traqueotomía.pdf

E 46-430

TraqueotomaM. Kossowski, Y. Pons, I. Hunkemoller, P. Le Page, M. Raynal, P. Clapson,C. Hoffmann, B. Debien

La traqueotoma produce un cortocircuito en las vas respiratorias superiores; puederealizarse de manera urgente o en el contexto de una intervencin programada. Lastcnicas percutneas estn en auge en los ltimos anos y la traqueotoma quirrgicaclsica se est convirtiendo cada vez ms en una tcnica de segunda lnea, que se utilizacuando aqullas estn contraindicadas. Una tcnica rigurosa y los cuidados postopera-torios evitan las complicaciones. En este artculo se describen las diversas tcnicas, suscomplicaciones e indicaciones, tras repasar algunos conceptos prcticos de anatoma ysiologa. 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cnulas de traqueotoma; Traqueotoma percutnea;Traqueotoma percutnea por dilatacin; Tcnica de Ciaglia; Tcnica de Griggs; Percutwist

Plan

Definicin 1 Indicaciones y tcnicas de la traqueotoma en adultos 2

Bases anatomosiolgicas y consecuencias quirrgicas 2Indicaciones 2Tcnica de la traqueotoma quirrgica programada 2Tcnica de la traqueotoma quirrgica de extremaurgencia 4Tcnica de la traqueotoma percutnea 5Eleccin entre traqueotoma percutnea o quirrgica 6

Indicaciones y tcnica de la traqueotoma peditrica 6Bases anatmicas y consecuencias quirrgicas 6Indicaciones y contraindicaciones 7Tcnica de la traqueotoma quirrgica 8Papel de la traqueotoma percutnea 8

Criterios de eleccin de las cnulas 8Adulto 10Ninos 10

Cuidados postoperatorios 11Humidicacin 12Cuidados del oricio cutneo 12Aspiracin traqueal 12Cambio de cnula 12Descanulacin 12

Complicaciones a corto, medio y largo plazo 13Perodo perioperatorio 13Perodo postoperatorio 13Complicaciones a medio y largo plazo 13

Conclusin 13

DenicinLa traqueotoma es la abertura temporal de la tr-

quea. Su mantenimiento requiere la colocacin de unacnula. Debe diferenciarse de la traqueostoma, en la quela abertura es denitiva. Esta intervencin se destina acrear un cortocircuito en las vas respiratorias superio-res. La referencia ms antigua conocida que identicaun procedimiento quirrgico parecido a la traqueotomase encuentra en un libro sagrado hind que se remontaa 2.000 anos antes de Cristo [1]. Sin embargo, la pri-mera comunicacin de una traqueotoma es de 1546 ycorresponde al italiano Antonio Moussa Brasavola, que lallev a cabo en un paciente que tena un absceso larn-geo. Chevalier Jackon sistematiz este procedimiento ysus indicaciones [2]. Desde entonces, las indicaciones hanevolucionado, sobre todo en pediatra, donde esta inter-vencin se llevaba a cabo con mucha frecuencia en lasepidemias de difteria. Su tcnica tambin ha experimen-tado cambios con las primeras descripciones de Ciaglia dela traqueotoma por va endoscpica en 1985 [3]. Si bienlas tcnicas percutneas estn experimentando un augeconsiderable, no siempre son factibles. La traqueotomaquirrgica, intervencin bsica de nuestra especialidad,ha visto disminuir sus indicaciones, que cada vez selimitan ms a las contraindicaciones de la tcnica endos-cpica, lo que plantea el problema del aprendizaje paralos ms jvenes.

Como las tcnicas e indicaciones de la traqueotomapeditrica y en adultos dieren, hemos considerado msdidctico tratarlas en dos aparatados diferentes y describirluego la eleccin de las cnulas, los cuidados postopera-torios y las complicaciones.

EMC - Ciruga general 1Volume 12 > n1 > abril 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7080(12)61511-0

E 46-430 Traqueotoma

Indicaciones y tcnicasde la traqueotomaen adultos

Bases anatomofisiolgicas yconsecuencias quirrgicas

La trquea es un conducto areo y brocartilaginosoque es la continuacin de la laringe a nivel del cuerpo ver-tebral de C6 y termina en el trax a nivel del mediastinomedio, bifurcndose en dos bronquios. Su longitud es de11-12 cm. Consta de 18-22 anillos cartilaginosos, incom-pletos en su cuarta o quinta parte por la parte posterior. Sudestruccin provoca su colapso y estenosis. Estos anillosestn unidos por una membrana interanular. Esta alter-nancia de estructuras rgidas y membranosas permite unacierta laxitud, indispensable para la libertad de movimien-tos de la cabeza. Su segmento cervical se extiende desde elborde inferior del cricoides al borde superior del esternn(entre los cuerpos vertebrales de C6 y T2). Est consti-tuido por 6-7 anillos y mide entre 6 y 7 cm. Su longitudvara segn la posicin de la cabeza: la hiperextensinasciende los dos tercios de la trquea [4], lo que justicala posicin quirrgica. Sin embargo, en los pacientes deedad avanzada, con artrosis, cifosis o con sospecha delesin raqudea en los que no es posible la hiperextensin,la longitud de la trquea cervical puede ser mucho mscorta.

La orientacin de la trquea, en sentido distal y pos-terior, explica por qu es muy supercial en su porcininicial (a 18 mm de la piel) y mucho ms profunda cuandopenetra en el trax (a 40-45 mm) [5].

El calibre de la trquea es de 16-18 mm en el cad-ver adulto y algo ms estrecho en personas vivas debidoal grosor de la mucosa. La presin de perfusin de lamucosa traqueal en un paciente normotenso es del ordende 30 mmHg. As, cuando se introduce una cnula conbaln, la presin de ste debe ser inferior a la presin deperfusin, para no provocar isquemia, causante de necro-sis y estenosis.

Las relaciones de la trquea permiten entender las posi-bles complicaciones y las vas de acceso. Al nivel posterior,el eje traqueal se relaciona a lo largo de toda su longitudcon el esfago: la pared posterior puede lesionarse en lastraqueotomas percutneas, pero tambin por la presindel baln en contacto con una sonda nasogstrica, porejemplo, o contra el plano prevertebral. Al nivel lateral, ala izquierda, el nervio larngeo inferior circula en el ngulotraqueoesofgico. Al nivel anterior, el cuerpo del tiroidesse moldea sobre el eje laringotraqueal: el istmo del tiroidessuele proyectarse frente al segundo y tercer anillo traqueal.As pues, acceder a la trquea requiere a veces rechazarel istmo (por lo general, hacia arriba) o seccionarlo. Msdistalmente, el tronco braquioceflico cruza el eje tra-queal, acompanado por el tronco venoso, que se sueleproyectar frente al noveno anillo traqueal, aunque puedeascender hasta el sexto. Este eje vascular puede consti-tuir un peligro intraoperatorio, pero, sobre todo, puedecausar hemorragias postoperatorias, a menudo con com-promiso vital, debidas a una lesin causada por la cnula.Por ello, como medida preventiva, se debe evitar realizaruna traqueotoma por debajo del cuarto anillo traqueal. Anivel proximal, la relacin se mantiene con el cricoides,nico anillo cartilaginoso cerrado, que determina la zonams estrecha de la va respiratoria: la subglotis. La colo-cacin de la cnula de traqueotoma suele comprimir losanillos traqueales suprayacentes, lo que provoca una con-dritis, que puede causar estenosis. Deben preservarse, portanto, los dos primeros anillos traqueales. Estas relacionespermiten deducir la posicin ptima de la abertura de latrquea: por debajo del segundo anillo y por encima delcuarto.

Los planos de cobertura estn constituidos, a cadalado, por los msculos infrahioideos profundos (esterno-tiroideo y tirohioideo) y superciales (esternohioideos),recubiertos por la aponeurosis cervical media y reunidosa nivel de la lnea media para formar la lnea alba. Suabertura es la clave para acceder a la trquea.

Desde un punto de vista siolgico, la traqueotoma setraduce en: acondicionamiento inadecuado del aire inhalado que,

normalmente, se calienta y se humedece al pasar porlas fosas nasales. Esto provoca irritacin de la mucosa,de la que deriva una fase de hipersecrecin posterior ala traqueotoma (entre los das 3 y 5), que expone alriesgo de obstruccin bronquial y de la cnula;

falta de elevacin del eje laringotraqueal con la deglu-cin, lo que favorece las broncoaspiraciones y, enespecial, la inhalacin de saliva y contribuye a la obs-truccin bronquial;

inecacia de la tos, ya que el efecto de elevacin dela presin de una tos ecaz est correlacionado con lacalidad del cierre del esfnter gltico, que, en este caso,est cortocircuitado.Los cuidados necesarios en el postoperatorio se derivan

de estas consecuencias siolgicas.

IndicacionesLas cuatro indicaciones principales de la traqueotoma

en los adultos son: obstruccin de las vas respiratorias superiores, que la

traqueotoma permite evitar. La indicacin suele esta-blecerse en traumatologa cervical, pero tambin enenfermedades tumorales, en las que la traqueotomapuede constituir una etapa quirrgica de su trata-miento;

necesidad de ventilacin mecnica a largo plazo (msde 14 das): la intubacin a largo plazo expone a lesio-nes de la mucosa larngea con riesgo de granulomas,estenosis y bloqueo de las articulaciones cricoaritenoi-deas por anquilosis. La traqueotoma no expone a esteriesgo de lesin larngea. Estadsticamente, la traqueo-toma precoz disminuye la duracin de la ventilacinmecnica y la estancia en cuidados intensivos [6, 7]. Tam-bin se ha demostrado que la traqueotoma precoz(antes de 48 horas tras la intubacin) se acompanade menor mortalidad y menos neumopatas infeccio-sas que la traqueotoma diferida (entre 14 y 16 das) [7].Por tanto, cuando existe una indicacin de ventilacinmecnica de larga duracin, parece recomendable prac-ticar una traqueotoma precoz dentro de los primerossiete das [8];

fracaso del destete de la ventilacin asistida. La tra-queotoma reduce los espacios muertos y, por tanto, elesfuerzo respiratorio;

secreciones bronquiales abundantes, que justican unalimpieza broncopulmonar regular.No existen autnticas contraindicaciones absolutas

para esta intervencin, aunque algunos autores conside-ran como tales las infecciones cutneas, especialmente enpacientes quemados.

Tcnica de la traqueotoma quirrgicaprogramadaAnestesiaAnestesia general

La traqueotoma programada se suele realizar en el qui-rfano bajo anestesia general. Si existen dicultades paratrasladar al paciente desde la unidad de reanimacin, tam-bin se puede practicar en la propia cama del paciente,pero esta situacin es a menudo incmoda debido a pro-blemas de iluminacin y a la anchura de la cama, que alejaal cirujano.

2 EMC - Ciruga general

Traqueotoma E 46-430

Figura 1. Incisiones.

Anestesia localLa traqueotoma se puede realizar bajo anestesia local,

en un paciente debilitado, y constituir la primera etapa deuna intervencin quirrgica otorrinolaringolgica (ORL)o torcica. Se utiliza lidocana con adrenalina si no existecontraindicacin. La anestesia local debe englobar la piel,el tejido celular subcutneo y el tejido muscular subya-cente. Puede ser necesario un complemento cuando sepractica la istmectoma. Por ltimo, antes de la aberturatraqueal, es necesario administrar una inyeccin transtra-queal de lidocana.

ColocacinEl paciente se sita en decbito supino con un rodillo

debajo de los hombros para conseguir la hiperextensin.En ocasiones, esto no es posible debido a la rigidez raqu-dea del paciente o a la existencia de contraindicacionespara esta posicin (ante un traumatismo de la columna,por ejemplo). Sin embargo, la sobreelevacin no debeimpedir el contacto del occipucio con la mesa de operacio-nes. Despus de la desinfeccin cutnea, se colocan cuatropanos que deben dejar libre la regin media del cuellodesde el hueso hioides a nivel superior hasta la escotaduraesternal en la parte baja.

Tcnica quirrgicaIncisin (Fig. 1)

La incisin es horizontal y arciforme, situada en un plie-gue del cuello, por encima de la horquilla esternal. El nivelde la incisin depende de la anatoma del cuello: en un cuello corto, brevilneo, tiene una situacin baja,

a nivel de la escotadura; en un cuello largo, delgado, con un cartlago cricoides

palpable, se practica a 2 cm por debajo del borde inferiordel arco anterior.La incisin debe ser de 3-5 cm y englobar la piel y el

tejido celular subcutneo hasta la aponeurosis cervicalsupercial, que aparece blanquecina y permite a menudovisualizar las venas yugulares anteriores a ambos lados dela lnea media. El despegamiento de la piel debe ser limi-tado. Se realiza con bistur de hoja fra del n. 15 parala piel y se prosigue a continuacin con hoja fra o conbistur elctrico para el tejido celular subcutneo.

DiseccinSe identica la lnea alba, entre las dos venas yugulares

anteriores (Fig. 2). A menudo, aparece de color ama-rillento, con los msculos infrahioideos superciales aambos lados. Se practica un pequeno corte en su partemedia con tijeras de Metzenbaum colocadas en perpen-dicular y, a continuacin, se separa con una diseccinvertical abriendo las tijeras introducidas por dicho corte.

1 2 3 4 5

1 2 5

Figura 2. Exposicin de la lnea alba. 1. Piel y tejido celular sub-cutneo; 2. platisma; 3. venas yugulares anteriores; 4. msculosinfrahioideos; 5. lnea alba.

1

3

2

Figura 3. Exposicin del istmo tiroideo. 1. Tejido adipososuprastmico; 2. istmo tiroideo; 3. tejido adiposo infrastmico yvenas tiroideas inferiores.

Figura 4. Traqueotoma infrastmica.

Esto permite a menudo separar los msculos infrahioideossuperciales, que se apartan con un separador de Farabeuf.La diseccin se contina del mismo modo en el plano sub-yacente (msculos infrahioideos profundos), apartandolos msculos de la cara anterior del tiroides y deslizandolos separadores de Farabeuf por su cara profunda.

A continuacin, se identica el istmo tiroideo, que apa-rece de color rosado (Fig. 3). En funcin de los pacientes,este istmo puede variar en altura, tamano y grosor. Sepalpa para situarlo en relacin con el cricoides al nivelsuperior y para comprobar la ausencia distal de estructu-ras vasculares pulstiles, como un tronco braquioceflicode ubicacin alta. La intervencin sobre el istmo dependede su posicin: puede que el istmo tenga una situacin alta (Fig. 4) y sea

posible conservarlo. Se realiza la hemostasia del tejidoadiposo substmico y el istmo se rechaza progresiva-mente hacia arriba para despejar bien el borde anteriorde la trquea. Al nivel de la grasa infrastmica, circulanlas venas tiroideas anteriores, que pueden originar unahemorragia y requerir ligadura;

o bien el istmo est situado frente a la zona de la tra-queotoma (Fig. 5) y hay que ligarlo y seccionarlo. Paraello, se identica la grasa supra- e infrastmica y secoagulan los vasos. Se introduce un disector medianteaberturas sucesivas entre su cara posterior y la cara ante-rior de la trquea. Cuando queda totalmente liberado,se sujeta mediante dos pinzas sin dientes y se seccionacon unas tijeras o un bistur. A continuacin, se separande la trquea los bordes y se ligan mediante un puntode Meunier con poliglactina 2/0, que se deja largo ysujeto con una pinza. Es preciso no despegar el tiroides

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Figura 5. Traqueotoma transstmica.A. Liberacin del istmo con el disector.B. Seccin del istmo sujetado entre dos pinzas.C. Ligadura de las supercies de seccin del istmo: punto de Meunier.

Figura 6. Abertura de la trquea.A. Incisin interanular.B. Formacin de un colgajo articuladode base inferior.C. Incisin en H horizontal.D. Tallado de una pastilla traqueal.

demasiado en sentido lateral, para no lesionar el ner-vio larngeo inferior en el lado izquierdo ni causar unahemorragia.

Abertura traqueal (Fig. 6)Los dos primeros anillos deben respetarse siempre (cf.

apartado de anatoma) y la abertura no debe practicarsepor debajo del cuarto anillo. Si el cuello es corto, enocasiones hay que hacer subir la laringe con separado-res aplicados contra el borde inferior del arco anterior delcricoides. La abertura de la trquea se realiza despus dehaber vericado la cnula y su baln y tras avisar al anes-tesista. La aspiracin debe ser funcional, sobre todo si seperfora el baln del tubo de intubacin al abrir la trquea,para limitar el riesgo de aspiracin de sangre. Se puederealizar de varias maneras: incisin interanular simple con un bistur de hoja del

n. 15 entre los anillos segundo y tercero o entre eltercero y el cuarto. Esta incisin se debe limitar lateral-mente para no alcanzar la unin con la pared posterior.Expone al colapso del anillo subyacente debido a lapresin de la cnula y, por tanto, al riesgo de estenosis;

creacin de un colgajo de base inferior: se practica unaincisin horizontal con un bistur de hoja del n. 15entre los anillos traqueales segundo y tercero, y des-pus dos contraincisiones verticales a nivel lateral, queengloban el anillo o los dos anillos subyacentes, con

unas tijeras de Metzenbaum. Se obtiene as un colgajode base inferior. Se pueden poner unos hilos de traccinen las dos esquinas del colgajo, lo que facilita la recanu-lacin. El colgajo tambin puede suturarse a los bordesinferiores de la incisin con hilo reabsorbible;

realizacin de una abertura en H horizontal: se prac-tica una incisin horizontal entre los anillos segundoy tercero en la parte superior y otra incisin horizon-tal entre los anillos tercero y cuarto. Mediante un cortemedio realizado con tijeras de Metzenbaum, se conec-tan ambas incisiones. Los colgajos, de base lateral, seidentican con un hilo de traccin que se deja largo alnal de la intervencin, para facilitar la recanulacin;

tallado de una pastilla traqueal anterior mediante lareseccin parcial del segmento anterior del anillo tra-queal tercero o cuarto.En todos los casos, en ocasiones es necesario realizar

hemostasia con pinza bipolar de las zonas de seccin,respetando la mucosa traqueal.

Colocacin de la cnulaSe pide al anestesista que prepare las conexiones con

el respirador y luego que retire progresivamente el tuboendotraqueal, detenindose en cuanto su extremo inferiorse site justo por encima de la abertura de la trquea. As,en caso de dicultad para colocar la cnula, es posiblereintroducir el tubo y ventilar al paciente. Se introduce lacnula (cf. infra Criterios de eleccin de las cnulas), seina con aire el baln y la cnula se conecta al respirador.A continuacin, puede retirarse el tubo endotraqueal.

CierreSe debe vericar la hemostasia. Ya no se colocan gasas

alrededor de la cnula. La piel se aproxima a ambos ladosde la cnula mediante una sutura en un plano con hilos noreabsorbibles que se retiran el octavo da. Estos puntos deaproximacin no deben ser demasiado hermticos, paraevitar el riesgo de ensema.

Tcnica de la traqueotoma quirrgicade extrema urgencia

Se trata de una intervencin de primeros auxilios quea menudo se practica en un contexto de estrs, en unpaciente con disnea, tras un traumatismo cervical o en uncontexto de enfermedad tumoral con intubacin impo-sible. Algunos equipos, especialmente anglosajones [9, 10],preeren practicar una coniotoma (laringotoma intercri-cotiroidea, que incluso se puede realizar sobre el terreno)en este contexto de extrema urgencia. A continuacin,esta intervencin de primeros auxilios debe transformarselo antes posible en una traqueotoma programada en unmedio hospitalario. Sucede lo mismo si la traqueotomade primeros auxilios comporta una abertura alta.

En el contexto de urgencias, se emplea anestesia localmediante inltracin de lidocana con adrenalina. El



paciente se mantiene en la posicin menos incmoda paral, generalmente semisentado. La colocacin en hiperex-tensin es, pues, utpica. La incisin suele ser vertical,medial, entre el manubrio esternal y el cricoides, seccio-nando la piel y la lnea alba. El istmo tiroideo se seccionacon bistur elctrico o de hoja fra; si la urgencia lo per-mite, se puede practicar su diseccin y seccionarlo entredos pinzas. Se abre la trquea tras haber realizado unanueva inltracin con lidocana mediante puncin trans-traqueal y se coloca la cnula al paciente. Cuando las vasrespiratorias estn aseguradas, puede dormirse al paciente,situado en decbito. Se completa la hemostasia y el nivelse puede corregir si en la intervencin de primeros auxiliosse ha efectuado una abertura demasiado alta.

Tcnica de la traqueotoma percutneaDesde la dcada de 1990, los intensivistas han desarro-

llado las tcnicas de traqueotoma percutnea, aunquemuy pocos equipos de ORL las aplican [11]. Actualmente,son tcnicas bien codicadas, baratas y rpidas.

Indicaciones y contraindicacionesLas indicaciones son las mismas que para las traqueoto-

mas quirrgicas. En la actualidad, stas se indican ms amenudo cuando existen contraindicaciones para las tcni-cas percutneas. Estn absolutamente contraindicadas enninos menores de 15 anos y en situaciones de urgencia.Las dems contraindicaciones clsicas son: ausencia dereferencias anatmicas fcilmente palpables (sobre todoen traumatologa o en pacientes obesos), imposibilidad dehiperextensin, presencia de bocio, palpacin de un vasopulstil en el campo de la traqueotoma, infeccin localde la piel (en especial en quemados), tumores malignos,alteraciones no controladas de la coagulacin y necesi-dad de ventilacin con presin positiva y con presinteleespiratoria superior a 15 cmH2O [1215].

Para evitar determinadas complicaciones relacionadascon estas contraindicaciones, algunos equipos practi-can sistemticamente una ecografa cervical previa, loque permite visualizar la tiroides y detectar los posiblesvasos sanguneos que podran causar complicaciones. Porltimo, la intervencin se practica a menudo bajo con-trol broendoscpico, para precisar mejor el nivel y evitarposibles lesiones en la pared posterior de la trquea.

Tcnicas de traqueotoma percutneaSe han propuesto dos tcnicas: la de dilatacin y la tra-

queotoma translarngea retrgrada.

Tcnicas de traqueotoma percutnea por dilatacinTcnica de Ciaglia (Blue Rhino Dilator) (Fig. 7).

Ciaglia describi en 1985 las primeras traqueotomaspercutneas [3]. Se trata de una intervencin de ciru-ga programada, en un paciente estable y, por tanto,generalmente intubado, bajo anestesia general con moni-torizacin de las constantes vitales.

Colocacin. El paciente se coloca en decbito supino,con un rodillo debajo de los hombros. Debe estar prepa-rado el material clsico de traqueotoma, sobre todo porsi se produce una hemorragia abundante u otras compli-caciones intraoperatorias. El sitio quirrgico se preparamediante detersin y asepsia con un producto yodado yse colocan los campos estriles.

Movilizacin del tubo de intubacin. Un ayudante secoloca a la cabeza del paciente e introduce un broendos-copio por el tubo endotraqueal a travs de la conexinpara la ventilacin mecnica. El tubo se asciende hastala subglotis bajo control broendoscpico. La luz delbroendoscopio sirve, tambin mediante transilumina-cin, para identicar el nivel de la puncin entre losanillos traqueales segundo y tercero. Para evaluar el nivel,

el cirujano tambin puede ejercer presin a nivel de lafutura zona de puncin.

Realizacin [13, 15]. El cirujano se coloca al lado delpaciente. Antes de la puncin, prepara la cnula y el dila-tador cnico en forma de cuerno de rinoceronte en elque introduce un catter gua blanco, graduado, que halubricado previamente. La puncin se realiza entre los ani-llos traqueales segundo y tercero, con un catter de 16 Gconectado a una jeringa, haciendo el vaco con la mano.Cuando la aguja atraviesa la pared de la trquea, mediantebroendoscopia se comprueba la situacin medial y quela aguja no lesione la pared posterior. Se retira la aguja,se deja el catter y se introduce una gua en J, que seorienta hacia la carina. A continuacin, se puede retirarel catter e introducir un dilatador pequeno a lo largo dela gua. Despus, se realizan unas contraincisiones cut-neas horizontales de 0,5-1 cm a ambos lados para poderpasar luego el dilatador-introductor, lo que permite efec-tuar un oricio calibrado. Este dilatador-introductor seretira, se deja la gua colocada y se introduce el conjuntocatter-dilatador cnico a lo largo del hilo gua, con el nde dilatar al mximo el oricio, bajo control broendos-cpico, con un movimiento de vaivn. Luego, se puederetirar el conjunto manteniendo el hilo gua colocado yse introduce rpidamente la cnula a travs del oricio,tras haberla introducido un ador y haberla hecho des-cender por la gua. Despus, se retira el hilo gua y elador. Mediante broendoscopia se conrma la posicincorrecta y luego se ina el baln, se ventila al paciente atravs de la cnula y se realiza una ltima broendosco-pia a travs de la cnula para asegurarse de su carcter noselectivo.

Tcnica de Griggs [14] (Fig. 8). La dilatacin de la aber-tura de la trquea se lleva a cabo utilizando una pinza deKelly. La posicin del paciente es idntica. La puncintraqueal se realiza al mismo nivel con un catter cuyaaguja se retira cuando est en posicin correcta. Se intro-duce en la trquea un hilo gua en J a travs del cattery un dilatador a travs del hilo gua, que a continuacinse retira. La dilatacin se completa mediante la pinza quesujeta el hilo gua, que se desplaza hacia la trquea y seabre con las dos manos. A continuacin, se introduce lacnula por su ador, que se pasa a travs del hilo gua.

Tcnica de dilatacin con tornillo (Percutwist)(Figs. 9 a 11). La tcnica es bsicamente la misma. Elmtodo de dilatacin diere por el uso de un dilatadoren forma de tornillo ancho, perpendicular al eje traqueal,con el que la dilatacin se efecta mediante movimientosde rotacin cuidadosos en el sentido de las agujas del reloj.La ventaja terica de esta tcnica reside en la ausencia decompresin del arco anterior de los anillos traqueales [8].

Tcnica de traqueotoma translarngearetrgrada [13, 16] (Fig. 12)

La tcnica translarngea es distinta desde el punto devista conceptual y prctico. En especial, se diferencia delas tcnicas precedentes por la abertura retrgrada de laluz traqueal a la piel, lo que evita, segn sus partidarios,la presin sobre la pared anterior, que puede causar este-nosis por fractura, con el riesgo de dicultar el controlbroendoscpico. Esta tcnica protege especialmente lapared posterior.

El tubo de intubacin se asciende a nivel subgltico y seintroduce un broendoscopio a travs de l. La trquea sepunciona por va cervical a nivel de los anillos traquealessegundo-tercero con una aguja curva girada hacia arriba.Se introduce una gua a travs de la aguja y se asciende porel tubo de intubacin o, en ocasiones, tambin roden-dolo por fuera. En el primer caso, el hilo se sujeta en susalida proximal al tubo. En el segundo caso, el hilo sesujeta con una pinza de Magill en la cavidad oral y sesaca por la boca. En ambos casos, se extuba al paciente y,a continuacin, se reintuba con un tubo de 5 mm de di-metro interno y 40 cm de longitud, que se sita de manera



Figura 7. Traqueotoma percutnea: tcnica de dilatacin de Ciaglia.A. Inltracin. Localizacin de la trquea.B. Introduccin del hilo gua.C. Introduccin de un dilatador pequeno: realizacin de contraincisiones cutneas con un bistur si es necesario.D. Introduccin del conjunto catter-dilatador cnico.E. Introduccin de la cnula a lo largo del hilo gua tras la dilatacin.

que se pueda colocar el baln bajo el punto de puncin. Lacnula, cuyo extremo es cnico y est provisto de una ani-lla metlica, se ja a continuacin al hilo gua medianteesta anilla y se tracciona del hilo por su extremo cervical,arrastrando la cnula hacia la trquea. Cuando el extremocnico protruye por debajo de la piel, se realizan unascontraincisiones con el bistur para permitir la salida dela cnula y se secciona a continuacin su extremo cnico.Se introduce entonces un ador-obturador a travs de lacnula, que le proporciona rigidez y la sita rectilnea, conel n de girarla 180, de modo que el extremo distal, giradohacia la subglotis, rote hacia la carina. A continuacin,se verica mediante broendoscopia la posicin correcta,se ina el baln y se ja un adaptador para permitir laventilacin.

Eleccin entre traqueotomapercutnea o quirrgica

La eleccin entre estas tcnicas est determinadaprincipalmente por la factibilidad de la traqueoto-ma percutnea. La traqueotoma quirrgica no tiene

contraindicaciones absolutas y siempre es factible, perosu indicacin se establece cada vez ms a menudo pordefecto, cuando la tcnica percutnea est contraindi-cada (cf. supra) o si se prevn dicultades (por ejemplo,obesidad, cuello corto, hipertroa tiroidea). Los demselementos que deben tenerse en cuenta son las complica-ciones a corto y medio plazo (cf. infra). Segn De Leyn [8],estas complicaciones no son ms frecuentes cuando serealiza la traqueotoma percutnea, que se considera elmtodo de eleccin y que, adems, es barata.

Indicaciones y tcnicade la traqueotoma peditricaBases anatmicas y consecuenciasquirrgicas (Cuadro I) [17]

Es preciso conocer determinadas peculiaridades anat-micas en los ninos. La laringe tiene una situacin ms alta,el cricoides se proyecta a nivel de C3 en el recin nacido,para descender frente a C7 a los 15 anos [18]. La proporcin



Figura 8. Traqueotoma percutnea: tc-nica de dilatacin de Griggs.A. Inltracin. Localizacin de la trquea.B. Introduccin del hilo gua.C. Introduccin de un dilatador a travs delhilo gua.D. Ampliacin del oricio utilizando unapinza de Kelly.E. Introduccin de la cnula a lo largo delhilo gua despus de la dilatacin.

Figura 9. Traqueotoma percutnea: tcnica de dilatacin contornillo.

entre las estructuras larngeas cartilaginosa y membranosaes variable: al nacer, la laringe es principalmente membra-nosa y exible. Por ello, la palpacin y el reconocimientode los relieves larngeos son difciles en los ninos. sta esuna de las razones por las que la traqueotoma percut-nea no est indicada en ninos. A continuacin, la laringeexperimenta una progresin en dos etapas: en los dos pri-meros anos de vida crece de forma lenta y progresiva,mientras que durante la adolescencia lo hace de un modomuy rpido.

La va respiratoria es tambin muy estrecha: la longitudde las cuerdas vocales en el recin nacido es de 2,5-3 mm(frente a 17-20 mm en los adultos), la subglotis, de 4 mm

(por tanto, un edema de 1 mm de grosor reduce la vaen un 50% [19]), y el dimetro medio de la trquea enel cadver es de 5 mm en el recin nacido, de 8 mm alos cinco anos, de 10 mm a los diez anos y de 16 mmen los adultos. Estas dimensiones de la trquea expli-can la segunda razn que contraindica una intervencinpercutnea.

Por ltimo, en trminos de relaciones, hay que recordarque las cpulas pulmonares ascienden a un nivel muy altoy se pueden lesionar si no se permanece a nivel estricta-mente medio.

Indicaciones y contraindicacionesLas indicaciones de la traqueotoma en ninos han dis-

minuido considerablemente con la desaparicin de lasepidemias de difteria, el progreso de los materiales de lostubos de intubacin, mejor tolerados, y la evolucin delas tcnicas quirrgicas (reconstruccin laringotraqueal,separacin cricoidea, ariepiglotoplastia [20]). Se mantienendos tipos de indicacin: la obstruccin de las vas respira-torias altas y las indicaciones pulmonares que requierenventilacin y, sobre todo, aspiraciones bronquiales repeti-das. El 30% de las traqueotomas en ninos correspondena lactantes menores de un ano y una tercera parte sonindicaciones pulmonares [21]. Los elementos que orientanhacia una traqueotoma son [22]: en caso de obstruccin de las vas respiratorias superio-

res: baja probabilidad de que el problema se resuelvaen pocas semanas, baja probabilidad de que la ciruga



A BFigura 10. Equipo Percutwist.A. Kit de instalacin.B. Cnula exible y ador de insercin.

resuelva el problema denitivamente, riesgo elevado deagravamiento del obstculo por causas leves (infeccinde las vas respiratorias superiores o epistaxis, por ejem-plo), riesgo alto de que el control de las vas respiratoriasde urgencia sea complicado y dicultad para controlarun reujo gastroesofgico grave;

en caso de indicacin pulmonar: corta edad conriesgo de deformidad facial por llevar una mascarilla deventilacin, dependencia del respirador durante ms de12 horas al da, fracaso de la ventilacin con mascari-lla y aspiraciones por incompetencia larngea o reujograve, que requieran mltiples aspiraciones bronquia-les.Otra indicacin reside en las quemaduras que justi-

can una intubacin prolongada. Se ha demostrado en estecaso que se observaba una estenosis subgltica en el 15%de los ninos cuando la traqueotoma se realizaba antesdel dcimo da de intubacin, frente al 50% cuando seefectuaba despus de ese perodo [23].

Tcnica de la traqueotomaquirrgica [20, 21] (Fig. 13)Colocacin y preparacin

Este procedimiento se realiza bajo anestesia generalcon el nino intubado, mediante un tubo endotraquealo con un broncoscopio que conere rigidez a la tr-quea y la inmoviliza. El nino se coloca en decbitosupino, con un rodillo bajo los hombros y el cuello enhiperextensin. Hay que descender los hombros tantocomo sea posible y, a veces, si es necesario, un cabes-trillo submentoniano deja libre la parte superior delcuello.

IncisinEn los ninos pequenos, debe preferirse la incisin

vertical media, si bien algunos equipos practican indis-tintamente incisiones horizontales o verticales [24], yaque las cpulas pleurales ascienden a menudo hasta unnivel muy alto en la base del cuello. Una incisin ver-tical reduce la diseccin lateral de la trquea y, portanto, el riesgo de neumotrax. La incisin medial seextiende 2 cm entre la horquilla esternal y el cricoides,tras realizar una inltracin mediante lidocana con adre-nalina. En los ninos mayores, este riesgo es menor yse preere una incisin horizontal, ms esttica [20]. Serealiza una reseccin amplia del tejido adiposo subcu-tneo, efectuando coagulacin con la pinza bipolar, loque facilita en gran medida la exposicin de los pla-nos profundos y la recanulacin en el postoperatorioinmediato.

ExposicinLos msculos infrahioideos se desplazan tras abrir la

lnea alba. Debe palparse la trquea para identicarlacorrectamente y limitar el riesgo de lesin de las estruc-turas vecinas. Se identica el istmo tiroideo. El cricoides,situado justo por encima, a menudo es difcil de recono-cer en el recin nacido y hay que identicarlo mediantela palpacin del relieve de su arco anterior. El istmo, porlo general, se puede coagular con la pinza bipolar antesde seccionarlo. En ninos mayores, se practica su ligaduracomo en los adultos.

Abertura de la trquea e insercin de la cnulaLa abertura de la trquea en los ninos es vertical, medial,

a travs de los anillos tercero, cuarto y quinto, con bisturde hoja del n. 15 [25]. Una abertura ms proximal exponeal riesgo de lesin cricoidea y, por tanto, de estenosis. Sepasa a ambos lados un hilo de traccin de polipropileno3/0 para permitir la separacin de los bordes cuando secoloca la cnula y se deja hasta el primer cambio de sta(mantenindolo adherido a la piel con tiras adhesivas est-riles). Tras realizar la incisin traqueal, se asciende el tuboendotraqueal para permitir la colocacin de la cnula yluego se retira cuando sta est en su sitio. La sutura cut-nea no suele ser necesaria, lo que evita un posible ensemasubcutneo si se efecta una sutura hermtica. Se inter-pone una compresa aluminizada entre la cnula y la piely se ja la cnula despus de eliminar la hiperextensin.

VariantesAlgunos autores recomiendan suturar la piel a la tr-

quea con hilo reabsorbible (4/0) para crear una ostoma,ms fcil para la recanulacin [26]. Esta tcnica expone aun riesgo mayor de defecto de cierre despus de la desca-nulacin.

Papel de la traqueotoma percutneaLa traqueotoma percutnea est contraindicada en los

ninos. Existe una publicacin antigua que explica la tc-nica por dilatacin descrita por Ciaglia, que se utiliz enninos de 10-15 anos [27]. La tcnica de la traqueotomatranslarngea por va retrgrada es la nica tcnica descritay utilizada en ninos de 2 meses a 10 anos por el promotorde esta tcnica [28].

Criterios de eleccinde las cnulas

En general, el tamano de las cnulas corresponde aldimetro interno. As, una cnula de tamano 8 corres-ponde a un dimetro interno de 8 mm. Por tanto, esto



A B

C D

E F

GFigura 11. Traqueotoma por dilatacin: Percutwist.A. Incisiones. 1. Proyeccin del cricoides; 2. horquilla esternal; 3. escotadura tiroidea; 4. zona de puncin.B. Puncin.C. Paso del hilo gua.D. Contraincisiones cutneas.E. Dilatacin con tornillo.F. Montaje de la cnula en el ador.G. Cnula colocada.



12

8.5

Figura 12. Traqueotoma percutneatranslarngea retrgrada. Puncin traqueal:introduccin del hilo gua en la sonda deintubacin (1) o a lo largo de la sonda (2)(A). El hilo se recupera por la boca. La sondade intubacin se ha reemplazado (B). Lacnula, jada al hilo gua, se introduce porla boca y sale a nivel cervical. Realizacinde contraincisiones cutneas. Rotacinde 180 (C) de la cnula para dirigir suabertura hacia abajo.

Cuadro I.Dimensiones de la trquea peditrica segn Griscom [17].

Edad (anos) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12

Promedio de edad 1,0 3,2 4,9 6,5 9,2 11,2

Longitud traqueal media (cm) 5,40 6,40 7,20 8,20 8,80 10,00

Dimetro anteroposterior medio (cm) 0,53 0,74 0,80 0,92 1,05 1,16

Dimetro transversal medio (cm) 0,64 0,81 0,90 0,93 1,07 1,18

no presupone el calibre externo, que es mayor o menordependiendo del material que la constituye, ni su longi-tud, que tambin se han de tener en cuenta.

AdultoCnulas con o sin baln

Las cnulas con baln estn indicadas siempre que hayque ventilar al paciente o si existen trastornos de la deglu-cin con aspiraciones, para proteger las vas respiratoriasinferiores. En la actualidad, las cnulas estn provistas deun baln de baja presin cuya forma distribuye la pre-sin sobre una supercie mayor que los antiguos balonesfusiformes (Figs. 14 y 15). Esto no exime de compro-bar con un manmetro que no exceda la presin capilarmucosa, es decir, 30 mmHg. En algunos casos concretos,el baln puede inarse con agua, como en las evacuacio-nes areas de pacientes traqueotomizados, con el n deevitar las uctuaciones de presin relacionadas con la alti-tud. Por el contrario, las cnulas sin baln (Fig. 16) sontiles en las traqueotomas a largo plazo, cuando la ven-tilacin no es necesaria, o en las fases de retirada de latraqueotoma.

Cnulas fenestradas o no fenestradasLas cnulas fenestradas tienen una abertura tamizada

en su curvatura (Figs. 14 y 15), lo que limita el riesgode granulomas en relacin con los modelos antiguos. Elobjetivo es que esta abertura se site frente a la subglotispara permitir la espiracin por vas naturales cuando seobtura la cnula. Estas cnulas fenestradas se utilizan con

una vaina interna fenestrada o con una cnula internano fenestrada cuando el soporte respiratorio es necesario(Fig. 14).

Cnulas con o sin vaina interna (Fig. 17)Las cnulas con vaina interna son las ms seguras. Dicha

vaina interna puede ser fenestrada o no. Si existen dicul-tades respiratorias obstructivas, puede retirarse la vainainterna y limpiarla, dejando la cnula colocada, lo queevita el estrs de la recanulacin urgente.

Cnulas con o sin vlvula fonatoria (Fig. 18)La vlvula fonatoria slo se plantea en los pacientes que

no requieren ventilacin. Se adapta a una cnula internafenestrada. La vlvula fonatoria se abre con la inspiraciny el aire penetra a travs de la cnula. En la espiracin, lavlvula se cierra, oponindose a la salida del aire espiradoa travs de la cnula, que pasa a travs del plano glticogracias al sistema de ventanas.

Ninos (Cuadro II) [29]

Las cnulas sin baln son siempre la primera elec-cin en ninos pequenos, ya que existe un riesgo elevadode isquemia asociada al baln. Las cnulas con baln pue-den plantearse si es necesario proteger las vas respiratoriasinferiores o se precisa una ventilacin sin fugas. Se puedeoptar por una cnula con baln de baja presin o por unacnula con baln de espuma. Las cnulas de policlorurode vinilo (PVC) o de silicona se toleran bien. La eleccin



Figura 13. Traqueotoma peditrica.A. Colocacin.B. Incisin. Lneas continuas: puntos de referencia: cricoi-des en la parte alta, horquilla esternal en la parte baja.Lneas discontinuas: incisiones.C. Abertura de la trquea.D. Variante: sutura de la trquea a la piel.E. Visin en seccin.

Figura 14. Cnula fenestrada con baln, con vaina internafenestrada y no fenestrada.

Figura 15. Cnula fenestrada, con la vaina interna colocada.

Figura 16. Cnula no fenestrada sin baln, con vaina internay ador.

del tamano de la cnula debe adaptarse a la edad, pesoy morfologa. En general, se utiliza un tubo neonatal enninos menores de un ano y un tubo peditrico despusde esa edad. El dimetro interno es de 2,5 en los recinnacidos prematuros que pesen menos de 1.000 g; de 3 enlos recin nacidos prematuros que pesen entre 1.000 g y2.000 g; de 3,0-3,5 en los recin nacidos de 6 meses; de3,5-4,0 en los lactantes de 6 meses a 1 ano; de 4,0-5,0 enninos de 1-3 anos ([edad en anos + 16]/4), y de 4 en losmayores de 3 anos [21].

Cuidados postoperatoriosLos cuidados postoperatorios son fundamentales para

evitar el riesgo de complicaciones, sobre todo en los ninos.La habitacin debe disponer de un kit de urgencia porsi se produce una descanulacin accidental, es decir, una



Figura 17. Cnula exible sin vaina interna, con baln.

Figura 18. Vaina interna fenestrada con sistema de vlvulafonatoria.

cnula idntica y otra ms pequena, una pinza de dilata-cin, sondas de aspiracin que pueden servir de gua y unkit de intubacin.

HumidificacinLa humidicacin es esencial, ya que el aire inspirado

ya no se benecia de la preparacin nasal y llega ms froy seco a la trquea. Esto provoca una reaccin traqueal ocrisis traqueal, que se traduce en una abundante hiper-secrecin traqueal (crisis traqueal del tercer da) ms omenos duradera. La humidicacin se consigue mediantela utilizacin de un humidicador ambiental. En ocasio-nes, es posible prescribir la utilizacin regular de aerosoles

para limitar la reaccin traqueal. Las instilacionestraqueales de suero siolgico o bicarbonato, seguidas deaspiracin, estn indicadas si existen secreciones abun-dantes y riesgo de tapn mucoso.

Cuidados del orificio cutneoLa limpieza varias veces al da con suero siolgico evita

la maceracin y la acumulacin perioricial de las secre-ciones.

Aspiracin traquealLa aspiracin traqueal no debe ser traumtica. En un

paciente consciente, lo ideal es aspirar en la cnula pidin-dole que tosa para hacer que las secreciones asciendan. Sino puede toser, las aspiraciones se realizan a demanda enfuncin de la abundancia de las secreciones. La presinde aspiracin no debe ser demasiado alta, para evitar laslesiones de la mucosa.

Cambio de cnulaPor lo general, en reanimacin, el cirujano cambia la

cnula al sptimo da, independientemente de la tcnica.Si se trata de una tcnica quirrgica y la cnula inicialno tiene vaina interna, puede sustituirse antes con undispositivo que disponga de ella.

DescanulacinLa descanulacin se lleva a cabo progresivamente tras

haber desinado el baln, para garantizar una correctacontinencia de la saliva al deglutir, y haber cerrado lacnula durante algunas horas el primer da y 24 horas des-pus. Tras la descanulacin, se deja una cnula pequena enla habitacin. El oricio de la traqueotoma suele cerrarsede forma espontnea. Se coloca un vendaje con una gasaseca delante del oricio, que se cambia con regularidad,y se pide al paciente que obture el oricio presio-nando con los dedos en el vendaje cuando quiera hablaro toser.

Tambin se puede realizar un estudio previo a la desca-nulacin, que consta de varias etapas: obturar la cnula con el baln desinado para evaluar

la ventilacin; retirar la cnula y obturar el oricio para vericar la

ausencia de cualquier obstculo respiratorio funcional; realizar una broendoscopia para visualizar la trquea

y buscar posibles granulomas o estenosis en la zonaque estaba cubierta por el baln y, a continuacin, unabroendoscopia retrgrada para visualizar la subglotis.

Cuadro II.Eleccin del tamano de la cnula de traqueotoma peditrica en funcin de la edad y el peso [29].

Edad Peso Dimetro interno de la cnula (mm) Longitud compatible de la cnula (mm)

Recin nacido < 1,5 kg 2,5 30-32

Recin nacido < 3,5 kg 2,5-3,1 32-39

1 mes 3,5-4,5 kg 3-3,4 35,5-40

3 meses 4,5-6 kg 3,4-3,7 39-42,5

6 meses 6-10 kg 3,5-4,1 39-42,5

1 ano 10-12 kg 3,7-4,1 41-44

2 anos 12-15 kg 4,1-4,8 42-48

3 anos 15-17 kg 4,5-5,0 42-50

4-5 anos 17-20 kg 5,0-5,5 44-52

6 anos 20-22 kg 5,5-6,0 46-55



Esta fase tambin permite apreciar la movilidad cor-dal y objetivar la continencia mediante una prueba dedeglucin (con saliva y, en ocasiones, con una crema);

broendoscopia larngea para buscar posibles lesionesglticas o supraglticas.

Complicaciones a corto,medio y largo plazoPerodo perioperatorio

El perodo perioperatorio se dene como las primeras24 horas.

HemorragiaLa hemorragia postoperatoria precoz suele ser venosa y

lo ms habitual es que ceda con compresin en caso detraqueotoma percutnea o con un taponamiento perica-nular. El origen de esta hemorragia suele ser cutneo osubcutneo, incluso traqueal (mucosa inamatoria). Si latcnica fracasa, es necesaria la reintervencin quirrgica.

Si se trata de una tcnica quirrgica, el ensema subcu-tneo cervical suele deberse a la diseccin amplia de lostejidos y a un cierre demasiado hermtico. Por tanto, sedeben aojar los puntos. En la traqueotoma percut-nea, puede indicar una falsa va, por lo que el controlbroendoscpico es esencial.

Reaparicin de la disneaLa reaparicin de la disnea se puede deber a tres causas:

obturacin de la cnula por un tapn mucoso: la disneamejora al retirar la vaina interna cuando el tapn estdentro de la cnula. Si es ms distal, la disnea persistey hay que recurrir a una broendoscopia para estable-cer el diagnstico. Es entonces necesario practicar laaspiracin y la limpieza traqueal;

movilizacin de la cnula, sobre todo por la manipula-cin de los pacientes, en pacientes obesos con un cuellocorto y una trquea profunda. El paciente recobra suvoz y la aspiracin es imposible. La broendoscopiatranscanular conrma el diagnstico y el broendos-copio puede servir de gua para recanular al paciente. Amenudo se recurre a una cnula ms larga;

neumotrax: existe una disnea de tipo polipnea. Es fre-cuente la presencia de ensema subcutneo torcico. Laauscultacin y la radiografa pulmonar permiten esta-blecer el diagnstico.

Perodo postoperatorioHemorragia

La hemorragia de sangre roja debe hacer sospecharuna ulceracin del tronco arterial braquioceflico por lacnula, sobre todo si existen movimientos pulstiles de lacnula y la hemorragia se exterioriza a travs de ella. Hayque inar el baln para evitar la inundacin bronquial y laintervencin debe realizarse en colaboracin con el ciru-jano vascular, en ocasiones tras exploracin radiolgicacuando sea posible.

Reaparicin de la disneaLa reaparicin de la disnea se relaciona con el perodo

perioperatorio, pero tambin puede deberse a un gra-nuloma subcanular. El tejido de granulacin puedeextirparse o someterse a criogenizacin.

Fstula traqueoesofgicaLa fstula traqueoesofgica debe sospecharse cuando, a

pesar de haber inado el baln, se producen fugas ven-tilatorias o cuando el paciente sufre aspiraciones con

neumopata a pesar de tener el baln inado. Estas fs-tulas suelen deberse a la isquemia de la pared posterior dela trquea, debido a la presin del baln contra la sondanasogstrica. El diagnstico se basa en la broendoscopiatraqueal y esofgica, as como en la tomografa computa-rizada.

InfeccinPueden producirse infecciones pulmonares durante

todo el perodo en el que el paciente est traqueotomi-zado. Los cuidados deben ser lo ms rigurosos posible.

DisfagiaLa disfagia alta se debe al bloqueo del ascenso de la

laringe inducido por la cnula, pero tambin, a veces, aun baln demasiado inado.

Complicaciones a medio y largo plazoDefecto de cierre tras descanulacin

El inicio del cierre despus de la descanulacin requiereun control broendoscpico para garantizar la ausenciade estenosis traqueal. El cierre puede realizarse bajo anes-tesia local mediante una incisin circunferencial en launin cutaneomucosa del permetro del oricio. La pielse despega, la parte mucosa se rechaza hacia la trquea yse sutura con hilo reabsorbible; si es posible, se buscan losmsculos infrahioideos a ambos lados, se suturan en lalnea media y, a continuacin, se cierra la piel.

Estenosis laringotraquealEsta complicacin es infrecuente gracias al rigor

empleado en la tcnica y los cuidados. Los factores res-ponsables son: abertura demasiado alta, ancha o lateralizada; cuidados traumticos; cnula inadecuada o presin del baln demasiado ele-

vada de forma prolongada.La eleccin de la tcnica (traqueotoma percutnea o

quirrgica) no parece inuir [30]. Cuando la estenosis toda-va no est organizada, el tratamiento se basa en loscuidados locales (extirpacin del tejido de granulacin,tratamiento con corticoides, aerosoles). Cuando est orga-nizada, su extensin y el estado de la movilidad larngeacondicionan las tcnicas de tratamiento.

ConclusinLa evolucin de las tcnicas, sobre todo con el auge

de los procedimientos percutneos, conere cierta auto-noma a los equipos que en el pasado solicitabancolaboracin (reanimacin). Aunque las indicaciones dela traqueotoma quirrgica se derivan de las contraindi-caciones de estas nuevas tcnicas, el otorrinolaringlogodebe dominar perfectamente esta intervencin, quepuede verse obligado a realizar en cualquier momento enun contexto de primeros auxilios. Independientementede la tcnica, el rigor a la hora de realizarla y en las curaspermite minimizar el riesgo de complicaciones.

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M. Kossowski, Professeur agrg de lcole du Val de Grce ([email protected]).Y. Pons, Assistant des Hpitaux des Armes.I. Hunkemoller, Spcialiste des Hpitaux des Armes.P. Le Page, Spcialiste des Hpitaux des Armes.M. Raynal, Spcialiste des Hpitaux des Armes.Service ORL, Hpital dinstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.

P. Clapson, Spcialiste des Hpitaux des Armes.C. Hoffmann, Interne des hpitaux des Armes.B. Debien, Professeur agrg de lcole du Val de Grce.Service de ranimation, Hpital dinstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Kossowski M, Pons Y, Hunkemoller I, Le Page P, Raynal M, ClapsonP, et al. Traqueotoma. EMC - Ciruga general 2012;12(1):1-14 [Artculo E 46-430].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


TraqueotomaDefinicinIndicaciones y tcnicas de la traqueotoma en adultosBases anatomofisiolgicas y consecuencias quirrgicasIndicacionesTcnica de la traqueotoma quirrgica programadaAnestesiaAnestesia generalAnestesia local

ColocacinTcnica quirrgicaIncisin Diseccin

Abertura traqueal Colocacin de la cnulaCierre

Tcnica de la traqueotoma quirrgica de extrema urgenciaTcnica de la traqueotoma percutneaIndicaciones y contraindicacionesTcnicas de traqueotoma percutneaTcnicas de traqueotoma percutnea por dilatacinTcnica de Ciaglia (Blue Rhino Dilator) ColocacinMovilizacin del tubo de intubacinRealizacin

Tcnica de Griggs Tcnica de dilatacin con tornillo (Percutwist)

Tcnica de traqueotoma translarngea retrgrada

Eleccin entre traqueotoma percutnea o quirrgica

Indicaciones y tcnica de la traqueotoma peditricaBases anatmicas y consecuencias quirrgicas Indicaciones y contraindicacionesTcnica de la traqueotoma quirrgica Colocacin y preparacinIncisinExposicinAbertura de la trquea e insercin de la cnulaVariantes

Papel de la traqueotoma percutnea

Criterios de eleccin de las cnulasAdultoCnulascon o sin balnCnulas fenestradas o no fenestradasCnulas con o sin vaina internaCnulas con o sin vlvula fonatoria

Nios

Cuidados postoperatoriosHumidificacinCuidados del orificio cutneoAspiracin traquealCambio de cnulaDescanulacin

Complicaciones a corto, medio y largo plazoPerodo perioperatorioHemorragiaReaparicin de la disnea

Perodo postoperatorioHemorragiaReaparicin de la disneaFstula traqueoesofgicaInfeccinDisfagia

Complicaciones a medio y largo plazoDefecto de cierre tras descanulacinEstenosis laringotraqueal

Conclusin

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