INTRODUCCIOacuteN

La terapia electroconvulsiva (TEC) se utilizoacute por primera vez en 1938 Desde su inicio fueron evidentes las ventajas terapeacuteuticas que la teacutecnica ofreciacutea pero su uso ha sido controvertido por su aplicacioacuten indiscriminada y sus efectos secundarios Hoy en diacutea con la existencia de los aparatos de pulso breve el uso de anestesia y faacutermacos miorrelajantes y sus indicaciones concretas se ha convertido en un tratamiento meacutedico de eleccioacuten en casos determinados

Las indicaciones del TEC se han definido mediante ensayos aleatorizados y controlados en los que se comparaba con intervenciones simuladas o con alternativas terapeacuteuticas y mediante ensayos similares donde se comparaban modificaciones en la teacutecnica de la TEC Estas indicaciones tambieacuten se han corroborado mediante comunicaciones de series cliacutenicas no controladas estudios de casos y encuestas de expertos de opinioacuten

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular Este anaacutelisis considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad presente la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos previstos y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos

La psicocirugiacutea es dentro de la neurocirugiacutea una forma realmente novedosa de enfrentar la patologiacutea psiquiaacutetrica Desde los procedimientos actualmente abandonados de Moniz de principios del siglo XX hasta nuestros diacuteas no solo han avanzado las teacutecnicas sino los conceptos filosoacuteficos que sustentan la cirugiacutea para la enfermedad psiquiaacutetrica Las actuales teacutecnicas de estimulacioacuten cerebral profunda evitan los riesgos inherentes a las lesiones irreversibles de las antiguas teacutecnicas ablativas a la vez que las cirugiacuteas para patologiacuteas con componente cognitivo han dado paso a las cirugiacuteas para enfermedades con componente afectivo o motor Sin embargo a pesar de los avances teacutecnicos muchas preguntas siguen vigentes iquestdoacutende reside la persona en su cerebro o en todo su cuerpo iquestQueacute define a la persona humana sus potencialidades cognitivas y racionales o la dualidad mente-espiacuteritu iquestAl morir el enceacutefalo muere con eacutel la persona Todos estos interrogantes parten del hecho de que en nuestro mundo positivista y materialista se ha reducido la concepcioacuten de persona humana al funcionamiento encefaacutelico La psicocirugiacutea con los riesgos que tiene de alterar el

comportamiento y la personalidad nos cuestiona seriamente si en el dilema mente-cerebro el alma de la persona reside en la pineal como lo planteara Descartes cinco siglos atraacutes

O B J E T I V O S

Aprender a conocer que es Para que sirve Quienes la pueden recibir e historia de la Terapia Electroconvulsiva y la Psicocirugiacutea

Completar el arsenal terapeacuteutico con un tratamiento eficaz para las indicaciones posteriormente descritasrdquo

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo una previa y otra posterior a la TEC

Las intervenciones de enfermeriacutea en el paciente tratado con TEC

Saber cuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir estos tratamientos

Cuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

Efectos secundarios sobre las funciones cognitivas y la personalidad

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute estos procedimientos

Comparar las ventajas y desventajas del TEC con los de diversos faacutermacos en el organismo

DEFINICIOacuteN

La TEC es un tratamiento bioloacutegico que consiste en inducir una convulsioacuten toacutenico-cloacutenica generalizada de forma controlada mediante la administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico superior al umbral convulsivo Su eficacia depende de la produccioacuten de crisis convulsivas generalizadas

REQUISITOS ETICO-LEGALES

Para la administracioacuten de la TEC son necesarios dos tipos de documentos de consentimiento informado uno para la aplicacioacuten de la anestesia y otro para la aplicacioacuten de la TEC propiamente dicha

Deberaacuten ser explicados al paciente y sus familiares por el miembro del equipo meacutedico preferentemente el psiquiatra indicador de la administracioacuten del tratamiento ya sea el psiquiatra de la Unidad de Hospitalizacioacuten o de Consultas Externas En el caso del consentimiento informado relativo a la anestesia la persona responsable de que se cumplimente seraacute el anestesista

El consentimiento informado seraacute firmado por el paciente En caso de que este esteacute incapacitado legalmente lo deberaacute firmar el tutor del mismo

INDICACIONES

Trastornos depresivos

10487071048707Depresioacuten resistente a tratamiento

10487071048707Depresioacuten con siacutentomas psicoacuteticos

10487071048707Inhibicioacuten o agitacioacuten intensa

10487071048707Alto riesgo de complicaciones somaacuteticas

10487071048707Depresioacuten en el anciano

10487071048707Contraindicacioacuten de antidepresivos

Episodios maniacos o mixtos

10487071048707Maniacutea resistente a tratamiento

10487071048707Contraindicaciones de psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Esquizofrenia

10487071048707Esquizofrenia resistente a tratamiento

10487071048707Esquizofrenia catatoacutenica

10487071048707Episodios agudos con agitacioacuten intensa y gran desorganizacioacuten conductual

10487071048707Contraindicaciones a psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Otras indicaciones

10487071048707Trastorno esquizoafectivo resistente a tratamiento

10487071048707Trastorno esquizofreniforme con mala evolucioacuten

10487071048707Siacutendrome neuroleacuteptico maligno

10487071048707Enfermedad de Parkinson especialmente complicada con episodios depresivos y con fenoacutemenos on-off

10487071048707Embarazada con trastorno afectivo o esquizofreacutenico con descompensacioacuten aguda y en la que exista riesgo de teratogeneidad por el uso de psicofaacutermacos

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas pero hay que tener especial cautela en los siguientes casos

10487071048707Hipertensioacuten intracraneal

10487071048707Procesos ocupantes del espacio intracraneal

10487071048707Riesgo de hemorragias (aneurismas)

10487071048707Patologiacutea cardiovascular grave

o ACV reciente

o IAM reciente

10487071048707Desprendimiento de retina

10487071048707Feocromocitoma

Contraindicaciones relativas

10487071048707Tratamiento anticoagulante

10487071048707Epilepsia

10487071048707Enfermedades placa motora

10487071048707Osteoporosis grave

10487071048707Glaucoma

10487071048707Endocrinas hipertiroidismo porfirias

10487071048707Demencia

10487071048707Retraso mental

10487071048707Pacientes con marcasos

PLAN DE ACTUACIOacuteN

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo se exponen en tres fases una previa y otra posterior a la TEC las cuales se desarrollan en las Unidades de Hospitalizacioacuten o Reanimacioacuten seguacuten se detalla a continuacioacuten y la fase de aplicacioacuten del TEC que siempre se desarrollaraacute en la Unidad de Reanimacioacuten

FASE PRE-TEC

Engloba las intervenciones que se realizan desde que el meacutedico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia hasta la fase de aplicacioacuten del tratamiento propiamente dicha

Indicacioacuten de TEC y pruebas complementarias necesarias

El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos

Historia cliacutenica psiquiatrica completa con diagnoacutestico psiquiaacutetrico e indicacioacuten de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes

Obtencioacuten del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si estaacute incapacitado el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para

esa tanda de TEC Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacioacuten

Recogida del historial farmacoloacutegico

Protocolo de exploraciones complementarias que incluye

-Exploracioacuten fiacutesica completa

-Bioquiacutemica completa hemograma y coagulacioacuten

-Radiografiacutea de toacuterax P-A y L

-ECG

-TAC craneal

Solicitud de valoracioacuten preanesteacutesica a traveacutes de interconsulta al servicio de anestesiologiacutea

Valoracioacuten por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia

Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicariacutea el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacioacuten Psiquiaacutetrica

En la Unidad de Hospitalizacioacuten habriacutea un maacuteximo de dos pacientes ingresados para TEC en caso de ser superior la demanda habriacutea una lista de espera Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podriacutea ampliarse a tres el nuacutemero de pacientes ingresados para este tratamiento

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan informacioacuten deteccioacuten de necesidades planificacioacuten de los cuidados preparacioacuten del paciente previo al tratamiento evaluacioacuten y seguimiento posterior del paciente En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia

Las intervenciones a prestar previo a la administracioacuten de la TEC se resumen en las siguientes

Proporcionar informacioacuten general al paciente familiares o personas responsables Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado es el personal de enfermeriacutea por su presencia continuada en la Unidad quien puede resolver dudas que los usuarios presenten

Valoracioacuten de enfermeriacutea registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia

Comprobacioacuten de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado

Preparacioacuten del paciente para la realizacioacuten de la TEC (Cuadro 1) Cuadro 1 PREPARACIOacuteN DEL PACIENTE PARA TEC

Comprobacioacuten de pruebas complementarias y consentimiento informado

Control ponderal (importante para calcular las dosis de faacutermacos anesteacutesicos)

Ayuno miacutenimo de 8 horas (desde las 24 h No puede comer y desde las 4 h No puede tomar liacutequidos)

No dar medicacioacuten oral desde las 24 h Si precisara medicacioacuten administrarla viacutea parenteral o sublingual

Si el paciente presentara deacuteficit de colaboracioacuten para la realizacioacuten de los cuidados requeridos seraacute preciso aplicar contencioacuten mecaacutenica (seguir protocolo de la misma)

Retirar maquillaje pintura de labios y esmalte de untildeas

Duchar al paciente antes de la TEC incluido lavado y secado del cabello No utilizar lociones capilares o cutaacuteneas

Si hay previsioacuten de agitacioacuten o ausencia de colaboracioacuten se administraraacute sedacioacuten viacutea parenteral

Retirar proacutetesis dentales oculares joyas y objetos accesorios

Control de constantes TA Tordf FC y FR

El paciente debe haber miccionado y defecado si es incontinente llevaraacute pantildeal

Valorar y registrar estado del paciente asiacute como la presencia de cefaleas mareos agitacioacuten

Coger viacutea perifeacuterica que a ser posible ha de mantenerse permeable (viacutea heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

comportamiento y la personalidad nos cuestiona seriamente si en el dilema mente-cerebro el alma de la persona reside en la pineal como lo planteara Descartes cinco siglos atraacutes

O B J E T I V O S

Aprender a conocer que es Para que sirve Quienes la pueden recibir e historia de la Terapia Electroconvulsiva y la Psicocirugiacutea

Completar el arsenal terapeacuteutico con un tratamiento eficaz para las indicaciones posteriormente descritasrdquo

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo una previa y otra posterior a la TEC

Las intervenciones de enfermeriacutea en el paciente tratado con TEC

Saber cuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir estos tratamientos

Cuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

Efectos secundarios sobre las funciones cognitivas y la personalidad

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute estos procedimientos

Comparar las ventajas y desventajas del TEC con los de diversos faacutermacos en el organismo

DEFINICIOacuteN

La TEC es un tratamiento bioloacutegico que consiste en inducir una convulsioacuten toacutenico-cloacutenica generalizada de forma controlada mediante la administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico superior al umbral convulsivo Su eficacia depende de la produccioacuten de crisis convulsivas generalizadas

REQUISITOS ETICO-LEGALES

Para la administracioacuten de la TEC son necesarios dos tipos de documentos de consentimiento informado uno para la aplicacioacuten de la anestesia y otro para la aplicacioacuten de la TEC propiamente dicha

Deberaacuten ser explicados al paciente y sus familiares por el miembro del equipo meacutedico preferentemente el psiquiatra indicador de la administracioacuten del tratamiento ya sea el psiquiatra de la Unidad de Hospitalizacioacuten o de Consultas Externas En el caso del consentimiento informado relativo a la anestesia la persona responsable de que se cumplimente seraacute el anestesista

El consentimiento informado seraacute firmado por el paciente En caso de que este esteacute incapacitado legalmente lo deberaacute firmar el tutor del mismo

INDICACIONES

Trastornos depresivos

10487071048707Depresioacuten resistente a tratamiento

10487071048707Depresioacuten con siacutentomas psicoacuteticos

10487071048707Inhibicioacuten o agitacioacuten intensa

10487071048707Alto riesgo de complicaciones somaacuteticas

10487071048707Depresioacuten en el anciano

10487071048707Contraindicacioacuten de antidepresivos

Episodios maniacos o mixtos

10487071048707Maniacutea resistente a tratamiento

10487071048707Contraindicaciones de psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Esquizofrenia

10487071048707Esquizofrenia resistente a tratamiento

10487071048707Esquizofrenia catatoacutenica

10487071048707Episodios agudos con agitacioacuten intensa y gran desorganizacioacuten conductual

10487071048707Contraindicaciones a psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Otras indicaciones

10487071048707Trastorno esquizoafectivo resistente a tratamiento

10487071048707Trastorno esquizofreniforme con mala evolucioacuten

10487071048707Siacutendrome neuroleacuteptico maligno

10487071048707Enfermedad de Parkinson especialmente complicada con episodios depresivos y con fenoacutemenos on-off

10487071048707Embarazada con trastorno afectivo o esquizofreacutenico con descompensacioacuten aguda y en la que exista riesgo de teratogeneidad por el uso de psicofaacutermacos

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas pero hay que tener especial cautela en los siguientes casos

10487071048707Hipertensioacuten intracraneal

10487071048707Procesos ocupantes del espacio intracraneal

10487071048707Riesgo de hemorragias (aneurismas)

10487071048707Patologiacutea cardiovascular grave

o ACV reciente

o IAM reciente

10487071048707Desprendimiento de retina

10487071048707Feocromocitoma

Contraindicaciones relativas

10487071048707Tratamiento anticoagulante

10487071048707Epilepsia

10487071048707Enfermedades placa motora

10487071048707Osteoporosis grave

10487071048707Glaucoma

10487071048707Endocrinas hipertiroidismo porfirias

10487071048707Demencia

10487071048707Retraso mental

10487071048707Pacientes con marcasos

PLAN DE ACTUACIOacuteN

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo se exponen en tres fases una previa y otra posterior a la TEC las cuales se desarrollan en las Unidades de Hospitalizacioacuten o Reanimacioacuten seguacuten se detalla a continuacioacuten y la fase de aplicacioacuten del TEC que siempre se desarrollaraacute en la Unidad de Reanimacioacuten

FASE PRE-TEC

Engloba las intervenciones que se realizan desde que el meacutedico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia hasta la fase de aplicacioacuten del tratamiento propiamente dicha

Indicacioacuten de TEC y pruebas complementarias necesarias

El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos

Historia cliacutenica psiquiatrica completa con diagnoacutestico psiquiaacutetrico e indicacioacuten de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes

Obtencioacuten del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si estaacute incapacitado el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para

esa tanda de TEC Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacioacuten

Recogida del historial farmacoloacutegico

Protocolo de exploraciones complementarias que incluye

-Exploracioacuten fiacutesica completa

-Bioquiacutemica completa hemograma y coagulacioacuten

-Radiografiacutea de toacuterax P-A y L

-ECG

-TAC craneal

Solicitud de valoracioacuten preanesteacutesica a traveacutes de interconsulta al servicio de anestesiologiacutea

Valoracioacuten por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia

Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicariacutea el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacioacuten Psiquiaacutetrica

En la Unidad de Hospitalizacioacuten habriacutea un maacuteximo de dos pacientes ingresados para TEC en caso de ser superior la demanda habriacutea una lista de espera Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podriacutea ampliarse a tres el nuacutemero de pacientes ingresados para este tratamiento

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan informacioacuten deteccioacuten de necesidades planificacioacuten de los cuidados preparacioacuten del paciente previo al tratamiento evaluacioacuten y seguimiento posterior del paciente En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia

Las intervenciones a prestar previo a la administracioacuten de la TEC se resumen en las siguientes

Proporcionar informacioacuten general al paciente familiares o personas responsables Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado es el personal de enfermeriacutea por su presencia continuada en la Unidad quien puede resolver dudas que los usuarios presenten

Valoracioacuten de enfermeriacutea registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia

Comprobacioacuten de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado

Preparacioacuten del paciente para la realizacioacuten de la TEC (Cuadro 1) Cuadro 1 PREPARACIOacuteN DEL PACIENTE PARA TEC

Comprobacioacuten de pruebas complementarias y consentimiento informado

Control ponderal (importante para calcular las dosis de faacutermacos anesteacutesicos)

Ayuno miacutenimo de 8 horas (desde las 24 h No puede comer y desde las 4 h No puede tomar liacutequidos)

No dar medicacioacuten oral desde las 24 h Si precisara medicacioacuten administrarla viacutea parenteral o sublingual

Si el paciente presentara deacuteficit de colaboracioacuten para la realizacioacuten de los cuidados requeridos seraacute preciso aplicar contencioacuten mecaacutenica (seguir protocolo de la misma)

Retirar maquillaje pintura de labios y esmalte de untildeas

Duchar al paciente antes de la TEC incluido lavado y secado del cabello No utilizar lociones capilares o cutaacuteneas

Si hay previsioacuten de agitacioacuten o ausencia de colaboracioacuten se administraraacute sedacioacuten viacutea parenteral

Retirar proacutetesis dentales oculares joyas y objetos accesorios

Control de constantes TA Tordf FC y FR

El paciente debe haber miccionado y defecado si es incontinente llevaraacute pantildeal

Valorar y registrar estado del paciente asiacute como la presencia de cefaleas mareos agitacioacuten

Coger viacutea perifeacuterica que a ser posible ha de mantenerse permeable (viacutea heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

O B J E T I V O S

Aprender a conocer que es Para que sirve Quienes la pueden recibir e historia de la Terapia Electroconvulsiva y la Psicocirugiacutea

Completar el arsenal terapeacuteutico con un tratamiento eficaz para las indicaciones posteriormente descritasrdquo

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo una previa y otra posterior a la TEC

Las intervenciones de enfermeriacutea en el paciente tratado con TEC

Saber cuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir estos tratamientos

Cuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

Efectos secundarios sobre las funciones cognitivas y la personalidad

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute estos procedimientos

Comparar las ventajas y desventajas del TEC con los de diversos faacutermacos en el organismo

DEFINICIOacuteN

La TEC es un tratamiento bioloacutegico que consiste en inducir una convulsioacuten toacutenico-cloacutenica generalizada de forma controlada mediante la administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico superior al umbral convulsivo Su eficacia depende de la produccioacuten de crisis convulsivas generalizadas

REQUISITOS ETICO-LEGALES

Para la administracioacuten de la TEC son necesarios dos tipos de documentos de consentimiento informado uno para la aplicacioacuten de la anestesia y otro para la aplicacioacuten de la TEC propiamente dicha

Deberaacuten ser explicados al paciente y sus familiares por el miembro del equipo meacutedico preferentemente el psiquiatra indicador de la administracioacuten del tratamiento ya sea el psiquiatra de la Unidad de Hospitalizacioacuten o de Consultas Externas En el caso del consentimiento informado relativo a la anestesia la persona responsable de que se cumplimente seraacute el anestesista

El consentimiento informado seraacute firmado por el paciente En caso de que este esteacute incapacitado legalmente lo deberaacute firmar el tutor del mismo

INDICACIONES

Trastornos depresivos

10487071048707Depresioacuten resistente a tratamiento

10487071048707Depresioacuten con siacutentomas psicoacuteticos

10487071048707Inhibicioacuten o agitacioacuten intensa

10487071048707Alto riesgo de complicaciones somaacuteticas

10487071048707Depresioacuten en el anciano

10487071048707Contraindicacioacuten de antidepresivos

Episodios maniacos o mixtos

10487071048707Maniacutea resistente a tratamiento

10487071048707Contraindicaciones de psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Esquizofrenia

10487071048707Esquizofrenia resistente a tratamiento

10487071048707Esquizofrenia catatoacutenica

10487071048707Episodios agudos con agitacioacuten intensa y gran desorganizacioacuten conductual

10487071048707Contraindicaciones a psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Otras indicaciones

10487071048707Trastorno esquizoafectivo resistente a tratamiento

10487071048707Trastorno esquizofreniforme con mala evolucioacuten

10487071048707Siacutendrome neuroleacuteptico maligno

10487071048707Enfermedad de Parkinson especialmente complicada con episodios depresivos y con fenoacutemenos on-off

10487071048707Embarazada con trastorno afectivo o esquizofreacutenico con descompensacioacuten aguda y en la que exista riesgo de teratogeneidad por el uso de psicofaacutermacos

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas pero hay que tener especial cautela en los siguientes casos

10487071048707Hipertensioacuten intracraneal

10487071048707Procesos ocupantes del espacio intracraneal

10487071048707Riesgo de hemorragias (aneurismas)

10487071048707Patologiacutea cardiovascular grave

o ACV reciente

o IAM reciente

10487071048707Desprendimiento de retina

10487071048707Feocromocitoma

Contraindicaciones relativas

10487071048707Tratamiento anticoagulante

10487071048707Epilepsia

10487071048707Enfermedades placa motora

10487071048707Osteoporosis grave

10487071048707Glaucoma

10487071048707Endocrinas hipertiroidismo porfirias

10487071048707Demencia

10487071048707Retraso mental

10487071048707Pacientes con marcasos

PLAN DE ACTUACIOacuteN

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo se exponen en tres fases una previa y otra posterior a la TEC las cuales se desarrollan en las Unidades de Hospitalizacioacuten o Reanimacioacuten seguacuten se detalla a continuacioacuten y la fase de aplicacioacuten del TEC que siempre se desarrollaraacute en la Unidad de Reanimacioacuten

FASE PRE-TEC

Engloba las intervenciones que se realizan desde que el meacutedico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia hasta la fase de aplicacioacuten del tratamiento propiamente dicha

Indicacioacuten de TEC y pruebas complementarias necesarias

El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos

Historia cliacutenica psiquiatrica completa con diagnoacutestico psiquiaacutetrico e indicacioacuten de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes

Obtencioacuten del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si estaacute incapacitado el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para

esa tanda de TEC Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacioacuten

Recogida del historial farmacoloacutegico

Protocolo de exploraciones complementarias que incluye

-Exploracioacuten fiacutesica completa

-Bioquiacutemica completa hemograma y coagulacioacuten

-Radiografiacutea de toacuterax P-A y L

-ECG

-TAC craneal

Solicitud de valoracioacuten preanesteacutesica a traveacutes de interconsulta al servicio de anestesiologiacutea

Valoracioacuten por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia

Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicariacutea el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacioacuten Psiquiaacutetrica

En la Unidad de Hospitalizacioacuten habriacutea un maacuteximo de dos pacientes ingresados para TEC en caso de ser superior la demanda habriacutea una lista de espera Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podriacutea ampliarse a tres el nuacutemero de pacientes ingresados para este tratamiento

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan informacioacuten deteccioacuten de necesidades planificacioacuten de los cuidados preparacioacuten del paciente previo al tratamiento evaluacioacuten y seguimiento posterior del paciente En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia

Las intervenciones a prestar previo a la administracioacuten de la TEC se resumen en las siguientes

Proporcionar informacioacuten general al paciente familiares o personas responsables Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado es el personal de enfermeriacutea por su presencia continuada en la Unidad quien puede resolver dudas que los usuarios presenten

Valoracioacuten de enfermeriacutea registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia

Comprobacioacuten de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado

Preparacioacuten del paciente para la realizacioacuten de la TEC (Cuadro 1) Cuadro 1 PREPARACIOacuteN DEL PACIENTE PARA TEC

Comprobacioacuten de pruebas complementarias y consentimiento informado

Control ponderal (importante para calcular las dosis de faacutermacos anesteacutesicos)

Ayuno miacutenimo de 8 horas (desde las 24 h No puede comer y desde las 4 h No puede tomar liacutequidos)

No dar medicacioacuten oral desde las 24 h Si precisara medicacioacuten administrarla viacutea parenteral o sublingual

Si el paciente presentara deacuteficit de colaboracioacuten para la realizacioacuten de los cuidados requeridos seraacute preciso aplicar contencioacuten mecaacutenica (seguir protocolo de la misma)

Retirar maquillaje pintura de labios y esmalte de untildeas

Duchar al paciente antes de la TEC incluido lavado y secado del cabello No utilizar lociones capilares o cutaacuteneas

Si hay previsioacuten de agitacioacuten o ausencia de colaboracioacuten se administraraacute sedacioacuten viacutea parenteral

Retirar proacutetesis dentales oculares joyas y objetos accesorios

Control de constantes TA Tordf FC y FR

El paciente debe haber miccionado y defecado si es incontinente llevaraacute pantildeal

Valorar y registrar estado del paciente asiacute como la presencia de cefaleas mareos agitacioacuten

Coger viacutea perifeacuterica que a ser posible ha de mantenerse permeable (viacutea heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

DEFINICIOacuteN

La TEC es un tratamiento bioloacutegico que consiste en inducir una convulsioacuten toacutenico-cloacutenica generalizada de forma controlada mediante la administracioacuten de un estiacutemulo eleacutectrico superior al umbral convulsivo Su eficacia depende de la produccioacuten de crisis convulsivas generalizadas

REQUISITOS ETICO-LEGALES

Para la administracioacuten de la TEC son necesarios dos tipos de documentos de consentimiento informado uno para la aplicacioacuten de la anestesia y otro para la aplicacioacuten de la TEC propiamente dicha

Deberaacuten ser explicados al paciente y sus familiares por el miembro del equipo meacutedico preferentemente el psiquiatra indicador de la administracioacuten del tratamiento ya sea el psiquiatra de la Unidad de Hospitalizacioacuten o de Consultas Externas En el caso del consentimiento informado relativo a la anestesia la persona responsable de que se cumplimente seraacute el anestesista

El consentimiento informado seraacute firmado por el paciente En caso de que este esteacute incapacitado legalmente lo deberaacute firmar el tutor del mismo

INDICACIONES

Trastornos depresivos

10487071048707Depresioacuten resistente a tratamiento

10487071048707Depresioacuten con siacutentomas psicoacuteticos

10487071048707Inhibicioacuten o agitacioacuten intensa

10487071048707Alto riesgo de complicaciones somaacuteticas

10487071048707Depresioacuten en el anciano

10487071048707Contraindicacioacuten de antidepresivos

Episodios maniacos o mixtos

10487071048707Maniacutea resistente a tratamiento

10487071048707Contraindicaciones de psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Esquizofrenia

10487071048707Esquizofrenia resistente a tratamiento

10487071048707Esquizofrenia catatoacutenica

10487071048707Episodios agudos con agitacioacuten intensa y gran desorganizacioacuten conductual

10487071048707Contraindicaciones a psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Otras indicaciones

10487071048707Trastorno esquizoafectivo resistente a tratamiento

10487071048707Trastorno esquizofreniforme con mala evolucioacuten

10487071048707Siacutendrome neuroleacuteptico maligno

10487071048707Enfermedad de Parkinson especialmente complicada con episodios depresivos y con fenoacutemenos on-off

10487071048707Embarazada con trastorno afectivo o esquizofreacutenico con descompensacioacuten aguda y en la que exista riesgo de teratogeneidad por el uso de psicofaacutermacos

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas pero hay que tener especial cautela en los siguientes casos

10487071048707Hipertensioacuten intracraneal

10487071048707Procesos ocupantes del espacio intracraneal

10487071048707Riesgo de hemorragias (aneurismas)

10487071048707Patologiacutea cardiovascular grave

o ACV reciente

o IAM reciente

10487071048707Desprendimiento de retina

10487071048707Feocromocitoma

Contraindicaciones relativas

10487071048707Tratamiento anticoagulante

10487071048707Epilepsia

10487071048707Enfermedades placa motora

10487071048707Osteoporosis grave

10487071048707Glaucoma

10487071048707Endocrinas hipertiroidismo porfirias

10487071048707Demencia

10487071048707Retraso mental

10487071048707Pacientes con marcasos

PLAN DE ACTUACIOacuteN

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo se exponen en tres fases una previa y otra posterior a la TEC las cuales se desarrollan en las Unidades de Hospitalizacioacuten o Reanimacioacuten seguacuten se detalla a continuacioacuten y la fase de aplicacioacuten del TEC que siempre se desarrollaraacute en la Unidad de Reanimacioacuten

FASE PRE-TEC

Engloba las intervenciones que se realizan desde que el meacutedico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia hasta la fase de aplicacioacuten del tratamiento propiamente dicha

Indicacioacuten de TEC y pruebas complementarias necesarias

El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos

Historia cliacutenica psiquiatrica completa con diagnoacutestico psiquiaacutetrico e indicacioacuten de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes

Obtencioacuten del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si estaacute incapacitado el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para

esa tanda de TEC Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacioacuten

Recogida del historial farmacoloacutegico

Protocolo de exploraciones complementarias que incluye

-Exploracioacuten fiacutesica completa

-Bioquiacutemica completa hemograma y coagulacioacuten

-Radiografiacutea de toacuterax P-A y L

-ECG

-TAC craneal

Solicitud de valoracioacuten preanesteacutesica a traveacutes de interconsulta al servicio de anestesiologiacutea

Valoracioacuten por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia

Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicariacutea el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacioacuten Psiquiaacutetrica

En la Unidad de Hospitalizacioacuten habriacutea un maacuteximo de dos pacientes ingresados para TEC en caso de ser superior la demanda habriacutea una lista de espera Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podriacutea ampliarse a tres el nuacutemero de pacientes ingresados para este tratamiento

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan informacioacuten deteccioacuten de necesidades planificacioacuten de los cuidados preparacioacuten del paciente previo al tratamiento evaluacioacuten y seguimiento posterior del paciente En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia

Las intervenciones a prestar previo a la administracioacuten de la TEC se resumen en las siguientes

Proporcionar informacioacuten general al paciente familiares o personas responsables Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado es el personal de enfermeriacutea por su presencia continuada en la Unidad quien puede resolver dudas que los usuarios presenten

Valoracioacuten de enfermeriacutea registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia

Comprobacioacuten de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado

Preparacioacuten del paciente para la realizacioacuten de la TEC (Cuadro 1) Cuadro 1 PREPARACIOacuteN DEL PACIENTE PARA TEC

Comprobacioacuten de pruebas complementarias y consentimiento informado

Control ponderal (importante para calcular las dosis de faacutermacos anesteacutesicos)

Ayuno miacutenimo de 8 horas (desde las 24 h No puede comer y desde las 4 h No puede tomar liacutequidos)

No dar medicacioacuten oral desde las 24 h Si precisara medicacioacuten administrarla viacutea parenteral o sublingual

Si el paciente presentara deacuteficit de colaboracioacuten para la realizacioacuten de los cuidados requeridos seraacute preciso aplicar contencioacuten mecaacutenica (seguir protocolo de la misma)

Retirar maquillaje pintura de labios y esmalte de untildeas

Duchar al paciente antes de la TEC incluido lavado y secado del cabello No utilizar lociones capilares o cutaacuteneas

Si hay previsioacuten de agitacioacuten o ausencia de colaboracioacuten se administraraacute sedacioacuten viacutea parenteral

Retirar proacutetesis dentales oculares joyas y objetos accesorios

Control de constantes TA Tordf FC y FR

El paciente debe haber miccionado y defecado si es incontinente llevaraacute pantildeal

Valorar y registrar estado del paciente asiacute como la presencia de cefaleas mareos agitacioacuten

Coger viacutea perifeacuterica que a ser posible ha de mantenerse permeable (viacutea heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

Episodios maniacos o mixtos

10487071048707Maniacutea resistente a tratamiento

10487071048707Contraindicaciones de psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Esquizofrenia

10487071048707Esquizofrenia resistente a tratamiento

10487071048707Esquizofrenia catatoacutenica

10487071048707Episodios agudos con agitacioacuten intensa y gran desorganizacioacuten conductual

10487071048707Contraindicaciones a psicofaacutermacos

10487071048707Buena respuesta previa

Otras indicaciones

10487071048707Trastorno esquizoafectivo resistente a tratamiento

10487071048707Trastorno esquizofreniforme con mala evolucioacuten

10487071048707Siacutendrome neuroleacuteptico maligno

10487071048707Enfermedad de Parkinson especialmente complicada con episodios depresivos y con fenoacutemenos on-off

10487071048707Embarazada con trastorno afectivo o esquizofreacutenico con descompensacioacuten aguda y en la que exista riesgo de teratogeneidad por el uso de psicofaacutermacos

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas pero hay que tener especial cautela en los siguientes casos

10487071048707Hipertensioacuten intracraneal

10487071048707Procesos ocupantes del espacio intracraneal

10487071048707Riesgo de hemorragias (aneurismas)

10487071048707Patologiacutea cardiovascular grave

o ACV reciente

o IAM reciente

10487071048707Desprendimiento de retina

10487071048707Feocromocitoma

Contraindicaciones relativas

10487071048707Tratamiento anticoagulante

10487071048707Epilepsia

10487071048707Enfermedades placa motora

10487071048707Osteoporosis grave

10487071048707Glaucoma

10487071048707Endocrinas hipertiroidismo porfirias

10487071048707Demencia

10487071048707Retraso mental

10487071048707Pacientes con marcasos

PLAN DE ACTUACIOacuteN

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo se exponen en tres fases una previa y otra posterior a la TEC las cuales se desarrollan en las Unidades de Hospitalizacioacuten o Reanimacioacuten seguacuten se detalla a continuacioacuten y la fase de aplicacioacuten del TEC que siempre se desarrollaraacute en la Unidad de Reanimacioacuten

FASE PRE-TEC

Engloba las intervenciones que se realizan desde que el meacutedico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia hasta la fase de aplicacioacuten del tratamiento propiamente dicha

Indicacioacuten de TEC y pruebas complementarias necesarias

El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos

Historia cliacutenica psiquiatrica completa con diagnoacutestico psiquiaacutetrico e indicacioacuten de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes

Obtencioacuten del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si estaacute incapacitado el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para

esa tanda de TEC Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacioacuten

Recogida del historial farmacoloacutegico

Protocolo de exploraciones complementarias que incluye

-Exploracioacuten fiacutesica completa

-Bioquiacutemica completa hemograma y coagulacioacuten

-Radiografiacutea de toacuterax P-A y L

-ECG

-TAC craneal

Solicitud de valoracioacuten preanesteacutesica a traveacutes de interconsulta al servicio de anestesiologiacutea

Valoracioacuten por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia

Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicariacutea el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacioacuten Psiquiaacutetrica

En la Unidad de Hospitalizacioacuten habriacutea un maacuteximo de dos pacientes ingresados para TEC en caso de ser superior la demanda habriacutea una lista de espera Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podriacutea ampliarse a tres el nuacutemero de pacientes ingresados para este tratamiento

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan informacioacuten deteccioacuten de necesidades planificacioacuten de los cuidados preparacioacuten del paciente previo al tratamiento evaluacioacuten y seguimiento posterior del paciente En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia

Las intervenciones a prestar previo a la administracioacuten de la TEC se resumen en las siguientes

Proporcionar informacioacuten general al paciente familiares o personas responsables Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado es el personal de enfermeriacutea por su presencia continuada en la Unidad quien puede resolver dudas que los usuarios presenten

Valoracioacuten de enfermeriacutea registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia

Comprobacioacuten de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado

Preparacioacuten del paciente para la realizacioacuten de la TEC (Cuadro 1) Cuadro 1 PREPARACIOacuteN DEL PACIENTE PARA TEC

Comprobacioacuten de pruebas complementarias y consentimiento informado

Control ponderal (importante para calcular las dosis de faacutermacos anesteacutesicos)

Ayuno miacutenimo de 8 horas (desde las 24 h No puede comer y desde las 4 h No puede tomar liacutequidos)

No dar medicacioacuten oral desde las 24 h Si precisara medicacioacuten administrarla viacutea parenteral o sublingual

Si el paciente presentara deacuteficit de colaboracioacuten para la realizacioacuten de los cuidados requeridos seraacute preciso aplicar contencioacuten mecaacutenica (seguir protocolo de la misma)

Retirar maquillaje pintura de labios y esmalte de untildeas

Duchar al paciente antes de la TEC incluido lavado y secado del cabello No utilizar lociones capilares o cutaacuteneas

Si hay previsioacuten de agitacioacuten o ausencia de colaboracioacuten se administraraacute sedacioacuten viacutea parenteral

Retirar proacutetesis dentales oculares joyas y objetos accesorios

Control de constantes TA Tordf FC y FR

El paciente debe haber miccionado y defecado si es incontinente llevaraacute pantildeal

Valorar y registrar estado del paciente asiacute como la presencia de cefaleas mareos agitacioacuten

Coger viacutea perifeacuterica que a ser posible ha de mantenerse permeable (viacutea heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

Contraindicaciones relativas

10487071048707Tratamiento anticoagulante

10487071048707Epilepsia

10487071048707Enfermedades placa motora

10487071048707Osteoporosis grave

10487071048707Glaucoma

10487071048707Endocrinas hipertiroidismo porfirias

10487071048707Demencia

10487071048707Retraso mental

10487071048707Pacientes con marcasos

PLAN DE ACTUACIOacuteN

Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo se exponen en tres fases una previa y otra posterior a la TEC las cuales se desarrollan en las Unidades de Hospitalizacioacuten o Reanimacioacuten seguacuten se detalla a continuacioacuten y la fase de aplicacioacuten del TEC que siempre se desarrollaraacute en la Unidad de Reanimacioacuten

FASE PRE-TEC

Engloba las intervenciones que se realizan desde que el meacutedico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia hasta la fase de aplicacioacuten del tratamiento propiamente dicha

Indicacioacuten de TEC y pruebas complementarias necesarias

El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos

Historia cliacutenica psiquiatrica completa con diagnoacutestico psiquiaacutetrico e indicacioacuten de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes

Obtencioacuten del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si estaacute incapacitado el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para

esa tanda de TEC Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacioacuten

Recogida del historial farmacoloacutegico

Protocolo de exploraciones complementarias que incluye

-Exploracioacuten fiacutesica completa

-Bioquiacutemica completa hemograma y coagulacioacuten

-Radiografiacutea de toacuterax P-A y L

-ECG

-TAC craneal

Solicitud de valoracioacuten preanesteacutesica a traveacutes de interconsulta al servicio de anestesiologiacutea

Valoracioacuten por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia

Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicariacutea el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacioacuten Psiquiaacutetrica

En la Unidad de Hospitalizacioacuten habriacutea un maacuteximo de dos pacientes ingresados para TEC en caso de ser superior la demanda habriacutea una lista de espera Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podriacutea ampliarse a tres el nuacutemero de pacientes ingresados para este tratamiento

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan informacioacuten deteccioacuten de necesidades planificacioacuten de los cuidados preparacioacuten del paciente previo al tratamiento evaluacioacuten y seguimiento posterior del paciente En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia

Las intervenciones a prestar previo a la administracioacuten de la TEC se resumen en las siguientes

Proporcionar informacioacuten general al paciente familiares o personas responsables Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado es el personal de enfermeriacutea por su presencia continuada en la Unidad quien puede resolver dudas que los usuarios presenten

Valoracioacuten de enfermeriacutea registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia

Comprobacioacuten de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado

Preparacioacuten del paciente para la realizacioacuten de la TEC (Cuadro 1) Cuadro 1 PREPARACIOacuteN DEL PACIENTE PARA TEC

Comprobacioacuten de pruebas complementarias y consentimiento informado

Control ponderal (importante para calcular las dosis de faacutermacos anesteacutesicos)

Ayuno miacutenimo de 8 horas (desde las 24 h No puede comer y desde las 4 h No puede tomar liacutequidos)

No dar medicacioacuten oral desde las 24 h Si precisara medicacioacuten administrarla viacutea parenteral o sublingual

Si el paciente presentara deacuteficit de colaboracioacuten para la realizacioacuten de los cuidados requeridos seraacute preciso aplicar contencioacuten mecaacutenica (seguir protocolo de la misma)

Retirar maquillaje pintura de labios y esmalte de untildeas

Duchar al paciente antes de la TEC incluido lavado y secado del cabello No utilizar lociones capilares o cutaacuteneas

Si hay previsioacuten de agitacioacuten o ausencia de colaboracioacuten se administraraacute sedacioacuten viacutea parenteral

Retirar proacutetesis dentales oculares joyas y objetos accesorios

Control de constantes TA Tordf FC y FR

El paciente debe haber miccionado y defecado si es incontinente llevaraacute pantildeal

Valorar y registrar estado del paciente asiacute como la presencia de cefaleas mareos agitacioacuten

Coger viacutea perifeacuterica que a ser posible ha de mantenerse permeable (viacutea heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

esa tanda de TEC Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacioacuten

Recogida del historial farmacoloacutegico

Protocolo de exploraciones complementarias que incluye

-Exploracioacuten fiacutesica completa

-Bioquiacutemica completa hemograma y coagulacioacuten

-Radiografiacutea de toacuterax P-A y L

-ECG

-TAC craneal

Solicitud de valoracioacuten preanesteacutesica a traveacutes de interconsulta al servicio de anestesiologiacutea

Valoracioacuten por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia

Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicariacutea el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacioacuten Psiquiaacutetrica

En la Unidad de Hospitalizacioacuten habriacutea un maacuteximo de dos pacientes ingresados para TEC en caso de ser superior la demanda habriacutea una lista de espera Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podriacutea ampliarse a tres el nuacutemero de pacientes ingresados para este tratamiento

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan informacioacuten deteccioacuten de necesidades planificacioacuten de los cuidados preparacioacuten del paciente previo al tratamiento evaluacioacuten y seguimiento posterior del paciente En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia

Las intervenciones a prestar previo a la administracioacuten de la TEC se resumen en las siguientes

Proporcionar informacioacuten general al paciente familiares o personas responsables Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado es el personal de enfermeriacutea por su presencia continuada en la Unidad quien puede resolver dudas que los usuarios presenten

Valoracioacuten de enfermeriacutea registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia

Comprobacioacuten de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado

Preparacioacuten del paciente para la realizacioacuten de la TEC (Cuadro 1) Cuadro 1 PREPARACIOacuteN DEL PACIENTE PARA TEC

Comprobacioacuten de pruebas complementarias y consentimiento informado

Control ponderal (importante para calcular las dosis de faacutermacos anesteacutesicos)

Ayuno miacutenimo de 8 horas (desde las 24 h No puede comer y desde las 4 h No puede tomar liacutequidos)

No dar medicacioacuten oral desde las 24 h Si precisara medicacioacuten administrarla viacutea parenteral o sublingual

Si el paciente presentara deacuteficit de colaboracioacuten para la realizacioacuten de los cuidados requeridos seraacute preciso aplicar contencioacuten mecaacutenica (seguir protocolo de la misma)

Retirar maquillaje pintura de labios y esmalte de untildeas

Duchar al paciente antes de la TEC incluido lavado y secado del cabello No utilizar lociones capilares o cutaacuteneas

Si hay previsioacuten de agitacioacuten o ausencia de colaboracioacuten se administraraacute sedacioacuten viacutea parenteral

Retirar proacutetesis dentales oculares joyas y objetos accesorios

Control de constantes TA Tordf FC y FR

El paciente debe haber miccionado y defecado si es incontinente llevaraacute pantildeal

Valorar y registrar estado del paciente asiacute como la presencia de cefaleas mareos agitacioacuten

Coger viacutea perifeacuterica que a ser posible ha de mantenerse permeable (viacutea heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

Comprobacioacuten de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado

Preparacioacuten del paciente para la realizacioacuten de la TEC (Cuadro 1) Cuadro 1 PREPARACIOacuteN DEL PACIENTE PARA TEC

Comprobacioacuten de pruebas complementarias y consentimiento informado

Control ponderal (importante para calcular las dosis de faacutermacos anesteacutesicos)

Ayuno miacutenimo de 8 horas (desde las 24 h No puede comer y desde las 4 h No puede tomar liacutequidos)

No dar medicacioacuten oral desde las 24 h Si precisara medicacioacuten administrarla viacutea parenteral o sublingual

Si el paciente presentara deacuteficit de colaboracioacuten para la realizacioacuten de los cuidados requeridos seraacute preciso aplicar contencioacuten mecaacutenica (seguir protocolo de la misma)

Retirar maquillaje pintura de labios y esmalte de untildeas

Duchar al paciente antes de la TEC incluido lavado y secado del cabello No utilizar lociones capilares o cutaacuteneas

Si hay previsioacuten de agitacioacuten o ausencia de colaboracioacuten se administraraacute sedacioacuten viacutea parenteral

Retirar proacutetesis dentales oculares joyas y objetos accesorios

Control de constantes TA Tordf FC y FR

El paciente debe haber miccionado y defecado si es incontinente llevaraacute pantildeal

Valorar y registrar estado del paciente asiacute como la presencia de cefaleas mareos agitacioacuten

Coger viacutea perifeacuterica que a ser posible ha de mantenerse permeable (viacutea heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

Una vez todo preparado se trasladaraacute al paciente a la Unidad de Reanimacioacuten El traslado se realizaraacute en silla de ruedas salvo que el paciente esteacute sedado o agitado en estos casos se realizaraacute en cama o camilla

El traslado lo realizaraacute un celador (el asignado a la UHB) y el paciente iraacute acompantildeado del personal de enfermeriacutea que va a participar en la fase de administracioacuten de la TEC Asiacute mismo se deberaacute aportar la historia cliacutenica del paciente

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario aparato de TEC ambuacute conectado a oxiacutegeno toma de aspiracioacuten mascarilla de oxiacutegeno pulsioxiacutemetro y carro de paradas con desfibrilador

Una vez todo preparado se pasariacutea a la siguiente fase donde se ejecuta la sesioacuten de TEC

FASE DE TEC

La TEC se administra 2-3 veces por semana preferentemente lunes mieacutercoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacioacuten del HPS y precisa los siguiente recursos

Personal

bull Un meacutedico psiquiatra

bull Un meacutedico anestesista

bull Una enfermera de UHB

bull Una enfermera para anestesia

bull Un auxiliar de enfermeriacutea de la UHB

Material

bull Espacio especifico para la aplicacioacuten de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacioacuten necesarias (box especiacutefico en el servicio de reanimacioacuten)

bull Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve

bull Protector bucal reutilizable

bull Resto de material fungible necesario electrodos para EEG electrodos para ECG gel conductor gasas papel de registro

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

Preparacioacuten

o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacioacuten breve

o Ventilacioacuten intentar mantener saturacioacuten de oxiacutegeno superior al 96

o Anestesia general con faacutermacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal soacutedico Miorrelajacioacuten habitualmente con succinilcolina Puede usarse en funcioacuten de los casos atropina

o Calcular la intensidad del estiacutemulo en funcioacuten de la foacutermula de titulacioacuten

o Realizar registro basal EEG y ECG y control de constantes vitales (tensioacuten arterial saturacioacuten de oxiacutegeno y frecuencia cardiaca)

o Medicioacuten de la impedancia Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la teacutecnica Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos liacutemites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacioacuten de poner gel conductor y electrodos en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato

o Aplicacioacuten de la TEC presionar el botoacuten y mantenerlo hasta que cese el estiacutemulo

o Una vez administrado el estiacutemulo eleacutectrico se produce una fase toacutenica seguida de una fase toacutenico-cloacutenica Se obtiene un registro electroencefalograacutefico que debe durar maacutes de 20 segundos

10487071048707En caso de duracioacuten menor de 20 segundos reestimular aumentando la intensidad del estiacutemulo Reestimular un maacuteximo de 3 veces en la misma sesioacuten

10487071048707Si la duracioacuten es mayor de 40 segundos se disminuiraacute la intensidad de la energiacutea aplicada en la proacutexima sesioacuten

Papel del personal de enfermeriacutea

Ademaacutes de acompantildear y tranquilizar al paciente durante el proceso las funciones de la enfermera-o son

bull Colocacioacuten del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decuacutebito supino

bull Se dejaraacuten los pies descubiertos para valorar la culminacioacuten del bloqueo muscular

bull Control de constantes vitales y monitorizacioacuten cardiaca

bull Administracioacuten intravenosa de la medicacioacuten que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacioacuten)

bull Colocacioacuten de los distintos electrodos de registro electroencefalograacutefico

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

bull Colocacioacuten de gasas con suero fisioloacutegico o gel conductor en las zonas de aplicacioacuten de la corriente para favorecer la conduccioacuten y evitar posibles quemaduras

bull Colocacioacuten de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua Esto se haraacute una vez culminado el bloqueo muscular y asiacute lo indique el anestesista

bull Inmovilizacioacuten mandibular inferior en hiperextensioacuten cefaacutelica

bull Una vez terminada la descarga se sustituiraacute el mordedor por una caacutenula de Guedel que seraacute retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace

bull Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la teacutecnica

bull Sujecioacuten del paciente si fuera necesario

bull Observacioacuten permanente del paciente

A continuacioacuten el paciente seraacute conducido a la Unidad de Recuperacioacuten Posanesteacutesica (URPA)

FASE POST-TEC

Es la uacuteltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucioacuten de la TEC

Intervenciones en la Unidad de Reanimacioacuten o URPA

bull Administracioacuten de oxiacutegeno hasta la recuperacioacuten total de la funcioacuten respiratoria

bull Registro de toda la medicacioacuten utilizada y de los paraacutemetros relativos a la convulsioacuten asiacute como de las incidencias acaecidas durante la administracioacuten de la TEC En este punto cada profesional de los participantes registraraacute la informacioacuten de su aacutembito de actuacioacuten

bull El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisioacuten del personal de la URPA

bull Se valoraraacuten y registraraacuten la aparicioacuten de efectos secundarios y se administraraacute el tratamiento seguacuten prescripcioacuten facultativa

bull Se orientaraacute y daraacute seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad

bull Control de constantes vitales despueacutes de la administracioacuten del estiacutemulo eleacutectrico de forma perioacutedica y a partir de los 10 minutos si estaacuten estabilizadas repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

bull Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacioacuten una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves

10487071048707El traslado a la Unidad de Hospitalizacioacuten se realizaraacute una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermeriacutea que deberaacute traerse toda la documentacioacuten de la Historia Cliacutenica sin olvidar la de la TEC El traslado se realizaraacute en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacioacuten

Una vez llegado el paciente a la Unidad permaneceraacute en su habitacioacuten durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV

El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas

El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso

Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son

bull Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y posteriormente si estaacuten estabilizadas se tomaraacuten con la frecuencia habitual

bull Valorar y registrar la aparicioacuten de efectos secundarios asiacute como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas Los efectos secundarios maacutes frecuente son

o Trastornos confusionales

o Trastornos amneacutesicos sobre hechos recientes

o Dolores musculares debidos a la contraccioacuten provocada

o Cefaleas

o Aumento de la Tordf (poco significativa y de corta duracioacuten)

o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracioacuten de la convulsioacuten y la medicacioacuten concomitante

o Reacciones aleacutergicas en el toacuterax (zonas de colocacioacuten de electrodos)

o Quemaduras (zonas de colocacioacuten de electrodos)

bull Reposo relativo durante el resto del diacutea

bull En el momento de estar totalmente recuperado se colocaraacuten nuevamente las proacutetesis que habitualmente utiliza

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

bull En funcioacuten del estado del paciente se decidiraacute el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere liacutequidos Se recomienda iniciar ingesta liacutequida a las dos horas

REGISTRO

bull Hoja de cuidados de enfermeriacutea donde se indique que al paciente se le administraraacute la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar

bull Hoja de seguimiento de cada sesioacuten de aplicacioacuten de TEC (anexo)

bull Seguimiento de la evolucioacuten del paciente asiacute como de la aparicioacuten de efectos secundarios post- TEC (anexo)

bull Diario meacutedico

bull Diario de enfermeriacutea

VIGENCIA

FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO abril de 2008

REVISIONES se realizaraacute una primera revisioacuten a los seis meses (octubre de 2008) siendo a continuacioacuten las revisiones cada antildeo

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

TERAPIAELECTROCONVULSIVA

La TEC consiste en la induccioacuten eleacutectrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones Aunque auacuten no estaacute claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto terapeacuteutico de la TEC en teacuterminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsioacuten generalizada de duracioacuten y caracteriacutesticas determinadas teniendo presente que aquellas producidas por un estiacutemulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos se-cundarios cognitivos

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La decisioacuten de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anaacutelisis del riesgobeneficio para cada paciente en particular En este anaacutelisis se considera el diagnoacutestico del paciente y la gravedad de la enfermedad la historia cliacutenica del paciente la rapidez de accioacuten y la eficacia prevista para la TEC los riesgos meacutedicos y los efectos adversos posibles y la probable rapidez de accioacuten eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera liacutenea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1

a Indicaciones primariasbull En los trastornos depresivos con siacutentomas psicoacuteticos o no cuando existe inhibicioacuten intensa (estupor melancoacutelico) elevado riesgo de suicidio ideas delirantes de negacioacuten (siacutendrome de Cotard) ansiedad o agitacioacuten intensas buena respuesta a TEC en episodios previos cliacutenica de melancoliacutea o pseudodemencia depresiva

bull En la esquizofrenia con agitacioacuten o estupor catatoacutenico episodios agudos con intensa agitacioacuten y gran desorganizacioacuten conductual y cognoscitiva

1048707En los episodios maniacuteacos o mixtos si la respuesta farmacoloacutegica es insuficiente

b Indicaciones secundariasbull En los episodios depresivos cuando el paciente no responde a los antidepresivos despueacutes de seis-ocho semanas de dosis terapeacuteuticas

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta cuando existe con-traindicacioacuten de antidepresivos existe rechazo a comer o a beber depresioacuten en edad avanzada o involutiva

bull En la esquizofrenia cuando no hay respuesta al tratamiento antipsicoacutetico despueacutes de cuatro-seis semanas de dosis terapeacuteuticas cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicoacuteticos

bull Otros enfermedad de Parkinson especialmente con fenoacutemeno on-off discinesia tardiacutea siacutendrome neuroleacuteptico maligno epilepsia intratable en-fermas embarazadas con episodios psicoacuteticos (maniacuteacos depresivos esquizofreacutenicos) preferencia del paciente ante otros tratamientos1

Si bien no existen contraindicaciones absolutas se pueden considerar las siguientes situaciones cliacutenicas como contraindicaciones relativas

bull Insuficiencia cardiaca no estabilizada

bull Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante

bull Infeccioacuten respiratoria aguda

bull Infarto agudo de miocardio (lt 3 meses y seguacuten severidad)

bull Accidente vascular cerebral reciente (lt 1 mes y seguacuten severidad)

bull Presioacuten intracraneal aumentada aneurisma cerebral no tratado

bull Fractura mayor inestable

bull Feocromocitoma no tratado2-4

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresioacuten Entre ellos se men-cionan la edad avanzada y la presencia de siacutentomas psicoacuteticos o catatoacutenicos2 Por otra parte existen caracteriacutesticas relacionadas con una peor respuesta episodios actuales prolongados de depresioacuten trastornos de personalidad depresioacuten secundaria resistencia a tratamientos farmacoloacutegicos (se ha observado para antidepresivos heterociacuteclicos pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO) La presencia de distimia en los casos de doble depresioacuten no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC La subtipificacioacuten de la depresioacuten mayor en endogenicidad o melancoliacutea el test de supresioacuten de la dexametasona el sexo la raza el estatus socioeconoacutemico y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC

El marcador bioloacutegico maacutes constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC lo que se ha asociado a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato

En la maniacutea aguda la resistencia a la medicacioacuten predice una peor respuesta a la TEC y se ha sugerido que los siacutentomas de ira irritabilidad y suspicacia tambieacuten4

En la esquizofrenia las caracteriacutesticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los siacutentomas un episodio de duracioacuten maacutes breve la preocupacioacuten por los delirios y las alucinaciones menos rasgos de personalidad premoacuterbida paranoide y esquizoide y la presencia de siacutentomas catatoacutenicos Contrariamente los siacutentomas persistentes predicen una respuesta peor En el trastorno esquizoafectivo la perplejidad o confusioacuten pueden predecir una respuesta cliacutenica positiva No hay evidencias que los siacutentomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta cliacutenica positiva

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

PSICOCIRUGIacuteA

REVISIOacuteN HISTOacuteRICA

El teacutermino psicocirugiacutea fue introducido por Freeman y Watts esta denominacioacuten es criticable puesto que la intervencioacuten no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores deberiacutea abandonarse este nombre a favor del teacutermino de ldquocirugiacutea de las enfermedades mentalesrdquo aunque por otro lado hace que se asocie este nombre a cirugiacuteas de antantildeo como la lobotomiacutea frontal anatoacutemica y la psicocirugiacutea practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 antildeos como veremos a lo largo de este capiacutetulo

La World Health Organization (WHO) define la psicocirugiacutea como ldquola reseccioacuten o lesioacuten quiruacutergica selectiva de una viacutea neuronal con el propoacutesito de influir en el comportamientordquo15 La primera psicocirugiacutea de la edad moderna se practicoacute en 1888 por Gottlieb Burckhardt que realizoacute una topectomiacutea (extraccioacuten selectiva de una parte del coacutertex) Muchas de las topectomiacuteas practicadas por este autor se centraron alrededor del aacuterea de Broca y de Wernicke No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicocirugiacutea cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccionoacute el coacutertex entre el loacutebulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno maniacuteacos depresivos o equivalente epileacuteptico y maacutes tarde en 1937 el mismo autor publicoacute que estos tres casos habiacutean sido fracasos terapeacuteuticos pero que otros 14 pacientes a los que practicoacute una leucotomiacutea frontal fueron liberados de sus siacutentomas maacutes agresivos16

El mayor impulso a la psicocirugiacutea se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologiacutea en Londres en 1935 alliacute asistioacute Egas Moniz neuroacutelogo portugueacutes para presentar la teacutecnica de la arteriografiacutea En el congreso coincidioacute con el Dr John Fulton de la universidad de Yale quien acudioacute como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que teniacutea sobre la conducta de dos chimpanceacutes Lucy y Becky la ablacioacuten extensa de los loacutebulos frontales En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres maacutes temerosos y doacuteciles tras el procedimiento Fulton y su ayudante Jacobsen habiacutean conseguido que los animales mostraran placidez ante estiacutemulos que anteriormente molestaban a los animales

Moniz pensoacute que los hallazgos observados en los chimpanceacutes podriacutean extrapolarse a los humanos en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

centros psiquiaacutetricos El tratamiento de estos pacientes en esa eacutepoca era complicado los faacutermacos psicotroacutepicos eran praacutecticamente desconocidos los TECs se empleaban raramente la hipotermia se empleaba para tratar la maniacutea la hipertermia en la ldquoparesia general del dementerdquo (teacutermino empleado para denominar la neurosiacutefilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas existiacutea poco maacutes que el internamiento como medida de proteccioacuten

Al regresar a Lisboa Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano Almeida Lima empezaron a realizar lobotomiacuteas frontales Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval posteriormente tras la praacutectica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandonoacute esta teacutecnica y se inclinoacute por la leucotomiacutea Un antildeo despueacutes apareciacutean los primeros artiacuteculos y poco despueacutes se extendioacute el procedimiento por EEUU por medio de Walter Freeman En 1949 Moniz recibioacute el Premio Nobel por la introduccioacuten de la lobotomiacutea frontal maacutes que por sus investigaciones en la arteriografiacuteaLa gran popularidad que alcanzoacute dicha teacutecnica hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones El British Ministry of Health realizoacute una revisioacuten de 10365 cirugiacuteas realizadas entre 1942 y 1954 donde la teacutecnica utilizada fue la leucotomiacutea prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluyoacute que el 75 de los pacientes habiacutean mostrado una respuesta favorable al tratamiento17 La mejoriacutea fue maacutes notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofreacutenicos La mortalidad se cifroacute en el 4 y existiacutea un 3 de morbilidad importante en el 13 de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 pero lo maacutes inquietante era el siacutendrome de peacuterdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y oca-sionalmente obsceno15

Como consecuencia de la situacioacuten desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco antildeos siguientes a la Segunda Guerra Mundial al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difiacutecil valorar los resultados de la cirugiacutea dada la gran heterogeneidad de las muestras Ademaacutes proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos entre 1949 y 1952 se realizaron 5000 lobotomiacuteas cada antildeo en EEUU Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la praacutectica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendaacutendola en pacientes seleccionados Sin embargo algunos centros siguieron aplicaacutendola especialmente en pacientes con TOC Los centros que siguieron apostando por la psicocirugiacutea fueron desarrollando lobotomiacuteas maacutes restrictivas (leucotomiacutea bilateral inferior leucotomiacutea bimedial y seccioacuten de la circunvolucioacuten frontal orbitaria)

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

En 1954 la compantildeiacutea farmaceacuteutica Smith Kline y French obtuvo la licencia para la introduccioacuten de la clorpromazina en EEUU Desde ese momento se redujo el intereacutes por la praacutectica de cirugiacutea en estos pacientes Aunque los nuevos psicofaacutermacos han disminuido las indicaciones de las cirugiacuteas sigue habiendo un papel para la misma

En 1981 Bartlett et al publicaron los criterios para practicar psicocirugiacutea asiacute como la teacutecnica de eleccioacuten

a Tractotomiacutea subcaudada

bull Depresioacuten de tipo endoacutegena tanto croacutenica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencio-nales

bull Ansiedad y tensioacuten episodios croacutenicos o recurrentes de ansiedad o tensioacuten o estados de fobias intratables Las terapias de comportamiento postquiruacutergicas son necesarias como parte del tratamiento

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Enfermedad esquizoafectiva

b Leucotomiacutea liacutembica (pequentildea lesioacuten en el subcaudado con lesioacuten en el ciacutengulo)

bull Trastornos obsesivos compulsivos

bull Esquizofrenia en casos seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad y los siacutentomas obsesivos son muy marcados Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotaacutexicas pero son rara vez eliminadas

c Amigdalotomiacutea

bull Agresividad patoloacutegica e incontrolada asociada con trastornos psiquiaacutetricos o neuroloacutegicos como por ejemplo la epilepsia

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

BASE CIENTIacuteFICA

La cirugiacutea cerebral para los trastornos psiquiaacutetricos es el maacutes controvertido de los tratamientos bioloacutegicos de la patologiacutea psiquiaacutetrica Las bases empiacutericas de la psicocirugiacutea son deacutebiles debido a la falta de estudios a doble ciego randomizados y controlados con placebo Varios estudios en los que se ha realizado una valoracioacuten independiente muestran de forma convincente que este tipo de cirugiacutea puede ser uacutetil con pocos efectos secundarios en casos seleccionados

Pero iquestcuaacuteles son las patologiacuteas psiquiaacutetricas susceptibles de recibir este tratamiento iquestcuaacuteles son los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten de estos pacientes

En la literatura existe acuerdo en la inclusioacuten de las siguientes patologiacuteas

bull Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

bull Trastornos de ansiedad

bull Trastornos del aacutenimo (unipolar y bipolar)

bull Agresividad en pacientes con o sin retraso mental

Existe gran nuacutemero de patologiacuteas psiquiaacutetricas en las que se ha experimentado el tratamiento quiruacutergico Probablemente la maacutes relevante sea la esquizofrenia Desde la aparicioacuten de la psicocirugiacutea un gran nuacutemero de pacientes esquizofreacutenicos han sido operados sin mostrar una mejoriacutea valorable para muchos autores su diagnoacutestico seriacutea una contraindicacioacuten para la cirugiacutea (Gybels y Cosyns) mientras que para otros podriacutea tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresioacuten la ansiedad o la obsesioacuten forman parte del cuadro cliacutenico de forma marcada (Ballentine y Giriunas) Existen pocas contraindicaciones para la cirugiacutea del sistema liacutembico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologiacutea previa a la cirugiacutea sea la adecuada Igualmente la cirugiacutea de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacioacuten con el estado actual de conocimiento

Dado los fundamentos cientiacuteficos de que se dispone a la hora de justificar la cirugiacutea no es extrantildeo que exista una oposicioacuten a la praacutectica de la misma por algunos grupos de psiquiatras sus argumentos se basan en

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

bull La comunidad cientiacutefica no puede explicar como la ablacioacuten o la estimulacioacuten de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquiaacutetricas

bull No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicocirugiacutea y muchos psiquiatras son esceacutepticos sobre la validez de estudios retrospectivos

bull Finalmente la misma naturaleza humana hace de las emociones y la mente en palabras del mismo Papez ldquoun producto maacutegico a los que es peligroso e inhumano alterarrdquo

CIRUGIacuteA FUNCIONAL

La primera neurocirugiacutea funcional se llevoacute a cabo durante la edad de piedra del periodo neoliacutetico se remontan las primeras trepanaciones del craacuteneo Los primeros escritos en relacioacuten a la apertura intencional del craacuteneo para el tratamiento de dolores inexplicables melancoliacutea o para la extraccioacuten de demonios se remonta al antildeo 1500 AC El craacuteneo maacutes antiguo en el que se practicoacute una trepanacioacuten con eacutexito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt et al la prueba del C14 lo data del antildeo 5100AC

bull Cirugiacutea estereotaacutexica La psicocirugiacutea puede dividirse en la era prestereotaacutexica y postestereotaacutexica aunque existioacute un solapamiento en el tiempo desde la deacutecada de los 80 praacutecticamente soacutelo se han realizado procedimientos por medios estereotaacutexicos Actualmente no se puede hablar de psicocirugiacutea sin hablar de cirugiacutea estereotaacutexica

La estereotaxia cerebral se basa en la localizacioacuten de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16 Pero la aplicacioacuten cliacutenica debiacutea resolver un problema la diferencias en la morfologiacutea del craacuteneo de los humanos hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatoacutemicas externas el plano sagital el meato auditivo y el plano orbitomeatal

Una primera aproximacioacuten al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis quienes tomaron como referencias anatoacutemicas estructuras intracerebrales en este caso los ventriacuteculos y a partir de aquiacute desarrollaron un atlas que les permitiacutea localizar una lesioacuten a partir de su relacioacuten con los ventriacuteculos Consecuencia de esta teacutecnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

El neurocirujano franceacutes Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotomiacutea de forma estereotaacutexica No observoacute buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad pocos antildeos despueacutes Leksell usando su marco provocoacute termolesiones Eacutel denominoacute al procedimiento capsulotomiacutea bilateral anterior19

Desde el punto de vista quiruacutergico existen dos tipos de dianasndash Dianas macroscoacutepicas como pueden ser la caacutepsula interna o incluso los tumores cerebrales ndash Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a traveacutes de unas referencias precisas subtaacutelamo y nuacutecleo ventral del taacutelamo

Para las primeras referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesioacuten en el espacio Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatoacutemicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas En estos casos deberemos ser maacutes estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que eacuteste debe colocarse de la misma forma en que estaacuten tomadas las laacuteminas anatoacutemicas del atlas paralelos a las mismas para evitar errores en el caacutelculo de las coordenadas

Hasta 1976 se usoacute la pneumoventriculografiacutea sin embargo la precisioacuten de este meacutetodo era pobre Entre 1976 y 1989 se usoacute el scanner con ello por primera vez podiacutea visualizarse algunas dianas en una cirugiacutea estereotaacutexica El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicioacuten especialmente cuando nos acercamos a las porciones maacutes basales como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotomiacutea pero siacute seriacutea una buena herramienta para centrar la diana Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccioacuten coronal que nos ayudaraacute a identificar la angulacioacuten de la caacutepsula

A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacioacuten de coordenadas estereotaacutexicas estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias uacutenicamente de 2 mm La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la caacutepsula en los tres planos del espacio Igualmente el desarrollo de maacutequinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtaacutelamo o incluso visualizar la viacutea gracias a la RM de tensioacuten de difusiones en la que podemos observar la disposicioacuten de los axones

La aparicioacuten de sistemas de neuronavegacioacuten y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la cirugiacutea estereotaacutexica Con estos equipos basaacuten-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisioacuten cada vez mayor el principal inconveniente es que el registro de imaacutegenes no es a tiempo real lo cual implica que cualquier pequentildeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema especialmente si no son detectados durante el procedimiento Por ello se estaacute trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de caacutemaras y reconocimiento cortical ecografiacutea intraoperatoria RM o TC intraoperatoriosA la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesioacuten o estimulacioacuten La lesioacuten puede realizarse por varios meacutetodos ac-tualmente se realiza por termocoagulacioacuten (radiofrecuencia) en la mayoriacutea de los casos La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podriacutean producir frecuencias bajas Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC

Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas puede practicarse una lesioacuten transitoria al aplicar friacuteo (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesioacuten permanente la lesioacuten definitiva se practicaraacute por debajo de -50 ordmC durante 3 minutos Otra forma de testear el efecto de la lesioacuten es inyectando unos pocos microlitros de lidocaiacutena al 2

En los uacuteltimos antildeos ha cobrado intereacutes la ldquoradiocirugiacuteardquo como procedimiento terapeacuteutico en los pacientes afectos de trastornos psiquiaacutetricos Se trata de una intervencioacuten en la cual se crea una lesioacuten por medio de radiaciones ionizantes radiacioacuten gamma (gamma-knife) la lesioacuten que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacioacuten Para la praacutectica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotaacutexico que nos permite tener una precisioacuten superior a 01mm El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego

Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacioacuten 71 de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC la serie maacutes larga es de 40 pacientes No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastariacutea con lesionarla si se crea una lesioacuten uacutenica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas si se crean muacuteltiples isocentros el volumen total de radiacioacuten recibida por el cerebro es maacutes difiacutecil de prever20

Con los primeros escaacuteneres no se podiacutea ver la lesioacuten ocasionada por la radiocirugiacutea pero con la aparicioacuten de la RM siacute se pudo objetivar la lesioacuten

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

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-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

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Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

ocasionada la alta correlacioacuten entre el lugar donde se habiacutea practicado la lesioacuten y la evolucioacuten cliacutenica estimuloacute el desarrollo de esta teacutecnica

El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades terapeacuteuticas en estos pacientes tales como

ndash Estimulacioacuten magneacutetica transcranealndash Nuevas dianas para implantar electrodos cerebralesndash Trasplante de tejidondash El uso de bombas microsmoacuteticas para la liberacioacuten directa del faacutermaco en el cerebro

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El uso de teacutecnicas de imaacutegenes funcionales tales como la RM funcional el PET (tomografiacutea por emisioacuten de positrones) SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad haciendo posible desarrollar hipoacutetesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas

EFECTOS SECUNDARIOS

Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbi-mortalidad Con la aparicioacuten de la cirugiacutea estereotaacutexica la mortalidad del pro-cedimiento se encuentra por debajo del 1 pongamos a muestra de ejemplo dos estudios En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practicoacute 829 cingulotomiacuteas bilaterales soacutelo dos pacientes presentaron hemiplejia postquiruacutergica16 En otra revisioacuten en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practicoacute cirugiacutea sobre el sistema liacutembico con meacutetodo estereotaacutexico objetivoacute dos muertes cuatro casos de hemiplejia y un caso de deacuteficit de memoria la incidencia de epilepsia postquiruacutergica se cifroacute tambieacuten por debajo del 1 asiacute se puede concluir que el meacutetodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves

EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC

Durante los primeros dos a cinco diacuteas tras el procedimiento muchos pacientes 19 de los 22 pacientes recogidos presentan episodios ocasionales de confusioacuten principalmente durante la noche23 En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria Durante los primeros diacuteas el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacioacuten de forma precoz Esta cliacutenica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesioacuten

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

Este edema puede visualizarse en la RM estos efectos secundarios son normalmente transitorios diacuteas o escasas semanas y en muchos casos su aparicioacuten se asocia a una mayor duracioacuten del efecto terapeacuteutico En otros casos se ha observado disfasia ataxia disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria

Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epileacutepticas especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD

La aparicioacuten de posibles efectos secundarios sobre la funcioacuten cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la cirugiacutea Tras valorar 200 capsulotomiacuteas no se observaron trastornos neuropsicoloacutegicos Aunque la lesioacuten incide sobre las viacuteas frontoliacutembicas por lo que cabriacutea esperar cierta disfuncioacuten de los loacutebulos frontales tras la capsulotomiacutea Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes preoperatoriamente a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad Tras la praacutectica de la capsulotomiacutea los pacientes obtuvieron una valoracioacuten igual o incluso mejor que en el preoperatorio sin embargo en cinco pacientes se evidencioacute un comportamiento perseverante que podriacutea indicar una disfuncioacuten en los loacutebulos frontales

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

ASPECTOS BIOEacuteTICOS

La psicocirugiacutea igual que cualquier otra accioacuten meacutedica debe ser justa no producir dantildeo ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisioacuten Es decir seguir los principios de justicia no maleficencia beneficencia y autonomiacutea31-35

Las caracteriacutesticas nivel de evidencia e indicaciones muchas veces sobre personas vulnerables de la psicocirugiacutea hacen que los principios bioeacuteticos deban ser aplicados con mayor cuidado La posibilidad de producir un bien a traveacutes de la produccioacuten de una lesioacuten no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz procedimiento que en principio no causaba dantildeo pero que ocasionoacute un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes

El beneficio buscado y el dantildeo posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendraacute este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacioacuten o en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir con la aprobacioacuten del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses

Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos maacutes actualizados seguacuten la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras protegieacutendonos de todos los errores evitables enumerando los beneficios buscados los posibles dantildeos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos

Por desgracia en la actualidad la psiquiatriacutea adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacioacuten y soslayan el juicio cliacutenico limitaacutendose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso terapeacuteutico limitaacutendose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacioacuten de las explicaciones o de los mecanismos sean diagnoacutesticos vitales o fisiopatoloacutegicos que impiden esa respuesta

La psicocirugiacutea no puede limitarse a ser un cuarto quinto o sexto paso terapeacuteutico sino que su indicacioacuten debe estar absolutamente evaluada razonada y enjuiciada mediante la emisioacuten de un juicio cliacutenico que explique de forma comprensible y expliacutecita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas terapeacuteuticas juicio emitido contando con una visioacuten multidisciplinar (psiquiatra psicoacutelogo

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

enfermeriacutea trabajador social) contrastado por maacutes de un equipo (plural) y sometido a criterios transparentes equitativos expliacutecitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a traveacutes de una o varias entrevistas y diaacutelogo con eacuteste y su familia

Delante de un dilema o conflicto se aplicaraacute la jerarquiacutea de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dantildeo) y justicia delante de los principios subjetivos de autonomiacutea y beneficencia

Podemos hallar un conflicto delante de una peticioacuten de un paciente (que argumenta su principio de autonomiacutea y el beneficio que espera) y el rechazo del meacutedico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia) indudablemente estos argumentos finales tienen maacutes relevancia

Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia el meacutedico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos baacutesicos de los demaacutes) que chocaraacute delante del principio de no maleficencia (posible dantildeo al paciente) y el principio subjetivo de autonomiacutea (el paciente no acepta) el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podriacutea apoyar una u otra decisioacuten

Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jeraacuterquico En este caso la indicacioacuten deberaacute ser a traveacutes del procedimiento bioeacutetico que

bull Utilice el diaacutelogo para captar los valores de cada uno de los implicados y en especial del paciente y su entorno describiendo sus caracteriacutesticas y situacioacuten en referencia a los problemas y sus circunstancias ordenando eacutestas por orden de prioridad

bull Revise la bibliografiacutea y marco legal disponible a cerca de la situacioacuten y cuestioacuten principal planteada identificando diferentes soluciones y alterna-tivas

bull Se proceda a traveacutes del comiteacute eacutetico y siguiendo un modelo bioeacutetico integral al anaacutelisis reflexioacuten y deliberacioacuten prudente y basada en los conocimientos habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacioacuten de cada una de esas alternativas

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIOacuteN

El enfoque terapeacuteutico convencional de la mayoriacutea de las enfermedadespsiquiaacutetricas se basa en una combinacioacuten de psicoterapia farmacoterapia y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC) Sin embargo algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidadEn estos casos seleccionados la intervencioacuten neuroquiruacutergica debe considerarse como una alternativa justificada que permite alcanzar una mejoriacutea en la situacioacuten cliacutenica global y en la calidad de vida de un significativo nuacutemero de pacientesEl teacutermino psicocirugiacutea que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quiruacutergicos actualmente se considera en cierto modo inapropiado puesto que implica una actuacioacuten directa sobre la psique o la mente La cirugiacutea para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquiaacutetricos con el objetivo de reducir sus siacutentomas incapacitantes por ello el teacutermino neurocirugiacutea psiquiaacutetrica supone una nominacioacuten maacutes realista y acorde con la praacutectica moderna de estas teacutecnicasEste tipo de cirugiacutea se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquiaacutetricos que incluyen trastornos afectivos trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia Entre los antildeos 1942 y 1954 se realizaron maacutes de 10000 intervenciones en el Reino Unido y maacutes de 18000 en EEUU [1] Aunque el papel de la neurocirugiacutea para los trastornos psiquiaacutetricos decrecioacute claramente con la aparicioacuten de la clorpromacina en 1954 los prejuicios hacia esta teacutecnica auacuten persistiacuteanDiferentes alegaciones como la falta de criterio objetivo o de bases cientiacuteficas para su empleo e incluso su posible utilizacioacuten como un modo de control social culminaron con la creacioacuten en 1977 de una comisioacuten nacional que examinoacute las praacutecticas neuroquiruacutergicas llevadas a cabo en EEUU sobre diferentes patologiacuteas psiquiaacutetricas ndashdesde lobotomiacuteas frontales a los procedimientos estereotaacutecticosndash Se prestoacute especial cuidado al anaacutelisis de eficacia y seguridad de estas teacutecnicas Tal como expresoacute el responsable dela comisioacuten en su informe las conclusiones de esta revisioacuten resultaron sorprendentes lsquoa la vista de los datos obtenidos observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base Personalmente no espereacute llegar a estar de acuerdo con la psicocirugiacutea pero pude observar igual que el resto de los miembros de la comisioacuten que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se habiacutean beneficiado de este tipo de cirugiacutearsquo La comisioacuten quedoacute tan impresionada por el beneficio potencial de la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica que recomendoacute la elaboracioacuten de una revisioacuten maacutes extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

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PABLO EMILIO MUNtildeOZ

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FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

B I B L I O G R A F I A

-KOLB Lawrence Psiquiatriacutea cliacutenica moderna Ediciones Cientiacuteficas la Prensa Meacutedica Mexicana SA de CV Meacutexico 1989 (6deg ed) 408

483 964 - 970 pp DIacuteAZ AGUILAR PManual CTO de Medicina y Cirugiacutea Psiquiatriacutea McG raw Hill-Interamericana 7deg edicioacuten blanco y negro Madrid 1381 1383 13841385 pp - VICTOR Maurice et Allan H Ropper Principios de Neurologiacutea McGrawHill 7deg edicioacuten Meacutexico

2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

Alberto Fernaacutendez Liria Miguel Angel Jimeacutenez-Arriero Tomaacutes Palomo anuel Goacutemez Beneyto Julio Vallejo Manual de Psiquiatriacutea2009 Ene Life Publicidad SA y EditoresMadrid Espantildea

Dra Gema Bantildeuls Dr Jose Tatay TERAPIA ELECTROCONVULSIVAHospital universitario valencia

Hales Robert Yudofsky Stuart Talbott Jhon Tratado de PsiquiatriacuteaSegunda EdicioacutenBarcelona Espantildea

de estos procedimientos y el seguimiento de un meacutetodo maacutes cientiacutefico sin embargo este estudio nunca se llevoacute a caboEn 1986 el Departamento de Asesoramiento de Tecnologiacutea publicoacute una revisioacuten de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfrioacute todaviacutea maacutes la tendencia a la praacutectica de la psicocirugiacuteaEl trabajo concluyoacute que puesto que la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica nunca se habiacutea analizado seguacuten un estudio aleatorizado a doble ciego deberiacutea considerarse como una teacutecnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caracteriacutesticas demostrara lo contrario Ademaacutes la aparicioacuten de faacutermacos psicotroacutepicos nuevos y maacutes eficaces contribuyoacute a esta clara reduccioacuten en la praacutectica de la psicocirugiacutea Hoy diacutea tan soacutelo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta teacutecnicaSin embargo existen varias razones para evaluar maacutes el papel de la neurocirugiacutea en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica A pesar del avance en las posibilidades farmacoloacutegicas y teacutecnicas de psicoterapia actuales existe todaviacutea un cierto porcentaje de pacientes psiquiaacutetricos ndashparticularmente entre los pacientes con TOCndash que es refractario al tratamiento conservador En las revisiones maacutes recientes de las estrategias contra el TOC un 15-30 de estos pacientes presentaban una evolucioacuten cliacutenica desfavorable a pesar del tratamiento meacutedico Del mismo modolos trastornos afectivos como la depresioacuten mayor o el trastorno bipolar presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional Para algunos de estos pacientes la cirugiacutea puede suponer una alternativa viableAdemaacutes de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacoloacutegicas o psicoteraacutepicas habituales la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica puede ser rentable por su relacioacuten coste-beneficio Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser maacutes econoacutemico que la terapia conservadora croacutenica otros trabajos evidencian que el nuacutemero de visitas meacutedicas asiacute como la estancia media de ingreso hospitalariose redujo de forma significativa en pacientes con depresioacuten mayor o TOC grave tras intervenirse neuroquiruacutergicamenteLos procedimientos empleados en la actualidad en la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se basan en la teacutecnica estereotaacutectica Con este meacutetodo se consigue la lesioacuten (ablacioacuten) o desconexioacuten de una regioacuten determinada del cerebro con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anoacutemalos propios del trastorno psiquiaacutetrico Estas teacutecnicas se incluyen dentro de la denominada neurocirugiacutea funcional puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcioacuten de algunos circuitos neuronales es decir actuar sobre su fisiologiacutea de un modo similar a lo practicado en la cirugiacutea para ciertos trastornos del movimiento ndashenfermedad de Parkinson (EP)ndashDesafortunadamente todaviacutea hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobioloacutegicas de la mayoriacutea de enfermedades psiquiaacutetricas ademaacutes sus manifestaciones comprenden diferentes siacutentomas

psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAPSICOCIRUGIA

AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

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psiacutequicos que no presentan una localizacioacuten fisiopatoloacutegica concreta o en ocasiones sin correlacioacuten con signos objetivos en la exploracioacutenEn este sentido diferentes teacutecnicas de evaluacioacuten cliacutenica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacioacuten al manejo diagnoacutestico de estos pacientes y una valoracioacuten maacutes objetiva del efecto terapeacuteutico de la psicocirugiacutea Uno de los cambios acontecidos en los uacuteltimos antildeos en el tratamiento de la enfermedad psiquiaacutetrica lo constituye el anaacutelisis cuantitativo de los pacientes antes durante y despueacutes de la actuacioacuten terapeacuteutica Lasmodernas escalas o test de evaluacioacuten psiquiaacutetrica como la Y-BOCS (del ingleacutes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingleacutes Hamilton Depression Scale) permiten en la actualidad una evaluacioacuten maacutes segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de cirugiacutea De igual modo las innovadoras teacutecnicas de neuroimagen disponibles como la tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) la resonancia magneacutetica funcional (RMf) y la magnetoencefalografiacutea (MEG) ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologiacutea y la anatomiacutea involucradas en muchos de los trastornos psiquiaacutetricos candidatos a este tratamiento

PERSPECTIVA HISTOacuteRICA

La psicocirugiacutea tuvo sus comienzos modernos en 1936 principalmente a traveacutes de los trabajos del neuroacutelogo portugueacutes Egas Moniz Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomiacuteas frontales sobre el comportamiento de dos primates Moniz consideroacute que podriacutean practicarse intervenciones similares en seres humanos Tras su vuelta a Portugal Moniz persuadioacute a su colega neurocirujano Almeida Lima de la puesta en praacutectica de la inyeccioacuten de alcohol en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquiaacutetricoObservaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejoriacutea En ese tiempo no existiacutean alternativas farmacoloacutegicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somaacuteticas de resultados maacutes que inciertos como el choque hipogluceacutemico con insulina el choque con metrazol o la TEC Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquiaacutetrica se convertiacutea en un problema de salud puacuteblica de primer orden por tanto y a pesar de la ausencia de un beneficio terapeacuteutico objetivo asiacute como de los potenciales efectos adversos asociados los cirujanos de aquella eacutepoca comenzaron a realizar psicocirugiacutea de forma entusiasta Moniz acuntildeoacute tal teacutermino para este nuevo tipo de intervencioacuten y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949 cuando recibioacute el premio Nobel de medicina lsquopor su descubrimiento del valor terapeacuteutico de la leucotomiacutea prefrontal en ciertas psicosisrsquoUno de los maacutes importantes defensores de esta cirugiacutea fue el neuropsiquiatra Walter Freeman A los pocos meses de la publicacioacuten de Moniz Freeman con la ayuda neuroquiruacutergica de James Watts realizoacute la primera lobotomiacutea

prefrontal en EEUU Esta intervencioacuten se llevoacute a cabo a traveacutes de treacutepanos bilaterales localizados en la regioacuten frontal inferior en la sutura coronal Se empleoacute un leucotomo calibrado de disentildeo especial con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los loacutebulos frontales En 1942 Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones que incluiacutean siacutendrome frontal crisis epileacutepticas apatiacutea dificultad en la atencioacuten y trastornos en el comportamiento Los autores describieron coacutemo lsquoen los pacientes se reduciacutea o incluso desapareciacutea la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquiaacutetrica si bien en ciertos casos se observoacute disminucioacuten en la capacidad para experimentar emocionesrsquo A pesar de estos efectos colaterales la leucotomiacutea llegoacute a desarrollarse extensamente en EEUU fundamentalmente debido a la carencia de alternativas terapeacuteuticas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7] Posteriormente y una vez distanciado su colega Watts debido a sus discrepancias con la metodologiacutea del neuropsiquiatra ideoacute la teacutecnica de la leucotomiacutea transorbitaria que consistiacutea en la insercioacuten de una hoja afilada bajo los paacuterpados y a traveacutes del delgado techo orbitario hasta alcanzar la superficie inferior de los loacutebulos frontales Este procedimiento lo realizaba Freeman en el periacuteodo inmediato tras la TEC Estas teacutecnicas quiruacutergicas iniciales eran evidentemente rudas inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad Las complicaciones incluiacutean hemorragia intracraneal grave ndashespecialmente de la arteria cerebral anterior epilepsia posquiruacutergica o focalidad neuroloacutegica dependiente del efecto lesivo de la cirugiacuteaLa mortalidad alcanzaba hasta el 10 de los casos Se observaban cambios notables en la personalidad a veces dentro de un siacutendrome frontal (desinhibicioacuten apatiacutea y deacuteficit de atencioacuten)Dentro del entusiasmo por estas teacutecnicas la psicocirugiacutea se recomendoacute para la hipoteacutetica curacioacuten o la paliacioacuten de la esquizofrenia la depresioacuten la homosexualidad los trastornos del comportamiento en la infancia la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas Se estima en maacutes de 50000 las intervenciones realizadas en EEUU desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

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2001 15221523 1533 1534 1535 pp - VELA BUENO Antonio et Joseacute Luis GONZAacuteLES DE RIVERA Y REVUELTA Terapias convulsivas y otros tratamientos bioloacutegicos -BLANCO Benjamiacuten Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock2009

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CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

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CONCLUSIONES

Pese a que la terapia electroconvulsiva en su momento siacute contribuyoacute significativamente en el control de la esquizofrenia sus muacuteltiples consecuencias afectan en demasiacutea el bienestar del paciente pues despueacutes de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes

Asiacute como el TEC los faacutermacos tambieacuten cuentan con importantes complicaciones sin embargo creemos que eacutestas se compensan con la mejoriacutea que presentan en los pacientes por lo que la sustitucioacuten del TEC por eacutestas es lo maacutes loable y viable que se realizoacute

El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina pues pese a sus impactantes efectos su invencioacuten fue un gran descubrimiento que permitioacute un posterior desarrollo en la ciencia y no soacutelo en la medicina sino tambieacuten en aacutereas como la fiacutesica

En el momento actual la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquiaacutetricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservadorLa evolucioacuten maacutes notable de la psicocirugiacutea en los uacuteltimos antildeos es la combinacioacuten de una maacutes rigurosa seleccioacuten de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquiaacutetrica Si bien seriacutea deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones la teacutecnica empleada y sus resultados metaceacutentricamente las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes Los procedimientos psicoquiruacutergicos maacutes empleados son la cingulotomiacutea la capsulotomiacutea anterior la TSC la leucotomiacutea liacutembica y la hipotalamotomiacutea posteromedial con respuestas favorables en torno a un 70 de los casos Los diagnoacutesticos psiquiaacutetricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC los estados de ansiedad croacutenica la agresividad irreductible y la depresioacuten mayorLos actuales avances en las teacutecnicas de neuroimagen el mayor conocimiento neurofisioloacutegico y las revolucionarias teacutecnicas de NM en especial la ECP ofrecen expectativas todaviacutea maacutes prometedoras a la neurocirugiacutea psiquiaacutetrica

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AREA PSIQUIATRIA

DOCENTE CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY

PABLO EMILIO MUNtildeOZ

GRUPO 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI2013

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