trastornos afectivos i trastorno...

TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) TRASTORNO DE PÁNICO AGORAFOBIA

Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología

Hospital Universitario de San Juan

Ansiedad

• Spielberger (1972) “Estado emocional displacentero, caracterizado por sentimientos subjetivos de tensión, aprensión o preocupación y por activación del sistema nervioso autónomo”.

• American Psychiatric Association (APA, 1975)

“Aprensión, tensión o dificultad que surge por la anticipación de un peligro cuya fuente es desconocida”.

Evolución histórica

Neurosis Neurastenia

Neurosis de angustia

TAG

Trastorno de pánico c/s Agorafobia

Neurosis fóbica

Agorafobia s/ crisis de pánico

Fobia social

Fobia específica

Neurosis obsesiva TOC

Neurosis histérica

Trastornos Conversivos

Trastornos Disociativos

Cullen Beard Freud APA (DSM)

Trastornos relacionados con la ansiedad

DSM-IV TR

• Trastornos de ansiedad.

• Trastornos disociativos.

• Trastornos somatomorfos.

• Trastornos facticios.

DSM-5

• Trastornos de ansiedad.

• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.

• Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.

• Trastornos disociativos.

• Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados.

Trastornos de ansiedad (DSM-5)

• Trastorno de ansiedad por separación. • Mutismo selectivo. • Fobia específica. • Trastorno de ansiedad social (fobia social). • Trastorno de pánico. • Agorafobia. • Trastorno de ansiedad generalizada. • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos. • Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. • Otro trastorno de ansiedad especificado. • Otro trastorno de ansiedad no especificado.

Patologías orgánicas que pueden causar angustia paroxística

• Arritmias.

• Asma.

• EPOC.

• Epilepsia.

• Feocromocitoma.

• Hipertiroidismo.

• Hiperventilación.

• Hipoglucemia.

• Hipoparatiroidismo.

• Hipoxia.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Síndrome de Cushing.

• Síndrome carcinoide.

• Tromboembolismo pulmonar.

• Taquicardia paroxística supraventicular.

• Síndrome vertiginoso.

Patologías orgánicas asociadas a angustia paroxística

• Asma.

• Cefalea tensional.

• Colon irritable.

• EPOC.

• Dispepsia.

• Disfunción vestibular.

• Diátesis alérgica.

• Hipotiroidismo.

• Prolapso válvula mitral.

• Migraña.

• Enfermedades músculo-esqueléticas:

oArtrosis/artritis.

oDisfunción témporo-mandibular.

o Fibromialgia.

oHiperlaxitud articular.

oTendinopatías.

Fármacos y tóxicos que pueden producir un cuadro de ansiedad

• Alcohol.

• Antidiabéticos orales.

• Insulina.

• Cafeína.

• L-Dopa.

• Cocaína.

• Anfetaminas.

• Broncodilatadores.

• Antihistamínicos.

• Corticoides.

• Indometacina.

• Isoniacida.

• Opiáceos.

• Teofilina.

• Tiroxina.

• Antagoinistas Ca+2

Instrumentos de evaluación de la ansiedad

1) Cuestionarios: • Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS). • Beck Anxiety Inventory (BAI). • State-Trait Anxiety Inventory (STAI). • Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS). • Fear Questionnaire (FQ). • Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). • Davidson Trauma Scale (DTS).

2) Entrevistas estructuradas: • Generales: SCID, MINI. • Específicas de ansiedad: ADIS-R.

3) Autorregistros. 4) Registros fisiológicos: FC, conductancia dérmica, FR, temperatura…

Recomendaciones terapéuticas generales en los trastornos de ansiedad (RTM-IV)

a) Descartar patología orgánica o consumo de sustancias que pudieran ser causantes de la ansiedad.

b) Detectar patología orgánica que pueda presentarse asociada al trastorno de ansiedad.

c) Descartar abstinencia a sustancias ansiolíticas, como benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, alcohol, cannabis, opiáceos, etc.

d) Detectar la existencia de comorbilidad psiquiátrica.

e) Comprobar antecedentes orgánicos y psiquiátricos que puedan interferir en el tratamiento.

TRASTORNO DE PÁNICO (TRASTORNO DE ANGUSTIA)

Presentación del caso

Paciente que refiere la aparición de crisis (“ataques”) de ansiedad de aparición inesperada, de tal intensidad que puede llegar a percibir como miedo a morir o a “volverse loco”.

Las crisis se acompañan de síntomas somáticos que aparentan una enfermedad grave (por ejemplo, un IAM), con un pico máximo en los 10 primeros minutos y una duración total de 30-45 minutos.

No existe un evento o situación ansiógena que pueda ser considerado como factor precipitante, produciendo en el paciente un miedo anticipatorio a que estas crisis puedan volver a repetirse.

Epidemiología

ESEMeD - España Hombre Mujer Total Ratio M:H

Prevalencia-Año 0,38% 0,98% 0,60% 2,6

Prevalencia-Vida 0,95% 2,39% 1,70% 2,5

• Prevalencia-vida en estudios más amplios: 3.5% de la población general. • Crisis de pánico ≈ 10% de la población general. • Edad media de inicio: inicio edad adulta (20-30 años). • Se estima que un 13% de los pacientes atendidos en A.P. presentan un Tr.

de Pánico. • Pacientes que no reciben tratamiento: 47%. Infradiagnóstico justificado

en la confusión con síntomas físicos: 10 años de retraso diagnóstico. • Consumo de recursos sanitarios: 5-8 veces superior a pacientes sin Tr. de

Pánico.

Etiopatogenia

• Regulación NA anómala (hiperactiva).

• Interrupción de la neurotransmisión serotoninérgica.

• Hiperactividad del núcleo central de la amígdala (miedo).

• Disregulación eje HHS.

• Transmisión genética: hiperlaxitud articular (70% en Tr. Pánico vs. 15% en población general), prolapso de la válvula mitral y autoinmunidad serotoninérgica (Ac Anti-5HT).

• Factores predisponentes: acontecimientos vitales estresantes, ansiedad de separación, maltrato…

Criterios diagnósticos DSM-5

A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:

1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.

2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas. 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal.


8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización

(separarse de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.” 13. Miedo a morir.


C. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes:

• Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).

• Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).

D. No atribuible a sustancias o enfermedad física.

E. No se explica mejor por otro trastorno mental.

Preguntas de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)

¿En más de una ocasión, tuvo una crisis o ataques en los cuales se sintió súbitamente ansioso, asustado, incómodo o inquieto, incluso en situaciones en la cual la mayoría de las personas no se sentirían así?

¿Estas crisis o ataques alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos?

Comorbilidad

• Comorbilidad psiquiátrica > 70%.

• Agorafobia: 70% de los casos.

• Depresión: 25-50%.

• Fobia social: 26%.

• Trastorno por uso de alcohol u otras drogas: 20-40%.

• Trastornos de la personalidad: 36%, preferentemente de cluster C (6 de cada 10 casos con comorbilidad).

• Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno por Estrés Postraumático, Fobias específicas.

Diagnóstico diferencial

• Trastornos psiquiátricos:

• Todos aquellos en los que la ansiedad es síntoma nuclear y, en especial, las fobias (exposición a la situación o elemento fóbico), TOC (resistencia a una compulsión), trastornos somatomorfos, depresión mayor.

• Intoxicación/abstinencia a sustancias.

• Trastornos físicos: el 90% de los pacientes con Tr. Pánico refieren su malestar como sintomatología física de distinto tipo:

• Gastrointestinales: 1/3 de los casos.

• Cardiológicos: 39%.

• Neurológicos: 44%.

Tratamiento de crisis

• Tranquilizar al paciente en espera de la autolimitación de la crisis (30-45 minutos).

• Benzodiazepinas: dosis única, preferentemente sublingual, de BZD de vida media corta/intermedia:

• Alprazolam: 1-2 mg.

• Diazepam: 5-10 mg.

• Lorazepam: 1-2 mg.

Tratamiento farmacológico de mantenimiento

Primera línea:

• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): paroxetina (20-60 mg./día), sertralina (50-200 mg./día), escitalopram (10-30 mg./día), fluvoxamina 100-300 mg./día), fluoxetina (20-60 mg./día).

• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): venlafaxina (75-300 mg./día).

Tratamiento farmacológico de mantenimiento

• Benzodiacepinas: valorar riesgo de dependencia y utilizar en primeras semanas hasta alcanzar efecto de fármacos de primera línea. Alprazolam (preferentemente Retard, 1.5-8 mg./día) y clonazepam (1.5-6 mg./día). Como segunda elección: diazepam 5-40 mg./día y lorazepam (2-8 mg./día).

• Otros: clomipramina e imipramina (ADTs), igual de efectivos pero peor perfil de efectos adversos.

Si en 6-8 semanas no hay respuesta, cambiar a otra opción de primera elección.

Mantener 12-24 meses desde la desaparición de los síntomas.

Tratamiento psicoterapéutico

• La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección:

• Psicoeducación.

• Restructuración cognitiva.

• Exposición interoceptiva.

• Exposición in vivo.

• Material de autoayuda: lecturas, programas PC…

• Sola o en combinación con tratamiento antidepresivo pero no con benzodiazepinas (BZDs).

• Las BZDs interfieren en la exposición desarrollada en la TCC.

Tasas de respuesta

Tratamiento A los 3 meses Final

TCC + imipramina 64,1% 41,0%

TCC 39,5% 31,9%

Imipramina 37,8% 19,7%

Placebo 13,0% 13,0%

Barlow et al., 2000

Evolución y pronóstico

• Después del tratamiento:

• Asintomáticos: 30%.

• Sintomatología leve con episodios recurrentes: 50%.

• No recuperación, manteniendo sintomatología grave: 20%.

• Factores de buen pronóstico: mejor funcionamiento premórbido, baja intensidad de acontecimientos estresantes, y menor duración y frecuencia de las crisis.

AGORAFOBIA


Paciente que acude a consulta por presentar un miedo intenso a salir de casa, que llega a imposibilitarle a hacerlo sola. Necesita siempre que alguien le acompañe cuando sale a la calle y ha tenido que dejar el trabajo por esta razón.

Aún acompañada, se ve incapacitada para actuar con normalidad en algunas situaciones o lugares (gran afluencia de gente, oficinas, colas, grandes almacenes…), por miedo a perder el control o a que “los nervios le superen” (como ejemplo, dice que tiene miedo a orinarse encima).

Epidemiología


Prevalencia-Año 0,15% 0,60% 0,30% 4,0


• Edad de inicio: • Adolescencia tardía (≈ 20 años): generalmente no asociado a crisis

de pánico. • 30 años: asociado a crisis de pánico.


A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:

• Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).

• Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).

• Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). • Hacer cola o estar en medio de una multitud. • Estar fuera de casa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos.


C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.

D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.


G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. Si existe enfermedad médica, el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.

I. No se explica mejor por otro trastorno mental.


¿Se ha sentido particularmente incómodo o ansioso en lugares o situaciones donde podría tener una crisis o ataque, o síntomas de una crisis como los que acabamos de discutir, o situaciones donde no dispondría de ayuda o escapar pudiera resultar un tanto difícil: como estar en una multitud, permanecer en fila, estar solo fuera de casa, permanecer solo en casa, viajar en autobús, tren o automóvil?

¿Teme tanto estas situaciones que las evita, sufre en ellas o necesita estar acompañado para enfrentarlas?

Comorbilidad

• Trastorno de pánico (el más importante) y otros trastornos de ansiedad.

• Trastornos afectivos.

• Trastornos por uso de alcohol y otras drogas.

• Trastornos de la personalidad.


• Trastorno de pánico sin agorafobia.

• Depresión mayor.

• Otras fobias y, en especial, la fobia social.

• Esquizofrenia.

• Trastorno paranoide de la personalidad.

• Trastorno de la personalidad por dependencia.

• Trastorno esquizoide de la personalidad.

Tratamiento, evolución y pronóstico

• Tratamiento: igual manejo que en el Trastorno de Pánico, con el que suele presentarse de forma comórbida. Mantener 12-24 meses después de desaparición de síntomas, con reducción progresiva posterior.

• Curso progresivo y muy incapacitante.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)


Paciente que refiere un estado persistente de ansiedad, de curso fluctuante, y con sintomatología que puede ser agrupada en cuatro categorías básicas:

• Tensión motora: temblor, inquietud, sobresaltos, tensión y dolor muscular, fatiga…

• Hiperactividad autonómica: palpitaciones, náuseas, dolor precordial, disnea, dificultad al tragar, molestias abdominales, diarrea, escalofríos, polaquiuria, mareos…

• Expectación aprensiva: vivencias de amenaza, desasosiego, inquietud interna, temores, inseguridad…

• Hipervigilancia y alerta: impaciencia, nerviosismo, irritabilidad, falta de atención y concentración, insomnio inicial…

Epidemiología


Prevalencia-Año 0,40% 1,18% 0,50% 3,0


• Edad media de inicio: 30-35 años.

• Más prevalente entre amas de casa; desempleados; bajo nivel de estudios; enfermedad física crónica; separados, divorciados y viudos.

• Pacientes que no reciben tratamiento: 62%. Segunda patología con mayor brecha (gap) de tratamiento en Europa después de la Dependencia al Alcohol (Kohn et al., 2004).

Etiopatogenia

• Genética: 20% de los parientes en primer grado padecen la enfermedad frente al 3.5% en el caso de los controles.

• Neuroquímica:

• Hiperactividad del Locus Coeruleus: aumento niveles NA, regulación a la baja de receptores α2-adrenérgicos.

• Disfunción 5-HT no clarificada: resultados contradictorios de hiperactivación/hipoactivación 5–HT.

• Disfunción de receptores BZD/GABA. • CCK. • Endocrino: alteración en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y

tiroideo. • Otros: CO2, lactato.

Etiopatogenia

• Factores psicosociales:

• Inhibición conductual en la infancia: rechazo e hipervigilancia/control parental.

• Rasgo de personalidad.

• Estilo de afrontamiento caracterizado por la hiperactivación y preocupación excesiva.

• Tendencia a las cogniciones catastrofistas.

• Alteración en el proceso de la información: hiperatención hacia estímulos amenazadores.


• Descrito por primera vez en el DSM-III (1980).

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).

B. Dificultad para controlar la preocupación.

C. La ansiedad y la preocupación excesiva se asocian a tres o más síntomas (en niños, a uno o más): inquietud (“nervios de punta”); fatiga fácil; dificultad para concentrarse; irritabilidad; tensión muscular; y, problemas de sueño.


D. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. No atribuible a sustancias o enfermedad física.

F. No se explica mejor por otro trastorno mental.


¿Se ha sentido excesivamente preocupado o ansioso debido a varias cosas durante los últimos 6 meses?

¿Se presentan estas preocupaciones casi todos los días?


• Ansiedad no patológica: no suele generar una alteración funcional en la vida del sujeto y no se manifiesta por síntomas somáticos invalidantes ni por cogniciones catastrofistas.

• Depresión y distimia: el más complejo de establecer, especialmente respecto a la distimia, con la que se comparte un inicio insidioso, evolución prolongada con exacerbaciones periódicas y disforia crónica. En la depresión es más habitual la presencia de síntomas afectivos graves, la desesperación y la ideación/conducta autolítica; en el TAG, la hipervigilancia y somatización, fundamentalmente de tipo respiratorio. Cuando se hace difícil establecer una diferenciación, puede recurrirse al diagnóstico de Trastorno Mixto por Ansiedad y Depresión.

Comorbilidad

Trastorno comórbido % pacientes con TAG

Cualquier trastorno depresivo 85% Depresión mayor 84% Distimia 3%

Cualquier trastorno de ansiedad 56% Fobia social 31% TOC 19% Fobia específica 17% Trastorno de Angustia (Crisis de pánico) 8% Tr. por Estrés Postraumático (TEPT) 3%

1 diagnóstico adicional 38% 2 diagnósticos adicionales 38% 3 o más diagnósticos adicionales 15%

• Actual: 66.3% • Vida: 90.4%


• Hipocondría: deben establecerse ambos diagnósticos cuando exista un convencimiento claro de sufrir una enfermedad y se cumplan criterios diagnósticos de TAG.

• Trastorno de Pánico: éste se caracteriza por la presencia de crisis de pánico (repentina e inesperada), a diferencia de la ansiedad insidiosa y ambigua que es clásica del TAG. Mientras el Trastorno de Pánico tiene una condición más aguda e intensa, el TAG es más crónico y con quejas menos específicas.

• Trastornos de la Personalidad: cerca del 50% de los pacientes con TAG tienen comorbilidad con un TP. Los más frecuentes son el TP por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo (anancástico) o, al menos, la presencia de rasgos clínicamente relevantes de estos tipos.

Tratamiento farmacológico

Primera línea:

• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): paroxetina (20-60 mg./día), sertralina (50-200 mg./día), escitalopram (10-30 mg./día).

• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): venlafaxina (75-375 mg./día), duloxetina (60-120 mg./día) y desvenlafaxina (50-100 mg./día).

• Moduladores de los canales de Ca+2: pregabalina (150-600 mg./día).

Tratamiento farmacológico

Otros:

• Quetiapina Prolong: 50-300 mg./día.

• Imipramina (75-300 mg./día): ADT con peor tolerabilidad y riesgo de uso autolítico.

• Potenciación en caso de resistencia: antipsicóticos atípicos como olanzapina o risperidona, a dosis baas.

• Benzodiacepinas: valorar riesgo de dependencia y utilizar en primeras semanas hasta alcanzar efecto de fármacos de primera línea. Habituales: alprazolam, diazepam, clonazepam.

• Varios: hidroxizina, valproato…

Tratamiento psicoterapéutico

Los mejores resultados se consiguen con Terapia Cognitivo Conductual (TCC), incluyendo técnicas de:

• Relajación.

• Exposición.

• Desensibilización.

• Restructuración cognitiva.

Evolución y pronóstico

• Curso crónico y fluctuante, tanto en intensidad como en los patrones sintomáticos.

• Peor evolución cuanto más precoz sea el inicio de la enfermedad, especialmente antes de los 10 años de edad.

• Rara vez se observa remisión prolongada sin tratamiento.

• Mantener tratamiento, sin modificaciones, por un periodo no inferior a 12 meses después de haber remitido la clínica.

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