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tRABAJo oRiGiNAL

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1 Unidad de Pacientes Críticos. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

2 Sección de Respiratorio. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia: Dr. Carlos Romero Patiño, Profesor Asociado Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Independencia. Fono/Fax 562-9788264. Santiago Norte, Chile. E mail: caromero@hcuch.cl

* Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Traqueostomía percutánea con la técnica de Ciaglia Blue Dolphin: Primer reporte chileno de factibilidad

Sebastián Mayanz1, Rodolfo Neira1, José Luis Navarro1, Nivia Estuardo1, Cecilia Luengo1, E.u. María Angélica Berasaín1, Mauricio Ruíz2, Carlos Romero1.

RESuMEN

Introducción: La traqueostomía percutánea (TP) se ha posicionado como la técnica de elección en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica, debido a su rendimiento y costo-efectividad. En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas percutáneas con la finalidad de optimizar aún más su seguridad.Objetivo: Evaluar el desempeño y seguridad de la nueva técnica de Ciaglia Blue Dolphin con asistencia fibrobroncoscópica en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica.Pacientes y métodos: Se incluyeron 5 pacientes sometidos a ventilación mecánica y que requirieron la realización de una TP. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los familiares directos. Se registraron variables demográficas, APACHE II, días de ventilación mecánica antes del procedimiento y complicaciones perioperatorias. Todos los procedimientos fueron electivos y realizados en la UCI con asistencia fibrobroncoscópica.

Resultados: La edad media de los pacientes fue 51±3 años, APACHE II 19±1. Los pacientes permanecieron en promedio 10±2 días en ventilación mecánica antes del procedimiento. La causa de la falla respiratoria fue síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a sepsis de origen respiratorio (3) y abdominal (2). La TP pudo ser ejecutada en forma rápida y satisfactoria en todos los pacientes. No se evidenciaron complicaciones operatorias ni posoperatorias en los enfermos estudiados. En ninguno de los casos fue necesario convertir el procedimiento a técnica abierta.Conclusión: La nueva técnica de Ciaglia Blue Dolphin resultó práctica y segura en esta pequeña serie de pacientes críticos de alto riesgo. Palabras clave: Traqueostomía, traqueostomía percutánea, ventilación mecánica, destete de ventilación mecánica, fibrobroncoscopía.

ABStRACt

Background: Percutaneous tracheostomy (PT) is the technique of choice in critically ill patients undergoing mechanical ventilation due to its good performance and cost-effectiveness. In recent years new percutaneous techniques have been developed to optimize it’s safety.Objective: To evaluate the performance and safety of the new Ciaglia Blue Dolphin technique with bronchoscopic assistance in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.Patients and methods: Five patients undergoing mechanical ventilation were included and required the completion of a PT. In all cases informed consent was obtained from immediate family.

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Demographic variables, APACHE II, days of mechanical ventilation before the procedure and perioperative complications were recorded. All procedures were elective and performed in the ICU with bronchoscopic assistance.Results: The mean age of patients was 51 ± 3 years and APACHE II was 19 ± 1. Patients remained on average 10 ± 2 days on mechanical ventilation before the procedure. The cause of respiratory failure was acute respiratory distress syndrome associated with sepsis of respiratory (3 patients) or abdominal (2 patients) origin. All PTs could be executed quickly and successfully. No intraoperative or postoperative complications were found in the studied patients. None of the cases required conversion to surgical procedure.Conclusion: The new Ciaglia Blue Dolphin technique was efficient and safe in this small series of critical high-risk patients.Key words: Tracheostomy, percutaneous tracheostomy, mechanical ventilation, weaning from mechanical ventilation, bronchoscopy.

iNtRoDuCCióN

En la actualidad, la traqueostomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente practicados en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica prolongada1. El desarrollo de diversas técnicas de traqueostomía percutánea (TP), ha facilitado la difusión y realización del procedimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), convirtiéndose en la técnica de elección1,2. Entre las potenciales ventajas de la TP se encuentran: evitar lesiones de la mucosa oral, laringe y cuerdas vocales, facilitar la aspiración de la vía aérea y el cuidado de la boca, reducir la necesidad de sedo-analgesia, posibilitar la comunicación y la alimentación oral, proveer una vía aérea segura, reducir la resistencia de la vía aérea y el trabajo respiratorio, y mejorar el confort de los enfermos1. Además, tiene baja incidencia de complicaciones y menor costo que la traqueostomía quirúrgica clásica1-3.

Dado su mejor perfil de seguridad, simpleza y corto tiempo de ejecución, la técnica de dilatación única es la más recomendada a nivel internacional1. El dispositivo de TP con dilatador único más frecuentemente utilizado es el Ciaglia Blue Rhino4,5. Recientemente, se ha introducido al mercado una modificación de la técnica denominada Ciaglia Blue Dolphin6,7, la cual utiliza un balón inflable para la dilatación en lugar del dilatador único rígido.

El objetivo de este reporte de casos es describir nuestra experiencia clínica inicial con la técnica Ciaglia

Blue Dolphin en cinco pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica, analizando los resultados en términos de factibilidad y seguridad del procedimiento.

PACiENtES y MétoDoS

Entre marzo y junio de 2010, se incluyeron cinco pacientes sometidos a ventilación mecánica y que requirieron la realización de una TP. Todas las TP fueron electivas y se realizaron en la UCI del Hospital Clínico Universidad de Chile, de manera estandarizada con la técnica Ciaglia Blue Dolphin (Blue Dolphin® Kit, Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA).

Las TP fueron realizadas por un intensivista experimentado en el procedimiento. En todos los casos se contó con la presencia de un especialista en enfermedades respiratorias para la asistencia fibrobroncoscópica (Broncoscopio 1T30, Olympus Medical Systems Corp, Tokio, Japón), y manejo de la vía aérea. Todos los pacientes tuvieron alguna contraindicación relativa para TP, por lo que fueron considerados pacientes con alto riesgo de experimentar complicaciones perioperatorias.

Se registraron variables demográficas, APACHE II, y días de ventilación mecánica antes de la TP. La seguridad de la técnica fue evaluada por la incidencia de complicaciones perioperatorias. Las complicaciones operatorias registradas fueron: pérdida de la vía aérea, conversión a traqueostomía abierta, hemorragia mayor y menor, neumotórax, hemotórax, neumomediastino, hipotensión, hipoxemia y muerte. Las complicaciones posoperatorias tempranas registradas fueron: desplazamiento de la cánula, hemorragia mayor y menor, infección de la herida y muerte.

Las complicaciones operatorias y posoperatorias fueron definidas como sigue: 1. Pérdida de la vía aérea: Extubación accidental durante

el procedimiento con incapacidad para acceder a la tráquea por más de 30 segundos.

2. Conversión a técnica abierta: Necesidad de suspender la TP y realizar un abordaje quirúrgico clásico en la UCI o en pabellón.

3. Hemorragia mayor: Sangrado que por sí mismo ocasione hipotensión, requiera la transfusión de ≥2 unidades de glóbulos rojos, comprometa la vía aérea, o requiera conversión quirúrgica para su control.

4. Hemorragia menor: Sangrado que se detenga con compresión o alguna maniobra hemostática,

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sin causar inestabilidad hemodinámica, requerir transfusión de glóbulos rojos ni cirugía.

5. Neumotórax/neumomediastino: Presencia de aire en la cavidad pleural o mediastínica asociada directamente al procedimiento.

6. Hemotórax: Evidencia de sangre en el espacio pleural ocasionada directamente por el procedimiento.

7. Hipotensión: Caída de la presión arterial media bajo 60 mmHg en algún momento del procedimiento.

8. Hipoxemia: Caída de saturación de oxígeno bajo 90% en algún momento del procedimiento.

9. Desplazamiento de la cánula: Excursión accidental de la cánula de traqueostomía.

10. Infección de la herida: Cambios inflamatorios locales, secreción purulenta por la herida con incremento de parámetros inflamatorios y/o documentación microbiológica en muestra tomada del estoma de la traqueostomía.

11. Muerte: Fallecimiento del paciente por una compli-cación directamente relacionada a la TP.

Los pacientes fueron seguidos hasta su decanulación, traslado a otro hospital o fallecimiento. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. En todos los casos se obtuvo consentimiento informado de los familiares directos.

PRoCEDiMiENto DE tRAquEoStoMÍA PERCutáNEA CoN LA téCNiCA CiAGLiA BLuE DoLPhiN

Previo al inicio del procedimiento, el equipo de enferme-

en posición supina, instalando una almohadilla bajo los hombros de modo de favorecer la extensión del cuello. La piel del cuello fue preparada con solución antiséptica (clorhexidina solución acuosa al 2%). A continuación, se identificó el espacio entre el primero y segundo o segundo y tercero anillo traqueales. Una vez identificado el sitio de acceso quirúrgico, se infiltró a éste lidocaína al 2% con epinefrina. Posteriormente, se realizó una incisión horizontal superficial de aproximadamente 2 cm; seguida de disección roma de los tejidos blandos hasta acceder a los cartílagos traqueales. Se introdujo el dedo índice por la incisión y se palparon directamente las estructuras anatómicas para confirmar con exactitud el sitio de acceso.

Bajo visión fibrobroncoscópica se retiró el tubo orotraqueal para permitir la punción traqueal. La transiluminación a través de la tráquea permitió establecer con claridad el sitio de punción. La tráquea fue puncionada con una aguja fina y luego con el trocar; se avanzó sobre el trocar una guía con punta en J hasta el nivel de la carina. Se retiró el trocar y sobre la guía se pasó un dilatador rígido corto 14F. Con el balón totalmente desinflado se avanzó en conjunto el catéter con el balón y la cánula de traqueostomía sobre la guía hasta alcanzar la introducción de la mitad del balón en la tráquea (Figura 1). Luego se rellenó el balón con 20 ml de solución salina estéril y con el dispositivo de inflado especializado se llevó a un nivel de presión de 11 atmósferas por 10 a 20 segundos (Figura 2). La presión desarrollada permitió la dilatación radial de la tráquea con una adecuada creación del estoma (Figura 3). A continuación, se desinfló el balón extrayendo la

ría aplicó un checklist de seguridad para garantizar la adecuada preparación de cada enfermo. Los pacientes permanecieron sedados (midazolan y fentanyl), intubados y conectados a ventilación mecánica durante todo el procedimiento. El ventilador mecánico se programó en modalidad controlada por volumen y con una fracción inspirada de oxígeno de 100% durante el procedimiento.

Los pacientes fueron monitorizados mediante regis tro electrocardiográfico continuo, presión arterial invasiva continua y oximetría de pulso. Después de confirmar una adecuada sedación y analgesia, los pacientes recibieron un relajante muscular (bromuro de rocuronio) y fueron colocados

Figura 1. Introducción de la mitad del balón con la cánula de traqueostomía sobre la guía.

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solución salina previamente infundida y se avanzó el conjunto del catéter desinflado, el dilatador de carga, la guía y la cánula al interior de la tráquea (Figura 4). En el mismo paso se dejó instalada la cánula de traqueostomía con endocánula (Shiley® convencional, Nellcor, CA, USA) (Figura 5). Posteriormente, se retiró el conjunto balón desinflado, dilatador de carga y guía fuera de la tráquea y se extrajo el tubo orotraqueal. A continuación, se realizó una revisión con el fibrobroncoscopio a través de la cánula de traqueostomía para descartar lesiones traqueales o sangrado, y para aspirar secreciones de la vía aérea. Finalmente, se conectó al ventilador mecánico (Figura 6) y se aseguró la cánula a la piel con seda 2/0 más la cinta de tela para fijación. Una vez completado el procedimiento, se realizó una radiografía portátil de tórax para constatar la posición de la cánula y descartar complicaciones.

Figura 4. Avance del catéter desinflado, el dilatador de carga y la cánula al interior de la tráquea.

Figura 2. Dispositivo especial de inflado llenado con solución estéril y presurizado hasta 11 atmósferas.

Figura 3. Balón inflado para dilatación radial de la tráquea.

Figura 6. Cánula de traqueostomía instalada y conectada al ventilador mecánico.

Figura 5. Cánula de traqueostomía con endocánula instalada.

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Causas de fiebre desarrollada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Naval Almirante Nef

RESuLtADoS

La edad media de los cinco pacientes fue 51±3 años y el puntaje APACHE II 19±1. Los pacientes permanecieron en ventilación mecánica 10±2 días antes del procedimiento. La causa de la falla respiratoria fue síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a sepsis de foco respiratorio en tres pacientes y en dos casos el foco fue de origen abdominal.

Un paciente se encontraba bajo anticoagulación con heparina que se suspendió previo al procedimiento, otro tenía coagulopatía (INR >2) que fue revertida antes de la traqueostomía; un paciente era obeso (IMC 38), otro había tenido una traqueostomía previa y el otro tenía cuello corto.

La traqueostomía percutánea pudo ser ejecutada en forma rápida y satisfactoria en todos los pacientes. No se evidenciaron complicaciones perioperatorias. En ninguno de los casos fue necesario convertir el procedimiento a técnica quirúrgica abierta.

DiSCuSióN

El primer reporte sobre el uso experimental del dispositivo Ciaglia Blue Dolphin fue publicado por Zgoda y cols6. Los autores incluyeron 7 TP exitosas en cerdos, reportando una duración promedio del procedimiento de 5,5 minutos desde la punción de la tráquea hasta la ventilación.

Según nuestros conocimientos, luego de ese experimento inicial, sólo se han publicado pequeñas series de pacientes. Gromann y cols7, describieron el uso del Ciaglia Blue Dolphin en 20 pacientes. El procedimiento demoró en promedio 3,3 minutos, sin causar hemorragias que requirieran tratamiento ni lesiones de la pared posterior de la tráquea. Sólo describieron una fractura de anillo traqueal (5%), lo que es menor a lo descrito con el método de dilatador único (hasta 25%).

De Nicola y Sucre presentaron sus resultados con el uso del Ciaglia Blue Dolphin en 22 pacientes críticos8. El procedimiento demoró en promedio 4,1 minutos, no encontraron hemorragias significativas, no registraron hipoxia durante el procedimiento y sólo un paciente presentó una complicación (se requirió inflar nuevamente el balón para alcanzar la dilatación suficiente que permitiera insertar el tubo de traqueostomía).

Araujo y cols9 reportaron 70 pacientes en quienes se utilizó la técnica Ciaglia Blue Dolphin. Dos pacientes

presentaron complicaciones graves: una hemorragia que obligó a realizar traqueostomía abierta y una falsa vía con desaturación. Cianchi y cols10, publicaron el único estudio randomizado hasta la fecha comparando traqueostomía percutánea utilizando dilatador único (Ciaglia Blue Rhino) con la técnica de dilatador inflable (Ciaglia Blue Dolphin), en dos grupos de 35 pacientes cada uno. La técnica de dilatador único mostró un menor tiempo de ejecución (1,5 versus 4 minutos) y menos hemorragia intratraqueal 6 horas después del procedimiento (34% vs 69%). No se presentaron complicaciones graves ni hipoxia durante el procedimiento en ninguno de los grupos.

Por último, recientemente se describieron dos modificaciones de la técnica que merecen atención. De Nicola y cols11, describieron la factibilidad del uso de una Máscara Laríngea Fastrach durante el procedimiento, mejorando la visualización con el fibrobroncoscopio y disminuyendo teóricamente el riesgo de extubación durante el mismo. Taha y cols12, describieron la punción traqueal guiada por ecografía en 25 pacientes, mostrando 100% de punción en el sitio deseado sin complicaciones significativas.

Algunas de las principales críticas que se le realizan a la técnica Ciaglia Blue Dolphin son: a) requiere de dos operadores durante la dilatación, mientras que la técnica de dilatación única clásica requiere sólo uno; b) el balón produce una oclusión completa de la vía aérea, mientras el dilatador único clásico permite mantener la ventilación; y c) la fibrobroncoscopia muestra generalmente más daño traqueal después de inflar el balón que con el uso de la técnica de dilatación única clásica13.

Otros autores señalan que ambas técnicas tienen una seguridad similar y que la técnica con dilatador inflable produciría menor daño traqueal, además de mejores resultados estéticos después de la decanulación. La diferencia en tiempo de ejecución no sería relevante, debido a que no se traduce necesariamente en diferencias de seguridad y que la técnica con dilatador inflable tiene etapas que no se pueden reducir (como la fijación de la bomba y el tiempo de dilatación con el balón). Por último, destacan que la técnica Ciaglia Blue Dolphin podría ser especialmente útil cuando no es posible aplicar presión a nivel del cuello con seguridad (como en lesiones de vértebras cervicales)14.

Nuestra experiencia inicial concuerda con los reportes de la literatura internacional, aunque no observamos lesiones a nivel traqueal posprocedimiento y no tuvimos inconvenientes con la ventilación como han reportado

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otros investigadores. No obstante, se requiere de mayores series para establecer en forma definitiva la verdadera superioridad de esta nueva modalidad. En conclusión, la

nueva técnica de Ciaglia Blue Dolphin resultó práctica y segura en esta pequeña serie de pacientes críticos de alto riesgo.

REFERENCiAS

1. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lauwers G, Sokolov Y, et al. Belgian Association of Pneumology and Belgian Association of Cardiothoracic Surgery. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 412-21.

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4. Newhouse E, Ondik MP, Carr M, Goldenberg D. Who is performing percutaneous tracheotomies? Practice patterns of surgeons in the USA. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268: 415-18.

5. Krishnan K, Elliot SC, Mallick A. The current practice of tracheostomy in the United Kingdom: a postal survey. Anaesthesia 2005; 60: 360-4.

6. Zgoda MA, Berger R. Balloon-facilitated percutaneous dilational tracheostomy tube placement: preliminary report of a novel technique. Chest 2005; 128: 3688-90.

7. Gromann TW, Birkelbach O, Hetzer R. Balloon dilatational tracheostomy: initial experience with the Ciaglia Blue Dolphin method. Anesth Analg 2009; 108: 1862-6.

8. De Nicola A, Sucre M. Safety of balloon dilatational tracheostomy with the Ciaglia Blue Dolphin device. Critical Care 2010; 14(Suppl 1): P226.

9. Araujo JB, Añón JM, García-Fernández AM, Parias MN, Corrales A, Castro MO, et al. Traqueotomía percutánea por dilatación con el método Ciaglia Blue Dolphin. Med Intensiva 2014 (in press).

10. Cianchi G, Zagli G, Bonizzoli M, Batacchi S, Cammelli R, Biondi S, et al. Comparison between single-step and balloon dilatational tracheostomy in intensive care unit: a single-centre, randomized controlled study. Br J Anaesth. 2010; 104: 728-32.

11. De Nicola A, Sucre M, Donnarumma G, Corcione A. Laryngeal mask as a safe and effective ventilatory device during Blue Dolphin tracheostomy in the ICU. Critical Care 2013; 17(Suppl 2): P169.

12. Taha A, Shafie A, Mostafa M, Wallen P, Hon H, Marktanner R. Real-time ultrasound-guided balloon dilatational percutaneous tracheostomy is a safe procedure in critically ill patients: an evaluation study. Critical Care 2013; 17(Suppl 2): P170.

13. Ball J. Comparison between single-step and balloon dilatational tracheostomy. Br J Anaesth 2010; 105: 383.

14. Bouras I, Philip A, Krishnamurthy AK, Phillips JA. Comparison between single-step and balloon dilatational tracheostomy. Br J Anaesth 2010; 105: 383-4.