JUEVES 27 DE AGOSTO:

TRANSTORNOS HEMODINAMICOS

EDEMA:Es una alteración del recambio de líquido entre espacio intersticial y vascular. Cuando ese recambio es normal podemos decir que es gobernado por: la presión hidrostática del tejido y la Presión coloido-osmótica del plasma. Una vez haya alteración de cualquiera de esas dos presiones, vamos a ver Edema (salida del líquido intravascular hacia el intersticio)

Cuando hay aumento de líquido en espacio intersticial podemos hablar de: ◦Hidrotórax (Derrame pleural): quiere decir que hay líquido que sale del espacio vascular hacia el espacio pleural. Recuerde que normalmente en circunstancias fisiológicas, el espacio pleural es un espacio virtual, pero cuando hay un hidrotórax se expande ese espacio y ya se vuelve un espacio real debido a la presencia de líquido.

◦Hidropericardio (Derrame pericárdico): El líquido que hay normalmente en el pericardio es para mantener las capas del pericardio sin fricción, pero no debe tampoco haber un espacio real porque o sino habría un derrame pericárdico.

◦Hidroperitoneo (Ascitis): Derrame del líquido del peritoneo el paciente puede presentar aumento del volumen del estomago

◦Anasarca: “describe una forma de edema o acumulación de líquidos masiva y generalizada en todo el cuerpo”

¿Qué generará el edema?

◦Presión hidrostática aumentada.◦Presión osmótica reducida: Se disminuye la cantidad de proteínas y puede estar causada por pérdida de proteínas plasmáticas por falla renal, desnutrición, falta de producción hepática de proteínas, etc. Entonces las

proteínas vasculares nos son capaces de atraer líquido intravascular. ◦Obstrucción linfática: Los vasos linfáticos ayudan a mantener el equilibrio normalmente. Cuando hay exceso de líquidos intravascular o intersticial, los vasos linfáticos sacan ese líquido para mantener el equilibrio. Cuando se obstruyen esos vasos, esos vasos ya no son capaces de sacar ese líquido del intersticio y habría edema localizado en alguna extremidad.◦Retención de sodio: Cuando un paciente tiene alteraciones renales, o cardiacas que produzcan retención de sodio, ese sodio va a atraer líquido y empeorará la salía hacia el intersticio◦Inflamación: Puede causar edema localizado porque los mediadores inflamatorios aumentan la permeabilidad vascular por tanto va a haber más líquido en el intersticio.

Hablamos de… Trasudado: Es un Líquido pobre en

proteínas (por ejemplo en pacientes con falla cardiaca porque hay salida de líquido pero no de proteínas)

Exudado: Es un líquido rico en proteínas (Puede ser por causas inflamatorias)

Presión hidrostática puede estar aumentada por:◦Local: Por trombosis venosa profunda, en la cual hay una falla por trombos en extremidades inferiores, uno de los sitios más afectados en este caso. Como ese líquido no puede devolverse adecuadamente hay falla dentro de los elementos intravasculares. Por otra parte hay un trasudado y edema en la extremidad afectada.

◦Generalizada: Por:La Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), en la cual habrá bajo gasto cardíaco, perfusión renal disminuida, retención de agua y sodio, y aumento de presión venosa ←No es que sea específicamente por presión hidrostática, sino que empiezan a sumarse causas que hace que empeore el edema.La cirrosis hepática (por congestión portal que aumenta la Presión hidrostática): Empiezan a disminuir síntesis de proteínas y se altera la presión osmótica.

La pericarditis constrictiva, en donde inicialmente el edema es localizado, pero cuando un paciente de más edad tiene una pericarditis, presentará una falla cardiaca, por tanto tendrá todos los síntomas que se mencionaron anteriormente en la insuficiencia cardiaca

Como último ejemplo tenemos la dilatación arteriolar que es básicamente una alteración en el mantenimiento de la presión arterial que genera Edema.

“Edema generalizado

También denominado sistémico, que cuando es intenso provoca una hinchazón difusa de todos los tejidos y órganos del cuerpo, especialmente el tejido celular subcutáneo, llamándose entonces anasarca.

En el fallo cardíaco, se produce un aumento en la presión hidrostática, mientras que en el síndrome nefrótico y en el fallo hepático se produce una caída de la presión oncótica. Se considera que estas patologías explican la aparición de edema, aunque la situación podría ser más compleja.

En estos casos, se puede producir edema en múltiples órganos y en los miembros periféricos. Por ejemplo, un fallo cardíaco importante puede causar edema pulmonar, pleural, ascitis y edema periférico.

En el caso del síndrome nefrótico, el edema aparece normalmente antes de que los niveles de proteína en la orina sean suficientemente elevados como para explicar por sí solo la aparición de edema debido a la disminución de la presión oncótica. Ello se debe a que en este síndrome, además de las alteraciones de la permeabilidad glomerular, también se produce un aumento de la permeabilidad vascular general, lo que aumentaría la filtración hacia el espacio intersticial, produciéndose el edema.

Edema localizado

Se produce en una parte del cuerpo, por ejemplo ante una inflamación o hinchazón de una pierna en caso de trombosis venosa.

El edema localizado se debe principalmente a la disminución de la circulación linfática y al aumento de la presión venosa en el segmento afectado, bien por obstrucción o bloqueo linfáticos, en el primer caso; o por

obstrucción (debida a la presencia de un trombo, por ejemplo) o compresión de uno o varios troncos venosos correspondientes a un segmento del cuerpo. Estos edemas que se producen por circunstancias principalmente mecánicas se llaman edemas mecánicos.

El edema localizado también puede deberse a un aumento de la permeabilidad capilar limitado a una sola área o región, más bien circunscrita, por causa inflamatoria (edema inflamatorio) o alérgica (edema angioneurótico).”

Presión osmótica plasmática puede estar disminuida por: Pérdida aumentada de albúmina (Por ejemplo causada por un Síndrome Nefrótico); o también puede ser generada por síntesis disminuida de albúmina (Por ejemplo en caso de una Cirrosis o por una Desnutrición protéica).Todo ello causa que el líquido salga al intersticio, también causa una contracción de volumen plasmático, una perfusión renal baja; una retención de agua y sodio, y finalmente EDEMA.

La obstrucción linfática se puede generar por: Procesos inflamatorio, neoplásico, parasitario o iatrogénico (efectos indeseables o lesivos de algún tratamiento). En pacientes con neoplasias de rápido crecimiento hace una obstrucción distal de los vasos linfáticos y puede causar un linfedema (edema producido por una obstrucción en los canales linfáticos del organismo) o un edema localizado. Retención de agua y sodio genera una Presión hidrostática aumentada. Pueden causar una retención de agua y sodio una Glomerulonefritis post-estreptocócica, una insuficiencia renal aguda, etc.

Muchas veces la principal causa de muerte es el edema pulmonar. Al haber edema en el espacio alveolar ya no hay capacidad de hacer intercambio gaseoso, por tanto el paciente llegará a una hipoxia. Esto se va a caracterizar por: aumento de peso de los pulmones, pulmones con una consistencia más esponjosa, salida de líquido al hacer presión en el pulmón, y en la base de dicho órgano habrá más líquido por efectos de gravedad.

CONGESTIONEs la presencia de un volumen sanguíneo aumentado en el tejido. Hay un exceso de entrada de sangre hacia ese tejido. Comúnmente la congestión y el edema son dos fenómenos que suelen coexistir.

IMPORTANTE: “La causa principal de congestión pasiva generalizada es la insuficiencia cardiaca derecha. En este caso se produce una acumulación sanguínea venosa en los órganos abdominales, especialmente en el hígado. La insuficiencia cardiaca izquierda produce una congestión localizada en el pulmón”

OJO hay que diferenciar entre hiperemia y congestión. La primera consiste en un proceso activo por dilatación arteriolar, es decir hay un proceso que está haciendo que esas arteriolas se dilaten y manden más sangre el tejido blanco. Pero la segunda es un proceso pasivo por obstrucción o alteración del flujo sanguíneo.

“Morfológicamente la hiperemia se caracteriza por una coloración rojiza del órgano afectado junto a un aumento de temperatura y volumen. En el proceso inflamatorio la hiperemia es un factor importante que condiciona la aparición de los signos clásicos de la inflamación y, de forma especial, el rubor.

En el examen macroscópico la congestión se caracteriza por aumento de volumen, coloración azulada de los órganos implicados (cianosis) y disminución de la temperatura. Las diferencias de coloración y temperatura entre la hiperemia y la congestión son debidas al distinto tipo de sangre que se acumula. En la hiperemia se trata de sangre oxigenada, mientras que en la congestión se trata de sangre de retorno, es decir, sangre desoxigenada. En caso de congestión de larga evolución, especialmente en la congestión pasiva crónica, se agota el oxígeno y se entra en una situación de hipoxia o anoxia que puede provocar degeneración o necrosis celular de la zona afectada.”

El ejemplo más clásico es la congestión pasiva crónica del hígado causada por ICC que morfológicamente a ese hígado se le llama Hígado de nuez moscada (Médicos comparando morfología con comida). El efecto retrogrado de la congestión sistémica hace que la vena central del hígado saque más sangre hacia el parénquima hepático y los sinusoides se van llenando de sangre.

HEMORRAGIA Es la extravasación de sangre debido a ruptura de un vaso (De cualquier tipo de vaso).◦Hematoma “es la acumulación de sangre causada por una hemorragia interna (rotura de vasos capilares, sin que la sangre llegue a la superficie corporal) que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe, una contusión o una magulladura.”

◦Petequias (1 –2mm): “son lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar. Las anormalidades de las plaquetas o de los capilares se suelen asociar con petequias”

◦Púrpura (>3mm): Asociado generalmente a vasculitis. “El síndrome purpúrico o también llamado púrpura a secas, es la aparición de decoloraciones de color rojo o púrpura en la piel que no desaparecen al aplicarle presión. Se debe al sangrado por debajo de la piel e incluye la presencia de petequias y equimosis. Generalmente está asociado a un trastorno de la hemostasia primaria, teniendo como causa subyacente una gran variedad de enfermedades”

◦Equímosis (>1 –2cm) “lesión subcutánea caracterizada por depósitos de sangre extravasada debajo de la piel intacta.”

◦Hemotórax: “Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas, (arterias) pero puede haber otras causas, tales como cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugías torácicas o del corazón.”

◦Hemoperitoneo: “presencia de sangre extravasada en la cavidad peritoneal.”

◦Hemopericardio: “acumulación de sangre en el pericardio”

◦Hemartrosis: “Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación”. Por ejemplo en paciente con hemofilia.

TROMBOSISUn trombo puede desarrollarse en cualquier lugar del sistema cardiovascular mientras haya predisposición:

Tríada de Virchow:◦Lesión endotelial no necesariamente traumática. Es la causa más importante. Generalmente se da en corazón y arterias.

◦Estasis o Turbulencia ← alteraciones en el flujo sanguíneo. Ambas causan alteración del flujo laminar. Contribuye a trombosis en: Placas ateromatosas ulceradas, Infarto de miocardio, Estenosis de la válvula mitral.

◦Hipercoagulabilidad. Puede deberse a factores genéticos (mutación Leiden alteración del factor V1) o adquirida debido a ciertos riesgos que pueden ser:

Riesgos altos: Reposo prolongado, infarto del miocardio, daño tisular, cáncer, prótesis valvular y C.I.D (Coagulación intravascular diseminada)

Riesgos bajos: Fibrilación auricular, cardiomiopatía, síndrome nefrótico, hiperestrogenismo, anticonceptivos orales, Anemia de células falciformes y Tabaquismo.

Eventos en la trombosis: ◦Propagación: se forma el trombo, se activa la cascada de coagulación y el trombo va creciendo.

◦Embolización: El trombo completo o fragmentado viaja de manera distal desde el lugar de formación hacia el órgano blanco.

◦Disolución: Fibrinólisis.

1 El factor V Leiden es el nombre dado a una variante del factor V de la coagulación humana que con frecuencia causa un trastorno de Hipercoagulabilidad. En este trastorno la variante del factor V Leiden no puede ser inactivada por la proteína C activada.

◦Organización y recanalización: Trombos pequeños que no causan daño pueden organizarse y degradasen solos.

EMBOLISMOEmbolo: “un émbolo es una masa sólida, líquida o gaseosa que se libera dentro de los vasos y es transportada por la sangre a un lugar del organismo distinto del punto de origen, pudiendo provocar una embolia (oclusión o bloqueo parcial o total de un vaso sanguíneo por un émbolo). Se contrasta con un trombo, el cual es la formación de un coágulo dentro del vaso sanguíneo, en vez de ser transportado a un lugar distante, como es el caso de un émbolo. La mayoría de los émbolos son trombos o fragmentos de los mismos, por lo que se habla de tromboembolismo.” Ojo: 99% está asociado a trombosis y puede causar un Infarto

Tromboembolismo pulmonar: Hasta 200mil muertes al año, asociado a pacientes hospitalizados. La mayoría de ellos causados por trombos en extremidades. Muchos van a hacer micro trombos. Si la obstrucción es mayor al 60% puede causar muerte súbita, insuficiencia cardiaca derecha o colapso cardiovascular. Generalmente son trombos de la circulación arterial. El 80% es causado por un trombo mural intracardiaco.

Tromboembolismo sistémico: Las personas que tienen aneurisma de aorta, placas ateromatosas, vegetación valvular pueden presentar un tromboembolismo sistémico. Un 75% de esos trombos pueden llegar a las extremidades y 10% al cerebro y causar infarto cerebral generando así la muerte o discapacidad permanente.

Embolismo graso: “Embolismo de gotas de grasa.” Asociado a fracturas de huesos largos o a politraumatismos. De 1-3 días los pacientes con embolismo graso pueden presentar Taquipnea, Taquicardia, Disnea, Síntomas neurológicos, 20-50% pueden presentar un Brote petequial difuso y en el 10% dicho embolismo graso puede ser fatal. Embolismo aéreo: “embolismo de burbujas de aire.” Se da por procedimientos obstétricos, traumas de tórax y enfermedad por descompresión (Por lo general se da en los buzos, cuando ascienden rápidamente

desde profundidades considerables del mar hasta la superficie.)

Embolismo de líquido amniótico: “embolismo de células fetales, cabello, etc., que entran al torrente materno.” Se da por ruptura de venas uterinas, membranas ovulares o un parto muy traumático. En la clínica se puede ver una disnea súbita severa, cianosis, shock hipotensivo, convulsiones y coma. A las pacientes que tienen una primera crisis y sobreviven se les debe hacer un seguimiento estricto, ya que pueden presentar edema pulmonar y CID.

INFARTO“Se denomina infarto a la necrosis isquémica de un órgano (muerte de un tejido por falta de sangre y posteriormente oxígeno), generalmente por obstrucción de las arterias que lo irrigan, ya sea por elementos dentro de la luz del vaso, por ejemplo placas de ateroma, o por elementos externos (tumores que comprimen el vaso, por torsión de un órgano, hernia de un órgano a través de un orificio natural o patológico, etc.). El infarto al miocardio se produce al taponarse una arteria que lleva la sangre al corazón.

Los infartos pueden producirse en cualquier órgano o músculo, pero los más frecuentes se presentan:En el corazón (infarto agudo de miocardio)En el cerebro (accidente vascular encefálico)En el intestino (Infarto intestinal mesentérico)En el riñón (Infartación renal)”

Recordemos que se puede dar por: Oclusión arterial o por oclusión al drenaje venoso. Además el 99% están asociados a trombosis o embolismo

Determinantes: ◦Naturaleza del suministro vascular◦Tasa de desarrollo de la oclusión◦Vulnerabilidad a la hipoxia◦Contenido de oxígeno de la sangre

Morfológicamente vamos a hablar de: Infarto rojo: Más relacionado con

oclusión venosa, tejidos laxos y circulación dual. Hay una congestión

previa y después el infarto. Entonces este tipo de infarto se puede ver por ejemplo en ovario, testículo y pulmón.

Infarto blanco: Más relacionado con oclusión arterial y con órganos sólidos cuya circulación es terminal, como por ejemplo el caso del corazón.

SHOCK“shock circulatorio, es un estado fisiológico en el que, en etapas iniciales, la perfusión (el intercambio gaseoso) de los tejidos es insuficiente para cubrir la demanda de oxígeno y nutrientes para la respiración aeróbica celular”Es el estadio final de eventos clínicos potencialmente letales. Es una hipotensión sistémica debido a disminución del gasto cardíaco o del volumen circulatorio efectivo.

Consecuencias: Falla en perfusión tisular. Hipoxia celular. Si es prolongado, el daño se vuelve

IRREVERSIBLE.

Tipos de Shock: - Shock cardiogénico: Disminución del

gasto cardíaco por falla de bomba. “El choque cardiogénico, choque cardiaco o síndrome de falla de poder se define como el choque circulatorio que se origina cuando el corazón bombea sangre de manera inadecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo.”

- Shock hipovolémico: Disminución del gasto por pérdida de volumen. Esto se puede ver en pacientes con deshidratación severa, grandes traumas vasculares o politraumatismos. “El choque hipovolémico, a menudo llamado shock hemorrágico, es un síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Es un estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente para que éstas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque hipovolémico es una emergencia médica.”

- Shock séptico: Por vasodilatación periférica y redistribución del flujo. “El choque séptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensión prolongada por cierto período, generalmente dos horas o más, causada por una disminución de la perfusión tisular y el suministro de oxígeno como consecuencia de una infección y la sepsis que de ella resulta, aunque el microorganismo causal esté localizado por todo el cuerpo de manera sistémica o en un solo órgano, o sitio del cuerpo. Por lo general, requiere el uso de drogas vasoactivas para incrementar la presión arterial a pesar de haberse realizado una restauración adecuada de volumen corporal de la víctima.”