TRAQUEOSTOMÍA A LARGO PLAZO E INFECCIÓN RESPIRATORIA

VÍCTOR GONZÁLEZ VALLÉSSº MEDICINA INTERNA

HOSPITAL DR MOLINER

• Pacientes con obstrucción de la vía aérea superior.• Hipoventilación crónica (p.e. enfermedad neuromuscular)• Adyuvante a la cirugía de cabeza/cuello.• Complicaciones post-ictus.

Pacientes 16 pacientes: 14 con traqueostomía a largo plazo y 2 con traqueostomía reciente

Edad media de edad 65 años [49-82]

Causa de la traqueostomía • Fallo respiratorio (8 pac)• Déficit neurológico (6 pac)• Carcinoma laringe (2 pac)

Duración media de la traqueostomía > 3 meses (> 1 año en 10 pacientes y > 5 años en 3)

Hospitalización en el momento de toma de la muestra inicial

10 pacientes

Ventilación mecánica 12 pacientes

Tratamiento con respirador con presión positiva intermitente

2 pacientes

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Criterios inclusión:• Traqueostomía > 3 meses.• Ausencia de tratamiento antibiótico > 7 días.• No evidencia de infección activa (leucocitosis, fiebre, cambio en Rx Tórax o cambio en el estado respiratorio).

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MMéétodostodos: : • Las aspirados traqueales se obtuvieron a través de catéteres estériles de plástico.• En algunos pacientes se recogieron muestras repetidas en intervalos de 30-60 días para determinar la estabilidad de la flora de la tráquea. • Al mismo tiempo se obtuvieron muestras de secreciones de boca y garganta para comparar los hallazgos bacteriológicos de las vías aéreas superiores e inferiores.

Resultados:• 28 aspirados traqueales de los 16 pacientes.• 24 aspirados (86%) con BGN y 23 (82%) con cocos Gram positivos.• Las bacterias aerobias predominantes fueron P. aeruginosa, Serratia marcescensy Strep α-hemolítico.• 9 muestras (32%) tenían bacterias anaerobias. Las predominantes fueron Fusobacterium nucleatum y Peptococcussp.

• Población: Pacientes con traqueostomía a largo plazo hospitalizados en un Centro de Rehabilitación. • Criterios de inclusión: Los pacientes hospitalizados al menos 4 sem y libres de neumonía durante este tiempo. Durante 1 mes después de completar el estudio los que permanecían en el hospital fueron observados semanalmente para ver si desarrollaban neumonía.• Criterios de exclusión: Neumonía aguda definida por la historia clínica, exploración física y Rx tórax. • Se realizaron a todos los pacientes cultivos de mucosa oral y traqueal 2 veces por semana durante un periodo mínimo de observación de 4 semanas.

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Número de pacientes 15 pacientes, 7 hombres y 8 mujeres

Edad media de edad 61 años [23-77]

Duración de la traqueostomía 25 meses

Ventilación mecánica 6 pacientes

O2 suplementario 13 pacientes

Tratamiento diario con prednisona 10 pacientes (media dosis 10,5 mg [10-30])

Tratamiento con antibioterapia 12

Colonización Pacientes con BGNE aislado de un cultivo de mucosa en ausencia de Rx con evidencia de neumonía

Colonización persistente

Cualquier paciente con BGNE en todos los cultivos de cualquier localización

Traqueobronquitis Secreciones respiratorias copiosas o purulentas sin neumonía, tuviera o no colonización bacteriana (criterio clínico)

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Traqueobronquitis y colonización:• Los pacientes con colonización traqueobronquial persistente por Pseudomonas:

• Estaban más enfermos.• Fueron tratados con dosis más altas de prednisona (p= 0,06).• Recibieron antibióticos más a menudo.• Desarrollaron traqueobronquitis purulenta más frecuentemente (p= 0,016).

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Conclusiones:• En pacientes con traqueostomía a largo plazo, el árbol traqueobronquial alberga BGNE más frecuente y persistentemente, sobre todo en pacientes más enfermos, que la orofaringe.• La alteración de la integridad traqueal puede causar cambios en la mucosa de las vías aéreas bajas que resulten en una colonización por BGNE más frecuente y persistente y un riesgo mayor de neumonía por Gram-negativos.

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• Población: 15 pacientes con traqueostomía crónica sin neumonía hospitalizados en un Centro de Rehabilitación. • Controles: 18 voluntarios sanos sin enfermedad infecciosa respiratoria y sin traqueostomía ni colonización de las vías respiratorias por BGNE.

Pacientes con traqueostomía 15 (7 hombres y 8 mujeres)

Edad media 61,8 años [23-77]

Causas de la traqueostomía• Continuar cuidado de neumopatíacrónica (13 pac).• Enfermedad neuromuscular (2 pa).

Duración de la traqueostomía media 23 meses [1 mes-10 años].

Tabaquismo todos exfumadores

• A cada paciente con traqueostomía se le recogieron cultivos y muestras celulares de mucosa bucal y traqueal cada 2 semanas durante el periodo de estudio.• A todos los pacientes se les realizó una evaluación nutricional completa (Prognosticnutricional index que incluye albúmina seríca, grosor del pliegue cutáneo del triceps, transferrina y un score de linfocitos).

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Conclusiones:• Los pacientes colonizados por Pseudomonas spp en el tracto respiratorio inferior estaban peor nutricionalmente que los no colonizados.• La afectación del estado nutricional puede alterar la resistencia celular de la mucosa traqueobronquial a la infección bacteriana.

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• Población: Adultos ≥ 20 años con traqueostomía durante > 6 meses, viviendo fuera de instituciones sanitarias y tratados regularmente (> 5 veces/año) en una Unidad Respiratoria.• Criterios de exclusión:

• Hospitalización en los 2 meses previos.• Tratamiento antibiótico en las 2 semanas previas.• Enfermedad maligna activa.• Mala cooperación esperable.

Número de pacientes 39 pacientes, 22 hombres y 17 mujeres

Edad media de edad 58 ± 12 años [25-83]

Causa de la traqueostomía• Estenosis traqueal (15 pac)

• Hipoventilación crónica (22 pac)• EPOC (2 pac)

Ventilación mecánica 6 pacientes

Trabajando al menos parte de su tiempo o estudiando

16 pacientes

Ventilación mecánica nocturna 21 pacientes

Soporte ventilatorio día y noche 1 paciente

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• En pacientes hospitalizados se ha descrito una relación entre colonización de las vías aéreas por BGNE y P. aeruginosa e infección del tracto respiratorio inferior. • En el presente estudio:

• pacientes extrahospitalarios con colonización persistente con Staph aureus, S. pneumoniae y/o BGNE parecer tener un menor riesgo de infección respiratoria inferior que aquellos con colonización ocasional por estas especies.

• Conclusión:• Los pacientes extrahospitalarios con traqueostomía a largo plazo pueden ser manejados sin desarrollar complicaciones severas.• La incidencia de infecciones importantes del tracto respiratorio inferior fue relativamente baja, a pesar de una colonización por bacterias potencialmente patógenas, masiva y a menudo durante largo tiempo.

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Infecciones:• 18 de 39 pacientes (46%) fueron tratados con antibióticos para un total de 30 episodios de infección del tracto respiratorio inferior:

• 5 episodios de neumonía en 4 pacientes (incidencia de 10% personas/año).• Sólo 1 paciente con neumonía fue ingresado para tratamiento antibiótico iv.• No se produjo ningún fallecimiento.

Relation of bacterial flora between upper and lower respiratory tractsin patients with long-term tracheostomyTano Y, Matsushima T, Nakamura J, Yano T

Kansenhogaku Zasshi. 1992 May;66(5):592-8

• Se cultivaron secreciones de garganta y aspirados bronquiales simultáneamente en 9 pacientes con traqueostomía a largo plazo, cada 2 semanas, desde enero de 1990 a diciembre de 1990.• El número total de exámenes en secreciones de garganta y los aspirados bronquiales fue de 200. • Las bacterias aisladas fueron:

• Alpha-Streptococcus (84.8%) y Neisseria (69%) en secreciones de garganta.• Pseudomonas aeruginosa (53.5%) y Serratia marcescens (30%) en aspirados bronquiales.

• Sólo un 20% de P. aeruginosa o S. marcescens en aspirados bronquiales fueron aislados de secreciones de garganta. • Pseudomonas aeruginosa se aisló cada vez y durante largo tiempo. • Hubo 14 episodios de infección respiratoria en 6 casos. Pseudomonas aeruginosa fue el organismo causal en 7 episodios. • Conclusión: Esto sugiere que Pseudomonas aeruginosa tendería a colonizar el tracto respiratorio inferior de los pacientes con traqueostomía a largo plazo y se convertiría en organismo causal de infecciones respiratorias.

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Bacterial flora of the respiratory tract in patients with long termtracheostomy-colonization of the lower respiratory tract by Pseudomonas aeruginosaTano Y, Matsushima T, Kobashi Y, Adachi M, Kimura M, Tanabe J

Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1994 Feb; 32 (2): 146-51

• Se recogieron secreciones de garganta y aspirados bronquiales de traqueostomíasde 6 pacientes con traqueostomía a largo plazo y se cultivaron cada 2 semanas, desde enero de 1990 a diciembre de 1992.• Las bacterias aisladas principalmente fueron:

• Alpha-Streptococcus (96,2%) y Neisseria (69,6%) en secreciones de garganta.• Pseudomonas aeruginosa (75,7%) en aspirados bronquiales.

• En todos los casos en los que se aisló P. aeruginosa colonizó el tracto respiratorio inferior durante una media de 24 meses después de la traqueostomía.• Hubo 10 episodios de infección respiratoria en 5 casos y 8 de ellos ocurrieron después de la colonización. Pseudomonas aeruginosa fue el organismo causal en 7 de estos episodios. • Conclusión:

• Los hallazgos en pacientes con traqueostomía a largo plazo indicaron colonización diferente del tracto respiratorio superior e inferior y que Pseudomonas aeruginosa colonizó el tracto respiratorio inferior. • La colonización de tracto respiratorio inferior por Pseudomonas aeruginosasería un importante factor inductor de infección respiratoria.

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• Objetivo: Comprobar si la colonización bacteriana y la respuesta inmune en las vías aéreas puede estar influida por la enfermedad que provocó la insuficiencia respiratoria crónica y la traqueostomía.• Población: 39 pacientes con traqueostomía a largo plazo por insuficiencia respiratoria crónica en fase estable (sin exacerbación y sin ingreso hospitalario en los 2 meses previos).

EPOC Enfermedad pulmonar restrictiva

Pacientes 24 15 (12 deformidad de la pared torácica y 3 enf neuromuscular)

Media y rango de edad 66 años [54-78]) 57 años [41-72]

Hombres/mujeres 21/3 3/12

Media de meses tras traqueostomía 23 meses [3-62] 22 meses [2-62]

Tabaquismo Ex-fumadoresSólo 1 fumador activo

Ningún fumador

Ventilación mecánica nocturna 14 pac 12 pac

O2 suplementario a largo plazo 10 pac 3 pac

Resp Med 2000; 94-436-40

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Criterios de exclusión:• Tratamiento antibiótico o corticoideo reciente (< 1 mes previo al estudio). • Trastornos respiratorios distintos del EPOC, enfermedades infecciosas, inmunodeficiencia, enfermedades autoinmunes, neoplasias malignas y trastornos hematológicos.

Nºaislamientos

Pseudomonasspp

Serratiamarcescens

Staph aureus Proteus spp

Enfermedad restrictiva intersticial

29 11 (38%) 9 (31%) 4 (14%) 1 (3%)

EPOC 48 18 (37%) 11 (23%) 3 (6%) 4 (8%)

Total 77 29 (37,7%) 20 (26%) 7 (9%) 5 (6,5%)

• No se encontraron diferencias entre los 2 grupos: • En los cultivos bacterianos cuantitativos.• En la prevalencia de especie bacteriana (Pseudomonas spp: 38% vs 37%, Serratiamarcescens: 31% vs 23%, Staph aureus: 14% vs 6%, Proteus spp: 3% vs 8%).• En el porcentaje total de cultivos aislados (29 vs 48).

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•Conclusión: En pacientes estables con traqueostomía a largo plazo, la interacción bacteria-huésped en las vías aéreas no está influenciada por la historia clínica.

• Diseño: Estudio prospectivo observacional de tubos de traqueostomía con 3 objetivos principales:

1. Identificar la presencia y localización los biofilms.2. Determinar cuando puede identificarse la presencia del biofilm después de la

inserción del tubo.3. Identificar las bacterias formadoras del biofilm en estos tubos.

• Población: 7 adultos con traqueostomía cuyo tubo había sido cambiado durante una visita ambulatoria rutinaria o en una consulta hospitalaria. 3 tubos con globo y 4 sin.

• Los tubos fueron examinados para la presencia de biofilms en la parte posterior de la cánula externa. También se obtuvieron muestras de la parte posterosuperior del globo en los 3 tubos con globo. Se tomaron muestras de cada sitio y se analizaron por microscopía electrónica.

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Se encontraron biofilms en 4 de los 7 tubos:

1) En la cánula externa de 3 tubos sin globo que habían sido insertados 14 días, 4 meses y 2 años antes.

2) En el globo del tubo que había sido insertado 10 días antes.

Conclusión:• Los biofilms se pueden formar en tubos de traqueostomía de adultos en pacientes ambulatorios y hospitalarios, y pueden desarrollarse en un periodo relativamente corto (en 10 días en 1 de los 4 casos).• La presencia de humidificación no parece ser un requisito previo para la formación del biofilm, ya que estos aparecen en tubos de pacientes ambulatorios y hospitalarios.• Un cuidado y manejo correcto del estoma de la traqueostomía y cambios frecuentes del tubo de traqueostomía pueden ser útiles en evitar complicaciones potencialmente serias que pueden aparecer como resultado del desarrollo del biofilm.

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Resultados:• Los biofilms estuvieron compuestos por cocos Grampositivos que consistían en Staphepidermidis.

• Diseño: Se distribuyó un cuestionario a 47 centros de neumología pediátrica preguntando respecto a la práctica de cultivos de aspirados traqueales y a los antibióticos. • Respondieron 34 centros (72%). 5 cuestionarios fueron completados por enfermeras y el resto por médicos.• Sólo un respondedor (2,9%) informó de tener un protocolo para cuando obtener los cultivos de aspirados traqueales y tratar con antibióticos. • 20 de 31 respondedores (65%) dijeron que su enfoque en el manejo dependía del diagnóstico subyacente.

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• La mayoría de respondedores (91%) obtenían un cultivo de aspirado traqueal si había un cambio en las secreciones de la traqueostomía, siendo el cambio más frecuente las secreciones verdosas. • Otra indicación frecuente fue la presencia de fiebre sin foco.

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• Las indicaciones más frecuentes para el tratamiento antibiótico fueron:

• la presencia de muchos leucocitos en la tinción GRAM de las secreciones de traqueostomía.• la existencia de cualquier enfermedad respiratoria.

• El 61% de respondedores no trataban al niño con secreciones anormales si el niño estaba bien.

• Cuando se decidían a tratar todos los respondedores, excepto uno, trataban de forma empírica sin esperar los resultados del cultivo y el antibiograma.• Sólo 4 respondedores (12%) obtenían de forma rutinaria un cultivo de seguimiento después de tratar con antibióticos, aunque el paciente estuviera bien. Si en el cultivo repetido crecía el mismo germen anterior al tratamiento, sólo 2 (7%) administraban otra tanda de antibióticos.

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•Conclusión:• Aunque los neumólogos pediátricos tienden a tener un enfoque similar para valorar y manejar la sospecha de infecciones del tracto respiratorio en pacientes traqueostomizados, NO existe un consenso claro y la mayoría de prácticas son empíricas.• Para optimizar el cuidado de estos pacientes, deberían hacerse más estudios para desarollar criterios que diferenciaran objetivamente la “colonización” de la “infección” bacteriana de la vía aérea.

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• Objetivo: Evaluar si los resultados de cultivos de traqueostomía de “vigilancia” o realizados previamente eran predictivos de los resultados de los cultivos en el momento de una nueva infección respiratoria inferior en el niño con traqueostomía crónica.

• Métodos: Otorrinos y neumólogos pediátricos fueron encuestados respecto a la práctica de cultivos. Se les hizo 2 preguntas:

1) En niños con traqueostomía obtiene de rutina cultivos de apirados traqueales de “vigilancia”?

2) Si la respuesta es sí, utiliza esos cultivos para guiar el tratamiento antibiótico empírico durante las exacerbaciones respiratorias?

• Se evaluaron de forma retrospectiva las historias clínicas de todos los niños de menos de 18 años con tubo de traqueostomía atendidos en las clínicas de la WakeForest University entre el 1/1/2003 y el 31/12/2007.

• Las historias fueron revisadas para la presencia de 2 o más cultivos de aspirados traqueales.

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• Métodos: Los cultivos se obtuvieron:1) De forma ambulatoria en niños sin síntomas de infección respiratoria (cultivos de

“vigilancia”) o en niños enfermos a los que se prescribía antibióticos por sospecha de infección respiratoria ante aumento en los volumen de secreciones respiratorias o cambio del color de estas secreciones.

2) Durante la hospitalización para el tratamiento de infección respiratoria de vías respiratorias bajas como traqueitis o neumonía.

• Se recogieron 2 grupos de pares de cultivos consecutivos: 1) El cultivo inicial obtenido de forma ambulatoria y el segundo en el ingreso

hospitalario.2) Los dos cultivos obtenidos en el ingreso hospitalario.• Un mismo paciente podía tener cultivos en cada grupo, pero no más de u n par en

un mismo grupo.

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Resultados:• Participaron 39 ORL y 150 neumólogos pediátricos. • El 54% de los neumólogos y el 15% de los ORL obtenían cultivos rutinarios de

“vigilancia” de aspirados traqueales. En aquellos que obtenían estos cultivos, el 80% de los ORL y el 97% de los neumólogos los utilizaban para guiar el tratamiento cuando aparecieran infecciones respiratorias agudas.

170 niños con traqueostomía

36 niños con uno o más pares de

cultivos elegibles

• 20 pertenecían al grupo con cultivo inicial ambulatorio.• 27 pertenecían al grupo con cultivos hospitalarios consecutivos.

Cultivo inicial Segundo cultivo

Pseudomonas aeruginosa 26/47 (55%) 19/47 (40%)

S. aureus 19/47 (40%) 22/47 (47%)

S. pneumonaie 4 4

S. marcenscens 5 3

S. maltophila 5 3

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Cultivo inicial Segundo cultivo

Monobacteriano 22 (47%) 22 (47%)

2 bacterias 16 (34%) 20 (43)

3 o más bacterias 9 (19%) 5 (11%)

Cultivo inicial ambulatorio Cultivo inicial hospitalario

Una o más bacterias nuevas en el segundo cultivo

55% 74%

• Conclusiones: :1. El tratamiento antibiótico empírico basado en las bacterias aisladas en los

cultivos previos (el más reciente disponible) puede no ser efectivo para cubrir una o más bacterias aisladas en el segundo cultivo.

2. Utilizar los cultivos traqueales previos tiene un valor limitado para elegir la terapia antibiótica en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de vías respiratoria bajas en niños con traqueostomía.

3. Los cultivos de “vigilancia” son, por tanto, una carga y un gasto de cuidados innecesarios.

• Métodos: Entre 1987 y 1991 se reclutaron 81 pacientes con lesiones cerebrales y traqueostomía a largo plazo a los que se sometió a un protocolo para evaluar la vía aérea y la capacidad de deglutir previa a la decanulación. • Como parte del protocolo se examinó a todos los pacientes con fibrobroncoscopiatransnasal bajo anestesia local.

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• La duración media de la traqueostomía fue de 4,9 meses

• Todas las lesiones traqueales fueron proximales al estoma.• No se observaron lesiones causadas por el globo.• Las 2 lesiones más comunes fueron granuloma y traquelomalacia

• Conclusiones:• Estos pacientes tienen una elevada incidencia de alteraciones traqueales, especialmente de granuloma, por lo que el examen por fibrobroncoscopia es mandatorio para ayudar a la retirada segura del tubo de traqueostomía.

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• El aspirado traqueal de traqueostomía estable presenta una flora predominantemente aeróbica, cambiante y una pobre relación con la de vías aéreas superiores.

• En la traqueostomía a largo plazo, el árbol traqueobronquial alberga BGNE más frecuente y persistentemente, sobre todo en pacientes más enfermos, que la orofaringe.

• Los pacientes colonizados por Pseudomonas spp están peor nutricionalmenteque los no colonizados.

• Los pacientes extrahospitalarios con traqueostomía a largo plazo pueden ser manejados sin desarrollar complicaciones severas con una incidencia de infecciones importantes del tracto respiratorio inferior relativamente baja.

TAKE-HOME MESSAGES

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• Pseudomonas aeruginosa tendería a colonizar el tracto respiratorio inferior de los pacientes con traqueostomía a largo plazo y se convertiría en el organismo causal de infecciones respiratorias.

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• En pacientes estables con traqueostomía a largo plazo, la interacción bacteria-huésped en las vías aéreas no está influenciada por la historia clínica.

TAKE-HOME MESSAGES

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• Los biofilms se pueden formar en tubos de traqueostomía de adultos ambulatorios y hospitalarios, en un periodo relativamente corto y la presencia de humidificación no parece ser un requisito previo para evitar su formación.

• Los pediatras tienen un enfoque similar para valorar y manejar la sospecha de infecciones del tracto respiratorio en niños traqueostomizados, pero no existe un consenso claro y la mayoría de prácticas son empíricas.

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• Utilizar cultivos traqueales previos (“de vigilancia”) tiene un valor limitado para elegir la terapia antibiótica en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de vías respiratoria bajas.

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• El examen por fibrobroncoscopia es mandatorio para ayudar a la retirada segura del tubo de traqueostomía.

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