas ante la mayoría de las decisiones que debe realizar en su vida diaria, refiriendo práctica imposibilidad para tomar decisiones.

Se define como muy perfeccionista. Desde la infancia ha presentado una amplia historia de obsesiones y compulsiones que reconoce como excesivas e irracionales, con grave interferencia en su vida diaria, así como en los estudios y relaciones interpersonales.

En la actualidad, refiere ideas parásitas que le mantienen todo el día pensando en ellas. Presenta igualmente rituales de lavado continuo y reiterativo de manos, así como rituales de comprobación. Antes de dormir debe dejar la habitación perfectamente ordenada con la puerta y la alfombra en una posición determinada.

Epidemiología

National Comorbidity Survey Replication

(NCS-R) Hombre Mujer Total Ratio M:H

Prevalencia-Año 0,5% 1,8% 1,2% 3,6

Prevalencia-Vida 1,6% 3,1% 2,3% 1,9

• A pesar de estudios como la NCS-R, suele asumirse que no existen diferencias de prevalencia entre hombres y mujeres.

• Se inicia en adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede iniciarse en la infancia. La edad media se sitúa en 19-22 años.

• Inicio más precoz en varones (moda: 13-15 años) respecto a las mujeres (moda: 20-24 años).

• Las compulsiones de limpieza son más frecuentes en mujeres; las de comprobación, en los hombres.

Etiopatogenia

• Genética: concordancia del 80-87% en gemelos monocigóticos y del 47-50% en dicigóticos. Familiares de primer grado presentan un riesgo cuatro veces superior que el de la población general.

• Hipótesis autoinmunitaria: presencia de anticuerpos antineuronales en paciente pediátricos en los que se observa comorbilidad entre trastornos neuropsiquiátricos (p.ej., Síndrome de Guilles de La Tourette) con infecciones estreptocócicas y TOC.

• Bases neuroquímicas: se observa cierta hetereogeneidad, con un modelo relacionado con la serotonina y otro con la dopamina.

Etiopatogenia

• Hipótesis neurobiológicas: alteraciones en el córtex órbito-frontal, núcleo caudado y ganglios basales.

• Factores socio-ambientales: estilos educativos que enfatizan la responsabilidad y el perfeccionismo, así como una formación moral o religiosa excesivamente rígidas.

Criterios diagnósticos DSM-5

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos de una sustancia o a otra patología médica.

D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

Preguntas de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)

¿Este último mes, ha estado usted molesto con pensamientos recurrentes, impulsos o imágenes no deseadas, desagradables, inapropiadas, intrusas o angustiosas?

(P.ej.: la idea de estar sucio, contaminado o tener gérmenes, o miedo de contaminar a otros, o temor de hacerle daño a alguien sin querer, o temor que actuaría en función de algún impulso, o tiene temores o supersticiones de ser el responsable de que las cosas vayan mal, o se obsesiona con pensamientos, imágenes o impulsos sexuales; o acumula o colecciona sin control, o tiene obsesiones religiosas).

Preguntas de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)

¿Estos pensamientos volvían a su mente aun cuando trataba de ignorarlos o de librarse de ellos?

¿Cree usted que estos pensamientos son producto de su propia mente y que no le son impuestos desde el exterior?

¿En el pasado mes, ha hecho usted algo repetidamente, sin ser capaz de evitarlo, como lavar o limpiar en exceso, contar y verificar las cosas una y otra vez o repetir, coleccionar, ordenar las cosas o realizar otros rituales supersticiosos?

Tipos de obsesiones/compulsiones en población general

Tipo Prevalencia en población general

Prevalencia-vida de TOC en este grupo

Cualquiera 28,2% 8,2%

Comprobación (dudas) 15,4% 11,8%

Acumulación 14,4% 10,0% Orden 9,1% 14,4% Moral 4,2% 23,9%

Contaminación 2,9% 20,3% Sexual/Religioso 2,3% 29,6%

Enfermedad 1,8% 18,2% Daño 1,7% 33,8% Otros 1,1% 38,9%

NCS-R

Tipos de obsesiones/compulsiones en pacientes con TOC

Tipo Prevalencia

Comprobación (dudas) 79,3%

Acumulación 62,3%

Orden 57,0%

Moral 43,0%

Sexual/Religioso 30,2%

Contaminación 25,7%

Daño 24,2%

Enfermedad 14,3%

NCS-R

Número de obsesiones/compulsiones

NCS-R

Número de Obsesiones o Compulsiones

Prevalencia en población general

Prevalencia-vida de TOC en este

grupo

Prevalencia de cada grupo entre sujetos con TOC

1 15% 3% 19,0%

2 7% 5% 14,7%

3 3% 7% 9,4%

4 2% 36% 30,3%

5 o más 1% 44% 26,6%

Lentitud compulsiva

Lentitud compulsiva o lentitud obsesiva primaria: las compulsiones pueden producir una significativa lentitud en la realización de las actividades diarias, como levantarse de la cama, asearse o vestirse.

Esta lentitud es selectiva, afectando sólo a determinadas acciones y llegando a producir un importante grado de disfuncionalidad en el sujeto.

Cuando se realizan órdenes directas o grabadas para realizar estas actividades, no se produce el enlentecimiento. Sin embargo, los efectos no se mantienen en el tiempo.

La lentitud compulsiva es más frecuente en varones.

Comorbilidad

Patología Comorbilidad

Depresión mayor 38%

Fobia social 26%

TAG 16%

Fobia específica 12%

Distimia 10%

Tr. La Tourette 7%

Suicidio 7-9%

Casi la mitad de los pacientes con TOC presentan un Trastorno Obsesivo Compulsivo (o Anancástico) de la Personalidad

Compulsividad vs. Impulsividad

Impulsividad Acto sin reflexión

Búsqueda de novedades Placer

Compulsividad Ritual Evitación del daño

Ansiedad anticipatoria

Espectro obsesivo-compulsivo (Hollander)

• Patologías que comparten con el TOC una serie de características clínicas, de curso, demográficas, etiopatogénicas, genéticas y terapéuticas, constituyendo un continuo desde la compulsión hasta la impulsividad.

• El extremo compulsivo se caracterizaría por la evitación del daño; el impulsivo, por la búsqueda del riesgo.

Diagnóstico diferencial

• Trastorno Obsesivo Compulsivo (Anancástico) de la Personalidad.

• Trastorno depresivo (Depresión anancástica).

• Ideas delirantes.

• Fobias.

• Síndromes motores en patología neurológica: Gilles de La Tourette, epilepsia, coreas…

• Comportamientos repetitivos asociados a trastornos relacionados con síntomas obsesivos-compulsivos: juego patológico, anorexia nerviosa, tricotilomanía…

• Supersticiones.

Tratamiento farmacológico

Primera línea:

• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) en dosis elevadas: • Paroxetina (20-60 mg./día). • Fluoxetina (20-80 mg./día). • Sertralina (50-200 mg./día). • Escitalopram (20-40 mg./día) • Fluvoxamina (100-300 mg./día).

• Inicio de la acción terapéutica: 4-8 semanas; eficacia a partir de las 12 semanas.

Tratamiento farmacológico

En caso de resistencia:

• Sustituir: por otro ISRS, por clomipramina (oral o IV), fenelzina (IMAO), duales (venlafaxina, duloxetina).

• Combinar: ISRS + clomipramina.

• Potenciar: antipsicóticos (quetiapina, risperidona, olanzapina, aripiprazol), otros (L-triptófano, anticomiciales, litio, clonazepam…).

Otros tipos de intervenciones

• Tratamiento psicoterapéutico: exposición con prevención de respuesta (EPR) y terapia cognitivo conductual (TCC).

• Psicocirugía: en TOC intratable.

• Cingulotomía: 56% respondedores.

• Tractomía subcaudadad: 50% respondedores.

• Leucotomía límbica: 61% respondedores.

• Cápsulotomía: 67% respondedores.

• Estimulación Cerebral Profunda: alternativa a la psicocirugía, implantando electrodos estimuladores que generan campos eléctricos en determinadas áreas cerebrales (cápsula ventral/estriado ventral).

Evolución y pronóstico

• Habitualmente de curso crónico, con variaciones en la intensidad de la sintomatología.

• Curso episódico, con sintomatología mínima o ausente entre episodios, en el 5% de los pacientes.

• Remisión espontánea baja: 20%.

• Remisión parcial: hasta en el 50% de los casos.

• La sintomatología se exacerba en situaciones de estrés.

Caso clínico (Videoclip) “Mejor imposible”